Transcript
Herzlich willkommen zum Sonosite „Behind the Scan“-Webinar,
Verbesserung des Gefäßzugangs: Ultraschallgeführte PIV-Einführung
Grundlagen mit unserem Gastredner,
Kenny Baptista Da Silva.
Mein Name ist Chris Pennell und ich werde
das heutige Webinar moderieren.
Bevor wir beginnen, möchte ich Ihnen kurz einige wichtige
Informationen zum Webinar durchgehen.
Die Informationen in diesem Webinar sind 10 00:00:19,420 –-> 00:00:22,540 dienen der allgemeinen Weiterbildung als Ergänzung
zu Berufserfahrung, Ausbildung und Schulung,
und sollten nicht als die ausschließliche Source
für diese Art von Informationen angesehen werden.
Es liegt stets in der beruflichen Verantwortung
des Behandlers, in jeder einzelnen Situation unabhängiges klinisches
Urteilsvermögen in jeder einzelnen Situation anzuwenden.
FUJIFILM Sonosite übernimmt keine Verantwortung
oder Haftung für jeglichen Missbrauch dieses Webinars.
Während dieses Webinars werden alle Teilnehmer stummgeschaltet und wir werden am
Ende der Präsentation eine Frage-und-Antwort-Runde durchführen.
Sie können diese Fragen also gerne einreichen, während die
Präsentation läuft,
und wir werden sie im Rahmen der Fragerunde auf jeden Fall beantworten.
Falls Sie den Zoom-Stream verfolgen,
können Sie Ihre Fragen in das Q&A-Feld in der Symbolleiste eingeben
die sich unten oder an der Seite Ihres Bildschirms befindet.
Und für unsere Zuschauer auf YouTube
sowie auf LinkedIn können Sie Ihre Fragen in das Chat-Feld eingeben
und wir werden darauf eingehen.
Dieses Webinar wird aufgezeichnet
und zur späteren Nutzung auf unserer Webinar-Seite
sowie auf der Seite des Sonosite Institute archiviert.
Zu Beginn möchte ich Ihnen unseren Gastredner vorstellen.
Kenny ist medizinische Fachpflegekraft in einer medizinischen
und chirurgischen Intensivstation des McGill University Health Center in
Montreal, Quebec, der sich auf ultraschallgeführte vaskuläre
Zugänge für periphere IVS, PICs und Zentralkatheter.
Zuvor war er als Notfallpfleger in einem Traumazentrum der Stufe 1 tätig,
entwickelte er eine große Leidenschaft
für den ultraschallgeführten Gefäßzugang
und absolvierte Fortbildungen
im Rahmen mehrerer Programme der Canadian Vascular
Access Association.
Im Jahr 2018 leitete Kenny praktische Ultraschallschulungen in zwei
Notaufnahmen durch und unterrichtet weiterhin Pflegekräfte
sowie medizinische Fachpflegekräfte über die Bedeutung
der Echtzeit-Ultraschallführung im Praxisalltag.
Und damit möchte ich mit unserer Präsentation beginnen.
In Ordnung. Nun, ich danke Ihnen allen für die Einladung.
Mein Name ist Kenny Betis de Silva, wie bereits erwähnt,
eine medizinische Fachpflegekraft für Intensivmedizin,
zuvor als Krankenpfleger in der Notfallversorgung tätig.
Und heute werden wir über die Verbesserung des Gefäßzugangs
Zugang unter Ultraschallführung
bei der Verlegung von IVS bei unseren Patienten.
Unser Programm für heute sieht vor, dass wir
mit einer kurzen Einführung,
und zu verstehen, warum wir überhaupt über dieses Thema sprechen.
Ich nehme an, Sie haben bereits eine Vorstellung davon, da Sie heute hier sind.
Anschließend werden wir über die Anatomie der oberen Extremitäten sprechen.
Der Schwerpunkt liegt auf der Unterscheidung der Venen
von den Arterien, sondern auch darum,
zu verstehen und zu erkennen, ob andere Befunde wie Nerven,
Thromben, Knochen oder andere Strukturen vorliegen, über die wir in Kürze sprechen werden.
Wir werden einen kurzen Überblick über die Beweislage geben.
Nur zur Information: Für die heutige Präsentation
werden alle Quellenangaben auf den Folien zu finden sein.
Sie können jederzeit zurückgehen und das Bild erneut lesen oder anhalten
wann immer Sie möchten, und diese Quellenangaben
heranziehen, um sich weiter damit zu befassen, falls Sie dies wünschen.
Wir werden uns nun mit den Grundlagen der Ultraschalluntersuchung befassen.
Wie bedienen wir eigentlich ein Ultraschallgerät?
Wir werden die Technik besprechen, sowie die verschiedenen Ansätze, die es
für den Zugang zu den Gefäßen gibt.
Und zum Abschluss geben wir Ihnen noch einige Tipps
sowie Erkenntnissen, die sich aus der Erfahrung
und aus wissenschaftlichen Erkenntnissen ergeben – also dem, was wir über die Ultraschallführung wissen.
Und natürlich haben Sie ganz am Ende
haben Sie etwas Zeit, um Fragen zu stellen.
Also lassen Siealso los. Fangen wir an.
Zunächst einmal, damit Sie meine Denkweise kennen, wenn es um
die Ultraschallführung: Bei der ultraschallgeführten intravenösen Zugangslegung
geht es mir nicht darum, Ultraschall einzusetzen noch darum, mehr IVS zu legen.
Es geht darum, den richtigen IVS beim ersten Versuch
für den richtigen Patienten und zum richtigen Zeitpunkt.
Nicht eine halbe Stunde später als gewünscht, ohne die Versorgung zu verzögern,
und ohne den Patienten unnötig oft zu stechen.
PIVs – nun, Sie kennen sich damit sicherlich
sehr gut aus, da bin ich mir sicher.
Wir verwenden sie hauptsächlich zur Verabreichung von Flüssigkeiten,
Laparoskopie-Produkten, Medikamenten, Kontrastmittel,
und sie gehören im Grunde genommen zu den gängigsten klinischen
Maßnahmen, die jede Pflegekraft durchführt.
Es gibt über eine Milliarde IVS
werden jedes Jahr weltweit gelegt.
Davon wissen wir, dass Patienten in der Notaufnahme – nun ja – etwa 55%
unserer Patienten tatsächlich eine PIV benötigen.
Nun mag es einige Einrichtungen geben,
, an denen mehr Patienten einen PIV erhalten.
Dies könnte auf eine lokale Praxis zurückzuführen sein, die möglicherweise bevorzugt wird
beim intravenösen gegenüber dem oralen Zugang für Medikamente, zum Beispiel.
Wir wissen jedoch, dass mindestens 55 %
der Patienten keine andere Alternative haben als
einen Gefäßzugang.
Und in Nordamerika wird eine überwiegende Mehrheit der IVS gelegt
von Pflegekräften, nicht von Fachkräften, nicht
von Anästhesisten oder Ärzten.
Tatsächlich sind Pflegekräfte die erste Instanz bei der Verabreichung von Infusionen.
Und wir wissen, dass von allen IVS, die pro Jahr gelegt werden, 26 %
davon in der Notaufnahme gelegt werden.
Daher ist die Infusion in der Notaufnahme umso wichtiger.
Es könnte die einzige Infusion sein, die Ihr Patient erhält
während seines Krankenhausaufenthalts.
Nun, der Kern des Problems
sind Patienten mit schwierigem IVS-Zugang, die in der Literatur auch als
in der Fachliteratur als DIVA-Patienten bezeichnet werden.
Und wie lautet die Definition dafür?
Es handelt sich um einen Patienten, der drei
oder mehr Versuche für die eigentliche Einführung benötigt,
oder manchmal Patienten, die direkt
zu einer alternativen Einführmethode übergehen, sei es
die ultraschallgestützte Einführung oder die Einlage eines Zentralkatheters.
In den Notaufnahmen für Erwachsene
betrifft dies etwa jeden neunten Patienten.
Weitaus häufiger, als manche vielleicht denken.
Und wir wissen, dass, wenn wir uns einen beliebigen Patienten in einem Krankenhaus ansehen,
etwa ein Viertel aller Versuche
der IVS-Zugänge fehlschlagen.
Es geht alsogeht es nicht – es geht nicht immer um Sie,
es geht darum, die richtigen Hilfsmittel zum richtigen Zeitpunkt einzusetzen.
Und wir wissen, dass 50 % der IVS-Einführungen nicht nur
weil sie ablaufen,
sondern aufgrund von Komplikationen wie Lobitis,
Infiltration, Okklusion oder Verrutschen.
Etwa 9 % der Erwachsenen, also jeder Elfte,
benötigen mehr als vier Versuche, bevor ein PIV gelegt werden kann.
Warum ist das von Bedeutung? Es ist von Bedeutung,
weil jeder fehlgeschlagene Versuch zu einer Gefäßverletzung führt.
Er erhöht das Risiko eines späteren
Katheterversagens.
Zudem verringert sich die Anzahl der verbleibenden Zugangsoptionen
und sinkt die Bereitschaft des Patienten,
zur Fortsetzung der Behandlung, während gleichzeitig seine Schmerzen und Ängste zunehmen.
Dies führt zudem zu Folgekomplikationen sowie zu einer erheblichen
beruflicher Frustration.
Niemand mag es, wenn es nicht gelingt, drei-, viermal verfehlen, eine Infusion zu legen.
Was ist also unser Ziel hier?
Unser Ziel ist es, es beim ersten Versuch zu schaffen.
Und unser Hilfsmittel dafür ist die Ultraschallführung.
Was erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient
einen schwierigen intravenösen Zugang hat?
Es gibt Faktoren, die uns bereits weitgehend bekannt sind.
Und dazu gehören Diabetes, intravenöser Drogenmissbrauch, Sichelzellenanämie,
sowie ein BMI, der entweder sehr hoch oder sehr niedrig ist.
Eine Anamnese, die aktuell ist
oder frühere intravenöse Chemotherapie, nicht sichtbare Venen,
oder nicht tastbare Venen.
Speziell bei diesen beiden Fällen wissen wir, dass 60 %
dieser Patienten erneut eine DIVA-Behandlung erhalten werden.
Nun gibt es Faktoren, die gemeinhin als
Risikofaktoren angesehen werden, doch tatsächlich deuten die Erkenntnisse auf etwas anderes hin.
Das Alter oder die Dialyse erhöhen das Risiko nicht,
dass ein Patient schwer zu punktieren ist.
Es gibt da diese Ärztin, die sagte: Dr. Maya Angelou.
Sie sagte: „Wenn Menschen Ihnen zeigen, wer sie sind,
glauben Sie ihnen beim ersten Mal – ich habe mir die Freiheit genommen,
mir die Freiheit genommen, im Zusammenhang mit
dem Zugang zur Diva eine freie Adaption vorzunehmen.
Und wenn Ihnen jemand sagt, dass er schwer zu punktieren ist,
glauben Sie ihm noch vor dem ersten Einstich.
Gehen Sie nicht das Risiko ein, einen Patienten zweimal zu stechen,
bevor Sie die Sache ernst nehmen
oder um Hilfe zu bitten.“ Eine weitere Möglichkeit
, dies zu äußern, ist, wenn ein Patient Ihnen sagt: „Ich bin schwer zu punktieren“,
das sollte man ernst nehmen
und als Risikofaktor wahrgenommen werden, nicht als Herausforderung,
und nicht als persönliches Persönlichkeitsmerkmal.
Und wir wissen, dass dies sowohl durch persönliche Erfahrungen
als auch durch die Geburtserfahrungen verschiedener Menschen in Ihrem Umfeld.
Ich bin mir sicher, wenn Sie sie fragen, dann sind Patienten, die Ihnen sagen, dass es ihnen schwerfällt,
zu brechen, in der Regel schwer zu überzeugen sind,
aber dies wird auch durch wissenschaftliche Erkenntnisse gestützt.
Hier finden Sie Verweise auf verschiedene Studien
die sich mit Patienten befassten, die ausdrücklich angaben, dass es schwierig sei,
ihnen eine Injektion zu verabreichen – und tatsächlich war dies der Fall.
Nun wissen Sie ja, dass es bei Patienten manchmal schwieriger sein kann, eine Injektion zu verabreichen,
und bei den meisten klappt es problemlos, aber manche können eine Herausforderung darstellen.
Warum sollten Sie in
diesen schwierigen Fällen Ultraschall einsetzen?
Nun, Ultraschall ermöglicht es uns,
die Strukturen unter der Haut präzise darzustellen,
und nicht nur eine fundierte Vermutung anzustellen.
Dadurch können wir unerwünschte Zielstrukturen vermeiden.
Das könnten Nerven sein, das könnten aber auch Arterien sein.
So stellen wir sicher, dass wir ein geeignetes Gefäß anvisieren.
Nichts ist schlimmer, als sich die Zeit zu nehmen, es zu versuchen
und eine Infusion zu legen, nur damit diese dann fehlschlägt
weil man die Kanülierung nicht durchführen kann.
Wir sehen den Blutrückfluss, Sie sind an der richtigen Stelle,
aber dieses Gefäß ist zu kurz.
Es verläuft in einer seltsamen Kurve. Es hat keine angemessene Länge.
Außerdem ermöglicht es die Visualisierung des Gefäßes, wodurch das Risiko
eines Traumas, indem man Dinge wie das Durchstechen
und das Durchstechen der klassischen – ich habe die Vene getroffen, die dann aber geplatzt ist.
Nun, lassen Sie uns daran arbeiten.
Ultraschall. Wie funktioniert das eigentlich?
Die Technologie lässt sich zwar recht komplex erklären,
doch die Grundprinzipien sind einfach.
Es beginnt mit Schallköpfen, die
und empfangende Schallwellen über piezoelektrische Kristalle –
piezoelektrische Kristalle.
Höhere Frequenzen ermöglichen ein Bild mit besserer Auflösung.
Und wir wissen, dass niedrigere Frequenzen
tiefer tiefer in das Gewebe eindringen.
Und dies ist ein klassischer Kompromiss bei der Ultraschalluntersuchung.
Wir müssen uns zwischen hoher Frequenz
und niedriger Frequenz entscheiden, je nachdem, ob
wir mehr Tiefe oder eine bessere Bildqualität wünschen.
Wenn wir auf ein sehr dichtes Objekt treffen,
wird ein größerer Anteil der Wellen zurückgeworfen,
und wir können die Strukturen nicht erkennen,
die sich weiter von diesem Objekt entfernt sind.
Ein klassisches Beispiel, auf das wir gleich noch eingehen werden, sind Knochen.
Wenn Sie mit einer Ultraschallsonde auf einen Knochen treffen, nun ja,
entsteht ein Schatten oder ein sogenannter akustischer Schatten.
Im Grunde genommen ist der weiter distal gelegene Abschnitt,
der auf dem Bildschirm etwas weiter unten liegt, wird nicht zurückkommen,
da jeder einzelne Strahl, der tatsächlich in
in diese Richtung, wurde zurückgeworfen, sobald er auf den Knochen traf.
Wir haben einen weiteren Gegner, nämlich die Luft.
Luft reflektiert Wellen aufgrund ihrer geringen Dichte nicht.
Das genaue Gegenteil von einem dichten Objekt.
Und dies verhindert, dass ein Bild wiederhergestellt werden kann.
Bilder entstehen, wenn wir tatsächlich in der Lage sind,
die ausgesendeten Wellen wieder zu empfangen.
Heute werden wir uns ausschließlich auf Graustufen und den B-Modus konzentrieren,
und wir werden zunächst über die Echogenität sprechen.
Die Echogenität ist also die Fähigkeit von Ultraschallwellen,
zurückzukehren und ein Echo zu erzeugen,
das dann von einem Wandler erfasst, empfangen und
wahrgenommen werden kann.
Wenn wir also mit dem einfachsten Konzept beginnen,
wenn Sie ein graustufiges Rechteck haben
und ich habe darin eine Struktur,
die ich funktional nicht unterscheiden kann, dann handelt es sich um dasselbe graue Rechteck.
Dies bezeichnen wir als isoechoisch.
Wenn ich dasselbe Rechteck, dieselbe graue Form habe,
aber nun ist die Struktur im Inneren etwas dunkler.
Dies bezeichnen wir als hypoechoisch.
Es werden weniger Schallwellen aus diesem Bereich zurückgesendet.
Das Bild weist nicht so hohem Kontrast.
Als Nächstes, wenn ich dieselbe Graustufenskala verwende,
aber diesmal kommt die Struktur wieder zum Vorschein
mit deutlich höherer Intensität, etwas breiter und deutlicher.
Dies bezeichnen wir als hyperechogen.
Und das Letzte befindet sich in einer Struktur,
die völlig schwarz erscheint.
Dies bezeichnen wir als anechogen.
Es fehlt an Unterscheidbarkeit
zwischen den Objekten innerhalb dieses Bereichs.
Gewebe weisen also unterschiedliche Faktoren auf,
die ihre Echogenität beeinflussen.
Das könnte die Dichte des Gewebes selbst sein,
der Wassergehalt, der Fettanteil,
der Mineralstoffgehalt sowie das Vorhandensein von Luft.
Wenn man all diese Effekte zusammenfasst,
all diese Gewebe zusammen,
dann sprechen wir von akustischer Impotenz,
und das ist die Schallgeschwindigkeit,
mit der sich Schall durch ein bestimmtes Medium ausbreitet.
Reine Flüssigkeit, sei es Blut, Wasser,
oder Urin, erscheint schwarz oder echogen
da die Schallwellen geradlinig hindurchgehen,
ohne zurückzuprallen Echos zurück.
Wenn Sie eine weiter distale Struktur vor einer echofreien
Struktur, dann liegt das
daran, dass im Beispiel das Gewebe,
das subkutane Gewebe distal zum Gefäß
ist es nun das Gewebe, das die Wellen zurückwirft.
Um nun auf die Luft zurückzukommen: Die Luft ist das Abbild,
der Feind der Bildaufnahme.
Luft weist eine sehr geringe Geschwindigkeit auf
von Schallwellen im Vergleich zu jedem anderen Gewebe.
Dies führt zu einer nahezu vollständigen Reflexion der Wellen.
Und im Grunde können wir kein Bild erzeugen.
Als interessante Randnotiz sei erwähnt, dass der Ultraschall der Lunge auf Artefakten beruht Interpretation als auf einer tatsächlichen Visualisierung
da eine normale Lunge zu 98 % mit Luft gefüllt ist.
Wir können also eine normale Lunge eigentlich gar nicht betrachten
gesunden Lungenparenchym betrachten.
Was können wir also tun, um diesen Feind unseres Ziels zu bekämpfen,
der die Gewebe untersucht?
Nun, wir nutzen unseren Verbündeten, nämlich Wasser.
Wir wollen die Störung „ertränken“.
Bereits in den 1950er Jahren gelang es, die Störung durch Luft
bei Ultraschallwellen wurde
durch das Eintauchen des Patienten
in großen, mit Wasser gefüllten Badewannen.
Das war nicht besonders praktikabel.
Deshalb haben wir
Ultraschallgel entwickelt und verwenden dieses nun, das funktional
als klebriges Wasser, das an der Haut haftet
und tatsächlich auch dazu beiträgt, diese zu befeuchten,
was das Gleiten der Sonde erleichtert.
Dies ist eine sehr willkommene Verbesserung gegenüber
dem, was wir früher gemacht haben.
Die Wasserbad-Technik wird jedoch bis heute
in ganz bestimmten Situationen.
Beispielsweise, wenn ein Patient an Schmerzen leidet
an Händen und Füßen, könnten wir eine Ultraschalluntersuchung –
wir könnten die Hand
oder Füße untersuchen, ohne Druck mit der Sonde auf
diese pathologische Stelle ausüben zu müssen.
Die Sonde ist sowohl in steriler als auch in unsteriler Ausführung erhältlich Dies ist sehr wichtig.
Die unsterilen Ausführungen gelten dennoch als sauber.
Beachten Sie jedoch, dass es ein Verfallsdatum
für diese Flaschen gibt und dass es eine Mindesthaltbarkeitsdauer nach dem Öffnen gibt.
Und diese beträgt in der Regel etwa 30 Tage.
Ich weiß nicht, wie es bei Ihnen ist, aber in meiner Abteilung, wenn wir
umsehen, sind die Flaschen meistens nicht mit einem Datum versehen,
was darauf hindeutet, dass wir diese Ultraschallgele nicht verwenden sollten,
insbesondere wenn wir einen invasiven Eingriff vornehmen.
Wenn Sie bei der Ultraschalluntersuchung Zweifel haben
und Sie nicht das gewünschte Bild erhalten,
können Sie jederzeit mehr Wasser oder Gel hinzufügen.
Sonden – dies sollte Ihre erste Entscheidung sein.
Um das zu verstehen, müssen wir wissen, welche Möglichkeiten wir haben.
Wir müssen eine geeignete Sonde auswählen
für die jeweilige Aufgabe.
Zur Erkennung oberflächlicher Venen
sowie zur Kanülierung ist ausschließlich die Flachsonde
oder die gerade lineare Array-Sonde benötigt.
Dies ist die Sonde, die wir auf dem Bild sehen.
Das Ende der Sonde ist, wie Sie vermutet haben, flach.
Diese Sonde ist für die oberflächliche Bildgebung konzipiert.
Sie ist hochauflösend,
und erzeugt ein Bild, das ausgerichtet ist
und nicht verzerrt ist – es erzeugt ein unverzerrtes Bild.
Es handelt sich tatsächlich um ein Rechteck, das Sie auf dem Bildschirm sehen werden,
was die laterale Auflösung sowohl bei der
Auswertung als auch bei der Anwendung.
Wenn Sie eine Sonde mit zweigeteiltem Profil verwenden, wie man sie
bei einer Herz- oder Bauchsonnen-Sonde verwenden würden, erfordert es etwas mehr Feingefühl,
um zu wissen, was eine Verschiebung um einen Zentimeter nach links tatsächlich bedeutet,
für Ihre Hand bedeutet, wenn der einer Zentimeter am oberen Rand
des Bildschirms und der unterer Bildschirmrand
mit sehr unterschiedlichen Winkeln zusammenkommen.
Wenn Sie ein rechteckiges Bild betrachten, das aus einem
flachen Sonde aufgenommen wurde, ist es viel einfacher
zu verstehen, wohin die Reise geht.
Sie wissen ja, dass lineare Sonden mit einer höheren Frequenz arbeiten,
was eine eine höhere Auflösung und eine einfachere
die Milchspitze zu erkennen und die umliegenden Strukturen zu sehen.
Nun, die arterielle Anatomie im Vergleich zur venösen Anatomie.
Arterien, nun ja, wie Sie wissen, pumpen sie das Blut im Austausch.
Ihre Gefäßwände bestehen aus mehreren Schichten
die im Ultraschall dicker erscheinen.
Sie weisen einen Pulsfluss auf, der bei sanfter Druckausübung
mit dem Schallkopf stärker ausgeprägt wird.
Dies ist wichtig, da der postile Fluss nicht immer so leicht
zu erkennen ist, wie es eigentlich sein sollte.
Wenn Ihr Patient stark an Atherosklerose leidet,
oder wenn er einen sehr niedrigen Blutdruck hat,
weil er sich im Schockzustand befindet, ist dies möglicherweise nicht so offensichtlich
wie es normalerweise der Fall ist
dass das Gefäß, das Sie betrachten, tatsächlich eine Arterie ist.
DerBlutdruck mit einem Wandler
führt letztendlich zu einer Erhöhung der Pulsatilität.
Und noch etwas: Arterien befinden sich in der Regel in
vorhersehbaren Bereichen.
Wir wissen, wo sich bei den meisten Menschen ihre Arterien befinden.
Was die Venen betrifft, so wissen wir, dass sie das Blut mit wenig Sauerstoff transportieren.
Sie haben wesentlich dünnere Gefäßwände.
Sie sind auf die Schwerkraft, Muskelpumpen und ein Klappensystem angewiesen,
und sie haben eine sehr dünne Tunica media.
Das Klappensystem ist wichtig.
Wenn Sie eine Klappe in einem Gefäß sehen, wissen Sie,
dass es sich bei diesem Gefäß um eine Vene handelt, da es in den Arterien keine
Klappen in den Arterien.
Normale Venen sollten immer komprimierbar sein
bei leichtem Druck, wenn dieser durch einen Schallkopf ausgeübt wird.
Wenn Sie auf Widerstand stoßen und je stärker Sie drücken
und noch stärker, lässt sich dieses Gefäß nicht zusammendrücken.
Etwas nimmt das Lumen des Gefäßes ein.
Und in den meisten Fällen handelt es sich bei diesem Etwas um ein Gerinnsel.
Wir sollten also nicht auf ein
Gefäß, das nicht komprimierbar ist.
Nun gibt gibt es große anatomische Unterschiede
hinsichtlich Lage und Größe.
Die Hauptgefäße befinden sich in der Regel immer an derselben Stelle,
doch gibt es gewisse Abweichungen
von Patient zu Patient.
In Ordnung.
Was also Venen oder Arterien betrifft, so verfügen wir über eine Reihe
verschiedene unterscheidbare Merkmale, die wir nutzen,
denn manchmal ist es nicht immer eindeutig, wenn Siesich nur
auf ein einziges Merkmal stützt.
Arterien weisen in der Regel hyperechogene Wände auf.
Sie sind besser zu erkennen. Außerdem sind sie etwas dicker.
Sie sind nicht komprimierbar.
Und ich habe dort ein Sternchen gesetzt, weil es wichtig ist.
ist es wichtig zu wissen, dass alles, wenn man stark genug
drückt, komprimierbar ist.
Was ich damit meine, ist: Es gibt, sie sind
nicht leicht komprimierbar sind.
Und wenn man ein wenig Druck ausübt, wissen wir, dass die Pulsation dazu neigt,
ebenfalls deutlicher sichtbar wird.
Adern hingegen haben Wände,
, die etwas schwerer zu erkennen sind.
Siesind hypochal und/oder dünner.
Sie lassen sich leicht komprimieren und sind nicht pulsierend.
Wenn Sie eine Struktur innerhalb der Wand, wie beispielsweise eine Klappe,
dann wissen Sie ebenfalls, dass es sich um eine Vene handelt.
Nun gibt es noch weitere Strukturen, die wir erkennen könnten.
Zum Beispiel Knochen, die wir hier auf diesem Bild sehen.
Es gibt eine starke Reflexion.
Da er dicht ist, reflektiert er Ultraschallwellen.
Und da daher ist nur der proximale
Kontur des Knochens sichtbar.
Wenn Sie hier im oberen Bereich hinschauen,
sehen Siediese weiße Linie, die sehr, sehr dick ist, sehr,
sehr hyperechogen, sehr weiß.
Und distal davon sehen wir lediglich einen akustischen Schatten.
Wir können nicht feststellen, ob dieser Knochen sehr flach oder sehr groß ist
da wir distal davon kein Bild erzeugen können.
Daher können wir keine Strukturen erkennen, die sich posterior
zu diesem Knochen befinden.
Anatomisch vorhersehbare – sie befinden sich an anatomisch
vorhersehbaren Positionen.
Wenn Sie einen Bereich scannen, in dem sich ein Knochen befindet,
wissen Sie natürlich wahrscheinlich, dass sich dort ein Knochen
etwa bei X oder Y.
Nerven. Nerven weisen ein wabenartiges Erscheinungsbild auf,
und das ergibt sich aus der Standard-
Anatomie der peripheren Nervenverläufe.
Nerven, entschuldigen Sie. Sie bestehen aus Nervenbündeln.
Sie verfügen über eine kollagene perineurale Hülle
und ihre äußerste epineurale Bindegewebsschicht.
All diese verschiedenen Gewebe
die die Nerven umgeben, lassen diese wie eine Wabe aussehen.
Nervenbündel verlaufen entlang vorhersehbarer Bahnen,
und ihre Lokalisierung bildet die Grundlage 446 für Nervenblockaden, die in der Ästhetik eingesetzt werden.
So wissen wir beispielsweise, dass es tendenziell
ein Nervenbündel in der Nähe der Arteria brachialis.
Wir werden versuchen, Nerven zu vermeiden, wenn wir sie sehen
denn das könnte ja nicht nur Schmerzen verursachen, sondern auch Nervenschäden.
Weitere Strukturen, die wir möglicherweise erkennen.
Es gibt zahlreiche Befunde
die im Ultraschall zu erkennen sind, 454 00:21:00,540 –-> 00:21:02,520 und die meisten davon sind selten
und gehen über den Rahmen dieses kurzen Vortrags hinaus.
Es ist jedoch wichtig, zumindest einige davon zu kennen
eine normale Vene imitieren könnten.
Dazu gehören Thrombus, Lymphknoten, Zysten oder Abszesse.
Wesentliche Unterschiede. Ein Thrombus ist nicht komprimierbar.
Ein frischer Thrombus erscheint möglicherweise nicht hyperechogen.
Er könnte wie ein normales Gefäß aussehen.
Wenn Sie auf die Vene drücken, sollte sie kollabieren.
Ist sie nicht komprimierbar, nimmt etwas diesen Raum ein.
Lymphknoten und Zysten
oder Abszesse weisen in der Regel eine etwas andere Anatomie auf.
Zunächst einmal sind sie nicht länglich wie eine Vene.
Wenn Sie also diesem Lymphknoten
oder diese Zyste über einen bestimmten Zeitraum hinweg,
wird der Verlauf ein Ende finden.
Es gibt Strukturen, die einen Anfangspunkt
und einen Endpunkt, im Gegensatz zu unseren Venen, die, ich meine,
natürlich einen Anfangs- und Endpunkt haben,
aber viel, viel länger sind.
Die anatomische Form
und die Kompressibilität dieser Gefäße werden nicht
diejenigen sein, die Sie in einer Vene erwarten würden.
Richten Sie den Fokussierpunkt nicht auf einen kreisförmigen, dunklen Bereich
, wenn Sie sich nicht sicher sind, ob es sich um eine Vene handelt.
Wir werden nun eine kurze Video-Zusammenfassung dessen erstellen, was wir bisher besprochen haben.
Venen erscheinen als echofrei, mit Flüssigkeit gefüllte, runde Gefäße,
und lassen sich leicht bei leichtem Druck.
Stellen Sie fest, ob es sich bei dem Gefäß um eine Vene
oder eine Arterie handelt, indem Sie die Strukturen teilweise
mit dem Ultraschallkopf für einige Sekunden.
Bei teilweiser Kompression einer Arterie
werden Pulsierungen sichtbar.
Die nicht pulsierende Vene sollte sich zusammenziehen
und vollständig kollabieren.
Arterien sind ebenfalls echofrei und mit Flüssigkeit gefüllt
und erscheinen in ihrer Form runder und weisen eine dickere, hellere Wand auf.
Arterien erfordern im Allgemeinen einen höheren Druck 493 00:22:49,560 –-> 00:22:51,020 als Venen,
und bei teilweiser Kompression sind Pulsierungen feststellbar.
Nerven sind nicht komprimierbare Strukturen, die häufig
als Strukturen mit wabenartigem Erscheinungsbild
aufgrund ihrer dunklen, punktförmigen Bereiche.
Eine Venenthrombose zeigt sich als nicht komprimierbarer
oder teilweise komprimierbaren Bereich, der echogen ist
oder helles Material im Gefäß aufweist
und möglicherweise teilweise oder vollständig verschlossen.
In Ordnung. Nun,
gibt es einige Kontraindikationen für den Einsatz von Ultraschall
unter Ultraschallführung, und diese sind funktional identisch mit
allen Kontraindikationen, die Sie hätten,
bei einem bestimmten Patienten oder einer bestimmten Zielstelle eine Infusion zu legen.
Stechen Sie also nicht in Bereiche, in denen möglicherweise eine Cellulitis vorliegt
oder eine lokale Infektion.
Sollte eine Fraktur mit einer Slobitis vorliegen,
sollten anatomische Probleme vorliegen, einschließlich einer sehr engen
durch das Vorliegen einer arteriovenösen Fistel.
Stechen Sie nicht hinein, wenn Sie keine geeignete Kanüle
vul – kanülierbare Vene.
Die nächste Frage lautet: Was ist eine
geeignete Vene für eine Kanülierung?
Und die wichtigste
bzw. am leichtesten zu merkende Regel ist die Dreierregel.
Was ist die Dreierregel? Sie besagt, dass Sie, wenn Sie ein Gefäß anvisieren möchten,
das mindestens drei Millimeter breit ist,
mindestens drei Zentimeter lang ist,
und weniger als drei Zentimeter tief ist.
Und warum? Weil dies Ihnen dabei helfen wird, tatsächlich in der Lage zu sein,
Ihre Katheterinsertion erfolgreich durchzuführen, einen Katheter einzuführen
der lange genug hält und einsetzbar ist.
Es gibt noch weitere Erkenntnisse. Wenn Sie mit Ultraschall suchen
mit Ultraschall untersuchen, wählen Sie die am besten geeignete Vene aus, die Sie finden,
mit Ausnahme vielleicht der Vena basilica.
Die Vena basilica liegt tief
und sie gehört in der Regel zu den schönsten Armvenen, die ein Arm aufweist.
Sie befindet sich im oberen Bereich des, des Arms.
Sie ist jedoch die typische Stelle für die Einfügung eines PICC-Katheters.
Wenn es bei Ihrem Patienten schwierig ist, einen Zugang zu legen, sollten Sie
diese Vene nach Möglichkeit für eine dauerhaftere Achse.
Wenn Sie noch relativ unerfahren sind, versuchen Sie
Venen in der Nähe umgebender Strukturen wie
Arterien und/oder Nerven.
Wie wir bereits im Video gesehen haben, gab es oft eine Arterie
neben der zwei Venen nebeneinander lagen.
Das ist beispielsweise der Fall an der Vena brachialis
und am Verlauf des Nervus brachialis.
Diese stellen eine etwas größere Herausforderung dar
und Sie sollten unbedingt darauf achten, eine Verletzung benachbarter Strukturen zu vermeiden.
Daher sind sie für die ersten Einstiche nicht geeignet.
Was nun die Größe betrifft, so haben wir von drei Millimetern gesprochen.
Warum ist das von Bedeutung? Nun,
wir wissen, dass es physikalische Gesetze gibt.
Große Durchmesser und kurze Rohre ermöglichen schnellere Strömungen.
Und grundsätzlich gilt: Je kleiner ein Gefäß ist,
desto größer ist der Widerstand.
Das bedeutet aber auch: Je kleiner ein Gefäß ist,
desto höher der Druck ist, der bei gleichem Durchfluss durch das Gefäß fließt.
Daher ist die Wahrscheinlichkeit einer Verletzung
bei kleinen Gefäßen bei einem großen
Katheter mit kleinem Innendurchmesser.
Wenn Sie beispielsweise einen 14-Gauge-PIV verwenden,
dauert es etwa drei bis fünf bis fünf Minuten, um eine PRBC zu verabreichen.
Wenn Sie nun versuchen, die gleiche Menge an Flüssigkeit
über einen 22-Gauge-PIV zu verabreichen, selbst mit einem Druckbeutel,
dauert dies etwa 10 bis 15 Minuten.
Katheter sollten im Idealfall nicht mehr als 45 %
des Durchmessers eines Gefäßes einnehmen, um das Risiko
einer Venenentzündung und von Thromben zu verringern.
Nun ist die MAT nicht immer einfach
oder insbesondere, wenn Sie sie im im Kopf berechnen.
Deshalb vereinfache ich die Berechnung gerne, indem ich die Drittelregel anwende,
wobei ich bei der tatsächlich verwendeten Größe etwas zurückhaltender bin.
Wenn ich ein drei Millimeter großes Gefäß habe,
weiß ich, dass es eine 18-Gauge-PIV aufnehmen kann
oder alles, was kleiner ist.
Und wenn ich es größer angehen und einen 14-Gauge-Katheterverwenden, dann möchte ich
ein Gefäß anzusteuern, das mindestens fünf Millimeter breit ist.
Nun gibt es auch Systeme, die bereits existieren, darunter
mit Sonocyte, bei denen Sie auf unterstützende Berechnungen
sowie Unterstützung durch KI-Tools, die es Ihnen ermöglichen,
besser einschätzen können, welche Größe
des Katheters für ein bestimmtes Gefäß verwendet werden kann.
Der nächste Teil ist sehr wichtig.
Katheter sollten zu mehr als 65 % ihrer Länge
des Katheters im Gefäß liegen, um ein Verrutschen zu verhindern.
Wenn dies einer der Gründe ist, warum wir sagen, dass man keine Gefäße anvisieren sollte, die weniger
tiefer als drei Zentimeter,
da die meisten unserer IVS nicht lang genug sind, um diese zu erreichen
und an Ort und Stelle zu bleiben.
Wenn Sie zu tief vordringen, ist Ihr Katheter zu kurz.
Und wir wissen, dass 100 %
der Katheter versagen, wenn sie beim Einführen weniger als 30 %
ihrer Länge in der intraluminalen Position liegen.
Daher gehen wir von 65 % aus.
Das ist die Empfehlung,
um sicherzustellen, dass er sehr lange hält.
Aber ganz sicher: Wenn Sie nicht einmal über ein Drittel
der Katheterlänge verfügen, dann können Sie zu 100 % sicher sein,
dass die IVS innerhalb der nächsten kurzen Zeit versagen wird.
Und wir erinnern uns an das Pategorims-Dreieck
Hypotonie, nicht wahr?
Wenn Sie also ein sehr tief liegendes Gefäß anvisieren,
sollten Sie es in einem deutlich steileren Winkel anvisieren,
damit Sie nicht zu viel von der Länge des Katheters verlieren,
, während Sie versuchen, das Gefäß zu erreichen.
Darauf kommen wir gleich noch zurück. Die Beweislage.
Hilft die ultraschallgestützte IVS-Punktion nun tatsächlich?
Nun, wir wissen, dass die Erfolgsquote beim ersten Versuch deutlich höher war
Ultraschall als bei der alleinigen Orientierung an anatomischen Orientierungspunkten bei
Patienten, bei denen die Einleitung schwierig ist.
Wir wissen, dass der Einsatz von Ultraschall
bei Patienten besonders hilfreich ist,
die als schwer zugänglich gelten,
und die Erfolgsquote beim ersten Durchgang
sowie die Gesamterfolgsrate sind bei dieser Patientengruppe
unter Ultraschallführung deutlich, deutlich besser.
Und dies sind die „Maison Cochran Reviews“.
Wenn Sie sich pflegespezifische Daten betrachten, wissen wir, dass
die ultraschallgeführte Anwendung tatsächlich mit
einer höheren Erfolgsquote beim ersten Versuch verbunden ist.
Die Wahrscheinlichkeit eines Erfolgs ist tatsächlich fast dreimal so hoch
als ohne ultraschallgestützte Führung.
Zudem benötigt man weniger Zeit für den Zugang
und es sind weniger Hautpunktionen erforderlich.
Und dass der Zugang weniger Zeit in Anspruch nimmt, ist etwas,
das ich für sehr wichtig halte.
Wir haben oft die Vorstellung,
dass dieeine fundierte Beratung viel Zeit in Anspruch nimmt.
Was nimmt jedoch mehr Zeit in Anspruch als eine gut vorbereitete
ultraschallgeführtegeführte Einführung sind drei, vier Versuche, bei denen man
einen Kollegen um Hilfe zu bitten,
dass mehrere Personen beteiligt sind, nicht wahr?
Es ist besser, sich vielleicht etwas mehr Zeit zu nehmen
für einen einzigen Versuch, diesen Versuch aber
zum Erfolg zu führen, anstatt weniger Zeit aufzuwenden,
sondern mehr Zeit und viel mehr Versuche benötigen, um erfolgreich zu sein.
Können Pflegekräfte tatsächlich lernen, eine ultraschallgeführte IVS-Infusion durchzuführen?
Und wir wissen, dass es systematische Übersichtsarbeiten zu sehr vielen Studien gibt,
die zeigen, dass man, um die erforderliche Kompetenz zu erlangen,
Pflegekräfte lediglich etwa fünf begleitete Eingriffe benötigen.
Und die Kompetenz war unabhängig
von vorheriger Erfahrung oder Dienstalter.
Nur weil Sie bereits viele IVS verabreicht haben, heißt das noch lange nicht,
diese Fertigkeit gut beherrschen, und es liegt auch nicht daran,
dass Sie gelegentlich noch ein wenig mit Schwierigkeiten zu kämpfen haben
beim Ultraschall, sondern an der blinden Technik, bei der es Ihnen nicht gelingen wird,
die Ultraschallführung durchzuführen.
Es gibt auch Studien mit Pflegekräften auf der pädiatrischen Intensivstation, die zeigen,
dass sich bereits innerhalb des span
eines einfachen Schulungstages ihre Leistung verbessern
ihre Erfolgsquote nachweisen, sie haben im Grunde ihre Erfolgsquote verdoppelt.
Und die sonnengeführten IVS hielten bei den Patienten länger an als
herkömmlich gelegte IVS.
Dies liegt zum Teil daran, dass wir geeignete Gefäße anvisieren, 649 00:30:12,660 –-> 00:30:16,360 und darauf achten, dass genügend Länge des
Katheters im Gefäß verbleibt.
Viele verschiedene Dinge, die wir dank dieser akustischen Führung etwas besser durchführen
dank dieser fundierten Leitlinien etwas besser ausführen.
Außerdem gibt es die American Society of Echo, die
eine Schulung empfiehlt, die drei verschiedene Schritte umfasst.
Zunächst sollten Sie sollten sich theoretisches Wissen oder Kenntnisse über das Internet aneignen.
Anschließend sollten Sie versuchen, eine Simulation durchzuführen. Dies könnte beispielsweise in.
Es gibt viele verschiedene Gele auf dem Markt, die dazu dienen,
Gefäße zu simulieren
mit denen man üben kann, ohne einen Patienten zu stechen.
Und zum Abschluss absolvieren Sie dann eine betreute klinische Praxis.
Wie viele Einstiche sind ausreichend?
Nun, wir haben vorhin bereits die Zahl fünf erwähnt.
Das basiert auf vielen verschiedenen Studien
sowie einer systematischen Übersichtsarbeit.
Es gibt jedoch Abweichungen zwischen den verschiedenen Organisationen
sowie Standards, die eine begrenzte evidenzbasierte Herangehensweise widerspiegeln statt eines eindeutigen Ergebnisses.
Die American Society of Echo empfiehlt mindestens 10 Untersuchungen.
Dabei wird jedoch eingeräumt, dass es nur wenige Studien
zum tatsächlichen Schwellenwert gibt.
Wissen Sie, es gibt 35 Studien, die sich damit befasst haben,
aber über den Schwellenwert, über den
für die Beweislage ist nicht immer einheitlich festgelegt.
Die „Urban Society of Insology“ empfiehlt 30 erfolgreiche
Eingriffe innerhalb von 12 Monaten nach einem Kurs.
Und dann gibt es noch Gesellschaften, zum Beispiel die Gesellschaft
für Krankenhausmedizin, die eigentlich keine
keine bestimmte Anzahl an Proctor-Verfahren empfiehlt.
Vielmehr empfehlen sie eine kompetenz-
und fähigkeitsbasierte Bewertung.
Wenn Sie bereits nach wenigen Einführungen sehr gute Ergebnisse erzielen,
dann können Sie dies wahrscheinlich ohne Bedenken tun,
aber manche Personen benötigen möglicherweise nemehr Unterstützung benötigen.
Meine persönlichen Erfahrungen bei der Ausbildung von Pflegekräften,
Ich habe einen Theoriekurs entwickelt,
einen vierstündigen Kurs, den ich in
meinem Krankenhauszentrum.
Seitdem haben wir Dutzende von Pflegekräften geschult.
Und tatsächlich stimme ich
den bereits vorgelegten Belegen zu, insofern als
es schwer ist, vorherzusagen, wer Erfolg haben wird und wer nicht, aber
jedoch kann jeder mit ausreichend Übung dorthin gelangen.
Ich denke, die größte Herausforderung besteht darin, zu erkennen, wie
man ein 2D-Bild betrachten muss, während man einen Eingriff durchführt,
der im Grunde genommen dreidimensional ist.
Und das erreicht man nur durch Üben, Üben, Üben.
Und das Üben an einem Gel reicht aus, um sich sicher zu fühlen
mit der Mustererkennung verschiedener Bewegungen
und damit, wie man die Nadel im Laufe der Zeit gezielt führt und ihr folgt.
Aber nichts geht über die Möglichkeit,
an einem echten Patienten unter Aufsicht zu üben
denn die Bildaufnahme, die Sie
erzeugen werden, wird nicht dieselbe sein.
Gele sind in der Regel sehr echogen und lassen sich sehr leicht
die Nadel in ihrem Inneren zu verfolgen.
Die Haut des Patienten ist sehr unterschiedlich.
Also noch einmal:
Ich glaube, jeder kann diese Fertigkeiten erlernen, wenn er die
Zeit und die Arbeit investiert und von den richtigen Menschen umgeben ist.
Nun zur eigentlichen Technik: Wie können wir das umsetzen?
Nun, dies ist die empfohlene Technik,
und genau darüber werden wir heute sprechen.
Es handelt sich um die Ein-Bediener-Methode.
Sie halten die Sonde mit Ihrer nicht-dominanten Hand,
und Sie halten einen Katheter mit Ihrer dominanten Hand.
Es erfordert etwas mehr Geschicklichkeit, alles selbst zu erledigen,
und Sie müssen in beiden Bereichen sicher sein
der Technik, sowohl beim Einführen einer Nadel
als auch bei der Orientierung mittels Ultraschall.
Für die Propriozeption ist es jedoch viel einfacher.
Sie wissen, was es bedeutet, wenn sich der Bildschirm bewegt.
Sie sind es, der die Sonde bewegt hat.
Sie wissen, was es bedeutet, wenn Sie sehen, wie der Katheter auftaucht
denn Sie sind derjenige, der den Katheter bewegt hat.
Es besteht kein Bedarf an Kommunikation zwischen den Bedienern
denn alles geschehen am selben Ort.
Ihr Gehirn hat die alleinige Kontrolle.
Nun werden Sie vielleicht einige Personen beobachten, die versuchen,
eine Methode mit zwei Bedienern anwenden.
Das habe ich schon oft beobachtet: Was dabei passiert, ist, dass man
zum Beispiel, einen Notarzt, der die Sonde hält,
und eine Krankenschwester, die den Patienten gleichzeitig abtastet.
Und die Idee dahinter ist, dass jeder
dieser Fachkräfte etwas mehr Vertrauen in
diesen Teil Kompetenzbereich.
Das Problem ist: Wenn Sie doppelt so viele Mitarbeiter haben,
doppelte Fehleranfälligkeit.
Es gibt viele Komplikationen,
tatsächlich gut zu kommunizieren, wenn sich beide Personen vielleicht nicht
mit dem anderen Teil des Verfahrens.
Daher ist es weniger wahrscheinlich, dass dies funktioniert als bei der Ein-Operateur-Methode.
Ich möchte lediglich erwähnen, dass es diese Methode gibt,
aber bitte wenden Sie sie nicht an.
Sie erzielen bessere Ergebnisse, wenn Sie es alleine tun.
Und schließlich gibt es noch eine statische Einblendung, bei der, wie Sie wissen,
ich „Fahren mit geschlossenen Augen“ eingefügt habe,
aber bei eingeschaltetem GPS ist es praktisch so,
dass Sie das Ultraschallgerät verwenden, um
und eine Vene zu lokalisieren, die geeignet und ausreichend als Ziel ist.
Und Sie beurteilen die umgebende Anatomie,
aber dann führen Sie eine blinde Einführung durch
und Sie nutzen den Ultraschall lediglich als Orientierungshilfe in dem Sinne,
um die Anatomie zu verstehen.
Sie wissen beispielsweise vielleicht,
dass, wenn ein Gefäß einen Zentimeter tief liegt,
dann werde ich, wenn ich einen Zentimeter daneben in einem Winkel von 45 Grad steche,
werde ich es wahrscheinlich zum richtigen Zeitpunkt treffen.
Allerdings lasse ich meine Nadel nicht tatsächlich durch das gesamte
gesamten Vorgangs, und es ist wahrscheinlicher, dass ich Fehler mache
oder etwas treffe, das ich nicht treffen möchte
oder die richtige Tiefe zu erreichen, sobald ich mein Ziel erreiche.
Wenn Sie Ihre Zieltiefe nicht verfolgen. Nadel-Liebhaber sind, sollten Sie wissen, dass
Sie dabei die statische
Technik anwenden, ohne es zu merken.
Das ist also nicht unbedingt etwas, was viele Menschen tun,
sondern es ist etwas,
das Menschen tun, ohne zu wissen, dass sie es tun.
Wenn Sie nicht wissen, wie Sie der Nadelspitze folgen sollen, 769 00:35:40,200 –-> 00:35:43,940 werden Sie blind Zielen folgen,
von denen Sie nicht wissen, ob Sie sie treffen oder nicht.
In Ordnung, machen wir uns also bereit. Wir müssen unsere Ausrüstung holen.
Ich werde das alles im Detail durchgehen,
aber Sie sollten wissen, dass Sie einige Ausrüstungsgegenstände
für die Durchführung eines septischen Eingriffs, darunter sterile Handschuhe
während der Einführung sowie ein steriles Ultraschallgel.
Diese werden manchmal mitgeliefert, und meistens
befinden sie sich in einem kleinen Päckchen, das
zusammen mit einer sterilen Abdeckung für die Ultraschallsonde geliefert wird,
mit der die Ultraschallsonde abgedeckt wird
und die sicherstellt, dass diese Ihren
Arbeitsbereich verunreinigt, während Sieden Eingriff durchführen.
Verwenden Sie eine Stauung. Ich habe diese hier gerade zur Hand.
Zur Erinnerung: Wir wenden eine ausgefeiltere Technik an.
Wirverwenden ein Gerät zur Unterstützung,
aber bedenken Sie, dass die Grundlagen nach wie vor gelten, nicht wahr?
Wir möchten eine Blutstillungsband verwenden, um einfach den Durchmesser
dieser Venen zu vergrößern und sie leichter anvisieren zu können.
Also Schritt für Schritt im Großen und Ganzen: Behalten Sie einfach im Hinterkopf, dass wir
von vorne beginnen müssen, wie ich bereits sagte,
indem wir zunächst sicherstellen, alles sauber und ordnungsgemäß ist.
Die Rate der Infektionen bei peripheren IVS ist sehr, sehr gering
die sich infizieren, was 0,15 % aller Katheter entspricht.
Allerdings weisen sie praktisch die gleiche Mortalität
und Morbidität wie bei Kathetern, die über einen Zentralkatheter eingelegt werden.
Somit weisen CLABSI und PLABSI trotz stark
unterschiedlichen Inzidenzraten, weisen diese
eine ähnliche Rate an Komplikationen auf.
Und der einzige Grund, warum ich dies sage, ist, um zu betonen,
dass wir diese Technik sauber ausführen müssen.
Also begannen wir damit, den Operationssaal vorzubereiten und uns selbst vorzubereiten.
Wir werden die Antigen-Technik durchführen und
zunächst lediglich unsteriles Gel verwenden
und das Gefäßsystem zu betrachten, um unser bestes Ziel zu finden.
Sobald wir unser bestes Ziel gefunden haben, werden wirwerden,
wir werden die Vorbereitungen für diese bestimmte Vene treffen.
Wir werden
sicherstellen, dass die Einstellungen
am dem Ultraschallgerät.
Denn wir möchten nicht, dass wir zu viel
Ultraschallgerät, da wir uns voll und ganz darauf konzentrieren werden.
Unsere beiden Hände werden beschäftigt sein.
Wir werden eine große Menge Gel
und die Ultraschallsonde direkt auf die Sonde auftragen
und diese anschließend mit einer Ultraschallsondenhülle abdecken.
Reinigen Sie den Bereich so, wie wir es jedes Mal tun, wenn wir einen Patienten punktieren.
Öffnen Sie eine Infusionspackung, ohne den Katheter zu berühren.
Und dann werden wir ein steriles Tuch und ein steriles Gel öffnen
, ohne eines von beiden zu berühren.
Und wir werden nun
zu einem noch sterileren Teil unserer Technik über.
Wir werden steriles Gel auf die
Patienten an einer geeigneten Stelle auftragen.
Wir werden unsere sterilen Handschuhe ausziehen,
unsere Hände reinigen und sterile Handschuhe anziehen.
Wir werden ein Tuch über die Ultraschallsonde legen,
und darauf achten, dass sie sauber bleibt.
Anschließend werden wir eine große Menge
Gel auf die Ultraschallsonde auftragen.
Dies ist steriles Gel. Wir werden nun erneut eine Vene suchen.
Dieses Mal werden wir bereit sein.
Wir werden sie horizontal auf dem Bildschirm zentrieren.
Wir werden gleich darüber sprechen,
wie wir die Nadel in Kürze verfolgen.
Wir werden einen sterilen Katheter nehmen
und fahren dann mit der Einführung fort.
Sobald Sie einen Blutrückfluss sehen, sind Sie noch nicht fertig.
Sie werden den Winkel Ihrer Nadel verringern,
und Sie werden weiter um einen
oder zwei Millimeter weiter
bevor Sie die Vene, das Gefäß, bei der Kanülierung behandeln.
Geben Sie sich nicht mit einem einfachen Blutrückfluss zufrieden.
Sie sollten die Nadelspitze deutlich in der
Mitte des Gefäßes sehen.
Sobald die Kanülierung des Katheters abgeschlossen ist, sobald Sie ihn eingeführt haben,
stellen Sie sicher, dass er mit einem geeigneten Verband gesichert ist.
Dies ist eine IVS, deren Anlage schwierig war. Stellen wir sicher, dass sie hält.
Und dann schließen Sie Ihre sterile Verlängerung an
mit der Nadel an einen freien Anschluss
und spülen Sie diese mit 10 ml durchspülen, wie wir es üblicherweise tun.
Wie führen wir unsere Nadel?
Es gibt verschiedene Möglichkeiten.
Die beiden wichtigsten sind: Sie können eine Transversalansicht
oder eine longitudinale Ansicht wählen.
Die transversale Ansicht ist diejenige, die wahrscheinlich am einfachsten ist,
sobald Sie beginnen,
und die Vene umgebende Anatomie zu lokalisieren.
Sie ermöglicht es Ihnen, viele weitere Strukturen in der Umgebung zu erkennen.
Es ist jedoch manchmal etwas schwieriger,
die Länge und Reizung des Gefäßes einzuschätzen.
Wir gehen dabei folgendermaßen vor:
die Sonde über drei Zentimeter gleiten lassen Dadurch lässt sich bestätigen, ob das Gefäß
über drei Zentimeter hinweg weiterverläuft; dann
ist dieses Gefäß lang genug.
Die Katheter-Spitze ist möglicherweise schwerer zu erkennen
da sie nur
als kleiner Punkt zu erkennen sein wird.
In der longitudinalen Ansicht
sehen Sie das Gefäß über einen langen Zeitraum hinweg.
Das ist üblich, ich belasse es eher
, um die erfolgreiche Kanülierung zu bestätigen.
Sobald ich den Blutrückfluss habe
und das Gefäß ausrichten kann, drehe ich meine Sonde um
90 Grad, um eine längsgerichteteLängsschnittansicht zu erhalten, die es ermöglicht,
sicherzustellen, dass der Katheter vollständig und sicher
im Lumen des Gefäßes liegt.
Ich finde es jedoch wesentlich schwieriger,
als Technik, wenn man der Nadel folgt
während des Einführens, denn man muss lediglich
ein paar Millimeter daneben zu liegen
und schon befinden Sie sich in einer völlig anderen Ebene
In der Sie die Nadel überhaupt nicht sehen werden.
Die obere Ansicht, die transversale Ansicht,
ist insofern wesentlich nachsichtiger,
dass Sie eine große Fläche sehen,
, in der die Nadel erscheinen könnte.
Wir werden zunächst die Haut durchstechen.
Und der anfängliche Einstichwinkel kann stark variieren,
viel stärker als bei einer normalen intravenösen Injektion
da wir es hier mit Gefäßen zu tun haben,
die manchmal viel tiefer liegen.
Ein Winkel zwischen 15 und 90 Grad könnte angemessen sein
je nachdem, was Sie anvisieren.
Sie sollten jedoch einen Winkel wählen, der der Tiefe
des zu behandelnden Gefäßes passt.
Wenn Sie eine oberflächliche Vene behandeln möchten,
verwenden Sie bitte einen kleineren Winkel.
Wenn Sie eine Vene anvisieren, die sich in einer Tiefe von drei Zentimetern befindet,
und Ihr Katheter kurz ist, müssen Sie möglicherweise
einen sehr steilen Winkel wählen müssen.
Es ist einfacher, die Nadel in einem steilen Winkel
besser zu erkennen, wenn Sie ganz flach einführen oder wenn Sie 90
Grad zur Sonde stehen.
Und im Grunde genommen möchten Sie einen Winkel von 90 Grad
zwischen der Sonde und der Nadel, um die Wahrscheinlichkeit zu optimieren,
dass Sie die Nadel tatsächlich sehen.
Steile Winkel erschweren die Kanülierung
da die Wahrscheinlichkeit größer ist, dass Sie einfach durch und durch stechen
da die Distanz geringer ist, wenn Sie tatsächlich von
von oben nach unten gehen, als wenn Sie
diagonal einstechen.
Wie finden wir nun die Nadel, sobald wir die Haut durchstochen haben?
Der erste Trick besteht darin, sicherzustellen, dass Sie
an der richtigen Stelle beginnen.
Zentrieren Sie das Gefäß auf dem Bildschirm, von links nach rechts,
und führen Sie dann Ihre Nadel in Richtung der Mitte der Sonde.
Die Mitte der Sonde selbst ist in der Regel durch eine Linie markiert,
die Ihnen anzeigt, wo Sie zunächst einstechen sollen.
Auf dem Bildschirm kann es jedoch eine optionale Mittellinie geben,
die Sie einblenden lassen können und die Ihnen ebenfalls Ihnen dabei hilft,
die tatsächliche Mitte auf dem Bildschirm.
Bevor die Oberfläche nachgibt,
tritt häufig ein Ring-Down-Artefakt auf, wie diese dunkle Linie
die vom Bildschirm herabläuft, verursacht durch die Verschiebung
des Gewebes, während Sie den Bildschirm durchstechen.
Das ist Ihr erstes Signal. Wenn diese da –
dunkle Linie auf Ihrem Bildschirm links
oder rechts erscheint, stechen Sie nicht dort hin, wo Sie glauben, dass Sie es tun.
Und achten Sie darauf, nicht zu fest zu drücken, damit Sie die Haut nicht durchstechen.
Denn dann dringen Sie tiefer ein, als beabsichtigt.
Manche Haut lässt sich leichter durchstechen als andere.
Und wenn Sie sehr fest drücken,
bevor die Haut nachgibt – bis zu dem Zeitpunkt, an dem die Haut nachgibt, dringen Sie bereits
in einer Tiefe von ein oder zwei Zentimetern statt
dort, wo Sie es eigentlich haben wollen, nämlich auf kontrollierte Weise.
Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die Sie nutzen können, wenn Sie
es nicht ganz so deutlich sehen.
Denken Sie daran: Die Nadel – die meisten Nadeln sind hypercholisch.
Sie können also danach suchen, indem Sie die Sonde bewegen,
indem Sie sie gleiten lassen oder schwenken.
Beim Schwenken handelt es sich um eine Neigung der Sonde, um zu versuchen,
und es in einem Winkel von neun Grad zu treffen.
Bewegen Sie die Sonde hin und her, um das tatsächliche Ende
sowie den Startpunkt Ihrer Nadel zu ermitteln, nämlich die Nadelspitze.-> 00:43:21,840 Das ist die empfohlene Vorgehensweise. Sie werden
sich mit der Vorstellung vertraut machen
, Ihre Sonde von sich weg und zu sich hin zu schieben.
Und Sie können dies in Form von wiederholten kleinen Bewegungen tun.
Das ist das „Stopp-und-Los“, , das wir bei der Kanülierung anwenden.
Sobald Sie die Nadelspitze sehen, schieben Sie Ihre Sonde vor,
dann die Nadel vor, dann die
Sonde vor, dann die Nadel vor.
Es handelt sich um ein Verheddern der beiden Hände, eine nach der anderen.
Sie können die Kamera wie bei einer Schwenkbewegung neigen, um den Blickwinkel
des Blickwinkels, und Sie können
zwischen den Ansichten wechseln, falls Sie jemals Schwierigkeiten haben sollten.
Wechseln Sie von der longitudinalen zu der transversalen Ansicht
oder umgekehrt, um zu prüfen, ob Sie die Nadel etwas besser erkennen können.
Falls Sie Ihre Nadel nicht sehen können,
trotz aller Bemühungen,
können Sie eine sogenannte Vertiefung vornehmen.
Und dazu nehmen Sie Ihre
Nadel und schrägen sie ein wenig ab.
Wenn Sie das tun, entsteht ein Echo
im angrenzenden Gewebe, und das hilft Ihnen dabei, abzuschätzen,
wo ungefähr die Nadel auf dem Bildschirm auf dem Bildschirm liegen sollte.
Das Gewebe verschiebt sich in einem bestimmten Winkel.
Beobachten wir nun, wie sich die Nadelspitze einfach
einmal.
Zentrieren Sie das Bild des Gefäßes in der Mitte
des Ultraschall-Bildschirms.
Richten Sie den Katheter auf die Mitte
des Ultraschallwandlers und führen Sie die Punktion durch.
Achten Sie darauf, nicht zu nahe am Schallkopf zu punktieren.
dass die Abdeckung des Schallkopfs ebenfalls durchstochen werden könnte.
Es ist wichtig, eine langsame, schrittweise
und methodische Vorgehensweise beizubehalten, um eine kontinuierliche Visualisierung zu gewährleisten.
Führen Sie die Nadel langsam vor, bis die hyperechogene Nadelspitze
erkennbar ist und als hyperechogener weißer Punkt erscheint,
Und halten Sie dann die Bewegung des Katheters an.
Bei stillstehender Nadel
bewegt der Einführer den Schallkopf von der Nadel weg bis die Echogenität der Nadelspitze gerade verschwindet
und stoppt dann das Vorschieben des Schallkopfs.
Das Einführgerät schiebt die Nadel dann gerade so weit vor,
bis die Nadelspitze sichtbar ist,
und stoppt dann sofort das Vorschieben der Nadel.
Diese Abfolge
von Handgriffen wird wiederholt, wobei langsam und methodisch in
in Schritten von zwei Millimetern wiederholt.
Es –
Der langsame, methodische Teil ist also sehr wichtig.
Los, Sie möchten stets die Kontrolle behalten 995 00:45:14,520 –-> 00:45:16,300 und in der Lage sein, eine Nadelspitze zu erkennen
denn dieses Bild werde ich darstellen
hier in nur einer Sekunde noch einmal zeigen werde.
Es ist schwer zu erkennen, dass
dass das, was Sie sehen, eine Nadelspitze ist.
Der einzige Weg, dies sicher festzustellen, besteht darin, mit der Sonde weiter distal zu gehen5:28.480 mit der Sonde weiter in Richtung der distalen Seite vor, bis sie verschwindet,
und dann wieder zurückfahren, bis Sie die erste Stufe sehen können.
Wenn ich, sagen wir mal, diese Linie ein Gefäß ist
und das Beige das subkutane Gewebe darstellt.
Wenn ich meine Sonde an der ersten Position ansetze,
sieht es so aus, als ob meine Nadel nicht tief genug sitzt.
Und ich sehe diesen hyperechogenen weißen Punkt
und möchte weiter nach unten vordringen.
Wenn ich zufällig etwas weiter nach unten
und die Position Nummer zwei betrachte, werde ich denken
dass ich genau an der richtigen Stelle bin und ich werde mich fragen, warum ich keinen
Blutrückfluss erhalte, nicht wahr?
Und wenn ich noch weiter weg schaue, werde ich sehen,
dass ich tatsächlich komplett durchgegangen bin,
am tiefen Venenstrang gelandet bin,
und meine Nadel zurückziehen muss.
Stellen Sie also sicher, dass das, was Sie sehen,
der weiße Punkt, den Sie auf dem Bildschirm sehen,
tatsächlich die Nadelspitze ist.
Die einzige Möglichkeit, dies festzustellen,
und sicherzustellen, dass es sich bei der Nadel, die Sie gerade betrachten, tatsächlich um die Nadel
Spitze ist, dass Sie mit der Sonde daran vorbeifahren und dann wieder zurückkommen.
Das Erste, was Sie sehen, der erste Abschnitt
der Nadel , die Sie sehen werden, ist die Nadelspitze.
Na gut, genug der Fachbegriffe. Wie bedient man ein Ultraschallgerät?
Nun, es gibt ein paar Tasten, die jeder kennen muss.
Eine davon ist die Ein-/Aus-Taste.
Stellen Sie einfach sicher, dass Ihr Gerät an das Stromnetz angeschlossen ist
und über eine ausreichende Akkulaufzeit verfügt.
Nichts ist ärgerlicher, als wenn der Akku mitten im Vorgang leer wird.
Die Standbildfunktion ist nützlicher, als Sie vielleicht denken.
Der Hauptzweck der Standbild-Taste besteht darin, das Standbild wieder aufzuheben.
Häufig verfügen die meisten Geräte über eine automatische Standbildfunktion, um
die Lebensdauer des Akkus und der Sonde zu schonen.
Sie müssen also wissen, wo sich die Einfriertaste befindet
, um den Standby-Modus zu beenden, sobald sich die Werte nicht mehr ändern.
Aber es gibt auch einen secondary Nutzen.
Sie können damit alle möglichen Messungen vornehmen,
Screenshots, die Sie möglicherweise benötigen.
Sondenauswahl. An jedem Gerät befindet sich eine Schaltfläche,
, mit der Sie angeben können, welche
Messspitze Sie verwenden möchten.
Einige Messspitzenauswähler verfügen über eine Darstellung, die Ihnen
ein rechtwinkliges Dreieck anzeigen.
Beispielsweise der Bildwinkel 1046 00:47:13,020 –-> 00:47:15,040 der je nach verwendeter Sonde angezeigt wird.
Einige davon verwenden den Namen und die Nummer der Sonde.
Sie müssen lediglich Ihr Maschine. Auswahl der Voreinstellung.
Grundsätzlich könnte jedes Messtaster-Monitor Signale senden,
die je nach Ihren Wünschen unterschiedlich interpretiert werden.
Für den Gefäßzugang sollten Sie eine Voreinstellung auswählen
auswählen, die „Vene“, „PIV“, „Gefäßsystem“ oder „oberflächliche Venen“ heißt,
oder eine ähnliche Bezeichnung.
Was die Tiefe betrifft, sollten Sie
sicherzustellen, dass wir eine angemessene Tiefe haben.
Zu Beginn, während Sie noch lernen,
die ultraschallgestützte Diabetesbehandlung zu erlernen,
empfehle ich Ihnen, stets die gleiche Eindringtiefe zu verwenden, um ein Gefühl dafür zu bekommen,
dafür, was es bedeutet, tatsächlich Druck auszuüben
oder nicht, je nachdem, wann Sie auf den Bildschirm schauen.
Wenn Sie gerade auf einen Ultraschallbildschirm
in einem Abstand von einem Zentimeter blicken, und Sie das nächste Mal auf einen
Bildschirm, der auf fünf Zentimeter eingestellt ist, wird es
sehr schwer für Sie sein, sich zu orientieren.
Die Verstärkung beeinflusst den Kontrast bzw. die Helligkeit des Bildes.
Wenn siezu hoch ist, sieht es aus wie ein verschneiter Wintersturm.
Ist er zu niedrig, wird das Bild zu dunkel.
Sie wählen die Verstärkung, die Ihren Komfortansprüchen entspricht.
Was den B-Modus Graustufen: Nun,
ist dies die Grundeinstellung der meisten Ultraschallgeräte
für den Einsatz beim Gefäßzugang Das ist die grundlegendste Ultraschalleinstellung.
Sie müssen lediglich wissen, wo sich die Taste befindet, falls das Gerät nicht
bereits in diesem Modus ist.
Jemand hat zuvor eine Farb-Doppler-Untersuchung durchgeführt
oder eine Gewebewellen-Doppler-Untersuchung
und Sie möchten in der Lage sein, wieder in den B-Modus zurückzuschalten.
Farbdopplerpler.
Der wichtige Teil, auf den ich heute nicht allzu sehr im Detail eingehen werde
heute nicht allzu sehr ins Detail gehen werde, aber Sie sollten einfach wissen,
dass Blau nicht immer gleichbedeutend mit einer Vene ist.
Es gibt ein Akronym namens BART,
und im Grunde bedeutet „blau“, dass es sich um Flüssigkeit handelt,
oder was auch immer Siesehen, in Bewegung ist, verschwindet.
Rot steht für zwei Begriffe. Wenn ich also eine Sonde nehme
und sie umdrehe, wird das, was bisher blau war, rot.
Was auch immer rot war, wird blau.
Eskommt ganz darauf an, in welchem Winkel Sie den Blick richten.
Und dann ist die Mittellinie eine
und von der vertikalen Linie abweichende Linie, die auf dem Bildschirm in der Mitte erscheint,
die es Ihnen ermöglicht, sich zu orientieren, wenn Sieauf der Suche
nach der Bildschirmmitte sind.
Es ist also wichtig, dass Sie Ihr Gerät kennen.
Jedes Gerät verfügt über unterschiedliche Bedienelemente.
Einige verfügen über Touchscreens, wie das hier gezeigte Modell
von Pseudocyte, bei dem Sie einfach drücken und nach unten scrollen.
Hier handelt es sich um die Sondenauswahl.
Sie sehen das Sonden-Design,
Sie können darauf tippen und Ihre Sonde auswählen.
Dies ist der nächste Bildschirm auf der rechten Seite.
Und Sie können auch einfach Ihre VoreinstellungET, nämlich „venös“,
PIV, Nerv oder MSK.
Und hier wählen wir „PIV“ aus.
Auch hier gilt: Viele Geräte verfügen über einen Drehknopf wie diesen
mit dem man im Grunde im Kreis drehen und drücken kann,
aber einige davon verfügen zudem über eine Einstellung für die Tiefe,
wie Sie hier sehen, plus oder minus.
Und die Standbild-Taste ist meines Wissens nach überall
soweit ich das beurteilen kann, immer als Schneeflocken-Schaltfläche dargestellt.
Sprünge und Tricks. In Ordnung?
Das dient lediglich dazu, dass Sie am Ende ein wenig von dem
von dem Wissen, das ich Ihnen vermitteln kann.
Vertrauen Sie also zuallererst Ihren Patienten und Ihrem Instinkt.
Wir kennen die Risikofaktoren für DIVA, 1115 00:50:09,960 –-> 00:50:11,820 aber wir wissen auch, dass nicht tastbare Venen
sowie nicht sichtbare Venen ein schlechtes Zeichen sind.
Wenn ein Patient bereits zuvor Schwierigkeiten beim Zugang hatte
hatte, glauben Sie ihm – es ist wahrscheinlich, dass dies erneut der Fall sein wird.
Nehmen Sie den ersten Versuch ernst.
Warten Sie nicht bis zum fünften Testversuch,
bevor Sie das Ultraschallgerät hervorholen.
Ein Grund dafür ist auch, dass Sie dabei sind,
einige Venen zu traumatisieren, die andernfalls
sonst Ihre Ziele gewesen wären.
Übung macht den Meister.
Wie ich bereits erwähnt habe, müssen Sie
weiterhin üben, üben, üben.
Wir wissen, dass man, wenn man engagierte Teams hat,
und die mindestens fünf Fälle pro Tag bearbeiten,
dann haben sie eine Erfolgsquote beim ersten Durchgang von fast 90 %.
Das ist also der Zielstandard, den wir erreichen wollen.
In der Zwischenzeit wissen wir, dass mindestens fünf das Minimum ist
um kompetent zu sein, wenn man es selbst macht.
Und es fällt einigen manchen geht es schneller,
aber es gelingt schließlich jedem, wenn man dranbleibt.
Sie müssen also einfach weitermachen und daran arbeiten. Glauben Sie an sich selbst.
Esgibt es ein Verhältnis von fast drei zu eins zugunsten der Ultraschalluntersuchung beim
Erfolg beim ersten Einführen.
Dies verkürzt zudem die Zeit bis zum Zugang,
, da Sie nicht so oft zugreifen müssen.
Seien Sie sich also bewusst, dass Ihre Fähigkeiten nützlich sind.
Scheuen Sie sich nicht, auf altbewährte Methoden zurückzugreifen. 1143 00:51:18,380 –-> 00:51:20,860 Was ich damit sagen will, ist, dass der Landmark-Ansatz nach wie vor
sehr nützlich ist, wenn die Venen sichtbar
oder tastbar sind.
Scheuen Sie sich jedoch nicht vor dem Einsatz von Ultraschall
in den „Diva“-Fällen.
Das sind die Fälle, in denen Sie gerne herumprobieren.
Seien Sie stolz auf Ihre Arbeit im Bereich der Grafik Und womit ich das meine, ist, dass ein PIV-Aufnahme
gelegentlich zu legen ist.
Und in solchen Fällen möchten wir, dass dieser PIV-Zugang lange hält.
Wenn Sie einen Patienten haben, bei dem ein Diva-Zugang vorliegt,
in irgendeiner Weise vermarktet wird,
wie auch immer dies für Ihre Einrichtung sinnvoll ist,
denn Sie möchten sicherstellen, dass wir
diesen Zugang so lange wie möglich aufrechterhalten.
Nun zwei Tipps: Vermeiden Sie die statische Technik.
Als Erstes sagen Sie also, dass Sie eine Ultraschalluntersuchung durchführen
– dann tun Sie das bitte auch.
Streben Sie also eine Echtzeit-Verfolgung der Nadeln an,
und keine Spielereien.
Achten Sie stets darauf, dass Sie auf die Nadelspitze schauen.
Der häufigste Fehler, den Anfänger meiner Meinung nach machen, ist
einen Punkt auf dem Bildschirm zu verfolgen
Das ist nicht die ultraschallgeführte Nadelspitze.
Und Sie dringen viel zu tief ein,
Sie treffen sekundäre Ziele und verursachen ein Trauma.
Stellen Sie sicher, dass Sie die Nadelspitze im Blick haben.
Solange Sie das beachten, sind Sie auf der sicheren Seite.
Zögern Sie nicht, dies zu überprüfen.
Das dauert nur ein paar Sekunden,
und es kann Komplikationen und Verzögerungen vermeiden.
Falls Sie sich nicht sicher sind, wo Sie sich befinden,
nehmen Sie sich die wenigen Sekunden Zeit, die es dauert, die Sonde wegzuschieben,
schieben Sie sie zurück, bis Sie die Nadelspitze finden.
Üben Sie keinen zu starken Druck auf die Sonde aus.
Dafür gibt es mehrere Gründe.
Erstens lassen sich
die oberflächlichen Venen so stark zusammenzudrücken, dass sie nicht mehr zu erkennen sind.
Man könnte meinen, der Patient habe gar keine Venen.
Nun, eigentlich hat er nur oberflächliche Venen
die Sie einfach nicht sehen können, weil Sie zu fest drücken.
Was außerdem häufig vorkommt, ist, dass Menschen zu fest drücken,
, wenn sie nach tiefer liegenden Gefäßen suchen oder diese anvisieren.
Der Eingriff dauert lange.
Und während Sie den Eingriff durchführen,
drücken Sie letztendlich immer stärker auf diese Sonde,
wodurch Sie das Weichgewebe komprimieren.
Dieses Weichgewebe zieht sich jedoch wieder zurück, sobald Sie
den Druck auf die Sonde nachlassen.
Und dann zieht sich auch der Katheter zurück
und Sie haben eine Infiltration herbeigeführt.
Die Ultraschallführung ist für TVAL-Patienten besser geeignet.
Die Erfolgswahrscheinlichkeit ist erhöht.
Eses weniger Versuche, weniger Schmerzen, weniger Angst,
und weniger Zeitverlust.
Doch was noch wichtiger ist:
und das ist eine sehr wichtige Erkenntnis:
ultraschallgeführte IVS-Zugänge tragen dazu bei, die Anzahl
der Einführungen von Zentralkathetern zu reduzieren.
Es gibt eine Studie, die ich mir angesehen habe, die über 400.000 Patienten in Notaufnahmen umfasst,
und sie zeigte, dass es einen Rückgang um 80 % gab
bei den Einführungen von Zentralkathetern
, nachdem sie ihr Personal in der
die ultraschallgeführte IVS-Katheterisierung.
Wir können es besser und sicherer machen,
indem wir Ultraschallführung.
Das war’s also. Das sind die Quellenangaben.
Ich gehe sie nun langsam durchgehen, damit Sie
später noch einmal nachschlagen können, falls Sie möchten.
In Ordnung. Und nun kommen wir zur Frage-und-Antwort-Runde.
Falls jemand Fragen hat, ist jetzt der richtige Zeitpunkt, diese zu stellen.
Und ich beantworte diese gerne im Namen meiner Loge.
Kenny, vielen Dank für diesen hervorragenden Vortrag.
Wann, würden Sie sagen, haben die Menschen
am meisten Schwierigkeiten haben, wenn sie damit anfangen?
Ich denke, das Schwierigste
daran, wenn mananfangen, ist eigentlich,
die Nadelspitze betrachten zu können und dabei zu wissen, wohin man schaut,
dass Sie wissen, welchen Teil
der Nadel Sie gerade betrachten, und in der Lage zu sein,
sich selbst zu führen
zu dem Ziel, das Sie auf dem Bildschirm erreichen möchten.
Ein Teil des kontraintuitiven Aspekts besteht darin, dass, wenn ich zum Beispiel
möchte, dass sich meine Nadel in Richtung Bildschirmrechts zu bewegen, dann muss ich
meine Hand in Richtung Bildschirm links bewegen, in dem Sinne, dass
alles so ist, als gäbe es einen, einen Verbindungspunkt, an dem
an der Hautdurchdringung, wo wir den Bildschirm durchdringen.
Wenn ich also nach rechts gehen möchte, muss ich
meine Hand nach links bewegen.
Umgekehrt gilt: Wenn ich auf dem Bildschirm nach oben gehen möchte, muss ich
entweder die Nadel zurückziehen oder nach unten drücken.
Und, und, und diese Bewegungen, die wir ausführen, um
uns auf dem Bildschirm zu orientieren,
erfordern ein wenig Gewöhnung.
Wir müssen sicherstellen, dass wir zu Beginn
Katheter zur Verfügung haben, wenn wir beginnen.
Wirklich, Sie sind besser beraten, einen längeren
IVS zur Verfügung zu haben, als unbedingt nötig.
Nehmen wir an, Sie benötigen nur etwa zwei Zentimeter, um
Ihr Ziel zu erreichen und eine angemessene Menge im Körper zu belassen.
Nun, Sie könnten genauso gut einen längeren Katheter verwenden, falls
Sie länger brauchen, um die Vene tatsächlich zu erreichen.
Eines der Dinge, die manchmal passieren können, ist, dass die
Nadelspitze so aussieht, als befände sie sich in einem Gefäß,
Sie haben die Gefäßwand jedoch tatsächlich noch nicht durchstochen.
Insbesondere bei kleineren Gefäßen kann sich die Gefäßwand gewissermaßen
biegen, und die Nadelspitze drückt sie gewissermaßen nach außen
im Lumen, anstatt , sie tatsächlich zu durchstechen.
Manchmal ist eine leichte Stichbewegung am
Ende vornehmen, sobald Sie das Gefäß anvisiert haben.
Wenn Sie glauben, dass Siean der richtigen Stelle sind
und Sie bestätigt haben, dass es sich bei dem, was Sie sehen, um die Nadelspitze handelt
und Sie immer noch keinen Blutrückfluss feststellen können,
manchmal sticht man noch einmal hinein, um sicherzugehen,
dass Sie tatsächlich die Gefäßwand durchstechen und nicht
nur daran entlanggleiten
während Sie sie dabei nach innen aufspannen – auf dem Weg dorthin.
In Ordnung. Lassen Sie uns So
Noch ein paar Fragen
kommen.
Einige Fragen. Ich weiß nicht, in
welcher Reihenfolge wir sie behandeln sollen.
Ja, wir können sozusagen hier ganz oben anfangen.
Wir haben also die Frage: Was ist allgemein der optimale Winkel?
Dieser Person wurde ein „Rutschmantra“ beigebracht,
um in einem flacheren Winkel zu rutschen,
wobei jedoch darauf zu achten ist, dass ein Großteil
des Katheters sich im Gefäß befindet.
Ja. Deshalb habe ich in der Präsentation gesagt, dass jeder Winkel
zwischen 15 Grad und 90 Grad in Ordnung ist
denn man muss sich ja tatsächlich
an Ihr Ziel und an Ihre Materialien anpassen.
Wenn ich einen kurzen Katheter habe, muss ich steiler vorgehen.
Wenn ich ein tiefer liegendes Gefäß habe, muss muss ich steiler vorgehen.
Funktional gesehen, wenn Sie in der Lage sein möchten,
die Nadel sehen zu können, sollten Sie im Idealfall die Sonde in einem Winkel von 90
Grad-Winkel mit Ihrer Sonde ansetzen.
Wenn ich also beispielsweise hier in einem Winkel von 45 Grad ansetze, nun ja,
muss ich möglicherweise meinen Katheter neigen,
um tatsächlich ebenfalls in einem Winkel von 90 Grad darauf zu treffen,
und die Wahrscheinlichkeit zu erhöhen, dass ich die Nadelspitze tatsächlich sehen kann.
Achten Sie stets darauf, dass Sie die Sonde
oder gleiten Sie ein Stück weg, um sicherzustellen, dass Sie, wenn Sie zurückkommen,
den Abfall der Nadel sehen.
Die ideale Länge der Nadel,
würde ich sagen: „Die längste, die Sie finden können“, wäre meine Antwort.
Ich meine, es gibt ja auch eine Menge Literatur zu Mittellinien-Kathetern
, es gibt also einen Kontext.
Aber selbst bei peripheren Venenkathetern (PIVs) gibt es einige Modelle,
die etwa sieben, acht Zentimeter lang sind.
Und ich würde wahrscheinlich diese gegenüber kleineren empfehlen, wenn
Sie beabsichtigen, tiefer liegende Gefäße zu behandeln.
In Ordnung. Es sieht so aus, als hätten wir eine Frage dazu, wie
verhindert werden kann, dass man eine Arterie punktiert.
Nun, das ist eine hervorragende Frage, Bob.
Das ist eines der Ziele des Einsatzes der Ultraschallführung.
Ich würde sagen, die erste
und einfachste Antwort darin besteht, Gefäße anzusteuern,
die sich abseits der Arterien befinden.
Wenn Sie beispielsweise die Vena brachialis anvisen,
die in der Regel in einem „Mickey-Mouse“-Muster verlaufen
wobei sich die Arterie in der Mitte befindet
und zwei Venen, eine auf jeder Seite – nun, Sie möchten
diese Gefäße zunächst anzusteuern-> 00:58:37,080 da Sie gerade lernen, Ihrer Nadel zu folgen.
Stellen Sie sicher, dass Sie ein Gefäß anvisieren,
das von den Arterien isoliert ist.
Und wenn dies der Fall ist, wenn Sie keine andere Wahl haben,
wenn Sie die einzige Person sind, die über das nötige Fachwissen verfügt,
und das einzige Gefäß, auf das Sie abzielen können, ist eines,
das sich in der Nähe einer Arterie befindet.
Nun, eine Möglichkeit besteht darin, sicherzustellen,
dass, falls Sie jemals die Nadelspitze aus den Augen verlieren sollten, der Winkel
des Einstichs Sie nicht in die Arterie führt.
Zum Beispiel bin ich – hoffentlich ist das auf dem Bildschirm zu sehen.
Wenn Sie hier eine Vene und hier eine Arterie haben, möchte ich
dieses Gefäß in einem solchen Winkel anzustechen, damit
sodass, wenn ich tief hineingehe und tatsächlich hindurchgehe
und hindurch, ich nicht nicht in Richtung der Arterie,
sondern von ihr weg.
Ich werde also stattdessen darauf abzielen,
eine künstliche Uhr auf 12 Uhr zu treffen,
Ich werde wahrscheinlich auf etwa 10 Uhr zielen
oder 13:00 Uhr, zwischen 13:00 Uhr und 14:00 Uhr
und mit meiner Nadel am Gefäß, damit meine distale Spitze
sich von der Arterie wegzubewegen.
Hoffentlich ist das auch nur mit mündlichen Erklärungen verständlich.
Richtig. Die nächste Frage lautet: Ich gerate in Panik, wenn ich den Kontakt zur Nadelspitze verliere.
Ich versuche, die Nadel zu bewegen oder leicht hin- und herzuschwenken,
aber manchmal finde ich sie nicht.
Haben Sie einen Vorschlag?
Ja. Das kommt sehr häufig vor.
Das passiert, wenn man gerade anfängt zu lernen,
wie man ultraschallgestützte Eingriffe durchführt. Das kommt ständig vor.
Das Erste, was die Leute tun, ist, die Sonde hin und her zu bewegen,
was an sich schon ein toller Tipp ist.
Während Sie die Nadel hin- und herbewegen, bewegen Sie sie
ziemlich stark nach links
An der Spitze wird sie sich leicht bewegen,
und das macht es einfach, abzuschätzen,
wo sich die Nadelspitze wahrscheinlich befindet.
Aber im Ernst, ich würde sagen, wenn Sie sich nicht sicher sind, ist der beste Weg
, dies herauszufinden, zunächst sicherzustellen, , dass Sie die bestmögliche Bildqualität haben.
Stellen Sie sicher, dass Ihre Verstärkung angemessen ist und die Belichtung stimmt,
Sie ein scharfes Bild vor sich haben, das Sie vor sich sehen,
und versuchen Sie dann, Ihre Sonde so zu neigen,
in dem sie auf die Nadel trifft, und zwar in einem Winkel von 90 Grad,
wodurch die Wahrscheinlichkeit steigt, dass Sie sie sehen können,
und schieben Sie sie dann weg und führen Sie sie anschließend langsam wieder nach unten.
Das Erste, was Sie erkennen können, ist der Abfall der Nadel.00:49,200 Sollten Sie die Nadelspitze dennoch nicht erkennen können,
gibt es einen weiteren Trick, der vielleicht etwas fortgeschrittener ist,
der jedoch sehr gut funktioniert, besteht darin, Ihre Sonde tatsächlich um neun
Grad zu drehen und den Ansichten zu wechseln.
Sie wechseln dabei von der longitudinalen zur transversalen Ansicht
oder von der transversalen zur longitudinalen Ansicht.
Hoffentlich können Sie es auf diese Weise etwas besser erkennen.
Richtig. Es sieht so aus, als ob die nächste Frage lautet:
Was würden Sie bei Patienten mit sehr schlaffer Haut empfehlen?
und hervortretenden Venen?
Ja, das ist unsere nächste Herausforderung, nicht wahr?
Bei hervortretenden Venen
und schlaffer Haut neige ich dazu,
Dehnübungen zu machen.
Nun, wann immer ich die Sonde halte, sollten Sie immer zwei
oder maximal drei Finger auf der Sonde haben,
und man sollte mindestens einen
oder zwei Finger, die den Patienten berühren, damit
sich mit der Sondenhand abzustützen.
Die Finger, mit denen ich mich abstütze, ,
wird ich auch dazu verwenden, die Haut ein wenig zu straffen.
Und das würde ich tun. Das Gleiche gilt für meine
Hand, die die Nadel hält.
Ich werde zwei Finger verwenden, normalerweise diese beiden, die,
die letzten beiden, die kleineren,
und ich werde die Haut gewissermaßen auseinanderziehen.
Ich dehne also die Haut und drücke sie von einer Seite her zusammen
und auf der anderen Seite von der Sonde weg, weg von meinem,
beide Hände voneinander weg, um die Haut zu dehnen
und die Situation gewissermaßen im Duplex-Modus zu regeln.
In Ordnung. Die nächste Frage lautet: Was würden Sie tun,
bei Zentralkathétern für medizinische Fachpflegekräfte in der Akutversorgung?
Was also die Nadelführung betrifft,
ist es funktional sehr ähnlich.
Das Ansteuern des richtigen Ziels mit der Nadel
verläuft in etwa gleich, mit der Ausnahme,
dass die Ziele, die Sie bei Zentralkathetern verwenden, tendenziell
größere Gefäße sind.
Es ist tatsächlich praktisch einfacher,
die Nadel an die richtige Stelle zu führen.
Nun haben Sie allerdings die psychische Hürde, in den Hals zu stechen
oder in die Leiste zu stechen, wo man weiß,
dass die Komplikationen etwas höher sein könnten.
Es entsteht also ein gewisser Stress, mit dem man umgehen muss.
Aber abgesehen davon ist das Führen der Nadel im Grunde dasselbe.
Das Einzige, was sich ändert, sind die folgenden Schritte,
sobald Sie dieses Gefäß erreicht haben.
Wenn Sie PIV, nun ja,
wissen wir, dass wir das Gefäß umlegen können.
Normalerweise haben wir einen PIV-Katheterum eine Nadel herum
und dann können Sie sie einfach hineinschieben.
Wenn Sie einen Zentralkatheter legen, kommen die meisten Kinder
mit einer Technik, die als „Cell-Digger-Technik“ bezeichnet wird.
Sie führen also einen Führungsdraht ein, ziehen die Nadel heraus,
und vergewissern Sie sich, dass sich der Führungsdraht im Gefäß befindet,
bevor Sie mit der Dilatation des Gefäßes
und mit der Vorbereitung Ihres, Ihres Zentralkatheters für die Einführung.
Es sind also nur noch ein paar weitere Schritte erforderlich, sobald Sie in das
Gefäß, und Sie müssen stets sicherstellen, dass Sie die Erlaubnis haben,
das zu tun, was auch immer Sie tun, sei es das Legen einer peripheren Venenkatheter (PIV)
oder das Legen eines Zentralkatheters.
Es gibt unterschiedliche Rechtsvorschriften, je nachdem,
je nachdem, wo Sie wohnen oder wo Sie tätig sind,
aber es handelt sich definitiv um eine Kompetenz,
, die sicher erlernt werden können.
In Ordnung. Nun, es sieht so aus, als wären das alle unsere Fragen
für heute, und wir liegen hier ein wenig über der vorgesehenen Zeit, daher möchten wir
darauf achten, dass wir die Zeit aller Beteiligten respektieren.
Aber vielen Dank, Kenny, dass Sie heute bei uns waren
diese hervorragende Präsentation vorbereitet haben
und dass Sie noch geblieben sind, um unsere Fragen zu beantworten.
Wir wissen es daher sehr zu schätzen, dass Sie Ihr Fachwissen
mit unserem Publikum hier.
Es war mir eine Freude. Vielen Dank an alle.
Und noch eine kurze Erinnerung: Sie können sich frühere Webinare ansehen
und sich für kommende Webinare unter
sonosite.com/behindthescan-Webinar anmelden können.
Vielen Dank, dass Sie heute bei uns waren,
und wir sehen uns alle beim nächsten Mal wieder.
Dieses Webinar zur Fortbildung vermittelt Ihnen ein umfassendes Verständnis der ultraschallgeführten peripheren intravenösen Katheterlegung, einschließlich der Frage, wann und warum diese Technik bei verschiedenen Patientengruppen angewendet werden sollte. Sie lernen, wie Sie den am besten geeigneten Schallkopf auswählen und wie Sie das Bild für eine optimale Darstellung optimieren. Die Veranstaltung behandelt zudem die wichtigsten Aspekte der vaskulären Anatomie der oberen Extremitäten, sodass Sie in der Lage sind, Venen von Arterien, Nerven und umgebenden Strukturen zu unterscheiden. Sie erhalten eine Schritt-für-Schritt-Anleitung zur ultraschallgeführten IV-Platzierung in Echtzeit sowie Strategien zur Erkennung und Behandlung häufiger Komplikationen. Dieses Fortbildungs-Webinar zielt darauf ab, Ihre Fähigkeiten zu verbessern, um die Erfolgsquote beim ersten Versuch zu steigern und die Verweildauer des Katheters zu verlängern – für bessere Behandlungsergebnisse bei Ihren Patienten.
Was Sie lernen werden
- Vorteile, Indikationen und Einschränkungen des PIV-Zugangs bei verschiedenen Patientengruppen
- Grundlagen der Ultraschalluntersuchung zur Darstellung von Venen erlernen
- Identifizieren Sie wichtige Strukturen der Anatomie und unterscheiden Sie Venen, Arterien, Nerven und mehr
- Entdecken Sie eine Schritt-für-Schritt-Technik für die PIV-Platzierung in Echtzeit
- Erkennen Sie häufige Herausforderungen, um die Erfolgsquote beim ersten Versuch und die Lebensdauer des Katheters zu erhöhen
Kenny ist Krankenpfleger auf einer medizinischen und chirurgischen Intensivstation am McGill University Health Centre in Montreal, Quebec, und spezialisiert auf US-geführte Gefäßzugänge für periphere Infusionen, PICCs und ZVK. Als ehemaliger Notfallkrankenpfleger in einem Traumazentrum der Stufe 1 entwickelte er eine große Leidenschaft für ultraschallgestützte Gefäßzugänge und absolvierte Fortbildungen im Rahmen mehrerer Programme und der Canadian Vascular Access Association. Im Jahr 2018 leitete Kenny eine praktische Ultraschallschulung in zwei Notaufnahmen und unterrichtet weiterhin Krankenschwestern und -pfleger im Ultraschalleinsatz in der täglichen Praxis.
Dieses Webinar ist für Angehörige der Gesundheitsberufe gedacht und nicht für Patienten oder Verbraucher. Das Material wird zu allgemeinen Bildungszwecken, als Referenz und als Ergänzung zur beruflichen Erfahrung, Ausbildung und Schulung bereitgestellt und sollte nicht als alleinige Quelle für diese Art von Informationen angesehen werden. Dieses Webinar dient nicht dazu, ein Gerät für eine bestimmte Indikation zu empfehlen oder Anwendungshinweise für ein Gerät zu geben. Es liegt stets in der beruflichen Verantwortung des Anwenders, in jeder einzelnen Situation ein unabhängiges klinisches Urteil zu fällen. Fujifilm übernimmt keine Verantwortung oder Haftung für eine missbräuchliche Verwendung der in diesem Webinar vermittelten Informationen. Dieses Webinar zu Schulungszwecken ergänzt, ersetzt oder ersetzt nicht die Gerätekennzeichnung, einschließlich der Gebrauchsanweisung, die jedem FUJIFILM Sonosite-Produkt beiliegt.