​Point-of-Care Ultraschall als neue Best Practice für den Gefäßzugang

February 17, 2020

Alexandros Mallios ist Gefäßchirurg am Krankenhaus Institut Mutualiste Montsouris (IMM) in Paris. In den letzten vier Jahren hat er bei ultraschallgeführten perkutanen arteriovenösen Fistelzugängen bei Hämodialysepatienten Pionierarbeit geleistet. Dr. Mallios erläutert, warum Point-of-Care Ultraschall (POCUS) seiner Ansicht nach bei allen Patienten zum Standardverfahren für Gefäßzugänge werden sollte.

Während meines Stipendium in der Gefäßchirurgie an der University of Oklahoma wurde es offensichtlich, dass der Einsatz von Ultraschall für eine hochwertige Betreuung von Hämodialysepatienten unverzichtbar geworden ist. Er trägt zu einem langfristig sicheren Gefäßzugang bei und erspart Patienten gleichzeitig Unannehmlichkeiten und Komplikationen. Ich konnte mich selbst von den Vorteilen einer so geführten Nadelinsertion für ein breites Spektrum von Eingriffen überzeugen.

Mehr Präzision, Qualität und Sicherheit

2015 ging ich als Chef-Gefäßchirurg an das IMM nach Paris. Heute arbeite ich vornehmlich im Bereich Hämodialyse, und ein großer Teil meiner Tätigkeit besteht in der Herstellung und im Erhalt von Gefäßzugängen bei chronischen Hämodialysepatienten. Bei diesen Patienten wird eine arteriovenöse Fistel (AV-Fistel bzw. Shunt) geschaffen, also eine Verbindung von einer Vene zu einer Arterie. Dadurch vergrößert sich die Vene, wiederholte Punktionen sind möglich und genug Durchblutung für die Behandlung wird gewährleistet. Jedes Mal, wenn ein Patient zur Hämodialyse kommt, müssen zwei Nadeln durch die Haut eingeführt werden, um die AV-Fistel zu erreichen und den Patienten an die Dialysemaschine anzuschließen. Eine erfolgreiche Kanülierung ist mit mehreren Schwierigkeiten verbunden. Die Nadel muss präzise eingeführt werden, um keine vorhandenen Hämatome zu treffen (die ggf. durch frühere Kanülierungen oder Fehlversuche entstanden sind). Dazu kommen natürliche Bifurkationen und Windungen, Perforationen der Gefäßwände oder die Gefahr, die Fistel ganz zu verfehlen. Eine bessere Kanülierung bedeutet vor allem weniger Leiden für den Patienten, ein geringeres Komplikationsrisiko und längerer Erhalt der Fistel.

Allgemeine Vorteile

Der Einsatz von Ultraschall zur Nadelführung verringert diese Schwierigkeiten und senkt auch die Anzahl anschließender Komplikationen. Anstatt wie blind zu arbeiten, kann der behandelnde Arzt die vaskuläre Situation bewerten, um die beste Stelle für eine Punktion zu bestimmen. Man kann vorhandenen Hämatomen aus dem Weg gehen, Änderungen bei der Tiefe oder der lateralen Venenposition berücksichtigen und die Nadel beim weiteren Eindringen in das Gefäß verfolgen, um eine Perforation der hinteren Wand zu vermeiden. Die durch POCUS-Gefäßvisualisierung gewonnene Präzision vermindert nicht nur die Gefahr missglückter Kanülierungen, sondern auch die Unannehmlichkeiten für den Patienten, denn die Punktion gelingt dadurch mit größerer Wahrscheinlichkeit schon beim ersten Versuch. Die Gefahr von Hämatomen und Blutergüssen ist bei Ultraschallführung ebenfalls geringer. Die Fistel kann dadurch länger zugänglich bleiben.

Ich setze bei allen meinen Patienten POCUS ein, um die Anatomie zu kartieren, Schnitte zu lokalisieren und physiologische Parameter zu messen. Ultraschallbilder liefern mir die anatomischen und physiologischen Informationen, die ich brauche, um den Eingriff so sicher und effizient wie möglich zu gestalten. Sie sind auch bei allen anderen medizinischen Anwendungen hilfreich, bei denen ein Gefäß punktiert werden muss. Der Einsatz von Ultraschall erspart Patienten Schmerzen und Unannehmlichkeiten, und Ärzte sind sicherer bei diesen Eingriffen, weil sie genau wissen, wo sie den Gefäßzugang herstellen müssen.

Pionier der Punktionen

In den letzten Jahren haben wir eine ultraschallgeführte Perkutantechnik entwickelt, mit der wir AV-Fisteln herstellen können, ohne mit einem Skalpell in die Haut zu schneiden. Mit POCUS gelingt die Nadelpunktion mit absoluter Präzision, und der gesamte Eingriff für die Herstellung der Fistel wird ohne Röntgen oder Kontrastmittelinjektionen durchgeführt. Ausgehend von der Schallsonde in transversaler Position kann man die Nadel bei der Einführung deutlich sehen und sicherstellen, dass sie sich jederzeit in der Gefäßmitte befindet. In der Längsachse kann man das Gefäß dann der Länge nach visualisieren, während die Nadel vordringt. Das ist besonders bei abfallenden oder gewundenen Venen von Nutzen.

Wissen weitergeben

Ich teile meine Ultraschallkenntnisse regelmäßig mit anderen. Ich schule viele Kollegen im Ultraschalleinsatz: Chirurgen bei der Herstellung chirurgischer Fisteln, Nephrologen bei der Begutachtung einer Fistel, oder Krankenschwestern zur Erkennung der richtigen Nadeleinführungsposition und zur Unterstützung der Kanülierung. Unsere Sonosite-Ultraschallsysteme von Fujifilm sind meiner Ansicht nach sehr einfach in der Ausbildung einsetzbar, da sie intuitiv aufgebaut sind, es gibt nur wenige Tasten und selbst Anfänger können sich mit den Geräten schnell zurechtfinden. Sonosite-Geräte sind sehr leicht, einfach zu transportieren und dabei sehr robust.

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