Multimodale analgesie en pijnbeheersingsstrategieën op de IC

May 20, 2019

Op de ICU en in de postoperatieve periode worden vaak opioïden gebruikt, waarbij patiënten zelfs na eenvoudige operaties vaak opioïden krijgen. Hoewel opioïden effectief zijn als snelle pijnverlichting, maken bijwerkingen zoals ademhalingsdepressie, hoestonderdrukking, verwardheid, slaperigheid, misselijkheid, braken en mogelijke verslaving de afhankelijkheid van opioïden riskant.

IC-artsen formuleren effectievere strategieën om pijn van patiënten te beheersen en risico's te minimaliseren. In een artikel gepubliceerd inICU Management and Practice schetst dr. Xavier Capdevila, hoofd afdeling Anesthesie en kritieke zorg van het academisch ziekenhuis Lapeyronie in Frankrijk, het concept van multimodale analgesie als een alternatief voor het toedienen van uitsluitend opioïden aan patiënten.

De aanpak van multimodale analgesie

  • Multimodale analgesie op de IC omvat de volgende strategieën: 
  • Gebruik van niet-opioïde pijnstillers zoals NSAID's (ontstekingsremmende middelen) in combinatie met (lage dosis) opioïden waar mogelijk 
  • Voorschrijven van de laagste effectieve dosis van een opioïde om het risico op verslaving te beperken 
  • Analgosedatie of analgesie voordat kalmeringsmiddelen worden toegediend
  • Het gebruik van lichte in plaats van diepe sedatie waar dat mogelijk is
  • Combinatie van lokale anesthesie en epidurale analgesie met analgosedatie

Niet-opioïde geneesmiddelen

Dr. Capdevila wijst erop dat het gebruik van een niet-opioïde geneesmiddel in veel gevallen een betere keuze is voor de patiënt. Door het gecombineerde gebruik van deze analgetica kunnen artsen lagere totale doses toedienen. Deze lagere doses verminderen op hun beurt het aantal bijwerkingen. Als gevolg hiervan kan multimodale analgesie postoperatieve pijn verminderen (Jin en Chung 2001).

Analgesie vóór sedatie

Multimodale analgesie vermindert ook de behoefte aan de totale sedatie. De toepassing van analgosedatie op de ICU (gebruik van analgesie vóór sedatie) komt steeds vaker voor. Uit één onderzoek bleek dat patiënten die meer fentanyl en minder benzodiazepines of meer dexmedetomidine en minder propofol toegediend kregen, een lagere sedatie vereisten (Faust et al. 2016).

Een Frans onderzoek toonde aan dat het gebruik van multimodale analgesie bij mechanisch geventileerde, ernstig zieke patiënten sedatie en delirium vermindert, terwijl opioïden niet nodig zijn. Patiënten die multimodale analgesie kregen, liepen ook minder risico op orgaanfalen dan patiënten die alleen opioïden kregen (Payen et al. 2013). Dexmedetomidine, een alfa-2-antagonist en krachtig anxiolyticum, is een ander medicijn dat ICU-artsen moeten overwegen binnen de multimodale analgesiebenadering. Het is aangetoond dat dexmedetomidine de duur van mechanische beademing beperkt in vergelijking met midazolam (Jakob et al. 2012). Dr. Capdevila wijst er echter op dat meer onderzoeken nodig zijn om de voordelen van dit geneesmiddel te vergelijken met de bijwerkingen.

Lokale anesthesie en epidurale analgesie

Bij een onderzoek gepubliceerd in Anesthesia and Analgesiawerden patiënten met een paravertebrale blokkade met ribfracturen die alleen sedatie en opioïden kregen, vergeleken met soortgelijke patiënten die ook lokale anesthesie kregen. Bij patiënten die lokale analgesie kregen, was de revalidatie geoptimaliseerd en werden minder opioïden gebruikt. Het gemengde gebruik van sedativa met opiaten in combinatie met lokale anesthesie verbeterde de revalidatie van de patiënt in de postoperatieve fase (Malekpour et al. 2017).

De toevoeging van epidurale analgesie aan algemene anesthesie werd ook in verband gebracht met overleving op de lange termijn. Een onderzoek gepubliceerd in JAMA Surgery analyseerde patiënten die een reparatie van het abdominale aorta-aneurysma hadden ondergaan. Patiënten die epidurale analgesie kregen, hadden minder complicaties dan patiënten die alleen analgosedatie kregen (Bardia et al. 2016). Uit klinisch onderzoek blijkt dat epidurale analgesie mortaliteit, complicaties en morbiditeit na een operatie kan verminderen. Epidurale analgesie beperkt ook de behoefte aan opiaten, waardoor opioïdegerelateerde complicaties verminderen (Pöpping et al. 2014).

Door een correcte toepassing van multimodale analgesie kunnen ICU-artsen de pijn van patiënten effectief beheersen, terwijl ze minder behoefte hebben aan opioïden en zware sedatie. Dr. Capdevila concludeert dat multimodale analgesie pijnmanagement optimaliseert en orgaanstoornissen verlaagt, terwijl het na grote operaties een positief effect heeft op de mortaliteit op de lange termijn bij patiënten. 

Literatuur 

Bardia A, Sood A, Mahmood F, Orhurhu V, Mueller A, Montealegre-Gallegos M, Shnider MR, Ultee KH, Schermerhorn ML, Matyal R et al. (2016). Combined Epidural-General Anesthesia vs. General Anesthesia Alone for Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair: JAMA Surgery, 151(12):1116-1123. 

Capdevila, X. (2019, Spring). Pain management through multimodal analgesia in the ICU: ICU Management and Practice, volume 19, uitgave 1. Gedownload van https://healthmanagement.org/uploads/article_attachment/icu-v19-i1-xavie... (VI-VIII). 

Faust AC, Rajan P, Sheperd LA, Alvarez CA, McCorstin P, Doebele RL et al. (2016). Impact of an Analgesia-Based Sedation Protocol on Mechanically Ventilated Patients in a Medical Intensive Care Unit: Anesthesia Analgesia, 123(4):903-9.

Jakob et al. (2012). Dexmedetomidine vs. midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials: JAMA, 307(11):1151-60. 

Jin F en Chung F (2001). Multimodal Analgesia for Postoperative Pain Control: Journal of Clinical Anesthesia, 13:524- 539. 

Malekpour M, Hashmi A, Dove J, Torres D, Wild J et al. (2017). Analgesic choice in management of rib fractures: paravertebral block or epidural analgesia?: Anesthesia and Analgesia, 124:1906-11. 

Payen JF, Genty C, Mimoz O, Mantz J, Bosson JL, Chanques G et al. (2013). Prescribing non-opioids in mechanically ventilated critically ill patients: Journal of Critical Care, 28(4):534.e7-12. 

Pöpping DM, Elia N, Van Aken HK, Marret E, Schug SA, Kranke P, Wenk M, Tramèr MR et al. (2014). Impact of epidural analgesia on mortality and morbidity after surgery: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials: Annals of Surgery, 259(6):1056-67. 

Share