Une révolution dans les soins intensifs : l'échographie au chevet du patient (POCUS) pour la trachéotomie et la gastrostomie percutanées (TPUG)

0:00 - Très bien, merci àde nous avoir rejoints.

0:01 Bienvenue sur le site de Sono,Behan derrière le webinaire de numérisation.

0:02 Révolutionner les interventions de soins critiquesPOCUS

0:03 pour trachéotomie percutanée

0:04 et la gastrostomie au chevet du patient.

0:05 Au chevet de, nos conférenciers invités, le Dr.

0:06 Sam Cohen et Dr.

0:07 Angelina Lopez deCedar-Sinai Medical Center.

0:08 Je m'appelle Chris Pennell et je serai

0:09 qui organise le webinaire d'aujourd'hui.

0:10 Avant de commencer, permettez-moide passer en revue quelques points importants

0:11 des informations sur ce webinaire.

0:12 Les informations contenues dans ce webinaire sont

0:13 prévu à des fins généraleséducation

0:14 et en complément de l'expérience professionnelle,

0:15 l'éducation et la formation.

0:16 Et ne doit pas être considérée commela source exclusive

0:17 pour ce type d'information à tout moment.

0:18 C'est la responsabilité professionnelledu praticien

0:19 exercer un jugement clinique indépendantdans chaque

0:20 situation particulière.

0:21 Fujifilm SonoSiten'assume aucune responsabilité

0:22 ou de responsabilité pour toute utilisation abusive de ce webinaire par.

0:23 Et pendant ce webinaire, tous les participants sont mis en sourdine

0:24 et nous mènerons une enquête q

0:25 et une session sur le siteà la fin de la présentation.

0:26 N'hésitez donc pas à envoyer vos questions àpendant que la

0:27 la présentation est en cours

0:28 et nous aurons, nous aurons, nous aurons

0:29 à ceux qui se trouvent à la fin dela séance de questions-réponses.

0:30 Si vous êtes sur le flux zoom,

0:31 vous pouvez taper vos questionsdans la case q et a

0:32 et la barre d'outils située à l'emplacement

0:33 en bas ou sur le côté de l'écran.

0:34 Et pour nos téléspectateurs sur YouTube

0:35 et LinkedIn, vous pouvez saisirvos questions dans la boîte de dialogue.

0:36 Ce webinaire sera enregistré en archive

0:37 pour référence future sur notre page webinars

0:38 et l'Institut du site de Sono.

0:39 Très bien, pour commencer,

0:40 permettez-moi de vous présenter nos orateurs invités.

0:41 Le Dr Cohen est un pneumologue

0:42 et de soins intensifs, des médecins

0:43 et professeur assistant

0:44 de médecine au Cedar-Sinai Medical Center.

0:45 Il a été l'un des premiers à l'adopter

0:46 d'une gastrostomie percutanée guidée par ultrasonsou d'une pug

0:47 et contribuent à la formation d'une trachéotomie dédiée

0:48 et le service des carlins dans son hôpital.

0:49 Et le Dr. Lopez est professeur assistant

0:50 de médecine pulmonaire

0:51 et de soins intensifs au Cedar-Sinai Medical Center ().

0:52 Elle a l'exclusivité, désolé.

0:53 Elle possède une vaste expériencedans le domaine de l'échographie au chevet du patient

0:54 pour le diagnostic et la prise en chargelors d'une brochoscopie avancée

0:55 et procédures pour les carlins

0:56 et a été parmi les premiers à adopterle carlin dans son institution.

0:57 Sur ce, je vais commencernotre présentation.

0:58 Merci à tous de vous joindre à nous.

0:59 - Bonjour, je m'appelle Sam Cohenet ma collègue Dr.

1:00 Angelina Lopez. Et je présenterai

1:01 aujourd'hui sur l'échographie au point d'intervention

1:02 pour la trachéotomie percutanée ainsi que pour la

1:03 comme la gastrostomie percutanéeau chevet du patient.

1:04 Elle et moi avons toutes deux une expérience de l'échographie au chevet du patient ()

1:05 procédures guidées et,

1:06 et nous espérons

1:07 aujourd'hui, nous allons passer en revue ces procéduresde manière individuelle ainsi que

1:08 comme dans un format combiné

1:09 et avec l'intention de mettre en évidencela façon dont l'échographie peut être utile

1:10 pour améliorer votre préparation

1:11 et la réussite de ces procédures.

1:12 Nous commencerons donc par

1:13 en parlant de la trachéotomie percutanée à dilatation,

1:14 ou nous pouvons y faire référence en tant que PDTtout au long de cette présentation.

1:15 Et chaque fois que vous effectuezune procédure, il est important de

1:16 savoir quelles sont les indicationsquand il peut être judicieux de le faire

1:17 pour effectuer cette procédure et quels sont les

1:18 les contre-indications.

1:19 Ainsi, avec une trachéotomie sur le sitegeneral, le scénario le plus courant est le suivant

1:20 que vous penserezà faire une trachéotomie est

1:21 pour les patients qui ontune dépendance prolongée à l'égard du ventilateur

1:22 pour diverses raisons.

1:23 Autres scénarios

1:24 cette question peut se poser siun patient présente des troubles des voies respiratoires supérieures

1:25 obstruction ou vous savez, une tumeur qui se développe suravec, vous savez,

1:26 obstruction imminente des voies aériennes supérieuresoù vous essayez de

1:27 d'aller au-devant de la situationet d'assurer la sécurité des voies respiratoires.

1:28 La gestion de la sécrétion est une autre raisonpour laquelle cette question peut se poser,

1:29 en particulier dans le scénariooù vous avez des patients

1:30 avec des événements récurrents d'aspiration, des besoins récurrents d'aspiration, des besoins récurrents d'aspiration, etc

1:31 pour les ventilateurs et ce genre de choses.

1:32 La trachéotomie peut permettre

1:33 pour un sevrage plus agressif du ventilateurainsi que

1:34 comme gestion des sécrétions.

1:35 Et puis, la maladie neuromusculaireen est une autre

1:36 où, vous savez, pour, pouravec, vous savez, différents types

1:37 de la maladie neuromusculaire,

1:38 les patients peuvent développerune faiblesse des muscles respiratoires et,

1:39 et nécessitent une dépendance au ventilateur.

1:40 Et la trachéotomie est quelque chosequi peut être envisagée pour faire

1:41 ce processus plus confortable.

1:42 Une fois que vous avez décidé qu'une trachéotomie surpeut être judicieuse, vous pouvez vous adresser à votre médecin ou à votre pharmacien,

1:43 voici quelques raisons pour lesquelles vous pouvez prendre cette décision,

1:44 en fait, je ne pense pasque nous puissions le faire.

1:45 L'anatomie est donc importante.

1:46 Donc, si le patient n'a pasd'anatomie identifiable, il n'y a pas de problème de santé publique

1:47 des points de repère, c'est-à-dire que si vous ne pouvez pas sentir

1:48 où se trouvent les anneaux trachéaux, le cartilage trico

1:49 ou, vous savez, l'encoche sternaleest un point de repère important.

1:50 Donc, si vous n'êtes pas en mesure de palper ou de

1:51 ou d'identifier certains points de repère, vous pouvez avoir

1:52 de se demander si les

1:53 ou non,l'incapacité d'étendre le cou.

1:54 Il s'agit donc d'un point important

1:55 qui, du moins dans notre pratique, est probablement l'un des éléments suivants

1:56 parmi les raisons les plus courantes pour lesquellesnous ne ferions pas de

1:57 trachéotomie lorsqu'elle est demandée.

1:58 En effet, si le patient du sitea, vous le savez, un problème de santé publique, il n'y a pas de problème de santé publique,

1:59 une flexion chronique du cou

2:00 ou un cou contracté,, vous ne pourrez peut-être pas

2:01 de les positionner d'une manièreoù l'on peut sentir l'anatomie

2:02 et en toute sécurité, vous savez,

2:03 placer le tube de trachéotomiedans la position appropriée.

2:04 L'instabilité de la colonne vertébrale est une autreoù il est possible que vous ne puissiez pas

2:05 d'étendre le cou du patientde la même manière que vous le feriez

2:06 pour une procédure au chevet du patients'ils ont, vous savez,

2:07 une colonne vertébrale instableune coagulopathie non corrigible, comme

2:08 pour un grand nombre de procédures,pourrait être une raison pour

2:09 que vous ne procédiez pas.

2:10 Et il faudrait identifier,, s'il s'agit de quelque chose qui..,

2:11 vous savez, si vous traitez, ce quin'importe quelle condition sous-jacente,

2:12 est-ce que cela devient une option plus tards'il y a une infection active ?

2:13 de la peau ou des tissus mous à l'endroit

2:14 à l'endroit où vous prévoyezd'insérer le tube de trachéotomie,

2:15 ce serait une raison de ne pas poursuivre.

2:16 Nous parlerons deun peu plus tard,

2:17 mais s'il y a une quantité importante

2:18 de la vascularisation prétrachéale

2:19 ou si vous identifiez un hautécrivant une artère de nomination, il,

2:20 cela peut avoir un impact sur la planification de votre procédureet sur le fait de savoir si

2:21 ou non, et l'échographieest un excellent moyen d'améliorer la qualité de la vie

2:22 pour aider à prévoir cela à l'avance.

2:23 Et puis il y a une autre chose, c'est que si,

2:24 si le patient est toujourset qu'il a besoin d'une grande quantité d'eau

2:25 de l'assistance du ventilateur, ce n'est peut-être pas la meilleure solution,

2:26 le bon moment ou un moment sûr

2:27 de procéder à la trachéotomie.

2:28 Donc si, s'ils demandent, vous savez,

2:29 cent pour cent FI O2

2:30 ou un très haut niveau, habituellementnous aimons voir cela, que

2:31 vous êtes en mesure de les sevrerun peu plus, de sorte que

2:32 que vous savez qu'il y a une sorte de

2:33 de la réserve ventilatoire pendant quevous effectuez la procédure.

2:34 Et ensuite en cas d'urgence,

2:35 un scénario émergent, vous êtes,vous savez, plus susceptible d'aller

2:36 à, à aller à cricothyroïdeautotomie comme comme votre,

2:37 vous savez, la manœuvre d'urgence des voies aériennes.

2:38 Ceci étant dit, une fois que vousaurez acquis suffisamment d'expérience

2:39 avec trachéotomie, cela aide

2:40 avec l'identification de l'anatomie

2:41 et si vous avez fait beaucoupde trachéotomies, c'est, c'est,

2:42 en théorie, il devrait aiderà améliorer votre capacité à faire

2:43 crico une otomie cricothyroïdienne émergente.

2:44 En ce qui concerne la sélection des patients,, la question se pose,

2:45 cela a-t-il un sens de fairecela au chevet du patient en tant que TPD ?

2:46 ou doit-il s'agir d'une approche chirurgicale ?

2:47 Quel est le calendrier ? Quesont d'autres facteurs anatomiques

2:48 des considérations pour aider à résoudre ce problème ?

2:49 Ainsi, en ce qui concerne le calendrier, la raison

2:50 pour la dépendance à l'égard du ventilateurpeut avoir un impact sur votre calendrier.

2:51 Donc, vous savez, nous travaillons principalementdans une unité médicale de soins intensifs

2:52 où un beaucoup

2:53 des patients ont un problème respiratoire primaire

2:54 comme raison de la dépendance au ventilateuret des intubations.

2:55 Donc, vous savez, dans ce scénario, c'est le cas,

2:56 nous pouvons attendre encore un peu

2:57 pour voir s'ils peuvent être libérés du ventilateur par

2:58 sans nécessiter de procédurepar rapport à, vous savez,

2:59 dans une unité de soins intensifs en neurologie, si le patienta subi un traumatisme neurologique catastrophique

3:00 et vous savez qu'ils vont

3:01 être dépendant d'un ventilateurpendant plusieurs semaines ou mois

3:02 ou plus longtemps, il peut être judicieux de le faire plus tôt ().

3:03 Vous, vous pouvez entendre les gensdire, vous, vous voulez essayer

3:04 de prendre cette décision, vous savez, d'approuver

3:05 comme vous êtes sur le pointde passer le cap des deux semaines ou

3:06 avant, plusvous attendez, plus il y a de risques

3:07 de malacie trachéale ouvoire de nécrose trachéale

3:08 ou d'autres problèmes liés aux lésions dues à la pression.

3:09 Mais nous essayons de tenir compte de ce que les,

3:10 la condition sous-jacente est

3:11 et quelle est la probabilité

3:12 d'une extubation réussie à tout moment est

3:13 avant de décider dumoment exact de la,

3:14 la trachéotomie en termes d'approche.

3:15 Ainsi, l'approche percutanée de la dilatation du sitenécessite moins de

3:16 dissection que l'approche chirurgicale et,

3:17 et moins, vous savez,de perturbation des plans fasciaux

3:18 et, par conséquent, semble, à, tendre vers une probabilité plus faible

3:19 d'infection de la plaie àle, site de l'intervention

3:20 et moins de saignements.

3:21 Et puis un autre avantage pour,

3:22 pour PDT est que vous pouvez le faire au chevet du patientsans avoir à le transporter

3:23 à la salle d'opération.

3:24 Vous n'avez pas besoin d'en rajouter, vous savez,

3:25 des médecins comme les anesthésistes.

3:26 Cela peut donc être fait par le,

3:27 le médecin de l'unité de soins intensifs qui effectue la procédure.

3:28 Dans certains cas,, vous pouvez y penser,

3:29 peut-être devrions-nous faireune approche chirurgicale en

3:30 au lieu d'être au chevet du malade.

3:31 Donc, cela inclurait,vous savez, en termes de

3:32 de l'anatomie du patient.

3:33 Donc s'il s'agit d'un patient très obèse,

3:34 il se peut que vous ne puissiez passentir où vous allez.

3:35 Il peut être plus judicieux defaire cela dans un environnement contrôlé

3:36 dans la salle d'opération.

3:37 Ceci étant dit, au fur et à mesure que vous faites plus

3:38 et plus de ces procédures,

3:39 vous pouvez développer une zone de confort différenteet, et,

3:40 et de pouvoir encore le faire en toute sécuritésur des patients plus importants.

3:41 Cela dépend aussi en partie de, vous savez,

3:42 pas seulement l'IMC,

3:43 mais quelle est la répartition réelle

3:44 du tissu adipeux.

3:45 Et si ce n'est pas tant dansla partie antérieure du cou,

3:46 il est encore possible dele faire sur un grand patient.

3:47 Il n'y a donc pas, vous savez,de règle immuable en la matière,

3:48 mais c'est un élément dontdoit tenir compte.

3:49 Et s'il n'est pas sûr de le faire au chevet du patient,

3:50 alors il serait logiquede discuter avec le, la,

3:51 vos collègues chirurgiensdegré d'extension du cou.

3:52 Comme nous l'avons mentionné précédemment, vous savez,

3:53 si vous ne pouvez pas étendrele cou et, et, et,

3:54 et obtenir un bon point d'entrée, il,

3:55 il n'est peut-être pas appropriéde le faire au chevet du patient.

3:56 Alors que dans la salle d'opération,

3:57 il y a d'autres techniques qu'ils peuvent utiliser,

3:58 pour tirer la trachée plus hautet obtenir de meilleurs points d'accès.

3:59 Et puis, vous savez, la thyroïde du patient,

4:00 s'ils ont un goitre ou une grosse thyroïdede la façon dont c'est,

4:01 vous savez, il est évident quepeut avoir plus de sens

4:02 de le faire également dans la salle d'opération.

4:03 Et bien sûr, si votre échographie sur le siteidentifie

4:04 vasculature anormale,qui la rend dangereuse

4:05 sans qu'il soit possible de le visualiser directement sur,

4:06 qui peuvent également être plus sûresdans la salle d'opération.

4:07 C'est un exemple de ce qu'un

4:08 le kit PVT au chevet du patient ressemble à

4:09 et vous savez, cela va de pair avec la plupart des

4:10 des outils dont vous avez besoin.

4:11 Vous disposez d'une lame de 15 pourpour faire votre incision.

4:12 Il vient, vous avez unesoit une aiguille droite

4:13 pour la canulation de la trachée

4:14 ou vous pouvez utiliser un cathéter surl'approche de l'aiguille également.

4:15 Il y a un fil de guidage que vous utiliserez

4:16 puis poinçonner le dilatateur

4:17 puis le, ce que nous appelonsle dilatateur rhinocéros qui

4:18 dilate séquentiellement jusqu'à la tailledont vous avez besoin pour la stomie

4:19 ainsi que le chargement de l'obturateur

4:20 pour l'insertion du tube de trachéotomie.

4:21 Et certains de ces kitscontiennent même de la lidocaïne

4:22 avec de l'épinéphrine, ce qui est bien.

4:23 En ce qui concerne les tubes de trachéotomie, je pense qu'il est important

4:24 de se familiariser avec la nomenclature.

4:25 Donc, le, le, à, àdu moins dans notre institution,

4:26 les tubes compatiblesavec ce kit sont de taille

4:27 où il y a essentiellement le premier numéro

4:28 est ce à quoi nous faisons référence.

4:29 Si l'on dit taille huit ou taillesix par exemple, alors le CN

4:30 après signifie qu'il s'agit d'une trachéite en coupe.

4:31 Ainsi, lorsque vous placez un nouveau tube de trachéotomiesur un patient, vous devez vous assurer qu'il n'y a pas de problème

4:32 patient dépendant d'un ventilateur,

4:33 vous commencez généralement par

4:34 avec un tube à ballonnet depuisvous êtes toujours en train de ventiler.

4:35 Le numéro suivant, lehuit cinq, fait référence à

4:36 au diamètre de la ou

4:37 ou le diamètre intérieur du tubesans la canule intérieure.

4:38 Il s'agit d'un point de référence important

4:39 parce que lorsque vous décidezquel obturateur de chargement

4:40 pour l'utiliser, il doit correspondreau diamètre intérieur du,

4:41 le, le tube de trachéo que vous utilisez.

4:42 Par exemple, sur le site, vous voyez 9,0 millimètres,

4:43 qui correspondrait à une sonde de trachéotomiede taille 9

4:44 où le diamètre intérieur est égal à neuf zéro

4:45 pour la taille.

4:46 Et cette imagen'est qu'un exemple de

4:47 pour notre trachéotomie, nous,nous avons un, un chariot dédié

4:48 de chariot de procédure pour nos trachéotomies.

4:49 Nous avons donc un tiroir rempli dede différentes tailles,

4:50 que nous pouvons ou non utiliser en rapport avec

4:51 nos insertions de trachéotomie.

4:52 D'accord, quelles sont les étapes de la procédure?

4:53 Il s'agit donc, en fait, de, d'une procédure à deux personnes

4:54 lorsqu'une personne procède elle-même à l'insertion de la trachéotomie

4:55 et vous avez un collèguequi fait la bronchoscopie

4:56 ou des voies aériennes supérieures,

4:57 nous positionnerons généralement le patient

4:58 avec le cou tendu,nous mettrons soit un rouleau de serviette

4:59 ou un oreiller en dessous et

5:00 et les amener à avoir la tête en arrière ().

5:01 Et, et l'objectif devrait être

5:02 de placer le tube de trachéotomieentre le deuxième et le troisième tube de trachéotomie

5:03 et le troisième anneau trachéal ou le premier

5:04 et le deuxième anneau trachéal.

5:05 Il y a bien sûr des raisons à cela,

5:06 et si, si vous le placez trop bas, il y a plus de risques de

5:07 développer une fistule trachéalenominate fistula, qui est une

5:08 des complications plus catastrophiquesen aval

5:09 que vous pouvez avoir avec cette procédure.

5:10 Et si vous le placez trop haut,, le risque est alors plus élevé

5:11 de sténose sous-glottique.

5:12 Parfois, votre choix est limitépar l'anatomie du patient,

5:13 surtout en ce qui concerne les,insertions les plus élevées.

5:14 Pour que vous le sachiez,

5:15 lorsque cette question est soulevée, nous sommesen train de prendre en compte des éléments tels que,

5:16 alors qu'il s'agit d'un patient qui est susceptible

5:17 de sevrer un jour du respirateur

5:18 et être décannulé à l'avenir ?

5:19 Et si la réponse à cette question est négative

5:20 et ils risquent d'être dépendants de l'éventpour toujours,

5:21 alors nous sommes peut-être moins inquietsà propos de l'aval sous-glottique

5:22 sténose et, et peut-êtreacceptera une, une insertion

5:23 entre CRI et un.

5:24 Mais s'il s'agit d'un patient oùl'attente est, oh,

5:25 il s'agit plutôt d'un pont vers le sevrage

5:26 et vous pensez que vous êtes susceptible de

5:27 potentiellement décanuler à l'avenir,

5:28 alors certainement vous voulez être

5:29 en le plaçant dans la position la plusidéale possible

5:30 pour minimiser ces risques en aval.

5:31 Et puis, vous savez, commetoute procédure stérile, vous

5:32 préparera votre champavec, vous le savez, un champ large,

5:33 des rideaux stériles, tout cela.

5:34 Au départ, il s'agit d'une procédure stérile,

5:35 mais bien sûr, une fois que l'on entre surdans les voies respiratoires, il se transforme en

5:36 plus d'une procédure propre.

5:37 Mais nous essayons toujours de faireaussi proprement que possible

5:38 et aussi stérilement que possible.

5:39 Et pendant que vous faites cela sur, il est important de

5:40 d'avoir le, le FIO deux fixé à cent

5:41 pendant la procédure.

5:42 Comme je l'ai mentionné, vous ne voulez pasque le patient ait besoin de

5:43 qui y conduisent,

5:44 mais en, afin de leur donnerautant de réserve que possible

5:45 que possible pendant que nous le faisons, nous augmentons toujours

5:46 à cent pour cent et nousutiliserons un mode de contrôle du volume

5:47 même si le patient étaitdéjà sous contrôle de pression

5:48 mode ventilateur, car une fois, vous commencez à démarrer le mode ventilateur

5:49 bronchoscope pendant une pressionmode de contrôle, le, vous savez,

5:50 la ventilation minutedélivrée est moins fiable.

5:51 Pour ce faire, nous utiliserons généralement le contrôle de volume.

5:52 Ainsi, lorsque vous êtes sur le siteet que vous effectuez la procédure,

5:53 comme nous l'avons mentionné, il s'agit d'un processuset d'un processus à deux personnes,

5:54 et le bronchoscopiste

5:55 et la procédure est de fairel'insertion de la trachéotomie

5:56 ou de réaliser ces étapes en parallèle.

5:57 C'est un peu comme sivous faisiez une danse avec votre,

5:58 votre partenaire tout envous, vous faites cela

5:59 parce qu'il faut que les deux parties se nourrissent l'une de l'autre

6:00 pour comprendre, ok, cette personnefait cette partie jusqu'à présent

6:01 je dois donc ajuster ceci ou cela.

6:02 Le bronchoscopistele fera donc généralement,

6:03 mettre le bronchoscope dans la sonde endotrachéaledifférente de la sonde endotrachéale

6:04 lorsque vous effectuez une bronchoscopie,vous planifiez en fait

6:05 pour maintenir l'extrémité de la lunette

6:06 que vous visualisez l'extrémitéde la sonde endotrachéale

6:07 puis vous retirez le,la lunette et le tube ET

6:08 et tandem ensemble jusqu'à ce que vous,

6:09 vous pouvez visualiser le cartilage cricoïde.

6:10 Vous observerez donc,les anneaux trachéaux antérieurement

6:11 et une fois que vous les voyez s'aplanir

6:12 et vous voyez la zone lisse où le,

6:13 il n'y a plus d'anneaux

6:14 et que c'est juste du cartilage cricoïde, vous arrêterez.

6:15 Si vous tirez trop loin, vous risquez

6:16 extuber accidentellement le patient.

6:17 Il s'agit donc d'une partie très importante de l'initiative,

6:18 la procédure qui nécessitebeaucoup d'attention.

6:19 Et ensuite le point de labronchoscopiste à la,

6:20 à ce stade, il s'agit de visualiser les étapes de l'insertion sur

6:21 que, que la, que la personnequi fait la trachéotomie fait

6:22 afin que vous puissiez voirque vous mettez le

6:23 dans la bonne position.

6:24 Ainsi, pendant que le bronchoscopisteajuste l'appareil endotrachéal, il est possible d'obtenir des résultats positifs

6:25 la personne quipratique la trachéotomie

6:26 l'insertion de l'insuline donnera de la lidocaïne () avec de l'épinéphrine.

6:27 Il s'agit davantage d'effets hémostatiquesque d'effets analgésiques

6:28 parce que vous allez le faire sur,

6:29 sur un patient profondément sédaté,généralement aussi avec des paralytiques.

6:30 Il n'y a donc pas de mouvementpendant la procédure.

6:31 Vous ferez une incision cutanée à l'adresse. C'est à ce moment-là que l'on procède généralement à l'ablation de la peau

6:32 incision horizontale, mais verticale

6:33 ou horizontales sont toutes deux,vous savez, acceptables et,

6:34 et les préférencesvarient d'une personne à l'autre selon l'endroit où l'on se trouve.

6:35 Bien que parfoisquelque chose change

6:36 c'est-à-dire si nous avons fait une échographie

6:37 et nous voyons divers naviressur le chemin avec une approche

6:38 ou l'autre, nous pouvons modifier notre approche.

6:39 Ensuite, vous accéderez à la lumière trachéaleen canulant

6:40 avec une aiguille droite

6:41 ou l'approche par cathéter sur l'aiguillesuivie

6:42 par l'insertion d'un fil-guide.

6:43 Et, et c'est un exemple de

6:44 ce à quoi votre fil-guide peut ressemblerune fois que vous l'avez inséré,

6:45 visualiser avec le, le bronchoscope

6:46 dans la lumière de la trachée.

6:47 Ensuite, vous ferez une étape de dilatation

6:48 avec le dilatateur 14 french punchsuivi de

6:49 en utilisant le dilatateur rhino, plus grand,

6:50 qui est un dispositif activé par hydrophilie.

6:51 Nous appliquons donc généralement un peu de sérum physiologique sur le siteafin de

6:52 pour qu'il s'insère plus facilement.

6:53 Ensuite, vous enlèverez cette

6:54 et laisser le stylet blanc raidissant

6:55 que vous voyez ici.

6:56 Puis vous insérerezle, le tube de trachéotomie

6:57 qui a déjà sa taillechargeur approprié

6:58 sur la broche G et le stylet de raidissement.

6:59 Le stylet de raidissement,, est difficile à voir sur cette image

7:00 mais il y a une petite bossesur laquelle vous voulez

7:01 pour bien l'aligner surafin qu'il s'insère en douceur

7:02 puis vous insérerezvotre tube de trachéotomie

7:03 puis retirez tout ce qui se trouve sur le site, à l'exception du tube de trachéotomie lui-même.

7:04 Vous allez donc retirer l'ator, le stylet

7:05 et le fil G à cet endroit

7:06 puis votre bronchoscopisteplacera l'endoscope dans le bas de la gorge

7:07 tube de trachéotomie etvisualiser la position appropriée

7:08 au-dessus de la Corina présentée ici.

7:09 Nous avons également commencé à consulter le siteen regardant de haut.

7:10 Donc avant que le tube ET ne soit retiré,

7:11 nous remettrons simplement l'oscilloscopedans le tube ET

7:12 et jeter un coup d'œil au-dessus du tube de trachéotomiepour montrer

7:13 qu'il y ait une bonne apposition du balloncontre la trachée

7:14 et j'espère qu'il n'y aura pas trop de saignements.

7:15 Ensuite, vous devrez vous rappeler

7:16 pour insérer la canule interne,connecter au ventilateur

7:17 et gonfler le ballon

7:18 et assurez-vous que vous avezdes volumes de courant adéquats

7:19 puis fixer le tube à l'aide de sutures

7:20 et c'est ainsi que se déroule la procédure.

7:21 Je passe maintenant la parole au Dr.Lopez qui va nous parler de ce qui suit

7:22 l'examen échographique que vous pouvez utiliser avec

7:23 insertion percutanée d'une trachéotomie.

7:24 - C'était excellent. Merci Dr. Cohen.

7:25 Je pense donc que lorsque nous parlonsde l'utilisation de l'échographie

7:26 pour la trachéotomie percutanée,ce n'est pas moi, je pense qu'un

7:27 des idées les plus courantessur la manière d'utiliser les ultrasons,

7:28 mais c'est un outil très puissant

7:29 et comme toute autre procédure percutanéeque nous pratiquons,

7:30 l'échographie peut vraimentfournir de nombreux conseils,

7:31 modifier votre approche comme le Dr.Cohen l'a mentionné plus tôt

7:32 et vous aiderà résoudre les problèmes liés à la procédure

7:33 avant qu'un problème ne survienne.

7:34 Nous avons donc inclus plusieurs vidéosque nous allons visionner

7:35 et voici le site. La première est une étude longitudinale

7:36 évaluation de la trachée

7:37 et nous sommes en train de descendre assez loinsur cette échographie

7:38 et vous remarquerez que

7:39 que nous avons réglé la profondeurà un niveau relativement bas

7:40 et c'est pour mettre en évidencele cartilage du CRICO

7:41 puis les anneaux trachéaux suivants.

7:42 Ainsi, ce que vous voyez sur le sitedans la toute première partie de l'image

7:43 cela ressemble à une structure koïque plus arrondie

7:44 c'est le cartilage du CRICO

7:45 puis vous voyez les anneaux trachéaux un et deux

7:46 et, comme je l'ai dit, nous avonsfait un grand pas en avant

7:47 à aimer le quatre et le cinq.

7:48 C'est en partie pour cette raison que l'évaluation deest faite de manière aussi approfondie que possible

7:49 de manière à ce que, tout en, vous regardiez cette tentative de

7:50 pour identifier les points de repère de

7:51 où se trouve le cartilage crico

7:52 et le premier anneau trachéal,vous pourrez également essayer

7:53 pour trouver des navires dans cette vue

7:54 que si vous voyez des navires sur, vous regardez dans le sens de la longueur,

7:55 ceux-ci seront directementet recouvriront la partie médiane

7:56 de la trachée et vont doncêtre dans votre domaine s'ils sont

7:57 autour des anneaux trachéaux un

7:58 et deuxièmement, il est vraiment agréable de voirfaire cette évaluation par ultrasons,

7:59 ces deux évaluations par ultrasons

8:00 avec le patient surla position de la procédure

8:01 avec le cou tendu

8:02 car on peut alors placerune marque extérieure sur le cou

8:03 qui vous guide pour savoir où vous allez

8:04 pour réaliser l'incision initiale

8:05 et de faire votre dissection brutale vers le bas.

8:06 Il s'agit donc d'une vue à axe court de

8:07 ce que nous avons examinédu point de vue de l'axe longitudinal

8:08 et nous passons maintenant d'un point de vueplus supérieur à un point de vue inférieur.

8:09 Identification du cartilage du CRICO

8:10 puis en progressant vers le basjusqu'aux anneaux trachéaux un, deux

8:11 puis à trois.

8:12 Et ce qui est bien avec les deux

8:13 de ces évaluations par ultrasons est

8:14 qu'il vous offrel'opportunité non seulement de

8:15 placer des repères externes

8:16 pour une fois que vous commencez à fairela procédure de trachéotomie

8:17 pour vous guider en conjonctionavec votre palpation de l'extérieur

8:18 et des repères anatomiques,, mais vous pouvez aussi le faire,

8:19 et il existe des précédents en la matière,

8:20 faire une canulation guidée par échographieen direct

8:21 dans la lumière de la trachée.

8:22 Certaines institutionsont commencé à le faire

8:23 en particulier lorsque peut-être lesrepères anatomiques externes

8:24 sont un peu plus difficiles

8:25 et même s'il y a des problèmes avecpour les patients

8:26 qui ont été intubés pendantde très longues périodes,

8:27 l'anatomie de la trachée internepeut également devenir très

8:28 difficile à déterminer

8:29 où se trouve le premier anneau trachéal dans le crike ?

8:30 et l'espace sous-glottique lisse.

8:31 L'échographie vous donneun outil supplémentaire pour vous guider

8:32 pour s'assurer que vous mettezpar le tube dans le

8:33 glisser jusqu'à l'emplacement approprié.

8:34 Nous aimons utiliser le doppler couleur également

8:35 des plus grandes surprises

8:36 que vous pouvez avoir lorsquevous faites n'importe quelle sorte de

8:37 de la procédure percutanée

8:38 ou toute autre procédure estdes saignements inattendus et,

8:39 et l'utilisation du doppler couleursur l'échographie vous aide à

8:40 déterminer si vous avez besoin

8:41 de se préoccuper dequelque chose qui recouvre le champ.

8:42 Mais il vous aide aussi à identifier les navires

8:43 dont vous savez qu'ils seront dans la région

8:44 pour contribuer à améliorer la sécuritéprofil de la procédure.

8:45 Il s'agit donc ici d'une simple évaluation échographique sur le site,

8:46 mettre le doppler couleursur les anneaux de trachéo un

8:47 et deux pour voir s'il y a des preuves

8:48 d'une quelconque vascularisation danscette zone dont nous avons besoin

8:49 à se préoccuper.

8:50 L'autre aspect intéressant de ce projet et

8:51 et il existe des preuves

8:52 d'utiliser le guidage par ultrasons pourconfirmer la canulation trachéale

8:53 avec intubation endotrachéale.

8:54 Ce n'est pas la raison d'être du site, mais vous pouvez voir sur ce site

8:55 image échographique de la sonde endotrachéaleen place

8:56 dans la lumière de la trachée.

8:57 Là encore, si l'anatomie interne

8:58 ou externes sont anormales,

8:59 l'échographie vous donne une pièce supplémentaire

9:00 pour vous indiquer que vous avez suffisamment reculévers le tube ET

9:01 parce que vous pouvez visualiser le tube ETdans la trachée ici

9:02 et vous aide à identifierles autres structures qui vont

9:03 de vous poser potentiellement des problèmes

9:04 mais veillez également à ce quecible la bonne zone

9:05 pour votre canulation.

9:06 Ce patient avaitune anatomie plus difficile,

9:07 la trachée, le cartilage de la crique

9:08 et le premier anneau trachéalétait un peu plus profond.

9:09 En fait, nous n'avons pas pu faire d'échographie

9:10 ou de palper vraiment très loin

9:11 en restant dans les limites de la

9:12 l'endroit où vous voulez être lorsquevous faites votre incision

9:13 dans le sens de la longueur, au-dessus de l'échancrure sternale.

9:14 La patiente présentait égalementune calcification importante

9:15 Cartilage de l'OID que vous pouvez voirdans cette évaluation échographique

9:16 et les anneaux trachéaux.

9:17 L'autre surprise de ce sitea été la localisation de

9:18 la profondeur du tissu thyroïdien

9:19 mais nous avons été en mesure d'anticiper

9:20 et voir tout cela

9:21 en procédant d'emblée à l'évaluation par ultrasons

9:22 et cela nous a aidés à marquer un point de vue externe sur l'évolution de l'économie

9:23 l'endroit où nous allions faire notre incision

9:24 et ensuite faire notre dissection sanguine

9:25 et nous avons pumener à bien ce projet

9:26 trachéotomie percutanée sans problème.

9:27 L'identification de la vascularisation du siteest importante

9:28 et il y a une certaine vascularisationque vous savez que vous recherchez

9:29 et l'une de ces choses,, est l'artère de nomination.

9:30 Cette évaluation par ultrasons,, ne recouvre pas le champ

9:31 de l'endroit où nous allions travailler.

9:32 Il s'agit d'une identification intentionnelle

9:33 de l'artère désignée du patient.

9:34 En regardant un peu vers le bas

9:35 sous la claviculedans la cavité thoracique

9:36 avec le champ avec le faisceaude l'ultrason.

9:37 Vous pouvez donc voir clairementqu'il y a quelque chose qui bouge si

9:38 on jette un doppler couleur par-dessus,

9:39 cela semble assez suspect pour une artère

9:40 et compte tenu de sa taille, vous commencez en quelque sorte à

9:41 d'anticiper ce avec quoi vous travaillez.

9:42 Mais vous pouvez également utiliser le doppler tissulaire,

9:43 qui peut vous donner une indicationpour savoir s'il s'agit d'une tumeur veineuse

9:44 ou artérielle.

9:45 Il s'agit d'un nouveau balayage à la recherche de vaisseaux prétrachéaux à l'adresse

9:46 et l'identification des choses

9:47 que nous savons devoir êtredans le voisinage

9:48 et en s'assurant qu'ils sonten dehors du champ d'action de l'UE

9:49 où nous allons travailler.

9:50 Contrairement à l'image précédente (), il s'agit d'une maladie veineuse

9:51 au lieu d'une artère.

9:52 Ensuite, nous pourrons continuer à aller de l'avant

9:53 et voyez comment vous pouvezutiliser le doppler à cette fin.

9:54 Il s'agit d'un doppler très clair du tissu artériel

9:55 forme d'onde doppler.

9:56 Vous obtenez ici des pics de vitesse très élevés ()

9:57 et c'est ainsi que l'on sait que l'on traite

9:58 avec quelque chose d'artériel commepar opposition à quelque chose de veineux

9:59 où l'on observe ces pics de vitesse beaucoup plus faibles

10:00 et presque plus une constante

10:01 ou un schéma d'écoulement cohérent.

10:02 Le pouvoir est ici

10:03 que si vous identifiezquelque chose dans le domaine

10:04 que vous allez travailler sur, vous avez la possibilité de

10:05 pour déterminer sic'est un vaisseau artériel

10:06 ou s'agit-il d'un vaisseau veineux,

10:07 ce qui va changer certaines choses.

10:08 Cela peut changer votre approche.

10:09 Si c'est un peu décalé,sur le côté de la ligne médiane,

10:10 vous pouvez décider de faireune incision verticale à la place

10:11 d'une incision horizontale ici.

10:12 Cela peut vous faire penser que siil y a trop de vascularisation

10:13 ou beaucoup de tissu thyroïdien hautement vasculairevasculaire,

10:14 vous pouvez demander à vos collègues chirurgiensde donner leur avis

10:15 ou d'emmener le patient au bloc opératoire

10:16 de le faire dans des conditions plus contrôlées

10:17 ou selon votre niveau de confort

10:18 et vous connaissez certaines des compétencesque vous acquérez au fur et à mesure des progrès.

10:19 Vous pouvez alors changer d'approche

10:20 pour dire que je vais faire uneincision assez superficielle

10:21 et une dissection très douce deen prévision

10:22 d'attacher ces navires

10:23 avant de poursuivre avec le reste

10:24 de la procédure de trachéotomie.

10:25 Ainsi, la procédure de trachéotomiea permis de résoudre les problèmes, vous le savez,

10:26 vous pouvez avoir plusieurs choses différentes

10:27 qui se produisent assez fréquemment.

10:28 Difficultés de visualisationsoit à partir de l'extrémité de la bronchoscopie

10:29 parce que l'anatomie est anormale

10:30 ou le tube ET est resté longtemps en place ()

10:31 ou en essayant de voir l'aiguille

10:32 ou même de trouver à l'extérieur les

10:33 les repères anatomiques.

10:34 Je pense que c'est là que l'échographiepeut être vraiment bénéfique

10:35 car si vous avez utilisé l'échographieavec le patient

10:36 avec le cou en position allongée

10:37 et vous avez fait une marque deoù se trouve le cartilage cricoïde,

10:38 il sert d'indicateur

10:39 pour la personne qui effectue la procédure de trachéotomie

10:40 et l'aiguille du bronchoscopistede la même façon

10:41 il faut juste s'assurer que

10:42 que le tube d'éthylotest estsuffisamment tiré vers l'arrière

10:43 pour visualiser le cartilage cricoïde loin

10:44 et de ne pas pouvoir

10:45 de visualiser l'insertion de l'aiguillesi elle est vraiment en train de devenir

10:46 dans la lumière de la trachée se produit

10:47 car le bronchoscopiste peutavoir laissé par inadvertance l'ET

10:48 le tube se remet en place

10:49 ou n'est pas sortie suffisamment loin depour commencer

10:50 avec l'insertion de l'aiguille également,vous savez, vous voulez vous assurer

10:51 que l'angle que vous essayez d'adopter

10:52 pour canuler la trachée est appropriée.

10:53 La trachée plonge plus profondément

10:54 à mesure qu'il progresse dans la cavité thoracique,

10:55 ce qui fait qu'il est plus à l'angleque sur une surface plane

10:56 et vous voulez juste vous assurerque vous venez dans comme

10:57 orthogonale ou à 90 degrés par rapport àque la surface antérieure de la trachée

10:58 pour éviter que l'aiguillene glisse sur la trachée.

10:59 En ce qui concerne les saignements,, il y a plusieurs façons de procéder

11:00 pour y remédier.

11:01 Vous pouvez utiliser des sutures vicrales

11:02 ou des sutures jetablesest ce que nous préférons utiliser

11:03 pour amarrer les navires,

11:04 surtout si vous les avez vus surlors de votre évaluation échographique.

11:05 Vous pouvez utiliser le cautère manuelqui ne doit être utilisé qu'en cas d'urgence

11:06 utilisé pour la peau superficielle

11:07 ou problème sous-cutané superficiel

11:08 puisque le patient est sur, cent pour cent de FI O2

11:09 et de la lidocaïne avec de l'épinéphrine,

11:10 vous pouvez toujours utiliser un peuun peu plus de lido avec de l'epi pour le kind

11:11 d'aider à clamper ces vaisseauxet de traiter l'hémorragie.

11:12 Parfois, le tube de la trachéo est inséré

11:13 et tout semble se passer comme sise passait très bien,

11:14 la procédure se déroule bien

11:15 et vous remarquez quevous avez soit une fuite

11:16 ou des pressions élevées

11:17 ou ne pas délivrer de volume sur le ventilateur

11:18 lorsque vous changez la position du patient

11:19 ou immédiatement après la mise en place du tube.

11:20 C'est généralement le tube trachéalqui est placé dans un..,

11:21 en mauvaise posture,

11:22 parfois, le ballonnet n'est pasbien opposé à la trachée

11:23 et parfois l'extrémité distale

11:24 du tube de trachéotomiepeut venir en butée contre le

11:25 paroi trachéale postérieure.

11:26 La solution à ces deux problèmes est la suivante

11:27 d'utiliser une sonde de trachéotomie de taille différente

11:28 lorsque vous faites cela

11:29 parce que la stomie est si fraîche, vous voulez vous assurer que

11:30 que vous utilisez le fil

11:31 et le stylet raidisseurdans le kit pour avancer

11:32 par le tube de trachéotomie existant.

11:33 Retirer l'ancien tube,

11:34 utiliser l'opérateur de chargement de taille appropriée

11:35 pour votre nouvelle sonde de trachéotomie

11:36 et s'assurer qu'il est bien assissur ce petit rebord

11:37 ou un nœud sur le stylet blanc raidisseur

11:38 et le remettre en place.

11:39 Il existe de nombreux types de tubes de trachéotomie ()

11:40 qui existent.

11:41 Les xts sont généralement plus longs

11:42 et ils peuvent ainsi contribuer à éviter

11:43 ou de résoudre certains de ces problèmes.

11:44 On peut aussi parfoisutiliser un diamètre plus grand

11:45 tube endotrachéal après la procédure.

11:46 Vous pouvez avoir, vous savez,plusieurs choses différentes

11:47 qui se produisent.

11:48 Une fuite d'air peut se produire parce quesoit le ballon s'est rompu

11:49 ou, et c'est typiquementun problème immédiat

11:50 au sens différé du terme.

11:51 Parfois, les patientsdéveloppent un peu

11:52 de la malacie trachéale etpour que le ballonnet ne soit pas

11:53 s'opposant à la paroi trachéale.

11:54 Eh bien si,

11:55 en cas de rupture de ballondans la phase postopératoire immédiate,

11:56 il suffit de placer un nouveau, un nouveau tube

11:57 mais vous devez utilisercet échange de fils si le

11:58 la stomie est fraîche.

11:59 En cas de malacie de la trachée,il suffit parfois d'augmenter la taille de l'appareil

12:00 ou modifier le positionnement de

12:01 où le ballon se trouvedans la trachée qui saigne.

12:02 Encore une fois, immediate esttypiquement lié à kind

12:03 de la procédure normale après l'intervention.

12:04 Si c'est un peu plusd'un saignement retardé, c'est

12:05 où l'on se préoccupe deune trachée nomme une fistule,

12:06 dont nous parlerons surdans quelques diapositives

12:07 et s'est ensuite délogé dans un tube de trachéo.

12:08 Si les stomates ne sont pas matures,cela vous ramène encore une fois en arrière

12:09 de la nécessité d'utiliser le système d'échange d'informations

12:10 ou au moins le kit complet de trachéotomie,

12:11 kit de procédure à votre disposition.

12:12 S'il s'agit d'une stomie mature, vouspouvez simplement utiliser l'outil de mise en charge

12:13 avec la nouvelle trachéo et

12:14 et devrait être en mesure de le replacerrelativement facilement.

12:15 Les soins post-intervention doivent être dispensés sur le siteafin de prévenir les lésions dues à la pression.

12:16 Il faut donc qu'il y ait une barrièreentre la bride

12:17 de la trachéo et de la peau du patient.

12:18 Nous utilisons généralement des sutureslorsque nous plaçons nos trachs.

12:19 Ce n'est pas le cas de toutes les institutions,

12:20 mais si vous utilisez des sutures, vous pouvez les retirer

12:21 après sept à dix jours.

12:22 Vous devez vous assurerque l'attache de la trachéo est

12:23 bien serré.

12:24 Si elle est trop lâche, la trachéopeut se mettre en route

12:25 à se frayer un chemin et nous avonsvu des patients se déloger

12:26 des trachs frais à cause de cetteavec des saignements, si cela se produit en

12:27 cette phase initiale, vous savez,regarder vos causes communes

12:28 d'hémorragie, donc anticoagulation,médicaments antiplaquettaires,

12:29 reprise ou baisse des plaquettes,des choses comme ça et,

12:30 et les corriger, et vous pouvezutiliser des éléments tels que des sutures

12:31 ou de la lidocaïne avec de l'épinéphrine

12:32 ou même le surgicel pour aider

12:33 avec ces petits problèmes de saignement.

12:34 S'il s'agit d'une hémorragie retardée

12:35 et c'est une quantité importante de sang,

12:36 c'est à ce moment-là qu'il fautpenser à une nomination de la trachée

12:37 fistule en utilisant la manœuvre ulyoù vous êtes soit une sorte de

12:38 d'essayer de tirer la trachéo vers l'avant et

12:39 et exercer une pression sur lela clavicule ou le sternum

12:40 ou en plaçant physiquementvotre doigt dans la stomie

12:41 et en utilisant ce mouvement vers l'avant

12:42 pour faire pression sur l'artère de nomination de l'a

12:43 et un appel immédiat à la chirurgie.

12:44 C'est un problème qu'il faut régler à l'adresse

12:45 et explosé, exploré dans le ou.

12:46 Et puis vous allez

12:47 d'utiliser les changements de trachéo intermittents de l'ACSpour des raisons d'hygiène

12:48 après la formation adéquate de la fistule

12:49 et la stomie est mature

12:50 et nous recommandons généralement que le premier changement de trachéo () se produise

12:51 au plus tôt dans les 14 jours.

12:52 Donc, en passant à l'échographie percutanée, la gastrostomie

12:53 ou la mise en place d'un tube de carpe,. Il s'agit d'une nouvelle procédure

12:54 pour la mise en place d'une sonde G

12:55 et la méthode est en fait assez agréable

12:56 parce qu'il comporte de nombreux points positifs.

12:57 Donc, puisque c'est un peu moins grand public,

12:58 Je vais d'abord parler un peu depour expliquer de quoi il s'agit.

12:59 Elle utilise une sonde gastrique orale spécialisée

13:00 qui possède un ballon quipeut être gonflé avec du liquide

13:01 et un noyau magnétique.

13:02 L'utilisation d'un aimant externepermet d'établir une connexion

13:03 entre l'aimant interne du ballon OG

13:04 et l'aimant externe.

13:05 En remplissant le ballon avec le liquide, vous avez maintenant une cible

13:06 que l'on peut trouver sur l'échographie, en canulant cette

13:07 à l'aide d'une aiguille et en enfilantun fil-guide à travers

13:08 que l'on peut capturer à l'intérieur de ce ballon.

13:09 Le retrait de la sonde gastrique oralevous donne alors une piste

13:10 de la bouche à l'estomac externe

13:11 et qui vous permet deplacer une poussée typique

13:12 tube de gastrostomie.

13:13 Ainsi, à chaque fois que quelque chose de nouveau se présente,

13:14 la première question à se poser est la suivante : est-ce sûr ?

13:15 Une étudea été réalisée en 2021 par Cook et al

13:16 qui a examiné la radiologie du carlin par rapport à celle de, a placé des tubes G

13:17 et a constaté que les deux procéduresavaient un taux d'efficacité assez élevé

13:18 taux de réussite proche de 96 % avecdes taux de complication similaires.

13:19 Et en regardant plus loinle profil de sécurité

13:20 en évaluant les données de l'étude de sécurité STA de

13:21 différentes approches de placement G two

13:22 et les spécialités médicalesindique une sécurité similaire

13:23 profil entre un carlin

13:24 et une cheville, une sonde G chirurgicale

13:25 et une sonde G posée en radiologie.

13:26 Et voici ce que dit l'oral spécialisé

13:27 ressemble à un ballon gastrique.

13:28 Vous pouvez voir qu'il y a un portoù se trouve un stylet,

13:29 un stylet raidisseur qui peut être introduit danspour faciliter la mise en place.

13:30 Il existe un autre port que vous pouvez utiliser pour

13:31 gonfler le ballon avec du liquide

13:32 et une fois qu'il est supprimé,, ce port peut être utilisé pour

13:33 insuffler de l'air dans l'estomac.

13:34 Les indications sont donc les mêmes que pourune cheville, n'importe quel patient

13:35 qui peut avoir une cheville, peut avoir un carlin.

13:36 Les contre-indications sont également très similaires.

13:37 Vous savez, tout ce que vous pourriez dire,

13:38 Je ne vais pas faire une sonde PEGchez ce patient qui a des problèmes de santé graves

13:39 ascite ou coagulopathie non corrigible

13:40 ou des infections actives telles que la péritonite ()

13:41 vous empêcher de faire un carlin.

13:42 Ici aussi, l'incapacité

13:43 d'insérer en toute sécurité la sonde gastrique orale

13:44 et surtout un stimulateur cardiaque

13:45 ou d'autres dispositifs magnétiques implantablessont contre-indiqués

13:46 en raison des interférencesque l'aimant peut provoquer.

13:47 En ce qui concerne les sélections de patients, à l'heure actuelle, le pug

13:48 n'est approuvé que pour les patients adultesâgés de plus de

13:49 de 18 ans et les patients quiauront besoin d'un accès à l'entrée

13:50 pendant au moins quatre semaines etc'est vraiment pour le tube NEG.

13:51 Et la raison de cette présence est la suivante

13:52 parce qu'il peut être retiré

13:53 comme n'importe quel autre produit oral

13:54 ou comme toute autre sonde gastrique

13:55 peut être n'importe quelle autre sonde d'alimentation.

13:56 Mais ils doivent être mis en place sur le sitependant six à huit semaines avant le début de l'opération

13:57 à l'enlèvement pour permettre àqui suit de mûrir afin de

13:58 qu'une fois que vous avez enlevé lela sonde de gastrostomie,

13:59 le contenu gastrique ne se déverse pasdans l'espace péritonéal.

14:00 Cela peut provoquer une infection par péritonite

14:01 et c'est pourquoi vous ne voulez pas cela.

14:02 Et pour toute sonde gastrique

14:03 que vous placez dans un patient, il vous faut

14:04 de prévoir qu'il soit en placependant six à huit semaines.

14:05 Et donc si c'est quelqu'un quivous pensez qu'il va avoir besoin de

14:06 axe temporaire, utiliser une sonde nasogastriqueou une sonde gastrique orale.

14:07 Nous avons déjà parlé, voussavez, d'éviter cela chez les patients

14:08 avec d'autres dispositifs

14:09 avec lesquels l'aimant pourraitprovoquer des interférences.

14:10 Les stimulateurs cardiaques, les stimulateurs spinauxsont les deux principaux types de stimulateurs cardiaques

14:11 qui vous préoccupe

14:12 pour des considérations anatomiques,

14:13 idéalement, vous souhaitez un,

14:14 une profondeur à partir de la paroi antérieurede l'estomac

14:15 à la peau externe demoins de 4,5 centimètres,

14:16 ceci dit, au fur et à mesure que votre niveau de confortprogresse,

14:17 si vous pouvez voir le ballon

14:18 et vous pouvez voir l'intégralité de la pistesur l'échographie

14:19 et vous pouvez voir la pointe de l'aiguillependant toute la durée de l'opération

14:20 alors que vous êtes en train de canaliser les profondeurs au-delà

14:21 qui le sont, sont réalisables.

14:22 Vous devez être attentif àaux patients présentant une hépatomégalie

14:23 ou déplacement du foie

14:24 parce qu'il va déplacer l'antre

14:25 de l'estomac à partir de l'emplacement prévu sur.

14:26 Heureusement, le Dr Cohen parlera

14:27 de vous parler de l'échographiepour ces choses-là

14:28 et cela peut vous aiderà déterminer où vous avez besoin de

14:29 pour cibler la canule, votresite de canulation externe

14:30 et l'échographievous aidera à les identifier

14:31 avant de passer à l'acte.

14:32 Votre site d'entrée doit êtred'une largeur d'au moins un doigt

14:33 en dessous de la marge costale.

14:34 Le patient est en position de trendelenberg inversé ()

14:35 et l'insufflation de l'estomacde manière appropriée peut aider à

14:36 parce qu'il va poussertous ces contenus vers le bas.

14:37 Vous pouvez également rechercher

14:38 et doivent être conscients de la nécessité d'une évaluation vasculaire sur le sites'il y a une

14:39 une quantité importante de vaisseaux accessoires

14:40 ou une vascularisation anormaledans l'estomac, le

14:41 paroi abdominale qui peut ne pasêtre quelqu'un que vous, vous voulez

14:42 pour, pour faire un carlin.

14:43 Il faut ensuite être conscientdes navires importants à surveiller

14:44 comme les vaisseaux gastro-épichloriques

14:45 sur la grande courbure de l'estomac

14:46 et les artères épigastriques supérieuresdans la paroi abdominale.

14:47 De quel type d'équipement avez-vous besoin ?

14:48 C'est en grande partie là que se situe l'avantage

14:49 de cette procédure.

14:50 Vous n'avez pas besoin de tours IG spécialisés

14:51 ou des chariots ou des endoscopes.

14:52 Vous avez besoin du kit Puma G,toute technique de poussée, G-tube,

14:53 l'aimant externe, un ultrasonde préférence

14:54 avec une sonde linéaire curva,

14:55 mais une sonde à réseau phasé fonctionnerait.

14:56 Également des draps stériles etdes serviettes, des blouses et des gants

14:57 et éventuellement un compteur de gaz.

14:58 Pour la mise en place, vous aurezdeux personnes, au moins une personne

14:59 qui peut faire fonctionner le ballon

15:00 en le gonflant et en le dégonflant.

15:01 La liste des procédures serasur le côté gauche du patient

15:02 échographie positionnée en face de vous (), à la droite du patient

15:03 patient en trendelenberg inversé

15:04 et être généreux avec le drapé du corps.

15:05 Vous avez besoin d'espace pour vous reposerl'aimant sur le lit,

15:06 pas sur votre table de procédureou vous ne l'enlèverez jamais.

15:07 C'est magnétique. Puisavec un kit de procédure générique

15:08 avec des instruments de base, de la gaze et des aiguilles

15:09 et des serviettes peuvent être utiles.

15:10 Il s'agit d'un bel exemple dequi montre comment mettre en place le champ.

15:11 Vous pouvez voir sur la tableque vous avez le, le fil là

15:12 qui a un bel embout de bobine.

15:13 C'est pour l'aider à attraper à l'intérieur dece ballon spécialisé

15:14 OG tous les rideaux

15:15 et la façon dont la salle est aménagée

15:16 avec l'échographie sur le côté droit du patient,

15:17 le procédurier serait surle côté gauche du patient.

15:18 Ultrasons à travers l'aimant du corpssur le lit,

15:19 un bel exemple d'installation sur le terrain.

15:20 Il en va de même pour les étapes de la procédure,

15:21 vous voulez configurer la piècecomme nous l'avons dit,

15:22 assurez-vous d'avoir pris vos marques extérieures.

15:23 Et pendant que la liste procéduraleouvre le dossier de la

15:24 l'équipement, quel que soit l'assistant

15:25 qui va faire fonctionner le ballon devrait

15:26 d'amorcer le ballon.

15:27 Vous allez donc travailler en tandem sur le siteafin de pouvoir

15:28 se déplacer efficacement.

15:29 L'assistant peut également insérer la sonde gastrique orale à l'adresse.

15:30 Pendant ce temps,, ils devraient prendre note de ce qui suit

15:31 s'ils voient un mouvement surla paroi abdominale extérieure.

15:32 C'est ce qu'on appelle le coup de pied du bébé.

15:33 Il s'agit du tube gastrique oralqui appuie sur l'estomac

15:34 paroi antérieure de l'estomac.

15:35 C'est un bon indice pour savoir oùvous devez canuler.

15:36 Le liquide que vous remplissez le ballon OG

15:37 avec sera un mélangeentre de l'eau stérile

15:38 et un colorant alimentaire bleu.

15:39 Et il faut s'assurerqu'elle n'est pas trop foncée.

15:40 La couleur devrait être un bleu clair à moyen

15:41 et ce, afin que le sitepuisse être facilement identifié

15:42 comme quelque chose d'autre qu'un fluide corporel.

15:43 Il faut donc amorcer le ballon, il faut que tout le monde s'y mette, il faut que tout le monde s'y mette

15:44 de l'air de ce système, de sorte que

15:45 que cela n'affecte pas l'échographie.

15:46 Pour ce faire, vous remplissez une seringueavec 35 millilitres de

15:47 ce fluide bleu, vous allezinjecter tous les

15:48 dans le ballon og.

15:49 Puis, en tenant la seringueà la verticale, vous allez

15:50 pour l'éliminer entièrement sur le siteavec l'air qui a pénétré dans la maison

15:51 ce système jusqu'à ce que vous ressentiezune sorte d'effet de vide.

15:52 Le ballon est alorsamorcé et prêt à partir.

15:53 Vous allez nettoyer et draperà l'aide de vos marques extérieures

15:54 comme guide et encore,

15:55 préparation d'un grand champ stérileen cas de besoin

15:56 pour rechercher le ballonOG avec l'aimant externe.

15:57 Une fois que vous avez tout mis en place sur, vous allez

15:58 de faire appel à une deuxième personne pourla liste des procédures, l'aimant,

15:59 la sonde à ultrasons,

16:00 et généralement nous les avons aussipour aider à ouvrir le fil spécialisé

16:01 qui vient pour la procédure.

16:02 Pour commencer la procédure,, vous devez vous assurer que

16:03 que le ballon est dégonflé et

16:04 après avoir amorcé le ballon,

16:05 il doit être en position dégonflée

16:06 cela va aider le coapt à aimant externemag

16:07 à l'aimant interne du ballon og.

16:08 Il suffit de placerl'aimant externe en premier.

16:09 Commencer par les sites

16:10 que vous avez identifiée lors de l'échographie préalable à l'intervention sur le site,

16:11 ou si vous avez vu un bébé donner un coup de pied,

16:12 vous devriez ressentir une légère coaptation

16:13 entre l'aimant externe

16:14 et l'aimant interne du ballon og.

16:15 C'est-à-dire que lorsque vous essayez de tirerl'aimant se détache du corps,

16:16 on a l'impression qu'il reste bloqué.

16:17 Ensuite, vous voulez diriger l'échographie

16:18 sous l'aimant.

16:19 Le ballon est attaché àla face inférieure de l'aimant.

16:20 Ainsi, si vous placez l'échographieen regardant droit vers le bas,

16:21 il ne le trouvera pas.

16:22 Il faut regarder sous l'aimant

16:23 avec votre faisceau d'ultrasons,demander à la personne chargée du ballon

16:24 gonfler le ballon

16:25 et vous devriez le voir apparaître dans votre

16:26 champ de vision des ultrasons.

16:27 Vous pouvez ensuite le dégonfler complètement

16:28 pour évaluer la trace tissulaireentre cette zone

16:29 et s'assurer qu'il n'y a rien dans

16:30 entre l'extérieur et le ballon.

16:31 Puis agiter à nouveau le fluidepour confirmer que

16:32 ce n'est pas le ballonque vous voyez

16:33 Sous échographie en direct, le suivi de l'évolution de l'état de santé des patients est assuré

16:34 de la pointe de l'aiguille pendant toute la durée de l'opération

16:35 de l'échographie canaliser le ballon

16:36 et aspirer ce liquide bleufaire passer le fil-guide à travers

16:37 cette aiguille jusqu'à ce qu'il y ait une profondeur blanche

16:38 sur la ligne.

16:39 Une fois qu'il n'est plus visible à l'extérieur

16:40 de l'appareil d'alimentation, vous saurez

16:41 que le fil a été avancéassez profondément ou assez loin,

16:42 et vous sentirez également une baissede la résistance lorsque vous êtes en train d'effectuer des travaux

16:43 l'enfilage de ce fil de guidage.

16:44 Une fois le fil-guide en place,, il est très important de suivre la procédure suivante

16:45 un ordre spécifique des étapes.

16:46 Il faut d'abord retirer l'aiguille,puis dégonfler le ballon,

16:47 et enfin retirer l'aimant.

16:48 Cela permettra d'attraper le filà l'intérieur du ballon og.

16:49 À partir de ce moment,la procédure doit être effectuée

16:50 par un seul opérateur

16:51 et ce, afin qu'ils puissentavoir une bonne idée de l'existence d'une

16:52 de tension sur le fil ou non.

16:53 Et vous allez tout simplementpour suralimenter le fil

16:54 à travers la piste quetu as faite dans l'estomac

16:55 et retirer lentement le ballonOG de la bouche du patient.

16:56 Nous procédons donc à une méthode d'alimentation, d'alimentation,, d'alimentation, d'alimentation et d'alimentation

16:57 une fois que le ballon OG est complètement sorti de la bouche du patient ().

16:58 Le fil-guide doit maintenantcréer une piste à partir de la bouche

16:59 à l'abdomen externe.

17:00 Vous allez couper le fil-guideà l'endroit désigné

17:01 pour qu'il ne s'effiloche pas,

17:02 puis faire passer la sonde de gastrostomiesur le fil, la tirer

17:03 à travers l'abdomen et sécuriserle tube à l'endroit approprié

17:04 le marquage de la profondeur, que vous devez noter sur

17:05 l'échographie lorsque vous passez votre examen.

17:06 J'aimerais maintenant céder la parole au Dr Cohen () pour qu'il nous parle de ce qui suit

17:07 pour vous parler de l'évaluation échographique.

17:08 - Très bien, merci.

17:09 Donc, vous savez, comme, comme nous allonsvous le montrer dans un moment,

17:10 vous utilisez l'échographeen direct pendant la procédure

17:11 pour la canulation de l'aiguille.

17:12 Mais vous pouvez faire certaines choses sur le siteavant la procédure d'échographie

17:13 techniques pour, vous savez,rechercher les parois des vaisseaux et ou,

17:14 ou de rechercher la vascularisationdans la paroi abdominale également

17:15 comme pour les autres repères anatomiques.

17:16 C'est pourquoi nous vous recommandons de le faire

17:17 avant d'avoir insuffléde l'air dans l'estomac

17:18 parce que l'air va,vous savez, perturber votre,

17:19 votre vue de l'échographie.

17:20 Et, mais

17:21 en prenant la courbe linéairesonde à ultrasons et,

17:22 et l'utiliser dans le plan sagittal,

17:23 vous pouvez identifier le,l'antre de l'estomac,

17:24 qui vous aideraà déterminer approximativement

17:25 où vous attendez la, la, la pointe de la

17:26 ou ballon gastrique pour aller quandvous faites réellement le,

17:27 cela devrait donc réduire votre,temps pendant la procédure

17:28 de la recherche, vous savez, pour la trouver.

17:29 De plus,vous aidera à identifier le bord de l'eau

17:30 du foie et,

17:31 et d'autres repères anatomiquesque vous essayez de mettre en place

17:32 à éviter pendant la procédure.

17:33 Pour ce faire,comme je l'ai mentionné,

17:34 vous commencerez sur la ligne médiane,prendre une courbe échographique linéaire

17:35 et, et l'utiliser pointévers la tête en regardant

17:36 dans le plan sagittal.

17:37 Le foie est un bon point de repère

17:38 puis sur le site du patientà gauche du foie,

17:39 vous devriez être en mesure detrouver l'antre et,

17:40 et environ

17:41 à l'endroit où vous prévoyez le point d'insertion de.

17:42 Ensuite, vous croiserez les références surpour vous en assurer,

17:43 qu'il soit suffisamment bas à l'extérieur dede la cavité thoracique

17:44 et pas, pas près des côtesou quoi que ce soit de ce genre.

17:45 Pour cette partie de l'examen échographique, nous commençons par

17:46 avec une profondeur plus importante, généralement de l'ordre de10 à 15 centimètres

17:47 que l'on peut voir toutes, toutesles structures qui l'entourent.

17:48 Mais au cours de la procédure, le sitediminue généralement la profondeur de l'opération

17:49 parce que, comme l'a mentionné M. Lopez, les

17:50 point d'insertion, généralementla paroi antérieure du

17:51 l'endroit où vous insérezdevrait être, vous savez,

17:52 généralement pas beaucoup plus quequatre ou cinq centimètres.

17:53 Vous devriez donc pouvoirle trouver dans une zone moins profonde

17:54 lors de l'examen échographique.

17:55 Passons maintenant à l'utilisation deultrasons lorsque vous êtes

17:56 la réalisation de la procédure.

17:57 L'une des premières choses à faire est donc

17:58 il s'agit d'identifier le ballondans une position appropriée

17:59 et vous devriez regarderpour vous assurer qu'il n'y a pas de

18:00 les structures que vous ne voulez pas

18:01 de la piste de l'aiguille sur le chemin.

18:02 Voici donc une image

18:03 de tout, de la peau au ballon.

18:04 Et là, vous pouvez voir que le ballonest en train d'être gonflé

18:05 et voici une très belle vue

18:06 ou qu'il n'y avait rien à cet endroit auparavant.

18:07 Et tout à coup, le ballonfait son apparition

18:08 lorsque vous instillez la, lasolution saline dans le ballon

18:09 et vous pouvez voir les jolies bulless'agiter au fur et à mesure.

18:10 C'est ainsi que,

18:11 et ce qui est bien, c'est queest synchronisé avec, vous savez,

18:12 vous donnez les instructions

18:13 à la personne qui tientla seringue contenant le sérum physiologique

18:14 et vous pouvez voir temporairementqui est en corrélation avec cela,

18:15 pendant qu'ils instillent la solution saline,

18:16 le ballon est visible.

18:17 Maintenant que vous avez identifié, le ballon se trouve dans un endroit

18:18 c'est là où vous vous attendez à ce quesoit, vous êtes prêt

18:19 pour commencer la canulation proprement diteétape de la procédure.

18:20 Et vous pouvez le faire à l'adresse, quelle que soit l'orientation

18:21 avec laquelle vous vous sentez à l'aise.

18:22 Vous pouvez utiliser une approche à axe court,

18:23 une approche longitudinale en plaine,

18:24 ou vous, vous pouvez changer en fonctiondes différentes situations

18:25 avec le patient et l'anatomieet ce genre de choses.

18:26 Sur le côté gauche de l'écran, vous voyez donc

18:27 l'approche de l'axe court,similaire à l'approche de la

18:28 comment placer un cathéter central

18:29 où l'aiguille est maintenantvisualisée parfaitement au centre

18:30 du ballon où, vous savez,

18:31 il s'agissait essentiellement d'une canulation sûrede la peau au ballon,

18:32 rien ne s'oppose àl'aiguille ne va pas plus loin

18:33 plus loin que le ballon.

18:34 Sur le côté droit de l'écranse trouve une approche simple

18:35 où l'on peut effectivementvoir toute la longueur

18:36 de l'aiguille sur son trajetdans le ballon au fur et à mesure qu'elle y pénètre.

18:37 Donc, vous savez, nous, nous avons pris nos aises

18:38 avec les deux approches et,

18:39 et nous les modifierons en fonctionde l'anatomie du patient et,

18:40 et divers autres facteurs.

18:41 Ainsi, comme pour toute procédure,, tout peut se dérouler parfaitement

18:42 sans problème ou il y a des choses

18:43 qui peuvent survenir le long du cheminoù il est important

18:44 être conscient des possibilités

18:45 et savoir comment dépanner.

18:46 Ainsi, pour nous au moins, unedes choses les plus courantes

18:47 que nous avons trouvée est, est justedifficulté à faire avancer le,

18:48 le ballon réel ou gastrique.

18:49 Et cela peut se produire àà n'importe quel moment du parcours,

18:50 mais nous constatons que c'estqui pose le plus souvent problème

18:51 à l'approche de la

18:52 jonction gastro-œsophagienne, parfois à cet endroit,

18:53 il y a une certaine résistance là oùil peut ne pas avancer aussi facilement

18:54 comme vous le souhaitez, même si vous savez que

18:55 que vous êtes profondément dans l'œsophage.

18:56 Il existe donc quelques solutions de dépannage

18:57 techniques que vous pouvez utiliser à cet effet.

18:58 Parfois, nous tirons, retirons le stylet

18:59 de quelques centimètres

19:00 puis utiliser l'aimant externe

19:01 pour voir si nous pouvons ressentir une bonne coaptation.

19:02 Et si nous faisons ensemble, nous utiliserons en quelque sorte le,

19:03 l'aimant externe pourguider le ballon jusqu'à

19:04 où nous voudrions qu'il aille.

19:05 Parfois, même si vousavez l'impression d'être dans le vrai

19:06 spot, il est très difficilede visualiser le ballon.

19:07 Encore une fois, vous voulezsentir, sentir

19:08 que le retour tactile de la coaptation

19:09 avec l'aimant externe.

19:10 Et si vous êtes vraiment, vous avez beaucoup de difficultés,

19:11 vous pouvez utiliser un gause meterqui identifie fondamentalement,

19:12 vous savez, l'intensitédu champ magnétique

19:13 et nous commençons généralement paroù nous attendons le ballon

19:14 pour ensuite remonter jusqu'àpour trouver s'il y en a,

19:15 si fondamentalement l'aimant est juste plus haut

19:16 qu'on ne s'y attendrait pas.

19:17 Parfois, nous voyons ce sitedans les cas où le patient a

19:18 un certain degré de hernie hiatale

19:19 ou quelque chose comme ça où la partie

19:20 de l'estomac n'est pas tout à fait à l'extérieur

19:21 de la cavité thoracique.

19:22 Ainsi, pendant que vous faitescet examen, il est important de

19:23 pour s'assurer que l'aimant externeque vous utilisez

19:24 pour la procédure n'est pasprès de votre compteur de gause parce que

19:25 sinon vous risquez d'être déstabilisé

19:26 et vous obtiendrez une lecture très élevée

19:27 et il n'est en fait pasdu ballon interne.

19:28 Autres choses que vous pouvez faire si vousne pouvez pas visualiser le ballon

19:29 à part, vous savez,les conseils de dépannage

19:30 pour un bon positionnement est vouspouvez insuffler plus d'air.

19:31 L'un des avantages de, cette sonde gastrique orale, c'est que

19:32 qu'il y a un port où vouspouvez insuffler de l'air supplémentaire

19:33 pendant la procédure

19:34 et puis parfois, il faut justevraiment, vous savez,

19:35 déplacez l'aimant, changez d'angle,

19:36 changer d'approche, et, et,

19:37 et être très à l'aise

19:38 avec les différentes techniques de manœuvre de l'échographiepour,

19:39 pour trouver ce que vous cherchez.

19:40 Et si vous n'avez pas une vue claire du ballon (),

19:41 ne cannulez pas le droit que c'est un

19:42 des choses probablement plus importantes que nous,

19:43 qui finira par dire à propos deque cette procédure est aujourd'hui,

19:44 tu sais, si, si tune trouves pas le ballon,

19:45 même si vous avez suivitoutes ces étapes, tant que

19:46 car vous n'avez pas encore inséré l'aiguille,

19:47 il est très peu probable qu'ils causent des dommages.

19:48 Ce qu'il ne faut pas faire, c'est penser

19:49 que vous regardez le ballon, il s'avère que ce n'est pas le cas

19:50 et cannibaliser quelque choseque vous essayez d'éviter.

19:51 L'essentiel est donc que vousayez une bonne vue de l'échographie,

19:52 vous avez la certitude quece que vous regardez est

19:53 sans aucun doute le ballon.

19:54 Puis, sous guidage échographique (), canulation,

19:55 si vous n'avez pas cettebonne vue échographique,

19:56 alors vous ne devriez pasavancer l'aiguille.

19:57 Ainsi avec le carlin, ainsi, ainsi certaines choses

19:58 à penser après la procédure.

19:59 Donc, et, et c'est vrai aussi pour le peg,

20:00 mais un pneumopéritoine peut se produire

20:01 puisque vous insufflezl'estomac avec une bonne quantité

20:02 d'air pour effectuer la procédure.

20:03 Et dans ce cas, nousn'avons pas l'avantage

20:04 d'utiliser le CO2 qui se résorbe plus rapidement.

20:05 Ainsi, l'air ambiantque nous utilisons peut rester dans l'air ambiant

20:06 plus longtemps et il peut s'échapper en raison

20:07 à l'augmentation de la pressiongradient due à la procédure.

20:08 Il est donc important d'en être conscient

20:09 et d'établir une corrélation clinique

20:10 parce que si vous identifiezune erreur, juste

20:11 comme une découverte fortuiteaprès une radiographie du thorax

20:12 par exemple, il se peut quene soit pas cliniquement significatif,

20:13 mais s'il, si le patientse détériore cliniquement

20:14 et qu'il y a un risque de perforation, alors

20:15 il s'agirait d'une autre histoireoù il faudrait

20:16 d'impliquer immédiatement les chirurgiens.

20:17 Le contexte est donc important

20:18 et ce que nous avons commencé à fairede manière routinière par la suite, c'est

20:19 la connexion de la sonde G nouvellement posée à

20:20 soit une faible aspiration intermittente

20:21 ou le laisser ouvert à,à l'air libre, à la gravité juste

20:22 pour aider à comprimer profondément certains

20:23 de l'air insufflé.

20:24 Comme pour toute procédure, un saignementest possible dans ce cas.

20:25 Vous savez, le plus souvent,, il s'agit simplement d'un saignement au niveau de l'abdomen

20:26 le site d'insertion.

20:27 Un déplacement du tube peut également se produire.

20:28 C'est pourquoi, en particulier pour certains patients

20:29 que l'on finit par mettreles, ces dispositifs,

20:30 si elle délire ou est agitée

20:31 ou vous savez, en bougeant leurs extrémités,

20:32 ils peuvent le déloger accidentellement.

20:33 Si cela se produit

20:34 avant que le tractus ne soit mûr,comme l'a mentionné le Dr Lopez,

20:35 le contenu de l'estomac peut,

20:36 peut se déverser dans l'espace péritonéal

20:37 et provoquer une péritonite,qui serait, vous le savez,

20:38 il est évident qu'il s'agit d'une situation indésirable.

20:39 Il est donc important de s'assurerque s'il y a, vous savez,

20:40 risque de délogement du patient,que vous avez leur,

20:41 leurs bras correctement positionnés de manière à

20:42 qu'il n'est pas non plus facile d'accès.

20:43 Il est également important quefixe correctement le traversin

20:44 pour s'assurer qu'il n'est pas trop serré

20:45 mais pas trop lâche pour que le,

20:46 le tube est positionné correctement.

20:47 S'il est trop serré, vous pouvez avoirun effet d'escarre et,

20:48 et provoquer des lésions de pression et des ulcérations.

20:49 S'il est trop lâche, vous risquez de ne pas former le,

20:50 les fistules se déplacent correctement et,

20:51 et peut également entraîner d'autres problèmes en aval ().

20:52 Si cela devait se produire en aval

20:53 après, vous savez, plus de six semaines,

20:54 en théorie, la pistedevrait être mûre

20:55 et c'est moins grave.

20:56 Mais surtout au cours des premières semaines

20:57 après la procédure, vousvoulez vraiment vous assurer que

20:58 qu'il est correctement fixé.

20:59 Nous allons maintenant passer à la procédure combinéecomme nous le souhaitons

21:00 de l'appeler "carlin".

21:01 Et vous savez, intuitivementc'est, c'est logique

21:02 qu'ils seraient combinés, n'est-ce pas ?

21:03 De nombreux patients qui ont besoin d'une sonde de trachéotomie () vont également devoir

21:04 à envisager la mise en place d'une sonde gastrique.

21:05 Et si vous pouvez les faire en une seule foissédation procédurale

21:06 par le même médecin sans qu'il soit nécessaire

21:07 de faire appel à l'anesthésiologie,

21:08 il y a des avantages potentiels à cela.

21:09 Alors, bien sûr, vous devez, pour prouver

21:10 même si, intuitivement, c'est logique.

21:11 Certaines études se sont donc penchées sur

21:12 résultats chez les patients de l'unité de soins intensifsrecevant soit un traitement concomitant, soit un traitement de remplacement, soit un traitement de remplacement

21:13 ou des versions séquentiellesde ces procédures.

21:14 En termes de faisabilité,le, le profil de sécurité est,

21:15 est similaire aux procédures individuelles

21:16 et il semble qu'il y ait la possibilité

21:17 réduire la durée de séjour dans les unités de soins intensifs

21:18 en réalisant ces actions combinées

21:19 parce qu'il élimine,vous savez, la coordination

21:20 de deux procédures différentes,transport vers les salles d'opération,

21:21 ce genre de choses, commeainsi que le temps de récupération en

21:22 entre les procédures ou, voire simplement la coordination

21:23 avec différents services.

21:24 Et le résultat de cetteest en fait un potentiel

21:25 pour un coût hospitalier moins élevé par patientEn combinant ces deux éléments

21:26 au cours des dernières années,

21:27 d'autres étudesse sont penchées sur cette question

21:28 avec diverses formes d'apparenceà chaque durée de séjour

21:29 ou une combinaison des deux.

21:30 Et de manière assez constante,, il y a eu une capacité

21:31 réduire la durée d'hospitalisationde l'ordre de quelques jours

21:32 et un coût par patient de l'ordre dedizaines de milliers par patient.

21:33 Ensuite, le Dr. Lopezparlera de quelques autres sujets

21:34 des avantages combinés de

21:35 effectuer ces procédures ensemble. Remercier

21:36 - Vous.

21:37 Oui, donc je pense que le message à retenirà travers la littérature et,

21:38 et plutôt que de passer en revuechacune de ces études

21:39 comme l'a mentionné le Dr Cohen,réduction constante de la longueur

21:40 l'impact sur la durée du séjour.

21:41 Certains centres verrontplus que d'autres

21:42 de la rapidité ou de la robustesse de votreservices auxiliaires tels que l'IG

21:43 et le TRI, mais il a vraimentun impact sur ces derniers.

21:44 Cela s'accompagne deun impact sur les coûts, et pas seulement sur les coûts de production

21:45 en raison de la durée du séjour, mais

21:46 parce que lorsque vous commencez à parlerd'un patient qui a besoin d'aller

21:47 à la salle d'opération ou à la salle d'IR

21:48 ou avec gi, il y abeaucoup de coûts en aval

21:49 qui entre en ligne de compte, il y ace personnel spécialisé spécifique

21:50 et le créneau horaire queprend pour quelque chose

21:51 qui ne peut pas être réalisée au chevet du patient

21:52 pour le placement de la sonde gastriqueoccupant cette place.

21:53 Et surtout, dans toute la littérature,

21:54 il n'y a pas eu de différence significativeen termes de mortalité.

21:55 Et je pense que c'est probablement l'une des

21:56 des plus grands foyers d'accueilà travers la littérature

21:57 parce que si nous commençons àà parler de faire une autre

21:58 approche pour une procédure

21:59 et il a tous ces avantagespour le patient,

22:00 il ne peut y avoir quelque chosequi annule ces avantages.

22:01 Si l'on considère les avantages économiques du site, nous..,

22:02 Je pense qu'ils ont vraiment mis l'accent sur le,

22:03 la diminution de la durée du séjour en USIest vraiment solide.

22:04 Le débit des patients s'en trouve également amélioré.

22:05 Donc, pour un patient en soins intensifs,c'est, c'est aussi ce qui vient

22:06 après l'unité de soins intensifs.

22:07 C'est le cas pour certains de ces patients,

22:08 vous allez parlerd'aller dans un établissement,

22:09 en particulier votre trachéoet votre piquet PA ou votre trachéo

22:10 et les patients porteurs d'une sonde gastrique.

22:11 Et l'établissement ne va pascommencer à envisager un placement

22:12 jusqu'à ce que les procédures soient terminées.

22:13 Il s'agit d'une méthode plus efficace

22:14 d'obtenir les procédures.

22:15 Vous aurez doncune durée plus courte

22:16 pour les amener à l'établissement.

22:17 Et puis il y a la charge des services auxiliaires

22:18 qui a diminué.

22:19 Et je pense que cela ne vient pas seulement de

22:20 ne pas avoir besoin de recourir à ces personnes () pour cette procédure,

22:21 mais en libérant ces sous cesautres pour des procédures

22:22 qu'ils sont les seuls à pouvoir faire.

22:23 Ainsi, si l'on considère les avantages procéduraux combinés deprofe,

22:24 il n'y a pas de différence de mortalitéen combinant ces

22:25 plutôt que de les faire séparément.

22:26 Il s'agit d'une sédation unique.

22:27 Ce n'est pas le cas, mais ce qui vient avec, c'est la diminution du risque

22:28 qui accompagne tout événement de sédation sur le site

22:29 à une seule reprise et ne pas interrompre l'alimentation deaussi fréquemment.

22:30 Aucun transport n'est nécessaire en dehors de l'unité,

22:31 ce qui est vraiment bénéfique.

22:32 La plupart des médecins des unités de soins intensifs n'ont pascomme pour leurs patients

22:33 de quitter l'unité ou d'être transporté.

22:34 Et il y a des raisons à cela.

22:35 Un risque est associé à chaque foisqu'un patient sort d'une unité

22:36 pour quoi que ce soit, il s'agit deévaluation par ultrasons

22:37 de l'ensemble de la piste tissulaire,

22:38 qui, théoriquement,, vous apporte un élément supplémentaire

22:39 des informations que vousne pouvez pas voir avec une sonde PEG

22:40 ou une gastrostomie placée IRchirurgie du tube toujours, vous savez,

22:41 ils font une vraie dissectiondonc ils..,

22:42 ils visualisent l'ensemble de la piste.

22:43 En outre, il n'est pas nécessaire de coordonner

22:44 entre les spécialités, ce quiouvre la possibilité

22:45 de le faire, comme à l'extérieur

22:46 des heures traditionnelles entre guillemets

22:47 ou le week-end intensiviste

22:48 pendant la procédure.

22:49 Il n'y a aucun moyen de contourner ce problème.

22:50 Il arrive que les procéduressoient retardées

22:51 parce qu'un patient peut êtreun peu tachycarde

22:52 ou peut-être qu'ils sont toujourssur un petit pressoir

22:53 ou vous savez, quelque chose commeque l'anesthésiste

22:54 ou le médecin gastro-entérologue ou l'IR peutne pas se sentir à l'aise avec.

22:55 Mais en tant qu'intensiviste, nous le faisons,

22:56 parce que c'est ce à quoi nous sommes confrontés en permanence sur

22:57 et nous avons traité ce patientpendant toute la durée de la maladie

22:58 de leur séjour afin que nous sachions,vous savez, ce qu'il en est pour eux,

22:59 entre guillemets est normal ou anormal.

23:00 Et il n'y a pas encore de preuvespour le suggérer.

23:01 Mais je pense que cela soulève la question suivante

23:02 que si nous réduisons la duréedu séjour de ces patients,

23:03 nous sommes également en mesure de réduire de manière compétenteles infections nosocomiales

23:04 et les complications liées à l'hospitalisationpour eux.

23:05 Je pense donc que c'est là que se trouve le véritable pouvoir

23:06 la possibilité de combiner ces procéduresse présente sous la forme d'une

23:07 et le pouvoir de l'échographie

23:08 pour évaluer l'ensemble du champavec lequel vous travaillez

23:09 et faire le guide en direct,canulation guidée par aiguille

23:10 ou l'évaluation de l'ensemble de la voie tissulaire

23:11 pour ces deux procédures.

23:12 Nous tenons à vous remercier chaleureusement.

23:13 C'est vraiment formidable d'êtreen mesure d'organiser ce webinaire

23:14 je vous remercie tous et j'aimerais égalementremercier le Dr

23:15 pour sa fantastique contribution à ce projet.

23:16 - Oui. Merci beaucoup

23:17 et n'hésitez pas à contactersi vous avez des questions

23:18 et nous sommes heureux

23:19 pour répondre à vos questionssi vous en avez.

23:20 - Très bien, merci beaucouples gars. C'était incroyable.

23:21 Les docteurs Cohen et Lopezsont à votre disposition pour répondre à vos questions.

23:22 Il semble donc que nous ayons eu unpendant la présentation,

23:23 mais si quelqu'un d'autre ades questions, n'hésitez pas à les poser

23:24 pour les mettre dans le qet une boîte au bas de la page

23:25 ou sur le côté de votre écran,ou si vous êtes sur le site YouTube

23:26 ou LinkedIn, n'hésitez pas à

23:27 de les mettre dans la boîte de dialogueet nous y reviendrons.

23:28 Ainsi, pendant la trachéotomiesection de dépannage,

23:29 quelqu'un a demandé si la trachée était verticale

23:30 ou une incision horizontale ?

23:31 Vous pourriez donc peut-être

23:32 de dire pourquoi vous utiliseriez l'un ou l'autre

23:33 ou l'autre sur l'autre.

23:34 - Bien sûr. Ainsi, E soitacceptable, une partie est juste,

23:35 vous savez, c'est une préférence personnelle.

23:36 Nous préférons généralement pratiquer des incisions horizontales à l'adresse,

23:37 mais vous savez,

23:38 nous ferons des ajustementsen fonction des preuves que nous aurons trouvées

23:39 des vaisseaux superficiels

23:40 ou tout autre élément de l'examen échographiquequi nous fait réfléchir,

23:41 vous savez, changer la direction depeut être bénéfique.

23:42 Il s'agit donc plus d'une question de

23:43 que je pense que l'un estmeilleur que l'autre.

23:44 - Oui, il y en a certainement, vous savez,

23:45 certaines populations de patients également,

23:46 en particulier les patients en phase post-chirurgicale

23:47 qui ont bénéficié d'un abord cervical antérieur ()

23:48 qui nécessitent une trachéotomie post

23:49 pour quelque raison que ce soit.

23:50 Chez ces patients, j'ai tendanceà privilégier une incision verticale

23:51 parce que le site d'insertion neurochirurgical précédentest du type

23:52 des promenades à proximité du terrain,mais l'une ou l'autre est acceptable.

23:53 Je pense que pour nous, commeDr. Cohen l'a dit, nous avons tendance à

23:54 de s'orienter davantage versen pratiquant une incision horizontale,

23:55 mais nous ajusterons cette décisionen fonction du patient

23:56 sur lequel nous effectuons la procédure.

23:57 - Excellent. Et nous avons égalementune autre question.

23:58 Ces procédures sont-elles effectuéespar les médecins DOS uniquement ou les NPS peuvent-ils

23:59 et les AP s'en chargent également ?

24:00 - Ainsi, dans notre institution, ce siteest une procédure au niveau du médecin

24:01 et je pense que c'est en grande partie

24:02 en raison de l'ensemble de compétences supplémentairesqui sont en quelque sorte nécessaires

24:03 pour être compétents dans ces domaines, vous savez, pour

24:04 trachéotomie percutanée,notre, nous avons une

24:05 l'équipe de trachéotomie percutanéepour qu'elle, vous savez,

24:06 tous les médecins présents sur le site peuventeffectuer toutes les parties de la procédure,

24:07 y compris la bronchoscopie

24:08 et des voies respiratoires, ce qui implique de pouvoir

24:09 d'effectuer un sauvetage des voies aériennes assez important.

24:10 Mais pour la partie trachéotomieégalement, le,

24:11 la partie que vous devez être en mesure de faireest aussi les choses jusqu'à

24:12 et en incluant une trachéo aveugle ouune cricothyrotomie d'urgence.

24:13 Pour nous, il s'agit donc d'une procédure réservée aux médecins ()

24:14 et la même chose avec la sonde de gastrostomie.

24:15 - Oui, c'est vrai. Et puis, vous savez,en plus de cela, vous avez

24:16 de se rappeler qu'en plus dela procédure elle-même,

24:17 vous prenez également en charge le patientpendant que vous le faites

24:18 car si c'est un avantage

24:19 que nous le fassions sansun anesthésiste, en partie

24:20 de la façon dont nous pouvonsremplacer cela, c'est que vous êtes,

24:21 c'est un médecin de soins intensifsqui effectue la procédure.

24:22 Vous surveillez donc le patient, vous gérez la sédation

24:23 et la paralysie et tout celaen plus de tous les,

24:24 vous savez, des choses procéduralesdont vous tenez compte.

24:25 - C'est vrai.- Et vous avez tous les deux aidé en quelque sorte à

24:26 formulaire de trachéotomie dédiée

24:27 et le service des carlins dans votre hôpital.

24:28 Pourriez-vous nous parler de ce qui s'est passé sur?

24:29 et comment vous avez commencé à le faire ?

24:30 - Bien sûr. Nous avons donc étépour faire des trachéotomies,

24:31 l'approche PDT depuislong time, you know, at,

24:32 dans notre hôpital bien avant que l'un ou l'autre

24:33 d'entre nous ont probablement mêmecommencé leur formation là-bas.

24:34 Mais le, donc, donc il y avaitdéjà eu une variété

24:35 de médecins qui le font,

24:36 mais pendant le COVID, il a en quelque sorte mandaté

24:37 que nous formalisions une équipeun peu plus afin de

24:38 l'existence d'une approche structurée

24:39 de faire un volume beaucoup plus important

24:40 de trachéotomies par rapport à la norme historique.

24:41 Et puis, vous savez, autour de

24:42 cette époque, le carlin devenait,vous savez, plus commun dans,

24:43 dans la communauté des soins intensifs.

24:44 Quelqu'un nous a donc contactés, nous a contactés

24:45 à l'hôpital pour voir qui étaiten train de faire beaucoup de trachéotomies

24:46 et ils ont fini par nous contacter.

24:47 Et lorsque nous avons examiné la procédure,, il nous a semblé qu'il s'agissait de quelque chose

24:48 à, à incorporer dans notre ensemble de compétences,

24:49 mais avec toute nouvelle procédure, il y a eu beaucoup de, vous savez,

24:50 des considérations logistiques dontdoit tenir compte.

24:51 Comme il s'agissait d'un nouveau projet, nous avons dû nous rendre sur place

24:52 à travers tout un processus de, vous savez,

24:53 faire une analyse de la valeur des coûtsavec, avec les matériaux

24:54 et l'équipe de direction

24:55 et d'avoir un privilège réel

24:56 ajouté à notre formulaire de privilège.

24:57 Elle a nécessité le soutien deGI et/ou gastro-entérologie

24:58 et la chirurgie traumatologique.

24:59 Il y avait doncbeaucoup d'étapes à franchir,

25:00 mais dans l'ensemble, l'expérience a étéplutôt positive

25:01 pour, pour ajouter cette nouvelle procédurelà où c'était vraiment bien

25:02 de voir le soutien que nous avons reçu de la part des autres,

25:03 vous savez, les départements.

25:04 Nous avons même connu des situationsoù la radiologie ou la gastro-entérologie

25:05 ou la chirurgie ont mêmetendu la main pour dire, Hey,

25:06 votre approche aurait-elle un sens dans ce cas ?

25:07 Nous sommes, nous sommes préoccupés par le fait de faire notre

25:08 pour ces raisons.

25:09 Il s'agit donc ded'une chose très intéressante

25:10 à ajouter il y a quelques années.

25:11 - Eh bien, est-ce qu'il semble queait d'autres questions à poser ?

25:12 J'aimerais donc queremercie les docteurs Cohen

25:13 et Lopez pour avoir pris le temps

25:14 à mettre en place dans une présentation vraimentapprofondie

25:15 et d'être restés sur place pourrépondre à nos questions.

25:16 J'apprécie vraiment que vouspartagiez votre expertise avec nous.

25:17 Un petit rappel à tous,

25:18 vous pouvez regarder les webinairesprécédents et celui-ci plus tard

25:19 et inscrivez-vous aux prochains webinaires sur sonos

25:20 site.com/behind the scan webinar.

25:21 Et ce webinaire

25:22 et d'autres webinaires enregistréssont disponibles sur YouTube

25:23 et le Sonos Site Institute.

25:24 Encore une fois, merci beaucoupde vous être joints à nous aujourd'hui,

25:25 Cohen et Lopez, et. Nous vous donnons rendez-vous à la prochaine réunion.

25:26 - D'accord. Je vous remercie de votre attention.

25:27 - Nous vous remercions.