Réfléchissez avant d'agir : l'échographie au chevet du patient (POCUS) pour la pose d'un cathéter veineux central

0:00 - Merci à tous d'être avec nous.

0:01 Bienvenue au webinaire consacré aux coulisses de la numérisation de «», intitulé « Look, »

0:02 Avant de vous lancer : utilisation du POCUS pour l'e lors d'un cathétérisme veineux central

0:03 en présence de notre intervenant invité, le Dr Cameron Baston, de l'.

0:04 Je m'appelle Chris Pennell

0:05 et c'est moi qui animerai le webinaire d'aujourd'hui.

0:06 Avant de commencer, permettez--moi de passer en revue quelques points importants

0:07 Informations concernant ce webinaire.

0:08 Les informations présentées dans ce webinaire sont

0:09 destiné à des fins éducatives générales

0:10 et en complément de: expérience professionnelle, formation

0:11 et la formation, et ne devrait pasêtre considérée comme la seule

0:12 source d'informations de ce typeà tout moment.

0:13 C'est la responsabilité professionnelledu praticien

0:14 faire preuve d’un jugement clinique indépendant et d’dans

0:15 chaque situation particulière.

0:16 Dufu Sonos décline toute responsabilité

0:17 ou toute responsabilité en cas d'utilisationabusive de ce webinaire.

0:18 Au cours de ce webinaire,, le son de tous les participants est désactivé

0:19 et nous organiserons une q

0:20 et une session sur l', à la fin de la présentation.

0:21 N'hésitez donc pas à nous envoyer vos questions concernant «» tant que le

0:22 La présentation est en cours

0:23 et nous ne manquerons pas de lesà la fin de la,

0:24 lors de la séance de questions-réponses.

0:25 Si vous suivez la diffusion sur Zoom,

0:26 vous pouvez saisir vos questions dans le champ « q »

0:27 et une case dans la barre d'outilssituée en bas de la page

0:28 ou sur le côté de votre écran.

0:29 Et pour nos spectateurs sur YouTube

0:30 et sur LinkedIn, vous pouvez poser vos questions dans la fenêtre de discussion à l'adresse

0:31 et nous allons maintenant aborder ces points.

0:32 Ce webinaire sera enregistré

0:33 et archivés sur notre page dédiée aux webinaires afin que les participants puissent les consulter ultérieurement

0:34 et sur le site de l'Institut Sono.

0:35 Pour commencer, permettez-moide vous présenter notre intervenant invité.

0:36 Le Dr Cameron Bain est conseiller clinique au sein de l', pour

0:37 pour Penn Health Tech

0:38 et un maître de conférences

0:39 de médecine clinique au sein du département

0:40 de médecine de l'université

0:41 de la faculté de médecine Perelman de l', en Pennsylvanie.

0:42 Il occupe le poste de directeur adjoint chargé de l', au sein du programme de pneumologie

0:43 et une formation post-doctorale en médecine de soins intensifs,

0:44 et, en tant que clinicien et directeur de l', il a réalisé des échographies

0:45 pour le département de médecine.

0:46 Je suis ingénieur en mécanique, épidémiologiste et spécialiste en soins intensifs

0:47 médecin et formateur en médecine.

0:48 Il consacre environ deuxtiers de son temps à s'occuper de

0:49 pour les patients en état critique

0:50 et le reste du temps, il travaille sur, un site consacré à l'innovation dans le domaine de l'éducation

0:51 et les technologies de la santé.

0:52 Sur ce, je vais demander àde commencer notre présentation.

0:53 - Bonjour à tous. Je suis vraiment ravi d'être ici.

0:54 Je m'appelle Cameron Bastin.

0:55 Je suis médecin spécialisé en pneumologie et en soins intensifsà Philadelphie,

0:56 et je suis ici pour vous expliquer à quel point il este d'utiliser une échographie pour examiner

0:57 et réaliser un cathétérisme veineux central.

0:58 Le titre de cette conférence, intitulée «», est «Réfléchissez avant d'agir».

0:59 POCUS pour le CDC.

1:00 Il y a donc cinq objectifs clés que je

1:01 en espérant que ce message passe.

1:02 Je tiens à m'assurer que tout le mondecomprenne bien l'approche fondée sur des données probantes

1:03 et les recommandations réglementairesen faveur de l'utilisation du POCUS

1:04 pour les hémogrammes complets.

1:05 Je tiens à m'assurer que vous savez, sur, comment identifier la clé

1:06 échographie et repères d's anatomiques pour le cathétérisme

1:07 des veines jugulaire interne, sous-clavière et fémorale.

1:08 Je voudrais parler de différentes techniques

1:09 pour l'insertion de l'aiguille, comment

1:10 pour guider votre aiguille versla veine, ainsi que la manière de

1:11 pour vérifier l'du câble une fois celui-ci mis en place

1:12 pour une insertion selon la technique de Selden-, dans sa version modifiée.

1:13 Je voudrais vous expliquer ce que vouspouvez faire après l'intervention.

1:14 Il s'agit donc de vérifier s'il y a un pneumothorax,

1:15 faire réaliser des études sur les bulles,

1:16 et je souhaite explorer certaines «» de ces pratiques émergentes

1:17 et les perspectives d'avenir de l'échographie

1:18 mise en place d'un cathéter central sous guidage.

1:19 Si je voulais simplifier un peu les choses,

1:20 J'ai modifié ces cinq objectifspour expliquer pourquoi nous utilisons la fonction « Focus »,

1:21 Que recherchons-nous ?

1:22 Comment accéder au navire « VE» ? Que se passe-t-il une fois l'accès obtenu ?

1:23 Et quelle sera la suite ?

1:24 Bon, c'est parti. Pourquoi ? Pourquoi utilisons-nous Pocus ?

1:25 Et… on pourrait se demander pourquoi

1:26 On ne se sert pas simplement de points de repère ?

1:27 Et je suis sûr qu'il y a des gens

1:28 qui vont regarder «» ça, qui vont dire

1:29 qu'ils ont réalisé tant d'interventions au niveau de la veine sous-clavière

1:30 ou les lignes fémorales en s'aidant de repères anatomiques

1:31 et la palpation d'un pouls qui

1:32 qu'ils se sentent en sécurité età l'aise pour le faire.

1:33 Et je n'essaie pas de les convaincrede changer tout le temps,

1:34 Mais je tiens à préciser que, sur, nous avons essayé d’apprendre aux gens

1:35 qui utilisent des repères anatomiquespour se lancer dans l'échographie,

1:36 que les complications ont considérablement diminué.

1:37 On parle d’une réduction de plus de50 % des complications,

1:38 une baisse de plus de 80 %du nombre de ponctions artérielles seules

1:39 et une réduction de plus de 40 %du taux d'échec lors de la première tentative.

1:40 Et cela, parmi les prestataires expérimentés.

1:41 Et l'une des raisons de, c'est que si l'on regarde

1:42 où se trouvent l'artère et la veine,

1:43 et dans ce cas précis, vous observezl'artère carotide droite

1:44 et l'artère carotide gauche, ainsi que l', à l'endroit où passe la veine jugulaire,

1:45 ça ne se trouve pas toujours à l'endroit où c'est censé être

1:46 conformément aux dessins de Netter.

1:47 Ça va ? Et cette variabilité signifie que

1:48 qu'il arrive parfois que vous soyez parfaitementaligné avec votre aiguille,

1:49 alors qu’il devrait s’appuyersur des repères de surface,

1:50 mais tu n'es pas à l'endroit où se trouve réellement la veine.

1:51 Et cela pourrait même être d’autant plus vraidans le cas de la veine sous-clavière,

1:52 c'est là que, selon moi, j'en vois encore le plus

1:53 les procédures d's guidées par repères anatomiques et par palpation, qui permettent de visualiser

1:54 là où l'e artérielle et la veine présentent de grandes variations

1:55 et parfois, cette veinen'est tout simplement pas superficielle par rapport à l'artère

1:56 et cela peut vous causer de gros problèmes.

1:57 C'est donc pour cette raison que les recommandations de l'ont changé et,

1:58 Et puis, ces changements, ce n'est plus une nouveauté.

1:59 Il y a plus de 25 ans, l’, une association spécialisée dans les ressources humaines (HRQ), a été la première organisation

2:00 Cela dit, tiens, une échographie en temps réel

2:01 pour les cathéters centraux, c'est un élément important

2:02 pratiques en matière de sécurité des patients fondées sur des données probantes.

2:03 Cela figurait parmi leurs 11 meilleurs entraînements,

2:04 et peu de temps après, cette initiative a été reprise au Royaume-Uni

2:05 par le sympathique TA 49,

2:06 dans laquelle ils ont en substance affirmé que l'échographie 2Dest la

2:07 méthode privilégiée pour l'accès électif à la veine interdigitale.

2:08 Et j’ai aussi publié un petit article surà ce sujet, pour la première fois, à propos de

2:09 à quel point il est important de former les gens

2:10 à la maîtrise de l'échographie guidée.

2:11 Dix ans plus tard,l'American Society

2:12 de l'échocardiographie, la Société européenne

2:13 du service de médecine de soins intensifs a rédigé des documents de consensus «» traitant de

2:14 sur l'importance de recourir à l'échographie «» pour la mise en place d'une canule

2:15 et discuter des méthodes de formationet de la certification des personnes dans ce domaine.

2:16 Et cette tradition s'est perpétuée au sein de la Société

2:17 de la revue « Hospitalist Medicine », qui mentionne explicitement un minimum

2:18 nombre de passes simulées

2:19 avant de dire que quelqu’un est prêtà commencer à appliquer cette méthode sur des êtres humains

2:20 ainsi que la Société américaine d'anesthésiologie (),

2:21 en parlant de l'accès à l'échographie en temps réel.

2:22 Et puis à nouveau en 2025,

2:23 Cette mise à jour provient de l'« A SE » de l'American Society

2:24 d’Echo Echocardiography, qui abordeles trois rôles principaux

2:25 pour l'échographie dans le cadre d'un accès veineux central.

2:26 Voilà donc mes conclusions à ce sujet,: ce que j'en retiens, c'est que le domaine

2:27 L'ère des lignes d's centrales guidées emblématiques est pratiquement révolue.

2:28 Et à ce stade, si vous êtes en train d'apprendre comment

2:29 Pour réaliser une pose de cathéter central en part, il faut apprendre à

2:30 comment procéder sous guidage échographique en temps réel.

2:31 Passons donc àla partie suivante, qui est

2:32 Que recherchons-nouslorsque nous disons que nous faisons

2:33 guidage échographique en temps réel ?

2:34 Et la première chose que vousdevez faire, c'est réfléchir à

2:35 Comment vais-je faire pour me donner toutes les chances de réuss?

2:36 Et cela implique de choisirle transducteur adapté.

2:37 Et cela peut être réaliséavec d'autres transducteurs,

2:38 mais je vais te dire que jepense vraiment très fort

2:39 En termes simples, un transducteur linéaire de type «» est le meilleur

2:40 pour tout objet dont la profondeur est inférieure à six centimètres.

2:41 Et même à l'ère de l', l'habitus américain,

2:42 d'une profondeur de six centimètres

2:43 IJ me surprend.

2:44 Maintenant, en ce qui concerne la veine fémorale,

2:45 Parfois, nous parlonsd'une plus grande profondeur

2:46 et qu'une micro-convexité

2:47 ou bien un transducteur à carboline est nécessaire dans

2:48 afin de pouvoir voir votre aiguille.

2:49 Mais pour la plupart des patients, l', en particulier au niveau thoracique

2:50 et les lignes cervicales, la ligne

2:51 Le transducteur est la solution d'avenir.

2:52 De plus, la plupart des appareils modernesdisposent d'un préréglage pour l'accès veineux

2:53 ou un réglage prédéfini pour la visualisation des veines qui vous permetde visualiser la veine

2:54 et, surtout, sioffre une fréquence d'images suffisamment élevée

2:55 que tu ne vas pas rater ton injection,

2:56 qu'il n'y aura pas de décalage de dans ce que vous voyez.

2:57 Parfois, on voit des gensfaire ça avec un préréglage de nerve

2:58 car cela vous donne la meilleure imagede l'anatomie environnante,

2:59 et c'est très bien, mais il faut reconnaître que

3:00 qui aura une fréquence d'images légèrement inférieure

3:01 et vous constaterez un léger décalage.

3:02 Et en ce qui concerne l', quand on réfléchit au positionnement,

3:03 C'est vraiment important.

3:04 Et la raison, c'est quenous voulons réfléchir à la manière dont

3:05 afin d'optimiser l'e des vaisseaux que nous ciblons.

3:06 Ce que vous voyez dans cette vidéo d', c'est une veine jugulaire interne,

3:07 une artère carotide, le muscle sterno-cléido-mastoïdien (, SCM) qui la recouvre, et la peau située au-dessus.

3:08 Et on voit bien que cet IJ «» commence à s'effondrer.

3:09 Est-ce un objectif raisonnable ? Oui.

3:10 Serait-il possible d'introduire une aiguille dans cet «» en toute sécurité ? Oui.

3:11 Mais si nous plaçons notre patienten position de Trendelenburg, alors

3:12 Dans le même ordre d’idées, cela peut devenir une cible beaucoup plus facile à visualiser.

3:13 La question n'est pas seulement de savoir si

3:14 ou si la tête du patient n'est pas suffisamment baissée,

3:15 en exerçant une pression d'e gravitationnelle suffisante pour amener

3:16 ce sang dans le récipient

3:17 et remplissez le récipient que vous essayez de cibler sur, mais un

3:18 D'après ce que j'ai pu constater, l'une des choses que «» a beaucoup mise en avant, c'est cette idée

3:19 que vous demandiez au patientde faire pivoter son menton.

3:20 Et cela s'avère utile pour un cathétérisme de la veine jugulaire interne par voiee

3:21 car cela met en évidence l'anatomie

3:22 que vous essayez d'y accéder.

3:23 Mais si vous tournez trop, sivous tournez trop, alors

3:24 cette surface antérieure est l', vue maintenant à travers l'IGA

3:25 et la carotide, et elles se superposeront exactement l'une sur l'autre.

3:26 Comme vous pouvez le voir ici avec cette veine jugulaire

3:27 posé juste au-dessus de la voiture.

3:28 Encore la carotide… Est-ce que c’est quelque choseque l’on peut faire en toute sécurité ?

3:29 Oui, mais tu as le choix.

3:30 Vous n'avez pas à courir ce risque.

3:31 Et nous verrons pourquoi cette «» en particulier représente un risque si

3:32 tu utilises un élément hors plan

3:33 ou une approche transversale lorsque vous essayez

3:34 pour accéder à ce vaisseau à l'aide d'une aiguille

3:35 au niveau du cou de ce même patient ; si, il suffit de faire pivoter le cou vers l'arrière

3:36 et plutôt regarder depuis quelque part

3:37 qui se situe plus en avant sur le cou de l', plus près de la thyroïde,

3:38 On constate que l'e de l'IJ se déplace latéralement par rapport à la carotide.

3:39 Et en faisant défiler la page d'avant-t d'arrière, vous pouvez voir

3:40 cette IJ qui passe au-dessus de la carotide

3:41 puis en arrière et sur le côté par rapport à celui-ci, ce qui vous offre une cible plus sûre.

3:42 Il est également très important de savoir comment

3:43 pour distinguer les veines des artères.

3:44 Quand on y réfléchit, la première chose qui me vient à l'esprit, c'est,

3:45 Est-ce que je connais mon anatomie ?

3:46 Je sais que la carotide devrait être plus profonde

3:47 et plus médial que l'ij.

3:48 Et je peux alors me dire : « Tiens,est-ce que je cherche au bon endroit ? »

3:49 Mais comme vous vous en souvenez peut-êtred'une diapositive précédente,

3:50 cette relation,

3:51 cette relation anatomiquealors que, dans la majorité des cas,

3:52 chez les patients n'est pas systématique.

3:53 Et c'est pourquoi j'aime réfléchirà la compressibilité,

3:54 et ce n'est pas que les artèresne soient pas compressibles,

3:55 surtout quand on pense à certains

3:56 de nos patients en état de choc grave.

3:57 Mais cette idée de comprimer l'e et de la libérer progressivement

3:58 et voir cette veine s'affaisser complètement,

3:59 indique-nous quelle est la veinee et quelle est l'artère.

4:00 Ce qui est peut-être encore plussophistiqué, c'est l'utilisation

4:01 du Doppler spectral et en s'assurant que

4:02 Ce que vous voyez ici, c'est une courbe de pression veineuse,

4:03 Comme vous pouvez le voir ici, contrairementà une courbe de pression artérielle.

4:04 Ou si vous le souhaitez, vous pouvezutiliser le Doppler couleur.

4:05 Et il est important de garder à l'esprit le principe «» lorsqu'on utilise le Doppler couleur.

4:06 Il faut donc que vous compreniezcertains de ces principes fondamentaux.

4:07 Cette idée selon laquelle la couleur du sang

4:08 et le Doppler couleur ne permet pasde déterminer si le sang est

4:09 qu'il soit activé ou non, cela vous indique simplement si

4:10 que le sang se dirige versou s'éloigne du transducteur.

4:11 Et vous pouvez voir la palette de couleurs «» ici, à gauche

4:12 et la convention, dont jeme souviens avoir utilisé le personnage de Bart dans Les Simpson

4:13 le bleu indique un éloignementpar rapport au transducteur,

4:14 Le rouge indique un éloignement, c'est-à-dire un déplacement de l'e vers le transducteur.

4:15 L'autre chose que vous devezvérifier que vous faites bien

4:16 avant d'y introduire une aiguilleou un fil

4:17 L'examen des vaisseaux consiste à rechercher la présence de thrombus.

4:18 Et ce que vous pouvez voir ici, c'est un thrombus non occlusif

4:19 un thrombus, pardon, près de la valve.

4:20 Et ce thrombus non occlusifflotte dans un

4:21 une situation d'urgence absolue où il s'agit de sauver une vie.

4:22 Ce n'est pas qu'on ne puisse pas faire passer ici une aiguille sur un cathéter à l',

4:23 mais si vous avez le choix d'une autre solution

4:24 vaisseau, c'est vraiment important.

4:25 Cet exemple, en revanche (), montre une occlusion complète

4:26 la thrombine, et il ne faut pas y accéder

4:27 car cela ne fonctionnera pas.

4:28 Le risque lié à un thrombus non occlusif est

4:29 que le caillot puisse se détacher

4:30 et entraîner plus tard des urgences liées à l', pouvant mettre la vie en danger.

4:31 Avec une «par thrombus occlusif » comme celle-ci, il n’y a aucun moyen

4:32 pour faire passer le fil dans le récipient.

4:33 Bon, passons maintenant àet choisissons un lieu où faire ça

4:34 et nous parlerons de l', des principaux endroits où nous allons,

4:35 la veine jugulaire interne, qui est

4:36 probablement le site le plus consulté de l'ère moderne.

4:37 L'avantage de cette solution, c'estqu'elle est compressible,

4:38 C'est très facile d'accès.

4:39 Il n'y en a généralement pas beaucoup

4:40 du tissu adipeux qui vous barre la route.

4:41 Philly est vraiment fan d', des barbes vraiment impressionnantes

4:42 et cela peut parfois poser problème.

4:43 Et il y a bien plus qu’, un seul patient que j’ai eu

4:44 avant de procéder à cette intervention, il faut apporter les ciseaux de coupe à l'.

4:45 Mais l'idée, c'est que s'ily avait une complication impliquant

4:46 un récipient ici, vous pouvez facilement l'utiliser

4:47 exercer une pression et maîtriser le saignement.

4:48 Les inconvénients de l'IJ sont les suivants :

4:49 le risque d'est légèrement plus élevé que celui de la

4:50 la veine sous-clavière, dont nous allons parler.

4:51 Et la raison pour laquelle je pense que…

4:52 que c'est le cas chez beaucoup de mes patients à l', au service de soins intensifs, c'est

4:53 car lorsqu'un patient est en «», la position couchée à 30

4:54 degrés, car nous veillons à ce qu’ils soient

4:55 afin de réduire au minimum leur risque de pneumonie associée à la ventilation en,

4:56 la salive et d'autres sécrétions peuvent parfois

4:57 s'accumulent et coulent le long du cou.

4:58 L'autre problème, c'est queil s'agit d'un emplacement de choix.

4:59 C'est un élément qui, selon, va limiter la capacité d'un patient à

5:00 la possibilité de tourner la tête d'e d'un côté à l'autre.

5:01 C'est un endroit que vous allezavoir envie de découvrir

5:02 pour d'autres applications.

5:03 Ce que vous voyez en ce moment dans la vidéo «», c'est un out

5:04 d'une approche en avion montrant une aiguille,

5:05 mon aiguille pénètre dans ce vaisseau, se brise

5:06 à travers la paroi antérieure

5:07 puis s'arrêter pile au milieu

5:08 du navire, juste là, avant de partir

5:09 à travers la paroi postérieure de l', en direction de la zone encombrée.

5:10 Voici à quoi ressemble ce navire

5:11 dans la vue longitudinale.

5:12 Dans ce cas, vous pouvezvoir cette fumée de vos propres yeux

5:13 ou SEC (contraste par écho spontané).

5:14 Encore une fois, ce contraste spontané entre l'e et l'écho ne signifie pas

5:15 Le fait que ce vaisseau contienne un thrombussignifie simplement que

5:16 même si le débit est faible, l'mme reste un objectif raisonnable

5:17 pour une procédure.

5:18 Voici donc l'IJ dont je vous avais parlé,

5:19 que la veine sous-clavière présenteun risque d'infection plus faible.

5:20 C'est aussi presque toujoursl'endroit le plus confortable

5:21 avoir une sonde à demeure.

5:22 Cela n'empêche pas l'e de bouger la tête.

5:23 Cela n'empêche pas l'e de bouger ses bras.

5:24 Et voilà ce que vous voyez.

5:25 On le voit souvent, et cette imageprésente une vue transversale,

5:26 on peut voir cette veine qui, comme le montre, passe sous la clavicule,

5:27 qui se trouve à gauchede l'écran,

5:28 cette ligne d’un blanc éclatant, avecune ombre sombre derrière elle.

5:29 On peut voir ici le tracé de la veine,

5:30 On peut voir une valve à l'intérieur, puis il plonge.

5:31 J'ai tendance à suivre cette procédureen combinant

5:32 des vues transversale et longitudinale.

5:33 Voici la vue en coupe longitudinale montrant

5:34 cette veine axillaire qui se rejoint

5:35 et pour former cette veine sous-clavière.

5:36 Les avantages de la perspective longitudinale sont les suivants :

5:37 que vous puissiez voir votre aiguille «» à tout moment,

5:38 et surtout, vous pouvez commencer à vous demander, sur, jusqu’où cela va

5:39 en dessous du vaisseau où se produit le glissement pulmonaire.

5:40 Si vous retournez surpour voir cette vue transversale,

5:41 On peut voir la ligne blanche et brillante de l'e ainsi que l'ombre foncée d'une côte.

5:42 Et juste à côté, «», on peut voir les reflets chatoyants

5:43 et l'éclat de la gamme «» au pluriel, juste ici.

5:44 C'est cette profondeur qui me permet

5:45 pour en savoir un peu plussur l'ampleur du risque

5:46 Le traitement de la pneumonie (pneumo phx) consistera en une «» pour ce patient en particulier.

5:47 pour cette procédure en particulier.

5:48 L'autre inconvénientà la veine sous-clavière

5:49 et l'artère sous-clavière estce qui s'explique par la présence de la clavicule,

5:50 On ne peut pas lui appliquer une compression directe.

5:51 Donc, en cas d'e hémorragique, vous êtes dans le pétrin.

5:52 Et c'est pour cette raison qu'il existe une contre-indication

5:53 de procéder ainsi chez un patient présentant une coagulopathie sévère.

5:54 Le site suivant dont on parle souventest la veine fémorale,

5:55 et voici la veine fémorale

5:56 et artère présentant une compression

5:57 cette veine se comprimant complètement.

5:58 Et puis, l'avantage de cette méthode, c'est que

5:59 qu'il y a beaucoup de biens immobiliers.

6:00 Et ce que je veux dire par là, c'est que même si vous souhaitez aller

6:01 jusqu’en haut de la veine fémorale commune, ont généralement quelques

6:02 de centimètres pour y parvenir,et cela permet de garder le torse libre.

6:03 Cela signifie qu’il s’agit du point d’accèsque je consulte

6:04 lorsqu'une personne reçoit activement une réanimation cardio-pulmonaire

6:05 ou dans le cas d'un accident où j'aurais besoin de

6:06 pour mettre en place un accès veineux central.

6:07 Par ailleurs, à moins que vous n'utilisiez, votre aiguille dans une sorte de

6:08 d’une manière tout à fait déplacée,

6:09 ça devrait être presque impossible

6:10 provoquer un pneumothoraxpar une veine fémorale.

6:11 L'inconvénient de cetteest qu'il a été démontré que

6:12 présenter un taux d'infection plus élevé.

6:13 Son taux est également légèrement plus élevé

6:14 d'une thrombose veineuse profonde si l'est laissée en place pendant une longue période.

6:15 J'ai tendance à considérer cela d'un point de vue anecdotique

6:16 puisqu'il s'agit d'un accès d'urgence à court terme,

6:17 et, si possible, je déplace le cathéter de l'e vers la région thoracique

6:18 ou au niveau cervical par la suite ?

6:19 Bon, j'aiproposé quelques-uns de ce genre

6:20 parmi les raisons d'ordre qualitatif pour lesquelles vous pourriez

6:21 Je veux choisir un site plutôt qu'un autre.

6:22 Mais la bonne nouvelle, c'est que l'article «» publié dans le New England Journal

6:23 de médecine, le groupe d'étude composé de trois sites d', en réalité

6:24 a mené cette étude.

6:25 Ils ont examiné un nombre trèsde patients,

6:26 près de 3 000 patients, quiont chacun reçu la pose d'un cathéter

6:27 de ces sites.

6:28 Et ils ont examiné les taux d's des systèmes mécaniques,

6:29 infectieuses et caillots

6:30 ainsi que les conséquences mécaniques, les infections àet les caillots.

6:31 Et ce que vous voyez, c'est que en fait

6:32 Ces trois options sont toutes raisonnables.

6:33 Les différences entre eux sont minimes.

6:34 Cela dit, les complications liées à l'e infectieuse étaient objectivement

6:35 plus petite que les deux autres, ainsi que la veinee sous-clavière

6:36 et que les complications liées à l'ation mécanique étaient un peu

6:37 plus élevée dans la veine sous-clavière en tant qu’e par rapport aux deux autres,

6:38 Ils ont ensuite procédé à des analyses par paires d's secondaires sur ces données.

6:39 Du coup, tu peux simplement dire : « Tiens, sije dois choisir entre un IJ »

6:40 Quant à la fémorale, pour être honnête, la situation semble à peu près identi.

6:41 Mais si je dois choisir entre la veine sous-clavière

6:42 ou la artère fémorale par rapport à l', la artère sous-clavière par rapport à l'ij,

6:43 on comprend pourquoi on pourrait choisir celui-là

6:44 L'une d'entre elles est meilleure que l'autre.

6:45 Alors, comment puis-je résumer tout celapour en tirer une conclusion ?

6:46 Je résumerais cela en disant : «». Bon, je vais jeter un œil à l'ij.

6:47 Je vais dire : « Salut,, c'est ici qu'il faut aller »

6:48 où je dispose d'une excellente possibilité d', notamment pour maîtriser les hémorragies.

6:49 Donc, ma coagulopathie thrombocytopénique

6:50 Patient, je vais y réfléchir.

6:51 Et à l'ère de l'e guidée par échographie, le pneumothorax est

6:52 relativement rare.

6:53 Le taux d'e d'infection y est plus faible que pour la prothèse fémorale.

6:54 Et si je dois réfléchir à des aspects liés à l', comme un cathéter artériel pulmonaire,

6:55 C'est beaucoup plus facile de faire flotterque de passer par le bon ij.

6:56 Les inconvénients que j'é, c'est que si je fais

6:57 dans le cas d'un utilisateur débutant,

6:58 Les lésions de l'artère carotidesont bien réelles et constituent un véritable problème.

6:59 C'est une situation désagréable pour les patients atteints d'e lorsqu'ils essaient de

7:00 pour bouger leur cou et pour l'entretien

7:01 La façon de s'habiller pose problème.

7:02 Par ailleurs, si le patient a subi une trachéotomie,

7:03 Je risque d'avoir de sérieux problèmes d's avec mon paysage.

7:04 Par ailleurs, le, le, le patient véritablementsouffrant d'hypovolémie,

7:05 Qui est en choc hémorragique ?

7:06 ou un choc au niveau du distributeur, ce qui fait que l'IJest très susceptible de tomber en panne

7:07 et cela peut rendre l'accès en toute sécurité particulièrement délicat.

7:08 En ce qui concerne la veine sous-clavière,, je me pose beaucoup de questions sur

7:09 à quel point c'est facile d'entretenir mon habillage,

7:10 à quel point c'est confortable pour le patient,

7:11 à quel point mes repères extérieurs sont clairs,

7:12 et le fait que la veine sous-clavière, située plus bas, soit une

7:13 un peu moins pliable que l'ij.

7:14 C'est aussi celui qui affiche le taux d'infection le plus bas.

7:15 Et si je pars de la gauche,

7:16 alors je n'aurai aucun mal à mettre en place un cathéter artériel pulmonaire.

7:17 Les inconvénients sont notamment le risquede pneumothorax, qui est plus élevé,

7:18 même si, là encore, cela n’atteint pas le seuil de signification statistique d’

7:19 niveaux dans les études sur lesquelless'est effectivement penché

7:20 et que l'de l'artère sous-clavière est très difficile à comprimer

7:21 En raison de la présence de la clavicule, la veine axillairee est comprimée.

7:22 Et voici pourquoi c'est important :

7:23 car lorsque je réalise une ponction de la veine sous-clavière sous guidage éch,

7:24 en fait, mon aiguille touche

7:25 avant que la veine axillairene passe sous la clavicule.

7:26 Il s'agit donc techniquement d'une ponction veineuse axillaire par «»,

7:27 et cet endroit se trouve quelque partoù je peux comprimer le fémoral.

7:28 Encore une fois, aucune interférence avec la RCP selon l’, aucun risque de pneumothorax,

7:29 mais le taux le plus élevé d's et d'infections rend difficile le maintien du cathéter périphérique,

7:30 et le risque que l'artère fémorale soit

7:31 endommagé ou d'une thrombose veineuse profonde.

7:32 C'est ça, cette recommandation de l'IDSA.

7:33 Ces recommandations conjointes de 2022 précisent que

7:34 que la veinee sous-clavière devrait être notre premier choix

7:35 et la cible la plus convoitée

7:36 pour la pose d'un cathéter veineux central.

7:37 Voilà donc mes conclusions à ce sujet :quand on parle de la manière dont

7:38 Le choix de la veine et l'ité de l'accès à celle-ci : assurez-vous de

7:39 connaître le plan D et la chute.

7:40 Connaître les structures anatomiques situées à proximité, connaître

7:41 à quoi cela ressemble à l'échographie.

7:42 Sachez comment vous allez vous débarrasser de la peau

7:43 vers la veine que vous visez.

7:44 Bon, passons à autre chose. , parlons un peu de

7:45 comment nous allons accéder au navire.

7:46 Et c'est justement cette partie-là que jetrouve la plus intéressante.

7:47 Et si je dis cela, c'est parce que

7:48 car il y a eu une période initiale

7:49 où nous utilisions l'par ultrasons pour établir une carte mentale de

7:50 ce qu'il y avait en dessous de nous, puisla descente de la sonde

7:51 et en effectuant le même passage.

7:52 Et nous avons dépassé ce stade

7:53 et maintenant, nous proposons un accompagnement en temps réel.

7:54 Et la première méthode, qui est sans doutela plus courante

7:55 Pour effectuer un guidage en temps réel, il faut utiliserpour l'approche hors plan.

7:56 Et c'est là que se trouve le transducteur

7:57 perpendiculaire à l'aiguille.

7:58 Et vous pouvez consulter ce schéma de l'que j'ai réalisé

7:59 par où commencer

8:00 en pénétrant dans la peau du côté proximal de l’, vers vous, à partir de

8:01 où se trouve la sonde.

8:02 Et puis, une fois que vous pourrez vous en faire une idée

8:03 la pointe de l'aiguille juste sous la peau,

8:04 puis vous éloignez le transducteur, vous l'éloignez

8:05 jusqu’à ce que l’aiguille ne soit plus visible,

8:06 puis vous arrêtez de déplacer le transducteur,

8:07 Ensuite, faites avancer l'aiguillejusqu'à ce que la pointe apparaisse.

8:08 Ensuite, éloignez la sondejusqu’à ce qu’elle disparaisse de votre champ de vision

8:09 et vous répétez cette opérationjusqu’à ce que l’aiguille commence à

8:10 pour monter à bord du navire.

8:11 On va voir ça tout de suite. Ainsi,, vous pouvez voir la sonde toutes les

8:12 dès que la pointe de l'aiguille apparaît,la sonde est éloignée

8:13 jusqu’à ce que l’aiguille pénètre dans le vaisseau

8:14 parce que vous voyez la pointe de l'aiguille et

8:15 comme la pointe est biseautée, j'aime bien

8:16 pour ensuite avancer un peuencore un peu jusqu’à ce que je sois sûr

8:17 que la pointe de mon aiguille se trouveau centre du vaisseau.

8:18 Sinon, vous risquez d'avoir des problèmes d's avec le câble en essayant

8:19 à faire passer à travers une aiguille dont la moitié

8:20 du biseau se trouve dans le récipient

8:21 et la moitié se trouve dans la paroi du vaisseau VE.

8:22 Et puis, quand ce gros câble d’s essaie de passer,

8:23 il reste coincé dans la paroi du vaisseau,

8:24 peut endommager le vaisseau.

8:25 Alors, continuez à suivre ce conseil.

8:26 Poursuivez à l'étape 3

8:27 et quatre jusqu’à ce que vous soyezbien à l’intérieur du vaisseau, donc

8:28 vous pouvez être sûr, sur, que votre câble va

8:29 va là où tu veux qu'il aille.

8:30 Lorsque vous faites cela, il y aplusieurs choses que vous pouvez faire

8:31 afin de vous faciliter au maximum la procédure.

8:32 L'une d'entre elles consiste à reconnaître

8:33 que la physique peut vous aider ou vous nuire dans ce domaine.

8:34 Si votre capteur linéaireest orienté perpendiculairement

8:35 En orientant l'aiguille de cette manière, vous obtenez l'image la plus lumineuse et la pluse.

8:36 Si, en revanche, vous êtesà un angle de 45 degrés, certains

8:37 certaines de ces ondes sonores se répercutent sur

8:38 et comme on voit moins bien, l'image devientmoins lumineuse.

8:39 Et si tu es vraiment loin,

8:40 vous risquez de perdre complètement l'image.

8:41 On peut atténuer un peu ce problème

8:42 grâce à des aiguilles gravées sur lesquellesde petites rainures ont été creusées

8:43 pour les rendre plus faciles

8:44 pour visualiser sous différents angles d's de l'échographie.

8:45 L'image est plus lumineuse sur l'écran de l'échographe, quoi qu'il en soit

8:46 de l'angle d'isolation.

8:47 Mais au final, il suffit simplement de consulterpour vous assurer que vous savez bien que

8:48 où se trouve votre pourboire.

8:49 Et c'est vraiment très important. Vous pouvez le voir à l'écran sur.

8:50 Tout ce que vous verrez, c'est un simple point lumineux,

8:51 C'est l'écho de l'aiguille.

8:52 Mais tu ne sais pas

8:53 sans déplacer votre sonde, qu'il s'agisse de la pointe

8:54 de l'aiguille ou du corps de l'aiguille.

8:55 Et c'est donc pour cette raison que ce processus,

8:56 ce processus d', itératif et progressif, consistant à éloigner la sonde

8:57 Il est très important de continuer jusqu’à ce que l’e de l’aiguille disparaisse

8:58 car cela vous permet de savoirque vous êtes à la pointe

8:59 de l'aiguille, plutôt quede regarder au milieu.

9:00 Et c'est pourquoi l'approche « out of clean »

9:01 comporte certains risques.

9:02 Ces dangers, c'est vraiment ça :... Tiens, est-ce que je regarde bien le bout ?

9:03 Ou est-ce que je regarde le corps de l'aiguille ?

9:04 Si je regarde le corpsde l'aiguille en pensant que je suis

9:05 Si je regarde la pointe, je constate que la pointe «» de mon aiguille est beaucoup plus profonde.

9:06 et peut potentiellementendommager des structures plus profondes.

9:07 L'option suivante est l'approche « en clair ».

9:08 Et vous voyez cette «» juste ici, là où le, le

9:09 Le capteur linéaire est désormaisaligné avec l'aiguille.

9:10 Cela signifie donc que vous, sur, pouvez visualiser l'ensemble

9:11 de l'aiguille et de la veine d'ion en même temps.

9:12 Cela vous permet de vous assurer quevous voyez bien la pointe de votre aiguille

9:13 plutôt que de devoir, en quelque sorte, recourir à l’, à la méthode d’essais et d’erreurs

9:14 et vérifiez, comme vous le faites pour, l'approche hors plan.

9:15 L'avantage ici est que

9:16 que tu ne vas pasfaire en sorte que ton pourboire soit plus généreux

9:17 que ce que tu crois.

9:18 L'inconvénient ici, c'estce que vous voyez à la fin

9:19 de cet extrait, à savoir que l'habileté manuelle

9:20 de maintenir à la fois l'aiguille

9:21 et l'alignement du navire est plus difficile

9:22 que l'approche hors plan.

9:23 Si vous cherchez à optimiservotre image ici, vous pouvez voir

9:24 que, tant que cette aiguille brille,

9:25 en inclinant légèrement votre transducteur

9:26 et en faisant en sorte que les ondes sonoressoient perpendiculaires au corps

9:27 de l'aiguille, même dans le cas d', cette approche hors plan,

9:28 vous pouvez obtenir des images encore plus lumineuses.

9:29 Ainsi, lorsque vous essayez d'optimiser votre image à l'adressedans le

9:30 Vue longitudinale : vousdevez vous assurer que vous

9:31 Connaissez votre plan d'imagerie.

9:32 Et ce que je vous montre ici, c'est un extrait

9:33 là où quelqu’un essayait desuivre cette perspective longitudinale

9:34 de l'IJ, mais il s'égare un peu

9:35 et on voit bien qu'ils sont décalés par rapport à l'axe

9:36 et ils ne se trouvent plusau centre du navire.

9:37 J'aime donc encourager mes apprenants,, à parcourir rapidement le texte au préalable

9:38 avant qu'ils ne vous enfoncent l'aiguille, suivez les instructions suivantes :

9:39 pour que ce navire sache à quel angle d'il navigue,

9:40 sachez dans quelle direction vous allez déplacer votre transducteur,

9:41 puis de jeter un regard en arrière

9:42 allant et venant entre leurs mainsà l'écran

9:43 parce que je veux m'assurerqu'ils puissent voir si

9:44 ou si leur aiguille etleur sonde sont bien alignées.

9:45 Vous seriez surpris de voir à quel point cela peut être compliqué, comme vous pouvez le constater sur.

9:46 Voici à quoi cela ressemblera :dans la veine sous-clavière

9:47 là où l'on peut voir une veine

9:48 avec une valve à l'e début de cet extrait.

9:49 Et vous pouvez voir cette artèrequi apparaît, la principale

9:50 risque lié à la vue en coupe longitud, car on peut facilement voir

9:51 que la pointe de votre aiguille soit ou non

9:52 traverse le mur du fond.

9:53 Le danger réside dans le fait de savoir si

9:54 ou si votre aiguille, que vous ne voyez pas, heurte une structure latérale.

9:55 Et cette vidéo vous montre à quel point ils sont proches

9:56 Cette artère sous-clavière peutêtre reliée à cette veine sous-clavière.

9:57 Alors, comment choisir cette orientation ?

9:58 Comment déterminer s'il s'agit de quelque chose

9:59 Dans quel sens allons-nous effectuer l', selon l'axe court ou l'axe long ?

10:00 Et la réponse, c'est qu'il y a des avantages

10:01 par rapport à chacun d'eux et à l'axe court.

10:02 On a une vue d'ensemble de tout le terrain,

10:03 mais il n'est pas toujours facile de trouver l'astuce

10:04 et il y a un risque que l'e traverse la paroi arrière,

10:05 sur l'axe longitudinal, on voit l'aiguille dans son intégralité.

10:06 C'est pas facile de voir à la fois le

10:07 l'aiguille et la cible en même temps.

10:08 Vous présentez un risque au niveau des structures latérales.

10:09 On pourrait penser que l'un d'entre euxs'avérerait meilleur.

10:10 Mais après plusieurs tentatives

10:11 pour répartir de manière aléatoire les opérateurs expérimentés

10:12 en utilisant soit cet axe longitudinal

10:13 ou pour la vue en axe court,, la conclusion est en réalité

10:14 c'est simplement celui qui vous convient le mieux.

10:15 Pour être tout à fait honnête, la façon dont je procède, c'est que je reviens en arrière

10:16 et de l'une à l'autre entre la vue longitudinale

10:17 et la vue en axe court.

10:18 Et la raison pour laquelle je fais ça, c'est que

10:19 car cela me permet desavoir où je suis, de savoir

10:20 où se trouvent les structures.

10:21 Et puis, quand je suis sur le point d’, d’accéder véritablement au vaisseau,

10:22 La vue longitudinale me permetde voir que la pointe de cette aiguille

10:23 et m'assurer que je ne passe pas à travers le mur du fond.

10:24 L'une des options que j', c'est la radiologie interventionnelle

10:25 L'approche adoptée par nos collègues est une approche indirecte.

10:26 Et c'est là que, en fait,, on voit le navire dans le

10:27 axe court.

10:28 Mais vous voyez l'aiguille de l'e et l'axe longitudinal.

10:29 Et vous pouvez voir que la première description de ce concept surétait la suivante :

10:30 Ce que j'ai pu trouver, c'était une échographie

10:31 et la médecine d'urgence.

10:32 Et l'idée derrière cette «» est que vous bénéficiez de la

10:33 les avantages des deux.

10:34 Vous pouvez vous en rendre compte en consultant: le navire est hors plan.

10:35 ou par voie transversale,, ce qui permet d'observer l'anatomie

10:36 qui l'entoureen observant l'aiguille

10:37 et la vue en longueur.

10:38 Vous pouvez voir à la fois la pointeet le corps.

10:39 Et donc, l'idée, c'est que cela devrait vous permettre de

10:40 pour tirer parti des atouts des deux tout en mini

10:41 en minimisant les faiblesses.

10:42 Le risque que cela comporte, bien sûr, c'est qu'au lieu de,

10:43 pour viser un tube,

10:44 En entrant dans le vaisseau, vous visez désormais un cercle.

10:45 Et cela signifie que si,, on parle d'un petit navire,

10:46 vous pouvez imaginer que votre aiguille «» pénètre assez

10:47 et la distance à parcourir étant courte

10:48 avant d'atteindre le mur du fond.

10:49 Mais vous pouvez voir à quoi ressemble cette «» chez un vrai patient

10:50 et en quoi cette approche de l'aiguille «» est différente

10:51 entre l'oblique et le transverse

10:52 ou, pour le dire simplement

10:53 une fois que vous aurez accédé au navire.

10:54 Ensuite, je veilleà ce que mes apprenants sachent comment

10:55 Il suffit de visualiser le fil.

10:56 Et la raison pour laquelle on fait cela, c'est, encore une fois,

10:57 Sur la vue transversale, ilspourraient croire qu'ils se trouvent à l'intérieur du vaisseau

10:58 mais en réalité, observer le corps

10:59 de l'aiguille lorsque la pointe est enfoncée plus profondément

11:00 et vers une structure plus profonde.

11:01 Et surtout dans ces exemples d’s que nous avons vus, où ils sont

11:02 les veines jugulaires situées au-dessus de la carotidee, ce qui peut signifier

11:03 que la pointe de l'aiguille se trouve dans la carotide.

11:04 J'aime bien regarder la série « The Wire »et vous pouvez regarder « The Wire »

11:05 et on peut voir le crochet en J sur le fil

11:06 lorsqu'il pénètre dans la cuve

11:07 ou insérez le fil, puis retirez l'aiguille

11:08 puis faire une échographie.

11:09 Il s'agit d'une vue en coupe transversaleou d'une vue de profil.

11:10 Et ce que vous regardez, c'est que vous voyez comment

11:11 dans la veine jugulaire interne,

11:12 l'utilisateur s'éteint peu à peu

11:13 et en suivant ce fil

11:14 et en observant comment il resteà l'intérieur du système veineux

11:15 et ne traverse pas le mur du fond,

11:16 Quel est le véritable danger icidans la vue en longueur ?

11:17 Vous pouvez le regarder et, sur, voir le câble dans ce cas précis,

11:18 passer à côté d'une vanne.

11:19 Voici donc mes conclusions

11:20 car pour cette surface, peu importel'angle que l'on choisit,

11:21 l'important, c'est quevous sachiez où se trouve votre aiguille,

11:22 en particulier là où se trouve la pointe de votre aiguille

11:23 et où se trouvent tes veines.

11:24 Cela signifie donc que, que ce soit viaou que vous accédiez à la partie interne

11:25 la veine jugulaire, la veine, la veine sous-clavière ou la veine axillaire

11:26 ou la veine fémorale, il suffit de savoir

11:27 ce que vous voyez à l'écran

11:28 et comment repérer votre aiguille «» lorsque vous le faites.

11:29 Ensuite, nous pourrons parler de ce que vousdevez faire après votre intervention.

11:30 Et je ne vais pas entrer dans les détails concernant

11:31 Comment utiliser la technique de Sel-Deger modifiée d'

11:32 pour passer de l'aiguille au fil,

11:33 du fil au cathéter.

11:34 Au contraire, j’aimerais vraiment parlerde ce que nous pouvons faire pour

11:35 pour vérifier que le cathéter est bienau bon endroit.

11:36 La première chose dont je voudrais parler, c'est l'évaluation

11:37 en cas de pneumothorax.

11:38 Et voici à nouveau le glissement pulmonaire

11:39 et l'échographie pulmonaire, c'est ce que je préfère

11:40 parce que je suis pneumologue.

11:41 Mais il est important de garder à l'esprit que

11:42 le fait d'exclure un pneumothoraxpeut se faire soit

11:43 avec les lignes B,

11:44 On observe ici des lignes Bou lors du glissement pulmonaire.

11:45 On observe également le glissement pulmonaireDans cette vidéo, j'aimerais

11:46 pour signaler que cettedoit être vérifiée au préalable

11:47 et après l'intervention.

11:48 Et la raison pour laquelle c'est, c'est que si vous ne vérifiez pas

11:49 Avant l'intervention et l', le patient avait subi une pleurodèse.

11:50 ou bien ils avaient d'autres raisonsjustifiant leur absence

11:51 du glissement pulmonaire, puis d'e lorsque vous effectuez un contrôle ultérieur,

11:52 Vous ne pourrez pasexclure un pneumothorax.

11:53 Bon, s'ils proposent des forfaits B,, tu es tranquille.

11:54 car ce serale cas avant et après.

11:55 Mais s'il y avait des lignes B avantet que vous vérifiez ensuite

11:56 et on n'observe aucun glissement pulmonaire

11:57 et il y a une phrase qui m'inquiète

11:58 s'ils n'ont pas de lignes B

11:59 et ils ont juste quelques lignes,comme vous pouvez le voir ici

12:00 Quand on a les poumons qui glissent,on veut juste s'assurer que

12:01 que vous soyez tout à fait sûr,, de ce que vous voyez devant vous

12:02 et ensuite, il y a ce glissement

12:03 de la plèvre viscérale contrela plèvre pariétale, provoquant

12:04 cet objet qui scintille et brille de mille feux.

12:05 En revanche, vous pouvez voir iciune image de ce même patient

12:06 Voici à quoi cela ressemble lorsqu’, il n’y a pas de glissement pulmonaire.

12:07 Et, à cet égard, il est très important de pouvoir

12:08 pour identifier l't l'anatomie des points d'ancrage des côtes

12:09 avec l'ombre sombre derrière, garantissant

12:10 que cette ligne blanche, qui est, ne bouge pas, ne glisse pas,

12:11 qui ne brille pas, mais qui présente des pixels

12:12 qui ne deviennent pas noirs,blanc, gris, noir, blanc, gris.

12:13 Vous devez vérifier que cette «» correspond bien, d’un point de vue anatomique, à la plèvre.

12:14 L'autre chose que vous pouvez vérifier, c'est

12:15 Il s'agit en effet d'un hématome.

12:16 Cette vidéo a été filmée lors d'une situation d'urgence à l', dans un

12:17 patient présentant une coagulopathie sévère

12:18 où l'on pouvait réellement voirl'hématome se former en temps réel

12:19 le temps passé au-dessus de l’IJ, comme le montre, alors qu’ils le parcouraient.

12:20 Savoir évaluer cela peut vous aider à

12:21 en déterminant si, selon vous, il convient de procéder à une transfusion pour ce patient

12:22 qui souffre de thrombocytopénie

12:23 ou qui présente une coagulopathie, dans le cadre d', afin de contrôler les saignements.

12:24 Et j'ai quelques amisqui sont des procéduralistes

12:25 ceux qui pensent vraiment queest le meilleur moyen de garantir

12:26 que votre câble ait franchisans faire de détours en chemin,

12:27 en particulier à partir de cette veine jugulaire interne gauchequi s'étend

12:28 en travers de la ligne médiane.

12:29 Et ensuite, dans le SVC,, la meilleure façon de s'en assurer est

12:30 pour faire avancer votre câble

12:31 jusqu'à ce que vous puissiez l'imaginerdans l'oreillette droite.

12:32 Il y a plusieurs articles sur, mais en voici un

12:33 J'apprécie beaucoup les images disponibles sur, qui vous expliquent comment faire

12:34 soit en le visualisant par im, soit par IVC s’il s’agit d’une artère fémorale

12:35 un cathétérisme ou l'observationde celui-ci dans l'oreillette droite,

12:36 Il s'agit d'un cathétérisme cervical ou sous-clavier.

12:37 Le problème avec ce cours «», bien sûr, c'est que pour accéder à

12:38 cette partie du corps nécessite qu’, vous passiez sous le drap

12:39 pour entrer dans la zone non stérile à

12:40 afin de réaliser ces examens.

12:41 D'un point de vue logistique, la manière dont nous procédons surconsiste soit à…

12:42 une autre personne présente dans la pièce

12:43 ou si vous avez la possibilité de procéder à une pré-numérisation

12:44 pour positionner votre sonde cardiaqueexactement à l'endroit souhaité

12:45 et ensuite de saisir ce transducteurà travers le champ opératoire

12:46 et de l'appliquer dans l'espace sous-clavier.

12:47 Donc, l'espace sous-costal, vous pouvez le visualiser

12:48 ce fil tout en, en veillant à préserver votre stérilité.

12:49 Et puis, l’une des choses que j’aime faire sur, c’est que, puisque je,

12:50 Une fois que j'ai bien mis mon cathéter en place, j'aime bien vérifier

12:51 et voir si

12:52 ou non, si j'administre une solution saline d'e agitée, ce n'est pas

12:53 remplir une seringue d'air.

12:54 Il s'agit simplement d'un rinçage rapide de ce cathéter avec une solution saline d'.

12:55 Puis-je visualiser cela dans l'oreillette droite ?

12:56 en trois battements de cœur ?

12:57 Et ça me fait penser : « Tiens,

12:58 Je travaille sans aucun doute dans le domaine de la médecine veineuse

12:59 car je constate qu’e de la solution saline agitée pénètre dans

13:00 le cœur très rapidement.

13:01 Voici donc mes conclusions concernant ce domaine,

13:02 mais cette partie de l'intervention, c'est que…

13:03 C'est vraiment, vraiment important des'assurer que les complications

13:04 de la pose d'une voie centralepneumothorax, hémorragie

13:05 les problèmes de mauvais positionnement du cathéter n'ont pas

13:06 qui s'est produit pendant votre intervention.

13:07 Et le grand avantage que vous avez,, c'est que vous êtes au chevet des patients

13:08 à l'aide d'une technique d'e d'imagerie diagnostique par ultrasons.

13:09 Ainsi, en vérifiant l'pulmonaire, en observant le glissement des lignes droites, en vérifiant

13:10 En ce qui concerne le câble, vous pouvez en exclure plusieurs

13:11 des complications sur-le-champ.

13:12 Et si vous constatez la présence d'un hématome,

13:13 vous pouvez le surveiller de manière adaptéeau contexte clinique.

13:14 Cela permet à vos patients de gagner du temps.

13:15 Je ne sais pas combien de foisj'ai attendu, attendu, attendu…

13:16 et en attendant les résultats d'une radiographie pulmonaire

13:17 avant de pouvoir rédiger cette prescription infirmière «», d'accord ?

13:18 pour utiliser un cathéter IJ.

13:19 Alors qu'avec cela, moi,, je me sens plus en confiance,

13:20 surtout en cas d'urgence.

13:21 Bon, alors parlons un peude ce qui va suivre,

13:22 Où se trouvent les lieuxoù l'on peut se rendre avec des points ?

13:23 Quelles sont less en matière d'échographie de suivi et d'évaluation lors de la pose d'un cathéter central ?

13:24 L'une des questionsqui pourrait donc se poser

13:25 L'objectif de cette évaluation post-interventionnelle est le suivant :

13:26 A-t-on encore besoin de radiographies thoraciques ?

13:27 Bon, pour rappel,

13:28 Une radiographie thoracique d', réalisée après l'intervention, fait partie des soins standard.

13:29 pour tous les cathéters veineux centraux de type «» placés au niveau du cou et de l'épaule.

13:30 Il n'est pas nécessaire d'en réaliser une pour un cathétérisme fe ou fémoral,

13:31 mais il faut le faire pour l', une veine ilio-jambière ou une veine sous-clavière

13:32 car cela permet de vérifier que l'embout de l'e est bien positionné

13:33 et cela permet d'exclure un pneumothorax, ce qui est indispensable

13:34 par de nombreux protocoles d’s institutionnels, dont plusieurs

13:35 des établissements dans lesquels je travaille.

13:36 Mais il y a des contraintes pratiques

13:37 en attendant ce test.

13:38 La radiographie retarde la mise en place du cathéter

13:39 et des radiographies thoraciques réalisées en position couchée en soins intensifs

13:40 chez les patients gravement malades, la sensibilité est faible

13:41 en cas de pneumothorax, en particulier l'e en cas de petit pneumothorax.

13:42 L'échographie pulmonaire est simplement une réputée pour sa plus grande sensibilité.

13:43 Et le fait estque, compte tenu de toute cette variabilité

13:44 les anomalies anatomiques observées chez nos patients,

13:45 on ne peut pas vraiment distinguer un patient présentant une insuffisance veineuse d'un patient présentant une insuffisance artérielle

13:46 simplement à l'aide d'une radiographie.

13:47 Même si elle suit la bonne voie,

13:48 on peut dire assez clairement, d'accord, ça,

13:49 On dirait que ça se trouve dans le SVC

13:50 ou j'ai l'impression que c'est là-dedans, voilà le truc

13:51 L'échographie de soins de typenous permet de le faire.

13:52 Le test à la bulle confirme quese trouve dans le système veineux.

13:53 Si vous observez des lignes droites ou un glissement pulmonaire,

13:54 vous avez en effet écarté la possibilité d'un pneumothorax

13:55 et c'est plus rapide parce que tu es là.

13:56 Vous pouvez donc avoir, vous avezvotre gamme de sutras prête

13:57 à utiliser sans avoir à attendre.

13:58 Les limites de cette «» résident dans le fait que, bien que j’aie brossé

13:59 par ces compétences, comme si elles étaient simples,

14:00 ils nécessitent un véritable apprentissage,il y a des faux positifs

14:01 en raison de l'absence de glissement de l'e pulmonaire, ce qu'il convient de savoir.

14:02 Et si vous bougez la main avec laquelle vous utilisez l'e lorsque vous évaluez

14:03 Pour le glissement pulmonaire, tu vas faire en sorte qu', on ait l'impression qu'il y a un poumon

14:04 glisser alors qu'il n'y en a pas.

14:05 En plus, le mur d'étude des bulles me permet de savoir

14:06 qui se trouve dans le système veineux, ne confirme pas

14:07 savoir avec certitude si je me trouve dans l', la partie proximale ou distale de la veine cave supérieure

14:08 ou si je me trouve juste au carrefour.

14:09 Ce n'est donc pas unanimement approuvé dans

14:10 les recommandations des sociétés savantes.

14:11 Ce qui signifie que l'd'adoption pour une confirmation pocus de

14:12 même lors d'une échographie, un cathéter veineux centralreste

14:13 établissement par établissement,: sachez où vous en êtes

14:14 et savoir quel est votre niveau de compétenceet de compétence.

14:15 J'ai également remarqué d'autres choses, notamment que…

14:16 ce qui serait pratiquementimpossible avec une approche fondée sur l'anatomie

14:17 La mise en place peut être réalisée à l'aide d'une échographie.

14:18 Et j'ai donc fait ça plusieurs fois,

14:19 mais je… je, j’ai évoqué un,

14:20 un cas clinique lié à la pandémie de COVID

14:21 lorsque le patient en décubitus ventralne peut pas être mis en décubitus dorsal

14:22 ou a besoin d'accéder rapidement àplutôt que d'attendre

14:23 afin que le processus leur permettantde se mettre en supination soit stabilisé

14:24 puis en mettant en place le cathéter centralafin de poursuivre effectivement

14:25 à l'aide d'ultrasons, en plaçant le patienten position de nageur

14:26 le cou relevé.

14:27 Et au lieu de passer par, le SEM visualisant le ma, le

14:28 la mâchoire inférieure

14:29 puis en regardant vers l'arrière,voir les choses à l'envers

14:30 puis déterminer dans quelledirection votre aiguille va se diriger.

14:31 Et tant que vousle faites en toute connaissance de cause

14:32 de l'anatomie existante

14:33 et la possibilité de suivre en toute confiance le parcours de votre aiguille grâce à la fonction «»,

14:34 Suivez le mouvement de votre aiguille, cela ne présente aucun danger.

14:35 Je dirais que l'étape de dilatation de l', en particulier

14:36 pour un cathéter plus gros et plus rigide, tel qu’un cathéter de dialyse,

14:37 peut s'avérer délicat.

14:38 Faire passer le dilatateur plus rigidepour suivre la courbe de ce

14:39 La ponction de la veine jugulaire en position couchée sur le ventre demande une certaine dextérité,

14:40 mais l'accès au navirepeut se faire en toute sécurité

14:41 et même ces cathéters peuvent être mis en place

14:42 de la même manière chez un patient en décubitus ventral.

14:43 On peut utiliser la veine poplitée,

14:44 Et encore une fois, ce n'est pasquelque chose auquel on penserait

14:45 de se passer d'échographie,mais si vous pouvez voir

14:46 Cette veine poplitée, vous pouvez la mesurer.

14:47 Et à condition que l'soit suffisamment large pour le cathéter

14:48 que vous souhaitez publier,: voici une méthode qui vous permet de

14:49 permettre l'accès à un traitement pour un patient quin'a pas d'autres options,

14:50 qu'il s'agisse d'une cellulite de type «» au niveau de la région fémorale,

14:51 une difficulté à accéder à l'e le cou ou les épaules

14:52 ou d'autres vaisseaux thrombotiques.

14:53 C'est un autre aspect quepeut, qui peut être évalué.

14:54 Et puis il y a cette idéeselon laquelle, d'après ce que j'ai pu constater,

14:55 alors que les gens craignent de plus en plusde provoquer un pneumothorax, car

14:56 qui se rapproche de plus en plusd'un événement qui n'aura jamais, jamais lieu,

14:57 Je vois mes stagiaires se lancer dans «» pour aller toujours plus haut

14:58 et plus haut sur le cou

14:59 et une tentative d'éviterque leur aiguille ne se

15:00 à proximité de la plèvre.

15:01 Et bien que cela comporte une certaineion en matière de sécurité, le problème est que

15:02 ça veut dire qu'ils passent par le ventre

15:03 de la maîtrise du collet sternal,

15:04 ce qui est encore pluspénible pour les patients.

15:05 Cet article explique, Salut,

15:06 même si ce ne serait pas sans risque

15:07 à réaliser dans le cadre d’une intervention purement «» guidée par l’anatomie,

15:08 Grâce à l'échographie (), une ponction de la veine jugulaire inférieure peut vous permettre de

15:09 Pour éviter la « barbe », le sitepeut vous aider à éviter l'éjaculation précoce,

15:10 Cela vous permettra d'éviter de recouvrir la carotide

15:11 et vous permettent d'accéder à la veine jugulaire internejuste

15:12 au-dessus de la clavicule.

15:13 Je dirais que cette procédure comporte effectivement

15:14 À mon sens, cela augmente le risque de pneumothorax.

15:15 parce que, objectivement, tu es plus près.

15:16 Et si j'ai un patientsouffrant d'emphysème en bolus

15:17 là où leur poumon se soulève

15:18 au-dessus de la clavicule, ça devient inquiétant.

15:19 Mais grâce à une échographie,, je peux voir ce sang.

15:20 Je sais si c'est vrai ou non

15:21 et surtout, pour moi, c'est celui où

15:22 cette approche indirectecommence vraiment à s'avérer utile

15:23 car l'aiguille ne s'avance plus vers le

15:24 poumon, mais cela vous permet d'obtenir

15:25 placez votre cathéter plus bas sur le cou,

15:26 ce qui rend l'expérience plus agréablepour le patient, qui n'a plus à

15:27 à travers le corps de l'extrémité du SEM, plus facilement

15:28 pour maintenir le site propre,, ce qui est essentiel alors que nous nous efforçons de

15:29 afin de réduire nos taux d'infections liées aux cathéters centraux (CLABSI)dans cette période post-COVID.

15:30 Et puis, même s’il ne s’agit pas d’un accès central à l’, l’une des raisons

15:31 que je fais beaucoup moins d's de crash ou de trajectoires imprécises pendant les CPR

15:32 vu que nous avonsfait de grands progrès en matière de design d'intérieur avec

15:33 accès intra-osseux, je vais toutefois proposer

15:34 que j'ai rencontré une défaillance d'E/S

15:35 et c'est extrêmementquand cela se produit

15:36 car on ne reçoit pas le même retour d', comme c'est le cas quand

15:37 qui se déloge un peu

15:38 comme ce serait le cas si un cathétersortait d'une veine.

15:39 Et ce qui est sympa avec cette «», c’est que même si les blocs d’os font du bruit

15:40 ondes, les appareils modernes d'ie par ultrasons sont suffisamment puissants

15:41 qu’ils puissent réellementvisualiser un flush qui se forme

15:42 à travers le cortex osseux.

15:43 Et on le constate dans «», cet article de l'ICM publié il y a à peine quelques

15:44 Il y a quelques années, la possibilité de valider

15:45 que la version d'iOS installée est, ce qui s'avère extrêmement utile dans ces circonstances

15:46 des situations où,, vous n'êtes tout simplement pas sûr.

15:47 Le dernier sujet dont j'ai envie de parler, c'est celui des compétences.

15:48 Et c'est un sujet dont, mec, tu pourrais parler

15:49 pendant une heure.

15:50 Nous pourrions passer du temps à discuterde la baisse du nombre

15:51 d'occasions de répéter

15:52 que les internats en médecine interne

15:53 et donc les internes en médecine interne spécialisés en «»

15:54 avec qui nous souhaitons nouer des liens d'amitié.

15:55 On pourrait évoquer le faitque la combinaison d'iOS

15:56 et l'e périphérique guidée par échographie (IPS) signifie qu'il y a

15:57 le nombre de cathéters centraux posés a considérablement diminué,

15:58 ce qui est une bonne chose pour nos patients,

15:59 mais réduit l'expérience procédurale

16:00 et l'expérience dont disposent nos stagiaires.

16:01 En fin de compte, ce que jetiens simplement à souligner, c’est que

16:02 plusieurs organismes spécialisés, l', l'E-S-I-C-M, la partie américaine

16:03 Les applications de l'échocardiographie dans le cadre de la médecine hospitalie sont les suivantes :

16:04 s'accordant sur les mêmes compétences en matière d'pour savoir comment s'y prendre.

16:05 Et c'est cette capacité à,, suivre la pointe de l'aiguille,

16:06 pour identifier les structures anatomiques permettant de différencier

16:07 veine et artère, et qu’, il existe un nombre minimum.

16:08 Vous savez, en tant qu'éducateur,je ne pense pas que les chiffres

16:09 suffisent pour être compétent,

16:10 mais je pense que c'estqu'il est difficile de se prononcer

16:11 que si quelqu’un n’a pas effectué au moins cinq simulations de «» en premier

16:12 les annulations de billets quiindiquent qu’ils sont prêts

16:13 faire ça sur une vraie personne.

16:14 Et voilà, c'est là que SHM s'est installé

16:15 et ce groupe dirigé par Neil

16:16 ainsi que Sony et les autres pour leur point de vue

16:17 du groupe de travail sur l'échographie en médecine générale.

16:18 Et c'est aussi là qu'est apparue l'« A SE », cette idée même que

16:19 avant de réaliser cette intervention sur un être humain,

16:20 Vous devriez effectuer cette opération sur du plastique.

16:21 et non seulement je sais ce que ça faitde s’enfoncer une aiguille dans la peau,

16:22 tirer en arrière, faire passer un fil,

16:23 mais je sais surtout suivremon aiguille et savoir si

16:24 ou pas, je vois la pointe de mon aiguille

16:25 ou si je vois le botsur le corps de l'aiguille,

16:26 Est-ce que je sais comment visualiser cette aiguilledans une vue longitudinale ?

16:27 et de le faire passer dans le récipient «» sans le perdre

16:28 ou le récipient est-il chaud ?

16:29 Voici donc mes conclusions concernant «» : ce qui se passe actuellement,

16:30 Ce qui va se passer ensuite, c'est quenous pourrons envisager de nouveaux sites,

16:31 de nouveaux endroits, l's fournies par l'échographie, des zones du corps

16:32 qui n'étaient peut-être pas accessibles

16:33 et que nous pouvons envisager qu’e la validation de notre placement d’E/S

16:34 et bien d'autres choses encore auxquelles on peut réfléchir,tiens, est-ce que les compétences requises

16:35 dont nous avons besoin pour cetteen suivant la pointe d’une aiguille,

16:36 Ce sont justement les compétences dont nous avons besoin

16:37 pour une injection périphérique sous guidage échographique

16:38 ou un accès artériel sous guidage échographique.

16:39 Comment s'assurer que notre formation

16:40 et nos compétences s'alignentde telle sorte que nous formons les gens

16:41 De quoi ont-ils besoin pour toutes less liées à leur travail ?

16:42 Ce qui nous ramène donc àet aux objectifs initiaux,

16:43 Nous avons très rapidement passé en revueces éléments, les données probantes

16:44 et les directives réglementaires

16:45 qui expliquent pourquoi nous, chez, devrions recourir à l'échographie

16:46 pour chaque cathéter central

16:47 et pourquoi, plus précisément,présente un avantage pour les patients.

16:48 Nous avons évoqué le fait que, poury parvenir correctement, il faut toutefois

16:49 pour pouvoir identifier votre anatomie.

16:50 Nous avons donc discuté de l'aspect de l''anatomie dans le

16:51 ij, la veine sous-clavière et la veine fémorale.

16:52 Et nous avons parlé de la manière deguider votre aiguille, que ce soit

16:53 qui se trouve dans le plan ou dans l'e longitudinale, ou bien qui est hors du plan

16:54 ou transversale avec le «», ce qui, espérons-le, nous amènera à la conclusion que

16:55 il n'y a ni bien ni mal là-dedans,

16:56 mais qu'il existe différents risques.

16:57 Et en sachant quels sont les risques liés à l', avant de s'y lancer,

16:58 vous permettent de limiter ces risques d's pendant que vous effectuez votre intervention.

16:59 Nous avons également évoqué la manière dontpermet de confirmer votre virement dans le

17:00 récipient et suivre le parcours de votre fil.

17:01 Et ensuite, nous avons parlé decomment réaliser un rendu post-procédural

17:02 évaluation et, par exemple, vérifierpour un pneumothorax, en recherchant

17:03 pour la présence de bulles dans l'oreillette droite

17:04 et sachant que vous êtes un «» du système veineux.

17:05 Et nous allons parler un peu d', ainsi que de quelques nouveaux endroits

17:06 et les perspectives d'avenirde cette technique guidée par échographie

17:07 la pose d'une voie centrale peut se faire.

17:08 Ma conclusion est donc la suivante :, c'est vraiment ce que je veux pour toi

17:09 partir avec notre « pocus » d', c'est la norme

17:10 pour la mise en place d'une voie centrale à ce stade.

17:11 Et la raison, c'est que cela permet de gagner du tempset de réduire les complications.

17:12 Il existe plusieurs techniquespermettant d'accéder à plusieurs vaisseaux

17:13 et il y a des avantages et des inconvénients

17:14 à chaque technique et à chaque récipient.

17:15 Mais l'idée, c'est que dans un avenir «», nous allons continuer à

17:16 afin d'élargir notre éventail d'options

17:17 et renforcer notre confiancedès la fin de l'intervention, car

17:18 pour savoir si l'ation a été un succès ou non.

17:19 J'ai trouvé des informations issues de données disponibles à l'adresse, issues d'une liste d'une longueur effrayante

17:20 d'articles à ce sujet.

17:21 C'est un sujet qui a fait l'objet de nombreuses étudeset qui est bien établi,

17:22 Mais j'espère que cela vous aura été utile.

17:23 Je tiens à vous remercier infiniment de vous être inscrit

17:24 Merci de votre attention. Jesouhaite créer un espace ouvert à tous

17:25 qui souhaite que vous posiez des questions.

17:26 Merci beaucoup.

17:27 - Très bien, Dr Basson,, merci beaucoup pour

17:28 cette excellente présentation.

17:29 On va s'y mettre et prendre quelques temps

17:30 pour les questions provenant de la rubrique « Questions-Réponses ».

17:31 Bon, pour que tout le monde s'en souvienne,

17:32 Nous diffusons actuellement «» sur plusieurs plateformes,

17:33 Donc, si vous participez à notre diffusion Zoom principale sur, la q

17:34 et une case intitulée «» devrait apparaître en bas de la page

17:35 ou sur le côté de votre écran.

17:36 Et sur notre chaîne YouTube

17:37 et sur les fils d'actualité LinkedIn, vous pouvezposer vos questions dans le chat

17:38 case, et nous y reviendrons.

17:39 On dirait qu'une question vient d'apparaître sur.

17:40 Avez-vous des astuces poursurmonter les cols étroits ?

17:41 - Oui, excellente question.

17:42 C'est donc un sujet qui revient assezsouvent de nos jours.

17:43 Et l'une des choses que,, je remarque quand j'ai un,

17:44 L'un des petits inconvénients, c'est que nous avons

17:45 adopter une approche plus radicale

17:46 parce que nous disposons de moins d'espaces vertspour pouvoir faire ce genre de choses

17:47 d'une approche plus longue et moins profondemenant jusqu'à la veine.

17:48 Et ce que cela m'inspire,, c'est que je suis plus enclin à aller

17:49 à travers la paroi postérieureque si je prenais

17:50 a, une approche plus superficielle.

17:51 Et cela me donne, à mes yeux, une raison de plus encore

17:52 de faire des allers-retourss entre ce long

17:53 et l'axe court, et

17:54 Je me pose davantage de questions sur. J'essaie d'orienter mon échographie de telle sorte que

17:55 Est-ce que je vois vraimentà la pointe de mon aiguille ?

17:56 Du coup, quand j'ai l'impressiond'avoir le cou court, j'essaie

17:57 pour éviter la réaction instinctive

17:58 ou bien remonter un peu plus haut sur le cou.

17:59 Et à la place, je me dis : «», bon, je peux créer une carte

18:00 grâce à mon échographie, je sais exactementquelle est la superficie de mon terrain.

18:01 Je peux déterminer l'anglesous lequel je dois m'engager pour

18:02 pour atteindre le niveau d's requis tout en veillant à ce que

18:03 que je puisse visualiser l'aiguille

18:04 laisser un pourboire tout au long du repas.

18:05 - Génial. Et nous avons, où quelqu’un d’autre demande :

18:06 Préférez-vous une approche par l'axe court ou par l'e pour la veine sous-clavière ?

18:07 et un cathéter veineux central axillaire ?

18:08 - C'est, c'est une excellente question d'. En fait, c'est

18:09 C'est un sujet qui, je crois, fait l'objet d'un débat.

18:10 Tu sais, il y a là-basun excellent article qui

18:11 qui traite spécifiquement de l', pour déterminer lequel est le meilleur

18:12 pour cette ligne, plus précisément

18:13 pour la veine sous-clavière axillaire.

18:14 Et puis, les manuels originauxencourageaient une approche longitudinale

18:15 vue, une vue d'accès longue.

18:16 Et la raison en était: on peut en effet visualiser le

18:17 le vaisseau et la clavicule elle-même

18:18 car dès que la veine axialepasse sous la clavicule,

18:19 C'est presque impossible à voir.

18:20 Mais si vous arrivez à visualiser la clavicule,

18:21 tu peux voir ton aiguille et dire :

18:22 J'y accède exactement à l'heure

18:23 là où je ne le vois plus.

18:24 Il s'agit donc bien d'une canule veineuse sous-clavière de type «».

18:25 au lieu d'une canule veineuse axillaire.

18:26 Je ne me pose pas vraiment la question de savoir si

18:27 ou non, si j'y accède pendant que, ce serait anatomiquement

18:28 axillaire ou sous-clavière.

18:29 Je rentre donc

18:30 et ainsi de suite, bien que ma technique consiste à,

18:31 apparaît également dans au moins un autre article que j'ai lu sur,

18:32 Je commence par la vue en coupe transversale, je cartographie le vaisseau,

18:33 m'assurer que je peux le voir dans la vue longitudinale de l', revenir en arrière

18:34 pour l'utilisation transversale, de sorte queje procède à l'insertion de l'aiguille

18:35 exactement au-dessus de la veine.

18:36 Je constate que je ne suis pasdirigé vers l'artère,

18:37 que je ne vise pas la plèvre.

18:38 Je peux voir la profondeur de la plèvre

18:39 puis je passe à la vue longitudinale «» à mesure que je m'approche

18:40 jusqu'au sommet du récipient pour que jepuisse voir mon aiguille s'enfoncer, donc

18:41 c'est que, puisque j'en connais la profondeur,

18:42 Je peux utiliser la vue en «e transversale » pendant un certain temps.

18:43 Et puis, quand j'arrive à, au moment où il faut

18:44 là où je suis tout près de la veine

18:45 et il serait possible de traverser la paroi postérieure de l',

18:46 Je passe à cette vue longitudinale

18:47 et m'assurer de bien voir mon aiguille «» et son biseau.

18:48 Et je trouve que ça, justement,

18:49 C'est justement cela qui me donne le plus confiance

18:50 et c'est justement ce que j'essaie d'enseigner à mes stagiaires.

18:51 - Génial. La question suivante est :

18:52 pour les cous et les poitrines plus volumineux.

18:53 Oups, désolé. Ouais, pour un col un peu plus épais, et désolé. Ouais,

18:54 - Je… je me suis procuré ça pour pouvoirvoir ce que… voir ce qui est juste.

18:55 - Bon,- Alors, c'est une question qui porte sur, euh,

18:56 si vous avez affaire àune personne souffrant d'obésité extrême

18:57 et la profondeur de leur navireest supérieure à sa longueur

18:58 de l'aiguille fournie dans votre kit,

18:59 qui mesure généralement six centimètres

19:00 une aiguille, alors que fais-tu ?

19:01 Il y a plusieurs choses à noter ici.

19:02 Premièrement, si vous parlezde la profondeur à laquelle on se trouve

19:03 que l'on ne peut pas utiliser la longue aiguille dans la plupart des

19:04 Parmi ces kits, qui sont conçuspour un accès fémoral, alors oui,

19:05 vous pouvez utiliser un, un plus long,

19:06 Vous pouvez, vous pouvez demander une aiguille plus longue.

19:07 L'une des questions portait sur le,

19:08 La question posée explicitement concernait l'e d'une aiguille rachidienne de calibre 18.

19:09 Et le problème, c'est que,

19:10 n'utilisez aucune autre aiguilleque celle fournie

19:11 Ce qu'il faut pour le kit, c'est que vous ayez

19:12 pour s'assurer que le fil puisse passer à travers.

19:13 Premièrement. Je me suis déjà retrouvédans une situation où

19:14 par désespoir, nous nous sommes tournés vers

19:15 un nouveau fil lorsqu'un fil étaittordu ou une nouvelle aiguille

19:16 et j'ai constaté que le fil fourni dans le kit

19:17 ou bien le nouveau fil que nous avons commandé surne passerait pas dans une aiguille

19:18 qui se trouvait déjà dans le récipient.

19:19 Et la frustration d’être, disons, «» : « Bon, on a… »

19:20 pour renoncer à cet accès,obtenir un nouveau câble, un nouveau kit

19:21 et d'accéder à nouveau à ce navire,

19:22 Se retrouver à bord d’un navire en situation critiqueest extrêmement stressant.

19:23 Pour que vous puissiez utiliser n'importe quelle aiguille, je vous proposerai

19:24 qu'une ponction lombairesoit explicitement mentionnée, surtout si c'est

19:25 pour un disque vinyle, il ne s'agit peut-être pas d'une aiguille de gravure «», numéro un,

19:26 ce qui veut dire, bon sang, est-ce que toi,, tu vas te frayer un chemin à travers le tissu ?

19:27 et, et, et il y a eu quelques difficultés à ce sujet.

19:28 Et s'il s'agit d'un vaisseauien calcifié, vous allez avoir beaucoup de

19:29 des difficultés à faire passer l'e à travers la paroi vasculaire.

19:30 Deuxièmement, si vous utilisez uneune aiguille rachidienne, cela m'indique que

19:31 que ce navire est si profondque cela va être un véritable défi

19:32 pour que vous puissiez le voir à l'aide d', un transducteur linéaire.

19:33 Et maintenant, nous parlonsd'un risque supplémentaire

19:34 de la baisse de résolutionque vous allez constater avec

19:35 cette courbe de la sonde linéaire.

19:36 Et troisièmement, cette aiguille «» n’est pas gravée.

19:37 Donc, cette aiguille, quiest déjà plus difficile à voir

19:38 vu la profondeur à laquelle tu l'utilises,

19:39 ne bénéficiera pas des avantages

19:40 de l'aiguille d'accès centrale gravée.

19:41 Donc, mon point de vue là-dessus, c'est que oui,il y a des situations où c'est vraiment,

19:42 des pattes très longues, des cous incroyablements et épais quand on s'en approche

19:43 jusqu’à la profondeur à laquelle s’enfonce la longue aiguille «» fournie dans nos kits

19:44 sont, ne sont pas assez profonds.

19:45 Mais, mais je n'ai jamais eu de patient atteint d'e chez qui je n'ai pas pu trouver

19:46 parmi les six sitesdont nous parlons

19:47 où je n'ai pas réussi à trouver un sitesur lequel j'avais moins de quatre

19:48 centimètre, quatre ou cinqcentimètre de profondeur, récipient profond

19:49 auxquelles j'ai pu accéder grâce à, les aiguilles fournies dans le kit.

19:50 Et plus ça s'approfondit, plus j'y accorde de l'importance

19:51 cette aiguille gravée etla possibilité de la voir.

19:52 Parce que ça va, je vaispasser à la question suivante

19:53 C'est... c'est écrit dans le chat.

19:54 - Oui, tout à fait.- La question suivante est donc :

19:55 me demande si j'ai une préférence concernant le site

19:56 pour les cathéters d'hémodialyse temporaires

19:57 et je réalise beaucoup de lignes HD temporaires

19:58 Et pour faire court, la réponse est oui,, mais ce n'est pas forcément

19:59 à cause de la partie échographie.

20:00 C'est pourquoi je préfère vraiment

20:01 cette veine jugulaire interne droite est

20:02 parce que c'est tout droit

20:03 et moins vous avez de tours pour

20:04 ce cathéter un peu plus épais,

20:05 moins il y a de risquesque cela se torde,

20:06 pour que son débit soit plus faible.

20:07 Il y a une question qui nous préoccupe :. Un débat est en cours à ce sujet avec

20:08 au sein de notre groupe de soins intensifs

20:09 et notre groupe de néphrologie, à l'adresse, pour savoir si notre deuxième choix devrait

20:10 soit fémorale, soit la gauche ij

20:11 car, encore une fois, les veines fémoro-es sont en ligne droite

20:12 et l'IJ gauche présente ces courbes.

20:13 D'ailleurs, une étude publiée dans la revue «» s'est penchée sur cette question

20:14 en examinant les taux de complications

20:15 et les taux de réussite de l'ation fémorale par rapport à celle du col gauche.

20:16 Et ce qu'ils ont découvert, c'est un «» chez ce patient obèse,

20:17 le côté gauche du cou était plus haut

20:18 et chez le patient non obèse,

20:19 La prothèse fémorale était l'e la plus adaptée pour votre deuxième choix.

20:20 Si le juge d'immigration compétent n'est pas une option,

20:21 Je pose très peu de cathéters d'hémodialyse par «» sous-clavière.

20:22 Et la raison en est qu', en raison d'une extrapolation

20:23 de certaines études à long terme sur les accès pour l'ation par dialyse qui suggèrent que

20:24 l'utilisation d'un cathéter plus gros dans la veine sous-clavièree comporte un risque

20:25 de sténose et,

20:26 et que cette sténoselimite alors les options pour,

20:27 en vue d'un accèse pour la dialyse chirurgicale à l'avenir.

20:28 Pour être tout à fait honnête, je ne suis pas sûr

20:29 pour une dialyse temporaire de courte durée, que ce soit

20:30 c'est ce qui compte, comme on peut le voir surpour l'axe à long terme, mais,

20:31 mais ça m'oblige à choisir les veines sous-clavières d'comme point le plus bas

20:32 celle qu'il préfère le moins parmi les six.

20:33 Encore une fois, je l'ai fait, et je continuerai à le faire,

20:34 mais je… je… je ne vais réaliser une ponction de l’axe sous-clavier «» que si les deux IGA

20:35 et ces deux femmes ne sont pas raisonnables

20:36 cibles pour une autre raison.

20:37 J'espère que cela répond à votre question,

20:38 mais n'hésite pas à me le faire savoir s'il y a eu un

20:39 une autre chose que tu espérais, sur, que j'aborde

20:40 - Tous.

20:41 D'accord. On dirait qu', a laissé un commentaire sur LinkedIn.

20:42 Il est indiqué que le protocole «» constitue un excellent outil d'évaluation.

20:43 tant pour l'évaluation préalable que pour l'évaluation finale

20:44 en tant que surveillance intra-interventionnelle de l'e de l'aiguille,

20:45 Fil G et cathéter.

20:46 Avez-vous des commentaires ou des remarquesà ce sujet ?

20:47 - Non, j'adore, j'adore vraimentque tu en parles.

20:48 Il y a, « receive » c'est, un excellent moyen de dire : « Salut, »

20:49 Quels éléments ai-je évalués avant, pendant,et après cette intervention ?

20:50 C'est… c'est une situation oùce n'est pas… ce n'est pas partout.

20:51 Et, et ce qui m'inquiète, c'est que…

20:52 et ce que je trouveet que tout le monde devrait garder à l'esprit

20:53 En effet, voici un exemple parfaitoù le style « liste de contrôle » de

20:54 Les études de médecine, ça vaut vraiment le coup.

20:55 Qu'il s'agisse donc de recevoir une liste de contrôle

20:56 ou s'il s'agit d'un autre protocole d'que vous avez développé

20:57 Au sein de votre établissement, jetiens à m'assurer que vous êtes

20:58 à l'aide d'une liste de contrôle que les personnespeuvent cocher.

20:59 Et la raison, c'est, car tout le monde a déjà vécu ça

21:00 là où ils ont oublié une étape dans quelque chose

21:01 qu'ils ont déjà fait cent fois la même «», qu'il s'agisse d'oublier

21:02 pour retirer le fil,, que ce soit par oubli

21:03 pour effectuer vos lavages aux mains à la chlorhexidine conformément aux normes de l'

21:04 autant que vous le souhaitez,, qu’il s’agisse d’oublier

21:05 pour mettre le patient en « trellenberg », quelle que soit la nature de cette technique,

21:06 liste de contrôle, améliorez ceci.

21:07 Et quand on parle d’, c’est-à-dire la capacité des ultrasons

21:08 pour éviter des complications ultérieures, pour vérifier

21:09 pour vérifier au préalable la présence d'un thrombusafin de s'assurer qu'il est compressible

21:10 pour vérifier si l'e du fil permet de déterminer

21:11 à quelle profondeur vous allez, toutes ces choses-là,

21:12 plus vous pouvez vous fier à une liste de contrôle

21:13 pour t'assurer que tu n'n'oublies rien,

21:14 plus vous etvos patients vous porterez mieux

21:15 Je suis une grande fan de tout ce qui touche aux listes de contrôle,

21:16 sans privilégier pour l'instant un protocole en particulierpar rapport à un autre,

21:17 car, à ma connaissance, je ne sais pas

21:18 qu'il a été démontré qu'une liste de contrôle quelconque

21:19 être meilleur que les autres

21:20 Celles-là. Ouais, vas-y.

21:21 - Oui, on dirait qu'ona une autre question ici.

21:22 Essayez-vous d'éviter la veine sous-clavière ?

21:23 et les cirrhotiques présentant une coagulopathie ?

21:24 Ces patients présentent souvent un taux élevé d'infections liées à un cathéter veineux central (CLABSI)

21:25 les risques au sein de notre établissement.

21:26 - Ouais. Et cela ne concerne pas se, mais aussi votre établissement.

21:27 Ces patients atteints de cirrhoseprésentent clairement une immunodéficience.

21:28 Et ouais. Donc, le fait d'éviter…

21:29 du site sous-clavier est un facteur important

21:30 mais une contre-indication relativechez les patients présentant une coagulopathie.

21:31 Ce qui me réconforte unpeu dans cette situation, c'est que

21:32 que j'accède en fait à la veine axillaire

21:33 au lieu de cette veine sous-clavière.

21:34 Donc, si j'ai un patient atteint d'e qui est un peu…

21:35 En cas de coagulopathie, je vais éloigner légèrement l'.

21:36 Et la raison, c'est, car cela me permet d'accéder à

21:37 un récipient compressible.

21:38 Et donc, si un problème survient

21:39 et je dois retirer l'aiguille,

21:40 ou, Dieu nous en préserve, s'il y avait un,

21:41 Il y a une perforation artérielle là-bas,

21:42 vous pouvez exercer une pression et la maintenir.

21:43 Alors qu'une fois que l'on se trouve sous la clavicule,

21:44 C'est presque impossible.

21:45 C'est donc ça, pour moi, l'échographie

21:46 C’est précisément ce qui nous confère un avantage considérablepar rapport à ce point de repère

21:47 voie sous-clavière guidée, la voie sous-clavière guidée par le repère de l',

21:48 Vous accédez correctement à l', bien en dessous de la clavicule.

21:49 C'est là que se trouve la, la veine

21:50 et l'artère sont, de manière, toujours placées,

21:51 et c'est ce que tutraverses et ce vers quoi tu tentes de te diriger.

21:52 Mais bon sang, on peut facilementatteindre l'artère par inadvertance

21:53 de rayer la veine par inadvertance

21:54 et ne pas pouvoir accéder à l'intégralité du sitelorsque vous effectuez cette opération à l'aveugle.

21:55 Alors qu'avec l'échographie «», je peux me dire :

21:56 Je me regarde entrer.

21:57 Du coup, cette échographie me rassure un peu plus.

21:58 Cela dit, vous savez, il ya eu récemment un procès concernant

21:59 administrer des plaquettes de manière empirique

22:00 à la thrombocytopénie d'origine cytokinique

22:01 les patients chez qui on pose des cathéters centraux.

22:02 Et on peut en déduire que les résultats de

22:03 cette expérience de plusieurs façons différentes.

22:04 Mais au final,, ce n'est pas une mauvaise idée.

22:05 Et ceux qui ont reçu des transfusions

22:06 Les patients qui avaient reçu un traitement avant l'intervention étaient moins susceptibles de recevoir des transfusions

22:07 après l'intervention, j'ai constaté un léger suintement au niveau de l', pour ce que ça vaut.

22:08 Mais, mais c'est justement l'une de ces situationsoù

22:09 En règle générale, je ne transfère pasavant l'accès temporaire, ce qui

22:10 avant la mise en place d'un accès central, mais sij'ai un patient présentant une coagulopathie

22:11 pour qui j'aimerais vraimentréaliser un accès veineux sous-clavier,

22:12 Je suis plus enclin à leur attribuer la note FFP

22:13 ou des plaquettes, selon leurs besoins.

22:14 Mais moi, moi, j'espère que ma réponse surcomportait suffisamment de nuances

22:15 et ces gestes vagues, et pour vous le faire savoir, vous, c'est une situation difficile.

22:16 Ces patients sont particulièrement vulnérables aux infections

22:17 et à se creuser la têtement pour trouver la bonne solution

22:18 pour eux, ce n'est pas quelque chosequi me donne l'impression qu'il y a

22:19 une réponse définitive à cette question.

22:20 Mais à une époque où, d’après ce que je, je pense que votre établissement,

22:21 comme toutes les autres institutions qui s'efforcent de

22:22 pour que les infections liées aux cathéters veineux centraux (CLABSI) deviennent un événement quasi inexistant,

22:23 il est important de tenir comptedu fait que

22:24 que l’IDSA en est réellement convaincue

22:25 que cette artère sous-clavière soit la nôtre, l', devrait être notre premier choix.

22:26 Ouais. Mais, mais bon sang, est-ce que je...J'ai vraiment... J'ai vraiment très peur

22:27 d’une véritable hémorragie d’e de la sous-clavière chez ces patients.

22:28 - D'accord. Je crois qu’il nous restele temps de répondre à une dernière question.

22:29 Comment puis-je récupérer un fil qui ne passe pas ?

22:30 - Ouais, c'est génial.

22:31 En voilà donc encore un de ces cas où…

22:32 dans un lieu emblématique

22:33 ou avec des techniques à l'aveugle, vouspouvez parfois sentir le fil

22:34 et prends conscience de ce à quoi tu te heurtes.

22:35 Mais grâce à l'par échographie, on peut parfois le voir.

22:36 Et donc, une fois le câble bien en place (), où que je sois,

22:37 Je peux en fait regarder

22:38 et donc si, si je ne suis pascapable d'atteindre ce niveau

22:39 de la pointe de mon aiguille, je vaisen faire une vue longitudinale

22:40 ou si c'est un train qui s'en charge, je supervise,

22:41 Je vais déplacer l'échographe

22:42 et observez la vue en coupe longitude de leur aiguille

22:43 et vérifier si le fil ne passe pas

22:44 car leur aiguille se trouve dans l', au niveau de la paroi antérieure du vaisseau

22:45 ou à travers la paroi postérieure,

22:46 et c'est de là qu'ils tirent leur

22:47 La résistance, ça, je le vois bien.

22:48 Et sous contrôle échographique,

22:49 Je peux leur demander de retirer leur aiguille

22:50 jusqu'à ce qu'ils se trouvent au centre du récipient

22:51 puis faire passer leur câble etvoir ce câble sortir.

22:52 Au départ, si j'ai des problèmes ds qui m'empêchent d'avancer plus loin,

22:53 Je peux en fait consulter d'autres sites.

22:54 Et donc, pour prendre un exemple d', toute personne qui…

22:55 Cela m'est arrivé :. C'est incroyablement frustrant quand on fait un

22:56 IJ du côté gauche et ça traverse

22:57 puis se retrouve dans l', le bras droit du patient

22:58 et tu te dis : « Je n'arrive pas à aller au fond des choses. »

22:59 Je pense que mon fil devrait l'être aussi,

23:00 Mais j'en suis à 12, 14 centimètres,je ne sais pas où j'en suis.

23:01 Je peux en effet rechercher le fil «» dans la veine sous-clavière sur

23:02 c'est leur droit et je peux voir si le,

23:03 The Wire a faitune bêtise du genre, dans un épisode

23:04 Parmi mes patients, j'ai vu un jour un «» descendre l'IJ gauche

23:05 et vers la droite ou vers la gauche

23:06 IJ et dans la sous-clavière droite.

23:07 Et en supprimantde certains de ces sites courants,

23:08 Je peux m'assurerque mon câble est bien dans le

23:09 au bon endroit et si je me suis préparé à l'avance

23:10 ou si tu as un scanner de plus dansla pièce, je peux m'en occuper

23:11 où dois-je chercher le fil : dans l', l'oreillette droite ou la veine cave inférieure ?

23:12 et ça peut vraiment m'aiderà prendre confiance en moi

23:13 pour dire que je suis au bon endroit.

23:14 J'espère que cela répond à la question que vous vous posez.

23:15 - Génial. Bon, eh bien, ilsemble que nous ayons tout passé en revue

23:16 de nos questions d'aujourd'hui.

23:17 Un grand merci au Dr.

23:18 Merci à Bain d'avoir pris le temps demettre au point cette incroyable

23:19 une excellente présentation très approfondie

23:20 et pour être resté avec nous surafin de répondre à nos questions.

23:21 Nous vous remercions sincèrement,, de nous faire profiter de votre expertise.

23:22 Petit rappel : vous pouvez visionner les webinaires précédents sur

23:23 et inscrivez-vous aux prochains webinaires «» sur le site sonos.com/behind

23:24 le webinaire sur la numérisation.

23:25 Ces webinaires sont également disponibles sur le site de Sono :

23:26 L'Institut également.

23:27 Un grand merci àde se joindre à nous aujourd’hui, à tous,

23:28 et encore un grand merci au Dr,

23:29 Merci à Bain de s'être joint à nous, et rendez-vousà la prochaine édition.

23:30 - Merci à tous.