Tendenze nell'ecografia point-of-care: tavola rotonda

0:00 - Quindi benvenuti ail sito Fujifilm Sauna

0:01 serie di webinar "dietro la scansione".

0:02 Mi chiamo Lisa Francia,

0:03 e oggi abbiamo un'emozionante tavola rotonda su.

0:04 Ma prima di iniziare,

0:05 si prega di notare che tutti i partecipanti sono silenziati.

0:06 È possibile digitare le domande nella casella q

0:07 e una casella nella barra degli strumentisituata in basso

0:08 o laterale dello schermo in qualsiasi momento.

0:09 Questo webinar è registrato all'indirizzoe verrà effettuato un q

0:10 e una sessione alla fine del programma.

0:11 Ho il piacere di presentare ail nostro moderatore, il dott.

0:12 Dku.

0:13 Mia è entrata a far parte di PITE come consulente medico dinel 2007

0:14 e attualmente ricopre il ruolo diil Chief Medical Officer

0:15 per Fujifilm, Cye Fujifilm Medical.

0:16 È anche professore associato di clinica

0:17 di medicina d'urgenza presso l'Università

0:18 della California meridionale

0:19 ed è stato medico di ruolopresso il Cedars Sinai Medical

0:20 Center di Los Angeles dal 1998 al 2010.

0:21 Il Dr. Mania è un membro fondatore

0:22 e past chair della sezione ecografia diASEP

0:23 e coautore delle linee guida ASEP per l'ecografia.

0:24 Ha insegnato a migliaiadi medici in tutto il mondo,

0:25 ha tenuto oltre 200 conferenze mediche,

0:26 ed è stato premiato come oratore dell'anno dall'asep.

0:27 Il Dr. Mania ha inoltre contribuito aoltre 100 pubblicazioni

0:28 e ha co-diretto il National Res

0:29 Conferenza sulla rianimazione.

0:30 Ha conseguito la laurea in medicinapresso la Memorial University di

0:31 Canada, ha completato la sua residenzapresso la Contea di Los Angeles

0:32 e il Centro Medico USC

0:33 e si è laureato alStanford Executive Program.

0:34 Benvenuto dottor Manilla.

0:35 - Grazie, Lisa. È un po' umiliante questa lista

0:36 ascoltare, tutto questo, ma grazie.

0:37 In realtà ho un gruppo di pari

0:38 che è molto più eccellentedi quanto io abbia mai fatto,

0:39 ed è davvero emozionanteaverli tutti qui oggi.

0:40 In realtà siamo tuttiche trasmette dall'Occidente

0:41 Stati Uniti, dove siamonon solo in caso di pandemia,

0:42 siamo nel bel mezzo diuna, una crisi con, con

0:43 con la qualità dell'aria che abbiamooggi si poteva a malapena uscire.

0:44 Voglio quindi ringraziare i nostri panelist diper essersi uniti a noi

0:45 nonostante abbia molti compiti clinici

0:46 e capire veramentel'importanza di,

0:47 di essere qui oggi e didiffondere la parola su

0:48 il valore degli ultrasuoni nel punto di cura.

0:49 Oggi, quindi, vorrei chepresentasse i nostri relatori,

0:50 che credo siano un gruppo fenomenale, una specie di

0:51 di un gruppo eterogeneo,

0:52 ma potremmo parlare delle tendenze dinei punti di assistenza,

0:53 che è qualcosa di veramenteeccitante se vedo ciò che è

0:54 è avvenuto in modo longitudinale nell'arco di 20 anni,

0:55 cosa è successo nel punto di assistenza.

0:56 Direi che oggi stiamoancora grattando la superficie

0:57 e penso che mentreascoltiamo i nostri relatori,

0:58 ci renderemo conto che è possibile fare molto di più

0:59 ed è un momento davvero emozionante.

1:00 Quindi, con questo, presenterò atutti i nostri relatori

1:01 e il primo che presenteròè il dott.

1:02 Rahul Desai. Rahul è un medico legale

1:03 e radiologo interventista ha un

1:04 pratica interessante.

1:05 Impareremo a conoscere il sitocome integra il punto

1:06 di medicina assistenziale

1:07 e le sue competenze nella diagnostica per immagini

1:08 per migliorare davvero i risultati dei pazientidove davvero in un,

1:09 in un'area in cui nessun'altra specialità

1:10 hanno messo insieme.

1:11 Quindi è, ho pensato che fossedavvero interessante, Rahul,

1:12 quando abbiamo parlato in precedenza, Rahulha completato la sua scuola di medicina a

1:13 dell'Università Medica dell'OhioRadiologia dell'Università

1:14 di Toledo e la sua MSK

1:15 e la borsa di studio per la colonna vertebrale presso laWashington University.

1:16 E attualmente sta praticandoappena fuori Portland,

1:17 Washington, e credo cheabbia l'aria peggiore di tutta l'Europa

1:18 indice di qualità tra i panelisti diin questo momento.

1:19 Con me oggi c'è anche il dott.

1:20 Lale Garabedian Lale

1:21 e io ci conosciamoda molti, molti anni.

1:22 Ho avuto il piacere di conoscerla e..,

1:23 e lavorando fianco a fianco con lei

1:24 per molti anni a Stanford.

1:25 Nale non è solo un a, unpunto molto ben riconosciuto

1:26 esportazione di ultrasuoni per la cura.

1:27 Ha un'incredibile formazione accademica.

1:28 Ha conseguito la laurea in medicinapresso l'UCI e ha completato l'attività di emergenza

1:29 medicina anche lì.

1:30 Ha poi fatto una borsa di studio aStanford dove, ovviamente, hanno

1:31 ha visto il suo talento el'ha reclutata per rimanere a Stanford

1:32 e ha svolto un lavoroincredibile a Stanford.

1:33 Non solo ha gestito il programma di ecografiaper molti anni,

1:34 molti anni, ora dirigeil vero e proprio centro medico per adulti

1:35 dipartimento di emergenza

1:36 e ha fatto molto lavoronell'educazione dei punti di cura,

1:37 in particolare nel mondo online

1:38 e nello spazio digitale.

1:39 Quindi sentiremo un po' dia questo proposito

1:40 e arrotondare il nostro, il resto

1:41 del nostro panel è il dottor David Ramsey.

1:42 David è un anestesistache ha davvero ampliato il suo raggio d'azione

1:43 dal suo spazio per l'anestesia di base, quindi ha davvero fatto notare

1:44 di cura, il suo spazio,

1:45 e ha conseguito la laurea in medicinapresso l'università di medicina.

1:46 Georgia ha fatto anestesia alla Loma Linda

1:47 e ha proseguito,

1:48 e ha fatto una borsa di studio in anestesiologia cardiacaall'UCLA.

1:49 Quindi ovviamente ha moltafamiliarità con ECHO e te,

1:50 ma ha davvero ampliato il punto

1:51 di assistenza nell'ambito della specialità di anestesia.

1:52 E ne parleremo,

1:53 sull'ecografia del corpo intero.

1:54 Alcune delle cose chehai scritto, David,

1:55 che ritengo molto interessanti.

1:56 David è attualmente il direttore della ricerca di

1:57 e l'ecografia perioperatoriaal Loma Linda.

1:58 Questo è il nostro gruppo di lavoro, cheritengo sia un grande gruppo di lavoro per

1:59 di parlare dei diversi tipi di

2:00 aspetti dell'ecografia point of care.

2:01 E ho un mucchiodi cose di cui parlare

2:02 e questa vuole essere una conversazione sui miei sensi, noi

2:03 hanno molto di cui parlare.

2:04 Ma una delle prime teorie didi cui voglio parlare,

2:05 che credo attraversi in modo trasversaletutte le specializzazioni è davvero

2:06 educazione a destra di noiiniziato da qualche parte nel percorso

2:07 di ecografia point of carecon una certa formazione.

2:08 Ovviamente, classicamente si tratta di laboratori, formazione pratica,

2:09 che ovviamente sono fondamentali,

2:10 ma oggi ci sono molte cose nuoveinteressanti.

2:11 Vorrei quindi parlare all'indirizzodell'istruzione e dell'educazione,

2:12 e l'ecografia del punto di cura.

2:13 Quindi, solo con questo come apertura, lolly,

2:14 So che ha fatto moltonell'ambito dell'istruzione e...,

2:15 e in particolare sul versante digitale.

2:16 Quali sono i vostri commenti in merito?

2:17 - Beh, grazie per avermi invitato

2:18 e l'educazione e il point-of-care.

2:19 L'ecografia continua aessere molto, molto importante.

2:20 Dobbiamo formare il maggior numero di medici

2:21 e di pratica avanzata, infermieri, chiunque

2:22 che ha due mani inl'industria della sanità

2:23 che possono rilevare una sondaper una serie di motivi.

2:24 Per me, in qualità di medico d'emergenza, si tratta di

2:25 perché so assolutamenteche salva una vita.

2:26 È ottimale per la sicurezza del paziente.

2:27 È la cosa migliore per l'esperienza del paziente.

2:28 Riduce le complicazioni procedurali.

2:29 Potrei continuare a lungo,

2:30 ma è comunque importante poterlo fare,

2:31 per formare i nostri studenti di medicinae i nostri specializzandi in emergenza

2:32 e naturalmente tutte le altre specialità

2:33 dove gli ultrasuoni sonorilevanti per la loro pratica

2:34 perché sarete in gradodi ottenere una diagnosi tempestiva

2:35 e quindi tempestivo intervento e trattamento.

2:36 E tradizionalmente potrebbe trattarsi di lezioni su, di guardare video,

2:37 esperienza pratica.

2:38 E ora con la piattaforma online,

2:39 Ne ho sicuramente approfittato

2:40 dove ho creato un blogsito di sonos spot.com.

2:41 Ho creato un gioco onlinechiamato sono do game.com

2:42 dove chiunque, daqualsiasi specialità che voglia

2:43 per imparare gli ultrasuoni puòfarlo anche in questo modo.

2:44 Non toglieall'esperienza pratica.

2:45 Ritengo che la formazione pratica susia ancora essenziale

2:46 e in tempi COVIDche è stato compromesso,

2:47 ma più persone lo imparano,

2:48 il meglio per i vostri pazienti.

2:49 - David, qualche commentodal tuo punto di vista?

2:50 - Sì, no grazie, di nuovo dku,anche molto eccitato di essere parte

2:51 di questo gruppo e di essereparte di questa discussione.

2:52 Sarà molto divertente.Di nuovo, l'ho appena ribadito,

2:53 inizia con l'educazione.

2:54 Ci sono pazientiche sperimentano questi eventi acuti.

2:55 Qualsiasi fornitore che sia coinvoltoin questi contesti di cura per acuti

2:56 dovrebbe imparare a utilizzare l'ecografia del punto di cura.

2:57 Lo sappiamo, la ricercamondiale lo ha dimostrato.

2:58 In qualità di anestesista di cui si parla, mi sono fatto carico di

2:59 di apprendere l'ecografia del punto di cura, nonostante sia stata formalmente

3:00 addestrato all'eco trans esofageo

3:01 e formazione avanzata in ecocardiografia.

3:02 Ho visto che c'era ancora un vuoto

3:03 e l'ecografia del punto di curami aiuta a rispondere a queste lacune

3:04 molti ambienti per acuti, cheformalmente non era un vero e proprio processo

3:05 per la specialità inl'arena perioperatoria.

3:06 Ora è bello vedere come

3:07 che si sta diffondendo sempre più online.

3:08 Non vedo l'ora di discuterne

3:09 e di comeabbia rivoluzionato un po' il mondo

3:10 ogni anno di più inil contesto preoperatorio.

3:11 Ma si torna alla consapevolezza

3:12 e poi percorsi formativi per essere in grado di

3:13 di fare qualcosa con questa consapevolezza.

3:14 E le piattaforme online chesono state create da diversi

3:15 di questo, le persone che fanno parte diquesto gruppo sono fenomenali

3:16 per far sì che le persone abbiano un punto di partenza.

3:17 E non vedo l'ora cheveda cosa c'è ora, sapete,

3:18 se c'è qualchepositivo su COVID questo, giusto,

3:19 questa capacità didi abbracciare i media online per noi

3:20 per essere in grado di impegnarsicon i dispositivi smartphone e,

3:21 e capire il pieno potenziale di,

3:22 Penso che ora abbia fatto passi da gigante

3:23 a causa dell'attuale situazione di pandemia.

3:24 E non vedo l'ora di vedere sucome gli ultrasuoni point-of-care

3:25 abbraccia questo concetto.

3:26 Si parla di realtà aumentatae di realtà virtuale,

3:27 così come questi tipi di connessioniper migliorare la qualità

3:28 di cura ed educazione che possiamo fornire su scala più ampia.

3:29 Perché sappiamo che c'è ancora,

3:30 come ha detto quando abbiamo iniziato,

3:31 stiamo solo scalfendo la superficie diper quanto riguarda il numero di persone

3:32 che potrebbero ottenere utilità sericevessero un'istruzione.

3:33 E sì, non vedo l'ora di vedere come

3:34 che continua negli anni.

3:35 - Ottimo. E tu Raul?

3:36 E ovviamente lei proviene dauna specialità che è già

3:37 esperto di imaging,

3:38 eppure state facendo alcunecose molto interessanti

3:39 dove si aggiungono moltecompetenze procedurali,

3:40 che ovviamente è un'altra competenza diche necessita di formazione.

3:41 Quali, quali, quali sono i vostri commenti su

3:42 formazione e istruzione?

3:43 - Sì, penso che sia davvero,sai, è interessante

3:44 che ho fatto una borsa di studio per l'apparato muscolo-scheletrico

3:45 e la mia formazione è stata davveropesantemente, si sono affidati alla risonanza magnetica,

3:46 ovviamente radiografie CT

3:47 e poi le componenti interventistichedi questo

3:48 e l'ecografia in quel momento sono stato fortunato,

3:49 ma ho dovuto lasciarela mia formazione di borsista

3:50 e salire di un piano.

3:51 Mi stavo allenando alla WashU e suc'era Bill Middleton.

3:52 E così ho avuto una formazione pratica

3:53 e un po' di esposizione a questo

3:54 ed è stato in grado di costruire su quella base.

3:55 Ma, davvero,non c'è stata molta esposizione

3:56 agli ultrasuoni muscoloscheletrici nella

3:57 tradizionali residenze di radiologia.

3:58 È passato molto tempo,un sacco di capelli grigi qui,

3:59 è passato un po' di tempo da quandomi sono allenato.

4:00 Quindi potrebbero cambiare,nel corso del tempo,

4:01 ma comunque, credo che ci sia,anche all'interno di un campo di imaging,

4:02 c'è una mancanza di comprensionedelle capacità.

4:03 Penso che un'altra cosa che, sapete, è stata fatta,

4:04 Ho uno studio privato a, sai..,

4:05 non è un centro accademico

4:06 e quindi c'è una differenza significativanell'esposizione,

4:07 all'interno del sitol'esperienza clinica.

4:08 Quindi penso che una delle parti

4:09 della formazione non èsolo educare i clinici

4:10 e tutti i diversi fornitoridi come utilizzare questa

4:11 e dove si inserisce, maanche solo le capacità

4:12 nelle mani di..,

4:13 man mano che le nostre competenze miglioranole capacità, insomma,

4:14 crescere in modo esponenziale.

4:15 Quindi alcune delle cose che facciamo,

4:16 non sapevamo nemmeno che fosse possibile.

4:17 E quindi penso che questo siaun'altra cosa è proprio

4:18 educare i nostri,che nella comunità,

4:19 è educare la comunità su ciò che il,

4:20 la potenza degli ultrasuoni.

4:21 Quindi penso che ci siano un paiodi componenti diversi,

4:22 dell'educazione è uno, è cheeffettivamente fare e interpretare

4:23 e utilizzando una guida all'immagine simile

4:24 e poi anche spiegando

4:25 alla nostra comunità la nostra più ampia comunità di fornitori

4:26 e i clinici e anchepazienti del potere

4:27 e l'utilità dell'ecografiae soprattutto del point of care.

4:28 - Sì, assolutamente. Questoha molto senso.

4:29 E infatti, sto guardandole domande che arrivano qui mentre

4:30 mentre stiamo parlando ec'è una domanda su

4:31 in realtà si tratta di competenza.

4:32 Come facciamo a garantire che il medicosia formato, giusto?

4:33 Abbiamo quindi un accesso molto più ampio

4:34 ai dispositivi, il che è fantastico.

4:35 Naturalmente l'istruzione èfondamentale per garantire che

4:36 una buona formazione e comemisurate la qualità?

4:37 E questo potrebbe condurmia qualcosa che David, tu

4:38 e di cui ho parlato in precedenzasull'A-C-G-M-E

4:39 e il ruolo di A CG E nel garantire la qualità.

4:40 E so che l'anestesia ha reso alcuni mo alcuni

4:41 molto recenti.Vuoi parlarne?

4:42 - Sì, no, assolutamente. Moltoentusiasta di riferire che nel 2019,

4:43 l'A-C-G-M-E ha aggiunto gli argomentialla voce ecografia del punto di cura

4:44 ai requisiti per la formazione di specializzazione in anestesiologia.

4:45 Anche questa era un'ecografia transtoracica

4:46 come l'ecografia polmonare.

4:47 E prima ancora,

4:48 la medicina d'urgenza eradavvero l'unica specialità

4:49 che aveva formalizzatorobustamente in A-C-G-M-E

4:50 requisiti e così eccitati.

4:51 C'è però una cosa da sottolineare,

4:52 e attendo con ansia la discussione,

4:53 se si guarda al numerodi anni di distanza, 14 anni da,

4:54 da tempo a, da

4:55 dove l'anestesiologialo mette al secondo posto.

4:56 Quindi c'è sicuramente un divarioda quando l'argomento è stato trattato

4:57 è diventato rilevante per i medici che si occupano di cure acute

4:58 a quando è diventato partedell'addestramento obbligatorio.

4:59 Ma comunque siamo qui

5:00 e sono entusiasta di vedere sul sitocome questo continua e cresce.

5:01 - Assolutamente sì. Commenti,Lale o Rahul intorno a A-C-G-M-E?

5:02 - È stato sicuramenteun'aggiunta meravigliosa

5:03 perché possiamo dire che, come medici d'urgenza di, il nostro campo d'azione

5:04 di pratica comprende l'ecografia puntuale,point-of-care.

5:05 Non abbiamo bisogno di credenziali o certificati extra

5:06 o qualcosa del genere.

5:07 Se ci laureiamo in una specializzazione in medicina d'urgenza,

5:08 ciò significa che dovremmo esserecompetenti nelle applicazioni

5:09 dell'ecografia point-of-carecome da A-C-G-M-E

5:10 e ha costretto i programmi di specializzazione dia formare

5:11 i loro residenti per farequesto, il che significa che è necessario

5:12 avere una facoltà di ecografia formatapresso le vostre istituzioni

5:13 di formazione al fine digarantire il controllo di qualità.

5:14 - Sì, per me è interessante

5:15 perché a volte sonoun pesce fuor d'acqua

5:16 con l'ecografia muscoloscheletrica

5:17 e procedure interventistiche

5:18 come radiologo interventista

5:19 e un medico, noi, insomma,

5:20 abbiamo fondato un'organizzazionechiamata Interventional

5:21 Fondazione Ortobiologica.

5:22 Non mi occuperò di ortobiologia,

5:23 ma la parte fondamentaleè l'istruzione.

5:24 Molto è diagnostico

5:25 e la capacità di posizionare correttamentegli aghi

5:26 e utilizzando queste tecnichea un livello superiore.

5:27 E abbiamo un programma di certificazione.

5:28 La sfida di questoè che abbiamo, come dire, un'altra cosa da fare,

5:29 diversi medici didiverse specializzazioni

5:30 che coincidono,su questo tipo di modello di assistenza.

5:31 Quindi, come radiologi, abbiamo un sacco di

5:32 di fisiatri interventisti anestesisti.

5:33 E quindi la creazione di questo

5:34 la piattaforma educativa è davvero importante.

5:35 Abbiamo, abbiamo fatto un, abbiamo avutogli antenati di, sapete,

5:36 il mio coinvolgimento sonostati fondamentali per ottenere

5:37 che l'istruzione lì

5:38 e ora vediamo che ci sono

5:39 Programmi accreditati A-C-G-M-Ein queste modalità.

5:40 Quindi credo che la situazione continuerà.

5:41 E penso che uno deimodi corretti di fare

5:42 che consiste nell'incorporarlo all'interno del

5:43 formazione di specializzandi e borsisti.

5:44 E poi se questo può essereuna sorta di piattaforma per questo,

5:45 per il lancio esoprattutto per il nostro sistema muscolo-scheletrico

5:46 mondo, credo che questo sia molto importante.

5:47 - Sono tutti punti validi.

5:48 E la discussione suche abbiamo appena avuto è davvero molto interessante,

5:49 in gran parte incentrato sui centri accademici, giusto?

5:50 È qui che A-C-G-M-Egioca un ruolo importante,

5:51 ma ovviamente i sistemi sanitari comprendono

5:52 accademici e non accademici.

5:53 E ho avuto molte conversazioni con i miei amici

5:54 con i leader dei sistemi sanitari chevogliono adottare il point of care,

5:55 ma hanno qualche timore per quanto riguarda la formazione e le credenziali di

5:56 e competenza, che ritengo giusti.

5:57 E penso che perché,, si guarda ai sistemi sanitari

5:58 e si avranno diversevarianze di adozione

5:59 e e competenza.

6:00 Ad ogni modo, penso che siaqualcosa che si sta ancora evolvendo.

6:01 Penso che l'aspetto entusiasmante sia che i sistemi sanitari distanno esaminando

6:02 e,, lo esamineranno a livello di sistema.

6:03 So che, dal lato del sito, spendiamo un sacco di soldi

6:04 di tempo nell'istruzione.

6:05 Abbiamo il sito dell'istitutoche è stato costruito proprio per questo motivo

6:06 per questo tipo di ambienti

6:07 dove è possibile seguire una formazione online.

6:08 E ora abbiamo anche la sincronicità,

6:09 che è un gestore di flussi di lavoroche ci permette di archiviare e di

6:10 e le credenziali, quel genere di cose, che è un,

6:11 una parte davvero importante diche sviluppa un programma di ecografia.

6:12 Ho parlato di tutto questo perchéè davvero fondamentale

6:13 alle altre cose di cuiparleremo, giusto?

6:14 Davvero le cose più eccitanti.

6:15 Ma dobbiamo mettere a punto le basi

6:16 perché vogliamo essere sicuridi farlo bene, giusto?

6:17 Che se adottiamo le cosecome stiamo per parlare di

6:18 TE a breve, giusto?

6:19 È meglio assicurarsi di averetutti i componenti fondamentali

6:20 prima di affrontare le diverse aree.

6:21 Quindi forse cambieremo

6:22 dopo aver discusso un po' disull'istruzione.

6:23 Quindi lo capovolgerò completamente all'opposto

6:24 all'ecografia di tutto il corpo.

6:25 Ok? È un concetto che conoscete,

6:26 il che è molto interessante, no?

6:27 Così, quando ho iniziato a fare l'ecografia su, abbiamo iniziato a fare

6:28 quello che ha fatto il radiologo, giusto?

6:29 In un certo senso aveva senso, no?

6:30 Il radiologo ha fatto unacistifellea, noi abbiamo fatto una cistifellea,

6:31 il radiologo ha fatto l'aorta, noi abbiamo fatto l'aorta.

6:32 Ma il punto di cura. Ora è emozionante.

6:33 Se si dà questa tecnologia ai medici di, essi cercano di

6:34 per risolvere un problema, giusto?

6:35 Quindi utilizzeranno questa tecnologia

6:36 per risolvere il loro problema, giusto?

6:37 E quello che è successo è chepoint of care è cresciuto non

6:38 solo ad alcune aree del corpo,

6:39 ma in realtà ora stiamo parlandodi ultrasuoni di tutto il corpo

6:40 e la medicina d'urgenzahanno certamente iniziato a fare un

6:41 molti ultrasuoni a tutto il corpo.

6:42 Ora stiamo vedendo altre specialità diadottare lo stesso approccio

6:43 per molte buone ragioni.

6:44 E quindi voglio parlare diecografia di tutto il corpo.

6:45 Cominciamo con te, Lale,

6:46 lo fai da molto tempo.

6:47 Avete visto crescere molte applicazioni di, giusto?

6:48 Quali sono i vostri concetti?

6:49 quali sono i tuoi pensieripensieri intorno al corpo intero?

6:50 - Sapete, è interessante.In realtà mi piace il concetto

6:51 dell'ecografia del corpo intero.

6:52 Lo dicevo sempre durante la mia formazione,

6:53 e questo avviene ormai 13 anni fa, che

6:54 con l'ecografia point-of-careI dalla testa

6:55 alle dita dei piedi e dalla pelle alle ossa.

6:56 Quindi, se questa è, questa è la definizione didi scansione dell'intero corpo

6:57 perché lo fate davvero.

6:58 E il ritorno dell'investimento per

6:59 che è significativo elo so, ne ho parlato prima,

7:00 ma vale la pena di ripeterlo,, la sicurezza del paziente per

7:01 che, il tempo alla diagnosi,l'esperienza del paziente,

7:02 la diminuzione del fabbisogno di risorse il throughput

7:03 che viene ottimizzato

7:04 perché siete in grado di

7:05 per eseguire l'ecografiain qualsiasi punto del corpo.

7:06 E chiunque veda un paziente del sitosi occupa di cure primarie,

7:07 assolutamente anestesia in terapia intensiva,medicina d'urgenza,

7:08 si ottengono popolazioni di pazienti

7:09 dove è assolutamente rilevante.

7:10 Quindi sono favorevole.

7:11 Penso che dovrebbe essere definito sul sitoin modo tale che, sapete, non ci siano problemi,

7:12 non è di certo rilevante per ognisingola specialità,

7:13 ma è un concetto di cui ho parlato a lungo su.

7:14 - Ok, molto bene. Ee tu David?

7:15 Ti conosco, questa è una tua particolare passione

7:16 e avete un protocollo

7:17 che sviluppate chiamatoil protocollo di previsione.

7:18 Quindi, ditemi cosa ne pensate di questo argomento.

7:19 - Sì, no, questo è

7:20 fondamentalmente quello che mi ha spintonella medicina accademica è questo

7:21 concetto di allargamento, il concetto

7:22 di ultrasuoni per tutto il corpo a una varietà

7:23 di specialità per acuti.

7:24 E solo per ricordare ail mio background, sapete,

7:25 così durante il mio corso di formazione avanzata TE

7:26 e la borsa di studio, mi sono espostoall'eco transtoracica.

7:27 E poi a breve, questo è 10anni fa, come punto di partenza

7:28 come frequentatore accademico,

7:29 Mi sono ritrovato a fare moltepiù eco transtoraciche

7:30 per i colleghi e gli eventidi quanto non abbia mai fatto

7:31 che mi ha esposto molto al'argomento dell'idea di punto

7:32 di cura e poi appoggiarsi asu molto mu, molti molto

7:33 quindi dal lato della medicina d'urgenzada parte di colleghi, amici,

7:34 imparare come lo facevano.

7:35 E molto intuitivamente è arrivatoall'idea che wow, loro,

7:36 Ho anche pazienti che hanno il fiato corto su,

7:37 ma stanno facendo il punto di assistenza al pronto soccorso,

7:38 ma perché non lo facciamoin ambito perioperatorio?

7:39 Ho pazienti che soffrono di dolore al petto,

7:40 Ho pazienti che sono ipotesi.

7:41 La maggior parte degli eventi acuti

7:42 che si verificano non sono specifiche del paziente, giusto?

7:43 È un paziente che ha quellemorbilità e complicazioni.

7:44 E così questa logica è diventata molto

7:45 forte della mia mentalità diche cerca di sviluppare una strategia

7:46 per il contesto perioperatorio

7:47 per incorporare gli ultrasuoni nel punto di cura.

7:48 Questo ha portatoa sviluppare un programma di studi,

7:49 che è il nostro approcciodi guardare fondamentalmente a

7:50 questorisale al 2010, sullo spazio, e non si tratta di un'operazione di marketing

7:51 dell'ecografia point of care edicendo: "Ehi, cosa c'è di rilevante

7:52 per il contesto perioperatorio?

7:53 È rilevante per noiconoscere il cuore? Sì.

7:54 È rilevante per noi guardare

7:55 per il liquido libero nell'addomedopo un intervento chirurgico?

7:56 Sì, probabilmente ha senso.Che ne dite di nuovi argomenti aggiuntivi?

7:57 come il contenuto gastrico è,ovviamente, una cosa importante

7:58 è una preoccupazione

7:59 per l'ambiente perioperatorioè lo stato di MPO.

8:00 Ebbene, l'ecografiavi aiuta a valutarlo?

8:01 A quanto pare, sì. E allora perché non incorporare

8:02 che sulla valutazione dell'ICP?

8:03 Perché ci occupiamo di alterazioni dello stato mentale,

8:04 cambiamenti acuti dello stato mentale,

8:05 e cerchiamo di adottare l'approcciodalla testa ai piedi

8:06 e integrarlo in un programma di studio,

8:07 hanno pubblicato sulla sua utilità e

8:08 e lanciarlo come servizio clinico,

8:09 come programma di formazione per i residenti.

8:10 Ed è stato emozionante vederecome è cresciuto e come è stato adottato

8:11 e, e ora, sapete,

8:12 c'è un comitato a livello nazionale

8:13 che ha ora esaminato il puntodi cura ad ultrasuoni e,

8:14 e di parlare di modi per, distrategici in una sorta di

8:15 strategia per le linee guida epercorso formativo verso.

8:16 Quindi è un momento emozionanteperché penso che più

8:17 e ancora di più ora che sta andandofuori, fuori

8:18 dalla semplice ricerca al sitoche dice come possiamo migliorare questa

8:19 a un nuovo standard,, sia in ambito accademico

8:20 e, si spera, al di fuoridell'ambiente accademico.

8:21 Quindi sì, negli ultimi 10 anniè stato sicuramente un,

8:22 un tipo di crescita molto eccitantein questo spazio.

8:23 E ancora, tutto tornaal paziente che si realizza

8:24 che siete così tanto, siete capaci di

8:25 per essere un medico migliore

8:26 o il fornitore di assistenza sanitaria quandosi applica il POCUS rispetto al semplice

8:27 cercando di fare ciò che èdisponibile al capezzale.

8:28 E questo, credo, risuona con

8:29 così tanti fornitori di assistenza sanitaria diversi

8:30 e sappiamo che stiamo solo facendo il nostro lavoroper far progredire la medicina

8:31 attraverso l'educazione e,sapete, permettendo alla tecnologia di,

8:32 per farsi strada attraverso tutti questi

8:33 diversi contesti di cura del paziente.

8:34 - No, assolutamente. Se tu,se pensi al punto

8:35 di cura ad ultrasuoni,come un coltellino svizzero

8:36 per l'assistenza sanitaria, giusto?

8:37 Tirerai fuori una lama diversa

8:38 per un problema diverso, giusto?

8:39 Nel nostro mondo questo significherebbeun trasduttore diverso

8:40 e in effetti vediamo problemi simili a quelli di, come dici tu.

8:41 Giusto? E quello che mi piace davvero diin questo momento è che non si tratta di una

8:42 specialità, ma più che altro il punto

8:43 della comunità di cura è questacondivisione di conoscenze.

8:44 E vi darò un buon esempio.

8:45 Potremmo iniziare a parlare di questo.

8:46 I blocchi nervosi danno, questo è un,

8:47 molto interessante

8:48 e blocchi nervosi

8:49 ovviamente è iniziata all'interno dianestesia, giusto?

8:50 Non c'è dubbio su questo.

8:51 E, ancora oggi, la stragrande maggioranzaviene fatta lì,

8:52 ma il grande ma è

8:53 che i blocchi nervosi vengono effettuati oggianche in altre specialità.

8:54 Parliamo quindi un po' di questo.

8:55 Magari iniziare con te, Lale

8:56 e poi la componente di blocco nervoso

8:57 e voglio dire, lei è un medico del pronto soccorso, giusto?

8:58 E sai, quando il punto

8:59 di cura ad ultrasuoni è iniziata,qualcuno ha detto che farete una

9:00 blocco nervoso, hanno pensato, sai, a te,

9:01 se hai delle teste, sei pazzo, vero?

9:02 Ma ora è qualcosa chedovremmo fare tutti.

9:03 Allora, qual èil suo pensiero in merito?

9:04 - Sono d'accordo al cento per cento

9:05 e, francamente, i blocchi nervosi disono stati una parte

9:06 dell'ambito di applicazione della medicina d'urgenza

9:07 per molto tempo.

9:08 Penso che senzal'ecografia del punto di cura,

9:09 il tasso di complicanze

9:10 o il, sai, il,

9:11 il tentativo di blocco del nervonon riuscito era più alto.

9:12 Ma poi con il point-of-care

9:13 ad ultrasuoni, siamo riusciti a farlo.

9:14 La popolazione di pazienti più indicata è

9:15 per i pazienti con frattura dell'anca post-trauma,

9:16 in particolare queste popolazioni di pazienti anziani

9:17 dove non si vuolesomministrare oppiacei sistemici

9:18 a questi pazienti.

9:19 Sono molto sensibili per. Verranno modificati.

9:20 Come faranno a dare il consenso aper un intervento chirurgico con questo?

9:21 Si vuole che abbiano un sollievo immediato.

9:22 Si vuole essere in grado di eseguire le radiografie appropriate a

9:23 senza che il dolore sia un problema.

9:24 Naturalmente, è necessario sottoporrea un esame fisico appropriato

9:25 fatto e documentato, maè assolutamente un must.

9:26 Io, ci sono altri posti cheogni trauma che arriva

9:27 con una lesione all'estremità, ancheprima di sottoporsi a una TC

9:28 o radiografie, si effettua un blocco nervoso

9:29 dopo la valutazione, in modo che

9:30 che il comfort del pazientesia ottimizzato e che le radiografie

9:31 e possono essere eseguiti studi di imaging.

9:32 È, è, è statofratture costali rivoluzionarie.

9:33 Questa è una delle maggiori novità

9:34 che stiamo facendo a Stanford è

9:35 per avere un adeguato controllo del dolore,per avere un'ossigenazione ottimale

9:36 e lo sforzo respiratorio.

9:37 È fantastico, tutti noi dovremmo farlo.

9:38 - Quindi David, probabilmente sei tua farlo da più tempo

9:39 e hanno molta più esperienza.

9:40 Diteci, cosa ne pensate?

9:41 - Beh, credo che risalga aalla stessa discussione su

9:42 come il POCUS è entrato nello spazio perioperatorio

9:43 e forse l'altra direzioneleggermente in termini di

9:44 per, per i blocchi nervosi.

9:45 Il concetto è che se si prende un problema dipaziente, giusto, un,

9:46 un paziente che ha un bisogno, ci sonomolti ambienti di cura del paziente,

9:47 anche in questo caso, dove l'approccio

9:48 di blocchi nervosi regionali è appropriato.

9:49 A questo punto tocca a noicercare di capire, beh..

9:50 quali fornitori dovrebbero essere coinvolti in questo

9:51 e come ottengono i livelli di formazione?

9:52 E quindi è stato bellovedere che questo è stato formalizzato

9:53 e sviluppato nella medicina d'urgenza.

9:54 E, e così io,

9:55 e poi ci sono altri

9:56 strategie che lo coinvolgono.

9:57 Ma in ogni caso, il,l'idea di tornare indietro

9:58 a un problema del paziente

9:59 e trovare soluzioni peril problema dei pazienti è fondamentale.

10:00 E io, ed è stato eccitante per, per tipo

10:01 di abbattere i silos.

10:02 Non voglio, sai, il,il motivo per cui se mi vedi

10:03 tipo di pausa e di canticchiare è

10:04 perché c'è sicuramenteun silo per l'assistenza sanitaria

10:05 di persone che si definisconocome una determinata specializzazione.

10:06 E quella specialità che

10:07 quindi include questiaspetti procedurali, giusto?

10:08 Questo accade sempre più spesso, dato che tutti noiiniziamo a parlare e a comunicare

10:09 e condividere le conoscenze e,

10:10 e collaborare di più sta iniziandoa farsi rompere.

10:11 E credo che i blocchi nervosi regionali siano un

10:12 esempio perfetto di ciò.

10:13 E quindi è molto eccitante

10:14 perché alla fine della giornata, non credo che qualcuno possa

10:15 sostenere che c'è un beneficio per il paziente, giusto?

10:16 Soprattutto perchéora include gli ultrasuoni

10:17 e quindi la sicurezza diventaun piano molto, molto più alto.

10:18 Si sarebbe potuto argomentareche quando si parla di

10:19 al di fuori degli ultrasuoni,c'è il rischio associato

10:20 e tali rischi pertantopossono limitare la capacità di

10:21 per diffondere la conoscenza, giusto?

10:22 Ma quell'ecografia oraci ha permesso di..

10:23 di chiusura, non lo apprezzano altrettanto

10:24 perché è diventatomolto più sicuro.

10:25 E quindi, sì, no,

10:26 Voglio dire che sono al centoper cento la stessa cosa nella nostra

10:27 reparto di medicina d'urgenza.

10:28 Abbiamo il nostro,

10:29 i nostri colleghi della medicina d'urgenzaeseguono attivamente i blocchi nervosi.

10:30 A volte, come consulenti, andiamo laggiù

10:31 e aiuto per blocchi particolari

10:32 ed è molto collaborativo

10:33 e io, io sono molto impazientedi, sai, te

10:34 come si parlerà dipiù avanti in questo webinar.

10:35 Penso che questo sia un altro argomentodove TE sta cercando di farlo,

10:36 viene etichettato comeuno strumento di monitoraggio acuto

10:37 e qualcosa che può aiutareanche al capezzale.

10:38 E questo è un altro esempio di

10:39 come stiamo abbattendo questi silos

10:40 perché uno, la tecnologia è più disponibile

10:41 e due, credo che le persone si stianorendendo conto del suo potere.

10:42 - No, assolutamente. Quindi,sa, blocca i nervi,

10:43 è molto interessante.

10:44 Qualche anno fa mi trovavo aUbad, in India, per partecipare a una conferenza

10:45 e mi piace molto imparare da

10:46 medici in altri paesi, giusto?

10:47 E il medico mi ha detto che

10:48 di un concetto come quello di cui abbiamo parlato

10:49 ecografia di tutto il corpo.

10:50 Ha detto blocco all'arrivo.Blocco all'arrivo.

10:51 Ci pensi, vero?

10:52 Perché voglio dire che alcuni

10:53 di voi possono essere stati in ospedaliin altri paesi

10:54 e voi lì, i loro volumisono travolgenti, giusto?

10:55 E immaginate di avere lìpazienti che sono lì

10:56 con fratture della tibia, fratture del femoree così via.

10:57 E ci vorrà ancora un po' di tempoprima che si arrivi all'imaging,

10:58 prima di ricevere le cure vere e proprie.

10:59 Ma se avete bloccato l'arrivo di, wow. Giusto?

11:00 Quindi, sapete, non potevatefarlo prima degli ultrasuoni.

11:01 E quindi, sapete,

11:02 l'altra cosa che questoovviamente mette in relazione con

11:03 prima della pandemia di COVID-19,

11:04 abbiamo parlato molto didella crisi degli oppiacei, giusto?

11:05 Il che è assolutamente tragicoqui negli Stati Uniti

11:06 dove abbiamo fin troppi pazienti diche sono dipendenti

11:07 agli oppiacei per via orale o ad altre forme di oppiacei

11:08 o altro, anche altre droghe

11:09 ed evitare completamente quelle

11:10 o almeno in modo significativo, giusto?

11:11 E sia che si tratti dila fase perioperatoria

11:12 o anche nella fase acuta, ecc.

11:13 So che Rahul, lei si occupa molto di

11:14 procedure importanti, giusto?

11:15 Perché i pazienti vengono da voiperché principalmente

11:16 a causa del dolore, giusto?

11:17 E, quindi, ci parli di questo

11:18 e come utilizzate le vostre procedure e,

11:19 e blocchi per risolvere realmente il dolore?

11:20 - Sì, penso chesi sia allontanato dalla

11:21 di gestione del doloree, come sapete, di

11:22 per questo vorremmo,

11:23 Penso che ci sia un modo migliore

11:24 e parte di questo è comeun radiologo davvero

11:25 concentrandosi sulla diagnosi.

11:26 La gestione del dolore è statatradizionalmente, sapete,

11:27 sul trattamento dei sintomi.

11:28 E quindi, sapete, i blocchi nervosi

11:29 o quelle cose con i corticosteroidi,ho questo, sapete,

11:30 un detto che gli steroidi

11:31 o la vicinanza conta solo nei ferri di cavallo

11:32 bombe a mano e steroidi.

11:33 È possibile avvicinarli ae questo aiuta,

11:34 lo fa sentire meglio,

11:35 ma il dolore tornerà, i problemi sono arrivati,

11:36 tornerà e non otterrai

11:37 a lungo termine, insomma, i benefici.

11:38 E così in realtà hocome uno sgabello a tre gambe

11:39 del nostro modello di trattamentoè la diagnosi di precisione,

11:40 conoscere la medicina di precisionee quindi la consegna di precisione

11:41 e tutto ciò che è realmente predittivoè basato sull'imaging

11:42 e soprattutto con l'ecografia di, che è stata una,

11:43 uno strumento fantastico

11:44 e sapete, i pazientispesso arrivano in

11:45 e vediamo i pazienti,sfortunatamente riceviamo molti

11:46 di referral da parte della comunità diquando non sono

11:47 in grado di capire le cose.

11:48 E quindi, sapete, molto tempo diviene speso per la diagnosi

11:49 e a volte è molto semplice.

11:50 Possiamo osservare la diagnostica per immagini

11:51 e credo che ci sia un grande scismatra gli imager.

11:52 A volte il radiologo ènel seminterrato

11:53 dell'ospedale e poi i medici

11:54 stanno ricevendo i rapporti.

11:55 Non guardano nemmeno le immagini

11:56 e sapete, a voltetratta il problema sbagliato.

11:57 E quindi parte di esso èper assicurarsi che sia adatto.

11:58 E così facciamo blocchi diagnosticisolo a volte

11:59 con l'anestetico, assicurandosi che

12:00 che è in realtà il generatore di dolore.

12:01 Un esempio di questo utilizzo degli ultrasuoni di, abbiamo avuto un paziente 91

12:02 e penso che sia davvero rilevante

12:03 di COVID aveva in programma suuna protesi d'anca,

12:04 forte dolore all'anca colpo di COVID,hanno dovuto temporeggiare è tornato indietro

12:05 e che aveva paura di andare in ospedale.

12:06 E quindi non voglio una protesi d'anca.

12:07 Ci sono stati inviati

12:08 per esaminare una potenziale terapia rigenerativa

12:09 e quando l'ho valutato,sapete, tutto il dolore era al,

12:10 l'area del Trocanter

12:11 e aveva visto i chirurghi,

12:12 Ho utilizzato l'ecografia diagnosticae ho effettuato un esame

12:13 e aveva sicuramente l'artrite,

12:14 non era terribile, nessun versamento.

12:15 E aveva una tendinite calcificadei glutei medi

12:16 Ha camminato intorno al, quindi abbiamoiniettato l'anestetico,

12:17 ha fatto il giro della clinicae non ha ottenuto alcun beneficio.

12:18 Abbiamo iniettato la borsa

12:19 e l'area del tendine con il

12:20 calcio un sollievo al cento per cento.

12:21 Quindi avrebbe subito una sostituzione dell'ancainutilmente, giusto?

12:22 E così, quando vediamo ogni settimana, situazioni come questa.

12:23 E quindi credo che l'importanza disia davvero, sapete, molto importante,

12:24 ottenere davvero la diagnosi giusta

12:25 e a volte è il nervose si tratta di un dolore neuropatico

12:26 sindrome quando blocchiamoil nervo specificamente

12:27 e si può ottenere un sollievoquando abbiamo trovato anche questo.

12:28 Quindi penso che il,il potere nelle utility

12:29 di POCUS è sorprendente.

12:30 - Già. L'altro giorno ha parlato diun caso,

12:31 con cui mi sono trovato in sintonia con una specie di collega

12:32 con un problema simile a quello didove, sapete,

12:33 guarderesti una risonanza magnetica

12:34 o una manciata di mediciguardare, oh sì, lo sapete,

12:35 è chiaro che hai bisogno di un intervento chirurgico o altro,

12:36 ma lei guarda a questi pazienti diin modo diverso, giusto?

12:37 Lei, lei sta osservando questi pazienti,

12:38 si guarda alla risonanza magnetica, mapoi si aggiungono gli ultrasuoni

12:39 e ne state vedendo di più.Parlateci di questo.

12:40 - Beh, credo che la parolache stavo utilizzando sia

12:41 che si tratta di una modalità di imaging additiva.

12:42 Non è ridondante. E penso cheche nella comunità, molti

12:43 di persone pensano che l'ecografia disia ridondante

12:44 alla risonanza magnetica e non lo è.

12:45 Quindi uno dei chiari esempi diche sto vedendo è il seguente

12:46 e vogliamo pubblicare,

12:47 i casisono molti pazienti

12:48 con incidenti d'auto osemplicemente, sapete, collo

12:49 e il dolore alla spalla

12:50 e faremo ovviamente degli ultrasuoni per l'esame della spallamolto

12:51 standard nella medicina muscoloscheletrica.

12:52 E quindi lo faremo. Ma si sa,

12:53 se soffrono di dolore peri scapolare

12:54 o se hanno avuto un incidente stradale

12:55 o di un trauma, allora quello che hofatto è a livello di standard è

12:56 a guardarlo, almeno selateralmente sullo stesso lato,

12:57 guardare le sfaccettature.

12:58 E quello che stiamo trovandosono le artriti delle faccette,

12:59 infiammazione delle faccette.

13:00 E ciò che è davvero interessanteè che è molto chiaro,

13:01 si vede uno sprint, si vede una fusione

13:02 e poi si guarda la risonanza magnetica

13:03 e non riesco a vederlo, houna borsa di studio per l'apparato muscoloscheletrico

13:04 sono un radiologo esperto e non riesco avederlo nemmeno a posteriori.

13:05 E quindi tornerò indietro e poi tutti hanno

13:06 C cinque sei malattie.

13:07 Quindi vengono sottoposti a epidurale

13:08 e sai, non migliorano mai.

13:09 Ma è sufficiente posizionare la sonda

13:10 così superficiale nella maggior parte dei pazientie lo si può vedere.

13:11 E c'è anche la palpazione del sapone, per cui si preme su di esso

13:12 ed è concorde coni loro problemi anche può

13:13 iniettarlo anche a quel punto.

13:14 E questo è l'insieme, comese riusciamo a metterlo insieme,

13:15 immaginate di poter andare dal medico,

13:16 si ottiene la diagnosi,si fa l'iniezione,

13:17 e si esce da lì sentendosi bene,

13:18 che dovrebbe avvenire nello stesso momento

13:19 prima di tre visite diverse.

13:20 Si arriva, si viene valutati,si viene inviati per la diagnostica per immagini,

13:21 devi tornare eparlano della diagnostica per immagini

13:22 e poi devi tornaredi nuovo, sai,

13:23 e ricevere il trattamento.

13:24 E quindi davvero questo,

13:25 l'intero paradigma dovrebbespostarsi verso questo.

13:26 Ma questo è solo un semplice esempio

13:27 e lo stiamo vedendo inmolte aree diverse.

13:28 Come c'è il contro c'è la diagnosi del romanzo

13:29 o cose che ci mancano

13:30 e questo sta colmando alcune lacune.

13:31 - Penso che ci sianopunti davvero importanti, cioè

13:32 come medici che, come si sa, hanno un ruolo importante,

13:33 ci spaventiamo quando lo sentiamo dire, giusto?

13:34 Perché sapete, classicamentevi manderà a dire

13:35 a un chirurgo ortopedico cheguarderà solo un'immagine,

13:36 non guardare un'ecografia

13:37 e si avvieranno verso un percorsocerto, sapete,

13:38 forse un'operazione ecetera come lei ha detto.

13:39 Quindi c'è molto di piùche possiamo conoscere

13:40 come li abbiamo messi insieme,

13:41 queste modalità insiemeal punto di cura

13:42 e cercare di mettere insiemequesti dati

13:43 per risolvere i problemi del paziente.

13:44 Abbiamo parlato un po' sudi MSK, ma sono curioso di sapere come funziona

13:45 Lale MSK.

13:46 Questo è un altro settore interessante, giusto?

13:47 Quindi la medicina d'urgenza non hainiziato a fare ecografie MSK

13:48 e M mss K è molto ampio, giusto?

13:49 Le ossa, i tessuti mollie tutto il resto.

13:50 Cosa ne pensi, cosa ne pensi

13:51 cosa è successo nella MSKall'interno della medicina d'urgenza?

13:52 - Negli ultimi anni il sitosi è decisamente ampliato,

13:53 che è davvero entusiasmante.

13:54 E i casi, sapete, chemi vengono in mente sono i casi

13:55 in presenza di una lacerazione parziale del tendine d'Achille

13:56 e non ci si può affidarea un esame per decidere in merito

13:57 o escludere qualcosa di simile.

13:58 L'ecografia può assolutamenteaiutare a identificarla, proprio come

13:59 Rahul stava prendendo, parlando diecografia della spalla.

14:00 Possiamo anche eseguire l'ecografia dinamica

14:01 in cui si esamina la funzionedi ciascun muscolo

14:02 mentre passano attraverso ilsovraspinato TE minore, il,

14:03 bicipiti, mentre passa attraverso

14:04 e mentre inserisce, come dire, questi tipi di

14:05 di tecniche muscoloscheletriche dinamiche ad ultrasuonihanno

14:06 è stato enormemente aggiuntivo perla nostra capacità di valutare

14:07 e diagnosticato correttamentequale possa essere il problema

14:08 per poi, alla fine, far andare il paziente

14:09 al trattamento definitivo

14:10 o meno, a seconda di ciò che troveremo

14:11 con gli specialisti corretti.

14:12 È stato davvero fantastico anche collaborare

14:13 con i nostri colleghi ortopedici diquando vengono a

14:14 come consultazione e mostro aloro le immagini ecografiche.

14:15 Lo adorano. E'... è davvero

14:16 emozionante, davvero affascinante.

14:17 Soprattutto perché si tratta di qualcosa

14:18 che sta aumentando anche nella loro specialità.

14:19 Quindi più siamo meglio è.

14:20 - Sì, è stato interessante.Negli annali di questo mese

14:21 di medicina d'urgenza,c'è stato uno studio sull'utilizzo

14:22 di ultrasuoni per la lussazione della spalla,

14:23 proprio nella riduzione pre-riduzione post-riduzione.

14:24 Un altro esempio diche cambia il percorso di cura.

14:25 E so che nonparleremo di salute globale,

14:26 ma tu pensi, e io so molto

14:27 di voi hanno svolto un lavoro internazionale

14:28 in quei contesticon risorse limitate che questa tecnologia,

14:29 mentre parlavamo di tuttequeste diverse aree

14:30 può svolgere un ruolo fenomenale.

14:31 Passiamo all'eco.

14:32 So che volevamo parlare di eco

14:33 ed è davvero emozionante vedere il,

14:34 la crescita dell'eco dove, insomma,

14:35 dove abbiamo iniziato dal sitoguardando solo alla

14:36 cuore dell'utente di base, guardandoalle effusioni di base

14:37 e ora ci stiamo spostando verso un'attività molto più

14:38 eco avanzato, giusto?

14:39 Dove stiamo esaminando la gittata cardiaca EF,

14:40 stiamo effettuando il monitoraggio, stiamoin realtà andando in altri modi

14:41 di osservare il cuorecome la transesofagea.

14:42 Un altro buon esempiodove si sa, un numero

14:43 di anni fa non si sarebbepensato che i medici

14:44 al di fuori dell'anestesia cardiaca

14:45 o di cardiologia, si occuperebbe di

14:46 ma non è più così.

14:47 Cominciamo con te, David.

14:48 È evidente che l'hai fatto spesso.

14:49 Ci parli di Eco in generale.

14:50 perché sembra un grumo interessanteprobabilmente hai iniziato

14:51 con la TE e poi cosatranstoracica rispetto alla maggior parte dei casi

14:52 di noi più o meno il contrario.

14:53 - Sì, no, cioè, sì, èesattamente la mia, la mia linea temporale,

14:54 di tipo di formazione l'ambientecambia continuamente

14:55 e con, quando si tratta di ultrasuoni

14:56 e la TEA ne è solo una componente.

14:57 Penso che più

14:58 e più persone sono sintonizzate sul fatto chesono l'esame TE

14:59 che è diagnostico

15:00 ed è uno studio formale pervalutare gli aspetti procedurali,

15:01 chirurgia cardiaca, avanzamentodella malattia nota.

15:02 E questi sono, come sapete, esami diche rimarranno sempre

15:03 come gli studi diagnostici formali.

15:04 Ma ancora una volta, quando si ritorna all'idea

15:05 di eventi di cura del paziente etichettaticon la dicitura "eventi acuti"

15:06 e come utilizzare la moderna tecnologia diper migliorarla,

15:07 si apre questo nuovo punto di cura T argomento

15:08 dove ora si può dire che ci sono scenari

15:09 dove gli ultrasuoni di superficienon bastano,

15:10 ma tu vuoi davvero sapere

15:11 e TE esiste ora in quei contesti di cura dei pazienti

15:12 grazie ai progressi della tecnologia.

15:13 Perché no, giusto?

15:14 Ad esempio, se sta aiutandoa risolvere questi problemi acuti

15:15 domande, ha senso.

15:16 E quindi penso che sia,sai, molto di questo deve andare

15:17 con etichettatura appropriata

15:18 e in modo appropriatodefinendo quale sia il ruolo

15:19 e non andando oltre aparlare di, sai, io,

15:20 c'è stata una consultazionecirca un anno fa da parte di

15:21 un medico del punto di assistenza

15:22 che stava facendo un esame TE

15:23 e pensava che ci fosse un disadattamento della valvola aortica

15:24 perché la persona appenaha subito un intervento alla valvola aortica.

15:25 Questa conversazione potrebbe non essere,direi la più comune,

15:26 o in realtà mi spingerei fino a

15:27 come dire probabilmente non appropriato

15:28 perché non hasenso per questo.

15:29 Non vedo come questo, ma sesi sta parlando di acuta

15:30 eventi ed essere in gradodi utilizzare TE per, sapete,

15:31 rianimazione acuta, qualcunoche è sottoposto a una CLS

15:32 e sai, solo quando di nuovo,

15:33 l'ecografia di superficie non è un'opzione, ma sicuramente c'è

15:34 così tante strade in cui questo potrebbe essere utile

15:35 ed è stato emozionante vederlo.

15:36 E lavoriamo in partnership

15:37 con i nostri colleghi di medicina d'urgenzaqui alla Loma Linda

15:38 per aiutare la formazione sul temadel salvataggio

15:39 come sus, noi, noi identifichiamocome l'esame T acuto

15:40 e anche per ampliare la parte posteriore

15:41 nello spazio perioperatorio.

15:42 Siamo, inoltre, in grado di formare anestesisti non cardiopaticisu argomenti di base

15:43 eco transesofageaperché è più

15:44 e più prove che dimostranoche c'è un'utilità

15:45 per un più ampio sottogruppo di medici perioperatori

15:46 imparare le basi dell'eco transesofageo

15:47 perché non ècompletamente sempre legato a

15:48 solo la chirurgia cardiaca.

15:49 Quindi sì, l'intero spettro diè ampliato.

15:50 - No, credo che sia davvero emozionante.

15:51 L'intero campo della rianimazione, se si guarda oltre,

15:52 anche solo nell'ultimo decennio,quanti nuovi interventi

15:53 che abbiamo per la rianimazione

15:54 e questo ci porta all'ECMOe a tutte queste altre aree,

15:55 ma TE è, ora è stato riconosciuto

15:56 come strumento critico per la rianimazione.

15:57 E la rianimazione è uno sport di squadra, giusto?

15:58 E lavoreremo coni nostri colleghi anestesisti,

15:59 i nostri colleghi chirurghi,i nostri colleghi cardiologi,

16:00 altri medici coinvolticon i malati critici.

16:01 Allora, Ally, quali sono i tuoipensieri su TE e..,

16:02 e voi cosa state facendo?

16:03 - Beh, prima dei tempi del COVIDavevamo appena cominciato

16:04 sviluppare una sorta di protocollo

16:05 perché abbiamo nuove sonde TE

16:06 e non abbiamo ancora messo in pratica, tranne che per il fatto che

16:07 per studiarne i benefici.

16:08 E con vari colleghiin giro, eravamo parte

16:09 di uno studio di ricerca multi-sito

16:10 in cui si esaminava il beneficio

16:11 e ce ne sono diversi, qualcosa di semplice

16:12 come adeguatezza delle compressioni toraciche

16:13 dove si conosce la posizionedi dove si trova il cuore

16:14 e rimarrete scioccati daquanto spesso ci sbagliamo a

16:15 dove stiamo comprimendo equanto in profondità stiamo comprimendo.

16:16 Naturalmente ildiagnostico ne trae beneficio, si tratta di tamponamento?

16:17 Si tratta di una sorta di blocco di

16:18 e la necessità di una pausa

16:19 per il controllo degli impulsi viene eliminato.

16:20 È possibile continuare gli sforzi rianimatorisenza una pausa

16:21 nella rianimazione.

16:22 Potrei continuare a lungo e non vedo l'ora chesi espanda ulteriormente.

16:23 Credo che siano pochi i dipartimenti di emergenzache in questo momento sono

16:24 fare il TEE, se lo fanno,

16:25 lo fanno in gran parte in situazioni di arresto cardiaco

16:26 e la maggioranza non lo è.

16:27 E vedo che questo è davvero

16:28 la prossima espansione èsarà una medicina d'urgenza.

16:29 - No, sono pienamente d'accordo ed è stato bello

16:30 per vedere la recente linea guida solo un,

16:31 qualche anno fa, sostenendo cheper il point of care te

16:32 per la medicina d'urgenza.

16:33 Naturalmente anche l'assistenza critica lo fa.

16:34 Ovviamente sappiamo che è l'anestesia a farlo..

16:35 e il motivo per cui tutti lo fannoè perché ha un valore.

16:36 Giusto. E penso, David,

16:37 lei ha parlato di ultrasuoni comestrumento di monitoraggio, giusto?

16:38 Voglio dire che tutti noi,sappiamo, abbiamo costantemente, come

16:39 convenzionalmente si potrebbedire che gli ultrasuoni sono iniziati

16:40 come metodologia di imaging, giusto, giusto.

16:41 Da parte dei medici di imaging tradizionale.

16:42 Ma quando lo si mette nelle mani del punto

16:43 di medici di assistenza, lo stanno utilizzando

16:44 come monitor della tecnologia di monitoraggio.

16:45 Commenti sul monitoraggio

16:46 elemento da parte di uno di voi due?

16:47 - Questo è un dato di fattoper lo spazio perioperatorio.

16:48 Gran parte di ciò che guardiamosono i monitor, giusto?

16:49 E il concetto

16:50 del monitoraggio emodinamico èmolto ben radicato in, in,

16:51 in anestesiologia.

16:52 E così, quando si etichetta questocome un altro di questi strumenti

16:53 migliorare la nostra capacità

16:54 di sapere cosa sta succedendo ai nostri pazienti,

16:55 risuona molto fortenello spazio preoperatorio.

16:56 E credo che questa sia una delle cose che

16:57 che ha contribuito a guadagnare slancioper lo spazio pre-operatorio è

16:58 che l'etichettatura

16:59 e l'identificazione, è,è, è interessante

17:00 per parlare di questo, di

17:01 come le persone si fissino su certe cose.

17:02 Ad esempio, se provo

17:03 per dire che avrei lanciato un programma di ecografia transtoracica su

17:04 per i medici perioperatori di, la quantità di

17:05 dibattito che causerebbesarebbe enorme.

17:06 Ma se dico che voglio lanciare un punto

17:07 programma di formazione in ecografia cardiaca

17:08 per i medici perioperatori,

17:09 che non trasporta quasi la

17:10 la stessa quantità di discussioni, giusto?

17:11 E quindi credo che siainteressante quando si parla di

17:12 come si possono trasmettere le cose ae trasmettere l'educazione

17:13 e quindi etichettarlo

17:14 come strumento di monitoraggiocredo sia molto utile

17:15 e ha contribuito, ancora una volta, a guadagnare slancio

17:16 per lo spazio perioperatorio

17:17 perché è un po' la nostra cultura.

17:18 - Assolutamente sì. È... è davvero fantastico

17:19 per vedere tutto questo tipo di attenzione

17:20 intorno all'eco.

17:21 In effetti, nel sito Sono abbiamo preso molto sul serio il sito.

17:22 Il nostro nuovo sistema PX è stato progettato appositamente per

17:23 per eccellere in Echo.

17:24 Siamo quindi molto contenti che i nostri sistemisiano ora in uso

17:25 e stiamo ricevendo il feedback diproprio in questo momento.

17:26 Ma sì, l'eco e il cuore..

17:27 e polmone, guardate quello che stiamovivendo proprio adesso

17:28 con COVID, giusto?

17:29 Tutti voi avete visto il sito, il punto di prova dell'ecografia di cura

17:30 come ruolo critico nel sitola gestione della COVID-19.

17:31 E questo è qualcosa chenon conosceva,

17:32 a gennaio.

17:33 È stato anche molto interessante.

17:34 Questo è un altro esempio dila collaborazione tra i punti

17:35 di medici di assistenza dovein questa pandemia di COVID-19,

17:36 come stavano condividendo le migliori pratiche dinei punti di assistenza,

17:37 letteralmente prima fuori dalla Cina,poi l'esperienza italiana,

17:38 e naturalmente l'esperienza di New York,

17:39 ma un lavoro assolutamente fenomenale

17:40 dove i medici si riuniscono

17:41 e condividere le loro pratiche.

17:42 So che non abbiamomolto tempo a disposizione

17:43 e abbiamo un gruppo di personeonline se avete domande,

17:44 per favore, digitateli.

17:45 Ho ricevuto una domanda quiche è arrivata, è

17:46 intorno alle barriere.

17:47 Quali sono le barriere chepensate per una maggiore adozione, giusto?

17:48 Ne abbiamo parlato a volte per molti anni.

17:49 Quali sono le principali barriere secondo lei?

17:50 all'adozione più diffusadella tecnologia point of care?

17:51 Vuoi iniziare tu Rahul?

17:52 - Certo. Penso che uno dei,

17:53 le barriere sono probabilmentesolo la curva di apprendimento,

17:54 Direi che, a seconda dida dove parte il clinico.

17:55 Soprattutto di nuovo, io,

17:56 Parlerò dei centri non accademicidove non siete voi,

17:57 gli specializzandi e gli studenti di medicina

17:58 o, sapete, gli amici sonoabituati a questa curva di apprendimento.

17:59 Ma quando usciamo dalla comunità di, penso che ci sia una,

18:00 una curva di apprendimento definita per il tipo

18:01 di coordinazione occhio cervello, giusto?

18:02 Quando si inizia a guardare il sito, sembra proprio che si tratti di un'automobile,

18:03 a nuvole che ricevo dai pazienti, loro,

18:04 non sanno nemmeno dire acosa stanno guardando.

18:05 O se ho, come dire, dei cliniciche sono davvero all'inizio della loro carriera

18:06 e poi anche per le tecniche procedurali,

18:07 allora sarà la coordinazione occhio-mano.

18:08 Quindi penso che ci sia, che siaprobabilmente una barriera

18:09 e di essere in grado di ottenere,l'accesso e l'educazione

18:10 e quindi utilizzando le tecnologie onlinesi spera di diminuire

18:11 quella, quella recinzione o quella barriera.

18:12 Questa è una delle prime cose

18:13 che vedo è solo un po'di intimidazione,

18:14 di lanciarsi in questa nuova tecnologia.

18:15 - Sì, molto bene. Lale,

18:16 - Sai, voglio dire, sai..,

18:17 le cose comuni come l'attrezzatura, il costo dell'attrezzatura

18:18 e forse la mancanza del gruppo,

18:19 qualunque sia la sua specializzazione,

18:20 avere una persona formata ad ultrasuoniper la formazione

18:21 e il controllo di qualità di ciò che viene fatto.

18:22 Ma in realtà quello che vedo come uno

18:23 delle più grandi barriere è quandopersone che sono in una posizione

18:24 della leadership dei sistemi ospedalierinon ci credono,

18:25 non vedono il beneficio,non capiscono il rendimento

18:26 di investimento, nonapprezzare la sicurezza del paziente

18:27 aggiunte, che l'ecografiafornisce nel punto di assistenza.

18:28 E alcuni pensano che nella medicina d'urgenza digli ultrasuoni

18:29 e questa è una percezione completamente sbagliata, completamente imprecisa

18:30 e sbagliato, quell'ecografiami rallenterà.

18:31 Questo non è corretto.

18:32 Quando abbiamo i nostri fornitoriche nei luoghi multipli

18:33 che ho lavorato, quelli

18:34 che si vede ad ultrasuonipiù pazienti all'ora,

18:35 il throughput è ottimizzato al massimo.

18:36 Ancora una volta, il ritorno dell'investimentonon è apprezzato.

18:37 Penso che sia necessario averepersone in posizioni di leadership

18:38 che sono aperti a comprenderne l'uso.

18:39 - Credo che questo sia un punto molto importante.

18:40 E in effetti, ho qualche esperienzacon alcuni colleghi

18:41 che hanno assunto posizioni di leadershippresso altri sistemi sanitari

18:42 e in grado di guidarestandard di cura e,

18:43 e cambiare le cose, giusto?

18:44 Nuovi percorsi di cura. Eè emozionante da vedere.

18:45 Ma hai ragione, in questo momento c'è una scarsità di.

18:46 E', è in aumento,destra Mentre stiamo avendo

18:47 quella generazione che entra inquei ruoli di leadership,

18:48 anche come te del corsoa Stanford.

18:49 Ma tu, hai ragione.È una barriera importante.

18:50 E tu, David? Qualche idea in merito?

18:51 - Beh, credo che i due grandisiano stati appena discussi

18:52 davvero allo stato attuale,stato attuale delle cose.

18:53 Ma tornerei anche aparlando solo di avere

18:54 linee guida strutturate epercorsi di competenza.

18:55 Cer sai, le certificazioni

18:56 e cose del genere per,soprattutto per le specialità

18:57 che sono appenaesposti all'argomento.

18:58 Percorsi di formazione documentati e convalidati da

18:59 e il certificato di formazionesono ancora necessari.

19:00 E ce ne sono così tanti, e ancora una volta, solo

19:01 a quando abbiamo iniziato questo webinar su,

19:02 stiamo solo grattandola superficie del tipo di

19:03 dei fornitori di servizi sanitaripotrebbe davvero trarre utilità da

19:04 di apprendimento dell'ecografia point of care.

19:05 Quindi, ogni volta che si parla diil prossimo gruppo di persone,

19:06 devono esistere linee guida strutturate, percorsi

19:07 per la formazione sulle competenze, per la certificazione di, in qualche modo

19:08 per essere in grado di valutareche si tratta, come dire, di un,

19:09 un modo standard di affrontare il sitoper quella specialità.

19:10 E quindi, sapete, abbiamo parlato sudi A-C-G-M-E, che è fantastico,

19:11 ma per il non tirocinante, peril medico post tirocinio

19:12 o un fornitore di assistenza sanitaria, queste cosedevono essere risolte

19:13 per la specialità anestesiologica.

19:14 È in corso.

19:15 E quindi è emozionantevedere cosa accadrà

19:16 qui nei prossimi due anni.

19:17 E si spera che il sitopossa essere esteso ad altre specialità.

19:18 - Assolutamente sì. Questa è la mia ultima domanda.

19:19 E'... è una cosa grossa..

19:20 perché abbiamo un grosso problemaqui negli Stati Uniti.

19:21 Spendiamo il 18% del nostro PIL per la sanità

19:22 e non otteniamo davvero i risultati

19:23 che dovremmo per quella quantità di spesa.

19:24 E ci stiamo muovendo lentamente versoun sistema di assistenza basato sul valore

19:25 e alcuni sistemi di salute progressivistanno effettivamente facendo

19:26 un buon movimento, giusto?

19:27 In alcuni percorsi di cura.

19:28 Crediamo, credo che il punto

19:29 di ecografia di cura ha un ruolo importante in questa

19:30 transizione, un determinato percorso di cura.

19:31 Vorrei quindi fare una sorta difinale di punti di discussione.

19:32 Mi piacerebbe parlare con lei, sentirei suoi pensieri in merito.

19:33 Forse inizieremo con te, Rahul.

19:34 - Sì, assolutamente.

19:35 Voglio dire che sono un sostenitoredel cambiamento del sistema

19:36 in meglio e lo sai,

19:37 i punti di arrivo una migliore assistenza ai pazienti

19:38 e meno stress per il sistema.

19:39 Tecniche minimamente invasivesaranno il futuro

19:40 della medicina muscoloscheletrica.

19:41 Stiamo eseguendo una guida percutanea ad ultrasuoni

19:42 rilascio del tunnel carpale.

19:43 Ne abbiamo fatto uno un paio di venerdìfa per una delle nostre infermiere.

19:44 Lunedì tornano al lavoro,

19:45 con il cerotto, senza suture.

19:46 Questo è il tipo di tecnologiache si sta verificando

19:47 ed è una vera e propria liberazione del tunnel carpale

19:48 e si può definire con chiarezza la..,

19:49 ramo cutaneo di Palmero un ramo motorio di corrente.

19:50 Probabilmente è più sicuro di un'endoscopia

19:51 e ovviamente il ritorno al lavoro.

19:52 Quindi penso che tutti questi tipi di, c'è un,

19:53 una serie di procedure

19:54 e non mi soffermerò su tutte quelle che

19:55 sono in arrivo.

19:56 Queste terapie percutanee,, fanno molto

19:57 di terapie per il disco, nonché

19:58 e stiamo usando gli ultrasuoni

19:59 per guidare in modo sicuro come i dischi cervicaliper l'accesso.

20:00 Quindi è emozionante.

20:01 E quindi penso che solo il,

20:02 la morbilità post-proceduraleil ritorno al lavoro, il costo

20:03 al sistema saràtremendamente ridotto.

20:04 Ho cinque figli che sonoe che stanno crescendo in questo paese

20:05 e mi fa paura con tuttequeste cose che accadono.

20:06 E quindi dobbiamo essereamministratori del nostro pianeta

20:07 e credo che questo faccia parte di questo.

20:08 - Sì, ottime osservazioni, David.

20:09 - Sì, no, voglio dire che credo chesia il sito fondamentalmente più potente

20:10 gli operatori sanitari devono essere in grado di fare di più

20:11 ed essere in grado di essere più precisi con

20:12 quello che pensano stia accadendo.

20:13 Che se si prende quello che è lo strumento da letto

20:14 di scelta in questo momento, ancoralo stetoscopio più di un centinaio di volte

20:15 anni, non ha molto senso.

20:16 Perché non si parla diincludendo l'ecografia al letto in

20:17 questa via, formando le personein modo appropriato, permettendo loro di

20:18 avere la capacità diapplicarlo nei modi giusti

20:19 dove sappiamo che la ricercamondo ha dimostrato un beneficio

20:20 e di esporre realmente la capacità

20:21 per diminuire le potenziali consultazioni sue gli esami non necessari,

20:22 utilizzo delle risorse, tutte queste cose.

20:23 Tutte le strade iniziano con l'esserein grado di fornire la tecnologia

20:24 e formare la tecnologia ai fornitori

20:25 che possono davvero ottenere Benbenefici per i nostri pazienti.

20:26 E c'è ancora molto da fare.

20:27 - Sì, è buffo che tu abbia tirato fuorilo stetoscopio, vero?

20:28 Scherzo sempre, vorrei chefacesse un grande falò

20:29 e possiamo sbarazzarci di tutti.

20:30 Non possiamo in questo momento. La qualità dell'aria è pessima.

20:31 Ma un giorno lo faremo.

20:32 - È una domanda davvero interessante

20:33 perché ci penso continuamente.

20:34 Ci sono così tante persone,soprattutto a Stanford

20:35 che effettuano l'ecografia del punto di cura.

20:36 Abbiamo un fantastico reparto di anestesiache ha puntato su un'ampia gamma di prodotti

20:37 di esperti di assistenza, ovviamente la cardiologia,

20:38 Servizi ortopedici ginecologici

20:39 con la loro assistenza critica muscolo-scheletrica,

20:40 che ne fanno un uso pazzescomedicina interna a Stanford stanno andando

20:41 con un ecografo portatiledurante i turni di lavoro.

20:42 È fenomenale.

20:43 E credo che se ogni singola persona disi riunisse per vedere

20:44 quale sia il valore aggiunto,

20:45 e che si tratti di assistenza al paziente, sicurezza del paziente, monetaria,

20:46 o altrimenti, sarebbemolto più di quanto possa fare io

20:47 davvero mai immaginato.

20:48 Ma a me, in qualità di medico d'emergenza di, dirò che

20:49 quello che ho detto all'inizio di questo,

20:50 l'ecografia salva una vita che è un valore

20:51 che non ha il segno del dollaro accanto.

20:52 È incredibile. È incredibile.

20:53 E posso analizzare caso per caso

20:54 come sono diventato un sostenitore dell'ecografia del punto di cura

20:55 grazie a una giovane vita salvata,

20:56 ma questo è un altro argomento.

20:57 Questo è il valore più grande per me.

20:58 - Wow. Penso che questo siaun modo fantastico di concludere.

20:59 Hai ragione. Questo è il valore più importantee

21:00 e tutti voi contribuite lì.

21:01 Quindi grazie per questo.

21:02 Voglio ringraziarvi per esservi uniti a noi oggi.

21:03 Penso che sia stata una discussione davverointeressante.

21:04 Penso che potremmo parlare ancora molto,

21:05 ma grazie per esservi uniti a noi oggi.

21:06 So che si sta prendendo del tempo per fare questo

21:07 ed è complicato, ma iocredo che sia stata un'ora ben spesa

21:08 e qualche conversazione interessante.

21:09 Voglio ringraziare il team sono side.

21:10 So che abbiamo avuto un sacco dilavoro dietro le quinte

21:11 per realizzare tutto questo.

21:12 Sono i miei esperti di Zoom che sonoin background. Grazie.

21:13 E voglio far sapere ai nostri telespettatori che

21:14 che questa serie è la partedella serie, parte della nostra

21:15 lancio di una parte del nostro nuovo sistema px.

21:16 E proprio la prossima settimana abbiamo in programma un altro webinar su.

21:17 Quindi, per favore, andate sul sito sonosite.com, registratevi se lo desiderate,

21:18 se vi piace questo tipo di conversazioni

21:19 imparerete molto di piùsui punti di assistenza

21:20 e un sistema di notizie migliore.

21:21 Quindi, con questo, credo chesia in grado di chiudere il discorso.

21:22 Quindi grazie a tutti.

21:23 Grazie per esservi uniti a noi questo pomeriggio.