Wandel in der Anästhesie

September 15, 2017

Standard Operating Procedures (Standardarbeitsanweisungen, SOP) sind heutzutage in vielen Gewerbe- und Industriebereichen üblich, aber kann man sie auch bei der Versorgung von Patienten einsetzen? Angesichts des permanenten Drucks zur Verbesserung von Qualität und Effizienz im Gesundheitswesen bei gleichzeitiger Kostenreduzierung, der auf Gesundheitsdienstleistern lastet, ist die Standardisierung von Patientenbehandlungen ein logischer Schritt in Richtung einer optimierten Vorgehensweise. Im Bereich der Anästhesie werden daher regionale Nervenblockaden zunehmend mit Ultraschallführung vorgenommen, um sowohl die Qualität als auch die Effizienz der Patientenbehandlung zu verbessern und Krankenhausaufenthalte zu verkürzen. PD Dr. Martin Zoremba, Chefarzt für Anästhesie am Kreisklinikum Siegen, beschreibt die Veränderungen in seiner Abteilung und die Vorteile standardisierter Verfahren. 

Die Vorteile von SOPs werden in vielen Industriebereichen geschätzt, aber im Gesundheitssektor kommt diese Vorgehensweise zur effizienteren Arbeit nur schleppend an. Als Grund gegen eine Standardisierung wird dabei häufig angegeben, dass Patienten eine individuelle Behandlung benötigen. Doch angesichts der immer knapper werdenden Budgets im Gesundheitswesen steigt der Bedarf an einer effizienten und kostengünstigen Patientenversorgung immer weiter. Ambulante Chirurgie ist ein gutes Beispiel dafür, wie sich Gesundheitsversorgung verändert, um Kosten zu sparen und gleichzeitig die Behandlung und Zufriedenheit von Patienten zu verbessern. Dieses Verfahren, das gemeinhin als effizientere Methode für viele kleinere Eingriffe gilt, verwendet regionale Nervenblockaden als Alternative zur Vollnarkose. Auf diese Weise werden Regenerationsphasen verkürzt – die Patienten können oft schon am selben Tag nach Hause –, die möglichen Komplikationen einer Vollnarkose vermieden und eine bessere postoperative Schmerzkontrolle sichergestellt. Durch regionale Blockaden wird für Risikopatienten außerdem die Sicherheit erhöht und die Behandlung vereinfacht, was diese Behandlungsweise besonders wertvoll für schwierige Eingriffe bei Trauma-Patienten macht.

Trotz dieser Vorteile wird Regionalanästhesie in vielen europäischen Krankenhäusern noch nicht umfassend eingesetzt. Dafür gibt es viele Gründe, darunter die fehlenden Finanzierungsmöglichkeiten von notwendigen Point-of-Care-Ultraschallsystemen (POCUS-Systemen), um regionale Blockaden schnell und effizient durchzuführen, das fehlende Verständnis für Workflow-Vorteile und der Widerstand, etablierte Behandlungsmethoden zu ändern, sowohl innerhalb als auch außerhalb von Anästhesie-Abteilungen. Dr. Martin Zoremba ist nach seiner Spezialisierung in den Fachbereichen Regionalanästhesie und perioperative Hämodynamik mittels Ultraschall am Universitätsklinikum Gießen und Marburg einer der führenden Verfechter dieser Vorgehensweise. Seit Beginn seiner Arbeit am Kreisklinikum Siegen im Jahr 2015 hat er viele Vorgänge in seiner Abteilung neu strukturiert. So führte er POC-Ultraschall zur Regionalanästhesie sowie standardisierte Verfahren oder Vorgehensweisen für viele der Abteilungsprotokolle ein. Dr. Zoremba erläutert: „Als ich in der Abteilung anfing, wurden kaum Regionalnarkosen durchgeführt und POC-Ultraschall wurde gar nicht verwendet. Aufgrund meiner Erfahrungen in Marburg wusste ich um die Vorteile dieser Verfahren sowohl für die Versorgung des Patienten als auch für den Workflow der Abteilung und habe sofort damit begonnen, das hiesige Anästhesie-Team darin zu schulen, ultraschallgeführte Nervenblockaden durchzuführen. Wir haben auch SOPs für viele der Abläufe in der Abteilung erstellt, zum Beispiel wie und wann Ultraschall eingesetzt werden sollte.“

Bereits nach einem Jahr stellte die Abteilung einen Großteil der Verfahren auf Regionalanästhesie um. Diese drastische Veränderung in der Arbeitsweise ist anfangs auf etwas Widerstand gestoßen, aber die Vorteile wurden schnell deutlich. Dr. Zoremba fährt fort: „SOPs machen den korrekten Ablauf eines Protokolls für jeden deutlich, erleichtern die Entscheidungsfindung und verbessern den Patientenstrom. Dadurch wird ein gleichbleibend hohes Versorgungsniveau sichergestellt, die Vorgänge in der Abteilung bleiben effizient und die individuellen Bedürfnisse eines jeden Patienten werden trotzdem weiterhin erfüllt. Um eine solche Umstellung erfolgreich durchzuführen, ist Engagement seitens des Personals und der Geschäftsleitung nötig und es ist außerdem wichtig, von Anfang an klare Ziele zu setzen. In unserer Abteilung zum Beispiel war das wirtschaftliche Argument dafür, auf ultraschallgeführte Regionalanästhesie und Schmerzkontrolle umzustellen, nicht von der Hand zu weisen. Jeder Tag, den ein Patient in einem Krankenhaus verbringt, kostet ungefähr 500 Euro; selbst wenn wir den Aufenthalt eines jeden Patienten um einen Tag reduzieren, bedeutet das bei den 3000–4000 Patienten der Orthopädie und Traumatologie, die wir jedes Jahr behandeln, eine Ersparnis von über 1 Million Euro. Außerdem führten die umgesetzten Änderungen zu einer höheren Patientenzufriedenheit und einem viel reibungsloserem Patientenstrom, so dass die Vorteile auch für unser Personal deutlich erkennbar waren.“

Dr. Zoremba führt diese rasante Kehrtwende auf das intensive Schulungsprogramm und die einfache Handhabung des POC-Ultraschallsystems FUJIFILM SonoSite X-Porte zurück. Er fährt fort: „Wir verwenden eine auf Orientierungspunkte gestützte, anatomische Herangehensweise, die es auch für ungeübte Ultraschall-Nutzer einfach macht, die Nerven zu lokalisieren und die Nadel zur Einstichstelle zu führen. Wir verbinden dies mit einer Langachsen-Punktionstechnik unter Verwendung der hervorragenden linearen Schallsonde des X-Portes, was sogar für unerfahrene Anwender eine sehr gute Visualisierung der Nadel ermöglicht. Auf diese Weise können wir 99 % aller Blockaden durchführen – sogar sehr tiefe Blockaden und Blockaden des Ischias-Nervs –, was sowohl schnell als auch effizient ist. So vermeiden wir auch den Gebrauch von Nervenstimulatoren, was wiederum den Patientenkomfort erhöht. Jeder Anästhesist der Abteilung wurde auf diese Weise geschult und jüngere Nachwuchsärzte nehmen auf ihrem Weg durch die Abteilung an einem dreiwöchigen ,Boot Camp‘ mit individuellen Schulungen für ultraschallgeführte Blockaden durch einen erfahrenen Kollegen teil.“ 

„Unsere FUJIFILM SonoSite X-Porte-Systeme sind ideale Schulungsgeräte und stehen im Bereich der Anästhesie für eines der umfassendsten Geräte auf dem Markt. Die Touchscreen-Oberfläche ist ebenfalls sehr gut, sie vereinfacht die Bildoptimierung und ist leicht zu reinigen. Ebenso wichtig ist die Vielseitigkeit des X-Portes, die es uns erlaubt, auch andere Arten von Ultraschall durchzuführen, insbesondere transthorakale Echokardiographien (TTE) zur Regulierung der Hämodynamik  bei Trauma-Patienten. Die prä- und perioperative Auswertung von TTE mit dem X-Porte ist unkompliziert und ermöglicht ein optimiertes, auf den Patienten abgestimmtes Risikomanagement sowie eine individuelle Behandlung. Die Überlastung des Patienten mit Narkosemitteln wird somit vermieden und Regenerationszeiten und Krankenhausaufenthalte werden verkürzt. Dies verringert außerdem den Aufwand für postoperative Intensivbehandlungen. Davon profitieren sowohl der Patient als auch das Krankenhaus.“

„Diese Beispiele zeigen, dass die ganze Abteilung auch von kleinen Veränderungen im Workflow profitiert und die Leiter vieler Anästhesie-Abteilungen werden ähnliche Ideen gehabt haben. Leider kann der Widerstand, alteingesessene Verfahren zu ändern, zu einer großen Herausforderung werden; es gibt viele gute Ideen, die aufgrund fehlender Ressourcen oder Unterstützung, sowohl intern als auch extern, nie umgesetzt worden sind. Um dem entgegenzuwirken, haben wir einen neuen Anästhesie-Workshop entwickelt – unseres Wissens der erste seiner Art in Europa –, der nicht nur Kenntnisse über POC-Ultraschall vermittelt, sondern auch, wie man diese umsetzt. In der Hoffnung, vielen Anästhesie-Abteilungen die Vorteile von Regionalanästhesien zu ermöglichen, verbinden wir theoretische und praktische Ultraschall-Schulungen mit Unterrichtseinheiten über Veränderungsmanagement.“

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