Analgesia multimodal e o bloqueio lateral do quadrado lombar

0:00 - Antes de começarmos, informamos que todos os

0:01 os participantes são silenciados.

0:02 Pode escrever as suas perguntas no campo q

0:03 e uma caixa na barra de ferramentaslocalizada na parte inferior

0:04 do seu ecrã em qualquer altura.

0:05 Realizaremos uma sessão de perguntas e respostas euma sessão no final

0:06 da apresentação e da demonstração.

0:07 O webinar será gravado eme arquivado para utilização futura.

0:08 Bem-vindo ao nosso webinarintitulado Analgesia Multimodal,

0:09 analgesia, e o Bloco LateralQuadratus Lumbo.

0:10 Hoje temos connoscoAudra Upton, diretora

0:11 de Aplicações Clínicas aqui no sítio Sono

0:12 e Kim Warren,

0:13 aplicação clínicaespecialista da Sono Site.

0:14 Audra e Kim estarão a assistir

0:15 com a parte de demonstração ao vivo do webinar.

0:16 O nosso apresentador de hoje é o Dr. Richard Teams.

0:17 O Dr. Teams é um anestesista dedicado

0:18 com uma experiência única emenfermagem que se destaca no trabalho

0:19 com doentes traumatizados e em estado crítico.

0:20 Treinou no centro de traumamais movimentado dos EUA

0:21 e possui competências regionais excepcionais

0:22 e técnica de ultra-sons emmodalidades de bloqueio de múltiplos nervos.

0:23 Atualmente, é diretor

0:24 de anestesia regional no JohnPeter Smith Hospital, bem como

0:25 como Diretor Clínico Nacionalde Anestesia Regional

0:26 para Envision Physician Services.

0:27 O Dr. Teams é um oficialdo Exército dos Estados Unidos

0:28 Corpo Médico de Reserva.

0:29 Os seus interesses clínicosincluem a gestão da dor aguda,

0:30 anestesia regional,técnicas avançadas das vias respiratórias,

0:31 e anestesia cardiovascular.

0:32 Tem um interesse genuíno ementusiasmo pelo ensino clínico

0:33 e anestesia regional para dor aguda,

0:34 e é um defensor bilingue dos doentes em inglêsespanhol.

0:35 Muito obrigado por estaraqui hoje, DR. Teams.

0:36 E com isso, passo a palavra a vós.

0:37 - Espetacular. Muito obrigado. Fico-lhe muito grato.

0:38 Vou partilhar aqui o meu ecrã.

0:39 Deixem-me certificar-me de que vocês,, estão a ver tudo isto. Preparado?

0:40 Está bem. Estás a ver isto bem, Laura?

0:41 - Parece perfeito.- Espetacular. Bem, ótimo.

0:42 Bem, estou muito entusiasmado porestar aqui convosco hoje.

0:43 Estou entusiasmado por falar

0:44 falar-lhe um pouco sobreanalgesia multimodal

0:45 e também sobre o bloco QL.

0:46 Eu sei que isso tem sido uma espécie de,

0:47 um tema muito interessante no domínio

0:48 de anestesia regionalnos últimos dois anos,

0:49 e é algo que certamenteutilizei bastante na minha

0:50 prática clínica emnos últimos dois anos

0:51 com grande sucesso.

0:52 Tem sido uma ferramenta fantásticapara ajudar a combater a dor

0:53 para muitos dos nossos pacientescom, com cirurgias à barriga grande.

0:54 Por isso, o que eu queria fazer primeiro era

0:55 de falar um pouco sobreanalgesia multimodal.

0:56 Vou falar um pouco sobre isso

0:57 e o que é que eu fiz na

0:58 no meu hospital em FortWorth, o que é muito fixe.

0:59 Estou, estou a chegar até vós de,de Fort Worth, que é

1:00 onde exerço a minha atividade no JohnPeter Smith Hospital,

1:01 que é um centro de trauma de nível um.

1:02 E, e fizemos muitascoisas realmente fantásticas

1:03 para ajudar a combater a epidemia de opiáceos.

1:04 Eu sei que a epidemia de opiáceostem tido um pouco de

1:05 de um morcego para a COVID,

1:06 mas não deixa de ser importante.

1:07 E aqui estão, de facto, algumasestatísticas verdadeiramente espantosas

1:08 relacionados com a epidemia de opiáceos.

1:09 Basta olhar para o número de cima.

1:10 Que opiáceos em 2017 venceramas armas de fogo contra o cancro da mama

1:11 e acidentes de viação,o que é uma verdadeira loucura.

1:12 Há uma razão pela qualtemos uma epidemia de opiáceos

1:13 e todos os hábitos de prescrição deque foram acompanhados

1:14 com ele, mas há umamelhor maneira de o fazer.

1:15 E uma das coisas de que querofalar é sobre o quê,

1:16 o que o tratamento convencionalpara o tratamento

1:17 tratar a dor ficou no passado.

1:18 E eu era enfermeira nas urgências antes deir para a faculdade de medicina

1:19 e foi bastanteespantoso quando os doentes em AP

1:20 das urgências chegavam.

1:21 Se tinha dores ligeiras a moderadas,

1:22 acabou de receber um opióide fraco,

1:23 talvez lhe déssemosdois miligramas de morfina

1:24 porque isso era considerado fraco.

1:25 E depois, se tivessedores moderadas a graves,

1:26 então obtém-se um opióide mais potente,

1:27 dar-vos-íamos talvez quatromiligramas de morfina

1:28 ou talvez 0,5 miligramas de Dilaudid.

1:29 E depois, se tivesse dores de cabeça

1:30 ou ainda tinha dores, então adivinha?

1:31 Demos-lhe mais opiáceos.

1:32 E a, a farsa em tudoisto, na verdade, penso que é o facto

1:33 que isso ainda hoje éde perpetuar.

1:34 De facto, acabei de falar ao telefone com a minha sogra em

1:35 que ontem teve uma cólica no colo.

1:36 E adivinha o que lhe receitaram?

1:37 Acabaram de lhe receitaropiáceos. Era isso.

1:38 Não lhe receitaramnenhum material multimodal.

1:39 Por isso, coloquei-a num regimemultimodal, aquele que eu tipo

1:40 de implementação no meu hospital.

1:41 E ela ainda não tomou umopiáceo, eles fazem muito bem

1:42 para o controlo da dor.

1:43 Assim, o que fizemos no nosso hospitalfoi lançar um

1:44 conjunto de ordens multimodais.

1:45 E assim, agora para a dor ligeira a moderada, daríamos uma série de

1:46 destes tipos de medicamentos,todos os quais não são opiáceos.

1:47 E a chave aqui éprogramá-los em vez de

1:48 para os tornar PRN.

1:49 Assim, para dores moderadas a graves, utilizaríamos,

1:50 utilizamos a cetamina de forma bastante omnipresenteem todo o nosso hospital.

1:51 E também podemos fazer bloqueios nervosos.

1:52 E depois para o avançodor, é aí na engrenagem

1:53 da vontade de gerir a dor, sabe,

1:54 os opiáceos têm um papel a desempenhar

1:55 e é aí que elesdevem pertencer, é aí.

1:56 E depois, resumidamente, voupassar este diapositivo muito rapidamente.

1:57 Este é, na verdade, um diapositivo deo que nós, o que nós implementámos

1:58 e implementado no nosso hospital relacionado com

1:59 à analgesia multimodal.

2:00 Portanto, temos a nossa primeira linha queinclui Tylenol e Celebrex

2:01 ou naproxeno, um dos doisque estão todos programados.

2:02 E depois os adjuvantes,

2:03 que também são consideradosmedicamentos de primeira linha,

2:04 que inclui a sua gabapentina ou ou

2:05 ou pré ou Lyrica.

2:06 Temos lá relaxantes musculares.

2:07 E depois temos também a cetamina, que é

2:08 um medicamento que daríamos aos nossos doentes

2:09 para dores moderadas sefor um doente medicado,

2:10 ou marcá-la-íamos sese tratasse de um doente com traumatismo cirúrgico.

2:11 E depois para a nossa segunda linhaa dor disruptiva é, é

2:12 onde colocamos os nossos, os nossos opiáceos.

2:13 E lançámo-lo no final de 2018.

2:14 E, neste momento, reduzimos os nossos opiáceos

2:15 em mais de 50% a partir do momento em que

2:16 antes de termos este, este conjunto de ordens.

2:17 E eu realmente acho que a chave éé programar não opióides.

2:18 E, e, e,

2:19 e isto é de facto paratoda a gente no hospital.

2:20 Isto não se aplica apenas aos doentes operados.

2:21 De facto, é isto,

2:22 este é um excerto dethe medicine order set.

2:23 Portanto, este é o nosso medicamento para os doentes.

2:24 Isto é o que obteriam se

2:25 claramente se eles precisassem, certo?

2:26 Não seprecisa de alguém que..,

2:27 apenas tem, sabe, um diabético, sabe,

2:28 entrar em cetoacidose,não precisa disto.

2:29 Mas se alguém tiver uma pancreatite aguda,

2:30 para a qual, ironicamente,também usamos lidocaína,

2:31 que é um medicamento muito bom,

2:32 todos estes não opiáceos queconseguimos utilizar para o efeito.

2:33 Mas eu queria ir, isso é apenasum pequeno resumo que eu quero falar

2:34 sobre a analgesia multimodal.

2:35 Claramente para os nossos pacientes cirúrgicos,

2:36 podemos oferecer-lhes mais do queapenas os medicamentos sob a forma

2:37 de comprimidos.

2:38 E para as dores de barriga

2:39 e cirurgias à barriga, amaior delas seria fazer estas

2:40 blocos de planos, estesblocos de planos da parede abdominal.

2:41 Historicamente, isto, istoé o que normalmente faríamos

2:42 para, para casos de barriga.

2:43 E sabe, tem sido bemutilizado em, em todo o lado,

2:44 sabe, nas últimas décadas,

2:45 que é o clássico bloco de torneiras.

2:46 Este é o tipo de propagação do dermatoma

2:47 que obteria se fizesse um bloqueio de torneira.

2:48 Normalmente, cobrirá atéTT nine, como pode ver,

2:49 espero que possam ver o meu ponteiro aqui,

2:50 um pouco acima de nós.

2:51 E vamos para o L um.

2:52 Normalmente, é o que se obtém se,

2:53 se fizeres um bloco de torneiras clássico.

2:54 Esta verde aquié uma punção subcostal.

2:55 Então, basicamente, isso vaisob a margem costeira aqui

2:56 e cobrirá esta área.

2:57 Está bem? Agora a bainha do reto é a outra

2:58 onde se pode ir para a direitasob o músculo reto e

2:59 e infiltrar um pouco de anestésico local

3:00 e vai conseguir tudo

3:01 que engloba o semilunar linear.

3:02 Portanto, todos os bordos do músculo reto,

3:03 vai receber analgesia.

3:04 Portanto, grandes incisões de tronco a tronco, sabe,xifoide a púbis.

3:05 Este é um bloco muito bompara isso, porque vai,

3:06 porque cobre tudo isso.

3:07 E depois podes fazer a tua batida de quatro pontos,

3:08 que basicamente está a fazerquatro injecções diferentes,

3:09 que pode obter tudo

3:10 que está na região subcostal aqui em cima.

3:11 E também qual é a sua torneira clássica.

3:12 Historicamente, éo que temos vindo a utilizar

3:13 para a maioria dos casos de barriga e dor.

3:14 E tem sido esseo caso no nosso hospital.

3:15 Mas, em 2000, no início de 2018,

3:16 começámos a implementaro bloco QL para a maioria dos

3:17 dos nossos casos de barriga até agora

3:18 onde o bloco QL é opilar do nosso hospital.

3:19 De facto, já não faço blocos de sapateado.

3:20 De facto, o único bloco de torneirasque faço atualmente é um

3:21 Punção subcostal.

3:22 E normalmente faço issose eles tiverem um nível muito elevado de

3:23 incisão aqui em cima, o que me permiteclicar nesta próxima.

3:24 Portanto, esta linha roxa representa

3:25 o que normalmenteverá no que respeita à analgesia,

3:26 propagação analgésica do ventre.

3:27 Por isso, pode ir quase todo ocaminho até talvez ao T sete,

3:28 talvez TT algum interesse diz T quatro.

3:29 Não concordo com isso.

3:30 Penso que T7 é bastante razoável.

3:31 Mas sabe, pode ver-se claramente aqui em cima,

3:32 estaria a perder alguma analgesia

3:33 se tiverem uma incisão muito alta.

3:34 Por isso, às vezes, faço uma punção subcostal.

3:35 Também faço punções subcostaispara os nossos casos cardíacos

3:36 para colocar os tubos torácicosque estão a ficar subxifoides.

3:37 Mas, na verdade, é só isso. Se vou fazer um,

3:38 o que eu normalmente teria feito emhistoricamente um bloqueio de torneira,

3:39 agora faço um bloco QL e háalgumas razões para isso.

3:40 Assim, é possível efetuar estes bloqueiospara todos os tipos de incisões,

3:41 mas o mais importante é o seguinte.

3:42 Assim, a maior diferençaentre um bloco QL

3:43 e um toque, na verdade vouvoltar aqui, para além de

3:44 quanto mais se espalha

3:45 porque se obtém maispropagação cefálica com um blogue QL.

3:46 Mas aqui está ogrande problema é que pode receber alguns

3:47 nça visceral, alguma cobertura de dor visceral

3:48 por causa de onde, onde se espalha,

3:49 espalhar-se-á dependendodo local onde o colocar.

3:50 Vamos falar um pouco sobre isso

3:51 para o espaço paravertebral,

3:52 que pode obter esses arons viscerais,

3:53 que inervam os órgãos,que é normalmente o que causa

3:54 essa dor visceral, essador incómoda e dolorosa

3:55 que obtém das suas ressecções intestinais, das suas hérnias

3:56 cirurgias, mesmo as cesarianas.

3:57 Enquanto que uma bainha subcostal do reto,

3:58 toque clássico, esses nãoobtêm esses aaryn viscerais,

3:59 só vai ficar somatossensorial.

4:00 Portanto, basicamente só está a ficaressas, a dor incisional

4:01 que se obtém com a cirurgia.

4:02 Por isso, muitas vezes estamosa fazer muitos casos robóticos

4:03 e casos laparoscópicos, o que,sabe, não acontece muito

4:04 de dor somatossensorial do que

4:05 porque são incisões tão pequenas

4:06 e é uma área tão pequena e localizadana barriga onde,

4:07 onde os trocartes estão a entrar.

4:08 Mas estes doentes têmmuita dor visceral

4:09 porque esses braços robóticos

4:10 e o procedimento laparoscópicoestá a ser feito lá

4:11 e está a mexer com os intestinosou qualquer outro órgão interno.

4:12 E, por isso, vão ter dores viscerais.

4:13 Os blocos QO podem ajudar nesse sentido.

4:14 E eu pus "pode" porquenão é sempre que se faz isso.

4:15 E aí, há algumasarmadilhas que podem acontecer,

4:16 sobre o qual falaremos aqui, porquê a,

4:17 um bloco QL pode não funcionar,

4:18 mas se o fizermos corretamente, a maioria

4:19 das vezes funciona muito bem.

4:20 Antes de prosseguir, há umestudo muito bom que

4:21 de realça esta diferença aqui.

4:22 Foi realizado um estudo empacientes pós-cesariana

4:23 onde compararam uma torneira clássica com uma QL

4:24 bloqueio após a cesariana.

4:25 E o que eles notaram foi que a quantidade

4:26 de medicamentos para a dorno pós-operatório foi aproximadamente o mesmo

4:27 entre os dois grupos,

4:28 mas que a vasta dorpontuações foi estatisticamente

4:29 significativamente menor no grupo do bloco QL.

4:30 E isso deve-se, muito provavelmente,ao facto de se obter mais

4:31 desta dor visceralcobertura com um bloco QL.

4:32 E isso é certamenteo que temos visto,

4:33 na minha prática clínica,

4:34 houve uma grandediferença na eficácia

4:35 de blocos quando faço um bloco QLversus historicamente quando faço

4:36 a a a bloco de torneiras.

4:37 Então, como é que eu começo a digitalização para isto,

4:38 porque há muitos, euquero dizer, podem ir ao YouTube

4:39 e encontrar praticamentequalquer coisa por aí, certo?

4:40 É possível encontrar todas as teorias da conspiração dono

4:41 no YouTube e certamente emhá muito sobre o bloco QL

4:42 e sabe, eu vialgumas coisas bastante ultrajantes

4:43 coisas sobre como o fazer.

4:44 A forma como o ensinoé sempre em blocos

4:45 que existe uma base de apoio.

4:46 Por isso, se eu estiver, por exemplo, aa fazer um escalonamento interno,

4:47 Eu ensino sempre as pessoas afazer uma supra clave, olhar

4:48 para a artéria subclávia,e depois encontrar os nervos

4:49 e depois seguir o rasto dos nervos.

4:50 Bem, esta é a baseO bloco QL não é diferente.

4:51 Penso que ir à sonoanatomiaque toda a gente está habituada

4:52 para e, e está confortávelcom, eu acho que é realmente um grande,

4:53 ótimo ponto de partida.

4:54 Portanto, neste caso,

4:55 o ponto de partida é basicamentecolocar a sonda diretamente no

4:56 ao nível do umbigo,imediatamente lateral a ele,

4:57 seguindo lateralmente a partir do músculo retoaté ver

4:58 o que eu chamo o sinal do barco.

4:59 Este é o sinal do barco.

5:00 Por isso, parece o intestino de um barco.

5:01 Bem, esta é, de facto, a

5:02 músculo transverso do abdómen.

5:03 Está bem? Assim, uma vezlateral a isso, isto,

5:04 este grande aqui, esteé o oblíquo interno,

5:05 este é o oblíquo externo,

5:06 e depois a camada mais profundaaqui é a sua transversal

5:07 músculo do abdómen do salus.

5:08 Gosto de o fazer desta forma

5:09 porque isso, isso, isso, issoalivia qualquer confusão

5:10 que se possa ter em relação a que músculo

5:11 e qual o plano fascial a procurar.

5:12 Muitas vezes vejo pessoascolocarem a sonda imediatamente à direita

5:13 na linha axilar média interna, mesmo ao lado e,

5:14 e eles dizem, oh,vamos apenas contar os

5:15 camadas de baixo para cima.

5:16 Vou, voumostrar-vos que, por vezes

5:17 não é sempre, estánem sempre vai estar correto

5:18 fazendo-o desta forma.

5:19 Se procurares o sinal do barco, nunca o farás, nunca o farás,

5:20 nunca se enganará.

5:21 Saberá sempre queeste é o avião correto.

5:22 Este é o plano transverso do abdómen

5:23 e este é o músculo transverso do abdómen.

5:24 Por isso, fico com isto

5:25 e, basicamente, tudo o queestou a fazer é digitalizar

5:26 posteriormente, apenas lateralmesmo ao nível

5:27 do umbigo.

5:28 E quando se chega ao, ao fim,

5:29 o que acontece a nível médico,Vou voltar aqui.

5:30 O que acontece medialmente é quetem este pequeno pico aqui,

5:31 Chamo-lhe o sinal do barco.

5:32 Mas o mesmo aconteceposterior medialmente, o que

5:33 aquilo a que chamo a ponta da torneira,

5:34 essa vai ser a palavra do dia hoje.

5:35 Vou utilizar muito esta terminologia. A ponta da torneira.

5:36 Portanto, a ponta da torneira étudo, é o abdómen transverso

5:37 músculo a terminar e a chegara uma, uma ponta, se preferir.

5:38 E, e normalmente aponta diretamente para,

5:39 e essa fáscia continua emcomo a fáscia tóraco-lombar.

5:40 Bem, mesmo onde está a ponta da torneira,

5:41 esse é o seu QL um.

5:42 Agora, na literaturahá uma descrição

5:43 de facto quatro tipos diferentesde bloqueios lombares quadras.

5:44 Há um QL um, um QL dois, um QL três,

5:45 e não um QL quatro, mas échamado um bloqueio intra-quadrado.

5:46 Basicamente, o que estão a fazer é,

5:47 é que estão a injetar anestesia local

5:48 no interior do próprio músculo quadrado lombar.

5:49 O bloco QL três é também conhecido por

5:50 como o bloco trans quadratus.

5:51 Vou falar brevemente sobre um QL três.

5:52 Normalmente, não o faço.

5:53 Normalmente, os doentes têmpara serem completamente laterais.

5:54 É muito, é um bloco mais profundo.

5:55 E basicamente, na sua essência, o que é,

5:56 é um bloqueio do plexo lombar ligeiramente lateral.

5:57 É mesmo isso que se passa.

5:58 Por isso, pode serum pouco mais difícil

5:59 para fazer, mas um bloco QL 1 está mesmo aqui,

6:00 mesmo na ponta da torneira.

6:01 Se eu for um pouco maislateral ao longo deste tórax

6:02 fáscia lombar, isto éefetivamente chamado de fáscia combinada

6:03 fáscia toraco-lombar.

6:04 Quando passo por baixo da fáscia do, apenas uma lateral para

6:05 isso mesmo no topo

6:06 do músculo quadras lumbo, que é um QL dois.

6:07 Agora, nesta imagem, mostra a ponta

6:08 do oblíquo interno.

6:09 Não procuro isso como um sinal.

6:10 Muitas pessoas perguntam:bem, onde está a QL dois?

6:11 E eu vou, quando fizermos a nossa,a nossa digitalização em direto, eu vou,

6:12 Vou falar com náuseas sobre isto.

6:13 porque quando dou aulas ao vivo,recebo muitas perguntas.

6:14 Bem, onde está o QL 2? Bem,onde é que ponho a minha agulha?

6:15 Onde é que posso encontrar umQL? Onde é que isto tudo está?

6:16 Isto não é necessariamenteusar o sombrio interno

6:17 e onde termina como o ponto

6:18 onde está realmente o meu QL dois,

6:19 Posso colocar o meu anestésico local em qualquer sítio

6:20 por baixo deste painel.

6:21 Está bem? Agora, um dosoutros aspectos de que gosto

6:22 para falar é a localização exacta

6:23 para colocar o anestésico local.

6:24 Se eu perguntasse a cem de vós, quantos

6:25 de vocês já teve um bloqueio de torneira falhado?

6:26 Teria cem mãos levantadas

6:27 porque, sabe, alguémdiz, você sabe isto, você sabe,

6:28 o meu, o meu doente não, não,Não obtive qualquer efeito.

6:29 Não me pareceu que funcionasse de todo.

6:30 Há algumas razões para isso.

6:31 Um, já o elucidámos, um

6:32 das razões pelas quais as pessoaspensam que os blocos de torneiras falham é realmente

6:33 porque não estão a receber a aragem visceral,

6:34 que já discutimos.

6:35 A segunda razão é que

6:36 porque muitas vezes estes,

6:37 o anestésico local inadvertidamente ou,

6:38 ou intencionalmente, não écolocado no local correto.

6:39 Na verdade, vou voltara esta imagem aqui.

6:40 Se olharmos para esta imagem,é de facto muito boa.

6:41 Quase se vêem aqui carris de comboio.

6:42 Vêem-se duas camadas de fáscia.E isso é realmente verdade.

6:43 É isso que aconteceaqui, exatamente onde está a seta,

6:44 parece apenas uma camada espessa de fáscia,

6:45 mas na essência são dois, umfáscia está a cobrir o topo

6:46 do músculo transverso ab salus.

6:47 E depois a outra fásciaestá a cobrir a parte inferior da carroçaria

6:48 do oblíquo interno.

6:49 A questão é: onde é quecoloco o anestésico local?

6:50 Coloco-o por baixo deo músculo oblíquo interno,

6:51 mas em cima do painel de instrumentos?

6:52 Ou B, coloco-o no meio disto, certo?

6:53 C onde se vêem as linhas de comboio, será que tento

6:54 para o colocar no meio?

6:55 Ou C coloco-o por baixoa fáscia que cobre a parte superior

6:56 do músculo transverso do ADOS,

6:57 mas em cima do músculo transverso dos ados?

6:58 Portanto, há três opções.

6:59 E muitas vezes as pessoascolocam-no numa de três opções,

7:00 um desses três locais.

7:01 Bem, qual é a melhor localização?

7:02 Qual é o, qual é o avião

7:03 que os nervos realmente correm?

7:04 Bem, a resposta é, de facto, C,

7:05 os nervos correm por cima do músculo.

7:06 Estão situados no topo do músculotransverses abdom,

7:07 mas por baixo do painel que o cobre.

7:08 Por isso, o que se pretende fazer é

7:09 destas linhas.

7:10 Se estivesse a fazer um sapateado clássico

7:11 e colocar o anestésico localem cima do músculo,

7:12 Fiz muitos estudos com cadáveres.

7:13 De facto, fiz um emTampa há cerca de um mês,

7:14 e filmámos mesmo tinta lá dentro

7:15 e tentar manchar estepara fazer músculos de sapateado.

7:16 Uma experiência realmente fantástica.

7:17 Mas sempre que faço uma dissecação de um cadáver, é divertido tentar

7:18 para retirar e descolaro painel de proteção com muito cuidado

7:19 e vê se consegues ver os nervos.

7:20 E, muitas vezes, é possível,

7:21 e vê-se exatamenteonde estão esses nervos.

7:22 E esses nervos estão mesmoem cima do músculo,

7:23 mas por baixo do painel de proteção.

7:24 Portanto, se eu puser o meu anestésico localaqui no meio,

7:25 o meu bloco vai funcionar?

7:26 E a resposta é sim, vai acontecer,

7:27 mas não será tão eficaz

7:28 porque agora esse anestésico localtem de se difundir

7:29 através de toda uma camada fascial para obter

7:30 para onde estão os nervos.

7:31 Portanto, se o colocarmos nosítio certo para começar,

7:32 normalmente os seus blocos vão

7:33 ser um pouco mais eficaz.

7:34 Portanto, há duas razões pelas quais atap pode ou não funcionar.

7:35 A primeira é que não está a obter

7:36 dor como falámos.

7:37 E o número dois é talvezque o está a colocar

7:38 entre as camadas da fáscia

7:39 ou no plano errado da fásciapara começar.

7:40 Está bem? Mas o,

7:41 mas o, que éverdadeiro também para o bloco QL.

7:42 Então, onde devo colocar o meu anestésico locale um bloqueio QL?

7:43 Bem, eu quero pô-lo

7:44 por baixo da fásciaem cima do músculo.

7:45 E, e se eu estiver a fazer um QL dois,

7:46 o que eu quero fazer é penetrara fáscia que cobre o topo

7:47 do músculo quadrado lombar

7:48 e infiltrar o meu anestésico localpor baixo dessa fáscia.

7:49 E essa camada de fáscia chama-sefáscia tóraco-lombar.

7:50 Vamos então falar um poucosobre isto a partir de uma anatomia

7:51 ponto de referência aqui.

7:52 Portanto, isto realçaum pouco a razão pela qual desencorajo

7:53 as pessoas colocam a sua sondalateralmente mesmo a meio

7:54 linha axilar imediatamente e tentar

7:55 e encontrar os seus planos fasciais.

7:56 E a razão é que, na verdade, é

7:57 por este motivo, esta almofada de gorduraé designada por gordura de perren.

7:58 E, por vezes, quando se faz um scan,

7:59 pode inadvertidamente parecer-se com

8:00 o músculo transverso do abdo.

8:01 Tenho algumas imagens muito boasque vieram do meu hospital

8:02 de agulhas que atravessamo músculo transverso do abdómen.

8:03 E estão basicamente aanestesiar a gordura perineal.

8:04 Portanto, eles não estãoa fazer nada no caminho

8:05 de ajudar na analgesia.

8:06 São assim tão perrengues.

8:07 Mas não sabiam o que os estava a atingir,

8:08 porque agora estão dormentes,

8:09 mas não vai ser eficazno controlo da fraude,

8:10 dor visceral ou somática.

8:11 E é a isto quedeve estar atento.

8:12 Falaremos um pouco maissobre a gordura peroneal no,

8:13 no sentido de blocos QL

8:14 e o que parece na anatomia por ultra-sons.

8:15 Mas aqui pode ver-se a ponta da torneira,

8:16 que está mesmo aqui, mesmopor baixo desta fáscia.

8:17 Vê aquela pequena bandaali? Ver isto,

8:18 esta banda aqui, estaé a fáscia toracolombar

8:19 e cobre mesmoa parte superior do Quadra lumbo,

8:20 o músculo Quadra lumbo,que é este.

8:21 Este é o músculoQuadra lumbo aqui.

8:22 Assim, mesmo na ponta dotoque por baixo, mesmo

8:23 por baixo da fáscia, isto é

8:24 onde o meu QL um é QL dois é de facto

8:25 Eu, deixa-me, deixa-me mostrar isso.

8:26 Aqui está o QL um,mesmo na ponta da torneira.

8:27 E, por vezes, é assim quese parece na vida real.

8:28 O espaço entre a ponta da torneira

8:29 e o músculo quadras lumborum.

8:30 Por vezes, háde facto uma, uma lacuna,

8:31 Diria que em cerca de 40% dos doentes.

8:32 Mas vou mostrar-vos algumas imagens

8:33 onde é de factoo músculo QL é realmente

8:34 perto da ponta da torneira.

8:35 Vou mostrar-vos isso aqui num minuto.

8:36 Mas um bloco QL 2 está aqui mesmo em cima

8:37 do quadrilátero lombar,mas por baixo da fáscia.

8:38 Está bem? E um QL três é muito longe daqui.

8:39 Este é o músculo do SOA. E olha para isto.

8:40 Este é o processo transverso.

8:41 E se eu fosse fazer umbloqueio do plexo lombar, isto é

8:42 onde eu iria, bem, olha,

8:43 é como um centímetro lateral, não,

8:44 talvez nem mesmo umcentímetro lateral a isso.

8:45 Isso é um QL três. É muito mais profundo.

8:46 Geralmente, é necessário utilizar uma linha curva linear

8:47 sonda para chegar lá abaixo.

8:48 E é um pouco mais eficaz

8:49 porque está mesmo ali ao ladodo espaço paravertebral.

8:50 Mas vamos mostrar como osanestésicos locais podem fluir.

8:51 Assim, para um QL, se eu injetaraqui, isto é mais ou menos

8:52 qual é o fluxo doanestésico local, está bem?

8:53 Uma parte vai para aqui.

8:54 A razão pela qual gosto de fazerum bloco QL dois tipicamente

8:55 é por causa disto.

8:56 Aqui está uma QL dois

8:57 e este é o aviso de dispersão

8:58 onde o verde termina aqui, isto é

8:59 onde está a obter essaanalgesia aferente visceral é

9:00 quando o anestésico local se espalhaespalha-se posterior medialmente

9:01 e abrange cerca deo espaço paravertebral.

9:02 E, de facto, quando se fazestudos em cadáveres, vê-se,

9:03 sabe, nós atiramos tinta lá dentro

9:04 e esse corante, disseca-se o cadáver,

9:05 injectam-no aqui,

9:06 mas essa tinta está aqui mesmo,

9:07 direito no par de espaço vertebral.

9:08 Agora o QL três está aqui,obviamente está aqui ao lado

9:09 para o espaço paravertebral.

9:10 Por isso, está a ir, vai conseguir

9:11 arons visceral muito bem.

9:12 Algumas perguntas que recebo sempreestão relacionadas com isto,

9:13 vai sentir alguma fraquezaou dormência nos quadríceps?

9:14 E a resposta é sim, pode.

9:15 Agora, se eu fizer um bloco QL dois,novamente, quando estamos a fazer torneiras,

9:16 normalmente o volume vai ser mais

9:17 de um anestésico local diluído.

9:18 Por isso, pode usar, sabe,bupivacaína a um quarto por cento

9:19 ou um quarto de percentagemropivacaína ou 0,2% roca.

9:20 Mas muito volume, bem

9:21 que a concentração mais baixanormalmente não causa muitos

9:22 fraqueza motora.

9:23 Agora penso que nos, sabe, milhares

9:24 de blocos QL que fiznos últimos, sabe,

9:25 vários anos, eu, eu acho quetive um, talvez dois pacientes

9:26 que apresentavam alguns sintomas ligeiros não clínicos

9:27 fraqueza significativa do quadril.

9:28 Mas QL três,

9:29 que tem sido de facto umpouco mais prevalecente

9:30 mesmo na literatura.

9:31 De facto, muitas pessoasestão a fazer três blocos QL

9:32 para fracturas da anca, porqueestá a ter mais dessas fracturas.

9:33 E é, é um bloco um pouco mais denso

9:34 porque estás mais perto disso.

9:35 Mas normalmente quando faço um bloco QL dois,

9:36 porque estou a usar um anestésico localdiluído, não é

9:37 clinicamente significativopara causar fraqueza nos quadris.

9:38 Aqui está uma óptima imagem disso.

9:39 Portanto, reparem onde este,o QL está mesmo aqui,

9:40 mesmo na ponta da torneira.

9:41 E reparem que esta é a imagemque vos queria explicar.

9:42 Eis a fronteira lateral

9:43 do músculo quadras lumborum, está bem?

9:44 E, e vejam como estão perto

9:45 ou adjacente à,a, à ponta da torneira.

9:46 Está muito perto. Portanto,verá isto provavelmente em 60%

9:47 de doentes em que aponta da torneira e o,

9:48 e o bordo lateral do músculoQL estão muito próximos

9:49 juntos em vez de estarem espalhados,

9:50 o que pode acontecer com alguma frequência.

9:51 Na verdade, este é um vídeoque foi filmado pelo SonoSite e,

9:52 e eu, eu vou jogar a sério

9:53 rápido e eu vou falar um pouco.

9:54 Portanto, isto aqui nadireita, isto é de facto medial.

9:55 Na verdade, o sinal do barcoestá aqui.

9:56 É uma espécie de, vou fazer uma pausa muito rápida.

9:57 É um pouco engraçado. Seolhar, eu volto a tocar.

9:58 Mas é possível ver todo omúsculo transverso do abdómen em

9:59 um avião.

10:00 Portanto, isto é obviamente deuma, de, de uma pessoa magra,

10:01 mas, de facto, aqui mesmo, isto é lateral.

10:02 Reparem nisto, este direitoaqui é a ponta da torneira

10:03 e aqui está o quadras lombar

10:04 músculo e ele aparece.

10:05 Se eu fosse fazer um bloco QL 2,colocaria a minha agulha aqui

10:06 por baixo desta fáscia lombar.

10:07 A fáscia toraco-lombaré muito, muito,

10:08 fáscia muito espessa.

10:09 De facto, muitas vezes, quandoestá a passar por isso,

10:10 é uma espécie de, é difícil edifícil de, de, de passar por isso.

10:11 E isso é porque é, ésó que é muito grosso.

10:12 Mas também porque é espesso,se tiver um doente mais espesso,

10:13 muitos dos Sonos,os, os, os ultra-sons

10:14 o aumento será absorvido por essa fáscia.

10:15 E, por isso, muitas vezes, onão vai realmente apreciar como

10:16 esse músculo parece.

10:17 Aqui, isto parece muito bonito.

10:18 Esta é uma imagem realmentemuito bonita.

10:19 É possível apreciar realmente o músculo.

10:20 Normalmente não é assim.

10:21 Normalmente parece-se com schmutz you,

10:22 não se pode realmente dizero que está lá em baixo.

10:23 E uma grande parte édevido à espessura

10:24 da forma toracolombar,está a sugar muito

10:25 desses raios de sonar.

10:26 Mas aqui pode ver-se apenas umbocadinho da gordura perene.

10:27 Isto é, de facto, sim,isto é um pouco

10:28 da gordura perineal, que está mesmo aqui.

10:29 Mas se eu fosse fazer umQL, viria aqui

10:30 e saltar para a direita, aqui mesmo.

10:31 E isso vai infiltrar-se por baixo disto.

10:32 Oh, este é um, este é um QL,

10:33 A QL 2 seria em qualquer sítio ao longo desta área.

10:34 Por isso, muitas pessoas perguntam: "Onde é que

10:35 onde é que ponho a minha agulha?

10:36 Quer dizer, podia pô-loaqui, podia pô-lo aqui,

10:37 pode colocá-lo aqui,aqui, aqui, aqui, aqui, aqui.

10:38 Em qualquer ponto desse planoé considerado um QL dois.

10:39 Por isso, a outra pergunta que me fazem é,

10:40 é: por que razão devo fazer um QL 2 em vez de um

10:41 QL um contra uma torneira?

10:42 Bem, jáfalámos um pouco,

10:43 elucidou um poucose quiserem, sobre o porquê de nós,

10:44 que faríamos uma QL versus uma torneira é

10:45 porque vamos conseguir o esforço visceral A.

10:46 Portanto, há uma boa e melhor.

10:47 Tão bom é fazer uma torneira

10:48 melhor é fazer um QL ummelhor é fazer um QL dois.

10:49 Por isso, se conseguir chegar epuder fazer um QL 2, faça-o.

10:50 Força. Não é necessáriovoltar e fazer um QL um, dois.

10:51 Também me fazem essa pergunta muitas vezes.

10:52 Devo fazer um QL 2 e um QL 1?

10:53 Não, só se faz uma coisa ou outra.

10:54 Mas às vezes, e istojá me aconteceu, eu simplesmente,

10:55 Quero dizer, não consigo lá chegar.

10:56 A minha agulha não chega lá.

10:57 É um doente muito grande.

10:58 Chamamos-lhes Texas smallpatients in Texas, you know,

10:59 são realmente difíceis de alcançar

11:00 e, se eu puderapenas chegar a um QL um, fico

11:01 para uma QL, bem, isso émelhor do que uma torneira.

11:02 Está bem? E se eunão conseguir aceder a nada disso,

11:03 mas posso fazer um toque e depois fazer um toque.

11:04 Ou, por vezes, as pessoas ficamperdidas, estão a aprender como

11:05 para fazer isto pela primeira vez, sabe,

11:06 está a demorar um poucomais do que gostariam.

11:07 Bem, quero dizer, tudo bem, tusabes, corta as tuas perdas,

11:08 voltar noutro diae fazê-lo, tentar novamente

11:09 e, nessa altura, talvez só faça um toque.

11:10 Mas, mas a, mas encontrar a anatomia doé realmente muito

11:11 fácil e fá-lo-emos quandofizermos a digitalização em direto.

11:12 Voltemos a este vídeo muito rapidamente.

11:13 Portanto, este é o scanner lateral.Portanto, obviamente, este é o,

11:14 este é o músculo de perfuração do membro Quadra.

11:15 Mais uma vez, a fáscia mesmo no topo é a,

11:16 é a fáscia lombar de Thor.

11:17 E é para lá que se quer ir.

11:18 Portanto, aqui, isto é de factoo desânimo interno,

11:19 esta é uma forma externa sombriaaqui vai ser o

11:20 rec, o músculo reto.

11:21 Isto é o que eunormalmente chamaria de sinal do barco,

11:22 embora não seja habitualparecer um barco aqui.

11:23 E depois, como estãoa fazer um scan lateral, isto é

11:24 onde faço um sapateado clássico.

11:25 Aqui pode ver a ponta deo músculo da torneira mesmo aqui.

11:26 E depois o músculo quadrado lombar.

11:27 Ok, então o que vamos fazer,isto vai ser muito fixe,

11:28 nunca foi feito antes.

11:29 Eu, como disse, estou em FortWorth, vamos dar um salto

11:30 para Minnesota para Kimberly

11:31 e à Audra, que estão a ir parapara serem eles a fazer o scan.

11:32 Portanto, são os modelos e os scanners.

11:33 Portanto, isto até vai ser fixe

11:34 e eu vou guiá-los através disto.

11:35 Por isso, na verdade, fizemos uma espécie de,

11:36 apenas uma breve explicação,

11:37 mas vamos ver o quãobom professor eu sou,

11:38 se eu os puder guiar através disto

11:39 e explicar-vos isto a partir do Minnesota.

11:40 Portanto, estevai ser muito fixe.

11:41 Então, na verdade, são eles.

11:42 Então, Audra, é isto que estás a digitalizar?

11:43 Oh, bem, podes, podes,sim, é isto. Ok, espetacular.

11:44 Por isso, a Kim é o nosso modelo.

11:45 Por isso, podem ver aqui nocanto esquerdo, isto é,

11:46 pode ver a digitalização de ervas.

11:47 E depois, no que diz respeito a, o quequer procurar é o, o,

11:48 a sonda está mesmo lateral ao umbigo

11:49 e mesmo entre o rebordo costal

11:50 e a parte superior da crista ilíaca.

11:51 Aqui podemver o músculo reto.

11:52 Portanto, o músculo reto é,é o que está a ver.

11:53 E está mesmo ao lado do umbigo.

11:54 Agora, quando ela faz um scanum pouco mais lateral,

11:55 apenas um pouco mais lateral

11:56 e ela, eu, eu peço-lhe para pôr um

11:57 e a seta aqui dentro de pouco tempo.

11:58 Oh, aqui está. Está bem. Muito bem, aqui mesmo.

11:59 Então, aqui está o que échamado de lunares de haste de linha.

12:00 Este é o seu, basicamente o seulimite do seu six pack.

12:01 Agora, se ela for um bocadinho mais para a frente,

12:02 basta fazer deslizar a sondaum pouco coad note,

12:03 ela desliza a sonda um pouco para dentro,

12:04 normalmente, parece-se mais comum sinal de ampulheta.

12:05 Por isso, se mover a seta para cima, para cima

12:06 e para a direita, apenas um pouco acima

12:07 um pouco para a direita.

12:08 Sim, mesmo nessa zona.

12:09 Pois, neste caso, nem por isso,

12:10 mas muitas vezes sim, parece mais

12:11 como um sinal de ampulheta.

12:12 Mas agora vai um pouco para o lado

12:13 e vamos começara ver o, o sinal do barco.

12:14 Está bem. E é isso mesmo.

12:15 Assim, o músculo da torneiraestá a ficar visível.

12:16 Portanto, esta é a sua torneiraque está a aparecer.

12:17 Então é o sinal do barco

12:18 e depois vai fazer um scan emum pouco mais lateral.

12:19 Portanto, tudo o que vamos fazer agora évamos espiar o, o, o,

12:20 o plano abdominal transversal sul.

12:21 Agora, na verdade, pára aí mesmo.

12:22 Assim, se olharmos para o lado esquerdo, vemos

12:23 como é que os aviões estão a enrolar?

12:24 Estão a enrolar-se para baixo. É comoque estão a cair de um penhasco.

12:25 Por isso, se a sondanão estiver bem colocada em relação ao doente,

12:26 começarão a ver essa ondulação.

12:27 Então o que ela vai fazer éela vai pegar na sua sonda

12:28 e ela vairodá-lo à volta da barriga.

12:29 E quando ela faz isso, olha o que acontece.

12:30 Veja como os planos ficam bonitos e planos.

12:31 Esta é uma das maiores armadilhas deque vejo quando,

12:32 quando as pessoas estão a fazer o scanning é que não estão,

12:33 eles não estão a tomar a, a sonda

12:34 e curvando-o à voltaa redondeza, se preferir,

12:35 do, do ventre.

12:36 Então é isso, é isso que queres fazer.

12:37 Por isso, agora ela vaium pouco mais para o lado

12:38 e vamos ver seconseguimos ver a ponta da torneira.

12:39 E lá vamos nós.

12:40 Portanto, esta é, de facto, a pontada torneira.

12:41 E aquela estrutura hipo coqueà esquerda, não sei,

12:42 essa é uma das tuas costelas?

12:43 Isso pode ser uma costela. Foi apanhado?

12:44 Sim, vai um bocadinho. Apanhei oe só o cutuco um bocadinho.

12:45 Apanhado em. Por isso, por vezes, opode inadvertidamente olhar para

12:46 e ver as vossas costelas falsas.

12:47 Podia-se ver a, a,a 11ª e a 10ª costela,

12:48 mas que pode ser uma delas.

12:49 Muito bem, ótimo. Por isso, está bem,aqui tem. Perfeito.

12:50 É aí que está a ponta da torneira.

12:51 É possível ver a ponta da torneira.

12:52 Há uma espécie de vazio.

12:53 E depois para a, para a esquerda,

12:54 é possível ver a fáscia lombar torácica

12:55 a dar a volta por ali.

12:56 E depois um poucomais lateral e enrolar à volta

12:57 e apontar a sonda um poucopara cima, na direção do umbigo.

12:58 Perfeito. Portanto, esta é, de facto, a quadra

12:59 músculo lumbo ali mesmo.

13:00 Assim tão grande, sim, aí está.

13:01 Grande estrutura hiper hipoecogénica.

13:02 É o músculo quadrilátero.

13:03 E vejam como está bemperto da ponta da torneira.

13:04 Não é, não está longe de todo.

13:05 E depois vá até à ponta dea torneira, que está mesmo ali.

13:06 Por isso, se eu abrir por baixoessa fáscia, mesmo onde

13:07 essa seta é, éonde eu faria uma QL.

13:08 Bem, se eu quiser fazer um QL dois,

13:09 Eu iria apenas um poucomais posterior medial, certo

13:10 onde a seta está em qualquer lugar ao longo dela.

13:11 Mas eu quero passar por baixo do painel de proteção.

13:12 Quer saltar através do painel de proteção

13:13 e ir para cima do músculo.

13:14 Está bem? Agora, se olharem para a imagemda sua digitalização, reparem

13:15 como ela está a segurar a sonda.

13:16 Então a sonda dela, ela está mais ou menos,ela está mais ou menos a segurá-la

13:17 com os nós dos dedos na cama

13:18 e ela está a fazer o tipo de sonda

13:19 de até ao umbigo.

13:20 É assim que o faço.

13:21 A vantagem de o fazerdesta forma é que pode fazer um QL

13:22 bloco com praticamente qualquerdoente, mesmo um doente grande

13:23 com eles completamente em posição supina.

13:24 É isso que é fantástico neste bloco.

13:25 Muitas pessoas que conheçoquerem, querem rodá-los,

13:26 querem pô-los na sua,

13:27 querem colocá-los no seu ladoe isso também é ótimo.

13:28 Isto irá expor a áreaum pouco melhor.

13:29 Mas provavelmente 95% das vezes,é exatamente assim que o faço.

13:30 Agora, ocasionalmente

13:31 onde eu poderia ter umpaciente tem cuecas grandes

13:32 ou têm, sabe,são um pouco maiores

13:33 de um doente e pode querercolocar um rolo de anca debaixo dele.

13:34 Por isso, o sítio onde se quer colocaré mesmo onde a vemos,

13:35 ela, as suas calças como que a terminar.

13:36 Há, quer colocaraqui mesmo? Sim.

13:37 Estão a fazê-lo na perfeição.É exatamente isso que querem,

13:38 o que quer fazer e apenastalvez apenas fazer um pouco

13:39 de um rolo e colocá-lo lá em baixo.

13:40 O que não se quer fazeré não colocar

13:41 que rolam cefalicamente para cima.

13:42 Sim, exatamente. Não o queres pôr aí

13:43 porque agora aquele rolovai ficar no caminho

13:44 da sua sonda de ultra-sons

13:45 e não vai sercapaz de obter uma boa imagem.

13:46 Também vejo isso muitas vezes.

13:47 Quando estou a ensinar ea formar pessoas, faço-o,

13:48 Vejo-os a colocar um roloe enfiam-no

13:49 até lá em baixo.

13:50 E eu digo: "Bem, não, é precisopara o colocar mesmo debaixo da anca

13:51 osso exatamente como o estão a fazer.

13:52 E depois issolevanta-o um pouco

13:53 para poder rodar.

13:54 Vamos fazer isto mais uma vez.

13:55 Vamos fazer este exercício outra vez.Vamos começar pela base.

13:56 Portanto, a base é apenaslateral ao umbigo.

13:57 Normalmente, esse músculo quevais ver aí vai ser

13:58 o músculo reto.

13:59 E depois, sim, é todo o músculorectus ali mesmo.

14:00 E pode, de facto, ohparar aí mesmo.

14:01 Isto é, isto é muito fixe.

14:02 Então, vêem-se ali as linhas de comboio.

14:03 Portanto, a parte superior é a fásciaque cobre a parte inferior

14:04 do músculo reto.

14:05 E a parte inferior é o peritoneu.

14:06 Portanto, este é o peritoneu. Entãouma das razões pelas quais não gosto de fazer

14:07 o bloqueio da bainha do reto épor esse motivo,

14:08 porque o peritoneu está mesmo ali.

14:09 Temos uma coisa chamadadiálise peritoneal, certo?

14:10 E a forma como utilizamos a diálise peritonealé colocar o dialato no

14:11 peritoneu e é absorvido.

14:12 Bem, se fizeres uma anestesia localna zona próxima

14:13 para o peritoneu, depois é

14:14 vai ser absorvido muito rapidamente.

14:15 Portanto, os bloqueios da bainha do reto sãoeficazes para, como eu disse,

14:16 pintura sensorial somática, masnão duram muito tempo.

14:17 E a razão pela qual elesnão duram muito tempo é

14:18 devido às elevadas taxas de absorção do.

14:19 Muito bem, então vamosfazer um anúncio um pouco diferente.

14:20 Então, onde gosto da minha sonda

14:21 para estar quando eu fizer isso éapenas cerca de um centímetro

14:22 ou dois co A ao umbigo.

14:23 E depois vou um pouco para o lado.

14:24 Agora podemos começar a ver o..,

14:25 aqui está o sinal do barco.

14:26 Podem ver o músculo abdominal transverso.

14:27 E nós vamossó um bocadinho para o lado

14:28 e eu vou espiar o aviãoacima dele, o topo do avião

14:29 acima do, o,

14:30 o plano abdominal transoral, que se encontra acima dele.

14:31 E eu vou rodar à volta.

14:32 Sim, esse é o avião. Exatamente.

14:33 Por isso, vou rodar à volta,continua a rodar à volta,

14:34 veja como ela colocou a posição da mão.

14:35 E depois vou empurrar para dentro

14:36 e ali mesmo, olhapara a ponta da torneira.

14:37 Portanto, aqui está a ponta da torneira, que está mesmo aqui,

14:38 e depois para a lateral

14:39 e inferior a este éo músculo quadra lumbo.

14:40 Isto é, isto é muito fixe.

14:41 Uma das coisas que podefazer para o ajudar a facilitar se,

14:42 especialmente se tiver umgrande doente, é a pressão,

14:43 se quer empurrar tanto para dentro.

14:44 Agora, se ela empurrar um bocadinho,

14:45 vai torná-lo um poucomais superficial.

14:46 Olha para isto. Ela, a sua QLdois blocos está mesmo a dois

14:47 e meio centímetros,quase dois centímetros.

14:48 Quer dizer, isso não é nada.De facto, o bloco QL é

14:49 um pouco mais superficialdo que uma torneira clássica.

14:50 E isso é bastante típico.

14:51 Tu, tu, tu normalmente vês

14:52 que um QL dois é um poucomais superficial

14:53 do que uma torneira clássica.

14:54 Portanto, exatamente onde a seta estáé onde eu faria um QL dois,

14:55 mas, mais uma vez, por baixo do painel de proteção.

14:56 E depois se eu for medialcom a seta, seta

14:57 é um QL.

14:58 Oh, aqui mesmo. Sim.

14:59 Agora vejam todo aquele movimento para a direita

15:00 por baixo do músculo da torneira.

15:01 Sim, vem um bocadinho. Sim, é isso mesmo.

15:02 Portanto, isso é, de facto, o que é,

15:03 é a gordura peronealque está a mover-se

15:04 e está a mover-se porque ela está a respirar.

15:05 Por isso, recebo muitas pessoas emque se passam.

15:06 Eles são como, oh meu Deus,sabe, o diafragma é

15:07 ali mesmo, vou furá-lo.

15:08 E não, não estás.

15:09 Na verdade, é o diafragma doque se está a mover e é,

15:10 e está a mover a gordura.

15:11 É por isso que se vê muito disso,

15:12 esse movimento traduzido.

15:13 É isso que está a ver aquié o movimento traduzido.

15:14 Outra armadilha,

15:15 ou não se trata de uma denúnciaou devo dizer,

15:16 ou uma razão pela qual as pessoas dizem quenão querem fazer um bloco QL é

15:17 porque pensam que éa, é um pouco mais

15:18 de um perigoso de um bloco.

15:19 E isso não é verdade.

15:20 De facto, penso que é um blocomais seguro. E aqui está o porquê.

15:21 Se eu fizer um toque clássico, entãomove a sonda um pouco,

15:22 direita Na linha média, moverum pouco mais medialmente como

15:23 onde fazemos uma torneira clássica,torneira clássica estaria mesmo ali.

15:24 Está bem? Esta é a sua torneira clássica. Está bem?

15:25 Portanto, se eu entrar e fizer o meu toque clássico

15:26 e eu vou lá,

15:27 mas se, por exemplo, eu nãovir a minha agulha até ao fim,

15:28 ok, e depois vejo-o

15:29 depois de ter passado pelotap transoral do músculo abdominal.

15:30 Está bem? Como, quantasvezes é que isso acontece?

15:31 Bem, isso acontece em todas asvezes, não é?

15:32 Está na cavidade peritoneal, certo?

15:33 Estão a preparar opara um grande sucesso, um grande sucesso,

15:34 grande fedorento, certo?

15:35 Não queremos, não queremos fazer isso.

15:36 Não queremos que os nossos cirurgiõestenham de reparar uma lesão intestinal

15:37 porque entrámos inadvertidamente

15:38 e, e, e, e estalou-o.

15:39 Está bem? Agora pense na sua trajetória

15:40 da sua agulha vai para.

15:41 Por isso, vai a partir do canto superior direito

15:42 do ecrã até ao fimpara fazer o toque clássico.

15:43 Se fores demasiado longe, ficas no meio,

15:44 está na cavidade peritonealagora versus fazer um bloqueio QL.

15:45 Então vamos fazer um scan posterior medialmente para trás

15:46 para a zona do quadrilátero lombar.

15:47 Portanto, aqui estáo nosso bloco QL. Bam.

15:48 Assim, posso ver a ponta da minha torneiramesmo ali no lado direito

15:49 e mesmo no meio doseu ecrã consigo ver o meu

15:50 músculo quadras lumbo.

15:51 Eu até iria um pouco maismais lateral, só tipo

15:52 de mover o topo ali mesmo.

15:53 É exatamente isso que eu gosto de ver.

15:54 Gosto de ver um poucoda ponta da minha torneira.

15:55 Por isso, se inadvertidamente for demasiado fundo, mais uma vez,

15:56 a minha agulha vai sera partir do canto superior direito

15:57 do meu ecrã, exatamente ondeesse zero está no canto superior direito

15:58 do meu ecrã e éque vai descer.

15:59 Sim, vai vir diretamente de lá

16:00 e vai estar a chegarmesmo por ali.

16:01 Agora, se eu for muito fundo, ondeestou? Estou apenas mais musculado.

16:02 Não estou na peritoneal.

16:03 De facto, é como se estivesse a voar para longe,

16:04 da cavidade peritoneal.

16:05 Assim, é menos provável que oentre na cavidade peritoneal,

16:06 fazer cavidade fazendo um bloco QLdo que está a fazer um,

16:07 fazendo um, um bloqueio de toque.

16:08 Agora, se entrar no blocoQL, adivinha o que acontece?

16:09 Existe literatura médicaque o apoia neste facto

16:10 que na, na, na veia

16:11 de fazer um bloqueio intra-quadrado, certo?

16:12 Portanto, há, há literatura médica,médica que diz

16:13 que se pode colocar o anestésico localdentro do músculo QL.

16:14 Pessoalmente, não o faria,

16:15 mas, sabe, existe oque o apoiará se o fizer,

16:16 se esse acidenteaconteceu inadvertidamente.

16:17 Agora, o que acontece algumas vezes é

16:18 como a minha agulha entra

16:19 e perfuro a fáscia tóraco-lombar,

16:20 talvez a minha agulha esteja apenas umbocadinho dentro do músculo.

16:21 Normalmente, faço um ou dois ccsde anestésico local apenas

16:22 para ter a certeza de que estou por baixoda fáscia lombar.

16:23 E se eu vir que é, então ótimo, eu vou,

16:24 Vou deitar lá o resto do meuanestésico local.

16:25 Mas se não o fizer, já sabes,

16:26 pode sempre recuar um pouco.

16:27 Por vezes, nosgrandes doentes, é difícil

16:28 para ver a sua agulha.

16:29 Talvez tenha sentido um estalido distinto

16:30 e tu, tu estás lá, talvez estejas

16:31 só vêem parte da vossa agulha.

16:32 Estas são as armadilhas do bloqueio de nervos guiado por ultra-sons

16:33 que acontecem a toda a gente.

16:34 E é claro que isso acontece comigo.

16:35 Um pequeno truque que aprendi

16:36 é se me sinto como se estivesse lá,que estou no espaço QL,

16:37 mas não consigo ver a ponta da minha agulha,

16:38 o que vou fazer é tero meu injetor injetar um par de

16:39 ccs de ar.

16:40 E muitas vezes seisso, verá um belo sopro

16:41 de ar e, por vezes,não vejo a minha agulha,

16:42 mas vou ver esta lufada de ar

16:43 sob a fáscia tóraco-lombar

16:44 e eu penso, "ótimo, estoumesmo onde preciso de ir

16:45 e depois despejo o restodo meu anestésico local lá.

16:46 Isso pode acontecer de vez em quando.

16:47 E esta é apenas uma forma fixe de o fazer,

16:48 para verificar se a agulha está no sítio certo

16:49 que acha que éporque já passou por

16:50 a fáscia tóraco-lombar.

16:51 Última coisa e depois quero irpara chegar às perguntas é o seu,

16:52 o seu ângulo de ataque.

16:53 Por isso, vou pedir à Audra para apontar

16:54 com a mão esquerda, como queonde colocar a agulha.

16:55 Então, onde eu a quero, a agulha

16:56 para ir seria apenas um poucopara cima, cerca de um centímetro para cima

16:57 de onde está a sonda.

16:58 O que descobri é que se estiver ademasiado longe da sonda,

16:59 tentar encontrar a sua agulhavai ser muito difícil.

17:00 Portanto, neste caso, é provável que queira

17:01 para colocar a agulhamuito perto da sonda

17:02 e repare na tradução do tecido,ela está a empurrar para cima por

17:03 esse facto zero, essa marca de meio centímetro.

17:04 É possível ver de ondea agulha vai entrar.

17:05 Algumas pessoas querem trazera sua agulha diretamente para baixo

17:06 e então eles, eles colocam a agulhacomo 3, 4, 5 centímetros para cima

17:07 da sonda lá em cima.

17:08 Podes fazer isso se foressuper fantástico, sabes,

17:09 o deus da anestesia regional

17:10 e não tem qualquer problemaem encontrar a sua, a sua agulha.

17:11 Sabe, isso é uma vez, uma vezque está tão longe a tentar

17:12 para passar por essa quantidade de tecido

17:13 e encontrar a tua agulha, eu encontro pessoas,

17:14 encontram a sua agulha masdepois a sua imagem é péssima.

17:15 Eles não conseguem ver o que nós,, estamos a ver atualmente.

17:16 Por isso, se colocar a sua agulhamesmo ali perto

17:17 para a sonda, o seu ângulo

17:18 de ataque vai ser um pouco mais acentuado

17:19 e vai ficar num ângulo de 45 graus.

17:20 Por isso, muitas pessoas querem ir para baixo, mais ou menos

17:21 o que ela está a fazer, mais ou menos a direito.

17:22 Não é bom fazer isso, porquedepois vai para o

17:23 sonda de ultra-sons,

17:24 quer fazer um ângulo de 45 grausno paciente.

17:25 Está bem? E ficarássurpreendido por o fazeres

17:26 e pensamos, "Ooh, eusinto que estou a ir bem

17:27 nos seus intestinos.

17:28 Mas não és. Está a irmesmo ao longo desse músculo

17:29 e dessa forma, elevai aparecer ali mesmo.

17:30 Por isso, entre num ângulo de cerca de 45 graus. Está bem?

17:31 Estas são algumas das armadilhasque vejo quando ensino pessoas

17:32 e quando eu, quando eu vejo as pessoasfazer blocos é que as pessoas normalmente

17:33 ângulo demasiado raso

17:34 e estão quase a entrarna sonda de ultra-sons

17:35 ou estão a começar a sua agulha

17:36 e o seu ângulo de ataque demasiado afastado

17:37 da sonda de ultra-sons.

17:38 Com isto, penso queé, são 3h45, hora central.

17:39 Queria deixar tempo suficiente paraperguntas

17:40 e para passar em revista, sabe,se as pessoas tivessem perguntas

17:41 e Laura, não sei sealguém tem alguma pergunta.

17:42 - Sim, é só um lembrete, estejam à vontade

17:43 para colocar algumas perguntas na caixa de perguntas e respostas.

17:44 E temos uma pergunta, Dr.

17:45 Equipas, mencionou o bom, o melhor

17:46 e melhor como a torneira é boa.

17:47 O QL 1 é melhor, o QL 2 é melhor.

17:48 Então e o bloco QL 3?

17:49 - Sim, então QL três blocos, estou a falar a sério,

17:50 é um, é um grande quarteirão.

17:51 As deficiências que encontro são

17:52 que é um pouco mais difícil.

17:53 É necessário ter uma sonda linear Kirby, mas nem toda a gente tem.

17:54 E, por isso, muitas pessoas sentem que o,

17:55 o QL três, não é, não é

17:56 tão benéfico do, oincómodo do mesmo se quiser

17:57 porque tenho de ter o meupaciente lateral, sabe,

17:58 e um monte de quem, quem quer

17:59 para virar um pacientelateral e, e fazer isso.

18:00 Posso chegar ao espaço paravertebralcom a mesma facilidade

18:01 fazendo um bom bloco de QL doiscomo podia fazer com um QL três.

18:02 Agora, a vantagem da QL trêsé que pode ter uma estrutura mais densa

18:03 bloco, pelo que pode ter um pouco mais de

18:04 melhor analgesia, penso eu.

18:05 Mas, mas também pode, isso também pode vir

18:06 e traduzir com alguma fraqueza quad,

18:07 que é um pouco,não quero dizer muito,

18:08 mas um pouco maispredominante num bloco QL três

18:09 contra um bloco QL dois.

18:10 Portanto, estas são algumas dasrazões pelas quais é muito mais fácil.

18:11 Posso, sabe, gosto defazer um bloco QL dois

18:12 porque gosto do meu pacientesupino, está a dormir,

18:13 Eu coloquei-os sob anestesia, desculpe-me,

18:14 e eu posso lá ir.

18:15 Não preciso de me deslocar. É muito mais fácil

18:16 e consigo um bom alívio da dor com ele.

18:17 - Certo, isso faz sentido.

18:18 Há alguma embarcaçãoque possa estar a caminho

18:19 que se queira evitarquando se fazem blocos QL?

18:20 - Portanto, não é bem assim. De vez em quando.

18:21 De facto, na verdade, não oassinalámos em, em Kim,

18:22 mas na, na área que eu notei

18:23 onde é que faz o, nela, se eu fosse

18:24 para fazer um clássico bloco de torneiras,

18:25 há o que se chamavasos infra-epigástricos.

18:26 Normalmente, há pequenos 99%

18:27 dos doentes não se dá por eles,

18:28 mas à volta das quadraslymph borum, não, há,

18:29 Nunca reparei em nenhum dosvasos que lá estão.

18:30 Normalmente, os vasos epigástricos infracorrem em

18:31 esse plano de tecido ementre o, o interno

18:32 e oblíquo interno

18:33 e o músculo transverso transversal aus.

18:34 E isso é normalmente muito mais mediano.

18:35 E, de facto, vi-o emem Kim, o que é bastante interessante.

18:36 Mas sabes, é por isso que queres sempre

18:37 utilizar a mesma técnica, independentemente do bloco que se faça,

18:38 que é sempre bomaspirar antes de injetar.

18:39 E se o sangue voltar,

18:40 então já sabe, não injecte lá.

18:41 É isso, é isso mesmo.

18:42 Mas, normalmente, hánão um gigante, sabe,

18:43 aorta saliente que se pode atingir.

18:44 Certo. O que é ótimo.

18:45 Mais uma vez, este é outroaspeto de segurança do bloco.

18:46 - Outra pergunta,

18:47 quanto tempo é que os seus pacientes ficam a receber

18:48 controlo da dor pós-operatória?

18:49 - Essa é uma óptima pergunta.Portanto, depende.

18:50 Depende, portanto, do seuanestésico local.

18:51 Assim, historicamente, costumávamos utilizar 0,2%

18:52 de ropivacaína

18:53 e se eu fizesse ropivacaínaque pode durar, sabe, 12

18:54 a 18 horas, sabe,

18:55 eles vão conseguir alguma analgesia com isso.

18:56 Passámos a utilizar bupivacaína lipossomalpara todos os

18:57 dos nossos bloqueios do plano fascial,incluindo os bloqueios QL

18:58 e, de facto, fizemosum pequeno estudo sobre isso

18:59 e acompanhou os nossos doentes durante dois dias

19:00 e como que comparando os dois

19:01 e não notamos uma diferençanotável na, na duração.

19:02 Assim, no caso da bupivacaína lipossómica, observamos uma média de cerca de

19:03 dois a dois dias e meio dealguma aparência de analgesia.

19:04 Por isso, alguns doentestiveram até três dias,

19:05 alguns tiveram um pouco mais,

19:06 mas a maioria dos nossos casos de barriga abertaé, de facto, o maior

19:07 dizer que alguém estava a fazer isso

19:08 e o nosso tempo de internamento paracasos de barriga aberta, o nosso tempo

19:09 de estadia para casos de barriga abertano meu hospital desde que

19:10 que mudam para blocos QL

19:11 e utilizando bupivacaína lipossomalpassou de 5,5 dias

19:12 para 3,2 dias.

19:13 E essa foi a única alteração que fizemos.

19:14 Já lhes tínhamos feitoanalgesia multimodal

19:15 antes disso, essa foia única alteração que fizemos.

19:16 Por isso, há de factoalgo para usar, sabe,

19:17 o tipo de anestésico local.

19:18 Por isso, depende da situação em que nos encontramos.

19:19 Agora, se o colocarmos noplano de tecido errado, já sabemos,

19:20 é aí que vejo estes blocoscom uma duração de apenas quatro horas.

19:21 Por isso, se colocar o seu anestésico localno local errado

19:22 avião de tecido a fazer um toque,sabe, pode funcionar

19:23 durante quatro horas porqueé, sabe, não é,

19:24 não está bem nos nervosque está, está à procura de

19:25 para, para bloquear.

19:26 - Certo, certo. Está bem.

19:27 Pode falar sobre o elevadortriângulo interfacial lombar

19:28 como uma potencial área-alvo para a analgesia?

19:29 - Espera, desculpa, desculpa,diz isso mais uma vez.

19:30 - Pode falar sobre o elevadortriângulo interfacial lombar

19:31 como uma potencial área-alvo para a analgesia?

19:32 - Sim, é assim, é assim que se levanta,

19:33 para que eu possa falar sobre isso,

19:34 mas a, a, a coisa sobre fazer isso,

19:35 Quer dizer, é semelhantea um bloco QL one, certo?

19:36 porque, basicamente, estão apassar por baixo do mesmo painel

19:37 e é o plano fascial lombar, que é o plano,

19:38 o plano fascial toracolombar,

19:39 que é o mesmode que estamos a falar aqui.

19:40 Mas, normalmente, é apenasbasicamente um bloco QL one.

19:41 Mais uma vez, gosto de ir um poucomais para trás, medialmente, para

19:42 isso e tentar chegar ao topodo músculo QL para conseguir isso

19:43 porque a distância vai aumentar

19:44 para o espaço paravertebraldo que um bloco de elevação

19:45 ou um bloco QL um vai apanhar, apanhar-te.

19:46 A outra coisa sobre o triângulo é,

19:47 é muito difícil

19:48 para apreciar todo o tempo quededica aos seus pacientes, certo?

19:49 Posso, de forma fiável, independentemente do tamanho

19:50 ou pequena que seja, possoensinar alguém de forma fiável

19:51 e mostrar a alguém para olharpara a ponta da torneira.

19:52 E este é um marcador de anatomiasodo muito fiável para identificar

19:53 onde o meu QL um é umcem por cento do tempo.

19:54 De facto, nem me consigolembrar da última vez que o fiz,

19:55 Não consegui encontrar aponta da torneira num doente.

19:56 É muito mais fácil fazerdo que definir um, um triângulo,

19:57 que é, o que é difícil deapreciar em vários doentes,

19:58 dependendo do seu hábito corporal, certo?

19:59 Mas, na sua essência, é,é como um bloco QL one.

20:00 Não sei se orespondeu à sua pergunta.

20:01 Se quiser, se quiseresclarecer mais sobre isso, estou à disposição,

20:02 Terei todo o gosto em falar mais sobre isso consigo.

20:03 - Vou falar com o participante dodentro de momentos.

20:04 E enquanto faço isso, mais umapergunta até agora,

20:05 tem alguma experiênciacom cateteres contínuos

20:06 em blocos QL?

20:07 - Por isso, fiz uma espécie de experiência com elas.

20:08 Eles, eu fi-los. Sim.

20:09 Eles fazem, eles trabalham. Euquero dizer que pode continuar com eles.

20:10 Então, o que eu fiz foi

20:11 com pacientes que tiveramde facto uma barriga aberta, certo?

20:12 Por isso, já o fizemos, sabe,

20:13 sabe, eu trabalho num centro de trauma de nível um.

20:14 Portanto, sabe, temoso nosso número de doentes

20:15 que têm a barriga aberta

20:16 e, por isso, por vezes, sabe,eles vão ter uma barriga aberta

20:17 durante quatro ou cinco, seis dias, certo?

20:18 Esperemos que não. Maspor vezes é esse o caso.

20:19 Bem, se eu usar lipossomas, será quebepi, que pode durar apenas dois

20:20 ou três dias e eu nãoquero necessariamente voltar a entrar

20:21 e bloqueia-os sempre.

20:22 Eu certamente que sim. Por isso,pode colocar cateteres aqui

20:23 e, basicamente, coloca-seo cateter no sítio certo

20:24 onde se encontra o espaço QL dois.

20:25 E o mais fixe é quevai simplesmente passar por cima do topo

20:26 do músculo quadras lumbo

20:27 e está a ir em direção ao espaço paravertebral

20:28 e deixa-se láe é, e eles

20:29 e ficam ali sentadose são, e são,

20:30 e funcionam, funcionam bem.

20:31 Apenas reparei que muitas daspessoas não gostam de as fazer.

20:32 porque muitas pessoasnão querem, o incómodo

20:33 de os fazer para um bloco QL,

20:34 mas funcionam muito bem.

20:35 - Está bem, ótimo. E segui com

20:36 aquele participante sobre o elevador

20:37 e ela disse que erauma explicação perfeita

20:38 e estavam a ter uma discussão sobre o assunto

20:39 e acabaste de lhe ganhar 5 dólares.

20:40 Então,

20:41 - Ei, tudo bem.

20:42 Está bem. Eu quero uma bebida. Eugosto de Dr. Pepper. Está bem.

20:43 - Ok.- Podes apanhar-me, sabes que mais?

20:44 Tu, tu podes levar os teus 3 dólares

20:45 e compra uma bebida para tie podes pagar-me um Dr.

20:46 Pimenta num restaurante. Sim.

20:47 Por isso, sim, eu só, eu, eu ouço isso.

20:48 Portanto, o que se passa com a anestesia regionalé que é

20:49 fantástico, é espetacular,

20:50 e as pessoas querem sempre encontrar este novo

20:51 pequena coisa, certo?

20:52 Isso pode ser um pouco estranho. Certo.

20:53 A Lyft, penso eu, é umadessas coisas, infelizmente.

20:54 Por isso, gosto de manter ascoisas simples e, e,

20:55 e, e fiávelsimplicidade e fiabilidade

20:56 e a anestesia regional são fundamentais.

20:57 E é por isso que euensino QL da forma como o faço

20:58 porque é, penso que é mais simples e..,

20:59 e é muito fiável.

21:00 E, e ser capaz de identificare saber onde se está

21:01 e não se perder, por isso, certo.

21:02 Portanto, sim. Bem, parabéns.

21:03 Sabes, fico contente por ter conseguidofazer algum dinheiro a alguém.

21:04 - Certo. E eu, eu sou,é tudo para perguntas.

21:05 Vou partilhar esta última fotografia aqui

21:06 e apenas para todos os participantes na chamada,

21:07 iremos publicar alguns webinars futuros.

21:08 O Dr. Teams concordou

21:09 para realizar outro webinarprovavelmente em fevereiro.

21:10 Por isso, consulte este sítio Web aqui.

21:11 - Ah, sim, essa, essaia ser muito fixe

21:12 porque queremos falar sobreblocos para cirurgia cardíaca.

21:13 E assim, um, eu meio que elucideipara isso só um pouquinho,

21:14 mas um dos tipos de blocos que fazemos

21:15 para cirurgia cardíaca éblocos pex modificados.

21:16 Por isso, acho que vou falar emsobre um bloco PEX modificado

21:17 e também blocos do eretor espinhosopara cirurgia cardíaca.

21:18 - Perfeito. Vai sermuito bom. Estou entusiasmado.

21:19 Por isso, sim, vou a este sítio Web

21:20 para ver o nosso calendário de futuros webinars.

21:21 Este será publicado muito em breve.

21:22 E agradecemos a todospor se juntarem a nós hoje.

21:23 Muito obrigado, Dr. Dr.

21:24 Equipas, para a vossa apresentação

21:25 e nos guiar por essa demonstração.

21:26 E obrigado à Audrae à Kim por, por aprenderem

21:27 e a avançar com essa demonstração.

21:28 Foi muito emocionante.

21:29 Muito obrigado a todos por se juntarem a nós.

21:30 - Obrigado. Isto foi fantástico.Agradeço imenso.