Una revolución en las intervenciones de cuidados intensivos: el POCUS para la traqueotomía y la gastrostomía percutáneas (TPUG) a pie de cama

0:00 - Muy bien, gracias a todos por acompañarnos en.

0:01 Bienvenidos a la página web de Sono,Behan, organizador del seminario web sobre ecografías.

0:02 Una revolución en las intervenciones de cuidados dees en situaciones críticas: POCUS

0:03 para la traqueotomía percutánea

0:04 y la gastrostomía a pie de cama.

0:05 «A la cabecera del paciente» con «», nuestros ponentes invitados, el Dr.

0:06 Sam Cohen y el Dr.

0:07 Angelina López, del Centro Médico Cedar-Sinai de.

0:08 Me llamo Chris Pennell y voy a ser

0:09 que presenta el seminario web de hoy.

0:10 Antes de empezar, déjamerepasar algunos puntos importantes

0:11 información sobre este seminario web.

0:12 La información que se ofrece en este seminario web es

0:13 destinado a la educación generalcon fines educativos

0:14 y como complemento ala experiencia profesional,

0:15 educación y formación.

0:16 Y no debe considerarsecomo la única fuente.

0:17 para este tipo de información en todo momento.

0:18 Es responsabilidad profesionaldel profesional

0:19 ejercer un criterio clínico independienteen cada

0:20 situación concreta.

0:21 Fujifilm SonoSiteno asume ninguna responsabilidad

0:22 o responsabilidad alguna por cualquier uso indebidode este seminario web.

0:23 Y durante este seminario web, todos los asistentes tienen el micrófono silenciado.

0:24 y vamos a realizar una q

0:25 y una sesión enal final de la presentación.

0:26 Así que no dudéis en enviarnos vuestras preguntas sobre «» mientras el

0:27 La presentación está en marcha

0:28 y lo conseguiremos, lo conseguiremos, lo conseguiremos

0:29 a los que están al final de, en la sesión de preguntas y respuestas.

0:30 Si estás en la retransmisión de Zoom,

0:31 Puedes escribir tus preguntasen el cuadro de preguntas y respuestas.

0:32 y la barra de herramientas situada en la

0:33 en la parte inferior o en el lateral de la pantalla.

0:34 Y para nuestros espectadores de YouTube

0:35 y en LinkedIn, puedes escribir tus preguntas en el cuadro de chat de.

0:36 Este seminario web se grabará para su consulta posterior

0:37 para consultarlo más adelante en nuestra página de seminarios web

0:38 y el Instituto Sono Site.

0:39 Muy bien, para empezar,

0:40 Permítanme presentarles a nuestros ponentes invitados.

0:41 El Dr. Cohen es neumólogo

0:42 y profesor de cuidados intensivos, médico

0:43 y profesor adjunto

0:44 de medicina en el Centro Médico Cedar-Sinai.

0:45 Fue uno de los primeros en adoptarlo

0:46 de gastrostomía guiada por ecografía percutáneao una «pug»

0:47 y contribuyen a la realización de una traqueotomía específica

0:48 y el servicio de atención a carlinos en su hospital.

0:49 Y el Dr. López es profesor adjunto

0:50 de medicina pulmonar

0:51 y cuidados intensivos en el Centro Médico Cedar-Sinai de.

0:52 Ella tiene la exclusividad, lo siento.

0:53 Cuenta con una amplia experienciaen ecografías a pie de cama.

0:54 para el diagnóstico y el tratamientoen broncoscopia avanzada

0:55 y los procedimientos relacionados con los carlinos

0:56 y fue una de las primeras en adoptarel lenguaje Pug en su institución.

0:57 Y con esto, voy a pedirle aque dé comienzo a nuestra presentación.

0:58 Gracias a todos por acompañarnos.

0:59 - Hola, me llamo Sam Coheny mi colega, el Dr.

1:00 Angelina López. Y voy a presentar

1:01 hoy sobre la ecografía en el punto de atención

1:02 tanto para la traqueotomía percutánea como también

1:03 como gastrostomía percutáneajunto a la cama del paciente.

1:04 Además, tanto ella como yo tenemos experiencia ce en ecografías a pie de cama.

1:05 procedimientos guiados y,

1:06 y esperamos que

1:07 Hasta hoy, repasaremos estos procedimientos deuno por uno, además

1:08 en un formato combinado

1:09 y con el objetivo de destacarcómo puede resultar útil la ecografía

1:10 para mejorar tu preparación

1:11 y el éxito de estos procedimientos.

1:12 Así que empezaremos por...

1:13 al hablar de la traqueotomía por dilatación percutánea,

1:14 o también podemos referirnos a ella como PDTa lo largo de esta presentación.

1:15 Y siempre que realicescualquier procedimiento, es importante

1:16 para saber cuáles son las indicacionesy en qué casos puede ser conveniente

1:17 para realizar ese procedimiento y cuáles son los

1:18 contraindicaciones para hacerlo.

1:19 Así pues, en el caso de una traqueotomía en un hospital de l, la situación más habitual

1:20 que te planteesla posibilidad de someterte a una traqueotomía es

1:21 para pacientes que presentan una dependencia prolongada del respirador,

1:22 por diversas razones.

1:23 Otros escenarios

1:24 Esto podría plantearse, por ejemplo, siun paciente presenta una obstrucción de las vías respiratorias superiores

1:25 una obstrucción o, ya sabes, un tumor en crecimientocon, ya sabes,

1:26 obstrucción inminente de las vías respiratorias superioresen la que intentas

1:27 para adelantarse a la situacióny garantizar una vía respiratoria segura.

1:28 El control de las secreciones es otra razónpor la que esto puede surgir,

1:29 especialmente en el caso de, en el que hay pacientes

1:30 con episodios recurrentes de aspiración, necesidad recurrente

1:31 para respiradores y cosas por el estilo.

1:32 La traqueotomía puede ser algo que permita

1:33 para un desenganche más agresivo del respirador, además

1:34 como control de las secreciones.

1:35 Y luego, y luego la enfermedad neuromusculares otra más

1:36 donde, ya sabes, para, paracon, ya sabes, varios tipos

1:37 de las enfermedades neuromusculares,

1:38 Los pacientes pueden desarrollar una debilidad ee de los músculos respiratorios y,

1:39 y requieren ventilación asistida.

1:40 Y la traqueotomía es una opciónque se puede considerar para realizar

1:41 que ese proceso resulte más cómodo.

1:42 Así que, una vez que hayas decidido que una traqueotomíapodría ser una buena opción,

1:43 ¿Cuáles son algunas de las razones por las que podrías decidir,

1:44 Bueno, la verdad es que no creoque podamos hacerlo.

1:45 Así que, la anatomía es importante.

1:46 Así pues, si el paciente nopresenta características anatómicas identificables

1:47 puntos de referencia, es decir, si no puedes sentir

1:48 donde se encuentran los anillos traqueales, el cartílago trico

1:49 O, ya sabes, la muesca esternales un punto de referencia importante.

1:50 Así que, si no puedes palpar o

1:51 o reconocer algunos puntos de referencia de, es posible que hayas

1:52 cuestionarse si

1:53 Tenga sentido o no,la incapacidad para estirar el cuello.

1:54 Así que este es, de hecho, un tema importante

1:55 que, al menos en nuestra práctica de «», probablemente sea una

1:56 Entre las razones más habituales por las quepodríamos no realizar una

1:57 traqueotomía cuando se solicite.

1:58 Y eso es porque si el pacientetiene, ya sabes,

1:59 un cuello crónicamente flexionado

2:00 o si tienes el cuello contraído,, es posible que no puedas

2:01 para colocarlos de tal maneraque puedas apreciar la anatomía

2:02 y con cuidado, ya sabes,

2:03 Coloca el tubo de traqueotomíaen la posición adecuada.

2:04 La inestabilidad de la columna cervical es otro caso e, en el que es posible que no puedas

2:05 para estirar el cuello del pacientetal y como lo harías

2:06 para una intervención a pie de camasi es que tienen, ya sabes,

2:07 una inestabilidad de la columna cervicaluna coagulopatía incorregible, como

2:08 En muchos casos,podría ser una de las razones.

2:09 eso, que no sigas adelante.

2:10 Y tendrías que averiguar,bueno, ¿es esto algo que,

2:11 Ya sabes, si tratas, ya seao cualquier otra afección subyacente,

2:12 ¿Se convierte en una opción más adelantesi hay una infección activa?

2:13 de la piel o los tejidos blandos que recubren esa zona

2:14 en el lugar donde tienes previstointroducir el tubo de traqueotomía,

2:15 eso sería un motivo para no seguir adelante.

2:16 Y hablaremos de «» un poco más adelante,

2:17 pero si hay una cantidad considerable

2:18 de la vasculatura pretraqueal

2:19 o si detectas unque se dirige a una arteria nominal, este,

2:20 esto podría afectar a la planificación de tus procedimientosy a si

2:21 Tanto si decides seguir adelante como si no, la ecografíaes una forma excelente de

2:22 para ayudar a predecirlo con antelación.

2:23 Y otra cosa más es que, si...

2:24 si el paciente sigue siendo un «» que requiere bastante

2:25 de asistencia por parte del respirador «», puede que no sea el,

2:26 el momento adecuado o un momento seguro

2:27 para proceder a la traqueotomía.

2:28 Así que si, si exigen, ya sabes,

2:29 O₂ 100 % FI

2:30 o un peep muy alto, normalmente; nos gusta ver eso, eso

2:31 puedes reducir un poco más la dosis de, así que

2:32 que sabes que hay algo así como

2:33 de la reserva ventilatoria mientrasrealizas la intervención.

2:34 Y luego, en caso de emergencia,

2:35 En una situación de emergencia, tú,ya sabes, es más probable que vayas

2:36 para, para realizar una autotomía cricotiroideacomo,

2:37 Ya sabes, una maniobra de emergencia para despejar las vías respiratorias.

2:38 Dicho esto, una vez quetengas suficiente experiencia

2:39 con traqueotomía, eso sí que ayuda

2:40 en la identificación de la anatomía

2:41 y si has realizado muchastraqueotomías, eso, eso,

2:42 En teoría, debería ayudartea mejorar tu capacidad para hacer

2:43 crico: una otomía cricotiroidea de urgencia.

2:44 Así que, en cuanto a la selección de pacientes, yasabes, la pregunta es:

2:45 Bueno, ¿tiene sentido haceresto junto a la cama del paciente como terapia fotodinámica (PDT)?

2:46 ¿O debería ser una intervención quirúrgica?

2:47 ¿Cuándo será? ¿Cuáles sonotras características anatómicas?

2:48 ¿Hay algún aspecto que podamos tener en cuenta para aclarar esto?

2:49 Así que, en cuanto al momento, la razón...

2:50 La dependencia del respiradorpuede afectar a tus plazos.

2:51 Bueno, ya sabes, entrabajamos principalmente en una UCI médica

2:52 donde a es un número grande

2:53 de los pacientes padecen un problema respiratorio primario e

2:54 como motivo de su dependencia del respiradory de las intubaciones.

2:55 Bueno, ya sabes, en ese caso, es que...

2:56 quizá tengamos que esperar un poco más

2:57 para ver si pueden simplemente serliberados del respirador

2:58 sin necesidad de someterse a una intervenciónen comparación con, ya sabes,

2:59 En una UCI neurológica, si el pacientehubiera sufrido un episodio neurológico catastrófico

3:00 evento y sabes que van a ir

3:01 estar conectado a un respiradordurante muchas semanas o meses

3:02 o más, entonces quizá tenga sentido, desde el punto de vist, hacerlo antes.

3:03 Puede que oigas a gentedecir: «Oye, ¿quieres probarlo?».

3:04 para tomar esta decisión, ya sabes, apro...

3:05 a medida que te acercas aa la marca de las dos semanas o

3:06 Antes de eso, cuanto más esperes, mayor es el riesgo.

3:07 de malacia traqueal o e, e incluso necrosis traqueal

3:08 u otros problemas relacionados con las úlceras por presión.

3:09 Pero, pero intentamos tener en cuenta lo que...

3:10 la afección subyacente es

3:11 y cuál es la probabilidad

3:12 de una extubación satisfactoria en cualquier momento es

3:13 antes de decidir el momento exacto de,

3:14 la traqueotomía en lo que respecta a la técnica.

3:15 Así pues, el método de dilatación percutánearequiere menos

3:16 la disección que el abordaje quirúrgico y,

3:17 y, bueno, una alteración «» de los planos fasciales

3:18 y, como consecuencia, parece que, según, la tendencia apunta a una menor probabilidad

3:19 de sufrir una infección en la herida en, en la zona donde se realizó la intervención

3:20 además de una menor hemorragia.

3:21 Y luego otra ventaja para,

3:22 La ventaja de la fotodinámica (PDT) es que se puede realizar junto a la cama del pacientesin necesidad de trasladarlo

3:23 al quirófano.

3:24 No necesitas nada más, ya sabes,

3:25 médicos como los anestesistas.

3:26 Así que se puede hacer simplemente mediante el,

3:27 el médico de la UCI que va a realizar la intervención.

3:28 Algunos casos en los quepodría serte útil,

3:29 Bueno, quizá deberíamos hacer «»: un enfoque quirúrgico en

3:30 en lugar de junto a la cama del paciente.

3:31 Entonces, eso incluiría, por ejemplo,, ya sabes, en cuanto a

3:32 de la anatomía del paciente.

3:33 Así que, si se trata de un paciente con obesidad grave,

3:34 Es posible que no seas capaz deintuir hacia dónde te diriges.

3:35 Quizá tenga más sentido hacerlo en un entorno controlado, como

3:36 entorno del quirófano.

3:37 Dicho esto, a medida que vayas haciendo más

3:38 y más de estos procedimientos,

3:39 puedes llegar a desarrollar una zona de confort diferentey, y,

3:40 y poder seguir haciéndolo con total seguridaden pacientes de mayor corpulencia.

3:41 En parte también depende de, ya sabes,

3:42 no solo el IMC,

3:43 pero, ¿cuál es la distribución real?

3:44 del tejido adiposo.

3:45 Y si no es tanto enla parte anterior del cuello,

3:46 Quizá aún puedas hacerlo en un paciente de gran tamaño, en.

3:47 Así que no hay, ya sabes,una regla fija para esto,

3:48 pero es algo queconviene tener en cuenta.

3:49 Y si no es seguro hacerlo junto a la cama,

3:50 entonces tendría sentidohablar con los, los,

3:51 tus colegas cirujanosgrado de extensión del cuello.

3:52 Como ya hemos dicho antes, ya sabes,

3:53 si no puedes estirarel cuello y, y, y,

3:54 y encontrar un buen punto de entrada, eso,

3:55 Puede que no sea adecuadorealizarlo junto a la cama del paciente.

3:56 Mientras que en el quirófano de allí,

3:57 Hay otras técnicas que también pueden utilizar,

3:58 para elevar la tráqueay conseguir mejores puntos de acceso.

3:59 Y luego, ya sabes, la tiroides del paciente,

4:00 si tienen bocio o una glándula tiroides agrandadaque les suponga un obstáculo, es decir,

4:01 Ya sabes, es obvio quequizá tenga más sentido

4:02 hacerlo también en el quirófano.

4:03 Y, por supuesto, si en tu ecografíase detecta

4:04 una vasculatura anómala,, lo que la hace peligrosa

4:05 sin poder visualizarlo directamente,

4:06 que además podría ser más seguroen el quirófano.

4:07 Este es un ejemplo de... de lo que es un

4:08 Así es como se ve el kit de PVT para la cabecera de la cama

4:09 y, ya sabes, esto suele ir de la mano con la mayoría de...

4:10 de las herramientas que necesitas.

4:11 Tienes una cuchilla del número 15 depara realizar la incisión.

4:12 Ya está, tienes un «» o una aguja recta.

4:13 para la intubación traqueal

4:14 O bien, también puedes utilizar un catéter en lugar de la técnica con aguja.

4:15 Hay un alambre guía que vas a utilizar

4:16 y, a continuación, el dilatador de puñetazo

4:17 y luego lo que enllamamos el dilatador de rinocero, que

4:18 se dilata progresivamente hasta alcanzar el tamañoque necesitas para el estoma

4:19 además de cargar el operador

4:20 para la inserción del tubo de traqueotomía.

4:21 Y algunos de estos kits, de hecho,, incluso vienen con lidocaína.

4:22 con epinefrina, lo cual está muy bien.

4:23 En cuanto a los tubos de traqueotomía, creo que es importante

4:24 estar familiarizado con la nomenclatura.

4:25 Bueno, pues, en, en, al menos en nuestra institución,

4:26 Los tubos compatiblescon este kit tienen las siguientes dimensiones:

4:27 donde básicamente aparece el primer número

4:28 es a lo que nos referimos.

4:29 Si decimos, por ejemplo, talla ocho o tallaseis, entonces el CN

4:30 «after it» significa que se trata de una traqueotomía en forma de copa.

4:31 Así que, cuando vayas a colocar un nuevo tubo de traqueotomíaen un

4:32 paciente que depende de un respirador,

4:33 Lo normal es que empieces

4:34 con un tubo con manguito, ya quesigues ventilando.

4:35 A continuación, el siguiente número, elocho cinco, se refiere a

4:36 al diámetro del o

4:37 o el diámetro interior del tubo «» sin la cánula interna.

4:38 Y este es un punto de referencia importante

4:39 porque, a la hora de decidirqué operador de carga

4:40 Para utilizarlo, debe coincidir concon el diámetro interior del,

4:41 el tubo traqueal que estás utilizando.

4:42 Por ejemplo, aquíse ve que son 9,0 milímetros,

4:43 que sea compatible con un tubo de traqueotomía «» de tamaño nueve

4:44 donde el diámetro interior es de nueve cero

4:45 por el tamaño.

4:46 Y esta foto dees solo un ejemplo de

4:47 En lo que respecta a nuestra traqueotomía, endisponemos de un carrito específico

4:48 del carro de intervención para nuestras traqueotomías.

4:49 Así que tenemos un cajón lleno dede diferentes tamaños que nosotros,

4:50 podemos utilizar o no elementos relacionados con

4:51 nuestras intervenciones de traqueotomía.

4:52 Vale, ¿cuáles son los pasosdel procedimiento?

4:53 Así que, básicamente, se trata deun procedimiento para dos personas.

4:54 en la que una sola persona realiza la inserción de la traqueotomía

4:55 y luego está un compañero, el d, que está realizando la broncoscopia

4:56 o la parte de las vías respiratorias superiores, ya sabes,

4:57 Normalmente colocamos al paciente

4:58 con el cuello estirado,les pondremos un rollo de toalla

4:59 o una almohada debajo y

5:00 y capturarlos de verdad con la cabeza echada hacia atrás,.

5:01 Y, y el objetivo debería ser

5:02 para colocar el tubo de traqueotomí, ya sea entre la segunda

5:03 y los terceros anillos traqueales o el primero

5:04 y los segundos anillos traqueales.

5:05 Por supuesto, hay razones que lo explican,

5:06 y si, si lo pones demasiadobajo, hay más posibilidades de que

5:07 desarrollo de una fístula traqueo, que es una

5:08 de las complicaciones posteriores más graves

5:09 que puede sufrir con esta intervención.

5:10 Y si lo fijas demasiado alto,, entonces el riesgo es mayor.

5:11 de estenosis subglótica.

5:12 A veces, la elección viene limitadapor la anatomía del paciente,

5:13 especialmente en lo que respecta a las inserciones más altas,.

5:14 Para que lo sepas,

5:15 Cuando surge este tema, tenemos en cuentmente aspectos como:

5:16 ¿Se trata de un paciente que probablemente...

5:17 para poder dejar de depender del respirador

5:18 ¿Y se le retirará la cánula en el futuro?

5:19 Y si la respuesta a eso es «no»

5:20 y es probable que tengan que depender de un respirador «» para siempre,

5:21 entonces quizá nos preocupe menoslo que ocurre más abajo, en la zona subglótica

5:22 estenosis y, y quizáacepte una, una inserción

5:23 entre el CRI y uno.

5:24 Pero si se trata de un paciente en el quela expectativa es, oh,

5:25 Esto es más bien un paso previo al destete

5:26 y crees que es probable que

5:27 con la posibilidad de retirar la cánula en el futuro,

5:28 entonces seguro que quieres ser

5:29 colocándolo en la posición másideal que puedas

5:30 para minimizar estos riesgos posteriores.

5:31 Y luego, ya sabes, como, cualquier procedimiento estéril que

5:32 te preparará tu campocon, ya sabes, un campo de visión amplio,

5:33 paños estériles y todo eso.

5:34 Esto comienza como un procedimiento aséptico,

5:35 pero, claro, en cuanto entra enlas vías respiratorias, se convierte en

5:36 un procedimiento más limpio.

5:37 Pero seguimos intentando hacerlode esta forma, ya sabes, de forma ordenada

5:38 y lo más estéril posible.

5:39 Y luego, mientras estáshaciendo esto, es importante

5:40 para que el FIO 2 esté ajustado a cien

5:41 durante la intervención.

5:42 Como ya he mencionado, no es deseableque el paciente necesite

5:43 lo que condujo a ello,

5:44 pero, para quetengan la mayor reserva posible

5:45 en la medida de lo posible, mientras lo hacemos, siempre aumentamos

5:46 al cien por ciento y, en, utilizaremos un modo de control de volumen

5:47 aunque el pacienteya estuviera en un tratamiento de control de presión

5:48 modo de ventilación, porque una vezque empiezas a poner en marcha el

5:49 broncoscopio durante un modo de control de presión, ya sabes,

5:50 La ventilación por minutoes menos fiable.

5:51 Por lo tanto, para esto solemos utilizar el control de volumen de «».

5:52 Así que, cuando estésrealizando el procedimiento,

5:53 Como ya hemos mencionado, se trata de una un proceso en el que intervienen dos personas y,

5:54 y un broncoscopista

5:55 y el equipo de procedimientos está realizando una traqueotomíe

5:56 o, en cierto modo, seguir estos pasos en paralelo.

5:57 Es algo así como «», es como si estuvieras bailando con tu,

5:58 tu pareja mientrasestás, estás haciendo esto

5:59 porque hay que separarde la alimentación de los demás

6:00 para darme cuenta de que, vale, esta persona dese está encargando de esta parte hasta ahora

6:01 así que tengo que ir ajustando esto o aquello.

6:02 Así que el broncoscopistasuele, ya sabes,

6:03 introducir el broncoscopio en el tubo endotraqueal, lo cual es diferente a

6:04 Cuando realizas una broncoscopia,en realidad estás planificando

6:05 para mantener la punta del visor así

6:06 que estés visualizando la punta «» del tubo endotraqueal

6:07 y luego retirarás el...el endoscopio y el tubo endotraqueal

6:08 y seguid juntos todo el camino hasta que tú,

6:09 Se puede visualizar el cartílago cricoideo.

6:10 Así que tendrás que fijarte en los, los anillos traqueales en la parte anterior

6:11 y en cuanto veas que se van suavizando un poco

6:12 y se ve la zona lisa donde el,

6:13 Ya no hay anillos

6:14 y si solo se trata del cartílago cricoide, ya te detendrás.

6:15 Si tiras demasiado, podrías

6:16 extubar al paciente sin querer.

6:17 Así que, en realidad, esta es una parte muyimportante de la,

6:18 el procedimiento que requieremucha atención.

6:19 Y luego, la cuestión del broncoscopista deen el,

6:20 Lo importante es, en realidad,visualizar los pasos de la inserción

6:21 eso, que la personaque realiza la traqueotomía está haciendo

6:22 para que puedas verque estás introduciendo el

6:23 tubo en la posición correcta.

6:24 Así que, mientras el broncoscopistaestá ajustando el tubo endotraqueal

6:25 tubo, la persona que estárealizando la traqueotomía

6:26 La inserción provocará un poco delidocaína con epinefrina.

6:27 Esto tiene más que ver con la hemostasiaque con la analgesia

6:28 porque vas a hacer esto en,

6:29 en un paciente en estado de sedación profunda,, normalmente también con paralizantes.

6:30 Así que no hay ningún movimientodurante la intervención.

6:31 Realizarás una incisión cutánea eneste punto, normalmente hacemos una

6:32 incisión horizontal, pero vertical

6:33 tanto en vertical como en horizontal,ya sabes, son aceptables y,

6:34 y cada persona tiene sus propias preferenciasen cada lugar.

6:35 Aunque a vecesalgo que cambiará

6:36 eso sí, siempre y cuando nos hayamos hecho una ecografía

6:37 y vemos varios barcosque se interponen en el camino, con un solo acceso

6:38 En cualquier caso, es posible que modifiquemos nuestro enfoque.

6:39 A continuación, accederás a la luz traquealmediante una canulación

6:40 con una aguja recta

6:41 o la técnica de inserción del catéter mediante una aguja «» que se siguió

6:42 mediante la inserción de un cable guía.

6:43 Y, y esto es un ejemplo de...

6:44 cómo puede quedar tu guíauna vez que la hayas insertado,

6:45 visualizar con el broncoscopio

6:46 dentro de la luz traqueal.

6:47 Y a continuación harás un paso de dilatación

6:48 con el dilatador «» de 14 French, seguido de

6:49 utilizando el dilatador Rhino más grande,

6:50 que es un dispositivo activado hidrofílico.

6:51 Así que, normalmente, echamos une chorrito de suero fisiológico para que...

6:52 para que se introduzca con más facilidad.

6:53 Entonces lo quitarás

6:54 y deja el estilete blanco de refuerzo

6:55 que ves justo aquí.

6:56 Y luego introducirásel tubo de traqueotomía

6:57 que ya tiene su tamañoy el ator de carga adecuado

6:58 sobre el cable G y el estilete de refuerzo.

6:59 El estilete de refuerzo,, aunque cuesta verlo en esta imagen

7:00 pero tiene una pequeña protuberanciaque te interesa

7:01 para alinearlo bien con, de modo que se inserte sin problemas

7:02 y, a continuación, introducirástu tubo de traqueotomía

7:03 y, a continuación, retirar todo lo que hay, excepto el propio tubo traqueal.

7:04 Entonces, vas a retirar el ator y el estilete

7:05 y el cable G en este punto

7:06 y, a continuación, tu broncoscopista, el, introducirá el endoscopio por el

7:07 Tubo de traqueotomía y «» para visualizar la posición correcta

7:08 por encima de la Corina que se muestra aquí.

7:09 Además, también hemos puesto en marchapara poder verlo desde arriba.

7:10 Por lo tanto, antes de retirar el tubo de intubación,

7:11 Simplemente volveremos a introducir el endoscopiopor el tubo ET

7:12 y echa un vistazo por encima del tubo de traqueotomía «» para mostrar

7:13 que haya una buena aposición del globocontra la tráquea

7:14 y, con suerte, que no haya demasiado sangrado.

7:15 Y entonces tendrás que recordar

7:16 Para insertar la cánula interna,conectarla al respirador

7:17 y hincha el globo

7:18 y asegúrate de que los volúmenes de las bolas de marea sean los adecuados

7:19 y, a continuación, fijar el tubo con suturas

7:20 Y eso es, básicamente, el procedimiento.

7:21 Así que ahora le cedo la palabra a la Dra.López, que va a repasar

7:22 la ecografía que puedes utilizar con

7:23 colocación de una traqueotomía percutánea.

7:24 - Ha estado genial. Gracias, doctor Cohen.

7:25 Así que creo que, cuando hablamossobre el uso de la ecografía

7:26 Para la traqueotomía percutánea,no soy yo, creo que uno

7:27 de las ideas más extendidassobre cómo utilizar el ultrasonido,

7:28 pero es una herramienta muy potente

7:29 y, al igual que cualquier otra intervención percutáneaque realizamos,

7:30 La ecografía puede, de hecho,ofrecer mucha orientación,

7:31 Cambia tu enfoque, tal y como comentaba antes el Dr.Cohen.

7:32 y también te ayudaráa resolver los problemas que surjan durante el proceso

7:33 antes de que surja un problema.

7:34 Por eso, hemos incluido aquí varios vídeos de «» que vamos a ver

7:35 Hasta ahora, y este es el; el primero es un estudio longitudinal

7:36 evaluación de la tráquea

7:37 y en esta ecografía estamos bajando bastante

7:38 evaluación y te darás cuenta de que

7:39 que la profundidadestá fijada en un valor relativamente bajo

7:40 y eso es para destacarel cartílago CRICO

7:41 y, a continuación, los anillos traqueales siguientes.

7:42 Y eso es lo que se ve en laprimera parte de la imagen

7:43 eso parece una estructura koic más redondeada, al estilo de

7:44 eso es el cartílago CRICO

7:45 y luego se ven los anillos traqueales uno y dos

7:46 y, como ya he dicho, hemosbajado bastante

7:47 más o menos entre cuatro y cinco.

7:48 Una de las razones por las que la evaluación de «» se lleva a cabo de forma tan exhaustiva

7:49 tanto como puedas, para que, mientrasestás viendo esto e intentando...

7:50 para identificar los puntos de referencia de

7:51 ¿Dónde se encuentra el cartílago cricoidal?

7:52 y el primer anillo traqueal,; también tendrás que intentar

7:53 para buscar naves en esta vista

7:54 que si ves vasos sanguíneos cuandoestás mirando en sentido longitudinal,

7:55 esas se superpondrán directamentesobre la parte de la línea media

7:56 de la tráquea, por lo que, según, pertenecerán a tu campo si son

7:57 alrededor de los anillos traqueales uno

7:58 y, en segundo lugar, es realmente estupendorealizar esta ecografía,

7:59 estas dos exploraciones ecográficas

8:00 con el paciente enla posición para la intervención

8:01 con el cuello estirado

8:02 porque así podrás colocaruna marca externa en el cuello

8:03 que te orienta sobre hacia dónde te diriges

8:04 para realizar la incisión inicial

8:05 y realiza la disección en plano hacia abajo.

8:06 Así pues, esta es una vista en eje corto de

8:07 lo que estábamos viendo endesde una perspectiva del eje largo

8:08 y ahora estamos pasando de una perspectiva «» de «más superior a más inferior».

8:09 En primer lugar, identificar el cartílago CRICO

8:10 y, a continuación, descendiendohasta los anillos traqueales uno y dos

8:11 y, posteriormente, a tres.

8:12 Y lo bueno de ambos es que

8:13 Una de estas exploraciones ecográficas es

8:14 que te ofrecela oportunidad no solo de

8:15 para colocar puntos de referencia externos

8:16 porque, una vez que empiezas a realizarla traqueotomía

8:17 para orientarte, junto con, en tu palpación de la superficie exterior

8:18 y puntos de referencia anatómicos,, pero también puedes,

8:19 y hay precedentes al respecto,

8:20 Realizar una ecografía con aguja en directo: canulación guiada

8:21 hacia el lumen traqueal.

8:22 Hay algunas institucionesque ya han empezado a hacerlo

8:23 sobre todo cuando quizá los puntos de referencia anatómicos externos

8:24 son un poco más difíciles

8:25 e incluso cuando surgen algunos problemas de «» con los pacientes

8:26 que han estado intubados durante períodos de timente largos,

8:27 La anatomía interna de la tráqueatambién puede llegar a ser bastante

8:28 difícil de determinar

8:29 ¿Dónde se encuentra el primer anillo traqueal en el crike?

8:30 y el espacio subglótico liso.

8:31 La ecografía te ofreceotra herramienta que te servirá de guía

8:32 para asegurarte de que estás colocandosegún las instrucciones del tubo en el

8:33 su posición exacta.

8:34 También nos gusta utilizar el Doppler en color, uno

8:35 una de las mayores sorpresas

8:36 que puedes tener cuandoestás haciendo cualquier tipo de

8:37 de un procedimiento percutáneo

8:38 o cualquier intervención en general esuna hemorragia inesperada y,

8:39 y el uso del Doppler en coloren la ecografía te ayuda a

8:40 Averigua si necesitas

8:41 tener en cuenta quehay algo que se superpone al campo.

8:42 Pero también te ayuda a identificar los buques

8:43 que sabes que van a estar por la zona

8:44 para contribuir a mejorar el perfil de seguridadde la intervención.

8:45 Bueno, pues esto es simplemente una ecografía de «»,

8:46 colocar el doppler en colorsobre los anillos traqueales, uno

8:47 y dos para ver si hay alguna prueba

8:48 de cualquier red vascular enesa zona que necesitemos

8:49 por lo que preocuparse.

8:50 Otra cosa que me parece genial de esto y

8:51 y, de hecho, hay algunas pruebas

8:52 utilizar la guía ecográfica paraconfirmar la canulación traqueal

8:53 con intubación endotraqueal.

8:54 No es para eso para lo que sirve, pero puedes verlo aquí

8:55 Imagen ecográfica del tubo endotraqueal «» colocado en su sitio

8:56 en la luz traqueal.

8:57 Una vez más, si la anatomía interna

8:58 o los externos son anormales,

8:59 La ecografía te aporta un dato adicional

9:00 Para informarte de que has desplazadohacia el canal ET lo suficiente como para que quede lo bastante atrás

9:01 porque aquí se puede visualizar el tubo endotraquealen la tráquea

9:02 y te ayuda a identificarotras estructuras que están a punto de

9:03 que podría resultarte problemático

9:04 pero también asegúrate de que, una vez más, ente estás centrando en la zona adecuada

9:05 para la canulación.

9:06 Este paciente en concreto presentabauna anatomía algo más compleja,

9:07 la tráquea, el cartílago criko

9:08 y el primer anillo traquealse encontraban un poco más profundos.

9:09 La verdad es que no pudimos hacer la ecografía

9:10 o palpar realmente hasta muy abajo

9:11 manteniendo todo dentro de los límites de

9:12 dónde debes situarte cuandovas a realizar la incisión

9:13 a lo largo, por encima de la muesca esternal.

9:14 Además, el paciente presentaba une con un grado significativo de calcificación

9:15 Cartílago OID que se puede observaren esta ecografía.

9:16 y los anillos traqueales.

9:17 La otra sorpresa aquífue la ubicación de

9:18 hasta qué punto se extendía el tejido tiroideo

9:19 pero pudimos preverlo

9:20 y ver todo eso

9:21 realizando la ecografía desde el principio

9:22 y esto nos ayudó a marcar un hito a nivel externo

9:23 donde íbamos a realizar la incisión

9:24 y luego hacer nuestra disección de la sangre

9:25 y pudimosllevar a cabo con éxito esta

9:26 Traqueotomía percutánea sin complicaciones.

9:27 La identificación de la vasculatura es muy importante

9:28 y hay ciertas estructuras vascularesque sabes que estás observando

9:29 Y una de esas cosases la arteria nominada.

9:30 Esta exploración ecográfica,, no se superpone al campo.

9:31 de dónde íbamos a trabajar.

9:32 Se trató de una identificación intencionada

9:33 de la arteria designada del paciente.

9:34 Mirando un poco hacia abajo

9:35 por debajo de la clavículahacia la cavidad torácica

9:36 con el campo del haz «» de la ecografía.

9:37 Y así puedes ver claramente ahíque hay algo que se mueve si

9:38 si le aplicas un Doppler en color a eso,

9:39 eso parece bastante sospechoso para ser una arteria

9:40 y, dado lo grande que es, uno empieza a...

9:41 para hacerte una idea de con qué estás trabajando.

9:42 Pero también puedes colocarle encima el doppler tisular «»,

9:43 lo cual puede darte una indicaciónde si se trata de una vena VA

9:44 o arterial.

9:45 Esta es otra exploración en la que se buscan los vasos pretraqueales

9:46 y reconocer cosas

9:47 que sabemos que debería ser «» en el barrio

9:48 y asegurándonos de que esténbien fuera del campo de

9:49 donde vamos a trabajar.

9:50 A diferencia de la imagen anterior, esta era una imagen venosa

9:51 vaso en lugar de una arteria.

9:52 Y bueno, ya sabes, podemos seguir adelante

9:53 y mira cómo puedesutilizar el efecto Doppler para esto.

9:54 Y esta es una imagen muy nítida de un doppler tisular arterial

9:55 forma de onda Doppler.

9:56 Aquí se producen picos de alta velocidad realmente

9:57 y así es como sabes que estás lidiando con

9:58 con algo arterial, como un, en contraposición a algo venoso

9:59 donde se observan picos de velocidad mucho más bajos

10:00 y casi más bien una constante

10:01 o un patrón de flujo uniforme en ella.

10:02 El poder aquí es

10:03 que, si detectasalgo sobre el terreno

10:04 en el que vas a trabajar, tienes la posibilidad de

10:05 ¿Se puede utilizar esto para determinar siesto es un vaso arterial?

10:06 ¿O se trata de un vaso venoso,

10:07 lo cual va a suponer algunos cambios.

10:08 Puede que te haga cambiar de enfoque.

10:09 Si esto está un poco desviadohacia un lado de la línea media,

10:10 puedes decidir que, en lugar de eso, te haré una incisión vertical

10:11 de una incisión horizontal en este punto.

10:12 Quizá te haga pensar que, sihay demasiada red vascular

10:13 o una gran cantidad de tejido tiroideo altamente vascularizadovascular,

10:14 Puedes pedir a tus colegas deque den su opinión al respecto.

10:15 o llevar al paciente al quirófano

10:16 hacerlo en un entorno más controlado

10:17 o según lo que te resulte más cómodo

10:18 y ya sabes que algunas de las habilidadesque adquieres van mejorando.

10:19 En ese caso, puedes cambiar de estrategia

10:20 por decirlo de alguna manera, voy a hacer una incisión bastante superficial tipo «»

10:21 y una disección muy cuidadosa de, a la espera de...

10:22 de amarrar estas embarcaciones

10:23 antes de seguir adelante con el resto

10:24 del procedimiento de traqueotomía.

10:25 Bueno, a la hora de resolver los problemas del procedimiento de traqueotomí, ya sabes,

10:26 puedes elegir entre varias opciones

10:27 que se dan con bastante frecuencia.

10:28 Dificultades de visualización, ya sea desde el extremo de la broncoscopia

10:29 porque la anatomía es anómala

10:30 o el tubo endotraqueal lleva mucho tiempo colocado

10:31 o intentar ver la aguja

10:32 o incluso buscar fuera la solución adecuada

10:33 puntos de referencia anatómicos.

10:34 Creo que ahí es donde la ecografíapuede resultar realmente útil.

10:35 porque si has utilizado la ecografía «» con el paciente

10:36 con el cuello en posición extendida

10:37 y has marcado con un «» el lugar donde se encuentra el cartílago cricoideo,

10:38 sirve como indicador

10:39 para la persona que realiza la traqueotomía

10:40 y la inserción de la aguja por parte del broncoscopista, de igual modo, realmente

10:41 Solo tengo que asegurarme de que...

10:42 que el tubo ETT esté lo suficientemente retraído

10:43 para visualizar el cartílago cricoideo a distancia

10:44 y marcharse sin poder

10:45 para ver cómo se introduce la agujasi realmente se está

10:46 se produce en la luz de la tráquea

10:47 porque es posible que el broncoscopistahaya dejado, sin darse cuenta, el tubo endotraqueal

10:48 volver a introducir el tubo

10:49 o es que, para empezar, no se había adelantado lo suficiente en

10:50 Y también con la inserción de la aguja,ya sabes, hay que asegurarse de que

10:51 que el ángulo que estás intentando

10:52 Es adecuado realizar una intubación traqueal.

10:53 La tráquea se adentra más

10:54 a medida que avanza hacia la cavidad torácica,

10:55 lo que hace que tenga un ángulo deen lugar de una superficie plana

10:56 y solo quieres asegurartede que vas a entrar en algo como

10:57 ortogonal o a 90 grados respecto aesa superficie traqueal anterior

10:58 para evitar que la aguja se deslice de la tráquea.

10:59 En lo que respecta a la menstruación,hay muchas formas diferentes

11:00 para abordar esa cuestión.

11:01 Puedes utilizar suturas de Vicral

11:02 o suturas desechables: son las que preferimos utilizar

11:03 para amarrar embarcaciones,

11:04 sobre todo si las has visto endurante tu ecografía.

11:05 Puedes utilizar un cauterio portátil, que en realidad solo debería ser

11:06 se utiliza para la piel superficial

11:07 o tejido subcutáneo superficial

11:08 dado que el paciente está conectado a un respirador «» con un 100 % de FI O₂

11:09 y lidocaína con epinefrina,

11:10 Siempre viene bien un poco deun poco más de Lido con Epi para, por así decirlo,

11:11 que ayuden a ocluir esos vasosy a controlar la hemorragia.

11:12 A veces te pondrán el tubo traqueal

11:13 y todo parece ir, va muy bien,

11:14 La intervención va muy bien

11:15 y entonces te das cuenta de queo bien tienes una fuga

11:16 o a altas presiones

11:17 o no suministrar el volumen adecuado en el respirador

11:18 cuando cambias la posición del paciente

11:19 o inmediatamente después de colocar el tubo.

11:20 Y eso suele ser el tubo traqueal «», que se coloca en un,

11:21 en una situación delicada,

11:22 A veces, el globo noqueda bien alineado con la tráquea

11:23 las paredes y, en ocasiones, el extremo distal

11:24 del tubo de traqueotomíapuede estar en contacto con el

11:25 pared posterior de la tráquea.

11:26 La solución para ambos problemas es

11:27 utilizar un tubo de traqueotomía de un tamaño diferente

11:28 cuando estás haciendo eso

11:29 Como el estoma es tanfresco, es mejor asegurarse de que

11:30 que estás utilizando el cable

11:31 y el estilete de refuerzoincluido en el kit para hacer avanzar

11:32 a través del tubo de traqueotomía ya colocado.

11:33 Saca el tubo viejo,

11:34 Utiliza el operador de carga del tamaño adecuado

11:35 para tu nuevo tubo de traqueotomía

11:36 y asegúrate de que quede bien colocade en esa pequeña repisa

11:37 o protuberancia en el estilete rígido blanco

11:38 y volver a colocarlo en su sitio.

11:39 Hay muchos tipos diferentes de tubos de traqueotomí

11:40 los que hay por ahí.

11:41 Los modelos «xts» suelen ser más largos.

11:42 y así puedan ayudar, en cierto modo, a evitar

11:43 o solucionar parte de este problema.

11:44 Y, además, a veces también puedessimplemente utilizar un diámetro mayor

11:45 Tubo endotraqueal tras la intervención.

11:46 Puedes tener, ya sabes,un par de cosas diferentes

11:47 que eso ocurra.

11:48 Puede producirse una fuga de aire debido ao bien a que el globo se ha roto

11:49 o, y eso suele serun problema inmediato

11:50 en el sentido de «retrasado».

11:51 A veces, los pacientesdesarrollan un poco

11:52 de malacia traqueal y «», por lo que el balón no es

11:53 en el lado opuesto a la pared traqueal.

11:54 Bueno, si...

11:55 Si tienes un globo reventadoen la fase inmediatamente posterior,

11:56 Solo tienes que poner un tubo nuevo, uno nuevo.

11:57 pero tienes que utilizarpara realizar esa transferencia bancaria si el

11:58 El estoma está fresco.

11:59 En caso de malacia traqueal,a veces basta con cambiar a una talla más grande

12:00 o cambiar la posición de

12:01 donde se encuentra el globoen la tráquea, con hemorragia.

12:02 Una vez más, «inmediato» es, que suele estar relacionado con el tipo

12:03 lo habitual tras una intervención.

12:04 Si se trata de un sangrado tardío un poco más, eso es

12:05 en los casos en los que se sospeche de una fístul-traqueal,

12:06 de lo que vamos a hablaren un par de diapositivas

12:07 y, a continuación, el desplazamiento de un tubo traqueal.

12:08 Si los estomas no están maduros,, que te lleva de nuevo a la página anterior.

12:09 a tener que recurrir a la transferencia bancaria

12:10 o, al menos, disponer del kit completo de traqueotomía de,

12:11 kit de procedimientos a su disposición.

12:12 Si se trata de un estoma maduro,basta con utilizar el ator de carga

12:13 con la nueva traqueotomía y

12:14 y debería poder volver a colocarlocon relativa facilidad.

12:15 Los cuidados posteriores a la intervención se pueden consultar enpara prevenir las úlceras por presión.

12:16 Por lo tanto, es necesario que haya una barrera «» entre la brida

12:17 de la traqueotomía y de la piel del paciente.

12:18 Normalmente utilizamos suturascuando colocamos nuestras traqueotomías.

12:19 No todas las instituciones lo hacen,

12:20 pero si utilizas puntos de sutura, puedes quitártelos

12:21 al cabo de entre siete y diez días.

12:22 Debes asegurarte de quela brida para la traqueotomía sea

12:23 lo suficientemente apretado.

12:24 Si queda demasiado holgado, el tubo traqueal «» puede empezar a...

12:25 para que salga por sí solo, y hemosvisto cómo a algunos pacientes se les ha desprendido

12:26 nuevas traqueotomías debido a esocon hemorragia, si ocurre en

12:27 En esa fase inicial, ya sabes,, busca las causas comunes

12:28 de hemorragia, por lo que se recomienda un tratamiento anticoagulante,medicación antiagregante plaquetaria,

12:29 recuperación o disminución del recuento de plaquetas,cosas por el estilo y,

12:30 y, una vez corregidos, podrásutilizar elementos como las suturas

12:31 otra vez o lidocaína con epinefrina otra vez

12:32 o incluso Surgicel, para que sirva de ayuda, en cierto modo

12:33 con esos pequeños problemas de sangrado.

12:34 Si se trata de un sangrado tardío

12:35 y es una cantidad considerable de sangre,

12:36 Es en este momento cuando tienes quepensar en un nombre para la tráquea

12:37 fístula mediante la maniobra de Uly, en la que o bien...

12:38 al intentar tirar del tubo traqueal hacia delante y

12:39 y ejercer presión contra el, la clavícula o el esternón

12:40 o introducir físicamenteel dedo en el estoma

12:41 y aprovechando ese impulso hacia delante

12:42 para ejercer presión sobre una arteria determinada

12:43 y una intervención quirúrgica inmediata.

12:44 Eso es algo que hay que abordar en

12:45 y estalló, se exploró en el or.

12:46 Y entonces te vas

12:47 utilizar cambios intermitentes de la traqueotomía CHApor motivos de higiene

12:48 una vez que la fístula se haya formado correctamente

12:49 y el estoma está maduro

12:50 y solemos recomendar que el primer cambio de traqueotomía se realice en el

12:51 no antes de 14 días.

12:52 Pasemos ahora a la ecografía percutáneay a la gastrostomía

12:53 Para la colocación de un tubo de Pug,: se trata de un procedimiento novedoso.

12:54 para la colocación de una sonda gástrica

12:55 y, la verdad, el método está bastante bien

12:56 porque tiene muchas ventajas.

12:57 Así que, como es un poco menos convencional,

12:58 Voy a hablar un pocoprimero sobre qué es.

12:59 Utiliza una sonda gástrica oral especializada de

13:00 que tiene un globo quese puede inflar con líquido

13:01 y un núcleo magnético.

13:02 Utilizando un imán externo, puedes establecer una conexión

13:03 entre el globo interno y el imán OG

13:04 y el imán externo.

13:05 Y al llenar el globo con un líquido «», ya tienes un blanco

13:06 que puedes encontrar en una ecografía de, canulando eso

13:07 con una aguja y un hilo,, pasando un alambre guía a través de

13:08 que pueda caber dentro de ese globo.

13:09 Al retirar ahora la sonda gástrica oral, se obtiene una vía

13:10 desde la boca hasta el estómago externo

13:11 y eso te permiterealizar un «push» típico

13:12 sonda de gastrostomía.

13:13 Así que cada vez que surge algo nuevo,

13:14 La primera pregunta debería ser: ¿es seguro?

13:15 De hecho, se publicó un estudioen 2021, realizado por Cook et al.

13:16 que comparó la radiología con el método «pug» frente a la técnica «» y en la que se colocaron sondas gástricas

13:17 y descubrieron que tanto el procedimientocomo las técnicas presentaban un nivel bastante elevado de

13:18 una tasa de éxito cercana al 96 %, conunas tasas de complicaciones similares.

13:19 Y, además, si se analiza más a fondoel perfil de seguridad

13:20 mediante la evaluación de los datos del estudio de seguridad de la STA procedentes de

13:21 Varios enfoques diferentes para la colocación de G two

13:22 y las especialidades médicas tambiénindican una seguridad similar

13:23 perfil de un carlino

13:24 y una clavija, una sonda gástrica quirúrgica

13:25 y una sonda gástrica colocada en el servicio de radiología.

13:26 Y esto es lo que dice el especialista en medicina oral

13:27 Cómo es el balón gástrico.

13:28 Como puedes ver, hay un puerto «» en el que se conecta un lápiz óptico,

13:29 un estilete de refuerzo que puedeintroducirse para facilitar la colocación.

13:30 Hay otro puerto que puedes utilizar para

13:31 inflar el globo con líquido

13:32 y, una vez eliminado eso, ese puerto se podrá utilizar para

13:33 introducir aire en el estómago.

13:34 Así pues, las indicaciones son las mismas que en: una dosis fija, cualquier paciente

13:35 Quien pueda conseguir una clavija, puede conseguir un pug.

13:36 Las contraindicaciones también son muy similares.

13:37 Ya sabes, cualquier cosa que se te ocurra,

13:38 No voy a colocar una sonda PEGa este paciente, ya que se trata de un caso grave

13:39 ascitis o coagulopatía no corregible

13:40 o infecciones activas, como la peritonitis por «», que van a

13:41 que te impida hacer un «pug».

13:42 Aquí también, también la incapacidad

13:43 para introducir de forma segura la sonda gástrica oral

13:44 y, lo que es más importante, un marcapasos

13:45 o la presencia de otros dispositivos magnéticos implantablesconstituyen contraindicaciones

13:46 debido a las interferenciasque puede provocar el imán.

13:47 Cuando se habla de la selección de pacientesen este momento, el pug

13:48 solo está autorizado para pacientes adultosmayores de

13:49 de 18 años y pacientes que, según, van a necesitar un acceso intestinal

13:50 durante al menos cuatro semanas y, que en realidad es para el tubo NEG.

13:51 Y la razón por la que está ahí es

13:52 porque se puede quitar

13:53 igual que cualquier otro medicamento oral

13:54 o igual que cualquier otra sonda gástrica

13:55 cualquier otra sonda de alimentación.

13:56 Pero es necesario que estén en funcionamientoentre seis y ocho semanas antes

13:57 para que se pueda llevar a cabo una «» que permita que esa pista madure, de modo que

13:58 que, una vez que se retira la sonda de gastrostomía,

13:59 El contenido gástrico no se derramaen el espacio peritoneal.

14:00 Esto puede provocar una infección peritoneal.

14:01 y eso es algo que no quieres que pase.

14:02 Y, además, para cualquier sonda gástrica

14:03 que vas a colocar a un paciente con «», eso es lo que necesitas

14:04 Hay que contar con que estará en funcionamientodurante un periodo de entre seis y ocho semanas.

14:05 Y, por lo tanto, si se trata de alguien quecrees que simplemente va a necesitar

14:06 Como medida provisional, utilice una sonda nasogástrica o gástrica oral de tipo «».

14:07 Ya hemos hablado de ello, ya sabes,, de cómo evitar esto en los pacientes

14:08 con otros dispositivos

14:09 con los que el imán podríacausar interferencias.

14:10 Y es que los marcapasos y los estimuladores de la médula espinalson los dos principales

14:11 que te preocupe

14:12 por cuestiones anatómicas, ya sabes,

14:13 Lo ideal sería que tuvieras un,

14:14 a una cierta profundidad de la pared anterior edel estómago

14:15 a la capa externa de une a menos de 4,5 centímetros,

14:16 Dicho esto, a medida que vaya aumentando tu nivel de comodidad con,

14:17 si ves el globo

14:18 y se puede ver la trayectoria completa delen la ecografía

14:19 y podrás ver la punta de la aguja de tu «» en todo momento

14:20 a medida que vas perforando a profundidades cada vez mayores

14:21 es decir, que son factibles.

14:22 Debes estar atento a los pacientesque presenten hepatomegalia.

14:23 o desplazamiento del hígado

14:24 porque va a desplazar el antro

14:25 del estómago respecto a la ubicación prevista en.

14:26 Por suerte, el Dr. Cohen va a dar una charla

14:27 informarte sobre la ecografíapara detectar estas afecciones

14:28 y eso puede ayudartea determinar dónde necesitas

14:29 Para orientar la cánula, observa desde el exterior el punto de canulación de tu

14:30 y la ecografíate ayudará a identificarlos

14:31 las cosas antes de hacerlo.

14:32 El punto de entrada debe ser, de al menos un dedo de ancho.

14:33 por debajo del margen costal.

14:34 Colocar al paciente en la posición de Trendelenburg inversa

14:35 y la insuflación adecuada del estómagopuede ayudar a

14:36 porque eso va a hacer que todo ese contenido se desplace hacia abajo en.

14:37 Y además, también puedes buscar

14:38 y se debe tener en cuenta la necesidad de una evaluación vascularsi existe un

14:39 una cantidad significativa de vasculatura accesoria e

14:40 o una vasculatura anómalaen el estómago, la

14:41 la pared abdominal, que quizá nosea alguien que tú, que tú quieras

14:42 para, para hacerle una broma.

14:43 Y además, debes estar al tantode los buques más destacados a los que hay que prestar atención

14:44 por ejemplo, los vasos epiclóricos del tracto gastrointestinal

14:45 en la curvatura mayor del estómago

14:46 y las arterias epigástricas superioreses de la pared abdominal.

14:47 Entonces, ¿qué tipo de equipamiento necesitas?

14:48 En gran parte, ahí radica la ventaja

14:49 aquí es donde entra en juego este procedimiento.

14:50 No necesitas ninguna torre GI especializada

14:51 o carros o endoscopios.

14:52 Necesitas el kit Puma G,cualquier técnica de empuje, sonda G,

14:53 el imán externo, preferiblemente un ultrasonido e

14:54 con una sonda lineal Curva,

14:55 pero una sonda de matriz en fase sí funcionaría.

14:56 Además, paños estériles y toallas «», batas y guantes

14:57 y, posiblemente, un medidor de gauss.

14:58 La configuración: vas a tener un, dos personas, al menos una persona

14:59 ¿Quién puede pilotar el globo?

15:00 inflándolo y desinflándolo.

15:01 La lista de intervenciones se encontrará en, en la parte izquierda de la página del paciente.

15:02 ecógrafo situado frente a ti, en el lado derecho del paciente, en posición transversal ()

15:03 paciente en posición de Trendelenburg inversa

15:04 y no escatimes a la hora de colocar la tela sobre el cuerpo.

15:05 Necesitas espacio para descansarel imán de la cama,

15:06 No lo pongas en tu tabla de procedimientoso nunca podrás quitarlo.

15:07 Es magnético. Y luego, «», que ofrece un kit de procedimientos genérico

15:08 con instrumentos básicos, gasas y agujas

15:09 y unas toallas pueden ser útiles.

15:10 Este es un buen ejemplo desobre cómo configurar el campo.

15:11 Como puedes ver en la tabla, ahí tienes el cable.

15:12 que tiene esa bonita punta en espiral.

15:13 Eso es para que se quede atrapado dentro deese globo especializado

15:14 OG, todas las cortinas

15:15 y cómo está distribuida la habitación

15:16 con el ecógrafo situado a la derecha del paciente,

15:17 El especialista en procedimientos se situaría en, a la izquierda del paciente.

15:18 Ecografía a través del imán corporal «» situado en la cama,

15:19 Es solo un buen ejemplo de configuración de campos.

15:20 Así pues, en cuanto a los pasos del procedimiento,

15:21 quieres preparar la salatal y como habíamos hablado,

15:22 Asegúrate de haber marcado bien las marcas externas.

15:23 Y luego, mientras la lista de «» del procedimiento se va abriendo, el

15:24 el material, sea quien sea el asistente

15:25 quien vaya a manejar el globo debería

15:26 estará llenando el globo.

15:27 Así que vais a trabajar conde forma conjunta para poder

15:28 moverse con eficacia.

15:29 Además, el auxiliar también puedecolocar la sonda gástrica por vía oral.

15:30 Sin embargo, mientras hacen eso,deberían tomar nota

15:31 o si observan algún movimiento enla pared abdominal externa.

15:32 A eso se le conoce como «patada del bebé».

15:33 Y eso es el tubo deación gástrica oral que presiona contra el

15:34 pared anterior del estómago.

15:35 Esa es una pista estupenda para saber dóndedebes realizar la punción.

15:36 El líquido con el que se llena el globo OG

15:37 será una mezclaentre agua estéril

15:38 y un colorante alimentario azul.

15:39 Y solo tienes que asegurarte de que no esté demasiado oscuro.

15:40 Debería ser de un azul claro a medio.

15:41 y eso es para quese pueda identificar fácilmente

15:42 como algo distinto de cualquier fluido corporal.

15:43 Así que tienes que preparar el globo «»; tienes que asegurarte de que todo

15:44 el aire de ese sistema para que

15:45 que no afecta a la ecografía.

15:46 Y para ello, hay que llenar una jeringa decon 35 mililitros de

15:47 ese líquido azul, ¿vas a inyectártelo todo?

15:48 de eso en el globo.

15:49 Y luego, sujetando la jeringaen posición vertical, lo que tienes que hacer es

15:50 para eliminarlo todo a lo largo dejunto con el aire que había dentro

15:51 ese sistema hasta que notesalgo parecido a un efecto de vacío.

15:52 Y entonces el globo ya está «», preparado y listo para salir.

15:53 Vas a limpiar y cubrirutilizando tus puntos de referencia externos.

15:54 a modo de guía y, de nuevo,

15:55 prepara un buen campo estéril y ampliopor si lo necesitas

15:56 para buscar el globo «» OG con el imán externo.

15:57 Y una vez que tengas todo configurado en, podrás

15:58 que otra persona le entregue ala lista de procedimientos, el imán,

15:59 la sonda de ecografía,

16:00 y, por lo general, también contamos con ellospara ayudar a abrir el cable especializado

16:01 lo que conlleva el procedimiento.

16:02 Ahora bien, para iniciar el procedimiento,debes asegurarte de que

16:03 que el globo esté desinflado y

16:04 tras preparar el globo,

16:05 debería estar en la posición desinflada

16:06 eso va a ayudar a que el imán externo de la revista «» se acople

16:07 al imán interno del globo og.

16:08 Y lo único que tienes que hacer es colocar primero el imán externo.

16:09 Empezando por las páginas web

16:10 que se identificó en la ecografía previa a la intervención realizada en,

16:11 o si has visto a un bebé dar una patada,

16:12 Deberías notar una ligera coaptación

16:13 entre el imán externo

16:14 y el imán interno del globo.

16:15 Es decir, cuando intentas sacarel imán del cuerpo,

16:16 Da la sensación de que se atasca un poco.

16:17 Y luego hay que orientar el ecógrafo

16:18 viga situada debajo del imán.

16:19 El globo está sujeto ala parte inferior del imán.

16:20 Así que, si colocas el ecógrafomirando directamente hacia abajo,

16:21 No lo va a encontrar.

16:22 Tienes que mirar debajo del imán

16:23 con tu haz de ultrasonidos,pregúntale al chico del globo

16:24 para inflar el globo

16:25 y deberías verlo aparecer en tu

16:26 campo de visión de la ecografía.

16:27 A continuación, puedes desinflarlo por completo

16:28 para evaluar la trayectoria de la eación tisular entre esa zona

16:29 y asegúrate de que no haya nada en

16:30 entre el exterior y el globo.

16:31 A continuación, agita de nuevo el líquidopara confirmar que

16:32 En realidad, ese globo que estás viendo no es el de «»

16:33 Bajo guía ecográfica en tiempo real, realizando un seguimiento

16:34 de la punta de la aguja en todo momento

16:35 de la sonda de ecografía, canular el globo

16:36 y aspirar ese líquido azulhacer avanzar el alambre guía a través de

16:37 esa aguja hasta que haya una profundidad blanca

16:38 indicador en la línea.

16:39 Una vez que ya no se vea desde fuera

16:40 del dispositivo de alimentación, ya lo sabrás

16:41 que el cable no se haya introducidocon la profundidad o la longitud suficientes,

16:42 y también notarás una disminuciónen la resistencia cuando estés

16:43 enhebrar ese alambre guía.

16:44 Una vez colocada la guía,es muy importante seguir

16:45 una secuencia concreta de pasos.

16:46 En primer lugar, retira la aguja,y, a continuación, desinfla el globo,

16:47 y, por último, retira el imán.

16:48 Esto hará que el alambrequede dentro del globo.

16:49 A partir de ahora,, el procedimiento debería realizarse

16:50 por un solo operador

16:51 y eso es para que puedanhacerse una idea clara de si hay

16:52 haya tensión en el cable o no.

16:53 Y lo único que vas a conseguir essobrecargar el cable

16:54 a través del camino quehas trazado hasta el estómago

16:55 y retirar lentamente el globo «» OG de la boca del paciente.

16:56 Así que aplicamos el método de «alimentar, alimentar,tirar, alimentar, tirar».

16:57 una vez que el globo OG haya salido por completode la boca del paciente.

16:58 El alambre guía debería ahoracrear una vía desde la boca

16:59 hacia la parte externa del abdomen.

17:00 Vas a cortar el alambre guíaen la zona indicada.

17:01 para que no se deshilache,

17:02 y, a continuación, hacer avanzar el tubo de gastrostomíe por encima de la guía y tirar de él

17:03 a través del abdomen y fijarel tubo en la posición adecuada

17:04 marca de profundidad, quedebes anotar en el

17:05 una ecografía mientras realizas la exploración.

17:06 Y ahora me gustaría ceder la palabraal Dr. Cohen para que hable

17:07 para informarte sobre la ecografía.

17:08 - Muy bien, estupendo, gracias.

17:09 Bueno, ya sabes, como te lo vamos amostrar en un momento,

17:10 Utilizas el ecógrafoen directo durante la intervención

17:11 para la punción con aguja.

17:12 Pero puedes hacerte ciertas ecografías previas a la intervención en

17:13 técnicas para, para, ya sabes,buscar las paredes de los vasos sanguíneos y/o,

17:14 o buscar también la red vasculardentro de la pared abdominal

17:15 En cuanto a otros puntos de referencia anatómicos.

17:16 Así que esto es lo que recomendamos hacer

17:17 antes de insuflar aire en el estómago

17:18 porque el aire,ya sabes, te va a interrumpir tu,

17:19 la imagen de tu ecografía.

17:20 Y, pero

17:21 utilizando la sonda de ecografía de curva linealy,

17:22 y utilizándolo en el plano sagital,

17:23 De hecho, se puede identificar el,el antro del estómago,

17:24 lo que te ayudaráa calcular aproximadamente

17:25 donde esperas que esté la, la, la punta de la

17:26 o el balón gástrico, cuandoestás haciendo realmente el,

17:27 así que debería reducir tu,el tiempo que dedicas al procedimiento

17:28 de buscarlo, ya sabes.

17:29 Y además, ya sabes, ¿te ayudaráa identificar el borde?

17:30 del hígado y,

17:31 y otros puntos de referencia anatómicosque estés intentando

17:32 que hay que evitar durante la intervención.

17:33 Pues bien, para hacerlo, hay que ir a, tal y como ya he mencionado,

17:34 Empezarás por la línea media,y realizarás una ecografía lineal en curva.

17:35 y, y apuntar con élhacia la cabeza, mirando

17:36 en el plano sagital.

17:37 Y un buen punto de referenciaque hay que tener en cuenta es el hígado

17:38 y, a continuación, hacia la parte ea izquierda del hígado del paciente,

17:39 Deberías poderlocalizar el antrum y,

17:40 y aproximadamente

17:41 donde esperas que esté el punto de inserción de «».

17:42 Y luego comprobarás las referencias de «» para asegurarte de que,

17:43 que quede lo suficientemente baja en el exteriorde la cavidad torácica

17:44 y no, ni cerca de las costillasni nada por el estilo.

17:45 En esta parte de la ecografía «», comenzamos

17:46 con una profundidad mayor, normalmente entre10 y 15 centímetros, así que

17:47 que se puedan ver todas, todaslas estructuras que la rodean.

17:48 Sin embargo, durante la intervención,suele reducir la profundidad

17:49 porque, como ha mencionado el Dr. López, el

17:50 punto de inserción, normalmentela pared anterior de

17:51 donde deberías poner «», ya sabes,

17:52 Por lo general, no suele medir mucho más decuatro o cinco centímetros.

17:53 Así que deberías poder encontrarlo en, en una sección más superficial

17:54 rango en la ecografía.

17:55 Pasemos ahora al uso de la ecografía «» cuando estás...

17:56 la realización del procedimiento en sí.

17:57 Así que una de las primeras cosas que debes hacer es

17:58 Lo que hay que hacer es colocar el globoen la posición adecuada.

17:59 y deberías consultarpara asegurarte de que no haya

18:00 estructuras que no quieres

18:01 que te estorbe en la trayectoria de la aguja.

18:02 Aquí puedes ver una imagen

18:03 de prácticamente todo lo que hay en, desde la piel hasta el globo.

18:04 Y ahí se puede ver cómo se está inflando ahora el globo «».

18:05 y esta vista es preciosa

18:06 de que antes no hubiera nada allí.

18:07 Y, de repente, aparece el globo de «».

18:08 mientras se inyecta la solución salina «» en el globo

18:09 y se pueden ver las bonitas burbujasque se agitan mientras ocurre todo.

18:10 De modo que,

18:11 y lo bueno es quecoincide con, ya sabes,

18:12 tú estás dando las instrucciones

18:13 a la persona que sostienela jeringa con la solución salina

18:14 y, de momento, puedes ver enque esto se corresponde con,

18:15 mientras le administran la solución salina,

18:16 El globo aparece a la vista.

18:17 Así que, ahora que has identificado, el globo está en un lugar

18:18 Ahí es donde esperas que esté, ya estás listo

18:19 para iniciar la fase de canulación propiamente dichadel procedimiento.

18:20 Y puedes hacerlo en, sea cual sea la orientación.

18:21 con el que te sientas cómodo.

18:22 Puedes utilizar un enfoque en el eje corto,

18:23 un enfoque longitudinal sin aditivos,

18:24 En tu caso, puede variar en funciónde las distintas situaciones.

18:25 con información sobre el paciente y la anatomíay cosas por el estilo.

18:26 Así que, en la parte izquierda de la pantalla, verás

18:27 el abordaje por el eje corto,algo parecido a

18:28 cómo colocaríamos una vía central

18:29 donde ahora se ve perfectamente la agujajusto en el centro

18:30 de la bola de aire caliente, donde, ya sabes,

18:31 En esencia, se realizó una canulación seguradesde la piel hasta el balón,

18:32 No hay ningún problema con; la aguja no se mueve nada.

18:33 más allá del globo.

18:34 Y en la parte derecha de la pantalla «» hay un enfoque sencillo

18:35 donde puedes ver el vídeo completo en

18:36 de la aguja a lo largo de su recorridohacia el interior del globo a medida que se introduce en él.

18:37 Bueno, ya sabes, nos hemos acostumbrado

18:38 con ambos enfoques y,

18:39 y lo adaptaremos en funciónde la anatomía del paciente y,

18:40 y otros factores diversos.

18:41 Así que, como en cualquier intervención,todo puede salir a la perfección

18:42 sin problemas o si hay cosas

18:43 que puedan surgir a lo largo del proceso de «», en el que es importante

18:44 ser consciente de las posibilidades

18:45 y saber cómo solucionar problemas.

18:46 Así que, al menos para nosotros, una de las cosas más habituales

18:47 Lo que hemos observado es que resulta une dificultad avanzar en el,

18:48 el balón gástrico.

18:49 Y esto puede ocurrir enen cualquier punto de la vía,

18:50 pero donde más a menudo nos encontramos con que «» es un problema es

18:51 a medida que te acercas al

18:52 unión gastroesofágica, a veces presente,

18:53 Hay cierta resistencia en, por lo que es posible que no avance con tanta facilidad.

18:54 como quieras, aunque lo sepas

18:55 que estás muy dentro del esófago.

18:56 Así que hay algunos consejos para solucionar problemas

18:57 técnicas que puedes utilizar para ello.

18:58 A veces retiramos el estilete

18:59 por unos pocos centímetros

19:00 y, a continuación, utiliza el imán externo

19:01 para ver si conseguimos una buena coaptación.

19:02 Y luego, si lo hacemos juntos en, utilizaremos, por así decirlo, el,

19:03 el imán externo paraguiar el globo hacia

19:04 dónde nos gustaría que fuera.

19:05 A veces, aunquetengas la sensación de que tienes razón

19:06 La cuestión es que resulta muy difícilvisualizar el globo.

19:07 Así que, de nuevo, quieressentirte, sentir

19:08 esa sensación táctil de la coaptación

19:09 con el imán externo.

19:10 Y si de verdad estásteniendo muchas dificultades,

19:11 Puedes utilizar un medidor de gasa, que básicamente identifica,

19:12 ya sabes, la intensidaddel campo magnético

19:13 y solemos empezar con «», donde esperamos que el globo

19:14 ser y luego ir avanzando poco a pocopara averiguar si hay,

19:15 si, básicamente, el imán está simplemente más arriba

19:16 de lo que cabría esperar.

19:17 Y, en ocasiones, observamos esteen casos en los que el paciente tiene

19:18 un cierto grado de hernia hiatal

19:19 o algo por el estilo, en el que la parte

19:20 el estómago no está completamente fuera

19:21 de la cavidad torácica.

19:22 Así que, mientras realizaseste examen, es importante

19:23 para asegurarte de que el imán externo «» que estás utilizando

19:24 porque el procedimiento no escerca de tu medidor de gauss, ya que

19:25 si no, puede que te despiste

19:26 y obtendrás un valor muy alto

19:27 y, en realidad, no es un «» del globo interno.

19:28 Otras cosas que puedes hacer sino consigues visualizar el globo

19:29 aparte de, ya sabes,los consejos para solucionar problemas

19:30 Para colocarlo correctamente, puedesinsuflar más aire.

19:31 Una de las ventajas dees que esta sonda gástrica oral es

19:32 que hay un puerto en el que, en, puedes introducir aire adicional

19:33 durante la intervención

19:34 y luego, a veces, simplementetienes que, ya sabes,

19:35 Mueve el imán, cambia el ángulo,

19:36 cambia tu forma de actuar, y, y,

19:37 y simplemente sentirte muy a gusto

19:38 con las diferentes técnicas de maniobra de «» en ecografía para,

19:39 para encontrar lo que buscas.

19:40 Y si no tienes una visión claradel globo,

19:41 No te equivoques al pensar que esto es uno

19:42 de las cosas que probablemente sean más importantes para nosotros,

19:43 lo que acabará diciendo hoy sobreeste procedimiento es,

19:44 Ya sabes, si, si enno encuentras el globo,

19:45 aunque hayas seguido todos estos pasos en, siempre y cuando

19:46 como aún no has introducido la aguja,

19:47 Es muy poco probable que cause daños.

19:48 Así que lo que no debes hacer es pensar

19:49 Aunque parece que estás mirando el globo de «», resulta que no es así

19:50 eso y tener que poner una vía en algo, algo que estás intentando evitar.

19:51 Así que la clave está en quetengas una buena imagen ecográfica,

19:52 ¿Estás seguro de quelo que estás viendo es

19:53 Sin duda, el globo.

19:54 Y, a continuación, bajo guía ecográfica, se realizó la canulación,

19:55 si no tienes esa buena imagen ecográfica,

19:56 Entonces no deberíashacer avanzar la aguja.

19:57 Bueno, con el pug, pues… algunas cosas

19:58 Aspectos que hay que tener en cuenta tras la intervención.

19:59 Bueno, y… y esto también se aplica a Peg,

20:00 pero puede producirse un neumoperitoneo

20:01 ya que estás introduciendo bastante aireen el estómago

20:02 de aire para realizar el procedimiento.

20:03 Y en este caso, nosotrosno tenemos esa ventaja

20:04 de utilizar CO₂, que se reabsorbe más rápidamente.

20:05 Así que, ya sabes, el aire de la habitaciónque estamos utilizando puede quedarse estancado

20:06 permanecer más tiempo y puede escapar debido a

20:07 al aumento de la presióndel gradiente debido a la intervención.

20:08 Por eso es importante tenerlo en cuenta

20:09 y establecer una correlación clínica

20:10 porque si detectas algún error en, simplemente

20:11 como hallazgo incidentalposteriormente en una radiografía de tórax

20:12 por ejemplo, puede que notenga relevancia clínica,

20:13 pero si, si el pacientepresenta un empeoramiento clínico

20:14 y si existe riesgo de perforación, entonces

20:15 eso sería otra historia de «», en la que necesitas

20:16 para que los cirujanos se pongan manos a la obra de inmediato.

20:17 Así que el contexto es importante en este caso

20:18 y lo que hemos empezado a hacerde forma habitual después es

20:19 conectar la sonda gástrica recién colocada a

20:20 o bien una succión intermitente de baja intensidad

20:21 o simplemente déjalo abierto,, para desahogarte, para que la gravedad simplemente

20:22 para ayudar a comprimir en profundidad algunos

20:23 del aire que se ha insuflado.

20:24 Al igual que en cualquier intervención, en este caso también es posible que se produzca una hemorragia.

20:25 Ya sabes, lo más habitual es quesolo se trate de un poco de sangrado en

20:26 el lugar de inserción.

20:27 También puede producirse el desplazamiento del tubo.

20:28 Así que, sobre todo en el caso de algunos de los pacientes...

20:29 que al final acabes colocandoestos dispositivos en,

20:30 si están delirantes o agitados

20:31 o, ya sabes, mover las extremidades,

20:32 pueden desprenderse sin querer.

20:33 Así que, si eso ocurre

20:34 antes de que el terreno esté listo,como ha mencionado el Dr. López,

20:35 el contenido del estómago puede,

20:36 puede derramarse en el espacio peritoneal

20:37 y provocar una peritonitis,lo cual sería, ya sabes,

20:38 sin duda, una situación indeseable.

20:39 Por eso es importante asegurarse de quesi hay, ya sabes,

20:40 riesgo de que el paciente se mueva,, así que asegúrate de que su,

20:41 con los brazos bien colocados, de modo que

20:42 que tampoco es fácil acceder a él.

20:43 Y también es importantefijar bien el cojín.

20:44 para asegurarme de que no quede demasiado apretado

20:45 pero tampoco demasiado holgado, para que el,

20:46 el tubo está bien colocado.

20:47 Si queda demasiado apretado, puede provocar un efecto similar al de una úlcer, y,

20:48 y provocar lesiones por presión y úlceras.

20:49 Si queda demasiado holgado, es posible que no puedas formar el,

20:50 las fístulas se desarrollen correctamente y,

20:51 y también puede provocar otros problemasen fases posteriores.

20:52 Así que, si esto llegara a ocurrir mucho más adelante

20:53 después de, ya sabes, más de seis semanas,

20:54 Entonces, en teoría, la pista «» ya debería estar lista.

20:55 y no es para tanto.

20:56 Pero sobre todo durante las primeras semanas

20:57 Después de la intervención,es muy importante que te asegures de que

20:58 que esté bien sujeto.

20:59 Y ahora pasaremos al procedimiento combinado «», tal y como nos gusta.

21:00 llamarlo «t pug».

21:01 Y, ya sabes, intuitivamente, eso, eso tiene sentido

21:02 ¿Que se combinarían, verdad?

21:03 Muchos pacientes que necesitan un tubo de traqueotomía «» también van a

21:04 para ser considerado para la colocación de una sonda gástrica.

21:05 Y si puedes realizarlas en un entorno de sedación procedimental «»

21:06 por el mismo médico sin necesidad de

21:07 para ejercer la anestesiología allí,

21:08 eso puede tener algunas ventajas.

21:09 Entonces, claro, tienes que... demostrar

21:10 aunque, intuitivamente, tenga sentido.

21:11 Así pues, se han realizado algunos estudios que analizan

21:12 resultados en pacientes de la UCIque reciben o bien un tratamiento concomitante

21:13 o las versiones sucesivasde estos procedimientos.

21:14 En cuanto a la viabilidad,, el perfil de seguridad es,

21:15 es similar a los procedimientos individuales

21:16 y parece que sí existe esa capacidad

21:17 para reducir la duración de la estancia en la UCI

21:18 combinando estas acciones

21:19 porque elimina,ya sabes, la coordinación

21:20 de dos procedimientos diferentes: el transporte ee a los quirófanos,

21:21 ese tipo de cosas, como, así como el tiempo de recuperación en

21:22 entre una intervención y otra, o, o incluso simplemente coordinando

21:23 con diferentes servicios.

21:24 Y el resultado de esoes, de hecho, un potencial

21:25 para reducir el coste por paciente de la «» hospitalaria. Al combinar estos dos

21:26 procedimientos llevados a cabo en los últimos años,

21:27 Se han realizado otros estudiosque han analizado este tema

21:28 con diversas opciones de búsquedaen función de la duración de la estancia y el coste

21:29 o una combinación de ambos.

21:30 Y, de forma bastante constante,, ahí ha habido capacidad

21:31 reducir la duración de la estancia hospitalariaen unos pocos días

21:32 y el coste por paciente en el «» asciende a decenas de miles por paciente.

21:33 Y después, el Dr. López hablará ensobre algunos temas más

21:34 de las ventajas combinadas de

21:35 realizar estos procedimientos juntos. Gracias

21:36 - Tú.

21:37 Sí, bueno, creo que la conclusiónque se desprende de toda la bibliografía y,

21:38 y, en lugar de limitarme a repasarcada uno de esos estudios

21:39 Como ha mencionado el Dr. Cohen,una reducción constante de la longitud

21:40 de la estancia o la duración de la misma.

21:41 Algunos centros van a ver estomás que otros, dependiendo de...

21:42 de la velocidad o la solidez de tuy de los servicios complementarios como GI

21:43 y la TIR, pero la verdad es queinfluye en ellas.

21:44 Y eso conllevaun impacto en los costes, no solo

21:45 debido a la duración de la estancia, pero

21:46 porque cuando empiezas a hablarde un paciente que tiene que ir

21:47 al quirófano o a la sala de radiología intervencionista

21:48 o, en el caso del gi, haymuchos costes derivados

21:49 Además de eso, hayese personal especializado concreto

21:50 y luego el intervalo de tiempo queocupa para algo

21:51 que no se puede hacer junto a la cama del paciente

21:52 debido a que la sonda gástricaocupa ese lugar.

21:53 Y, lo que es más importante, según la bibliografía,

21:54 No se ha observado ninguna diferencia significativaen la mortalidad.

21:55 Y creo que probablemente esa sea una de las razones

21:56 de las principales conclusionesque se recogen en la bibliografía

21:57 porque si vamos a empezara hablar de hacer algo diferente

21:58 método para un procedimiento

21:59 y ofrece todas estas ventajaspara el paciente,

22:00 No puede haber nadaque contrarreste esos beneficios.

22:01 Si nos fijamos en los beneficios económicos de, nosotros,

22:02 Creo que he dejado muy claro que...

22:03 La reducción de la duración de la estancia en la UCI por «» es realmente significativa.

22:04 Además, se ha mejorado el rendimiento en la atención a los pacientes.

22:05 Así que, en el caso de un paciente de la UCI,, también es lo que...

22:06 tras la estancia en la UCI.

22:07 Por eso, en el caso de algunos de estos pacientes,

22:08 vas a hablarsobre ir a un centro,

22:09 sobre todo tu traqueostomíay tu sonda PEG o tu traqueostomía

22:10 y pacientes con sonda gástrica.

22:11 Y el centro no va aempezar a buscar una plaza

22:12 hasta que se hayan completado los trámites.

22:13 Este es un método más eficaz

22:14 de someterse a las intervenciones.

22:15 Así que vas a tenerun periodo de tiempo más corto

22:16 para llevarlos a las instalaciones.

22:17 Y luego está la carga que supone el servicio complementario «»

22:18 eso ha disminuido.

22:19 Y creo que eso no se consigue solo con

22:20 sin necesidad de recurrir a la gente depara ese trámite,

22:21 pero dejar libres a esos sub, entre otros, para que se sometan a los procedimientos

22:22 que solo ellos pueden hacer.

22:23 Así pues, si se analizan las ventajas procesales combinadas de la «»,

22:24 No se ha observado ninguna diferencia en la mortalidadal combinar estos factores.

22:25 en lugar de hacerlas por separado.

22:26 Se trata de una única sesión de sedación.

22:27 No es así; lo que viene cones una reducción del riesgo

22:28 que se reduce progresivamente en cualquier procedimiento de sedación

22:29 limitarlo a una sola vez y no interrumpir la alimentación «» con tanta frecuencia.

22:30 No es necesario utilizar ningún medio de transporte fuera de la unidad,

22:31 lo cual resulta realmente beneficioso.

22:32 La mayoría de los médicos de la UCI nocomo les gustaría para sus pacientes

22:33 para abandonar la unidad o ser trasladado.

22:34 Y hay razones para ello.

22:35 Cada vez que un paciente abandona una unidad,, ello conlleva un riesgo.

22:36 En cualquier caso, se trata de una ecografi.

22:37 de todo el recorrido del tejido,

22:38 lo cual, en teoría,te ofrece un elemento adicional

22:39 información queno se puede ver con una sonda PEG

22:40 o una gastrostomía por vía endoscópica, una intervención quirúrgica, ya sabes,

22:41 Están haciendo una disección real de «», así que…

22:42 Están visualizando toda la pista.

22:43 Además, elimina la necesidad de coordinar

22:44 entre especialidades, lo queabre la posibilidad de

22:45 de hacer esto, como fuera

22:46 lo que se conoce como «horario tradicional»

22:47 o, los fines de semana, médico especialista en medicina intensiva

22:48 supervisión durante la intervención.

22:49 No hay forma alguna de evitarlo.

22:50 A veces, los trámitespueden sufrir retrasos.

22:51 porque un paciente puede presentar una taquicardia leve

22:52 o quizá sigan siendo «» en una pequeña editorial

22:53 o, ya sabes, algo como «», que el anestesista...

22:54 o con las que el gastroenterólogo o el intervencionista no se sientamente cómodo.

22:55 Pero, como intensivistas, sí que lo hacemos,

22:56 porque eso es a lo que nos enfrentamos constantemente en

22:57 y hemos estado tratando a ese pacientedurante todo ese tiempo

22:58 de su estancia para que sepamos,ya sabes, qué es lo que para ellos,

22:59 «...» es normal o anormal.

23:00 Y, además, todavía no hay ninguna pruebaque apunte a ello.

23:01 Pero sí que creo que eso plantea la cuestión

23:02 que si estamos reduciendo la duraciónde la estancia de estos pacientes,

23:03 ¿Podemos también reducir de forma eficazlas infecciones nosocomiales?

23:04 infecciones y complicaciones relacionadas con el uso de dispositivos de soporte respiratorio () adquiridas en el hospital.

23:05 Y por eso creo que ahí es donde reside el verdadero poder

23:06 La ventaja de combinar estos procedimientosradica en

23:07 y la ventaja de poder hacerse una ecografía

23:08 para evaluar todo el campocon el que estás trabajando

23:09 y realizar una guía en directo, una canulación guiada por aguja «»

23:10 o la evaluación de todo el recorrido del tejido

23:11 para ambos procedimientos.

23:12 Y nos gustaría daros las gracias de todo corazón.

23:13 Ha sido una auténtica maravilla poder,, impartir este seminario web

23:14 A todos vosotros, y también me gustaríadar las gracias al Dr. Cohen

23:15 por su fantástica contribución a esto.

23:16 - Sí. Muchas gracias

23:17 Y no dudes en ponerte en contacto con nosotros ensi tienes alguna pregunta.

23:18 y estamos contentos

23:19 Si tienes alguna pregunta, no dudes en ponerte en contacto conahora mismo.

23:20 - Muy bien, pues muchas gracias, chicos, de ver. Ha sido increíble.

23:21 Los doctores Cohen y Lópezestán a vuestra disposición para responder a vuestras preguntas.

23:22 Pues parece que tuvimos un «» durante la presentación de aquí,

23:23 pero si alguien más tienealguna pregunta, no dude en

23:24 para colocarlos en la colay en un recuadro en la parte inferior

23:25 o en el lateral de tu pantalla,o si estás en YouTube

23:26 o las publicaciones de LinkedIn, no dudes en

23:27 Escribid también esas preguntas en el chaty las iremos respondiendo.

23:28 Así pues, en la sección dedicada a la resolución de problemas de la traqueotomí,

23:29 Alguien preguntó si la tráquea es vertical.

23:30 ¿O una incisión horizontal?

23:31 Así que quizá podríais, más o menos...

23:32 sobre por qué se utilizaría uno u otro, o

23:33 o uno encima del otro.

23:34 - Claro. Así que o bien E esaceptable, o bien parte de ello es simplemente,

23:35 Ya sabes, es cuestión de gustos.

23:36 Normalmente preferimos realizar incisiones horizontales de tip,

23:37 pero ya sabes,

23:38 Haremos los ajustes necesariosen función de si encontramos pruebas.

23:39 de los vasos superficiales

23:40 o cualquier cosa que se observe en la ecografíaque nos haga pensar que,

23:41 Ya sabes, cambiar la dirección depodría resultar beneficioso.

23:42 Entonces, entonces tiene más que ver con

23:43 Más que eso, creo que uno esmejor que el otro.

23:44 - Sí, sin duda hay, ya sabes,

23:45 además, en determinadas poblaciones de pacientes,

23:46 especialmente los pacientes que han sido sometidos a una intervención neuroquirúrgica

23:47 que se han sometido a una cirugía de «» cervical con abordaje anterior

23:48 que requieren una traqueotomía posterior

23:49 procedimiento, sea cual sea el motivo.

23:50 Y en esos pacientes, tiendoa optar por una incisión vertical

23:51 porque el tipo de sitio de inserción neuroquirúrgica anterior

23:52 de atracciones cercanas al recinto,, aunque cualquiera de las dos opciones es válida.

23:53 Creo que para nosotros, al igual que, el Dr. Cohen dijo: «Solemos...»

23:54 decantarse más por un «» con incisión horizontal,

23:55 pero adaptaremos esa decisión sobre el «» en función del paciente

23:56 en el que vamos a realizar la intervención.

23:57 - Excelente. Y además, en, tenemos otra pregunta.

23:58 ¿Estos procedimientos los realizanúnicamente los médicos del DOS o también pueden hacerlo los NPS?

23:59 ¿Y los asistentes médicos también las realizan?

24:00 - Así pues, en nuestro centro, este procedimiento de «» se realiza por personal médico.

24:01 y creo que gran parte de eso se debe a que

24:02 debido a los conocimientos adicionales deque, en cierto modo, son imprescindibles

24:03 para dominarlos, ya sabes, para

24:04 traqueotomía percutánea,, tenemos un procedimiento específico

24:05 equipo de traqueotomía percutáneapara que, ya sabes,

24:06 Todos los médicos que figuran en la lista puedenrealizar todas las fases de la intervención,

24:07 incluida la broncoscopia

24:08 y las vías respiratorias, lo que incluye ser capaz de

24:09 para realizar una maniobra de rescate de las vías respiratorias bastante importante.

24:10 Pero también en lo que respecta a la parte de la traqueotomía, la,

24:11 Lo que también tienes que ser capaz de hacerson cosas como

24:12 y incluyendo una traqueotomía a ciegas ouna cricotirotomía de urgencia.

24:13 Así que, en nuestro caso, se trata de procedimientos que solo pueden realizar médicos

24:14 y lo mismo ocurre con la sonda de gastrostomía.

24:15 - Sí. Y luego, ya sabes,, además de eso, tienes

24:16 hay que tener en cuenta que, además deel procedimiento en sí mismo,

24:17 Además, mientras lo haces, también estás atendiendo al paciente de

24:18 porque, aunque es una ventaja

24:19 que lo estamos haciendo sin una un anestesista, por un lado

24:20 Una de las formas en las que podemossustituirlo es que tú,

24:21 Es un médico especialista en cuidados intensivosquien está realizando la intervención.

24:22 Así que estás supervisando al pacientey controlando la sedación

24:23 y la parálisis y todo esoademás de todo lo,

24:24 Ya sabes, cuestiones de procedimientode las que te estás encargando.

24:25 - Exacto.- Y los dos ayudasteis un poco a...

24:26 forma de traqueotomía específica

24:27 y el servicio de recogida de carlitos en tu hospital.

24:28 ¿Podríais hablar un pocosobre cómo se hizo eso?

24:29 ¿Y cómo se te ocurrió empezar con eso?

24:30 - Claro. Así que hemos estadorealizando traqueotomías,

24:31 el enfoque de la PDT desde hacemente mucho tiempo, ya sabes, desde,

24:32 en nuestro hospital mucho antes de que ninguno de los dos

24:33 Probablemente, incluso, muchos de nosotros empezamos nuestro entrenamiento allí.

24:34 Pero, bueno, pues ya habíauna gran variedad

24:35 de médicos que hacen eso,

24:36 pero durante la pandemia de COVID se convirtió en algo obligatorio, por así decirlo

24:37 que formalicemos un poco más el equipo, así que

24:38 que existía un enfoque estructurado

24:39 a alcanzar un volumen mucho mayor

24:40 de traqueotomías de las que, históricamente, habían sido la norm.

24:41 Y luego, ya sabes, más o menos

24:42 En aquella época, el pug se estaba volviendo,ya sabes, cada vez más habitual en,

24:43 en el ámbito de los cuidados intensivos.

24:44 Así que alguien se había puesto en contacto con nosotros a través de, se había puesto en contacto

24:45 al hospital para ver quién era el «», que realizaba muchas traqueotomías

24:46 y… y al final se pusieron en contacto con nosotros.

24:47 Y cuando analizamos el procedimiento,, nos pareció que era algo

24:48 para, para incorporarlo a nuestras competencias,

24:49 pero, como ocurre con cualquier procedimiento nuevo, había un montón de, ya sabes,

24:50 Hay que tener en cuenta algunas consideraciones logísticas.

24:51 Como se trataba de algo nuevo, tuvimos que irnos de verdad

24:52 a lo largo de todo un proceso de, ya sabes,

24:53 Realizar un análisis de costes y valorescon los materiales

24:54 y el equipo directivo

24:55 y además gozar de un privilegio real

24:56 añadido a nuestro formulario de privilegios.

24:57 Se requería el apoyo de un gastroenterólogo de «» o de un especialista en gastroenterología.

24:58 y también la cirugía traumatológica.

24:59 Así que, bueno, habíaun montón de pasos que seguir para hacerlo,

25:00 pero, en general, ha sidouna experiencia bastante positiva

25:01 para añadir este nuevo procedimiento, donde la verdad es que quedó muy bien

25:02 para ver el apoyo que recibimos de otros,

25:03 ya sabes, departamentos.

25:04 E incluso hemos tenido casosen los que, por ejemplo, en radiología o en gastroenterología

25:05 o de cirugía, inclusose han puesto en contacto para decir: «Oye,

25:06 ¿Tendría sentido tu enfoque en este caso?

25:07 Nos preocupa hacerlo a nuestra manera

25:08 por estas razones.

25:09 Así que, en realidad, ha sidoalgo muy interesante

25:10 para añadir hace unos años.

25:11 - Bueno, ¿te pareceque tengamos más preguntas?

25:12 Así que me encantaría quediera las gracias a los doctores Cohen

25:13 y a López por dedicarnos su tiempo

25:14 elaborar una presentación realmentey exhaustiva

25:15 y por quedarse un rato enpara responder a nuestras preguntas.

25:16 Te agradezco de verdad,, que hayas compartido tus conocimientos con nosotros.

25:17 Un breve recordatorio para todos,

25:18 Puedes ver los seminarios web anteriores de «» y este más tarde.

25:19 y apúntate a los próximos seminarios web de Sonos

25:20 site.com/seminario web «Detrás del análisis».

25:21 Y este seminario web

25:22 y otros seminarios web grabadosestán disponibles en YouTube

25:23 y también el Sonos Site Institute.

25:24 Así que, una vez más, muchísimas graciaspor acompañarnos hoy,

25:25 Dr. Cohen y López, y, nos vemos en la próxima.

25:26 - De acuerdo. Muchas gracias.

25:27 - Gracias.