Anestesia Regional Guiada por Ultrassom para Cirurgia Cardíaca

0:00 - O nosso webinar de hoje chama-seUltrasound Guided Regional

0:01 Anestesia para Cirurgia Cardíaca,

0:02 e o nosso apresentador de hojeé o Dr. Richard Teams.

0:03 O Dr. Teams é um anestesista dedicado

0:04 com uma experiência única emenfermagem que se destaca no trabalho

0:05 com doentes traumatizados e em estado crítico.

0:06 Treinou no centro de traumamais movimentado dos EUA

0:07 e possui competências regionais excepcionais

0:08 e técnica de ultra-sons emmodalidades de bloqueio de múltiplos nervos.

0:09 Atualmente, é diretor

0:10 de Anestesia regional no JohnPeter Smith Hospital, bem como

0:11 como Diretor Clínico Nacionalde Anestesia Regional

0:12 para Envision Physician Services.

0:13 O Dr. Teams é um oficialdo Exército dos Estados Unidos

0:14 Corpo Médico de Reserva.

0:15 Os seus interesses clínicosincluem a gestão da dor aguda,

0:16 anestesia regional,técnicas avançadas das vias respiratórias,

0:17 e anestesia cardiovascular.

0:18 Ele tem um interesse genuíno

0:19 e entusiasmo pelo ensino clínico

0:20 e anestesia regional para dor aguda,

0:21 e é um defensor bilingue dos doentes em inglêsespanhol.

0:22 Muito obrigado por estarem aqui hoje. Dr. Equipas, Dr.

0:23 As equipas chegam-nos hoje deConne, do Texas

0:24 onde estão a descongelar da tundra

0:25 que atingiu esse estado recentemente.

0:26 De certeza que todos já ouviram falar deisso. Por isso, agradeço muito ao Dr.

0:27 Equipas que se esforçarampara estar connosco hoje.

0:28 E com isso, passo a palavra a vós.

0:29 - Espetacular. Bem, muito obrigadopor isso.

0:30 Estou, estou feliz por estar aqui.

0:31 E sim, pensámos emaqui no Texas e,

0:32 e fomos capazes de o fazer,

0:33 por isso estamos muito entusiasmados.

0:34 Por isso, hoje vamos falar de algumascoisas muito fixes,

0:35 particularmente blocospara anestesia cardíaca.

0:36 Agora, eu, eu faço anestesia cardíaca

0:37 e por isso vou falar comum pouco sobre o,

0:38 as coisas que eu faço na minhaprópria prática clínica e,

0:39 e o que funcionou para mim.

0:40 Fizemos um pouco deexperiências quando se trata de

0:41 para alguns destes blocos

0:42 e eu vou explicar-vos ao que é que funcionou

0:43 e o que atualmentefazemos na prática clínica.

0:44 E assim, sem mais demoras,

0:45 vamos abordar alguns aspectos.

0:46 Por isso, vou saltar para os meus diapositivos.

0:47 O mesmo se aplica à anestesia cardíaca,

0:48 há realmente algumas opções que temos

0:49 para o controlo da dor, certo?

0:50 Por isso, podíamos tomar analgésicos por via intravenosa.

0:51 Há muito tempo que esse é o pilar do.

0:52 As epidurais torácicasnão são realmente uma opção

0:53 para anestesia cardíaca.

0:54 E todos nós deveríamossaber porque é que não queremos

0:55 heparinizar maciçamente os nossos pacientes

0:56 e depois dar-lhes uma epidural torácica

0:57 e um hematoma epiduralque normalmente não é,

0:58 que é normalmente mal vistona literatura mais recente.

0:59 Há blocos ESP

1:00 e encontro-me com muitos colegas doem todo o país

1:01 que fazem muitos blocos ESPcom grande sucesso para

1:02 anestesia cardíaca.

1:03 E isso vaiser um dos blocos que vamos

1:04 vou fazer um scan hoje.

1:05 E vamos falar um pouco sobre.

1:06 E esse vai ser oprimeiro bloco de que vamos falar

1:07 sobre hoje.

1:08 O segundo está a fazer aquilo a quechamo o bloco PEX modificado.

1:09 E para aqueles que estãofamiliarizados com a realização de blocos X

1:10 para, por exemplo, cirurgias mamáriasou mastectomias ou implantes

1:11 ou esse tipo de coisas, éa, é um takeoff disso.

1:12 E vou explicar algumas das nuances

1:13 para fazer este bloco PEX modificado

1:14 e porque é que funcionou para nós.

1:15 É um dos blocosque fazemos atualmente.

1:16 Por isso, vamos para as epidurais torácicas,

1:17 alguém já sentiuassim, onde, sabe,

1:18 já alguém quis realmentefazer uma epidural torácica?

1:19 Quero dizer, sabe, muitaspessoas gostam de os fazer.

1:20 Costumava fazê-las muitas vezes quandoestava no início da minha carreira

1:21 até começarmos a usar algunsdestes outros bloqueios nervosos.

1:22 Mas sabe, às vezes étentar encontrar esse roteiro

1:23 para fazer uma epidural torácica.

1:24 E, de vez em quando, eusentia que ia fazer isto.

1:25 Sabe, isso é geralmente mal visto.

1:26 Não quer fazer a passagem

1:27 e através da técnica quandose está a fazer uma epidural torácica,

1:28 mas por vezes senti-meassim, sabe,

1:29 mas felizmente há muitos melhores,

1:30 Não quero dizermelhor, mas há muitas

1:31 de modalidades analgésicas realmente óptimas

1:32 para bloqueios de nervos por aí,particularmente estes ESP.

1:33 Por isso, vamos falar primeiro do ESP.

1:34 Aqui está a anatomia da coisa.

1:35 É óbvio que os músculos da coluna vertebral do retorsão apenas, sabe,

1:36 estão no lado do, do torácico

1:37 e da coluna lombar.

1:38 E há um par demúsculos que os sobrecarregam.

1:39 Assim, um deles

1:40 que é visto ali nomeio vai ser o romboide.

1:41 E, para além disso,tem o músculo trapézio.

1:42 Muitas pessoas querem que ose concentre nesses músculos,

1:43 mas, na verdade, o ponto crucial

1:44 deste bloco é identificar corretamente o

1:45 processo transversal.

1:46 Os músculos erectores da espinhavivem mesmo em cima dela.

1:47 Agora, dependendo de ondeestá, onde, se está

1:48 abaixo da omoplata, pode

1:49 ou pode não ver o músculo romboide,

1:50 mas isso não importa, certo?

1:51 É apenas uma espécie de ponto de referênciapara saber onde se está.

1:52 Gosto de usar a ponta dea omoplata para saber mais ou menos

1:53 onde estou para, para este bloco,

1:54 porque é muito dependente dequais os dermátomos que se está a usar,

1:55 em que se encontra agora.

1:56 Isto mostra um poucodo que a propagação de

1:57 esse anestésico local ecomo ele realmente funciona, onde

1:58 esse tipo de anestésico localespalha-se e é, e

1:59 e vai mais ou menos emo espaço paravertebral

2:00 e apanha as raízes do nervo espinalà medida que saem

2:01 e atravessar o, tusabes, à volta das costelas.

2:02 Portanto, um, um aspeto da coluna vertebral do reitor

2:03 que surge com bastante frequência ée a sua propagação?

2:04 E houve de factoum estudo muito bom

2:05 que foi feito aqui por, oh, eunão consigo pronunciar o seu apelido,

2:06 a Aki, acho que é assim que se diz.

2:07 Mas em todos eles, elesusaram, eles usaram 20 ml

2:08 e fizeram dois tipos diferentes.

2:09 Um deles era um bloco laminar retro, que é bonito,

2:10 é muito semelhante ao bloco de espinhel do reitor.

2:11 E depois há o bloco do reitor a girar

2:12 e isto mostra-os a colocá-lo no T cinco.

2:13 E é isso que eu recomendaria fazer

2:14 para qualquer caso torácico

2:15 porque se o viremnas linhas azuis,

2:16 a primeira, acaixa grande à esquerda,

2:17 verá qual é a diferença.

2:18 E praticamentecobre todos os dermátomos

2:19 que nos preocupa

2:20 com quando estamos a falarsobre anestesia cardíaca.

2:21 Assim, os principais dermátomos

2:22 para anestesia cardíaca sãovai ser obviamente o seu

2:23 esternotomia, que vai serdo T dois até ao fundo

2:24 a T seis e talvez no peitotubos que são subxifóides,

2:25 que pode ser T sete,T oito, talvez T nove.

2:26 Mas geralmente T sete

2:27 e T oito são, são, sãorealmente onde vai ser.

2:28 E depois, nestesoutros ao lado estão

2:29 onde a propagação, a propagaçãodeste anestésico local é.

2:30 E utilizaram um cadete,estes eram estudos cadavéricos

2:31 onde pudessem olhar e ver que

2:32 alguns espalharam-se para o espaço epidural,

2:33 alguns espalham-se para o forame neuro,

2:34 e depois, obviamente, espalhando-semais lateralmente para

2:35 o espaço intercostal.

2:36 Enquanto que com este bloco laminar retro, ele, ele,

2:37 está praticamente fixado aí.

2:38 Não tem, o bloco laminar retromantém-se

2:39 dentro de um plano de fáscia quenão gosta de espalhar lateralmente.

2:40 E depois háalguns estudos muito interessantes.

2:41 Estes são apenasdestacando três deles

2:42 que falam especificamente sobre o CAR ESP

2:43 para casos cardíacos.

2:44 E todos estes estudos que fizeram mais

2:45 muito recentemente, todos osdemonstraram que sim,

2:46 eretor spining blocké realmente muito bom.

2:47 De facto, creio queprimeiro é, vejamos,

2:48 certificar-se de que é esse.

2:49 Sim. Portanto, o primeiro écomparando efetivamente o eretor

2:50 bloqueio espinhal para epidural torácica,

2:51 que sabemos que a epidural torácicaé o padrão de ouro.

2:52 E diz que o ESP éuma alternativa promissora

2:53 a uma epidural torácica emdor perioperatória óptima

2:54 gestão e cirurgia cardíaca.

2:55 E nesse estudo, entra

2:56 e diz que não havia realmente muito

2:57 de diferença em relação a uma dorutilização de opiáceos

2:58 entre as duas modalidades.

2:59 É evidente que os benefícios de não ter

3:00 para se preocupar com a coagulação,os hematomas epidurais

3:01 e esse tipo de coisas paraESP vai ser muito melhor

3:02 do que para as epidurais torácicas

3:03 e as complicações quepodem acompanhar esse facto.

3:04 Vamos então falar um pouco sobre

3:05 como é que nós digitalizamos este bloco.

3:06 Vou mostrar-vos duastécnicas diferentes,

3:07 mas a que é mais utilizada é esta

3:08 onde se começa no sitemesmo no processo espinhoso.

3:09 Será a caixa azulno canto inferior esquerdo

3:10 canto e, em seguida,faz um varrimento lateral lento.

3:11 Agora, enquanto faz uma varredura lateral lenta,

3:12 o que verá é primeiro a lâmina.

3:13 E não estou a ver, vamos ver sepodemos ver a minha, a minha seta aqui.

3:14 Não sei se conseguemver a minha seta nesta questão.

3:15 Não, não consegues ver a minha seta. Não faz mal.

3:16 Na verdade, sabe o quevai aqui num segundo.

3:17 Deixem-me, vou fazer umpequeno ponteiro laser.

3:18 Aqui está o processo espinhoso

3:19 e depois isto vai ser a lâmina.

3:20 E a lâmina quase pareceum padrão de dente de serra.

3:21 E mostrar-vos-ei quequando eu, quando eu digitalizar hoje.

3:22 Mas é, normalmente é bastante profundo

3:23 porque a lâmina é mais profunda

3:24 e depois os processos transversaissão um pouco mais

3:25 superficial, que vaiser esta linha vermelha aqui.

3:26 E depois, à medida que se vai avançando mais lateralmente,

3:27 vais estar em cima, em cima das costelas.

3:28 Agora há algunspequenos recursos caraterísticos

3:29 que estão no ultrassompara estas diferenças.

3:30 Um deles são os processos transversaistêm normalmente um aspeto um pouco

3:31 mais quadrado e pode apreciar-se

3:32 que um pouco aquionde são bastante planas.

3:33 Assim, os processos transversaissão geralmente bastante planos,

3:34 enquanto as costelas são redondas,

3:35 têm geralmente um aspeto maisarredondado.

3:36 O outro aspeto é,

3:37 é quando se está a fazer o scanprocesso transversal,

3:38 não haverá pulmões.

3:39 É óbvio que não queremosver os pulmões aqui.

3:40 Vê-se a pleura aqui em baixo.

3:41 Por vezes, é possível verum pouco de pleura,

3:42 mas geralmente não o vejo muito.

3:43 Vê-se muito maisproeminentemente quando se está a digitalizar

3:44 e está por cima das costelas.

3:45 Além disso, vou mostrar-te,há uma maneira de veres

3:46 esse ponto de transição entreprocesso de transferência e as costelas.

3:47 À medida que se faz um rastreio lento emlateralmente, há uma mudança

3:48 que se situa entreprocesso transverso e as costelas.

3:49 A segunda forma demostrar como digitalizar é,

3:50 não está a fazer a sua sondalongitudinalmente desta forma,

3:51 mas, na verdade, vai-se para o outro lado.

3:52 Vai para a sagital, está bem?

3:53 Desta forma, é possívelver o processo de transferência

3:54 e o processo espinhoso ea costela, tudo numa só vista.

3:55 E eu mostro-vos o que isso parece.

3:56 Caracteristicamente noultrassom quando nós, quando nós vamos

3:57 para a digitalização, existem vários

3:58 posições que podemos utilizar.

3:59 Esta é a posição normalizada típica deque utilizamos,

4:00 apenas para o doente sentado,fazendo-o com ele acordado.

4:01 Obviamente, se o estiver a fazerantes da cirurgia, é o ideal.

4:02 Se quiser, pode fazê-lo corretamente

4:03 antes, sabe, noOU se quiser, certo

4:04 antes de os deitarpara os induzir à anestesia

4:05 e pode ir lá dentro

4:06 e injetar os 20 ccs de anestesia baixa.

4:07 Algumas pessoas gostam decolocar lá cateteres,

4:08 outras pessoas gostam de colocar anestésicos locais de longaação, tais como

4:09 como a desocupação lipossómica em, tudo o que se pode fazer

4:10 e já o fizemos no passado.

4:11 A outra forma de o fazer épode tê-los deitados.

4:12 Como se pode ver na imagem à direita,

4:13 estão nesta vista, são do género

4:14 de passar em revista o doente.

4:15 Eu gosto de, se foremlateral, eu, eu gosto de

4:16 para ficar do lado que,

4:17 que estão antesdo que a alcançá-lo.

4:18 Ou algumas pessoas como

4:19 para o fazer quando estão completamente prostrados.

4:20 Por isso, esta é também uma forma de o fazer.

4:21 Aqui está uma imagem de ultra-sons.

4:22 Como vêem, a agulha desce

4:23 e pode ver-se esta bonita forma de caixa

4:24 do processo transverso ea agulha irá para lá

4:25 e tocar no processo transverso.

4:26 E a chave é que se querque o anestésico local vá

4:27 por baixo do músculo,não para dentro do músculo.

4:28 E, por vezes, essa fásciacamada que está a cobrir o topo

4:29 do processo transversal pode ser um pouco

4:30 difícil de passar.

4:31 Mesmo quando sentimos que estamos em cima do osso,

4:32 por vezes, está de facto aempurrar a fáscia para a

4:33 osso e não está a atravessar a fáscia.

4:34 Por isso, por vezes, mostro-vosum vídeo aqui num minuto de

4:35 o que quero dizer, mas às vezes tenho

4:36 para passar um pouco por cima da costela ou talvez,

4:37 ou melhor, o processo do tesouro,

4:38 ou talvez vir para este ângulo.

4:39 Por isso, perfuro a fáscia doantes de lá entrar.

4:40 Agora deixem-me, deixem-me mostrar-vosum vídeo disso.

4:41 Agora, neste vídeopode realmente vê-los

4:42 com a sua primeira injeção.

4:43 Eles vão mesmo injetar

4:44 intramuscularmente e eu mostro-voscomo é que isso é.

4:45 Então aqui, isto é de factorhomboid aqui mesmo.

4:46 O trapézio está por cima.

4:47 E este é o espinhosomúsculos espinhosos erectores

4:48 aqui, processo transversal.

4:49 Por isso, vejam este anestésico local aqui,

4:50 que era de facto intramuscular.

4:51 Então, eles, eles são do tipode ir tomando uma abordagem

4:52 onde estão a iracima do, aí está.

4:53 Isso, isso é muito bom.

4:54 Estão a ir acima deo processo transverso.

4:55 E depois vê como se descola.

4:56 Há uma espécie de linha preta à direita

4:57 de anestésico local.

4:58 E depois, quando pararem deinjetar, vai comprimir-se.

4:59 E se virem isso acontecerquando estiverem a fazer o vosso,

5:00 o seu quarteirão, sabeque está no sítio certo.

5:01 Se for intramuscular,não entra em colapso,

5:02 fica lá.

5:03 E isso é uma espécie de sinal revelador

5:04 para saber se estamos no sítio certoé se o virmos

5:05 de expansão.

5:06 E depois, quando se deixa de injetar, volta a contrair-se.

5:07 Ok, isso é, isso é uma maneiraque podemos dizer sobre isso.

5:08 Por isso, o que vamos fazer é, euvou mesmo fazer o que estamos a fazer,

5:09 Vou analisar rapidamente o bloco PEX

5:10 e depois vamos para a digitalização.

5:11 Então, o bloco PEX modificado, estou,

5:12 Vou apenas mostrar-vos slidesde como chegar a um

5:13 bloco PEX clássico e depois vou

5:14 de explicar algumas das diferenças aqui.

5:15 Isto é muito palavreado do génerode explicar como o faço,

5:16 mas eu falo muito sobre a base.

5:17 Quando eu, quando falo dos meus bloqueios, como

5:18 no mês passado falámos sobreos quadras e born block

5:19 e essa base era, que estava a fazer um bom bloco de torneiras, por isso

5:20 para não se perderem

5:21 e pode contar as costelas de forma adequada.

5:22 Telefono sempre para a base para o bloco PEX,

5:23 a olhar para o bloqueio intra clavicular,

5:24 encontrar as artérias apenaspor baixo da clavícula

5:25 porque é muito fácil deencontrar a segunda costela a partir daí,

5:26 a partir desse local.

5:27 E depois torna-se apenas um jogo de contagem.

5:28 Depois é só contar o segundo

5:29 costela, terceira costela, quarta costela.

5:30 Se precisar de descer até à quarta costela.

5:31 E vou mostrar-vos algumas técnicas.

5:32 Pode inclinar a sua sondaum pouco medialmente,

5:33 como se estivesse a inclinar-separa o, o,

5:34 o esterno um pouco

5:35 que normalmente pode ajudar a fazeras costelas parecerem um pouco,

5:36 um pouco mais agradável.

5:37 Agora, para o cardíaco, o que eu faço é

5:38 quando se está na linha médio-clavicular, vê-se de facto,

5:39 deixem-me passar para a imagem seguinte.

5:40 Quando estiver na linha médio-clavicular, verá o peitoral menor

5:41 por baixo do pec major aqui.

5:42 Está bem? Esta é a minha versãoem espanhol.

5:43 Tem o meor peitoral e o meor peitoral.

5:44 Então isto é e serrato,que é tudo espanhol,

5:45 mas sabe, basta saberesses, esses são esses,

5:46 estes são os músculos certos, está bem?

5:47 Assim, por baixo do músculo peitoral maiorencontra-se o músculo peitoral menor

5:48 quando se está na linha médio-clavicular.

5:49 Agora o que eu uso para o cardíaco é simplesmente ir

5:50 medial a

5:51 onde já não vejo omúsculo peitoral menor.

5:52 E é mais ou menos por aí que eucomeço ou faço a minha injeção.

5:53 Por isso, já o fiz de várias maneiras diferentes.

5:54 Já fiz isto ondefiz um bloco PEX clássico,

5:55 Já fiz isto quandofiz um bloqueio para-esternal

5:56 e depois descobrimos quefazer desta forma tem,

5:57 fez várias coisas por nós.

5:58 Então, quais são as armadilhasde fazer as outras?

5:59 Falemos então do bloco PEX normalpara cardíacos.

6:00 Portanto, para cardíacos, obviamenteestamos a fazer uma esternotomia,

6:01 que está a vir todo ocaminho daqui para baixo todo

6:02 até ao xifoide.

6:03 Está bem? O manúbrio atéao xifoide.

6:04 Bem, descobri que se eu forum pouco lateral, alguns

6:05 das vezes não consigotoda a divulgação de que necessito

6:06 à volta do esterno.

6:07 E por isso, e, e senti falta disso.

6:08 Por isso, fizemos provavelmente 10 casos.

6:09 Estávamos apenas a fazer blocos PEX clássicos

6:10 e provavelmente cerca de 30a 40% deles, eles,

6:11 tinham uma dor torácica muito forte no esternoapesar de terem feito uma

6:12 muito bom pex one de pex two block.

6:13 Bem, depois passámos a fazeresta técnica por esterno

6:14 onde injectámos apenas por via oral,

6:15 mesmo à direita das costelas acesas e,

6:16 e apenas, apenas o esterno lateral.

6:17 Bem, não fomos muito longe

6:18 porque a maior parte dos nossos blocos fará quando,

6:19 quando estamos logo a seguir à indução.

6:20 E houve alguns casos, nós,

6:21 tivemos dois casos seguidosna verdade onde o cirurgião,

6:22 depois de fazer a esternotomia,

6:23 ele viu de facto o anestésico localno terreno.

6:24 E, por isso, não foi muitoeficaz nessa altura

6:25 porque ele sugou-o todoquando fez a esternotomia.

6:26 Então eu disse, bem, qual é umamaneira muito boa de o fazermos,

6:27 não ter esse problema.

6:28 E, e uma boa anatomia do sono

6:29 o marco é a fronteira

6:30 do PEC Menor e vai diretamente para lá.

6:31 Portanto, é um pouco maismedial do que um bloco PEX clássico,

6:32 mas é mais lateral do que um,do que um bloqueio por esterno.

6:33 E, além disso,o que faço é injetar

6:34 ambos na terceira costela, que se encontra aqui

6:35 e a quarta costela, que éaqui para se espalhar bastante bem.

6:36 E esse tem sidoo número vencedor

6:37 para obter bons resultados fiáveis

6:38 analgesia esternal.

6:39 E, e nós fizemos muitasexperiências com isto.

6:40 Já o fizemos em quepassámos apenas para a terceira costela,

6:41 injectámos 20 ccs aqui,fizemos 30 ccs, fizemos,

6:42 fizemos tudo na quarta costela.

6:43 Mas descobri queobtém de forma fiável todo o

6:44 esternotomia fazendo a terceira

6:45 e a quarta costela temsido muito eficaz.

6:46 E a maior parte destes doentesestá extremamente bem.

6:47 De facto, amaior diminuição de opiáceos

6:48 utilização tem sido a cardíacapacientes no nosso hospital.

6:49 Por isso, agora têm uma média de um tramadol por

6:50 dia e essa é a média.

6:51 Isso significa que muitos destes doentes donão tomam qualquer

6:52 narcóticos, não tomam nada

6:53 porque simplesmente não precisam dela.

6:54 Por isso, essa foi a maior vitória

6:55 para o nosso hospital tem sidoeste, este bloco especificamente.

6:56 Para além disso, não vouentrar neste assunto agora,

6:57 mas o que descobrimos é que apenasfazer isto não era suficiente

6:58 porque muitos destes doentes doestavam a ter muitas

6:59 de dor subxifóide do tubo torácico.

7:00 Portanto, aqui mesmo, no subxifóide

7:01 ou subcostal,

7:02 estes doentes estavam a terdores devido aos tubos torácicos

7:03 que estavam a sair por baixo deles.

7:04 Por isso, combinamos estecom um bloqueio subcostal,

7:05 apenas uma pequena quantidadede anestésico local

7:06 ajudaria imenso nesse sentido.

7:07 Assim, os volumes que utilizo são 10ccs em, em cada uma destas costelas.

7:08 Portanto, 10 ccs, um anestésico localna terceira costela,

7:09 10 ccs na quarta costela

7:10 e depois faço 10 ccs em cadalado para um, para um subcostal

7:11 ou sim bloqueio subcostal.

7:12 É assim que eu o faria. Agorao aspeto clássico do bloco de torneiras

7:13 semelhante a este em que,um bloco P dois está mesmo em cima

7:14 da costela ou dependendo dese for suficientemente lateral,

7:15 pode ver-se omúsculo serus anterior,

7:16 que pode ser apreciado aqui.

7:17 É preciso ser bastante lateral

7:18 para apreciar o músculo radus anterior

7:19 onde o estão a colocar no meio.

7:20 Se estiver na linha médio-clavicular

7:21 ou ligeiramente lateral a isso,

7:22 geralmente não se apreciao músculo radus anterior.

7:23 E se for esse o caso, o quefaria era ir

7:24 para baixo e tocar na costela

7:25 e colocar o anestésico localaí em vez de em cima

7:26 de um músculo como o rádio anterior

7:27 porque não vai lá estar.

7:28 E depois, e depois, lentamente, recua-se

7:29 e, em seguida, colocar um anestésico localentre o PEC MA minor

7:30 e peck major, que é a APECum quarteirão, que é este,

7:31 que é colocar o anestésico localmesmo ali.

7:32 Então, é mais ou menos assim quese parece quando se está

7:33 a fazer de base.

7:34 Este é um bloqueio infraclavicular.

7:35 Então olha, estás a cerca demeio da linha clavicular aqui,

7:36 consegue-se ver as artérias,consegue-se ver a imagem, imagem menor,

7:37 grandes músculos ali mesmo.

7:38 Agora, se fizeres uma pequenainclinação medial com esta sonda,

7:39 basicamente está a incliná-loem direção ao esterno.

7:40 De repente, veráa segunda costela a aparecer.

7:41 E depois, a partir daí, pode fazer o scanning para baixo.

7:42 Assim, a partir daqui, pode fazer uma varredura para baixo.

7:43 Isto é claramente um pouco mais lateral

7:44 porque consigo ver um pouco

7:45 do músculo seroso anterior aqui.

7:46 E aqui está o PEC músculo menor

7:47 e aqui está o músculo peitoral maiorem cima disso.

7:48 Aqui está outra imagem

7:49 onde se pode ver que isto éapenas uma quantidade muito, muito pequena

7:50 do músculo satu anterior aqui.

7:51 Ok, ok, aqui está a nossa costela.

7:52 E depois pode verPIC minor e pic major.

7:53 Agora lembrem-se que quando estivermos a fazeristo para cardíacos, eu vou ter

7:54 a este ponto de vista inicialmente,

7:55 mas depois, a minha sonda medialmente

7:56 até que este músculo desapareçae se vá embora.

7:57 Está bem? Por isso, deixo-voscom este pensamento

7:58 para manter a calma e fazer uma anestesia regional

7:59 porque é a onda do futuro.

8:00 Então, com isso, o que voufazer é passar para

8:01 para desenhar o nosso modelo vivo aqui

8:02 e vamos fazer um scanning.

8:03 Por isso, vou procurar o eretor espinhoso primeiro,

8:04 Vou mostrar-voscomo é que eu faço isso,

8:05 estes diferentes pontos de vista e, eângulos que fazemos para isso.

8:06 E depois, e depois eu vou, vamosdigitalizar a marca da bicada também.

8:07 Para os cardíacos, é muito simples

8:08 porque aqui posso simplesmenteusar a base da omoplata

8:09 como o meu ponto de referência.

8:10 E, na verdade, tudo o que quero fazer éinjetar T4 ou T5.

8:11 Por isso, posso usar apenas a base da omoplata

8:12 e ir apenas um pouco acima disso.

8:13 Está bem? Vamos lá ver, vou-me embora.

8:14 Assim, para que saibam qualsuperior e qual inferior.

8:15 Então a, a esquerda

8:16 do ecrã vai ser cefálica e,

8:17 e à direita do ecrãvai ser apanhado, ok,

8:18 por isso, vouir aqui mesmo no

8:19 meio do ecrã.

8:20 E esta é, na verdade, a minha

8:21 processo espinhoso ali mesmo.

8:22 Por vezes é difícil de ver

8:23 porque é uma estrutura muito estreitaolhando para este lado.

8:24 E à medida que vou avançando lateralmente, esteaqui em baixo,

8:25 Vou mover esta seta para aqui,

8:26 isto aqui em baixo nofundo, isto é a lâmina

8:27 da, da coluna vertebral.

8:28 E vê-se que é quaseuma linha branca contínua.

8:29 Parece quasecomo um padrão em dente de serra.

8:30 À medida que vou avançando um pouco mais, oparece ainda mais

8:31 dente de serra, o aspeto éparecido com o padrão dente de serra.

8:32 Agora, à medida que vou mais para o lado,vejo estas estruturas tipo

8:33 de começar a voar.

8:34 Este é o processo transversal

8:35 e é bastante plano no topo aqui,

8:36 embora pareça um pouco redondo.

8:37 Mas quando vou ainda mais para o lado

8:38 olhar, ver como desaparecem.

8:39 E depois esta outra estruturaaparece aqui.

8:40 Portanto, esta é realmente uma costela, sou umpouco mais lateral aqui.

8:41 Agora vou voltar à mediale ver o que acontece.

8:42 Vou fazer medial medial, medial, medial

8:43 e depois ver essa mudança e depois boom,

8:44 isto volta aqui outra vez.

8:45 Estou a ver um poucoda pleura aqui em baixo.

8:46 Já te disse antes, não consegues ver,

8:47 mas normalmente, sabe, setiver um doente mais espesso,

8:48 normalmente é, é realmente profundo assim.

8:49 Mas quando vou maislateral à costela, olha

8:50 como a pleura é muito mais superficialaqui.

8:51 Portanto, esta é, esta é a costela aqui

8:52 e tem um aspeto muito mais redondo,

8:53 é um pouco maisarredondada de uma estrutura.

8:54 Vou voltar a fazer medial

8:55 e pronto, este é o processo transversal.

8:56 É um pouco mais plano na parte superior.

8:57 Agora é realmente importante

8:58 que se atinge o processo transverso.

8:59 Agora, inadvertidamente,em muitas ocasiões,

9:00 bem, eu não quero dizermuitas ocasiões em, em,

9:01 em certas ocasiões, tenhoatingido acidentalmente a costela.

9:02 O que é que acontece se fizermos isso?

9:03 O que acontece se atingir a costela

9:04 e não vê o processo transversal?

9:05 Bem, há um pequeno ligamento aqui

9:06 e vou mesmo mostrar-vos isso

9:07 fazendo a outra técnicapara ajudar a encontrar isto.

9:08 Por isso, por vezes, as pessoas têm,dificuldade em apreciar isto

9:09 ou apreciar qual é qual.

9:10 Por isso, uma das coisas quepode fazer é fazer uma

9:11 abordagem sagital.

9:12 E vou mostrar-vos isto aqui emum segundo. Então aqui está o sagital.

9:13 E assim, se olharem para a minha sonda,

9:14 Apenas rodei a 90 graus.

9:15 Agora isto aqui, esta estruturaaqui,

9:16 é o meu processo espinhoso.

9:17 Esta é a minha lâmina.

9:18 Vou só fazer um scan empara cima e para baixo um bocadinho.

9:19 Agora isto, isto é perfeito aqui mesmo.

9:20 Portanto, esta é a lâmina aqui.

9:21 E depois esta pequena lâmpadaque está a aparecer aqui,

9:22 é o meu processo transverso.

9:23 Agora vê que há um pequeno corte à direita

9:24 aqui, quase parece um pequeno corte.

9:25 E depois isto sobe, isto é a costela.

9:26 Vou fazer um scan aum pouco lateral aqui.

9:27 Aqui, no lado esquerdo

9:28 do ecrã, podever que se trata de uma imagem transversal

9:29 ou processo espinhoso do tipodesce aqui para a lâmina,

9:30 chega até ao processo transverso.

9:31 E depois há este pequeno pormenor aqui

9:32 quando a costela sai de

9:33 por baixo do processo transverso.

9:34 Agora o que eu estava

9:35 explicando mais cedo é que se acertar na costela

9:36 e não entrar no processo transverso,

9:37 o anestésico local fica lá preso.

9:38 Só se espalhará lateralmenteà volta da costela. Está bem?

9:39 Ao contrário do que acontece se eu estiver no processo transverso,

9:40 o anestésico local virá medialmente

9:41 e para baixo no espaço paravertebral.

9:42 Isso significa que o seu bloconão será tão eficaz.

9:43 Está bem? Parte da eficáciadeste bloco é o facto de

9:44 que está muito perto deo espaço paravertebral.

9:45 Se ficar demasiado lateral, esteanestésico local fica pendurado

9:46 e apenas obter o terminalramos do, do,

9:47 os, dos, dos nervos causais.

9:48 E não vai conseguiro espaço paravertebral.

9:49 porque é praticamenteparar aqui mesmo neste ponto

9:50 onde está este ligamento.

9:51 Está bem? Assim, com esta vista, se nos perdermos,

9:52 é muito fácil de identificar.

9:53 Agora posso dizer, ok, esteaqui é o meu processo transverso.

9:54 Assim, se tiver uma máquina de ultra-sonsque tenha uma linha central,

9:55 Eu posso, eu posso colocar umapequena linha central lá

9:56 e depois posso usar a minha sonda.

9:57 Posso simplesmente rodá-lonovamente, um a 90 graus,

9:58 mantendo-o no centro.

9:59 E agora sei que esseé o meu processo transverso.

10:00 E depois ainda posso ir coma minha agulha cef lad para coda.

10:01 E, na verdade, tenho um pauzinhoque vos posso mostrar.

10:02 Portanto, é mais ou menos assim que eu faria

10:03 com a minha agulha é que eu iria apenas cef lad

10:04 para fazer a coda com a minha agulha.

10:05 Agora, se eu for um poucomais lateral novamente, você vê

10:06 esse ponto de transição como se vê,

10:07 a costela aparece à vista.

10:08 Oops, deixa-me voltar aqui. Muito bem, ótimo.

10:09 Por isso, da última vez, voumostrar-vos isto.

10:10 Vou digitalizar isto mais uma vez.

10:11 Portanto, isto é, isto está a fazeruma visão longitudinal.

10:12 Por isso, estou a começar na linha média.

10:13 Por isso, este vai ser o meu processo espinhoso.

10:14 Enquanto faço o scan lateral,

10:15 pode começar a ver esta bela estrutura contínua branca,

10:16 que é a lâmina.

10:17 E depois, mais superficialmente,começará a ver surgir.

10:18 Verá isto, o processo transversal. Está bem?

10:19 Agora, como vêem o processo transversal, se for demasiado lateral

10:20 e se fores demasiado depressa, então, de repente, estarás emcostela.

10:21 Está bem? E verá muitoda pleura aqui. Está bem?

10:22 E vejam como isto parece muito mais redondo.

10:23 Se eu voltar à medial, vê-se

10:24 esse ponto de transição é muito mais plano.

10:25 Muito difícil de verpleura pesa aqui em baixo.

10:26 Ainda o consigo ver porqueestou, estou a analisar tão profundamente.

10:27 Mas, mas um pouco mais difícil.

10:28 É uma espécie de indicador

10:29 por se encontrar nos processos transversais.

10:30 Mais uma vez, é mais difícil ver a pleura do que

10:31 quando estiveres na costela.

10:32 E, mais uma vez, um pouco mais quadrado. Está bem?

10:33 Por isso, mais uma vez, vouphyla to codad com a minha agulha,

10:34 e eu vou descer e tocar no topo

10:35 do processo transverso aqui mesmo.

10:36 E a chave é que queroestar por baixo do painel de proteção.

10:37 E quando faço a minha infiltração anestésica local,

10:38 Vou só ver o anestésico local, a hipotiroidismo

10:39 do anestésico locallevantar o músculo.

10:40 E, normalmente, mais uma vez, quandoparo a minha injeção,

10:41 e depois voltará a desmoronar-se.

10:42 Está bem? Agora, mais uma vez, vejo muito

10:43 de pessoas a fazer esta técnicaem todo o país

10:44 com grande sucesso.

10:45 E tem sido, e é um grande bloco.

10:46 Faz, faz um bomtrabalho para, para tratar a dor,

10:47 dor paraesternal,

10:48 e até mesmo a dor subxifóidedos tubos torácicos.

10:49 A, a única armadilha que encontrei

10:50 com ele é apenas na minha prática clínica é

10:51 problemas de fluxo de trabalho.

10:52 Portanto, o fluxo de trabalho tem sido, sabe, eu tenho

10:53 para ter o paciente acordado, eu tenho

10:54 para os ter sentados assim,

10:55 e depois faço a injeçãoe depois deito-os

10:56 e depois induzo-os.

10:57 E, e isso pode ser, isso éum problema de fluxo de trabalho para, para,

10:58 temos agora uma equipa de anestesia, um serviço de dor aguda

10:59 que fará os blocos para nós.

11:00 E assim podemos processar em paralelomuito quando estamos a fazer o nosso

11:01 blocos em que, enquanto a equipa cardíaca doestá a induzir o

11:02 paciente, a equipa do serviço de dor agudapode estar a fazer bloqueios PEX

11:03 ou estes blocos pex modificados.

11:04 É por isso que gostamos defazer estes blocos pex modificados

11:05 mais do que estes blocos ESP.

11:06 Não é porque são, são

11:07 melhor, é apenas o fluxo de trabalho doque tem sido melhor.

11:08 E havia uma pergunta,, por isso vamos ver qual é.

11:09 O quê, qual era a pergunta?Qual é o local que utiliza?

11:10 Muito bem, então a concentração que usamos,usamos bupivocaína lipossomal

11:11 porque descobrimos quetem durado mais tempo para nós.

11:12 E assim misturo uma concentração de 20 ccs

11:13 de bupivocaína lipossómica,

11:14 e misturo isso com 40 cc debupivocaína a um quarto por cento.

11:15 Assim, o total é de 60.

11:16 E depois são três, três e três.

11:17 Portanto, terceira costela, quarta costela subcostal.

11:18 Portanto, são praticamente 30 ccs de cada lado.

11:19 E essa tem sido a concentraçãoque utilizámos

11:20 e tem funcionado muito bem para nós

11:21 por causa do, do

11:22 como, quanto tempo dura.

11:23 Ok, acabei de ver essa pergunta.

11:24 Portanto, mais uma vez, se tiver dúvidassobre estas questões, pode escrever,

11:25 digite-os e, eeu vou, eu vou chegar a eles

11:26 e eu pergunto-lhes ou respondo-lhes.

11:27 Está bem? E vamoster uma boa quantidade de tempo

11:28 para rever as perguntas no final.

11:29 Vou poupar 15 minutos no final

11:30 para responder a quaisquer perguntas que tenham.

11:31 Está bem? Portanto, com isso,

11:32 o que vamos fazer épassar para os blocos PEX aqui,

11:33 e eu vou mostrar-vos

11:34 que vou alterar um pouco as minhas definições de.

11:35 Ótimo. Está bem. Por isso, vou mostrar-vosmais ou menos o que faço como base.

11:36 E vejamos.

11:37 Então, tudo bem, a esquerda

11:38 do seu ecrã vai ser cefálico

11:39 e à direita do seu ecrãvai ser apanhado,

11:40 portanto, se eu estiver na linha médio-clavicular,

11:41 ok, mesmo por baixo daclavícula, boom mesmo aí,

11:42 pode ver.

11:43 Vejamos. Ok, vocêspodem ver os meus vasos aqui.

11:44 Aqui está o meu, aqui está o meuvessels aqui mesmo. Está bem.

11:45 E depois isto vai sero seu peitoral maior aqui mesmo.

11:46 E este é o vosso PEC menor.

11:47 Agora ela é, ela é muito magra

11:48 e, por isso, não tenhopara fazer muitos ajustes,

11:49 mas esta é de facto a minhasegunda costela aqui mesmo.

11:50 Normalmente, se fizermos uma ligeira inclinação medial,

11:51 agora, se olharem para a minha câmara,se eu fizer uma ligeira inclinação medial,

11:52 muitas vezes poderealmente apreciá-lo um

11:53 um pouco mais superficialmente.

11:54 Portanto, há a inclinação medial.

11:55 Há sem ele, veja,sem ele, ele, ele tipo

11:56 de peles aqui em baixo.

11:57 Muitas vezes, as pessoas apreciam-no,

11:58 mas se fizeres uma inclinação medial como esta,

11:59 vais apreciar muito a segunda costela.

12:00 Está bem? E depois é só um jogo de contagem.

12:01 Portanto, há a segunda costela ee depois desce-se para a terceira costela.

12:02 Está bem? Oops, podes ir paraaté à terceira costela aqui mesmo.

12:03 Isto é, isto é realmente ótimo.

12:04 Portanto, se estiver a fazercomo uma mastectomia ou, ou,

12:05 ou implante ou o que quer que seja,é aqui que pode ir,

12:06 desce até à terceira costela,bate no topo, bate no topo

12:07 da terceira costela, que évai ser o vosso bloco PEX dois.

12:08 E depois recuar ligeiramenteaqui para ver, para entrar

12:09 entre a bicada e o músculo maior aqui

12:10 e o músculo menor aqui.

12:11 Por isso, é aqui que eu iria

12:12 para um bloco PEX um para um bloco PEX dois.

12:13 Eu quero ir para aqui. Agora reparem emque não aprecio muito

12:14 qualquer músculo seroso e rasgado.

12:15 Talvez isto aqui, uma quantidade muito pequena

12:16 da fáscia é muito provavelmente o tecido conjuntivo

12:17 tecido do interior do stratus S.

12:18 E se eu for um poucomais lateral, sim,

12:19 agora posso realmente apreciá-lo.

12:20 Portanto, isto aqui éserratus muito fino,

12:21 uma quantidade muito pequena de tecido Serra.

12:22 Mas isso é, mais uma vez, mais lateral.

12:23 Agora repare no que mais acontecequando se vai mais para o lado,

12:24 quanto mais lateral for,

12:25 mais grosso é o músculo peitoral menor.

12:26 Está bem? Agora, quanto mais medialfor, veja como é fino.

12:27 Agora eu só fuiprovavelmente atravessou cerca de um

12:28 centímetro e meio.

12:29 Não se trata de uma distância muito grande. Está bem?

12:30 Por isso, para efeitos deargumentação, isto vai ser,

12:31 Eu vou medial aqui sabeo que eu não vejo agora,

12:32 agora não vejo o PEC menor de todo.

12:33 Tudo o que vejo aqui é o meu peitoralmajor em cima da costela.

12:34 Então esta vai ser a minhaquarta costela aqui mesmo.

12:35 E esta é a minha terceira costela aqui mesmo.

12:36 Assim, quando faço este bloco,este bloco pec modificado

12:37 para cardíaco, o que eu, o quevou fazer agora, deixa-me,

12:38 Vou tentar uma coisa aqui.

12:39 Parado, ok? Vou congelar isto aqui

12:40 e vou ver seainda consigo usar a minha flecha.

12:41 Oh, eu posso. Ótimo. Oh, esteé, isto é espetacular.

12:42 Muito bem, então, vouexplicar isto um pouco.

12:43 Esta é a vista ideal quequer ter quando está a fazer

12:44 um bloco PEX modificado.

12:45 Quero tentar ver a quarta costela

12:46 e a terceira costela na mesma

12:47 avião na mesma vista aqui.

12:48 E quando eu entrar

12:49 e faço-o, tento colocar a minha agulhaum pouco mais cefálica

12:50 cerca de dois centímetrosdo que onde está a sonda.

12:51 Está bem? E depois vou descer

12:52 e, normalmente, chegoprimeiro à quarta costela.

12:53 Tente fazer a quarta costela primeiro

12:54 porque tu,

12:55 a trajetória da sua agulha serámuito mais, muito mais reta.

12:56 Imaginem que estou aquimesmo em frente à câmara.

12:57 Oh, lá vamos nós. Então, se eudescer até à terceira costela,

12:58 Vou usar um ângulo mais agudopara ir até lá

12:59 porque vai ser muito mais próximo.

13:00 Está bem? A minha quarta costela vai ficar aqui.

13:01 Por isso, posso fazer uma, um pouco menos

13:02 de um ângulo agudo.

13:03 E normalmente é mais difícil de fazer quando se tem

13:04 para a quarta costela, para fazeresse ângulo que é realmente plano.

13:05 Assim, se recuarmos da sondacerca de dois centímetros

13:06 e se entrares, vais encontrá-lo,

13:07 vai ser muito mais fácil de fazer.

13:08 Então, o que eu faço é irabaixo, tocar na quarta costela,

13:09 fazer a minha infiltração localaí, e depois faço o backup

13:10 e depois mergulho para baixo eacerto no topo da terceira costela.

13:11 Portanto, apenas na, como nesta vista aqui.

13:12 Voltemos então a esta vista aqui.

13:13 Assim, nesta vista, vou descer aqui,

13:14 Costumo bater na parte superior da quarta costela.

13:15 E uma das principais coisas que se quer encontrar

13:16 ou ver quando está a fazer a sua injeçãoé querer ver o

13:17 anestesia local, passando pora parte superior da costela e tentando

13:18 e a ir e a ir apanhado, ok,

13:19 a mesma coisa quando se estáa fazer a terceira costela,

13:20 quer ver o sítioa ir de vento em popa.

13:21 Agora, quando se faz a injeção,tem um aspeto muito semelhante

13:22 à injeção que fizemos no bloco ESP

13:23 onde o músculo irálevantar-se a partir de

13:24 a, da costela

13:25 e assim que se deixa de injetar, boom,

13:26 voltará a desmoronar-se.

13:27 Isso é muito típico para fazereste bloco pex modificado.

13:28 Mais uma vez, esta é outra caraterística essencial doque pode procurar

13:29 para mostrar que não é intramuscular.

13:30 Porque se for intramuscular

13:31 então vai ficar lá.

13:32 Vai ficar por ali.

13:33 Agora digo sempre para descer

13:34 e bater na costela, isso émuito importante de fazer,

13:35 mas saiba quesó precisa de lhe dar um toque.

13:36 Uma vez tive um colega

13:37 que eu estava a ensinar-lhes como fazer isto.

13:38 Estavam muito entusiasmados com o facto.

13:39 Eles desceram e bateram na costela

13:40 e comecei a injetar,mas não consegui injetar.

13:41 E eu disse: "Bem, provavelmente estána fachada de volta para cima um

13:42 um pouco, recuar um pouco.

13:43 Ainda não conseguiu injetar.Ainda não conseguiu injetar.

13:44 Ele recuou todo o caminhofora da, fora da pele

13:45 e olhámos e havia um pequeno pedaço

13:46 de osso a sair daponta da agulha.

13:47 Então ele tinha feito uma, ele, ele tinhafeito uma biópsia óssea basicamente.

13:48 Por isso, basta descer e tocar na costela.

13:49 Especialmente estes indivíduos mais velhos, eles são, eles, eles,

13:50 são um pouco maisfrágeis e cartilaginosos.

13:51 Penso que temos outra pergunta. Sim.

13:52 - A pergunta no portal de chat,

13:53 já utilizou a tecnologia de cateteres contínuospara a coluna vertebral erectora,

13:54 um bloqueio para cirurgia cardíaca?

13:55 Quando é que se utiliza opeck modificado em vez do eretor da coluna A

13:56 para cirurgia cardíaca?

13:57 - Sim, portanto, a questão

13:58 para isso utilizei as técnicas do cateter,

13:59 para cirurgia cardíaca com espinha erectora

14:00 e quando é que eu usaria isso em vez defazer uma caminhada modificada?

14:01 A resposta à pergunta é, portanto, sim,

14:02 Utilizei a técnica do cateter

14:03 para cirurgia cardíaca e funcionam muito bem.

14:04 Podem ter uma boa longevidade.

14:05 Obviamente, com um cateter, elespodem ficar lá durante três,

14:06 quatro ou cinco dias se for necessário.

14:07 Mas, mais uma vez, está a fazer os dois lados.

14:08 Estão a usar dois cateteres diferentes,

14:09 que tu, que tu podes fazer.

14:10 Mas normalmente nãoos fazemos no nosso hospital

14:11 devido, como já referi, ao fluxo de trabalho.

14:12 Por isso, algumas pessoas sentem-se realmenteconfortáveis a fazer o eretor espinhoso

14:13 blocos e, se for esse o caso,ótimo, continuem a fazê-lo

14:14 porque eles funcionam como nósmostram que eles, eles mostram

14:15 que funcionam esão muito eficazes.

14:16 Não sei

14:17 que existe um estudoque compara o bloco PEX

14:18 para retor spiny blockespecificamente para cirurgia cardíaca

14:19 e qual é o melhor

14:20 porque, quero dizer, sãoambos, são ambos óptimos.

14:21 Ambos funcionam muito bem.

14:22 Um outro pode funcionar melhor

14:23 para si do ponto de vista do fluxo de trabalho.

14:24 Sabe, também está a fazero bloco de peck modificado

14:25 técnica com um cateter,o que já fizemos

14:26 antes também.

14:27 Agora temos de o fazer nofinal do procedimento anterior,

14:28 antes de os levarmos para cimapara a UCI ou, ou, ou

14:29 ou retirá-los da anestesia.

14:30 Mas sabe, podetambém fazer isso.

14:31 Também pode utilizar uma técnica de cateterpara o efeito. Está bem.

14:32 Estou a tentar lembrar-me. Haviauma outra coisa que eu estava

14:33 sobre os blocos PEX.

14:34 Por isso, sim, se se perder comum bloco PEX, basta voltar atrás

14:35 para a base, voltar

14:36 e encontrar o ponto infraclavicularmesmo na parte média da clavícula

14:37 linha e depois podefazer uma pequena inclinação medial

14:38 com o profissional, pode verisso, essa costela aparece logo.

14:39 Está bem. Isso é semprevai ser a tua segunda costela.

14:40 A partir daí, é apenas um jogo de contagem.

14:41 Depois é só descer paraa terceira costela, a quarta costela

14:42 e depois é sófazer um scan um pouco medialmente

14:43 até verem, ou vocês, aténão verem o pi mineiro.

14:44 Quando o mineirose afasta ou desaparece.

14:45 Este é um bom ponto de referênciapara saber, ok,

14:46 Já fui suficientemente mediano para o fazer,

14:47 mas não demasiado medial a

14:48 onde o meu anestésico localvai agora entrar

14:49 no domínio cirúrgico.

14:50 porque se for para o campo cirúrgico

14:51 e o cirurgião pensa,espera, o que é isto?

14:52 Sabes, chupa-o, tusabes, eles aspiram-no

14:53 e, nesse caso, não é muito eficaz.

14:54 E depois dizem: "Bem,já não faz estes blocos.

14:55 Sabes, porque eu nãoquero, eu não quero que tu

14:56 para estragar o meu campo cirúrgico.

14:57 Todos nós conhecemos os argumentosque os cirurgiões apresentam,

14:58 mas, mas sim, então isso,essa é, essa é a técnica

14:59 que fazemos atualmente no nosso hospital.

15:00 Mas, mais uma vez, utilizámos o eretor espinhoso

15:01 técnicas, que são óptimas.

15:02 Por isso, para nós, não se trata de ummelhor do que este.

15:03 Para nós, o fluxo de trabalhoé melhor para nós

15:04 para fazer uma técnica de bloco PEX modificada.

15:05 Mas é possível utilizar técnicas de cateterismo

15:06 para o ESP e também funcionam bem.

15:07 Também. Agora, penso quetinha mais algumas perguntas.

15:08 Há mais alguma pergunta em? Não tenho nenhum.

15:09 Não há mais perguntas? Está bem.

15:10 Bem, se tiverem mais perguntas sobre, podemos certamente

15:11 entretê-los agora mesmo a falar sobre isso,

15:12 temos mais quatro minutos.

15:13 Temos, temos umpar de minutos a mais

15:14 para analisar quaisquer questõesque possam ter relacionadas com

15:15 para estes, estes diferentes tipos de blocos.

15:16 Quer agradecer à nossa modelo em direto? Ela era espetacular.

15:17 Muito obrigado. Estefoi, foi muito divertido.

15:18 E depois, sim, se tiverem perguntas, uma

15:19 das coisas que pode fazer, podesempre submetê-las a, a

15:20 SonoSite Fujifilm epodem enviá-los para nós.

15:21 Sim. E penso que tínhamosuma pergunta. Continue.

15:22 - Está preocupado com a heparina

15:23 para o bloco de ajuda à rotação do eretor na emergência?

15:24 - Na emergência ou emna emergência. Oh, está bem.

15:25 Essa é de facto uma óptima pergunta,

15:26 sobre o qual não falámos.

15:27 Falámos um pouco de leve sobre

15:28 para epidurais obviamente torácicas.

15:29 Portanto, é óbvio que há razõespara não querermos fazer a torácica

15:30 epidurais em pacientes altamente heparinizados.

15:31 Mas, curiosamente, para os blocos ESP,

15:32 as diretrizes ARA de 2018ajudaram realmente a destacar um

15:33 lote da coagulopatia

15:34 preocupações que devemoster para diferentes blocos.

15:35 E a maior delas é:podemos exercer pressão sobre ela?

15:36 E se nós, e isso vai causar

15:37 se um hematoma se desenvolver, é

15:38 isso vai causar um grande problema?

15:39 Por isso, se olharmos para o bloco ESPnestes aspectos,

15:40 agora podemos exercer pressão sobre ela?

15:41 Sim, claro. Mas normalmente está,

15:42 o doente já está a colocarpressão sobre ele se conseguir

15:43 um hematoma de qualquer forma porque estão deitados

15:44 nas suas costas, certo?

15:45 A outra é, sese desenvolver um hematoma,

15:46 será que isso vai ser um problema?

15:47 E para o bloco ESP, éprovavelmente não porque,

15:48 porque esse hematoma vai desenvolver-se

15:49 entre o processo transverso

15:50 e os músculos erectores da espinha contra

15:51 no espaço epidural,

15:52 que é muito apertado e fechadoespaço da estrutura óssea

15:53 que pode causar obviamentemuitos problemas.

15:54 É por isso que não gostamos depara fazer epidurais torácicas

15:55 por essa mesma razão.

15:56 Mas para o ESP, não.

15:57 E assim fizemos muitos blocos ESP

15:58 para doentes heparinizados.

15:59 Também os doentes que tomam Plavix,Eliquis, todas as pessoas

16:00 que estejam a tomar Coumadin,pode fazer-lhes bloqueios ESP

16:01 com base nas novas diretrizes ASRA.

16:02 Ajudou realmente a destacaresta questão como uma questão de segurança.

16:03 Portanto, não, não estou nada preocupadopor as fazer

16:04 para doentes heparinizados.

16:05 Essa foi uma excelente pergunta.Ainda bem que falou nisso.

16:06 Havia outro, havia outro?

16:07 - Sim, equipas DR, temos mais uma.

16:08 Sim, na verdade é uma pergunta com várias questões. Oh, esses são

16:09 - São os melhorestipo que espero, espero que haja,

16:10 Espero que estejam a ser feitas apostas.

16:11 Tal como no último vídeo.Oh sim, é isso, é isso,

16:12 havia uma aposta que estava a decorrer.

16:13 Eu quero, vamos lá, está bem, força.

16:14 - Está bem. Algumas dicas para começara fazer blocos ESP,

16:15 rib block, ambas as perguntas

16:16 e também, onde exatamentese coloca o bloco

16:17 subxifóide para o tubo torácico?

16:18 - Está bem, então,

16:19 a primeira pergunta foi:está a começar a fazer ESPA

16:20 boa, boa maneira de o fazer.

16:21 Sim. Por isso, sim, se estiveresa começar a fazer ESP,

16:22 A melhor maneira de se tornarbom numa coisa é fazê-la.

16:23 E é, é, é, não éum bloco desafiante, certo?

16:24 Por isso, o que estamos realmente a fazer é

16:25 para o ESP é que estamos a olharpara as estruturas ósseas.

16:26 E assim, começando pelo processo espinhoso,

16:27 que talvez não vejas,

16:28 mas à medida que se afasta do processo espinhoso, vê-se

16:29 a estrutura branca e agradável do laminado

16:30 e eles continuam a irlateral, basta ir muito devagar.

16:31 O que vejo muitas pessoasa fazer é: "Está bem,

16:32 há isto, e eles,eles movem-se literalmente

16:33 a sua sonda tão rapidamente.

16:34 Não o faças, não deves fazer isso.

16:35 Se está a começar, pode

16:36 e eu até faço isso, eunão, eu não vou tão rápido.

16:37 Começo aqui, na linha média,

16:38 diretamente no processo espinhoso

16:39 e estou literalmente a ir a um ritmo acelerado.

16:40 E depois quando estou, quandopenso que estou lá, volto atrás

16:41 e faço um scan e depois vou mais para o lado

16:42 para verificar, sim, é essa a costela.

16:43 E se eu ainda tiver dúvidas sobre o assunto.

16:44 porque, por vezes, quando se temestes doentes maiores, eu fico tipo,

16:45 caramba, não sei, isso écostela é o processo transverso?

16:46 Então o que vou fazer éfazer a abordagem sagital

16:47 onde eu vou por este caminho

16:48 e eu fico tipo, ok,sim, estou a ver esse nick

16:49 entre o processo transverso e a costela

16:50 e agora sei que se trata de um processo transversal.

16:51 Por isso, eu levo-o, passo-o para cá

16:52 para o processo transverso edepois vou rodar 90 graus

16:53 e depois pensei: "Está bem, gosto de lá estar.

16:54 E depois a outra chave, a outra coisa

16:55 que me tem ajudado, especialmente

16:56 com a educação de outras pessoasé obter uma caneta de marcação.

16:57 E quando chegarem a esse nível,marquem-no, marquem a pele,

16:58 marcar o contorno da sonda

16:59 porque quantas vezesencontrámos a imagem perfeita

17:00 que queremos bloquear e depoisolhamos para o lado para pegar na nossa agulha

17:01 ou apanhamos outra coisa

17:02 ou dizer ao cirurgiãopara se calar, não me incomodar,

17:03 Estou a fazer um bloco, seja o que for.

17:04 E depois voltamos e não conseguimos

17:05 e não conseguimos encontrar o nosso,o nosso bloco, desapareceu.

17:06 Não é verdade? Mas se marcarem, então é como se fosse,

17:07 ok, bam, lá está ele outra vez.

17:08 Por isso, tem sido tremendamenteútil para as pessoas que estão a aprender como

17:09 fazer isto para que, para que eles percebam

17:10 e podem ser um poucomais fáceis com isso.

17:11 Agora, a outra pergunta era, oh, para,

17:12 para o subxifóide, bem, euposso mostrar-vos muito rapidamente.

17:13 Posso digitalizá-lo muito rapidamente. Nóstemos tempo. Temos tempo, certo?

17:14 Sim, temos tempo. Sim,temos todo o tipo de tempo.

17:15 Seria apenas a tua barriga. Sim.

17:16 Então, para, então o que faríamosaqui, deixe-me descongelar isto.

17:17 Ok, então o que faríamosaqui, oh isto é perfeito.

17:18 Por isso, vou para o subxifóide, ok.

17:19 E quando me desloco um poucolateralmente, o que estou a ver é que

17:20 para é que estou à procura do músculo reto

17:21 e o músculo transverso do salus abdominus.

17:22 Está bem? Portanto, é aqui que estão.

17:23 Isto tudo aqui em cima é o músculo reto

17:24 e esta pequena cunha aquié o salus transverso

17:25 músculo abdominus.

17:26 Está bem. O melhor deeste bloco é que posso, onde o meu,

17:27 Preciso do meu, do meu apontador.

17:28 Então esta é a minha agulhaexpelir quase. Está bem?

17:29 Portanto, posso ir, possoir de medial para lateral

17:30 ou sim, ou lateral para medial

17:31 ou posso ir de medial paralateral, não importa.

17:32 Por isso, quando faço este bloco,normalmente fico de um lado

17:33 do paciente e eu faço-o aqui

17:34 e depois vou para o outro lado

17:35 e depois posso fazê-lo aqui.

17:36 Esta é mais uma excelente imagem.

17:37 Pode ver-se o músculo reto na parte superior.

17:38 E depois, em baixo,pode ver as transversais

17:39 músculo abdominus aqui.

17:40 Por isso, o meu objetivo é ir para o meio,

17:41 Estou apenas a colocar o meuanestésico local

17:42 entre o músculo transverso abdoe o músculo reto.

17:43 Agora reparem como a minha, comoa minha sonda está orientada.

17:44 A minha sonda está orientada para ondeestou a encostar a margem costal

17:45 e a margem costal é angular.

17:46 Está bem? Não é, não écompletamente sagital como este,

17:47 está num ângulo.

17:48 E outra coisa que pode fazeré fazer o que eu faço às vezes,

17:49 em função do habitus corporal do doente,

17:50 pode ser um pouco mais difícil

17:51 para ver o músculo transverso do abdómen.

17:52 Por isso, pode fazer aquilo a que chamo o pico costal.

17:53 E um pico costal é basicamenteEu giro a minha, a minha sonda

17:54 e eu estou a tentarpassar por baixo das costelas

17:55 e olha o que aconteceuquando eu fiz isso,

17:56 o músculo transverso do abdómen, que se encontra aqui

17:57 onde está a minha seta, é muito maior.

17:58 Se eu for sincero

17:59 e para baixo, vejam como ofica pequeno, quase desaparece.

18:00 Por isso, é preciso fazer uma ligeira seleção,

18:01 o que eu chamo de pico costal empara realmente visualizar isso.

18:02 Por isso, aqui posso realmente ver, posso ver

18:03 o músculo transverso do abdómen

18:04 e mais uma vez, posso simplesmente irme um medial para lateral

18:05 com a minha agulha, tal comoisto e, e ir até lá abaixo

18:06 e injetar lá o meu anestésico local.

18:07 E isso vai apanhar os dermátomosque estão mesmo ali

18:08 onde os tubos torácicossaem subxifoides

18:09 e praticamente ficatudo subxifóide até ao fim

18:10 até cerca da zona T oito T nove.

18:11 Mas, normalmente, nem é precisoir tão longe.

18:12 Isso respondeu às vossas perguntas?

18:13 Esperemos que isso, esperemos que isso tenha feito o quê,

18:14 havia mais alguma, haviamais alguma pergunta sobre

18:15 ou perguntas complementares?

18:16 Eu sei que foimais ou menos rápido.

18:17 Não tinha diapositivos sobre isso,

18:18 mas essa é, realmente, umaóptima pergunta para obter essas

18:19 esse dermátomo onde está a margem costal.

18:20 Lembra-te, lembra-teprecisas de, precisas de

18:21 para estar à direita na margem costeira.

18:22 Vou certificar-me de que posso, estou a ver bem.

18:23 É preciso estar na margem costeira

18:24 e é preciso, é preciso queesteja num ângulo, ok?

18:25 Não vais ser completamente sagaz,

18:26 vai ficar num ângulo.

18:27 porque a margem costalestá num ângulo como este.

18:28 Por isso, é preciso ser, é preciso ser gentil

18:29 de um ângulo para cima, para cima

18:30 para a margem costal quando o fizeres.

18:31 E, mais uma vez, podeir de medial para lateral

18:32 ou pode ir lateralmente paramedial com a sua agulha.

18:33 Não importa. O, oque importa é a localização

18:34 do local e do anestésicoe o plano do tecido,

18:35 que deve estar entre o músculo reto

18:36 e o músculo transversal do abdómen.

18:37 Está bem? Foi uma óptima pergunta.

18:38 - Sim. E disseram querespondeu lindamente.

18:39 Obrigado. Oh, ótimo. Temoutra pergunta?

18:40 Quanto tempo prevê que os blocos pex modificadosdurem,

18:41 utilizando a sua combinação de lipisol

18:42 e bupivocaína normal? Lamento,

18:43 - Eu sei que é um bocado complicado.

18:44 Sim, portanto, verei cerca de dois para dois

18:45 dias e meio de boa analgesia.

18:46 E nós, na verdade, temosdados muito bons sobre

18:47 isso no nosso hospital porque todos os doentes

18:48 que recebe bupivacaína lipossómica,

18:49 seguimo-los durante dois dias.

18:50 Está bem? Se lhes déssemos apenasropivacaína simples,

18:51 e só os seguimos durante um dia.

18:52 E, e, e isso ébastante consistente, certo?

18:53 Por isso, se eu usar apenas pca de linha simples, sabe,

18:54 geralmente, consigo talvez 18,

18:55 talvez 24 horas, no máximo, com ele.

18:56 Normalmente entre 12

18:57 e 24 horas é mais ou menoso fim disso.

18:58 Mas com bupivacaína lipossómicapara esta técnica modificada,

18:59 Eu recebo um entre dois, dois

19:00 dias e meio fora dele

19:01 com uma média provavelmente decerca de dois dias de analgesia.

19:02 E assim, e isso é, isso énormalmente suficiente

19:03 para que os pacientes sejam obviamente extubados,

19:04 que é o mais importanteaspeto, sabe, pós

19:05 couve ou sabor a coração ouo que quer que seja que os esteja a extubar.

19:06 E depois também facilitar a dor para o,

19:07 para uma eventual remoção do tubo torácico.

19:08 Porque assim que os tubos torácicos forem retirados,

19:09 normalmente não têmtanta dor depois disso.

19:10 Portanto, isso tem sido,tem sido muito bom

19:11 para nós no que diz respeito a,a, a duração do mesmo.

19:12 Portanto, uma óptima pergunta.

19:13 - Está bem. E uma última pergunta.

19:14 Qual a quantidade de anestésico local para este bloqueio,

19:15 - Para a bicada modificada ou para o ESP?

19:16 - Bem, eles não disseram, por isso estou,

19:17 Presumo que seja para as bicadas modificadas,

19:18 - Bem, eu, eu vou responder por ambos.

19:19 Por isso, para o ESP, vou fazer 20

19:20 a 30 ccs de cada lado.

19:21 Por isso, para o ESP, oprecisa de fazer os dois lados.

19:22 A mesma coisa para, parapeck modificado, é preciso fazer os dois lados.

19:23 E assim vou fazer um total de 30 ccs

19:24 de anestésico local por lado.

19:25 Portanto, trata-se de 10 ccspara a terceira costela, 10 ccs

19:26 para a quarta costela, e depois10 ccs para essa subcostal.

19:27 Muito bem. Se estiver a utilizarbupivacaína lipossomal,

19:28 Eu vou, eu, eu não vou injectá-lo imediatamente.

19:29 Logo à partidaTenho sempre 10 ccs

19:30 de soro fisiológico carregado

19:31 porque pode parecer apenascomo os seus planos de tecido.

19:32 E por isso quero usar isso,essa solução salina, a hipo

19:33 de solução salina para verificar seestou no plano correto do tecido.

19:34 porque, mais uma vez, lembra-te que às vezes, apenas

19:35 o facto de estar no osso não significaque esteja sob a fáscia.

19:36 Por isso, quero certificar-me de queestou debaixo do painel de proteção

19:37 e não quero que sejaperturbado com o, o

19:38 como o lábio, o, o lípidoda bupivacaína lipossómica.

19:39 Não quero que issointerfira com a minha visão.

19:40 Por isso, carrego-ocom os 10 cc de soro fisiológico.

19:41 Então, e eu vou apenas dar,sabe, três, quatro

19:42 ou cinco, por vezes tive dedar 10 ccs de soro fisiológico,

19:43 o que não é um problema, só para ter a certeza

19:44 que estou no plano de tecido correto.

19:45 Vejo-o a erguer-se

19:46 e depois adiciono a bupivacaína lipossómica.

19:47 Portanto, mais uma vez, 30 ccs de cada lado.

19:48 Portanto, um total de 60 ccs de anestésico local.

19:49 E como isso é dividido é 20 ccs de

19:50 bupivacaína lipossómica

19:51 e 40 ccs de bupivacaína a um quarto por cento.

19:52 É assim que se decompõe. Portanto, 20 e 40. Está bem.

19:53 E isso dá-me um total de 60

19:54 e depois posso fazer 30 de cada lado.

19:55 Agora, se o estivesse a fazer para o ESP, sabe,

19:56 se estiver a fazer um cateter, então provavelmente faria 20 ccs

19:57 de ropivacaína e depois opôs-me o cateter.

19:58 Se o estiver a fazer com bpi lipossomal,

19:59 Provavelmente, também faria 30 ccsde cada lado.

20:00 Portanto, seria também um total de 60 ccs

20:01 para o único, para o único local.

20:02 - Ótimo. Estas são todas as nossas perguntas

20:03 e estamos de facto no tempo,

20:04 mas eu, eu realmente aprecioum webinar tão detalhado.

20:05 Estiveste muito bem. Isso foi,isso foi realmente incrível.

20:06 - Obrigado. - Por isso, obrigadoa todos por se juntarem a nós hoje

20:07 e se quiserem ver qualquerdos nossos outros webinars,

20:08 serão publicadas no nosso sítio Web.

20:09 Daniel, podes ir aoúltimo diapositivo, por acaso?

20:10 - Oh, eu posso fazê-lo. Aqui vamos nós.- Mais um diapositivo

20:11 - Estava a pensar nisso. Lamento.

20:12 - Lá vamos nós, vamos nós. Está bem.

20:13 Portanto, este sítio Web mostra que assim será,

20:14 haverá uma gravaçãodesta apresentação

20:15 e também todos os nossos webinars anteriorese futuros webinars.

20:16 Por isso, não hesite em consultar os futuros tópicos

20:17 e se quiser ver uma gravaçãodeste webinar,

20:18 será publicado emdentro de um ou dois dias.

20:19 Agradeço-vos a todos por se juntarem a nós hoje.

20:20 Este foi um excelente webinar evoltaremos a ver-nos em breve.

20:21 Obrigado.