Ver é Saber Parte II: Diálise guiada por ultrassom

0:00 - Bem-vindo ao webinar do Sítio Sono,

0:01 uma canulação guiada por ultra-sonsna unidade de hemodiálise.

0:02 No próximo capítulo, o meu nome é Chris Pennell

0:03 e eu serei o moderador do webinar de hoje.

0:04 Antes de começarmos, é preciso ter em atenção

0:05 que todos os participantes estão silenciados.

0:06 Pode escrever as suas perguntasem qualquer altura no campo q

0:07 e uma caixa na barra de ferramentaslocalizada na parte inferior

0:08 ou na parte lateral do ecrã,

0:09 e vamos aceder aessas perguntas no

0:10 fim da apresentação.

0:11 Mas pode fazer essas perguntas em qualquer altura

0:12 durante a apresentação, se assim o desejar.

0:13 E este webinar será gravado

0:14 e arquivados para referência futura.

0:15 Por isso, aqui connosco hoje está Adrian Barrett.

0:16 Desde que se licenciou em

0:17 de Ciências em Enfermagem em 1995,

0:18 Adrian tem-se concentrado emnos cuidados prestados aos doentes em diálise

0:19 nos últimos 27 anos.

0:20 O seu âmbito de influência empráticas de hemodiálise bem sucedidas

0:21 expandiu-se ao longo dos anos

0:22 através das suas funções evolutivas na educação

0:23 e iniciativas políticas provinciais.

0:24 Adrian é atualmente o corpoaccess slash independent

0:25 enfermeiro de diálise

0:26 para o programa de Nefrologia do Health Sciences Northem Sudbury,

0:27 Ontário, onde contribui

0:28 a uma equipa multidisciplinarde cuidados centrados no doente

0:29 e parte das suas responsabilidadesincluem a partilha de conhecimentos

0:30 em simpósios, conferências e workshops

0:31 e contribuir para grupos de trabalho

0:32 para a Rede Renal do Ontário.

0:33 Adrian é também certificado pela CNF,

0:34 que é uma enfermeira canadianacertificação em nefrologia.

0:35 Adrian, estamos superentusiasmados por o ter aqui,

0:36 por isso vou em frente epasso-o para si.

0:37 - Obrigado, Chris. Sejam todos bem-vindos.

0:38 Obrigado por dedicar o seu tempopara assistir a este webinar.

0:39 Vou partir do princípio de que vai assistir ao evento

0:40 porque está interessadoem consolidar as suas competências

0:41 relacionados com a canulação guiada por ultra-sonsno

0:42 unidade de hemodiálise.

0:43 Assim, sem mais demoras, comecemos.

0:44 Como o Chris referiu, setiver alguma dúvida,

0:45 escreva parana secção de chat

0:46 e abordá-las-emos emno final do webinar.

0:47 Muito bem, na situação atual, os desafios existentes

0:48 para utilização de ultra-sons na unidade de hemodiálise, vamos rever

0:49 quais poderão ser alguns desses desafios.

0:50 Canulação guiada por ultrassomé uma prática relativamente nova em

0:51 unidades de diálise

0:52 e, consequentemente, não há muito

0:53 de informações sólidas no sítioque as pessoas podem aceder

0:54 para ajudar a orientá-los.

0:55 Ao longo deste processo deaprendizagem deste novo conjunto de competências,

0:56 criar estes webinars como uma oportunidadepara criar mais uma

0:57 desses recursos queespero que o ajudem a ajudar.

0:58 O que eu fiz aqui foi. Tirei algumas barreiras

0:59 que foram identificados por mim

1:00 e outras pessoas emo meu papel com quem me relaciono

1:01 e pensei que seriaprudente abordar

1:02 quais poderão ser esses potenciais desafios.

1:03 porque podem relacionarconsigo enquanto está a ver.

1:04 Em primeiro lugar, muitas vezesas pessoas dizem: "Não sei como

1:05 para utilizar o ultrassom.

1:06 Isso faz sentido. Esteé um dispositivo relativamente novo

1:07 e não é algo quepossa ter sido treinado

1:08 a utilizar se a formaçãotiver ocorrido há algum tempo

1:09 ou se o seu programa é apenasaceitar estes dispositivos como parte

1:10 do seu sistema ou algoque estão a pensar fazer.

1:11 Não sei para onde estou a olhar.

1:12 E isso significa que no ecrãtem a sua sonda,

1:13 tem a sua imagemnum ecrã de ultra-sons

1:14 e não sabe bem o que fazer

1:15 identificar o que se está a ver.

1:16 A utilização do ultrassom leva tempo.

1:17 Não tenho tempo a perder.

1:18 Bem, sabes o que é que eu consigo entender?

1:19 o volume de trabalho nos cuidados de saúdecontinua a aumentar

1:20 e isso significa que o nossotempo é cada vez mais precioso.

1:21 Mas deixe-me dizer que quando se trata deutilizar o ultrassom

1:22 que, embora possa levar algum tempopara consolidar esta competência,

1:23 poupa-lhe certamentemuito tempo no futuro

1:24 e com qualquer canulação

1:25 porque o nosso objetivo número umquando estamos a canular os nossos

1:26 pacientes é a não perder.

1:27 E seria bom ter um conjunto de competências

1:28 que nos ajudaria a não perderultrassom pode fazer isso.

1:29 É difícil utilizar oe isso deixa-me stressado.

1:30 Esta é talvez a maispredominante que oiço.

1:31 E sabes que mais?

1:32 É difícil de utilizar senão estiver habituado

1:33 e isso pode stressá-lo

1:34 porque não sabe como o utilizar

1:35 ou não compreendeo que está a ver

1:36 ou se tem problemas em deslocar-se.

1:37 Iremos abordar algumas destas questões emao longo do webinar.

1:38 Porque é que não consigo ver a cânula no local quando

1:39 Verifico a colocação?

1:40 É difícil localizar a cânula.

1:41 Vamos falar sobre formas depossivelmente retificar essa situação

1:42 e como é que estabilizo a veia quando

1:43 Estou a utilizar o ultrassom?

1:44 Bem visto. Também falaremos sobre isso.

1:45 Eu canulo bem sem ele

1:46 e o doente não quer que eu o use.

1:47 Bem, está bem, vamos abordaressas questões também.

1:48 Essencialmente, os objectivos de aprendizagem

1:49 do webinar de hoje são: porque é que a utilização

1:50 de canulação guiada por ultra-sonsconsiderado benéfico?

1:51 Segundo, implementar um plano educativonas suas instalações

1:52 relacionadas com a canulação guiada por ultra-sons

1:53 e reconhecendo as barreirasque poderão ter de ser ultrapassadas.

1:54 Faremos uma breve descrição geralde como utilizar os ultra-sons

1:55 para a canulação guiada,especificamente para a sua deslocação em

1:56 e vamos analisar algumas imagens de, identificando problemas

1:57 com uma fístula AV ouenxerto usando um ultrassom.

1:58 Faremos alguns estudos de caso,coisas que o podem ajudar a ser,

1:59 que o podem ajudar a identificar

2:00 o que está a ver emo ecrã do ultrassom.

2:01 Muito bem, vamos começar

2:02 porque é que a canulação guiada por ultra-sonsé uma vantagem?

2:03 Bem, tem o potencial dediminuir os eventos intersticiais

2:04 durante a canulação

2:05 e isto pode potencialmente reduzir o stress

2:06 tanto para o doente em hemodiálisecomo para o enfermeiro.

2:07 E, francamente, se em algum momento

2:08 durante o meu dia de trabalhoposso ter uma redução

2:09 do stress que eu possa estara sentir, vou estar disposto a

2:10 para adotar o que for preciso para lá chegar.

2:11 Pode proporcionar uma canulaçãomais exacta do que uma canulação não guiada

2:12 canulação, embora se admita que possa

2:13 demora um pouco mais de tempo.

2:14 Pode ajudar a identificarquando um navio está pronto

2:15 para canulação profundidade aceitável

2:16 e o diâmetro desse recipiente.

2:17 Por isso, todos sabemos quando estamosà espera que uma fístula amadureça,

2:18 estamos à espera queatinja a regra dos seis

2:19 e uma delas é a,

2:20 o próprio recipiente deve sernão mais do que seis milímetros

2:21 abaixo da superfície da pele

2:22 e o diâmetro do recipientedeve ser de cerca de

2:23 seis milímetros também.

2:24 Bem, não podemos saber a profundidade

2:25 ou diâmetro do recipiente sem a utilização

2:26 de algo como um ultrassomque pode ajudar-nos

2:27 para identificar quando uma embarcação está pronta

2:28 e maduro para a canulação,

2:29 pode ajudar o enfermeiro de cabeceiraa identificar a presença

2:30 de válvulas, trombos,aneurismas, áreas de lesão,

2:31 pseudo aneurismas e ramos de vasos.

2:32 Todas estas coisas quevamos ver.

2:33 Certifico-me sempre de que, em, faço declarações como esta,

2:34 muitas delas são apoiadaspela investigação existente.

2:35 E, por isso, podem reparar emna parte inferior deste diapositivo

2:36 que os artigos a que me refiro

2:37 para apoiar as declarações quefez sobre o motivo pelo qual a canulação

2:38 com ultra-sons é uma vantagem.

2:39 Se vai utilizar o ultrassomna sua unidade,

2:40 como deve ser uma implementação educativa?

2:41 Bem, tenha sempre em mente

2:42 que os ultra-sons na unidade de diálisenão estão a ser utilizados

2:43 como ferramenta de diagnóstico.

2:44 Está a ser utilizado como uma ferramentapara ajudar na canulação.

2:45 Por isso, não esperem que tenham

2:46 para desenvolver o conjunto de competências de um ecografista

2:47 ou o técnico de ultra-sons tem.

2:48 É um enfermeiro de cabeceira

2:49 e está a usar isto parao ajudar a canular num

2:50 o acesso do doente à diálise.

2:51 Ajudar a determinar quais os profissionais de saúdeesperados

2:52 para utilizar esta ferramenta e quem éresponsável pela sua utilização.

2:53 Ainda não existem diretrizes sobre como fazeristo.

2:54 As diretrizes existentes fazemrecomendações para a utilização

2:55 de canulação guiada por ultra-sons,

2:56 mas, como referi numwebinar anterior, é necessário

2:57 é necessário efetuar mais investigação sobre estetema em particular para que

2:58 a adotar como orientação.

2:59 Estamos no bom caminho para lá chegar,

3:00 mas, entretanto, utilizandoa investigação existente

3:01 que temos e avançar

3:02 e potencialmente fazernova investigação é algo

3:03 que só irá ajudar neste esforço.

3:04 Se está a começar do zero, mais

3:05 e mais informaçõesestão a ficar disponíveis.

3:06 No que se refere à canulação guiada por ultra-sons,

3:07 existem dois artigosque referencio aqui.

3:08 Um deles vem de Rosa Marina Etal

3:09 e é um desenvolvimento decompetências para utilizar para a utilização

3:10 de ultrassom à beira do leitoavaliação e canulação.

3:11 Dá-nos umaboa ideia do potencial

3:12 o que pode fazer para estruturaro seu lançamento educativo se

3:13 está a ter problemas ao tentardeterminar por onde começar.

3:14 E o outro recursoé um dos meus favoritos

3:15 e é BC renal.

3:16 Têm as suas diretrizes,as recomendações

3:17 e normas em linha

3:18 e têm excelentes referências no sítio

3:19 à utilização de ultra-sons na unidade de hemodiálise

3:20 que poderá estarinteressado em ver.

3:21 Por isso, começar a utilizar o ultrassompode ser uma novidade para si,

3:22 por isso, certifique-se de que conclui os seusprogramas relacionados com a educação

3:23 para canulação guiada por ultra-sonsna unidade de hemodiálise.

3:24 Penso que, nesta altura, é preciso estar atento

3:25 que a Cyte também dispõe de um guia didático em

3:26 como webcast gravado paraajudar neste esforço.

3:27 Pode aceder a isto.

3:28 Foi um webcast chamadoBehind the scan para nos ver

3:29 para saber que era de novembro de 2020

3:30 e este é o primeiro desta série.

3:31 Este webcast específicoé uma continuação de

3:32 que se expande eminformações que foram dadas.

3:33 Aqui está, dá-lheuma visão mais sólida

3:34 das diretrizes eanálise da investigação existente

3:35 do porquê de o utilizar.

3:36 Porque é que utilizar o ultrassomé uma boa ideia

3:37 e aborda os princípios básicos dos ultra-sons.

3:38 Também é possível aceder à canulação guiada

3:39 e tribunal de diálise que éonline no Theano Site Institute

3:40 e é utilizado

3:41 para introduzir a canulação guiadana unidade de hemodiálise.

3:42 Com um teste em linha,é frequentemente recomendado

3:43 que tem de facto o seu,

3:44 os enfermeiros da sua equipa concluemeste curso específico

3:45 antes de iniciar os seus estudos.

3:46 Isso ajuda-os a dar,

3:47 dar-lhes uma boa base de conhecimentos.

3:48 Para além da apresentação de hoje em, a assistência

3:49 do seu sítio regional sonoespecialista em aplicações clínicas

3:50 para formação sobre o dispositivotambém pode melhorar a sua

3:51 programa de educação.

3:52 Nós utilizamos a Kristen

3:53 e ela é um recurso inestimáveltanto para mim como para os outros

3:54 e todas as minhas enfermeiras de cabeceira.

3:55 Familiarize-se como dispositivo na sua unidade como

3:56 para o desligar e ligar

3:57 porque enquanto eu estiver a falarsobre ultra-sons de cite,

3:58 existem alguns modelos diferentes

3:59 e algumas das utilizaçõesbotões, os ecrãs tácteis podem

4:00 ou pode não estar disponível emo modelo que possui.

4:01 Familiarizar-se, oh, envolver-se emuma simulação de aprendizagem se

4:02 de qualquer forma possível.

4:03 Então isso significa a utilização de fantasmas azuis

4:04 ou membros artificiais

4:05 com acesso à diálise está incorporado neles.

4:06 Utilização das suas instalaçõesnormas de controlo de infecções quando

4:07 a utilização deste equipamento deveestar sempre em primeiro plano na sua mente

4:08 e, por favor, siga as políticas e procedimentos de.

4:09 Se estiver a utilizar o ultrassomnum doente

4:10 pela primeira vez, certifique-se de quelhes diz porquê

4:11 está a utilizar este equipamento.

4:12 Muito bem, quando se trata deaprender a adotar os ultra-sons,

4:13 Vou partir do princípio que éque está a assistir a este webinar

4:14 porque está interessado em aprender,

4:15 mas pode ter provas

4:16 de outros indivíduos na sua unidade

4:17 que não estão interessados emadotar este conjunto de competências específicas

4:18 e há muita resistência a isso.

4:19 Há muitas razõespelas quais isso pode estar a acontecer.

4:20 Aqui estão, aqui estão alguns que vou rever.

4:21 Alguém poderá dizer que eucanulo bem sem ele.

4:22 As pressões de acesso na máquina de diálisesugerem que eu não

4:23 têm problemas com a canulação.

4:24 Então, qual é o objetivo da sua utilização?

4:25 Bem, os estudos sugerem que a colocação da cânulaé o centro

4:26 colocação da cânula no centro

4:27 do navio só é alcançado 10%

4:28 do tempo em que alguém canula.

4:29 Se tem acessosque não são desafiantes

4:30 ou uma verificação de conjunto de competências, segundonenhuma, considere a sua utilização

4:31 para avaliar os acessos em fase de maturação.

4:32 Por isso, se realmente sente quenão precisa dele para a canulação,

4:33 pode continuar a ser uma ferramentavital para a sua utilização.

4:34 E é também uma boa ferramenta

4:35 para ter quando um acesso complicado faz

4:36 eventualmente presentes à vossa frente.

4:37 Ter um conjunto de competências consolidado sobre como

4:38 utilizá-lo numa talcircunstância é inestimável.

4:39 O doente não quer que eu o use.

4:40 Se o paciente tiver tidoexperiências desagradáveis

4:41 com outra pessoa que tenha utilizado este dispositivo,

4:42 o seu comentário pode muito bem ter fundamento.

4:43 Penso que vale a pena determinar

4:44 de onde vêm as suas ansiedades

4:45 e abordá-los com elevada ansiedade ou stress.

4:46 E isto é feito emo lado do doente

4:47 ou a pessoa que utiliza os ultra-sons.

4:48 O enfermeiro, se a utilização deste dispositivoprovocar uma prática de stress

4:49 com simulação prévia,é completamente razoável

4:50 para consolidar esta competênciaaté um certo ponto antes

4:51 até mesmo tocar num braço vivo.

4:52 Na verdade, tenho incorporado na parte inferior

4:53 deste diapositivo em particular,faz referência a um artigo sobre

4:54 como pode fazer o seupróprio fantasma azul caseiro

4:55 para simular a utilização para canulação.

4:56 Eu pessoalmente fiz esta receita

4:57 e tem sido muito útil.

4:58 Portanto, se o seu programa nãotem acesso a um fantasma azul,

4:59 há, há formas deproduzir uma que o pode ajudar

5:00 com aprendizagem por simulação.

5:01 E há provas

5:02 que a utilização da simulaçãoaprendizagem quando se aprende como

5:03 para fazer um conjunto de habilidades como este pode levar

5:04 a determinadas competências, mesmo

5:05 antes mesmo de tocar numa pessoa viva.

5:06 Portanto, isso pode realmenteajudar a reduzir o seu stress.

5:07 Não há espaço, não há espaço

5:08 para colocar esta máquina de ultra-sons.

5:09 Bem, considere o facto de que

5:10 que se o dispositivo se tornaruma ferramenta inestimável na sua própria

5:11 kit pessoal, évai arranjar espaço para ele

5:12 porque o seu valor está provadoa importância do seu tempo.

5:13 E, mais uma vez, vamos começarcom algumas noções básicas.

5:14 Segurar a sonda. Entãosão apenas pequenos

5:15 lembretes que vou rever agora mesmo.

5:16 Ao segurar a sonda, umdos problemas que pode ter

5:17 o seu objetivo é obtero navio no meio

5:18 do ecrã para obter aquele grandecírculo preto no meio

5:19 do ecrã e para que estepermaneça imóvel, segurando a sonda.

5:20 Por vezes, é possívelexperimentar um pouco de

5:21 o que eu chamo de "andar à deriva" de um lado para o outro.

5:22 Isto pode acontecer porque a sondaestá a ser utilizada,

5:23 utilização de gel de ultra-sons escorregadio

5:24 e pode mover-se facilmente sobre o braço.

5:25 Se pegar numa determinada parte da sua mão

5:26 e, de facto, fixa-acontra o braço do doente,

5:27 que pode ajudar a minimizar aderiva que experimenta.

5:28 Assim, a imagem à esquerdarepresenta uma das formas

5:29 que se pode estabilizar a sonda de ultra-sonspara que o faça,

5:30 a imagem em si não se desloca sobre si

5:31 quando se visualiza o vasocom o ultrassom,

5:32 há duas maneiras de o ver.

5:33 Uma delas é designada por vista de eixo longo

5:34 e a outra é a vista de acesso curto

5:35 ou longitudinal longitudinalversus transversal.

5:36 O que isto significa essencialmenteestá na base da sonda,

5:37 as ondas de ultrassom saem

5:38 mas só saemmais ou menos com a espessura

5:39 de um cartão de crédito.

5:40 Assim, podemos olhar para um navioduas ondas, podemos olhar para ele

5:41 no eixo longo ou poderodar a sonda para o outro lado

5:42 e olhar para ele no eixo curtoou no eixo transversal.

5:43 Por exemplo, aqui está um exemplode uma vista longitudinal.

5:44 A própria embarcação vaiparecer um rio que flui de

5:45 de um lado do ecrã para o outro.

5:46 Esta é uma vista em corte transversal.

5:47 Portanto, isto é como olhar parao recipiente que está a ser cortado.

5:48 Assim, conhecer a diferençaentre estes dois pontos de vista pode

5:49 ajudá-lo na orientação.

5:50 Quando se utiliza a sonda de ultra-sons,

5:51 a seta na sonda seguea sua linha de orientação ou linha central

5:52 e isso se utilizar a diretrizou a linha central.

5:53 Recomendo queutilize sempre a diretriz.

5:54 Os pontos na linha de orientação caemno centro do ecrã

5:55 e coincidem sempre com a seta

5:56 que está na sua sonda numa linha de orientação.

5:57 Esses pontos têm distânciasespecíficas entre si.

5:58 Isso ajudar-vos-á a determinar a profundidade

5:59 e o diâmetro do recipiente,

6:00 o que é importante quando se está a tentar

6:01 para decidir se estou a abordaristo do ângulo habitual,

6:02 é um acesso mais profundoonde tenho de aumentar

6:03 ou é um acesso muito superficialonde tenho

6:04 para diminuir o meu ângulo de entrada?

6:05 A distância entre esta linha de orientaçãoé de cinco milímetros

6:06 ou meio centímetro e, em, altera a profundidade da imagem,

6:07 vai mudar a distância desses

6:08 pontos ao longo da linha central.

6:09 Portanto, a diretriz é o que eu recomendo,

6:10 mas a linha central também é muito útil.

6:11 Muito bem, este é um clipda utilização do ultrassom

6:12 para avaliação do acesso.

6:13 Alguém pegou na sonda

6:14 e está a subir, esteacesso de diálise do indivíduo,

6:15 estão a determinar a profundidade e o diâmetro do

6:16 e está a ajudá-los a determinar exatamente

6:17 onde vão decidir

6:18 para colocar as cânulas quandocolocam no sistema venoso

6:19 e arteriais.

6:20 Esta é uma forma básicade utilizar os ultra-sons.

6:21 Se puder utilizá-lo para avaliar o sistema

6:22 avaliar os acessos numavançar, vai

6:23 para o ajudar a consolidar o conjunto de competências, movendo a sonda,

6:24 visualizar o ecrã.

6:25 Ajudá-lo-á a consolidar esse conjunto de competências.

6:26 Aqui temos um exemplo de exatamente

6:27 o aspeto de uma fístulaquando é captada numa

6:28 vista em corte transversal com o seu ultrassom.

6:29 Normalmente,apresenta-se como um círculo grande e agradável,

6:30 pelo menos cinco milímetros de diâmetro.

6:31 Reconhecer que se estánão a ver como um círculo

6:32 e é uma fístula que está a ver,

6:33 pode estar a colocarmuita pressão sobre

6:34 essa sonda e comprimindo-a.

6:35 Por isso, certifique-se de que utiliza um toque de pena

6:36 sempre que utilizar a sonda de ultra-sons.

6:37 Aqui está a parede dupla de um enxerto AV,

6:38 PTFE enxerto de politetrafluoroetileno.

6:39 É interessante, mas esteé um enxerto bastante puro

6:40 e aparece muitoclaramente como uma parede dupla.

6:41 Então, é assim que sedistingue

6:42 entre uma fístula e um enxerto.

6:43 O enxerto aparece comoum vaso de parede dupla.

6:44 Muito bem, está pronto para começar.

6:45 Vai começar a usar o ultrassom

6:46 para canulação guiada.

6:47 A primeira coisa que vaifazer na cabeceira da cama é

6:48 vai reconhecer o seu conforto físico,

6:49 ajustar a cadeira ou a cama.

6:50 O doente vaiestar em repouso a uma altura

6:51 que seja confortável para si.

6:52 Curvar-se e fazer a canulaçãoé uma das muitas coisas

6:53 que as enfermeiras de diálise fazem que énão é uma boa mecânica corporal,

6:54 Não creio que possamos reconhecer

6:55 como estar numa situação física desconfortável

6:56 pode aumentar o nosso stress físico.

6:57 Por isso, certifique-se de que não estáa colocar qualquer tensão indevida sobre

6:58 as suas costas ou as suas articulaçõesquando está a canular

6:59 e tentar deslocar o equipamento para

7:00 que tem o maisergonómico e confortável

7:01 configuração que se pode ter.

7:02 Certifique-se de que o seu doente está confortável.

7:03 Adivinhe o que pode acontecer quandoum indivíduo está num ambiente descontraído

7:04 estado, vasodilataçãovasodilatação significa que

7:05 esse navio, vai ficartão grande quanto possível

7:06 e será um alvomaior para atingirmos.

7:07 Assim, não só o seuconforto físico é importante,

7:08 mas o conforto físico do seu doenteé importante.

7:09 Deixar que se adaptem e se sintamconfortáveis na cadeira ou na cama

7:10 e chegar a tudo pronto para ir, bom

7:11 e confortável e depois prosseguir.

7:12 Se tiver o luxo deaceder a um mentor para o orientar

7:13 através do processo, se esteconjunto de competências totalmente novo é algo

7:14 que cause stress parasi, aceda a esse mentor,

7:15 que eles treinem por cima do seu ombro.

7:16 Pode decidir dizê-las,ok, então vou fazer isto.

7:17 Podem dizer-me quandoestou a fazer algo de errado?

7:18 Ou pode dizer-lhes: "Podemobservar enquanto eu faço

7:19 e, no final, diz-me

7:20 o que eu poderia ter feito melhor.

7:21 Ou pode dizer algo como,

7:22 pode acompanhar-me durante todo o tempo?

7:23 Diga-me quais são os meus próximos passos.

7:24 Dizer as coisas em voz alta comeste mentor para que eles saibam

7:25 como podem ser úteis para si.

7:26 Reconhecer que pode demoraraté 500 canulações

7:27 com ultra-sons para se tornarmoderadamente proficiente.

7:28 É muita canulação,

7:29 mas quando pensamos em quantasfazemos num ano,

7:30 não é nem mesmo, é muito mais do que isso.

7:31 Por isso, se dedicar algum tempo a, utilize-o regularmente,

7:32 não tardará muito para quecomeces

7:33 para ganhar experiência comutilizando-o com os seus doentes.

7:34 Configurar o equipamento parafacilitar o conforto durante a utilização.

7:35 Por isso, muitas vezes, pode ser, ei,não há espaço para isto.

7:36 Sim, sabes que mais? Eutenho de concordar consigo.

7:37 Unidades de diálise, há muito

7:38 de coisas comprimidasacontecendo num só espaço.

7:39 Significa que quando se quercolocar o ultrassom no ideal

7:40 posição em que é necessário deslocar o equipamento.

7:41 Pessoalmente, gosto de poder

7:42 para olhar para o ecrã de ultra-sonssem ter de colocar muito

7:43 de tensão excessiva no meu pescoço,

7:44 torcer-se para ter de olhar para ele.

7:45 Por isso, o que eu gosto de fazer é tero doente à minha frente,

7:46 Tento colocar o ultrassom

7:47 por detrás do ombrocomo mostra esta imagem.

7:48 Por vezes, o doente está de factomuito interessado no que é

7:49 e eles também querem ver.

7:50 Basta mover o ultrassompara um pouco mais longe,

7:51 pedir-lhes que movam o braço sobrepara que eu fique mais virado para ele.

7:52 Por isso, preste sempre atençãoao local onde se encontra o equipamento.

7:53 Se estiver num sítio que sejafácil de ver,

7:54 vai manter-te mais relaxado.

7:55 Descontrair. Quando se chega à cabeceira da cama,

7:56 é importante relaxar sempre.

7:57 Aqui está uma fotografia de uma enfermeira

7:58 que chegou a casa depois de um longo e agradável dia de trabalho

7:59 e decidiu ver televisão.

8:00 Adormeceu com o seu cãozinho.

8:01 Está bem, sim, talvez não tão descontraído,

8:02 mas quando se chega à cabeceira da cama,respirar fundo algumas vezes

8:03 e tentar pensar em coisas agradáveispode realmente ajudá-lo

8:04 com o seu nível de stress.

8:05 Se se apresentar na cabeceira docom a quantidade indevida

8:06 de stress, o que o faz pensarque o doente não pode escolher

8:07 isso imediatamente?

8:08 Eles reconhecem uma enfermeirastressada quando a vêem.

8:09 Há muitas coisasa acontecer no nosso mundo

8:10 e pode ser uma série de coisas

8:11 que acontece durante o seu dia de trabalho.

8:12 Alguns dias correm muito melhor do que outros.

8:13 Não há problema em estar stressado,Só estou a dizer

8:14 para o reconhecer e tentar

8:15 fazer as pequenas coisas para cuidar de si próprio

8:16 que o ajudará a dissipar-se.

8:17 Respiração profunda, relaxar oombro, avançar.

8:18 Muito bem, agora vamoscomeçar com o processo de

8:19 como canularutilizando a orientação por ultra-sons.

8:20 Esta será uma versão condensadado que foi partilhado

8:21 consigo no primeiro webinar.

8:22 Vamos falar sobre o, utilizando o

8:23 método transversal.

8:24 O maior problema que vejo comindivíduos que estão a tentar

8:25 para adotar esta competência é ter a capacidade de

8:26 para saber, em qualquer altura, exatamente onde está a ponta

8:27 da cânula está localizado.

8:28 Quando se tem uma cânulapor baixo da sonda de ultra-sons,

8:29 a única maneira de saberes

8:30 que vai procurarna ponta é se for

8:31 para além da cânula.

8:32 Então, quando se canula,

8:33 a primeira coisa que vaifazer é alinhar a sua

8:34 imagem e vaipara tirar a sua cânula

8:35 e observando o braço e a sonda,

8:36 vai fazer uma canulação no braço.

8:37 Quando sentir que a cânula está a ficar

8:38 debaixo da sonda emas ondas sonoras, vai

8:39 virar a cabeça eolhar para o ultrassom

8:40 e deverá ver um ponto branco brilhante.

8:41 Em seguida, vai fazer pequenos movimentoscom a sonda

8:42 e a cânula porquequer ter a certeza de que

8:43 que está a olhar paraa ponta da cânula.

8:44 Vai mover a sua sondapara além da cânula.

8:45 Assim, agora a cânula já não évisível na sua

8:46 ecrã do seu aparelho de ultra-sons.

8:47 Está bem? Então, vai movera cânula para a frente de modo a que

8:48 aquele ponto branco brilhante, queé o aspeto da cânula,

8:49 volta a aparecer no meio do recipiente

8:50 e depois repete-se o processo.

8:51 Os movimentos que está afazer serão muito pequenos,

8:52 fracções muito pequenas deuma polegada, apenas milímetros

8:53 de distância tanto para a sondacomo para a cânula.

8:54 Portanto, o que eu espero queaconteça quando se canula,

8:55 apesar de só termos umapolegada para trabalhar quando se trata de

8:56 a uma cânula, vai partir-se

8:57 que se divide em oito secções.

8:58 Vais pô-lo no recipiente

8:59 e depois vai movermuito lentamente, um de cada vez

9:00 e caminhar mantendo a ponta

9:01 da cânula nocentro do vaso.

9:02 Saiba sempre onde se encontra essa ponta.

9:03 Assim, move-se a cânula para a frente,move-se a sonda para a frente,

9:04 move-se a cânula para a frente,move-se a sonda para a frente.

9:05 Aqui está um pequeno clip de vídeo de

9:06 o que se parece com um percurso a partir de umavista em corte transversal.

9:07 Reparem que a cânula aparece

9:08 como um ponto branco brilhante nomeio do vaso preto.

9:09 E o que estou a fazer éavançar com a sonda

9:10 até perder de vista a cânula

9:11 e depois vou trazer a cânula de volta

9:12 no campo de visão.

9:13 Até não ter mais nenhuma cânulapara canular, tenho a certeza de que

9:14 que tenho o dispositivo na zona correta

9:15 e vai funcionartão bem quanto possível.

9:16 Aqui está outro exemplo de como caminhar com ele.

9:17 No entanto, nesta circunstância, é de notar,

9:18 Tenho uma quantidade enormede gel que estou a utilizar

9:19 antes de colocar o protetor da sonda.

9:20 No nosso programa, utilizamos a sondacobre o nosso ultrassom.

9:21 Faz parte do nosso controlo de infecções

9:22 e é isso que está a ver aqui.

9:23 Assim, a superfície da pele é de facto

9:24 inferior ao que é.

9:25 Está no primeiro.em vez deno topo do ecrã.

9:26 Mas esse é outro exemplo de

9:27 o que seria caminhar utilizando uma vista de secção transversal

9:28 como se estivesse a utilizar o ultrassom.

9:29 Aqui está uma boa pergunta.

9:30 O que fazer com um navioque se desloca?

9:31 Bem, podem ver ema imagem à esquerda,

9:32 normalmente é aproximadamentea configuração manual que poderá ter

9:33 se estiver a canular sem ultra-sons,

9:34 tem uma mão paraestabilizar a embarcação,

9:35 especialmente se se tratar de uma zona rural

9:36 e o outro tem a cânula.

9:37 Por isso, é capaz de manter as coisasainda bem, avança.

9:38 Já não tem oluxo de ter essa mão

9:39 para manter o navio desimpedido

9:40 ou manter o vaso no lugarquando estiver a canular.

9:41 Se estiver a utilizar uma máquina de ultra-sons

9:42 que está agora a segurar a sonda.

9:43 Então, o que é que se deve fazer?

9:44 Recomendo, no caso de fístulas emparticular, a utilização de um tournkey.

9:45 Isto é algo que já estáincorporado no sistema vascular

9:46 orientações de K dokey e do Canadá

9:47 e outras diretrizes globais existentes

9:48 e recomendo a sua utilização.

9:49 À direita, um exemplode um torniquete reutilizável

9:50 que daríamos paraos nossos doentes que se dedicam ao autocuidado.

9:51 Portanto, é o mesmo pacienteque está sempre a usar isso

9:52 e os nossos turnkeys descartáveisque utilizaríamos nas fístulas.

9:53 O que vai acontecer é que

9:54 a utilização de uma chave-na-mão ajudará o navioa ficar engolido.

9:55 E se estiver engorgitado, tem menos

9:56 de uma oportunidade para andar por aí.

9:57 Mas lembre-se, também estáagora a utilizar um dispositivo que

9:58 diz-lhe exatamente para ondeo navio rolou

9:59 e exatamente onde está a sua cânula.

10:00 Portanto, se tiver um vasoque tende a deslocar-se,

10:01 a ecografia permite-lhesaber para onde foi

10:02 e como corrigir parameter a cânula lá dentro.

10:03 Pequenos movimentos

10:04 e as correcções direcionais ajudarão

10:05 para compensar esse facto.

10:06 Também digo às pessoas

10:07 que digamos que temum acesso no antebraço

10:08 e estiver a usar um torniquete,não o coloque muito acima do

10:09 braço porque não évai ter o ingurgitamento

10:10 efeito que se pretende que tenha.

10:11 Aproximá-lo do acesso

10:12 mas não tão perto que o seuvaso pareça estar comprimido.

10:13 porque a chave na mão está demasiadoperto do seu local de inserção,

10:14 o facto de equipar o navio com umturnkey ajudará a estabilizá-lo.

10:15 Muito bem, falámos sobre os princípios básicos da

10:16 de canulação com ultra-sons.

10:17 Presumo que vocês, aqui, possam ter alguma experiência

10:18 com ele, mas o que estáà procura é de mais informação.

10:19 Em particular, o que estou a ver

10:20 quando utilizo o ultrassom?

10:21 Há uma variedade de coisasque deve ser capaz de

10:22 para identificar quando utilizar o ultrassompara canulação guiada

10:23 e algumas dessas coisas sãodeterminam a diferença

10:24 entre uma veia e uma artéria,

10:25 o aspeto de um trombo, hematoma

10:26 ou lesões nos tecidos,válvulas dentro dos nossos vasos, áreas

10:27 de lesões na cânula dos tecidos,

10:28 como é que fica quando está no sítio?

10:29 Vasos ramificados

10:30 ou colaterais nas nossasfístulas existentes utilizando cores

10:31 doppler e o que isso pode significar.

10:32 Algo chamado artefacto.

10:33 E isto só para citar algumas coisas.

10:34 Vamos então rever algumas imagens sobre os casos

10:35 com que me deparei

10:36 e perguntas que tivesobre o que estou a ver aqui.

10:37 Então, antes de mais, vamosdeterminar a diferença

10:38 entre uma veia e uma artéria.

10:39 São muito parecidos na medida em que

10:40 porque são ambos círculos pretos redondos.

10:41 Assim, nesta circunstância particular

10:42 o que está a ver é uma fístula

10:43 que, de facto, não é surpreendenteum pouco de prejuízo

10:44 para a parede anterior ou superior.

10:45 Por baixo dessa fístula estáoutro vaso que é mais pequeno.

10:46 Está apenas a alguns milímetros de distância

10:47 e é pulsátil queé a artéria do paciente.

10:48 Agora é suficientemente profundo para quepossa não o atingir com uma cânula,

10:49 mas se estivesse a abordar este acesso

10:50 e com um ângulo de entrada muito acentuado,

10:51 há uma pequena hipótesede que, inadvertidamente

10:52 canular essa artéria.

10:53 E todos nós sabemos que não queremos isso

10:54 que acontece quando estamos a canular.

10:55 Não teríamos sabidoque esta artéria estava lá

10:56 porque não seria palpável.

10:57 Por baixo da veia, a máquina de ultra-sonspermitiu-nos

10:58 para identificar a sua presença

10:59 e isto vai ajudar-nos aditar para onde vamos

11:00 para canular nesta circunstância.

11:01 Recomendo que não se insiraa cânula nesta zona

11:02 só para prevenir.

11:03 Não queresinadvertidamente falhar e perfurar a artéria.

11:04 Este é outro videoclipde uma embarcação que viaja

11:05 debaixo de uma fístula tãonão está a correr em paralelo

11:06 com ele, mas está a funcionar por baixo

11:07 e, por acaso, também é uma artéria.

11:08 E reparem que neste clip em particular

11:09 que este vaso está muitopróximo da fístula

11:10 mas apenas para uma pequena secçãode toda a fístula.

11:11 Mas é bom saber que existe.

11:12 porque mais uma vez, se eu fosseescolher áreas para canular,

11:13 Eu não escolheria exatamente a secçãoonde a artéria está apenas

11:14 abaixo da fístula na circunstância.

11:15 Outra coisa que é bomsaber entre as artérias

11:16 e as veias é queempurram para baixo utilizando a sonda

11:17 uma veia, que é o que compõe as nossas fístulas.

11:18 Pode colapsar, mas a artéria,

11:19 porque tem uma pressão mais elevadatende a manter-se redondo.

11:20 Portanto, essa é outra forma

11:21 que pode ajudá-lo a identificar o

11:22 diferença entre os dois.

11:23 Falemos agora de trombos ou coágulos.

11:24 Uma das coisas de quepenso que todos estamos conscientes é

11:25 sempre que tivermos um eventointersticial com o doente,

11:26 provoca lesões, lesõesno interior do recipiente, lesões no exterior

11:27 do navio e, por vezes, esses danos

11:28 na parede do vaso leva à formação de

11:29 de um coágulo ou trombo.

11:30 Agora, surpreendentemente, com a utilizaçãodos ultra-sons, tenho sido capaz de

11:31 para determinar que emalgumas circunstâncias, mesmo

11:32 com formação de coágulos,se deixar esse acesso

11:33 e avalia-o napróxima vez que eles apresentarem

11:34 para tratamento de diálise, por vezes

11:35 que o trombo se resolveu espontaneamente.

11:36 Já não existe,

11:37 mas por vezes continua a existir.

11:38 Esta é uma informação importante,

11:39 especialmente se o seu programafaz a declinação dos acessos.

11:40 O seu nefrologista pode querer saber, ok,

11:41 quando é que este potencial coágulo se formou,

11:42 há quanto tempo está em vigor?

11:43 Porque isso pode ditar o plano

11:44 de cuidados de saúde numa base futura.

11:45 Por vezes, depois de um doente tertido um evento intersticial,

11:46 pode ir para canular

11:47 e está a ter problemas,não está a receber fluxos

11:48 e pode ser porqueestá a canular numa área

11:49 onde se verifica a formação de um trombo.

11:50 A ecografia permite-lhe

11:51 para identificar efetivamente alguma coisa.

11:52 Utilizar o ultrassom para avaliare aceder a um tratamento

11:53 depois de ter tido um evento intersticial

11:54 pode ser muito útil.

11:55 Pode permitir-lhe evitaras áreas de trombo

11:56 com que se possa deparar.

11:57 Aqui está um exemplo, um clipde uma fístula que tem um par de

11:58 de trombo no seu interior.

11:59 Portanto, este é um acesso ao braço

12:00 que a sonda está a ser movida do

12:01 cotovelo no ombro.

12:02 E este indivíduo tinhaum evento intersticial,

12:03 o tratamento de diálise anterior,

12:04 e tinham duas áreasonde o trombo se formou.

12:05 Portanto, essencialmente um tromboparece uma área cinzenta na

12:06 círculo negro

12:07 e pode apresentar-se emqualquer número de formas,

12:08 tamanhos no meio da parede.

12:09 Ser capaz de identificarquando ele está presente é útil.

12:10 Há um pequeno trombo aqui

12:11 que vêem à direitalado do navio no

12:12 no interior, está colado à parede do vaso.

12:13 É muito pequeno, mas está a avançar.

12:14 Aqui está outra formação de trombo.

12:15 Pode ver-se que estes acessospermanecem patentes.

12:16 Portanto, é apenas uma questãode saber o que fazer em relação a isso.

12:17 Se fores capaz deidentificar que está lá,

12:18 então pode chamar a sua enfermeira vascular

12:19 ou o seu nefrologista, o seunefrologista de intervenção,

12:20 o seu radiologista de intervençãopara ter uma conversa sobre

12:21 o que significa e o que deve fazer

12:22 com o acesso em curso.

12:23 Muito bem, então nesta circunstânciahouve alguma dúvida quanto

12:24 para saber se esteindivíduo tinha ou não um acesso à carótida.

12:25 Esta enfermeira gravou um vídeoclip e pediu-me para ir

12:26 e ver o vídeo do doppler.

12:27 Portanto, o que vemos aqui é umbocadinho de cor no exterior

12:28 do próprio navio

12:29 e isso é um pouco de artefacto

12:30 que acontece ao mover a própria sondaestá a produzir o

12:31 cores, mas não é indicativode uma quantidade enorme

12:32 de fluxo no acesso ao interiordo recipiente, que é redondo.

12:33 Há muitas zonas cinzentas.

12:34 Verificará que existeuma quantidade muito pequena

12:35 de fluxo por aqui.

12:36 Portanto, este acesso tinha uma permeabilidade mínima,

12:37 mas estava praticamente coagulado.

12:38 Acabámos por enviar esteindivíduo para uma angioplastia

12:39 e declinação, que foi bem sucedida.

12:40 Mas se estiver interessadoem saber exatamente como

12:41 para utilizar o doppler a corescom o seu ultrassom,

12:42 Recomendo queaceda ao seu, ao seu mentor,

12:43 o seu educador ou o sítio sono

12:44 especialista em aplicações clínicas

12:45 para o ajudar a determinar a forma de o utilizar.

12:46 Então, mais uma vez, aqui está um trombo

12:47 que está aderido à parede do vaso.

12:48 Há outro, esteé um trombo mais antigo.

12:49 Este acesso em particular erajá não funciona,

12:50 mas o trombo já lá estava há tempo suficiente

12:51 que a nossa equipa decidiu quedeclinar não era uma opção.

12:52 Muito bem, vamos falar deválvulas no recipiente.

12:53 Sabendo que todas as nossasfístulas são constituídas por veias,

12:54 é possível que a cada momento

12:55 e mais uma vez vamos encontrar uma válvula

12:56 e, na maior parte das vezes, sobretudo

12:57 com, por exemplo, uma canulação venosa,

12:58 isso não vai fazermuita diferença.

12:59 Mas com uma canulação arterialque corre bem

13:00 e, de repente,não recebe fluxos.

13:01 Talvez queiram saber sehá alguma coisa no recipiente

13:02 que o está a obstruir

13:03 e pode ser a presença de uma válvula.

13:04 Por isso, saber como são

13:05 e ser capaz de os identificar pode ajudar.

13:06 Aqui está um videoclip de uma cânula de metalnuma fístula

13:07 e repara que existe uma válvula

13:08 que está a acontecer aqui.

13:09 Portanto, este acesso específico,

13:10 havia um pequeno acontecimento nas traseiras

13:11 e notará quehá um pouco de edema

13:12 por baixo da cânula.

13:13 E há um estreitamentodo vaso à direita

13:14 onde se encontra a ponta da cânula.

13:15 A enfermeira queria saberque ela não tinha causado

13:16 tantos danos que elanão ia conseguir fluxos

13:17 e ficou surpreendido por encontrar

13:18 que existiam válvulas localizadasna extremidade da cânula.

13:19 É apenas uma pequena informação interessante

13:20 Hematoma nas zonas de lesão.

13:21 Por isso, tirei uma fotografia a este doente de

13:22 dos hematomas quetinham ocorrido no seu braço.

13:23 Teve um evento intersticialem tratamento de diálise anterior

13:24 e o lado esquerdo é um vídeoclip dessa área específica

13:25 do seu acesso que está assinalado a vermelho.

13:26 Vai ver aqui queela tinha a acumulação de fluidos

13:27 à volta da sua embarcação eainda estava presente.

13:28 No tratamento de diálise seguinte,apresentava-se como tecido firme.

13:29 Quando foi palpado, oestava sensível ao toque.

13:30 E na imagem de ultrassomparecem bolsas de líquido,

13:31 colecções de fluidos.

13:32 Gosto de dizer que se parece com que corpos

13:33 de água pareceriacomo se estivéssemos num

13:34 avião a olhar para baixo.

13:35 Portanto, essas áreas enegrecidassão áreas de recolha de fluidos

13:36 de sangue ou serosa serosade líquido que se acumulou

13:37 após um evento intersticial.

13:38 Trata-se de um eventointersticial que resultou em lesão

13:39 para a parede anterior ouparede superior desta fístula.

13:40 Uma lesão na parede anterior dopode frequentemente acontecer

13:41 se a cânula não entrar completamente

13:42 e está a raspara parede do vaso,

13:43 pode ficar inflamado.

13:44 Pode ocorrer um pouco deformação de trombos e edema

13:45 e este é o aspeto que teria.

13:46 Mais uma vez, este é um domínio

13:47 de lesão neste particulareixo está localizado no

13:48 lado esquerdo da embarcação.

13:49 Há uma pequena bolsade fluido que aconteceu devido

13:50 a um evento intersticial.

13:51 A ponta desta cânula apenas perfurou

13:52 através da parede lateralcausando brevemente esta lesão.

13:53 Muito bem, cânulas de teflon,essas são as cânulas de plástico

13:54 que pode ou nãoter experiência de utilização,

13:55 mas é fascinante saber

13:56 que pode realmente verestes muito bem utilizando o

13:57 ultrassom à direita aquiTenho um exemplo de um

13:58 e estes tipos específicos

13:59 das cânulas têm extremidades rombas, extremidades planas.

14:00 Também têm buracos,normalmente cerca de quatro

14:01 que estão localizadas à voltada extremidade da cânula.

14:02 Uma das coisas interessantessobre este assunto, é que

14:03 que, para que a cânulafuncione ao máximo

14:04 com os melhores fluxos possíveisdurante o seu tratamento,

14:05 tem de obternão só a cânula em

14:06 mas todos os quatro orifíciosaté ao interior do recipiente em

14:07 para que funcione corretamente.

14:08 Se fizer uma visualização longitudinalda sua cânula de Teflon

14:09 depois de ter canulado,deve ser capaz de

14:10 para ver esses buracos

14:11 e determinar setodos no recipiente.

14:12 Esta é uma imagem um pouco melhor

14:13 de um tal cateter de teflon no local

14:14 e parece que a cânula dofoi mastigada.

14:15 Não é o caso. Esta é umarepresentação dos buracos.

14:16 Todos os quatro buracosentraram no recipiente.

14:17 Portanto, esta cânula em particularé óptima no local

14:18 e forneceu-nos de facto excelentes fluxos

14:19 durante o tratamento de diálise

14:20 avaliação com Doppler.

14:21 Muito bem, mais uma vez, eurecomendo que arranje alguém

14:22 para vos mostrar como usar o doppler no vosso

14:23 dispositivo específico.

14:24 O Doppler permite-lhedeterminar se há fluxo

14:25 através do acesso eé para isso que o utilizamos.

14:26 Por vezes, o doente podeter um evento intersticial

14:27 e não somos capazes de sentir uma emoção

14:28 devido à quantidade de edemaque se encontra no acesso.

14:29 A utilização do doppler a corespermite-nos determinar

14:30 que há fluxo.

14:31 Tal como referi no webinaranterior, não se confundam

14:32 com as cores variadas.

14:33 Vai ver azul, vermelho, laranja.

14:34 Esta é simplesmente a diferença

14:35 entre o sangue que flui na direção da sonda

14:36 e o sangue a sair da sonda.

14:37 Muitos dos nossos acessos sãode caudal muito elevado, têm muito

14:38 de turbulência e é por isso que vai

14:39 para ver várias cores.

14:40 Assim, isto permitir-lhe-á

14:41 para determinar se um acesso ainda tem fluxos.

14:42 Se está a questionar algocomo eu a pensar que isto é

14:43 coagulado, arrancando o ultrassom

14:44 e a utilização do doppler a cores ajudá-lo-á

14:45 para determinar se existem,

14:46 se ainda houver permeabilidade nesse vaso.

14:47 Pseudo aneurisma.

14:48 Por isso, penso que todos sabemos

14:49 que um aneurisma ocorre quando a parede de umvaso se torna mais fina

14:50 e alargado e, por vezes,pode resultar no afloramento

14:51 ou um abaulamento do vasonuma só área.

14:52 Um pseudo aneurisma é diferente.

14:53 É nessa altura que oestá completamente comprometido

14:54 a parede do vaso.

14:55 Há um buraco na parede do recipiente

14:56 e, por vezes, o que acontece é que o tecido

14:57 que rodeia o vasocomeça a esvaziar-se.

14:58 Então, o sangueestá a fluir para essa bolsa

14:59 e de volta para o recipiente.

15:00 Nesta circunstância particular,trata-se de um enxerto vintage

15:01 e o doente apresentouum inchaço que era novo para ele.

15:02 Não é de estranhar,

15:03 o tratamento anterior quetinha tido um evento intersticial

15:04 no lado esquerdoverá que

15:05 essa protuberância parece, parececomo se fosse um buraco na parede.

15:06 Mas para confirmar se

15:07 ou não era, usei o doppler a cores

15:08 e confirmou que sim,sangue estava a fluir para

15:09 e fora desse afloramento,tornando-o num pseudo aneurisma.

15:10 O nefrologista de serviço foi contactado

15:11 e foi determinado quefoi elaborado um plano de cuidados

15:12 para abordar esta questão específica.

15:13 Por isso, foi bom saber isto.

15:14 O doente também foi informado

15:15 e este doente tem acapacidade cognitiva para o fazer.

15:16 Aconselho os enfermeiros a evitar

15:17 essa canulação enquanto nósfazíamos o plano de cuidados e

15:18 e tinha um plano de ação.

15:19 Por isso, o doppler a cores pode ser muito útil.

15:20 Aqui está outro exemplo deuma parede de vaso lesionada.

15:21 A parede anterior ou superior,

15:22 quase sempre vamosver lesões na parede de um vaso

15:23 depois de uma canulação falhada.

15:24 Verá que, mesmo em cima

15:25 e à direita destaimagem particular está uma

15:26 pequena bolsa de fluidos.

15:27 Portanto, não só ferimos a parede do vaso,

15:28 mas algum do sangue de

15:29 no interior do vaso, vazoupara os tecidos conjuntivos.

15:30 É isso que estamos a ver aqui.

15:31 Este é umainda maior da parede do vaso lesionado.

15:32 A parede anterior, alguémparede posterior, é bastante impressionante.

15:33 Portanto, não só tivemos uma fugade sangue para os tecidos

15:34 por baixo, mas a formação do trombo

15:35 e ocorreu uma inflamação da parede do vaso.

15:36 Ainda tínhamos a permeabilidade do acesso.

15:37 Conseguimos utilizá-lo e avançar

15:38 porque foi resolvido ementre os tratamentos de diálise.

15:39 Mas optámos definitivamente por nãoutilizar esta área para a canulação

15:40 até que a lesão seja curada.

15:41 Este é outro exemplode lesão da parede de um vaso

15:42 com a parte superior direita, a parte superiorlado esquerdo.

15:43 Aqui está o evento intersticial ferido.

15:44 Mais uma vez, mais uma vez, o topo

15:45 parede devido a lesão.

15:46 Falemos agora da visão longitudinal

15:47 desta cânula afiada comum exemplo de artefacto.

15:48 Nesta circunstância particularessa cânula é realmente fácil

15:49 para ver e é obviamentenum enxerto ali mesmo,

15:50 mas parece haveralgum tipo de efeito de eco

15:51 que acontece depois da sondae que o pode confundir.

15:52 Na verdade, isso acontece depois da cânula,

15:53 que o podem confundir na determinação

15:54 exatamente onde está a cânula.

15:55 A presença desse artefacto é normal.

15:56 Está e ocasionalmente iráexperimentá-lo, especialmente

15:57 com uma agulha metálica deque as ondas sonoras fazem ricochete

15:58 muito facilmente.

15:59 Por isso, podem saltar para trás epara a frente, causando este artefacto.

16:00 E como eu disse, pode ver aqui

16:01 que esta é a parede dupla de um enxerto.

16:02 Utilizar os calibradores émuito útil,

16:03 especialmente se foracompanhar a maturação

16:04 de uma fístula recém-criada.

16:05 E quer saber queo diâmetro está a aumentar

16:06 ao ponto de serfácil de canular.

16:07 Então, usando os calibradores, isso éalgo que o seu mentor

16:08 ou o seu educador clínico

16:09 ou o seu responsável pelo sítio SAO pode ajudá-lo

16:10 determinar o modo de utilização.

16:11 Nesta circunstância particular,foi utilizado para medir o

16:12 diâmetro do recipiente

16:13 e repara que em, no canto inferior esquerdo,

16:14 dá-lhe a medida exacta

16:15 do diâmetro do recipiente.

16:16 Este estava quase pronto a ser utilizado.

16:17 Este acesso em particular foi alguém

16:18 que foi avaliado emna nossa clínica de pré-diálise

16:19 e estamos à espera de verse podemos começar a diálise

16:20 e se o seu acesso estava pronto

16:21 utilizando o ultrassom

16:22 para determinar coisas comoramos de vasos.

16:23 Por vezes, há acessosque estão a amadurecer mal.

16:24 Por vezes, isso pode estar relacionadocom a presença de colaterais

16:25 que estão a roubar sangueda própria fístula.

16:26 A utilização do ultrassom serácapaz de lhe dar a oportunidade

16:27 para determinar se existemvasos ramificados.

16:28 E também se vaicanular alguém

16:29 com vários ramos,vai querer

16:30 para evitar colocar a ponta da cânulaperto do local onde

16:31 esse ramo ocorre porquehá um aumento da turbulência.

16:32 Trata-se, portanto, de mais uma avaliaçãode um navio. Muito bom.

16:33 Alguém gravou o vídeo. Orepara que aqui eles têm um pouco de

16:34 pesada com a sonda enquanto nóssubíamos comprimindo o recipiente

16:35 mas parece quehá coisas cinzentas lá dentro.

16:36 Adrian, isso é um coágulo de? Não, isso é um artefacto.

16:37 Isso é um artefacto porque estaenfermeira em particular era muito hábil

16:38 em mover a sonda para cima rapidamente

16:39 e esse movimento rápido dea sonda levou a esse tipo

16:40 de uma imagem confusa e desordenada.

16:41 Portanto, este foi um acesso totalmente patenteado,

16:42 mas não estávamos a olhar para um trombo.

16:43 Estávamos a olhar para um artefacto

16:44 de subir tão rapidamente.

16:45 A sonda não está a fazer contacto total

16:46 com a superfície da pele durante a avaliação.

16:47 Vão reparar que nolado esquerdo, lado esquerdo,

16:48 há quase linhas eespaços em branco e sombras

16:49 e isso é simplesmente o facto de a sondanão estar a fazer

16:50 contacto com a pele.

16:51 Parte dela estava fora da pele

16:52 e também pode ser devido ao facto de

16:53 que não está a usargel suficiente quando está

16:54 utilizando a sua sonda de ultra-sons.

16:55 Então isso é algo quandovê essas linhas ao lado

16:56 e vê espaços em branco quandodeve ver algumas coisas cinzentas

16:57 aí, então poderiaser apenas a forma como a sua sonda está,

16:58 está a entrar em contacto com a pele.

16:59 Aqui está a lesão de um vaso devido a umevento intersticial anterior.

17:00 Este indivíduo apresentoucom hematomas substanciais.

17:01 Reparem que no lado esquerdo direitodesta embarcação,

17:02 há uma bolsa enormede fluido ali mesmo.

17:03 Portanto, a minha preocupação quando estava a olhar paraeste acesso em particular

17:04 neste eventointersticial em particular, não era claro

17:05 para mim, se isso fosse apenas umhematoma, uma bolsa de fluido

17:06 ou se era um pseudo aneurisma

17:07 porque parecia demasiado grande.

17:08 Por isso, tirei a opção do Doppler a coresneste

17:09 e dei uma vista de olhos nessa zona.

17:10 Este é o doppler a cores diretamente sobre

17:11 essa bolsa de fluido.

17:12 Não há movimento deo fluido nessa bolsa.

17:13 Por isso, estava a descansar.

17:14 Asseguraram-me que o navioestava completamente patenteado

17:15 e essa continua a ser uma área de prejuízo

17:16 que só precisava de tempo para ser resolvido.

17:17 Aqui está outro exemplode lesão da parede do vaso.

17:18 Trata-se de um prejuízo substancialà volta de um pequeno acesso

17:19 que apresentava um grande número de acontecimentos intersticiais

17:20 com edema depressivo e hematomas

17:21 e foi assim que apareceu.

17:22 Vai dar uma vista de olhos a esse navio.

17:23 As paredes dos vasos sãonão claramente delineadas

17:24 porque eles são como o que eu chamo de zangados.

17:25 São emas, estão feridas,e este acesso precisava de descanso

17:26 antes de o podermos utilizar novamente.

17:27 Felizmente, nesta circunstância,

17:28 esta pessoa tinha um duplo acesso

17:29 e confiámos no seu cateter venoso centralaté que todos os

17:30 desta lesão foi capazde se resolver com o tempo.

17:31 Reconhecer que o tempo que demora

17:32 para resolver esta lesão évariável entre as pessoas.

17:33 Pode ser de uma semana a duas semanas,tudo depende da pessoa.

17:34 Outro exemplo de uma parede de vaso

17:35 que não está claramente delineado

17:36 com danos evidentes ema parte anterior

17:37 do mesmo.

17:38 Outro exemplo, vão pensar que estamos a

17:39 terrível no meu programa.

17:40 Todos estes eventos intersticiais, não,

17:41 era apenas eu a tirarpartido de uma avaliação correta.

17:42 Não só houve umgrande evento intersticial,

17:43 mas verificou-se uma quantidadesubstancial de formação de trombos

17:44 dentro deste navio em particular.

17:45 Este doente precisava de ser programado

17:46 para uma declinação do nosso acesso.

17:47 Não tivemos sucessodeclinando este acesso quando eles

17:48 apresentado no serviço de radiologia

17:49 onde fazemos os nossos coágulos,

17:50 o trombo era ainda mais extenso

17:51 e não pôde ser resolvido.

17:52 Assim, este indivíduo acabou por receber

17:53 um cateter venoso central.

17:54 Aqui está uma vista longitudinalde uma fístula vintage.

17:55 Este é o aspeto deapós múltiplas canulações.

17:56 Não havia áreas de ferimentos, contusões

17:57 ou edema neste eixo.

17:58 Achei que seria umbom exemplo para vos mostrar

17:59 como é uma fístula vintage.

18:00 Nesta barbatana em particular, a fístulatinha 12 anos de idade.

18:01 Aqui está o percurso utilizandoa vista longitudinal.

18:02 Isso é algo que muitas pessoas

18:03 poderia originalmente tentar fazer.

18:04 Gosto da secção transversal.

18:05 Andar nesta utilização específica

18:06 da vista longitudinalpode ser um pouco difícil

18:07 para alguns indivíduos

18:08 e há muitas razõespara não obter um ótimo

18:09 a visão longitudinal é difícil.

18:10 Assim, nesta circunstância, vê-se o,

18:11 está a ver a cânula

18:12 e é capaz decontinuar a sua canulação

18:13 sem chamadas de retorno.

18:14 Isso foi fácil porqueesse acesso específico

18:15 era muito reto.

18:16 Este em particular é um acesso danificado

18:17 onde tínhamos uma capacidadelimitada para canular.

18:18 Verá que o evento intersticial foi

18:19 no lado direito.

18:20 Por isso, utilizámos os ultra-sons para garantir

18:21 que tínhamos uma boa colocação de cânulas

18:22 e este lote de correcções

18:23 e a direção necessária para acontecer aqui.

18:24 E depois de terminado, uma tentativa

18:25 para obter uma boa visão longitudinal deste

18:26 cânula in situ.

18:27 Mas, como vê, não foi,não foi fácil, não foi claro

18:28 e concisa como a imagem anterior.

18:29 E há uma razão para isso.

18:30 Portanto, se olharmos para estasimagens específicas aqui,

18:31 a linha verde representa a colocação

18:32 da cânula no vaso.

18:33 Cada uma destas cânulas é suficientemente boa

18:34 para um bom tratamento de diálise.

18:35 Mas se colocarmos a sonda por cima,

18:36 o da esquerda aquié bonito e reto

18:37 e seria fácil dever uma vista longitudinal.

18:38 O do meio, énão, não é fácil de apanhar.

18:39 Só se apanha uma certaporção da cânula.

18:40 Assim, pode ver-se o navio inteiro,

18:41 mas só verá umaparte da cânula.

18:42 Por isso, pode ficar frustrado

18:43 como é que esta vista longitudinalnão está a funcionar?

18:44 E no final, setem uma fístula que tem,

18:45 é muito tortuoso, nãohavendo muitas secções rectas,

18:46 pode ser extremamente difícil

18:47 para obter uma visão longitudinal significativa.

18:48 E é por isso que recomendo sempre

18:49 para utilizar uma vista em corte transversal,

18:50 especialmente se tiver um acesso

18:51 que não seja a direito no braço.

18:52 E todos sabemos queestão a tornar-se muito limitados.

18:53 Aqui está um corte transversalde um stent in situ.

18:54 Alguns programas utilizam stents, outros não.

18:55 Alguns programas dizem que se podecanular através de uma força,

18:56 outros dizem que não.

18:57 Mas é bom poder identificá-lo assim

18:58 que pode seguir as suaspolíticas de programa existentes

18:59 e procedimentos Quando se trata de um stent.

19:00 Em geral, os stents são feitosdo mesmo material

19:01 como os nossos gráficos PTFE,

19:02 mas têm uma infraestrutura,como um andaime que é

19:03 quase como um fio quemantém tudo unido para

19:04 que é aí que reside o debate,canular ou não canular.

19:05 Para concluir, espero que

19:06 que esta informação particularque partilhei

19:07 hoje convosco permitiu-vos

19:08 para visualizar mais algumas circunstâncias

19:09 e ser capaz de identificar o que são.

19:10 Penso que o que precisa de tirardeste assunto em particular

19:11 webinar é o número um, terpaciência quando se trata de

19:12 à utilização de ultra-sonspara a canulação guiada.

19:13 Isto leva tempo.

19:14 Reconhecer o tempo que se tem

19:15 e utilizá-lo eficazmente.

19:16 Quando se trata do ultrassom, faça o seu melhor,

19:17 quer seja o enfermeiro de cabeceira

19:18 ou o educador, queeste novo conjunto de competências

19:19 para criar um ambiente queseja propício à aprendizagem.

19:20 Reconheça os seus níveis de stress.

19:21 Reconhecer como está a falar com os seus pares

19:22 e aos vossos, aos indivíduosque possam estar a ensinar.

19:23 Reconhecer quando éaltura de ensinar a teoria

19:24 e quando é altura de treinar.

19:25 Reparem que anteriormente emeu estava a falar de quando

19:26 presente na cabeceira da cama para ajudar alguém,

19:27 vale sempre a pena perguntar-lhes,

19:28 o que é que querem de mim?

19:29 Queres que eu fiquede costas e não diga nada?

19:30 Quer que eu corrija asmanobras que vejo

19:31 como não sendo muito correto ouquer que eu o ensine?

19:32 e dizer-lhe os próximos passos atodo o tempo que estou a passar por isso?

19:33 O que costumo fazer quandoestou a introduzir os ultra-sons

19:34 para um novo membro do pessoalé que eu mando-o fazer tudo

19:35 da educação virtual,tri sub simulação,

19:36 e depois, à cabeceira da cama,escolhem os locais de canulação.

19:37 Eu faço a primeira canulaçãofalando o tempo todo

19:38 o que estou a fazer, o que estoua fazer, entrego-lhes

19:39 e eu fico por cima do ombro deles

19:40 e repito o processofalando sobre o que está a fazer.

19:41 Descobrem que depois de algunsdesses avançarem, então

19:42 o que eu faria eraestar presente na cabeceira da cama

19:43 e o treinador só falam por cima do ombro.

19:44 Ok, agora vaisisto. Agora é que vai ser.

19:45 Porque não experimenta isto?

19:46 E tenho recebido feedbackde que isso é útil,

19:47 mas obter feedback dos seus alunos

19:48 e fornecer feedback do PE

19:49 para as pessoas que o ensinam ésó vai ajudar a melhorar a sua

19:50 programa de educação se nãosouber para o que está a olhar,

19:51 aprender a captar uma imagem

19:52 ou um clip no seu ultrassompara que possa discutir

19:53 esse caso específico numa data posterior.

19:54 Vale sempre a pena nãodesistir quando não se sabe,

19:55 mas perguntar porquê?

19:56 O quê? O que é isto?O que é que vamos fazer a seguir?

19:57 Quais são os próximos passos?

19:58 Por isso, gostaria de agradecermuito pelo vosso tempo.

19:59 Agradeço a vossa participação neste webinar em

20:00 e espero ter-vos fornecidoalgumas informações

20:01 que podem ser úteis para si.

20:02 Canulação guiada por ultra-sonsna unidade de hemodiálise é a minha

20:03 paixão e continuareia tentar aprender o mais possível

20:04 o mais possível sobre este assunto.

20:05 E mais uma vez obrigado pelo vosso tempo.

20:06 E acho que agora vamos

20:07 para responder a eventuais perguntasque possam surgir.

20:08 - Sim, está correto. Portanto, sealguém tiver alguma dúvida,

20:09 pode colocá-las na caixaq and a, na parte inferior da página.

20:10 Parece que já temos algunsa chegar.

20:11 Um que chegou mais cedoestava a falar sobre o

20:12 cores doppler.

20:13 Então diz, olá Adrian com cores doppler.

20:14 E se eu só estiver a ver vermelhoou só azul? Sem mistura.

20:15 - Oh, bem, então sabes que mais?Quase se pode assumir que em

20:16 esse acesso específico quetem o sangue a correr num

20:17 direção e normalmente é

20:18 porque esse acesso específicotem fluxos de acesso mais baixos.

20:19 Todos sabemos qual é o fluxo médio de acesso ade que gostamos

20:20 para ver é de cerca de 600mililitros por minuto.

20:21 Por vezes com os indivíduos mais velhos,

20:22 pressão arterial um pouco desidratada.

20:23 Poderão ter caudais mais baixos

20:24 e, se for esse o caso, o sítiopoderá ver apenas uma cor

20:25 porque o sangue está a fluir muitocalmamente por esse vaso.

20:26 Poderá ver as cores duplas doquando tiver um

20:27 acesso ao braço superior do fluxo.

20:28 Portanto, essa pode ser arazão pela qual está a ver

20:29 um ou outro.

20:30 Qualquer que seja a cor, é uma coisa boa,

20:31 significa a patente do navio.

20:32 - E há uma que diz:é o ultrassom o mesmo

20:33 usado para linhas PICC?

20:34 - Sim, é.

20:35 Muitas vezes, em muitas instalações

20:36 e os enfermeiros utilizam o ultrassompara inserir linhas PICC

20:37 e são as enfermeiras que os colocam.

20:38 É mesmo

20:39 até certo ponto, todas as ecografiassão iguais,

20:40 mas as sondas permitem-lheutilizá-las para coisas diferentes.

20:41 Assim, na inserção do cateter PICC,tendem a utilizar o cateter vascular

20:42 ou sonda linear, que é amesma que usamos quando a utilizamos

20:43 para canulação guiadana unidade de diálise.

20:44 - Espetacular. Mais alguémtem mais alguma pergunta?

20:45 Aqui está uma. Uma coisa em quereparei recentemente,

20:46 desde que começámos a utilizarum acesso mais rápido aos enxertos,

20:47 muitas vezes não é possível ver o fluxo de cornum enxerto AV recentemente colocado.

20:48 Disseram-me que é porque o arentra na zona

20:49 à volta do enxerto, é necessáriotempo para que este se dissolva.

20:50 E, claro, os ultra-sonsnão conseguem ver através do ar.

20:51 Acha que isto também acontece consigo?

20:52 - Por isso, creio que está a falarde coisas como a flexão

20:53 enxerto ou algo do género, osque podem ser canulados uma

20:54 ou dois dias após uma criação cirúrgica.

20:55 E sim, o doppler a cores nãopermite-nos determinar os fluxos,

20:56 mas o que lhe permitedeterminar a permeabilidade é o facto de

20:57 que não se vê nenhumtrombo, vê-se preto.

20:58 E eu experimentei issomesmo no meu contacto limitado

20:59 com este tipo de enxertos.

21:00 E deixem-me dizer-vos,

21:01 usamos absolutamente o ultrassomquando estamos a canular esses.

21:02 porque não vai querer perderum evento intersticial Fuga

21:03 nos tecidos circundantespode fazer com que ela se parta

21:04 esse enxerto em particular num futuro próximo.

21:05 Portanto, sim, o doppler não é utilizado nesses casos

21:06 circunstâncias por esse motivo.

21:07 - Chris, posso ir em frentee ficar com o último aqui.

21:08 - Claro.- Temos uma pergunta sobre se,

21:09 podem utilizar estes webinarspara ensinar as nossas equipas?

21:10 Este webinar será publicado no nosso

21:11 página do webinar por detrás do scan

21:12 que podem ver neste diapositivo.

21:13 E não tem de quê.

21:14 Bem-vindo ao webinarpara as suas equipas.

21:15 - Parece que acabámos de receber mais umpar de agradecimentos.

21:16 Portanto, parece que é tudo para as perguntas.

21:17 Quero agradecer ao Adrian por ter vindo cá

21:18 e a fazer um excelente trabalho falandosobre este tema da canulação.

21:19 Espero que toda a gente tenha aprendido muito.

21:20 E se quiser ver estemais tarde, mais uma vez, pode ir a

21:21 para a ligação por detrás do webinar de digitalizaçãoque se encontra aqui em baixo.

21:22 E agradecemos a todos por se juntarem a nós.