From the Front Line in New York: A Talk with Dr. Mangala Narasimhan

March 27, 2020

Mangala Narasimhan,D.O.医生 是来自纽约长岛犹太医学中心的一位肺病和重症监护专科医生。就新冠肺炎(COVID 19)在纽约爆发后对她所在的医疗中心产生的影响,Narasinhan 医生同Fujifilm Sonosite 首席医疗官Diku Mandavia, M.D.进行了交流。详情请观看我们新冠肺炎专题报道中的采访视频 

Mandavia 医生:
今天是2020年3月26日,非常不幸,新冠肺炎确诊病例持续攀升。目前在美国,确诊病例已超82000例,高于世界任何其他国家和地区。纽约地区是此次疫情的重灾区。 确实面临各种严峻的挑战。 今天我们邀请了Narasimhan 医生。她是诺斯威尔健康中心旗下的长岛犹太医疗中心呼吸及危重症科的医生,真正处在疫情爆发的中心。Mangala 医生,感谢您接受我们的采访。

Narasimhan 医生:
不客气。

Mandavia 医生:
我知道您很忙,我在华尔街日报以及电视上看到了您接受采访的文章和视频,所以我想您在医院一定很忙。您能不能根据你的切身经历谈一谈目前纽约的疫情?

Narasimhan 医生:
真实的情况是我们正在启用紧急情况下使用的备用医疗资源。在我们的三级医疗中心,通常各设置18个床位的重症监护病房。现在我们正在开放第五个这样的重症监护病房。我们每天都有患者需要入住ICU病房。每天都会不断地发生急救快速反应,我们整天忙着把重症监护病房的病人抬上病床。我们现在满负荷运转,这些住进重症监护病房的病人需要很长时间的呼吸机治疗,而我们的患者量在持续不断地增加,以致于我们不得不想方设法寻找能够照顾这些患者的医生、护士和其他工作人员。 

我们现在已经让那些亚专科的医生进入重症监护病房帮忙。目前,我们有一个儿科重症监护团队、一个外科重症监护团队、一个心胸外科重症监护团队,我们还有一个冠心病监护团队,他们现在都在帮忙运转满负荷的新冠病人内科重症监护病房,每个病床上都是患急性呼吸窘迫综合征的患者。

Mandavia 医生:
天哪!情况太糟糕了。那这些医护人员现在怎们样?

Narasimhan 医生:
我们每个人压力都很大也很疲惫,很多人都病倒了。 每个人都担心自己和家人以及现在的处境,但是每个人都很镇静,大家齐心协力,每天都来上班并且全力以赴照顾病人。所以他们值得我们钦佩。看着大家一起做一件正确的事情让人感到神奇。

Mandavia 医生: 
您现在怎们样?我知道您已经成家。

Narasimhan 医生:
我还好。是的,我情况还好。我们都知道这是一次大流行,特别是以纽约、长岛和皇后区为爆发中心,而且此次疫情导致很多人住进重症监护病房。所以我的家人理解,他们看到了正在发生的一切,虽然很不幸但是事实就是这样,该做的还是要做。

Mandavia 医生: 
下面想请您介绍一下见到的病人人群有什么特征,尤其是收治的危重病人,不管有没有上呼吸机。

Narasimhan 医生:
每个进入重症监护病房的病人都是上了呼吸机的。如果不到上呼吸机的程度,他们是进不了重症监护病房的。他们的病情非常严重,都出现了急性呼吸窘迫综合征,一半的患者现在都在进行俯卧位通气。我们见到的危重症患者绝大部分是男性,占比至少有60%。平均年龄60岁。 我们也有20多岁,30多岁,40多岁的病人。至于我们观察到的致病风险因素,有些病人有高血压,有些很年轻的病人没有风险因素,肥胖症患者的比例在这些危重病例中比例稍微高一些。 这就是我们观察到的情况。事实上,危重症最大的致病因素是高血压,糖尿病,我们见到的病人有这两类疾病的居多。其他的,比如老年人有多种并发症的上了呼吸机后效果并不好,但是也有20或30多岁的年轻病人有病情恶化的情况。

Mandavia 医生: 
所以这让人很吃惊。 很显然,我们看到的最初的数据显示有很多老年患者,但是现在我们也看到有一些年轻的病人。

Narasimhan 医生:
是的,我们确实见到了很多年轻的病人,这是毋庸置疑的。我不知为什么会这样,也不知道为什么我们病人的情况跟意大利不一样,可能是因为我们的病人主要来自皇后区,而皇后区人口以年轻人居多?这个我也不确定。

Mandavia 医生: 
鉴于美国的人口特征,您刚提到的致病风险因素听起来有些可怕。这可能意味着美国很多地方都有相似的致病风险因素。

Narasimhan 医生:
是的,我认为这是一个严重的警告,也是一个疾呼。我接受采访的目的是希望美国其他地区的民众能够看到这里发生的一切,然后开始封城。因为我们绝不愿这里发生的一切也发生在那些没有足够医院以及医疗储备的地区。所以这里发生的一切是一个警告,非常严重的警告。病人痊愈需要很长的时间,前提是他们能够痊愈的话。所以我们绝不能怠慢这次疫情。这是真的。

Mandavia 医生: 
跟我们介绍一下目前医疗物资供给情况,包括个人防护装备,病床以及呼吸机。

Narasimhan 医生:
通过超声技术研究以及超声教学活动,我同在纽约地区以及国内其他地区的同行保持着密切联系。所以我比较清楚我们的处境。 同我们周围的医疗机构相比,我们非常幸运。我想这是因为在疫情爆发前的几周里我们做了准备,我们储备了一些物资。我工作的医疗体系有一些前瞻性。所以我非常幸运。要知道在距离我们两英里的地方,医护人员处境非常艰难,没有病床,没有个人防护设备,医院里也没有紧急备用的医疗储备,那里的病人正备受煎熬。当然,我们的病人也在遭受痛苦,但是我们的个人防护设备还没用完,我们定量配给我们的医疗物资,所以我们还没用完这些物资。我们每天使用固定数量的N95口罩,我们非常小心的保护我们穿的防护服,但是我们现在只是还未用尽这些医疗物资而已。

Mandavia 医生: 
您会担心失去前线的医护人员吗?

Narasimhan 医生:
非常担心。我已经失去了很多前线医护人员,所以我肯定担心这个。每个人情况都还可以,都在康复中,这一点让我很感激。 但我认为现在是最危险的时候,这也是我给大家的警告。当你不知道他们感染了新冠肺炎,认为他们只是得了慢阻肺或者只是出现胸腔积液,或者你认为病人只是出现了要求入住重症监护病房的病人通常出现的状况,再或者病人直接去你的诊室看诊,这些都是新冠肺炎爆发初期的情况,你当时根本没意识到那是新冠肺炎患者,因此你没有穿戴防护装备保护自己。我们重症监护病房的很多医生以前是门诊科医生,他们根本没意识到当时的病人已经感染了新冠肺炎。 

有很多无症状感染者,或者他们现在还没表现出新冠肺炎的症状,三天之后就会出现症状,这时候你正在门诊给他们看病或者你正在医院里给他们会诊,你不会意识到他们已感染新冠肺炎。所以我们有妇产科医生,生殖以及内分泌科的医生还有呼吸及危重症监护科的医生,他们给病人看病的时候没有意识到病人已感染了新冠肺炎。 当这个警告在全国传播的时候,我想它的意义是提醒大家要时刻考虑到新冠肺炎,如果可以的话要做好防护。

Mandavia 医生: 
根据您的观察,现在新冠肺炎确诊病例数量趋于稳定还是一直在增加?

Narasimhan 医生:
目前还没有趋稳。 我所在的医疗系统有23家医院,遍布纽约市,曼哈顿,威斯特彻斯特,长岛,我们有很多医院。对我们监管的医院,总体上我比较了解。 我可以观察到在我们的医院以及我们服务的中心地区也就是我们的大型三级医疗机构覆盖的地区,有哪些潜在的危险。在这些地区,新冠肺炎确诊病例增速已经减缓但是还是有增长。所以新冠肺炎确诊病例指数式增长已经放缓,但是我们在长岛以外的医院目前面临急剧增长的新冠肺炎病人。小型社区医院有30个病人因为急性呼吸窘迫综合征而须使用呼吸机,你可以想象一下这些医院面临的压力。 

疫情变化要取决于纽约市周边地区的情况,有些疫情严重地区每天都有大规模疫情爆发。有一个镇没有取消圣帕特里克节的游行活动,现在出现了好几例新冠状肺炎确诊病例。因此,隔离政策肯定会有效,而且应该严格地去执行。我们看到采取的这些不同的措施在纽约州各个行政区正在发挥着作用。

Mandavia 医生: 
哇。那接下来请您谈一谈你们目前使用的诊断检查方式。 我知道您是床旁超声技术的专家,我对这一技术也很好奇,但是大体上你们采用什么样的标准诊断检查方案?你们现采用什么样的治疗方法? 你们有没有在做一些实验性研究?

Narasimhan 医生:
关于病人,我目前只照顾那些急性呼吸窘迫综合征的危重病人,这些病人占住院病人的20%左右。我没有负责其他类型的病人,所以我不能百分百确定他们在接受什么样的治疗。但是在重症监护病房,患者转进来的时候已经插管或者即将要插管。 

我们对很多病人进行俯卧位处理。我们采用低潮气量通气模式,尽量将平台压保持在34以下,提高呼气末正压通气。这些病人似乎需要较高的呼气末正压,大概是16-20cm,这一点值得注意。他们的依从性还不错,但似乎立刻就会发生氧合问题。  

如果他们血氧不足,我们就会给他们输入大量氧气。在两到三天或者四天,他们就会恢复过来,降低需氧量。一定比例的上述患者还会经历第二个阶段,他们的铁蛋白和C-反应蛋白会突然增加三倍,导致病人的病情进入另一个阶段。 他们的细胞因子在那时似乎会急剧增加,那些再次经历细胞因子急剧增加的病人恢复地并不好。这些病人出现心脏问题,之后肾脏衰竭,最后多器官衰竭。同时他们的肝脏也会出现功能失调。这部分病人我们没能抢救过来。 

对于没有经历第二次细胞因子风暴,恢复过来的病人,我们可以拔管撤掉呼吸机,他们恢复地很好。但这真的取决于当时病情的发展。有些病人的病情会发展到第二个阶段。

Mandavia 医生: 
我读到了来自中国的一个简短的研究报告,里面提到80%插管上呼吸机的病人都在重症监护病房中去世。听到这个数字您作何感想?您所见的情况是这样的吗?

Narasimhan 医生:
非常不幸,是的。我们这边看起来也是那样。但是现在还是初期,我们救治新冠肺炎危重症病人才开始三周,所以我希望我的判断是错的,希望更多病人的情况比我想象的要好。但是目前我们看到大部分的危重症病人,大概70%-80%,没有挺过来。所以,是的,我们的数据跟您提到的数据是一致的。

Mandavia 医生: 
那这是非常高的一个死亡率。那谈一谈你们采用的成像检查技术,比如超声或CT检查。你们目前采取怎样的方式呢?

Narasimhan 医生:
这是一个很重要的问题,我们读了关于中国使用CT检查的文章,发现这并不实用,因为最后还是要给病人做一次CAT扫描。当面对数量众多的病人时,这会给我们带来很多重复性工作。 让病人去到别处做检查几乎是不可能的。  

这极好地证明了床旁超声技术的实用性。这些患者入院的时候,其胸部超声已经显现B线,所以没有必要再做CAT扫描了。目前,我们整个部门全是新冠肺炎确诊患者,5个部门都是。所以我们没必要再进行诊断。我们知道这些患者患有新冠肺炎,这是毋庸置疑的,但确实我们使用了几种不同的方式。 

很多感染新冠肺炎来急诊部就诊的病人,可能是疑似病例也可能是确诊病例,我们需要做出判断。他们的血氧饱和度还可以,那我们需要判断他们是住院风险高,还是可以回家。这时候我们就会采用超声技术,告诉患者他们超声检查显现B线了,未来的几天他们的病情会发生恶化。 [Or] 或者病人超声检查显示A线,但新冠肺炎病毒检测呈阳性,他们的情况应该还可以,可以让他们回家,当感到不适的时候给医院打电话或者来医院就诊。我们是这样利用超声技术的,非常有意思。

有一份中国和意大利学者合著的论文。里面提到在意大利也是这么做的,更多的是他们应该留在[in the hospital],而不是一开始就诊断他们感染新冠病毒。因为我认为如果超声显现A线,说明可能感染了新冠肺炎但是还没出现症状。所以我认为超声技术不能帮我们排除新冠肺炎,只是告诉我们哪些病人的病情更严重。他们一旦进了重症监护病房,我们就会看到他们的超声检查显现出B线。那些发生细胞因子风暴并在病程后期发生病情恶化的患者,在当时会突然出现肺实变。 

我们正在观察,对这些病人我们没有频繁使用双水平气道正压通气或者高流量氧疗,避免雾化肺部分泌物的风险。因此当这些病人拔管以后我们会密切关注他们有没有出现肺不张,这些都是用超声技术完成的。我们每天都给这些病人做床旁超声。我们也用超声技术观察病人有没有心肌炎或者心肌病变。这些病人每天都会接受心脏检查。  

我们工作速度快,我们就在病房里,我们先进行快速肺部检查然后快速心脏检查,做完体格检查我们就可以去到另外一个病房了。我们会查看病人的左心室功能是否改变。当血液里的铁蛋白升高时,第二天病人的左心室功能会变差,吸入潮气量会下降。我们会观察病人心输出量的变化,这样我们就能知道病人的病情接下来会恶化,将会需要心脏升压药。我们便会着手准备而且知道接下来会发生什么。因此床旁超声技术非常有用。 

这个技术还有一个用处,这些危重症病人非常容易发生血栓和高凝血症,所以我们检查病人是否有深静脉血栓形成,右心室增大的病人是否发生肺栓塞,并且滴定测量呼气末正压通气值,这些都会使用超声技术。因此当病人的呼气末正压通气值达到18以及右心室增大时,提醒我们病人将会有危险。 我们就会开始着手降低这一数值,我们会观察到病人的右心室变小,我们用超声技术进行呼气末正气压通气滴定测量来观察是否有深静脉血栓形成。我们也用它来测量心输出量,寻找A线和B线。因此我们各方面都会用到这个技术,尤其是对危重症患者,因为你不可能推着这些患者到处去做检查。

Mandavia 医生: 
真的很有用,也给了很多很好的建议。 有很多医生在收听我们的访谈,这些医生来自世界各地,听起来床旁超声技术在新冠肺炎患者的诊治方面发挥了很大作用。

Narasimhan 医生:
带他们去做CAT扫描不切实际,而且对改变治疗措施也起不到真正的作用。

Mandavia 医生: 
我知道您很忙,还要回去工作,我只剩几个后续问题。三个星期以来,你们有没有积累一些经验教训?

Narasimhan 医生:
有的。我认为经验就是尽可能的做好计划准备。准备好需要的一切物资,不仅仅是呼吸机和管子。还需要药物,芬太尼,丙泊酚等麻痹剂。思考一下治疗一个急性呼吸窘迫综合征的患者需要做什么,而实际可能需要照护数个这样的病人。准备好你需要的物资,因为新冠肺炎一旦在你们那里爆发了,你们是没办法得到医疗补给的。 那时候每个人都会需要同样的物资。思考一下如何应对急剧增长的患者量,你要把病人安排在哪里,设立新冠肺炎患者集中安置病房,非新冠肺炎病人集中安置病房以及新冠肺炎疑似病例集中安置病房。如果你们打算将重症监护病房的病人转移到其他地方,一定要用监护器,确保这些地方有监护器随时可以用。  

如果新冠肺炎在你们那爆发了,速度会非常快,你将没有太多时间做这些布置工作。因此如果有时间,提前做的布置越多越好。这样当病毒爆发的时候你们就会处于比较有利的地位。

Mandavia 医生: 
这些都是非常有用的行动指南。我们都知道,现在新冠肺炎在美国全国传播,所以您在纽约的经验真的会帮助全国各地的医生。非常感谢您!

Narasimhan 医生:
不客气。

Mandavia 医生: 
我还想向您的团队表示感谢,感谢你们所做的工作。代表Fujifilm Sonosite,代表我们的所有员工,我们会一直支持你们的。

Narasimhan 医生:
你们一直都在支持我们,我们很感谢。

Mandavia 医生: 
你们现在参与的战斗,是自步入现代社会以来人类从未遇到过的,感谢你们做的一切。还有最重要的是注意安全,这样才能继续战斗。 感谢您。

Narasimhan 医生:
谢谢,多保重。