Диагностическое ультразвуковое исследование кистей рук Часть 3: Артриты кистей рук

0:00 - Спасибо всем за то, что присоединились к нам.

0:01 Добро пожаловать на вебинар «: диагностическое ультразвуковое исследование кисти»

0:02 3. Рука, поражённая артритом.

0:03 Меня зовут Крис Пеннелл, и я буду

0:04 будет вести сегодняшний вебинар.

0:05 Это третий вебинар из серии «», состоящей из четырёх частей, посвящённой руке

0:06 и вы можете ознакомиться с первыми частями

0:07 и зарегистрируйтесь на следующий выпуск «» в рамках этой серии вебинаров по сонографии

0:08 site.com/Вебинар «За кулисами сканирования».

0:09 И можете смело приступать к сканированию

0:10 Отсканируйте QR-код на экранепрямо сейчас, чтобы перейти по ссылке

0:11 зайдите на сайт и зарегистрируйтесь.

0:12 Все наши предыдущие вебинарытакже доступны по этой ссылке,

0:13 так что не стесняйтесь заглянуть в архив на сайте

0:14 еще больше учебных материалов.

0:15 У нас там много материалов по темам опорно-двигательного аппарата,

0:16 поэтому я думаю, что вамочень понравится и остальное

0:17 вебинары, которые мы проводим.

0:18 Прежде чем начать, обращаем ваше внимание: микрофоны всех участников отключены.

0:19 Мы проведем опрос

0:20 и сессия в рамках конференции «» в конце презентации

0:21 поэтому не стесняйтесь присылать свои вопросы на адрес, пока

0:22 презентация идет

0:23 а потом мы перейдем к вопросам из рубрики «» в конце...

0:24 в конце презентацииво время сессии вопросов и ответов.

0:25 Если вы смотрите трансляцию в Zoom,

0:26 Вы можете ввести свои вопросы в поле для вопросов

0:27 и поле в панель инструментов «», расположенную внизу

0:28 или по краю экрана.

0:29 А для наших зрителей на YouTube

0:30 а также в лентах LinkedIn, вы можетезадать свои вопросы в

0:31 в окне чата, и они будут перенаправлены нам по адресу

0:32 чтобы мы могли их спросить.

0:33 Это вебинар будет записан

0:34 и сохранены в архиве для дальнейшего использования на сайтена странице наших вебинаров

0:35 и на сайте Института Соно

0:36 поскольку сегодня у нас два ведущих.

0:37 Итак, для начала я представлю вам Дэниела Шелтона ().

0:38 Дэниел является директором по развитию рынка средств для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата в компании «»

0:39 для Fujifilm SonoSite.

0:40 Дэниел проработал 21 год

0:41 в качестве специалиста по ультразвуковой диагностике опорно-двигательного аппарата

0:42 и 16 из этих лет я проработал в компании SonoSite ().

0:43 В настоящее время он руководит развитием рынка средств для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата ()

0:44 где он занимается популяризацией сайтаи рассказывает о его преимуществах

0:45 ультразвукового исследования на месте оказания медицинской помощи.

0:46 Кроме того, с нами здесь присутствует доктор Дэниел Мэлоун.

0:47 Доктор Мэлоун преподает диагностику

0:48 а также интервенционная ультразвуковая диагностика опорно-двигательного аппаратапо всей

0:49 страны, а степень доктора медицины он получил в Университете Иллинойса (),

0:50 Медицинский факультет имени Авраама Линкольна () в Чикаго.

0:51 Он работал преподавателем в Университете Висконсина в Мэдисоне ()

0:52 проработал 23 года, а затем решил перейти в частный сектор, присоединившись к компании «».

0:53 Он является действующим президентом

0:54 Ассоциации ревматологов штата Висконсин

0:55 и принимает пациентов в центре «PrairieRidge Health» в Колумбусе,

0:56 Висконсин и волонтеры, принимающие пациентов ревматологического отделения больницы «» в

0:57 Бесплатная клиника специализированной медицинской помощи «» в Мэдисоне, штат Висконсин.

0:58 На этом я передаю слово Дэниэлу

0:59 чтобы начать нашу презентацию.

1:00 - Итак, мы перейдем на сайт, чтобы поговорить об ультразвуковом исследовании SLI

1:01 артритической кисти.

1:02 И, как вы видите здесь,, вы используете линейный датчик

1:03 так, чтобы рука пациента находилась на столе для процедуры «» на удобной высоте, чтобы

1:04 что вы оба не напряжены

1:05 и испытывают боли в шее и спине.

1:06 А на следующем изображении представлен общий вид

1:07 и сегодня мы поговоримо третьей части

1:08 Рассмотрение артрита кисти руки.

1:09 И, как вы видите, здесьесть различные подзаголовки

1:10 о чем мы и поговорим.

1:11 Мы постараемся показать вам

1:12 Пока мы просматриваем эти слайды, кратко расскажу, как это сделать

1:13 и на что обратить внимание.

1:14 Итак, когда мы задумываемся об этих факторах и

1:15 Перед сканированием вамнеобходимо подумать о том,

1:16 какова структура участия.

1:17 Итак, вот клинические показатели, которые вы получили

1:18 на основании результатов физикального обследования и анамнеза.

1:19 А вы посмотрите на характер участия в программе «».

1:20 Итак, вы хотите узнать, какие суставыкисти задействованы,

1:21 Обе руки задействованысимметрично или нет?

1:22 Сколько суставов поражено?

1:23 В этом районе много заведений типа «» или их всего несколько?

1:24 Вы собираете анамнез по таким вопросам, как, например, боли в пояснице

1:25 и псориаз, чтобы выяснить,

1:26 или это может быть частью синдрома Хай-Ги () — серонегативного заболевания.

1:27 Вы смотрите на суставы и прощупываете их

1:28 и сосредоточиться на обследовании тех, у кого наблюдаются симптомы ().

1:29 А если вы заметили на сайтето, что, по вашему мнению, является нарушением,

1:30 что всегда должно подтверждатьсяв ортогональной плоскости

1:31 потому что есть много всего

1:32 которые могут ввести вас в заблуждение, заставивподумать, что происходит эрозия

1:33 хотя на самом деле это не так.

1:34 Поэтому всегда необходимо проверять на ортогональность по адресу

1:35 или перпендикулярной плоскости.

1:36 Вот эти структуры, показанные на этой схеме по адресу,

1:37 Конечно, там две кости.

1:38 Синяя полоса — это хрящ,это спинная сторона.

1:39 Сверху находится оболочка

1:40 и подкожно-жировую клетчатку.

1:41 Суставная капсула здесьобозначена моей стрелкой.

1:42 И вы заметите, что на этих цифровых платформах звучит песня «»,

1:43 здесь проксимальный конец находится слева.

1:44 Итак, это пястная кость.

1:45 Это проксимальная фаланга пальцаво всех суставах

1:46 рук и ног.

1:47 Здесь будут собираться материалы по синовиальным выпотам,

1:48 который находится ближе

1:49 и сзади этой небольшой выемки в

1:50 в данном случае — пястная кость.

1:51 Но все кости кисти — это,

1:52 имеют аналогичную структуру

1:53 у всех этих соединений довольно схожа.

1:54 Итак, если в суставе будет жидкость,,

1:55 Вы увидите этосзади, и это будет

1:56 очевидно, поверхностнодо хряща в этом месте,

1:57 который выделен синим цветом.

1:58 Этот маленький желтый треугольникпредставляет собой жировую соединительную ткань.

1:59 Мы называем это либо суставной жировой подушкой (), либо суставным гомологом.

2:00 Этот светло-зеленовато-голубой слой — синовиальная оболочка,

2:01 и справа

2:02 над синовиальной оболочкой находится суставная капсула (), расположенная непосредственно снаружи

2:03 или, если угодно, синовиальная оболочка— это суставная капсула,

2:04 которая, очевидно, удерживаетсиновиальную оболочку на месте.

2:05 Вот еще несколько важных структур из библиотеки «»

2:06 в анатомии, особенно кисти.

2:07 У вас имеются такие отросткина боковых мышцах

2:08 и межкостные мышцы, которые у вас, по крайней мере, есть.

2:09 Вот это и есть ладонная сторона— та, что обращена вверх.

2:10 У вас есть шкив с одним блоком, шкив с двумя блоками,

2:11 и так далее, то есть

2:12 прижмите сухожилие к кости.

2:13 В частности, это касается— новых специалистов по высокочастотным технологиям,

2:14 они видны

2:15 и они не обязательно выступают против COIC

2:16 с новыми датчиками.

2:17 Итак, все эти структуры — это объекты

2:18 что следует учитывать, когда выговорите об артрите

2:19 и прежде чем перейти на сайтдля сканирования, помните, что мы,

2:20 как мы только что обсуждали, если вы ищете

2:21 При выпотах и синовитах обратите внимание на дорсальный синовит ().

2:22 Будет очень хорошо, если вы подтвердите свои выводы на сайте,

2:23 являются ли они эрозиями

2:24 или участки гиперемии при допплерографии.

2:25 Всегда полезно проверить, находятся ли они в поперечном или

2:26 или ортогональной плоскости.

2:27 Иногда возникают проблемы с, когда люди имеют избыточный вес,

2:28 ИМТ выше.

2:29 Иногда не поймешь,это просто особенность телосложения.

2:30 Вы можете проводить измерения с помощью, например, на следующих машинах:

2:31 между костной корой

2:32 и эта глубокая поверхностьсухожилия разгибателя.

2:33 Это один из показателей, который мы часто используем на сайте, чтобы проверить,

2:34 или нет утолщения синовиальной оболочки или структур сустава.

2:35 И для них существуют определенные стандарты.

2:36 Доплер — это всегда отличная идея, когда речь идет о

2:37 артрит, потому что вы хотите, чтобы сайтзнал, что именно воспалено.

2:38 И воспаление — это действительно характерный признак

2:39 Одним из признаков воспаления является гиперемия.

2:40 И те структуры, которыенаходятся в состоянии гиперемии, — это именно те,

2:41 которые являются причиной проблемы или

2:42 или те, в которых происходит аутоиммунное поражение, связанное с синдромом Хейгеланда ().

2:43 Мнения Vola полезны,

2:44 но если вы, например, на сайтеищете информацию о синовите,

2:45 они не особо помогают.

2:46 Но если вы ищете эрозии,

2:47 состояние хряща,

2:48 является ли пластина Volaв каком-то смысле поврежденной,

2:49 и если вы хотите поговоритьо тендинитах сгибательных сухожилий,

2:50 то, безусловно, материалы на сайте volaвам пригодятся.

2:51 Итак, когда речь заходит об этих клинических характеристиках, мы,

2:52 Мы уже немного упоминали об этомранее, говоря о симметрии,

2:53 какие суставы затронуты.

2:54 Итак, что касается псориатического артрита

2:55 и многие другие из так называемых серонегативных случаев

2:56 воспалительные формы артрита,

2:57 «серонегативный» означает, что результат на ревматоидный факторотрицательный.

2:58 Итак, помимо ревматоидного артрита,

2:59 Часто бывает, что вывидите суставные выпячивания,

3:00 а это означает меньшее количество соединений.

3:01 Обычно он асимметричен.

3:02 Так что только потому, что задействован правый третий DIP,

3:03 это не обязательно означает, что левые

3:04 то есть она асимметрична.

3:05 У таких серонегативных пациентов чаще всего поражаются суставы

3:06 виды воспалительных заболеваний.

3:07 Ревматоидный артрит практически никогдане поражает промежуточные суставы пальцев.

3:08 Теперь эти другие суставы могут подвергаться эрозииточно так же, как при ревматоидном артрите,

3:09 но они также могут вызывать такие пролиферативные деформации, как описано на сайте,

3:10 чего при ревматоидном артрите никогда не бывает.

3:11 Итак, серонегативные

3:12 а ревматоидный артрит может проявляться по-разномуна УЗИ

3:13 и это поможет вам на сайтеопределить причину заболевания.

3:14 Так что, напротив,вот что такое ревматоидный артрит,

3:15 Это полиартикулярное воспаление, оно имеет симметричный характер.

3:16 Таким образом, левый и правый боковые соединениябудут

3:17 в равной степени вовлечены.

3:18 Он может быть эрозивным, но не пролиферативным.

3:19 И в руках

3:20 и ноги, что составляет

3:21 На что обычно влияет ревматоидный артрит.

3:22 Чаще всего это будут суставы MCP () и кисти рук

3:23 а также MTP-суставы истопы, PIP-суставы

3:24 а затем кисти, запястные кости.

3:25 Таким образом, ревматоидный артрит отличаетсяот серонегативного.

3:26 И тогда мы сможем как бы подвести итоги

3:27 используя, вот подагра,

3:28 который представляет собой другой тип воспалительного процесса.

3:29 Таким образом, он обладает определенными характеристиками, перечисленными здесь, некоторые

3:30 которые изображены на этих панелях

3:31 справа — это, знак с двойным контуром

3:32 и те обломки, напоминающие изоэхоические «», которые можно увидеть в суставах.

3:33 И ты всегда надеваешь допплер на это

3:34 поскольку эти отложения в виде изокоиковобычно представляют собой тофусы

3:35 набор мононатриевого урата, который действительно

3:36 раздражает синовиальную оболочку.

3:37 Так что допплер в этом случае очень полезен.

3:38 Остеоартроз имеет пролиферативный характер,как правило, не сопровождается эрозиями,

3:39 хотя есть несколько подкатегорий

3:40 на что я не хочу тратить слишком много времени— на эрозивный остеоартроз

3:41 и воспалительный остеоартроз.

3:42 Но типичный забег

3:43 Остеоартроз— это истончение хряща,

3:44 костная пролиферация.

3:45 И у него действительно есть склонность

3:46 особенно для шарниров DIP.

3:47 Среднефаланговый сустав большого пальца руки, первый палец стопы

3:48 Соединение MTP.

3:49 И вы увидите много костных наростов

3:50 и усиленное образование костной ткани.

3:51 Эрозий нет, на сайтевы здесь не увидите много допплеровских изображений

3:52 если только вы не имеете в видуодну из этих подкатегорий.

3:53 Итак, вот анатомия костей

3:54 и обратите внимание, что в запястье,

3:55 все суставы первого ряда запястных костейсоединены между собой

3:56 так же как и средний ряд запястных костей.

3:57 Соединения соединены друг с другом,

3:58 но средняя часть не соединяется с проксимальной

3:59 а затем соединяются и дистальные ряды «».

4:00 Но, опять же, не к двум другим строкам.

4:01 Это типичный случай, когдау вас нет

4:02 тратить на это слишком много времени.

4:03 Это вид сверху.

4:04 Вот анатомические особенности,

4:05 здесь — выемка пястной кости.

4:06 Это нормальная особенность кости,

4:07 это место соединениясуставной капсулы

4:08 и синовиальной оболочки,

4:09 что, следовательно, является избыточнымдорсально приблизительно

4:10 для этих цифровых соединений.

4:11 Это рисунок, который Дэниел () нарисовал, изображающий спинной

4:12 здесь видна анатомия с разгибательной манжетой,

4:13 которая представляет собой весьма сложную структуру

4:14 и состоит из фасциальныхплоскостей, которые, как правило, пересекаются

4:15 и смешиваются друг с другом.

4:16 Вот схема с соединением MCP типа «», на которой показаны некоторые

4:17 об этой анатомии, о которой мы только что говорилив средней сагиттальной плоскости

4:18 где вы должны показатьэто сухожилие разгибателя, чтобы

4:19 это расстояние между костной корой

4:20 и глубокая поверхностьсухожилие разгибателя является одним из

4:21 из тех вещей, которые мы обычно измеряем.

4:22 И для этого существуют определенные стандарты.

4:23 Вот ещё один снимок спинной стороны пястно-фалангового сустава, сделанный с помощью метода «»

4:24 с совместным омологом.

4:25 Это несколько утолщённая синовиальная оболочка

4:26 и это остеоартроз

4:27 потому что там есть дополнительный вырост — костный отросток ().

4:28 А вот так обычно выглядит сустав, поражённый остеоартрозом ().

4:29 Теперь синовиальная оболочка может бытьслегка утолщенной,

4:30 но, как правило, вы увидите, что сочленение «» является допплеровским отрицательным сочленением.

4:31 Это соединение PIP,— такая же конструкция.

4:32 Здесь проходит разгибательная связка

4:33 этот сустав, а теперь и

4:34 вступает в действие комплекс мышц, образующих капюшон разгибателей,

4:35 но отростки межкостных мышц

4:36 а межреберные мышцы расположены более далеко друг от друга.

4:37 Здесь они входят в состав комплекса спинного капюшона ().

4:38 А вот, вот как это выглядит

4:39 сверху вниз на спинную поверхность

4:40 соединения PIP с этими различными

4:41 смещения сухожилий, идущих от межкостных мышц

4:42 а также межмышечные мышцы, образующие комплекс спинного капюшона ().

4:43 Это, так сказать, разрез

4:44 УЗИ, посмотрите на это.

4:45 А это шарнир DIP.

4:46 Итак, значит, ты... ой, прости,

4:47 Это соединитель PIP, я ошибся.

4:48 Итак, это соединитель PIP.

4:49 Это проксимальная фаланга.

4:50 А вот и средняя фаланга

4:51 а вот как это выглядит на УЗИ

4:52 без давления, чтобы вы получили часть

4:53 взаимоотношения мягких тканейбез какого-либо давления

4:54 давя на них.

4:55 Вот пример проксимального ингала,

4:56 остеоартроз тазобедренного сустава,

4:57 очень разросшийся, крупный костный нарост.

4:58 Здесь видна небольшая капля жидкости

4:59 и другой мусор в шве.

5:00 И это довольно типичный вид

5:01 Сустав PIP (), пораженный остеоартрозом.

5:02 А это рисунок

5:03 в виде вида сбоку и сверху вниз

5:04 или от тыльной стороны к ладонной.

5:05 Обратите внимание на шарнир PIP

5:06 и вот тут снова этот рисунок.

5:07 Вы видите фиброзный хрящ

5:08 покрывающий среднюю фалангу.

5:09 Это проксимальный,

5:10 Это дистальная фаланга.

5:11 А ещё есть такие сооружения

5:12 которые обозначены здесь слева,

5:13 сустав большого пальца здесь, первый запястно-фаланговый сустав,

5:14 то есть сустав между пястной и плечевой костью, то есть

5:15 то есть первая пястная кость,— пястная кость большого пальца

5:16 с трапецией.

5:17 Это сустав, который очень часто подвергается поражению

5:18 при ревматоидном артрите.

5:19 Полезно знать анатомию

5:20 и окружающая это конструкция

5:21 поскольку это сустав, в который часто делают инъекции.

5:22 И вот о какой структуре вамследует позаботиться в данном случае,

5:23 конечно, это лучевая артерия, которая уходит вниз

5:24 через табакерку примерно здесь.

5:25 Итак, если подойти к этому с позиции «»,

5:26 радиальные артерии уже выведены

5:27 не мешайте себе, если будете делать этос ладонной стороны.

5:28 Но вот это — отличный трек из альбома «», с которым стоит познакомиться

5:29 поскольку именно эта область чаще всего поражается остеоартрозом ().

5:30 Есть ещё один взгляд на это

5:31 и, по-моему, на этом можно и закончить

5:32 для устной части экзамена.

5:33 И мы можем перейти к демонстрации в режиме реального времени

5:34 Сегодня мы поговорим об использовании

5:35 применение ультразвука при различныхвидах артрита кисти.

5:36 Мы исключим запястье

5:37 потому что это, так сказать, отдельное учение

5:38 поставить перед собой цель полностью.

5:39 Итак, мы поговорим об артрите кистей рук, вызванном синдромом «».

5:40 А когда речь заходит о руке,

5:41 Речь идет, по сути, о трех группах соединений:.

5:42 У нас есть пястно-фаланговые суставы,

5:43 у нас есть проксимальные межфаланговые суставы,

5:44 и у нас есть дистальные межфаланговые суставы ().

5:45 И прежде всего мы собираем анамнез

5:46 и провести медицинский осмотр

5:47 поскольку ультразвуковое исследованиепо сути является продолжением

5:48 то, что мы узнаем из анамнезаи при физикальном осмотре.

5:49 Итак, эти три типа соединений, о которых мы только что говорили,

5:50 Артрит кисти можетпоражать любой из этих суставов.

5:51 И схема, которая

5:52 То, как именно поражаются суставы при синдроме «», говорит о многом

5:53 о том, о каком виде артритаидет речь

5:54 из видов артрита, которые мы относим к воспалительным.

5:55 Наиболее распространённым является ревматоидный артрит

5:56 и псориатический артрит

5:57 и различные типы

5:58 таких форм воспалительного артрита, как подагра.

5:59 Конечно, есть и другие виды,

6:00 но когда речь идет о воспалительном синовите, вызванном вирусом гепатита С (),

6:01 особое значение приобретает модель участия.

6:02 Важно. Таким образом, некоторые заболевания, такие как псориатический артрит (), имеют

6:03 предрасположенность к этимдистальным межфаланговым суставам.

6:04 Другие заболевания, такие как ревматоидный артрит, имеют склонность

6:05 задействовать суставы между пястными костями и фалангами пальцев

6:06 и практически никогда не затрагивают дистальные суставы

6:07 может повлиять на что угодно.

6:08 Остеоартроз обычнопоражает проксимальные

6:09 и/или дистальные отделы — реже

6:10 суставы пястных отростков.

6:11 Итак, история болезни и физикальное обследованиеиграют здесь огромную роль в

6:12 то, что мы на самом деле собираемся искать.

6:13 Итак, когда речь заходит об артритекисти, анамнез

6:14 и физическая сторона — этооснова для того, чем мы затем занимаемся.

6:15 Итак, если мы собираемся посмотреть,

6:16 допустим, в суставе «» (метакарпалофаланговом суставе) для

6:17 артрит, и мы рассматриваем

6:18 воспалительный артрит,Я всегда начинаю с дорсальной стороны

6:19 потому что так вы сможете лучше рассмотреть

6:20 в месте соединения с дорсальной стороны,

6:21 особенно когда речь идет о, например, о выпотах в суставах

6:22 а также утолщение синовиальной оболочки

6:23 в качестве образования отростков.

6:24 И даже эрозии,вы увидите,

6:25 эти вещи лучше делать сзади.

6:26 Так что это зависит от плоскости сканирования и угла наклона.

6:27 Итак, если я хочу посмотреть, если ярассматриваю проблему с сухожилием

6:28 Например, очевидно, что язахочу разместить свой датчик

6:29 поверх, поверх сухожилия.

6:30 Итак, я собираюсь сделать боковой шаг и,

6:31 и сразу же, пока я не разгляжу

6:32 это сухожилие, на котором присутствует фибриллярная структура типа «»,

6:33 вот это и есть продольный разрез.

6:34 И помните, что сухожилие «» не всегда проходит над

6:35 раздел сайта, который вас интересует.

6:36 Так что если я не столь ужзаинтересован в сухожилии

6:37 и мне гораздо интереснееизучать, скажем, синовит

6:38 или костные эрозии, эрозии

6:39 или фальшивые шпоры — у меняотрывается сухожилие

6:40 и, возможно, даже немного наклонить датчик

6:41 чтобы лучше рассмотреть сустав.

6:42 И вот это, пожалуй, будет хорошим примером

6:43 при осмотре сустава MCP с дорсальной стороны.

6:44 И вы заметите, чтомой датчик не

6:45 перпендикулярно полу.

6:46 На самом деле он немного наклонен,

6:47 но мне так удобнее рассматривать соединительную поверхность.

6:48 И, очевидно, суставная впадина — это та самая буква V в

6:49 между двумя костями,, которая имеет ярко-белый цвет.

6:50 А если я немного ослаблю давление, вы увидите, что

6:51 что она сжимаетсяпо сравнению с обычной рукой.

6:52 Так что, очевидно, «» выпускает, ну, в основном

6:53 Наша ткань на 90 % состоит из воды.

6:54 То есть, если я ослаблю давление

6:55 а затем нажмите вниз,, чтобы увидеть, сколько

6:56 что подкожная клетчатка обладает сжимаемостью.

6:57 Поэтому нам нужно быть осторожными,

6:58 особенно когда мы используем эффект Допплера

6:59 и это единственный случай, когда я буду выступать за использование

7:00 когда геля слишком много — это когдавы пытаетесь посмотреть на

7:01 допплеровский сигнал в тканях

7:02 и вы не хотите подавать заявку

7:03 любое давление на ткани, сканируемые с помощью системы «».

7:04 Только в этом случае я рекомендую применять метод «» с использованием большого количества геля.

7:05 В противном случае крупные капли гелясделают ваш датчик скользким

7:06 и наделать кучу беспорядка.

7:07 Итак, я начну с

7:08 Здесь речь идет просто об общем методе сканирования

7:09 где мне не нужноиспользовать огромное количество геля.

7:10 Итак, я рассматриваю хрящевуюна головке пястной кости.

7:11 В данном конкретном случае.

7:12 Проксимальный будет

7:13 в правую часть экрана.

7:14 Таким образом, проксимальный конец находится справа.

7:15 Итак, я ищу отростки— это костные выступы.

7:16 Я ищу признаки утолщения синовиальной оболочки (), что приведет к

7:17 проксимальный

7:18 и дистальные отделы этого сустава

7:19 больше, в цифрах.

7:20 В задней части всегда будет скапливаться жидкость

7:21 в этой области, проксимальной по отношению к головке пястной кости

7:22 если вы имеете в виду «» — это соединение MCP, а «A PIP» — соединение PIP

7:23 или DIP-разъем.

7:24 Итак, в этом суставе жидкость будет скапливаться непосредственно проксимальнее

7:25 то есть справа на этом изображении головки пястной кости на сайте

7:26 это небольшое углубление

7:27 проксимальнее хрящевого выроста () на головке пястной кости.

7:28 Если говорить о профессионалах, то в середине

7:29 или проксимальный межфаланговый сустав,

7:30 опять же, хотя это заведениегораздо меньше,

7:31 эта жидкость снова будет собираться справа на сайте

7:32 проксимальной части суставной впадины

7:33 в суставную полость

7:34 область, расположенная непосредственно проксимальнее

7:35 соединение PIP, непосредственно проксимальнее

7:36 головка проксимальной фаланги,

7:37 который теперь находится в центре изображения.

7:38 Вот где, значит, можно будет найти эту жидкость «».

7:39 В DIP ситуация такая же.

7:40 Итак, сейчас я собираюсь зайти на сайт, мне нужно еще немного геля

7:41 поскольку DIP — это небольшой сустав,

7:42 поэтому я собираюсь поместить свой датчикпрямо над соединением DIP

7:43 и вы можете видеть, что...

7:44 ногтевая пластина, она, она вызывает у меня

7:45 перестать соприкасаться с кожей

7:46 в дистальном направлении, то есть влево.

7:47 Но теперь посередине появилось общее пространство «»

7:48 и если в этом суставе есть жидкость,

7:49 он будет собирать только, расположенные справа от

7:50 то полулунное сияние на

7:51 средняя фаланга.

7:52 Итак, в центре изображения находится

7:53 где вы увидите, как жидкость скапливается на сайте.

7:54 А если довести это до логического завершения,

7:55 как вы видите,

7:56 видна ногтевая пластина.

7:57 А ногтевая пластина — это, эта яркая линия на...

7:58 в основном

7:59 и ногтевая пластина соприкасается с кутикулой в том месте, где,

8:00 по центру изображения.

8:01 Итак, если применить к этому эффект Допплера,

8:02 скорее всего, выувидите какой-нибудь сигнал

8:03 и это совершенно нормально.

8:04 Кутикула имеет очень хорошее кровоснабжение

8:05 и, как правило, ноготь

8:06 постель, если смогу, не знаю,

8:07 это позволит мне,

8:08 Да, видите, ногтевое ложе тоже сильно приподнято (), это нормально.

8:09 Это не воспаление,— это нормальное состояние сосудов

8:10 этой области пальца.

8:11 Итак, если мы вернёмсяк проксимальному суставу,

8:12 вот так, вот как я это сканирую с помощью

8:13 Просто ищу информацию об анатомии и синовите.

8:14 А потом, если я включу допплер,

8:15 Мне нужно немного облегчить свою технику,

8:16 Я собираюсь сделать эту допплеровскую коробкуболее узкой.

8:17 Почему я это делаю?

8:18 Потому что вы получаете более высокое разрешение

8:19 вашего режима B при использовании функции «» с узкой или допплеровской рамкой.

8:20 И я сейчас нажму «Выбрать», чтобы, чтобы, так что вы, вы,

8:21 вы получите более высокое разрешениев режиме B

8:22 потому что вы просите систему «» уменьшить эффект Допплера,

8:23 что требует времени

8:24 и вы позволяете ему делать больше bmo.

8:25 Итак, я оглядываюсь назад,

8:26 Я смотрю в основном навплоть до суставной капсулы

8:27 прилагается.

8:28 Не забывайте, что в коже присутствует нормальная сосудистая сеть ().

8:29 Есть довольно, естьдовольно прочная сосудистая

8:30 кровоснабжение нормальных сосудов пальца.

8:31 Теперь, когда вы увидите судно типа «А» таких размеров,

8:32 это почти наверняка гиперемия нормального сосуда, вызванная эффектом «»

8:33 Сначала следует отметить, что синовиальная оболочкарасположена глубже и имеет гораздо более ажурную структуру

8:34 и более мелкие суда

8:35 с меньшей скоростью.

8:36 И мы видим, что скорость здесь довольно низкая — всего.

8:37 Это находится на шкале на сайте, в левой части экрана.

8:38 Поэтому я бы, наверное, назвал «» обычным судном — оно же такое большое

8:39 а я, я бы не решился назвать

8:40 этот синовит.

8:41 Если я хочу заболеть синовитом,, мне нужно это увидеть

8:42 здесь, и мне нужно это увидеть

8:43 в этих тканях

8:44 пока я просматриваю туда-сюда.

8:45 Он должен загореться. И единственное, что

8:46 Здесь загорается индикатор, когдая пересекаю одну из тех

8:47 При нормальном состоянии крупных сосудов, как на сайте, синовита не наблюдается

8:48 с таким огромным судном.

8:49 Итак, когда мырассматриваем строение

8:50 головка пястной кости — это её часть.

8:51 А теперь я перемещуэтот датчик из,

8:52 под таким углом, как вы видите здесь.

8:53 Я пойду туда и просто попробую

8:54 и просканировать всю цифру, проходя по кругу.

8:55 И я хочу, чтобы вы обратили внимание наэти особенности

8:56 головки пястной кости.

8:57 Хорошо? Итак, вот головка пястной кости,

8:58 Я принесу это

8:59 постепенно, и вы увидите, что там

9:00 какой вид можно принять за эрозию

9:01 головки пястной кости.

9:02 Это та небольшая выемка, расположенная непосредственно проксимальнее головки

9:03 между головкой и диафизом

9:04 или стержень кости, который является нормальным,

9:05 то есть место соединенияголовки пястной кости

9:06 с диафизом пястной кости.

9:07 Это нормальный вид, это не эрозия.

9:08 Итак, теперь, когда мы немногопродвинулись, мы уже практически

9:09 прямо над ним

9:10 и вы можете заметить, что этовыделяется, когда у меня

9:11 держите зонд практически перпендикулярно полу ().

9:12 А потом, когда я снимаю небольшой кусочекс середины,

9:13 эта выемка станет менее заметной

9:14 пока мы идем туда.

9:15 И это

9:16 наклон также нормальный.

9:17 Выемки больше нет.

9:18 Но это именно тот склон, соединяющий плюсневую кость

9:19 или головка пястной кости с диафизом (телом) пястной кости ().

9:20 И действительно, как мы помним, на сайтемы переместили наш датчик

9:21 на другой уровень

9:22 и когда я прихожу в себя

9:23 и действительно начать входить в ритм, в

9:24 под другим углом, который становится менее заметным.

9:25 Так что просто запомните, как выглядит нормальная анатомия ().

9:26 Между ними есть такая выемка,

9:27 диафиз или,длинная часть кости

9:28 и головку пястной кости, и,, и вот мы видим это снова.

9:29 Так что это нормально. Когда мы идем в DI

9:30 Совмест PIP — это анатомически похожий участок

9:31 но гораздо, гораздо менее четкой формы

9:32 проблема с проксимальным отрезком сустава ().

9:33 Так что на самом деле особого

9:34 соединяется там междуи более проксимальной частью

9:35 средней фаланги

9:36 и этот дистальный дистальный

9:37 часть рядом со стыком.

9:38 Так что есть небольшая

9:39 и вы можете заметить, что маленькийкрошечный живот не является аномалией,

9:40 там, в проксимальном отделе, находится обычный участок кости, который находится справа

9:41 суставной впадины.

9:42 Это не так заметно, как было в случае с головкой пястной кости ().

9:43 Итак, сейчас мы изучаем проксимальный межфасеточный сустав.

9:44 Итак, проксимальная фаланга— это кость справа,

9:45 соединение PIP находится посередине

9:46 и вы можете видеть, что эта дистальная часть

9:47 проксимальной фаланги,вот эта крошечная выемка

9:48 и ничто не могло сравниться с ударом кулаком по головке пястной кости ().

9:49 Итак, если мы посмотрим на этот дистальный сустав,

9:50 это еще менее заметно.

9:51 Есть несколько хитростей, которыми можно воспользоваться

9:52 чтобы лучше рассмотреть хрящ, когда вы,

9:53 если вам интереснопосмотреть на поверхность

9:54 например, пястной кости,

9:55 на этом конкретном изображении

9:56 там есть полоска коика

9:57 хряща на головке пястной кости.

9:58 Как видите, я собираюсь это сохранить,

9:59 Вот это соединение, по адресуможно посмотреть, что там опускается

10:00 в соединение.

10:01 Когда речь заходит о хряще,

10:02 вы увидите, что вот здесь— головка пястной кости,

10:03 есть полоса из коика, покрывающая

10:04 головку этой пястной кости.

10:05 А потом эта штука с iso coic

10:06 этот отрезок, опускающийся в точку соединения, называется гомологом соединения.

10:07 Это характерно для всех суставов, для всех синовиальных суставов

10:08 наклоняющаяся вниз конструкция.

10:09 Это обычная структура,— в основном это жировая ткань

10:10 и он поднимается вверх

10:11 или поверхностным, когдав суставе скапливается жидкость,

10:12 что делает его ещё более наглядным.

10:13 Но когда речь заходит о хряще в этом месте (),

10:14 если вас интересуют такие вещи, как

10:15 отложения кристаллов мононатриевого урата, которые также,

10:16 чаще всего это будет глазурь, наносимая в основном на поверхность

10:17 этого хряща

10:18 или при болезни, связанной с дигидратом пирофосфата кальция (),

10:19 будет на самом деле

10:20 эхогенные образования, встроенныев этот хрящ.

10:21 Это позволяет лучше рассмотреть хрящ.

10:22 А секрет заключается в том, чтобы, как показано на сайте, положить руку пациента

10:23 на таком объекте, как, чтобы вы могли

10:24 попросите пациента согнуть этот сустав

10:25 а теперь вы можете рассмотреть это ещё лучше

10:26 еще немного хряща.

10:27 Это полезный прием, который можно использовать при оценке состояния пациента

10:28 при наличии двойного контура, характерного для подагры,

10:29 что будет более заметнопри сгибании сустава.

10:30 А если вы сможете согнуть егоещё сильнее, вот так,

10:31 из-за этого его немного сложнее сканировать,

10:32 но вы можете очень хорошо рассмотреть этот хрящ на сайте

10:33 и следовать по ней практически до самого конца

10:34 прямо за углом, как в сериале «», который я сейчас смотрю.

10:35 После этого вы сможете просматривать объекты, расположенные в этом хряще.

10:36 Если есть, если они там

10:37 и это даст вам некоторое представлениео том, является ли это мононатриевым уратом

10:38 кристалл или CPPD — это не идеальный вариант.

10:39 Они могут быть похожи друг на друга

10:40 а у некоторых несчастных людей с синдромом «» могут наблюдаться оба этих симптома.

10:41 Но вот хороший трюк, который позволит увидеть больше

10:42 что хрящ и служит для этого сгибания.

10:43 Итак, ещё один трюк, который мы на сайтеиспользуем для калибровки,

10:44 у большинства пациентов наблюдается очень выраженная

10:45 поток к кончикам пальцев — подушечкина внутренней стороне стопы.

10:46 Если же речь идет о ком-то

10:47 при феномене Рейно,

10:48 то вы не сможете полагаться на это ().

10:49 Но давайте теперь поговорим о нормальном человеке

10:50 переверни ладонь.

10:51 И это хороший способ,

10:52 чтобы проверить, правильно ли вы настроили параметры на сайте

10:53 для вашего допплера.

10:54 А нужно просто нанести каплю крема «» довольно большого размера на

10:55 потому что вы не хотите оказывать какое-либо давление ()

10:56 чтобы перекрыть кровоток к кончику пальца ().

10:57 Но на кончике пальца наблюдаетсяочень интенсивный поток,

10:58 крови

10:59 а ты, когда включаешь допплер,

11:00 пожалуй, самый важный параметр на вашем сайте

11:01 экран будет

11:02 Это же этот параметр, верно?

11:03 Где это здесь, где это,

11:04 Ах да, этот параметр — «» — мы его не будем рассматривать.

11:05 Ого! Хорошо.

11:06 661 герц,

11:07 это, по сути, тот же параметр

11:08 по мере увеличения скорости кровотока

11:09 которые вы можете обнаружить,

11:10 которая здесь указана в сантиметрах в секунду.

11:11 Здесь это выражается вс помощью другого параметра,

11:12 но по сути это одно и то же.

11:13 Чем ниже эта частота здесь,

11:14 частота повторения импульсов,

11:15 в данном случае 661.

11:16 Если я это уменьшу, что вполне могу сделать

11:17 по своему усмотрению: чем меньше это число, тем

11:18 чем меньше расход, который мыможем определить, тем ниже скорость

11:19 потока, мы можем, мы можем обнаружить.

11:20 И вот это важно при синовите

11:21 поскольку кровоток в синовиальной ткани ()

11:22 воспаленная область заживает довольно медленно

11:23 поскольку сосуды очень малы.

11:24 Поэтому, возможно, вам придется уменьшить это значение

11:25 PRF — частота повторения импульсов (), также известная как скорость

11:26 потока.

11:27 Вы можете определить, ищете ли вы на сайтеочень-очень маленькие

11:28 и замедленное кровообращение.

11:29 Ну, а откуда ты знаешь, что собираешься

11:30 чтобы это обнаружить?

11:31 Ну, проверь это на кончике пальца.

11:32 Итак, при таких настройках датчик расхода воздуха () измеряет очень низкий расход.

11:33 Если я теперь возьму свой датчик

11:34 и наносите его очень, очень аккуратно

11:35 заметьте, что я вижу много

11:36 ощущение течения в этой подушечке пальца— это нормально.

11:37 Если я сейчас буду слишком сильно давить, я,

11:38 Я вполне могу это устранить.

11:39 Если я установлю слишком высокую частоту повторения импульсов,

11:40 Я не смогу обнаружитьэто течение с низкой скоростью.

11:41 Вот как это должно выглядетьна обычном кончике пальца.

11:42 Если в кабинете для осмотра температура составляет 15 градусов

11:43 и пациент замерзает

11:44 и все её кровеносные сосуды сужены,

11:45 Это, очевидно, повлияет на ситуацию.

11:46 Таким образом, пациент должен чувствовать себя комфортно, ему не должно быть холодно,

11:47 у них не может наблюдаться феномен Рено.

11:48 А это

11:49 Что должно отобразиться при вводе, если вы практически ничего не вводите

11:50 приложить палец и просканировать его

11:51 и, возможно, вам придетсяотодвинуть датчик назад

11:52 туда-сюда, чтобы увидеть все,

11:53 кровоток в кончиках пальцев.

11:54 Вот чем я здесь и занимаюсь.

11:55 И обратите внимание, что если я перемещусвой датчик вот так,

11:56 Я создаю поток артефактов.

11:57 Так что тебе нужно, тебе нужно иметь...

11:58 для этого нужна очень твердая рука.

11:59 Еще одна вещь, которую я даже заметил на сайте, — это то, что иногда

12:00 низкочастотный

12:01 моя интонация может повлиять на это.

12:02 Но в данном случае этого не происходит,

12:03 но вот что вам нужно посмотреть на сайтедля калибровки,

12:04 убедитесь, что у вас будет возможность

12:05 для выявления скопления жидкости в синовиальной оболочке коленного сустава (), если оно имеется

12:06 Для этого воспользуйтесь функцией калибровки по кончикам пальцев на сайте

12:07 и вы настраиваете частоту повторения импульсов

12:08 пока не увидите, что это повышает усиление

12:09 так делать не стоит.

12:10 потому что единственное, что это принесет, — это усиление шума

12:11 и отношение сигнал/шумостается неизменным.

12:12 Итак, это и есть «vol», «» — калибровка кончиков пальцев.

12:13 Итак, мы снова будем полагаться на...

12:14 и я специально кладу сюда свою вторую руку с татуировкой «»

12:15 потому что сначала мы пройдем медицинский осмотр в рамках программы «».

12:16 Это сустав между большим пальцем руки и запястьем,

12:17 большой палец или первый пястно-фаланговый сустав.

12:18 Вот, например, пястная кость.А вот запястные кости.

12:19 Итак, это запястно--метакарпальный сустав большого пальца.

12:20 Этот сустав чаще всего подвергается поражению

12:21 из-за остеоартроза кисти.

12:22 А все потому, что у людейесть такая штука, как

12:23 кнопка, которая позволяет нам делать всевозможные

12:24 чудесных манипуляций.

12:25 И мы очень часто используем этот шарнир.

12:26 Когда дело доходит до такого,

12:27 то на сайтевы начнете видеть всё более уродливые соединения CMC.

12:28 Но давайте рассмотрим типичный случай синдрома «» при физикальном обследовании.

12:29 У неё всё в норме. Есть много, есть много

12:30 углов, с которых можно рассмотреть этот конкретный шарнир на сайте

12:31 и даже у самых молодых будетнемного

12:32 здесь наблюдаются дегенеративные изменения.

12:33 Как видите, из него торчит костный отросток,

12:34 прямо с сустава.

12:35 И вот, вы, вероятно, не увидите

12:36 что у 18-летних,

12:37 но у любого, кому за 25, в той или иной степени

12:38 дегенеративных изменений в этом суставе.

12:39 В суставе нет жидкости, но,

12:40 А ты должен убедиться, что у тебя правильный соединитель ().

12:41 Вот так: возьмитесь за эту кость — пястную кость () — и сдвиньте её.

12:42 Ладно, мы нашли нужное заведение.

12:43 Итак, это пясть пальца «», это

12:44 сустав у основания большого пальца.

12:45 Теперь вы можете посмотреть на это с другой стороны

12:46 при использовании дорсально-латерального доступа.

12:47 Вы также можете вспомнить сейчас, что это табакерка.

12:48 Радиальная артерия уже уходит вглубь

12:49 глубоко и теперь продвинуласьв направлении тыльной стороны ладони.

12:50 Так что, когда вы зайдёте на сайти посмотрите на это место

12:51 и вы собираетесь ввести его,

12:52 не забудьте, что лучевая артерия () уже находится в стороне от этого места,

12:53 его уже убрали в табакерку.

12:54 Таким образом, мы можем посмотреть и, по крайней мере,

12:55 подумайте о том, чтобы сделать инъекциюздесь, не беспокоясь

12:56 о лучевой артерии.

12:57 Очевидно, что существуют анатомические варианты

12:58 и всегда рекомендуется зайти на сайт, чтобы убедиться, что траектория иглы,

12:59 Предложенный вами маршрут для иглыне содержит

13:00 так сказать, допплеровская положительная структура.

13:01 Хорошо, давайте посмотрим на— вот этот метод MCMC

13:02 с другой стороны,

13:03 возьмите за пястную кость и сдвиньте её.

13:04 Ну вот, мы нашли нужное место.

13:05 Ну, это как бы..., ну, иногда это легко

13:06 получить на экране не тот кадр

13:07 и вам нужно убедиться, чтовы выбрали нужный вариант.

13:08 Просто сдвиньте эти пястные кости.

13:09 Итак, давайте посмотрим на это место поподробнее

13:10 и если мы просто заставим её ещё сильнее вывернуть кисть

13:11 Теперь нам нужно будетнемного увеличить глубину.

13:12 У меня есть нужный сустав

13:13 потому что, как вы видите, я сдвигаю пятую пястную кость ().

13:14 Итак, вот ещё один взгляд

13:15 в этом конкретном месте.

13:16 Существует множество различных способовдля введения препарата в этот сустав.

13:17 И когда я говорю «вводить»,это один из методов, которые мы используем

13:18 хотя бы временно облегчить

13:19 боль в этом суставе — это

13:20 инъекции стероидов в эту область.

13:21 А теперь обратите внимание на фразу «» — если я переборщил

13:22 к локтевой стороне ладони

13:23 и мне кажется, что я всё ещё, глядя на соединение CMC,

13:24 Сейчас я перемещаю шарнир CMC,

13:25 но я не вижу на экране никаких движений типа «».

13:26 Дело в том, что я не смотрю на

13:27 Соединение CMC на экране.

13:28 Я слишком смещен в локтевую сторону по отношению к запястному суставу

13:29 а я присматриваюсь к другому заведению.

13:30 Итак, если я немного вернусь назади сделаю рисунок более радиальным, ладно,

13:31 Сейчас я смотрю на правый шарнир, потому что он двигается.

13:32 Поэтому всегда нужно это проверять.

13:33 А если вы собираетесь зайти на сайт, подумайте о том, чтобы добавить следующий код:

13:34 всегда располагайте датчиквдоль предполагаемой траектории введения иглы,

13:35 включите допплер, переместите еготак, чтобы вы могли,

13:36 вам нужно перейти ск месту введения иглы

13:37 вплоть до этого места

13:38 Так что ты, ты, ты, ты — независимо от того, с какой стороны ты подходишь ()

13:39 влево или слева вправо,

13:40 всегда перемещайте свой допплеровский прибор

13:41 проведите по предложенной вами траектории иглы, чтобы убедиться

13:42 что на пути не находится никаких сосудистых структур типа «».

13:43 Ладонная поверхность этого

13:44 Здесь находится соединение MCP

13:45 где вы найдете шкив «» для вашей модели A1

13:46 все пять цифр.

13:47 И это важно, когдау вас «легкая рука».

13:48 А с большим пальцем сложнее

13:49 потому что просто из-за того, какбольшой палец согнут

13:50 и один из приёмов, который я использую, когда пытаюсь встроить это

13:51 поскольку большой палец согнут в эту сторону,

13:52 Я часто укладываю пациентав положение лежа на спине,

13:53 пусть занимаются этим, пока их плечоэто выдерживает

13:54 и пусть они наклонятся вперед, прижав плечи к туловищу

13:55 и прикрыли голову рукой.

13:56 Это обнажает ладонную поверхность

13:57 большого пальца под таким углом, чтобы можно было

13:58 гораздо проще установить, чем шкив с одним ремнем.

13:59 Чтобы не усложнять,

14:00 Давайте рассмотрим шкив A на системе «один к одному»

14:01 других суставов.

14:02 Понятно, что речь идет о латеральной поверхности ладони () или о ладонной поверхности

14:03 а цифры-триггеры встречаются чрезвычайно часто.

14:04 Они сопутствуют метаболическому синдромуи сахарному диабету 2 типа.

14:05 Кроме того, они, как правило, гораздо чаще встречаются у пациентов

14:06 с синдромом запястного канала.

14:07 Итак, перед нами снова проксимальный сегмент «» справа

14:08 и вот, вы сейчас увидите, как я двигаюсь

14:09 сгибательное сухожилие,

14:10 это будет продолжаться то так, то иначе.

14:11 В данном случае у нас на сайтенет нестандартного шкива A-1.

14:12 Шкив A1 — это

14:13 традиционно считается гипоэхогенным

14:14 с новыми датчиками

14:15 и расширенные возможности в области высоких частот

14:16 можно было действительно увидеть FIS

14:17 в пределах фиброзно--хрящевого блока.

14:18 А теперь позвольте мне уйти

14:19 снова к стрелке.

14:20 Вот моя стрелка. Итак, вот здесь— головка пястной кости,

14:21 Шкив А находится прямо здесь.

14:22 Здесь вся ткань подкожная.

14:23 Шкив A one, о котором идет речь на сайте, имеет анатомическую форму,

14:24 хотя вы этого и не видите,шкив А начинает как бы

14:25 в области слияния головной сеткис пястной костью

14:26 до самой кости

14:27 к месту соединения головной сеткипроксимальной фаланги.

14:28 Вот и весь объемэтой системы с одним шкивом.

14:29 Обычно его не виднона таком расстоянии,

14:30 но на этом анатомические особенности заканчиваются.

14:31 Итак, когда этот сайтстановится перегруженным, вы можете,

14:32 Вы можете, вы всё ещё можете сдвинуть сухожилие

14:33 но это... это будет щелкать

14:34 и часто можно увидеть уплотнение типа «» с одним шкивом.

14:35 После этого я всегда проверяю это также в поперечном виде на сайте.

14:36 Так что можно сказать, что

14:37 потому что там нет кости,я уже перерос сустав MCP

14:38 когда я двигаю рукой, ощущается пястная кость

14:39 головка и шкив А

14:40 на самом деле является частью этого.

14:41 Это, это здесь действительно видно.

14:42 Итак, если вы посмотрите сюда, то увидите

14:43 ореол зоны Ана-Ана-Коик

14:44 это следствие рефракции.

14:45 На самом деле здесь речь идет о, это не часть

14:46 сухожилия — это просто, расположенная поверх сухожильной оболочки.

14:47 Итак, этот слой, вот здесь, содержит

14:48 сухожильная оболочка.

14:49 На первый взгляд это — «» — шкив с одним шкивом, то есть,

14:50 Это практически невозможно отличить

14:51 с большинством датчиков.

14:52 Когда вы собираетесь добавить это в файл, вам нужно

14:53 сделать это по длинной оси и,

14:54 и ваша цель

14:55 будет

14:56 почти прямо там.

14:57 Так что, если хотите, запомните: «» — это всего лишь поверхностная проблема

14:58 к сухожильной оболочке.

14:59 Если вы приставите кончик иглы «» именно сюда, то

15:00 Вам нужно переключитьв поперечный вид

15:01 и убедитесь, что кончик иглы,

15:02 где должна быть яркая точка, примерно там появляется.

15:03 А потом начинаешь вводить понемногу.

15:04 А что вы хотите увидеть в краткосрочной перспективе

15:05 если вы хотите увидеть, как жидкостьобтекает сухожилие

15:06 в долгосрочной перспективе.

15:07 Вы хотите посмотреть жидкость

15:08 пролегая вдоль

15:09 по длительной оси сухожилия.

15:10 Значит, жидкость пойдет в эту сторону.

15:11 И тогда, если вы окажетесь в нужном измерении

15:12 а иногда может понадобиться инструмент «», чтобы извлечь эту иглу,

15:13 ну, 200 микрон, если быть точным

15:14 чтобы найти подходящий самолет.

15:15 То есть нужно слегка надавить

15:16 и что произойдет, когда выперейдете на нужный уровень, это

15:17 и вдруг вы почувствуете, как давление резко спадает ()

15:18 и вы увидите, как течет жидкость.

15:19 В некоторых случаях сайтпредназначен для людей с действительно тяжелыми

15:20 утолщение на одном шкиве,, что, возможно, не произойдет

15:21 потому что, возможно, придется потратить много

15:22 давления, чтобы открыть его.

15:23 Итак, это сложные случаи.

15:24 — Хорошо, спасибо, доктор Мэлоун.

15:25 На этом наш прямой эфир завершен.

15:26 Мы очень ценим ваше,

15:27 и уже одно только участие— это уже огромное богатство

15:28 знаний

15:29 и опыт, который можно получить на этом сайте, действительно не имеет себе равных

15:30 и мы ценим ваше внимание к деталям,

15:31 и я знаю, что по всей странеесть

15:32 бесчисленные начинающие специалисты в области ревматологии

15:33 а также другие направления, которыми занимаетсяи которые были освоены благодаря вам

15:34 и извлек пользу из ваших уроков

15:35 в том числе и я сам на протяжении многих лет.

15:36 Поэтому я просто хочу воспользоваться этойминуткой, чтобы поблагодарить вас

15:37 за ваше время и усилия, а также,

15:38 а также просто ваше участие в этом проекте

15:39 со своими учениками как в режиме онлайн (), так и при личных встречах.

15:40 Итак, Крис,

15:41 Думаю, у вас, наверное, уже есть готовый список вопросов ()

15:42 если у кого-нибудь есть.

15:43 Если нет, то сейчас самое время задать свои вопросы на сайте

15:44 а Крис будет вести дискуссию.

15:45 Я также могу использовать это время, чтобы, чтобы как-то

15:46 в фоновом режиме яполучил нашу сверхвысокую частоту

15:47 Преобразователь с диапазоном частот от 46 до 20 мегагерц

15:48 и я просто собирался продолжить с того места, на котором мы остановились, на сайте

15:49 во время этой живой демонстрации, пока мы отвечаем на вопросы.

15:50 Так что я просто нажму на «» — система здесь зависла

15:51 и у нас уже установлен шкив А-1

15:52 и доктор Мэлоун, если вы хотели бычто-нибудь добавить,

15:53 не стесняйтесь высказаться.

15:54 Итак, я на третьей цифре.

15:55 Мне нравится проверять третью цифру

15:56 потому что всё так мило и аккуратно выстраивается в очередь, когда ты на

15:57 вторая цифра, сухожилия, возможно, немного смещены относительно центра

15:58 это просто немного выводит из себя мою ОКР, понимаешь,

15:59 если я здесь, посмотри

16:00 как сухожилия второй пальцасмещены слегка в медиальную сторону или к локтевой кости.

16:01 Но если зайти на сайт, то там всё в порядке

16:02 а в середине на ней легко тренироваться.

16:03 Все на своих местах.

16:04 Но вот мы уже на втором.

16:05 - Просто хочу еще раз повторить для тех, у кого есть вопросы.

16:06 Если вы смотрите трансляцию в Zoom,

16:07 вы можете задать эти вопросы в разделе «Вопросы»

16:08 и поле внизу илисбоку экрана.

16:09 А если вы находитесь на одном изваших других стримов,

16:10 Вы можете просто зайти на сайти задать свой вопрос в окне чата

16:11 и это будет перенаправлено нам

16:12 и я позабочусь о том, чтобы мы об этом спросили

16:13 - Ты.

16:14 Отлично, спасибо, Крис. А на сайтевас ждет еще больше материалов по рукоделию

16:15 На этой неделе у нас будут продвинутые уроки по игре в покер «», так что не забудьте

16:16 С помощью этого QR-кода вы сможете зарегистрироваться на сайтедля участия во всех мероприятиях

16:17 и если вы ещё не нажали на эту кнопку, то не медлите.

16:18 Просто просматриваю сайт— там представлены те же самые структуры.

16:19 Доктор Мэлоун, мы изменили порядок слов в предложении «» для большей связности?

16:20 Я помещу это в правой части экрана.

16:21 В данном случае «проксимальный» — это то, что мы сделали

16:22 во время живой демонстрации.

16:23 И доктор Мэлоун, если есть что-нибудь, что вы хотели бы, чтобы я сделал...

16:24 указать стрелкой,Я рад быть вашим, вашим

16:25 здесь работает внештатный специалист по УЗИ

16:26 и вот здесь мы видим эту дистальную выемку пястной кости, известную как «».

16:27 Я просто хочу убедиться, что на сайтеможно послушать выступление доктора Мэлоуна.

16:28 Я не уверен, говорит ли он.

16:29 - Да, да, я здесь.

16:30 - Прекрасно. Хорошо, отлично.Пойду, убавьте громкость.

16:31 У Zoom это довольно круто.Возможно, дело и в моей программе.

16:32 Но знаете, во-первых,

16:33 Один из вопросов, который нам часто задают на сайтев области ревматологии, на мой взгляд, заключается в том, что

16:34 «кривая обучения», доктор Мэлоун,, что бы вы порекомендовали

16:35 люди готовятся к

16:36 и с чего лучше всего начать?

16:37 Знаете, в этой конференции участвует много специалистов по программе «», которые, возможно,

16:38 пройти ротацию по ревматологии,

16:39 они могут последовать примеру такого человека, как вы, и,

16:40 и советы по подбору

16:41 и приемы, позволяющие распознать артрит, ну, скажем, у нас

16:42 дежурный врач-реабилитолог

16:43 или у нас есть семейная медицина и

16:44 а также специалистов по спортивной медицине.

16:45 Ну, где, где,

16:46 С чего вы рекомендуете им начать свой путь обучения на сайте, когда

16:47 когда речь заходит о ревматологии

16:48 и просто выбрать что-нибудь, что не связано со спортивной травмой

16:49 или, возможно, просто отечные образования в мягких тканях

16:50 оказаться синовитом.

16:51 Знаешь, а где тебе, на сайте, больше всего нравится? Ну, я думаю

16:52 - Я, я бы посоветовал узнать

16:53 сначала посмотрим, как выглядит норма.

16:54 Так что возьмите сканер, просканируйте себя,

16:55 проверить пациентов, у которыхне обнаружено никаких отклонений

16:56 суставов пальцев

16:57 поскольку между ними есть небольшие различия

16:58 среди различных людей, которые ведут нормальный образ жизни.

16:59 Итак, вы хотите немного освоиться

17:00 как выглядят нормальные суставы.

17:01 А потом вам следует

17:02 проводить скрининг людей с установленным диагнозом.

17:03 Например, если вы проходите практику по ревматологии в больнице «»

17:04 и есть пациент с ревматоидным артритом

17:05 который поступает и не находится под надлежащим контролем,

17:06 ревматоидный артритплохо контролируется.

17:07 Те выводы, которые мы рассмотрели

17:08 при осмотре проксимального отдела спины

17:09 суставов пальцев и поиск жидкости

17:10 а затем включить допплеровский режимдля выявления гиперемии

17:11 о синовиальной оболочке оченьполезно, чтобы составить представление

17:12 о том, как выглядит сустав, пораженный ревматоидным артритом или артритом, вызванным вирусной инфекцией ().

17:13 Да, сначала стоит ознакомиться с обычным руководством по настройке () — это очень полезно.

17:14 А потом найти кого-нибудьс подтвержденным диагнозом, чтобы

17:15 чтобы вы понимали, на что смотрите.

17:16 - Здорово, отлично.

17:17 И я знаю, что речь шла именно о руке,

17:18 но какие ещё детали кузовавы бы хотели

17:19 На что вы обычно проверяете свою работу?

17:20 Если ты что-нибудь найдешь, ну, я не знаю,

17:21 Возможно, это связано с воспалением.

17:22 Есть ли ещё какие-нибудь места в организме?

17:23 чтобы вы пошли и перепроверили

17:24 и сказать: «Да, это, наверное, систематическая ошибка» или,

17:25 или, может быть, это просто, что-то разовое, ну, знаешь,

17:26 область воспаления.

17:27 - Любое место, где ощущается боль

17:28 и я сканирую проблемную структуру типа «», я использую Doppler.

17:29 Это тоже может, это можетдовольно часто, я бы сказал,

17:30 что часто может дать вам подсказку относительно

17:31 где находится источник боли.

17:32 И вы увидите, что это действительно так, это

17:33 это довольно распространено там, где вы,

17:34 После прохождения медицинского осмотра выприступаете к сканированию, ожидая

17:35 хочешь увидеть А, а в итоге видишь Б, В, Г

17:36 или E, что весьма поучительно

17:37 потому что, как я уже говорил,это расширение

17:38 результатов физического обследования.

17:39 Медицинский осмотр имеет свои ограничения

17:40 и многие из этих ограничений сняты

17:41 с помощью ультразвука.

17:42 И это касается суставов, это касается сухожилий,

17:43 это относится практически ко всему в

17:44 опорно-двигательная система.

17:45 Это касается даже нервов

17:46 и синдромы сдавленияс учетом формы.

17:47 Таким образом, возможности практически не ограничены

17:48 с помощью УЗИ, при условии, что вызнаете, как выглядит норма

17:49 и у вас есть примерное представление о том, что вы ищете ().

17:50 - Отлично. Как у нас с «» обстоят дела со сроками, Крис?

17:51 - Похоже, сейчас мы отстаем примерно на пять очков по системе «»,

17:52 но, похоже, у нас пока нет вопросов на сайте,

17:53 так что я не знаю, хотите ли выотсканировать ещё один

17:54 где-то там должна быть какая-то структура.

17:55 - С удовольствием. Так вот, я простонад этим сухожилием сгибателя

17:56 и я просто хочу обратить внимание на некоторыеаспекты той анатомии, которую мы изучали.

17:57 У меня есть стрелка, которую я могу вытащить.

17:58 Итак, это дистальная часть головки пятой пястной кости (), вот

17:59 по ориентиру могу сказать, что

18:00 поскольку в областинаходится несжимаемый хрящ

18:01 и затем мы видим пластину Палмера

18:02 или та самая летающая тарелка, о которой шла речь.

18:03 Но самое интересное в частоте 46 мегагерц заключается в том, что

18:04 можно разглядеть волокна волевой пластинки

18:05 по горизонтали на экране.

18:06 Обычно это в среднем, это просто...

18:07 что большинство датчиковвоспринимают однородную площадку.

18:08 Но потом ты как бы понимаешь, что,

18:09 что эти волокна имеют направление

18:10 и именно поэтому часто, когда вы рассматриваете его по длинной оси,

18:11 Пластина Уоллера может представлять собой черную область

18:12 потому что это просто— вы смотрите на поперечное сечение

18:13 что-то, что является анти-анти-изотропным.

18:14 Очень интересно увидеть настоящие волокна.

18:15 Не говоря уже о том, что здесь, наверху, шкиврасположен ниже,

18:16 На этом уровне я вижу настоящие волокна.

18:17 Это не та темная полоса, которая,

18:18 то, что мы сейчас постоянно ищем, — это

18:19 имеет четкую структуру.

18:20 Так этот датчик подходит всем?

18:21 Знаешь, может быть, а может и нет,

18:22 но я действительно так думаю, это

18:23 расширить наши знанияо некоторых аспектах анатомии

18:24 как мы его используем при ультразвуковом исследовании

18:25 чтобы увидеть более подробную информацию в этих слоях и,

18:26 и постарайтесь выяснить, где,

18:27 где можно узнать большео выявлении патологий

18:28 и выявление нормальных и, различая эти слои

18:29 а раньше это были просто тени.

18:30 По мере совершенствования технологий датчиков

18:31 и, что еще лучше, наше понимание того, на что следует обратить внимание, благодаря

18:32 потому что становится всё лучше и лучше.

18:33 Итак, я вижу людей на передовой

18:34 скорее всего, для этого подойдет датчик типа «»,

18:35 знаете, почти новая работа по анатомии, так что

18:36 что это может помочь другим.

18:37 Очень интересно посмотреть, что получится у «» с чем-то подобным

18:38 в мире ревматологии, когда речь заходит о синовите.

18:39 Знаешь, я только что был на сайте— там рассказывается о дорсальном межфаланговом суставе.

18:40 Вот PIP, а это — соединительная пластина типа «» для соединения PIP.

18:41 Но видно, как совместная коллекция «» постепенно уходит в прошлое.

18:42 И мы рассмотрим некоторые

18:43 Подробнее об этом можно узнать на вебинаре для продвинутых пользователей по адресу.

18:44 Но у нас есть, знаете ли, «» — и это не только козырьковая пластина

18:45 и сухожилия сгибателей в слояхсухожилий сгибателей.

18:46 Если я продвигаюсь в дистальном направлении с любой из сторон, я вижу поверхностную мышцу

18:47 располагаются по обе стороны от профундуса.

18:48 Profundus теперь находится над superficialis

18:49 и мы узнаем, почему, на следующей неделе

18:50 и поговорим о различных этапах перехода, описанных в книге «»

18:51 там, где эти сухожилия меняют местоположение.

18:52 А еще есть подставка для боулинга «», которая представляет собой эту классную подставку.

18:53 Но как же тогда быть с ковриком «»? К чему он крепится?

18:54 И у нас есть эти слои связок

18:55 о чем мы узнаем на следующей неделе

18:56 и мы можем отлично просматривать эти страницына частоте 46 МГц

18:57 где они могут быть всего лишь теньюпо сравнению с предыдущими датчиками.

18:58 А вокруг суставов расположена целая сеть

18:59 что мы сможем немного лучше понять, что такое «».

19:00 Давайте перевернем ладони и вернёмся к тому треку MCP с помощью «».

19:01 У нас есть головка дистального отдела пястной кости () и выемка пястной кости

19:02 а потом у нас ещё и все эти сумасшедшие

19:03 а также надстройки.

19:04 Так где же начинается и заканчивается сухожилие?

19:05 Нам нужно заставить это работать. Япросто собираюсь нажать на ее ноготь

19:06 немного опуститься на кроватьили попросить её медленно вытянуть

19:07 и вот здесь мы видим её суставную капсулу по типу «»

19:08 потому что это нормально, он не загустел.

19:09 И когда она двигается, мы видим, какдвижется сухожилие разгибателя.

19:10 А вот это — поперечнаясагиттальная полоса, расположенная ниже.

19:11 Итак, здесь проходит глубокая сагиттальная связка

19:12 а также краткий обзор, который выйдет на следующей неделе.

19:13 Так что не пропустите подробное исследование руки, представленное в журнале «».

19:14 Когда на следующей неделе мы приступим к нашему углубленному занятию по курсу «»,

19:15 Мы рассмотримэти уровни и разберемся, что к чему

19:16 и что такое «капсула» и «», а что нет при частоте 46 мегагерц

19:17 и другие традиционные датчики.

19:18 Итак, мы продолжим с того места, где

19:19 46 заканчивается, и наоборот.

19:20 Но вот в чем дело: промежуток между суставом и костью в проксимальном отделе ()

19:21 о которых доктор Мэлоун рассказал в своих слайдах.

19:22 Так что вы можете понять, как далеко в прошлое можно заглянуть

19:23 при выпотах в суставах.

19:24 Вы можете увидеть, как далеко в проксимальном направлении можно заглянуть на сайте

19:25 при появлении свободного тела или развитии синовита.

19:26 Значит, вы не хотите, чтобы сайтперестал заниматься поиском информации о синовите, верно?

19:27 над стыком, носледует проходить по линии стыка.

19:28 Вот она, головка пястной кости.

19:29 Кстати, суставная капсула начинается вот здесь,

19:30 излишне повторяется, как доктор

19:31 Милан упомянул. И это чем-то напоминает мне колено,,

19:32 ну, знаете, коленный сустав без коленной чашечки.

19:33 Поэтому я бы просто поместил наколенниквыше сустава, вот здесь

19:34 и вы получите очень похожую анатомию.

19:35 - У меня есть вопрос.

19:36 У нас есть, не могли бы вы показатьнервы по бокам?

19:37 - Конечно. Я полагаю, что, возможно, это «цифровые нервы»,

19:38 хотя в прошлом к нам поступали вопросыо том, возможно,

19:39 радиальных шинах, но также и в сегменте высококлассных шин,

19:40 Мы собираемся немного подробнее остановиться на нейрососудистой системе

19:41 подробно, но, скажем, я был «» на проксимальной стороне

19:42 руки, поднимающейся вверх.

19:43 Я собираюсь немного подтянуть руку, чтобы она была лучше видна.

19:44 И мы хотели проследить поверхностную радиальную артерию.

19:45 Итак, вот, знаете, этот синдром перекрестного соединенияв проксимальном отделе

19:46 в отсеки

19:47 и у нас есть второй отсек

19:48 вход в первый вагон здесь

19:49 а над ними можно увидеть этого парня,

19:50 который на этом датчикеочень напоминает сосуд.

19:51 Но это лишь поверхностный радиальный элемент.

19:52 И быть уверенным, потому что есть

19:53 Анатомия настолько разнообразна, что ялюблю возвращаться к самым истокам

19:54 по крайней мере до уровня отсека

19:55 и найти эти радиальные ветви, а затем продвигаться в дистальном направлении

19:56 и просто продолжать идти, идти.

19:57 Смотрите, вот здесь будет разветвление, так что мы сможем увидеть эти разветвления.

19:58 Вот более дорсальная ветвь (), а вот более волярная ветвь.

19:59 Ветвь, но это нервы

20:00 с этим конкретным датчиком.

20:01 И мы находимся в общем режиме.

20:02 Если я пойду на меньшую глубину

20:03 и пусть машинауделяет больше внимания нервам

20:04 а потом я переключаю частоту на «» на более высокую.

20:05 потому что у нас общий счет в серии «» — 46:20,

20:06 в зависимости от глубины визуализации нашего датчика.

20:07 Мы пока не достигли верхней границы частотного диапазона.

20:08 Но если бы я захотел выжать из него максимум

20:09 и, скажем, чтобы эти крошечные «» выглядели ещё ярче,

20:10 которые находятся прямо здесь, тогда я бы пошел

20:11 в режим разрешения

20:12 и мы получим ещё

20:13 там раздаются эхо.

20:14 Не знаю, как это будет выглядеть в Zoom — «».

20:15 Свет немного ярковат. Вот и готово.

20:16 Теперь, когда я смотрю на экран.

20:17 Итак, доктор Мэлоун, вы упомянули о невропатии в

20:18 артрит, другие дегенеративные заболевания,

20:19 диабет 2 типа или,

20:20 или любые другие факторы, из-за которыхнерв может выглядеть необычно.

20:21 А потом вы упомянули, что фалес на сайтевыглядят по-другому

20:22 и изменяя их форму.

20:23 Где, где бы выискали значительные изменения?

20:24 или какую форму вы бы выбрали

20:25 ведь в случае нервного срывапо сравнению, ну, с кем-то

20:26 у которого есть какие-то патологии?

20:27 - Данных по этому вопросу нет

20:28 поскольку использование

20:29 Высокочастотные преобразователи— это пока слишком новое направление

20:30 соотноситься, например, с

20:31 электрофизиологические исследования илиопределенный тип невропатии.

20:32 Вот так проявляются различные нейропатии

20:33 на этих высокочастотных ультразвуковых сканах.

20:34 Я не думаю, что на этот счет уже есть какие-тодостоверные исследования.

20:35 - Нет, звучит интересно. Как в фильме «», кому-то нужно взять на себя эту задачу

20:36 этот фонарь и взять

20:37 там, где заканчиваются возможности обычной визуализации с помощью метода «».

20:38 - И у нас поступил ещё один вопрос из рубрики «».

20:39 Не могли бы вы также прокомментировать сагиттальную ленту MCP от компании «»?

20:40 в качестве радиальной и локтевой коллатеральных связок PIP ()?

20:41 Это участки, которыеиграют важную роль при волчанке.

20:42 - Ну, да и нет.

20:43 Так что сегодня я расскажу вам об этом немного,

20:44 но мне также нужно, чтобы ты присоединился к нам на следующей неделе

20:45 потому что сначала мы рассмотрим эту схему по принципу «»

20:46 а затем просмотрите схему.

20:47 Scan. И мы пройдем по сагиттальной связке по методу «»,

20:48 Мы рассмотрим шкив «», мы рассмотрим

20:49 через связки,боковые связки

20:50 не всех соединений, посколькутам много избыточных элементов,

20:51 но мы рассмотрим боковые связки коленного сустава (), которые

20:52 остаются наиболее распространенными.

20:53 Дополнительный, основной, некоторые

20:54 из менее известных связок плечевого сустава (), а именно — связки Лангио-гленоидной.

20:55 Мы расскажем об UCL в разделе «», который, на мой взгляд, является самым...

20:56 ну, знаете, во всех областях.

20:57 У вас есть спорт, реабилитация по программе «» и артрит.

20:58 Во-вторых, как вы знаете, у них не в новинку разрывы передней крестообразной связки.

20:59 Итак, давайте их рассмотрим.

21:00 Но в качестве небольшого анонса предстоящей недели «», знаете, у нас есть,

21:01 Я заглядываю на сайт, чтобы попрактиковаться в этом

21:02 потому что, когда дойдешь до пятого

21:03 а во-вторых, анатомияздесь на

21:04 места пятых цифр.

21:05 Сухожилия разгибателей — это немного досадно.

21:06 Они не совсем похожи на анатомические схемы, как на сайте.

21:07 Так что вебинар на следующей неделе в рамках цикла «» можно было бы назвать «Переменная»

21:08 с другой стороны, но пока оставим это на стадии предварительного обсуждения.

21:09 Но если вы тренируетесь иизучаете анатомию на трех

21:10 и, в-четвертых, это останетсядовольно простым

21:11 как выглядит учебник.

21:12 Но здесь вы увидите разницу.

21:13 Просто для справки: у вас есть— одно хорошее сухожилие разгибателя

21:14 на «три», но смотри, когда я скажу «» и перейду к «двум», когда я скажу

21:15 во-вторых, у нас есть два сухожилия разгибателей

21:16 потому что там коммунисты

21:17 и индексы, расположенные рядом друг с другом

21:18 и у них есть разнообразие.

21:19 У меня больше одной головы?

21:20 или ремешок, в данном случае модель «», которая имеет более радиальную форму,

21:21 Думаю, это BEU.

21:22 А из индексов, на мой взгляд, наиболее подходящим для владельцев является этот:.

21:23 Мы могли бы проверить свою работу, просто

21:24 Вернусь к рисунку, чтобы разобраться, что к чему.

21:25 Да. Итак, давайте углубимся в индексы

21:26 общих разгибателей.

21:27 Но если вы пытаетесьпопрактиковаться в выполнении упражнений с сагиттальными лентами на

21:28 вторая цифра — тут все немного сложнее

21:29 потому что он охватывает гораздо больше сухожилий

21:30 который проходит более медиально и латерально.

21:31 А потом вот эта штука, похожая на ореол, с сайтом

21:32 Вокруг сухожилия проходит сагиттальная связка.

21:33 В том, что кажется поверхностным, таится глубина.

21:34 Но на следующей неделе мы собираемсянарисовать эту линию по обеим сторонам

21:35 то, чего мы можем достичь, потому чтосуществуют ограничения

21:36 между этими другими цифрами.

21:37 А затем то же самое для соединений PIP.

21:38 Я немного подробнее расскажу об этом на сайте, просто

21:39 просто так, пока мы на сайтеотвечаем на вопросы.

21:40 Но знаете, мы собираемся на сайтеразобраться с центральным флипом.

21:41 Позвольте мне немного снизить частоту.

21:42 Пока гель впитывается в кожу

21:43 сухая кожа на частоте 46 мегагерц убьет вас

21:44 ультразвуковой луч сразу же после запуска.

21:45 По мере того как гель впитывается в кожу,луч становится немного,

21:46 он лучше распространяется в условиях влажности, а затем затухает

21:47 через что-то сухое.

21:48 Но мы будем проводить динамические обследования,

21:49 будто я вижу центральный проход.

21:50 Кроме того, сверху проходит еще одно фасциальное волокно типа «»

21:51 а я просто шевелю ногтем

21:52 и, как вы видите, я перетаскиваю весь этот слой

21:53 а затем боковые связки.

21:54 На следующей неделе мы рассмотрим основные

21:55 и мы почти не будем использовать, чтобы рассмотреть этот аксессуар.

21:56 Аксессуар будет обхватывать

21:57 и стать важной частью

21:58 комплекса шкивовс опорной пластиной.

21:59 Отличный, отличный вопрос.Хорошие анонсы на следующую неделю.

22:00 Мы очень хотим, чтобы вы присоединились к нам

22:01 где мы уделяем больше внимания этим темам.

22:02 Каждый раз мы публиковали по несколько таких,

22:03 но, знаете, мне кажется, что эту статьюмы обсуждали дольше всего,

22:04 но я хочу с уважением относитьсяк времени всех участников.

22:05 Но я все же хочу выразитьнашу огромную благодарность

22:06 доктору Мэлоуну, а также его работе на сайте, его усилиям и профессиональному опыту

22:07 и просто его, его общее влияниев области ревматологии

22:08 область ультразвуковой диагностики.

22:09 Это не осталось незамеченным.

22:10 Думаю, доктор Мэлоун, вызанимаетесь лечением заболеваний опорно-двигательного аппарата,

22:11 ревматология, УЗИ— уже как минимум 20 лет.

22:12 - Да, верно.

22:13 - Конечно. Да, мы бы с удовольствием

22:14 поблагодарить вас за то, что вы присоединились к нам.

22:15 Как сказал Дэниел, с течением времени мы уже довольно часто посещаем сайт.

22:16 Но спасибо вам, ребята, что остались

22:17 и задавая вопросы прямо сейчас.

22:18 На экране вы видите— наш QR-код, по которому можно перейти на

22:19 Это страница вебинаров сайта,

22:20 а 7 октября состоится вебинар по продвинутым методам работы с файлами «».

22:21 Итак, мы с нетерпением ждем, когда вы присоединитесь к нам на сайте.

22:22 И ещё раз огромное спасибо Даниэлю —

22:23 а также доктору Мэлоуну за то, что он пришел к нами за эту замечательную презентацию.

22:24 Сегодня мы действительно подробно разобрали много материалов с сайта, так что спасибо вам, ребята

22:25 Вот и всё, что касается моего пребывания здесь.

22:26 - Хорошо, с удовольствием.- Спасибо

22:27 - Привет всем.