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主题: OR（共享系统）, 手术, 疼痛管理, 与 麻醉学
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不错过任何一次网络研讨会！

https://www.youtube.com/watch?v=14OVzfdBLXs
Transcript

- 我叫克里斯-彭内尔。

我将主持今天的网络研讨会。

我想欢迎大家来到 SonoSite

后面的扫描网络研讨会，题目是 RAs

利用超声引导下的抽吸和直肠鞘阻断。

在我们开始之前，我有几件事要讲。

首先，所有與會者都會保持肅靜，我們會在簡報結束後進行問答

及一個環節。

我們目前正在多個平台上播放這個網絡研討會。

為了提問，

你必須在主 Zoom 網路研討會流上。

現在，如果你是在主放大流，

你可以輸入你的問題到 q

和工具欄位於底部的框

或你的屏幕的一側，你可以隨意

輸入他們整個演示

我們會得到他們，一旦主演示結束。

本次网络研讨会将被录制下来

并在我们的网络研讨会页面上存档，以供日后参考。

今天和我们在一起的是罗伯特-法尔。

罗伯特-法尔是一名注册麻醉师助理。

罗伯特是俄亥俄州麻醉学组的一员，

西南总医院的西南分部

在过去的24年里，他是首席麻醉师。

他也是西南的临床协调员

为克利夫兰的情况下，西储大学，

CAA计划在2016年。

罗伯特创建了PNB学校，

这专注于扩大使用

超声引导区域麻醉技术。

他曾在全国各地的众多麻醉培训项目中授课

并为美国各地的行业领袖举办讲座

他曾在全国各地的众多麻醉培训项目中授课

并为美国各地的行业领袖举办讲座。 羅伯特，非常感謝你來到這裡，

我會繼續，把它轉到你。 谢谢，

- Chris.

谢谢你邀请我。 很高兴来到这里。

我叫罗伯特-达尔，如你所说，来自 PNB 学校。

我是一名麻醉師，在克利夫蘭西南，

俄亥俄州西南一般，我很高興能在這裡，

因為我得到一些程序發言，

我們使用上，

有時每天，肯定每週。

而我，我得到分享我們做什麼在西南

和我們如何調整我們的程序和，和塊

和腹部手術。

今天我們要討論的是利用超聲波的ERA -->

導向拍打和直腸鞘阻斷。

这应该是个好东西。

所以，這裡的一些基本觀點是一些，是一些

從ERA的摘要摘要利益

從腹部手術。

我們的一些目標，

應該都是以目標為導向的。

所以，我想很多人現在都知道這些目標了。

但其中一個最大的肯定是縮短的長度

留在醫院，

這是一個可衡量的結果是肯定的。

降低整體併發症發病率，減少感染，

深層靜脈血栓，等等，降低 90 天再住院率，

這是很重要的，因為全球費用。

现在，疼痛评分降低，这很重要。

再說一次，我們所做的大部分都是由 Press Ganey 評分所驅動，

來自病人的回饋。

所以，如果他们没有疼痛，这些，

这些分数通常会上升。

當然，減少噁心

和嘔吐的整體是，

目標是增加病人的滿意度。

所以，如果你總結所有，病人回家更快，

他們有較少的併發症，減少疼痛

和噁心，嘔吐，整體病人

滿意度會增加。

那么接下来就是如何，我们如何，

我们如何实现这些目标？

而真正的關鍵是早期伏地，再次，沒有秘密，

它已被寫在許多文件中，

但你知道，那麼它是我們如何得到，

我們如何讓這些病人伏地一點點，

早期，更好的疼痛控制是肯定的。

那是，那可能是前两名

恶心和呕吐。

因此，減少噁心和嘔吐，增加你的，你的，

你知道，更好，你的疼痛控制的一種方式或另一種。

然后恢复

正常的肠道功能同样重要。

它与恶心、呕吐并存。

那我们该怎么做呢？

我们，我们通常会考虑以某种方式限制鸦片制剂。

我们发现鸦片制剂非常有用。

我们很早就知道这一点，

但这些年来，我们使用它们的方式发生了变化。

而肯定在我的實踐中，我如何使用它們，我嘗試

限制它，並給只是我需要給

讓病人通過手術舒適地進入

手術後。

然後，與區域麻醉，

將這兩者結合，以減少鴉片劑和你的，

和你的腸道功能恢復正常，

和你有一個減少率噁心，嘔吐。

术后病人早期行走的其他关键。

最大的一個，我認為被遺漏了

和，和，和我告訴大家在我們的醫院

它是如何重要，至少每隔一周，是你需要

建立病人的期望。

所以你需要建立，你知道的，基本規則

為什麼，他們在這一切的部分將是。

而且，有一個非常好的

總結在這張圖片中如何做到這一點。

所以，在病人的每個接觸點，

你想強化的期望是什麼。

如果他們有一個，一個，一個腹腔部分，機器人，

腹腔鏡，或開放或

否則，你要告訴他們什麼，

他們的期望是什麼。

所以当他们去外科医生的办公室，我们要告诉他们，

嘿，你要去做手术。

我們會告訴他們所有關於手術和

以及他們會得到的術後護理。

而一旦他們打到那個地板，我們要去，

我們要去告訴他們，他們的期望是什麼

而我們，我們可以，我們可以定義那些我們想要的任何方式。

因此，它可以在几小时内出现在床边。

它可以在一小时内行走，

走 10 步、20 步，

行 30 英尺，无论我们决定什么。

然后在入院前测试，

他们会听到同样的事情。

在手術前

在手術前，護士會告訴他們同樣的事

在手術前，護士會告訴他們同樣的事

在手術前，護士會告訴他們同樣的事。 手術團隊，當然，

和麻醉會告訴他們完全相同的

的期望，而當他們得到這個手術完成

並得到，以，收拾你

然後上到樓上，他們已經

聽了七次。

你會很驚訝，只是強化，

會發生什麼，當他們到達地板是

他們遵循這些規則和，並期望得到滿足。

他们坐在床边，几小时内就能行走

每个人都在船上。

总之，要避免术后恶心和呕吐。

我们包括适当的体积替换。

我不得不提到這一點，因為我們不想讓病人超載

液體，但我們不想讓他們，

使他們低血壓。

所以，如果是腸道問題，膽汁淤積通常會少一點

病例，膽汁淤積通常會少一點。

所以，术前、术中、术后都要多次止吐。

然后治疗任何，任何其他催吐术后

与救援止吐药现在，我们有。

还有，减少术后恶心和呕吐。

如何限制我們所需的鴉片劑？

我们需要以某种方式限制鸦片制剂

如果我们要使用它们，只需适量使用

并尽快恢复肠道功能。

那我们该怎么做呢？

充分的术后镇痛是方法之一。

那我们该怎么做呢？ 我们使用多模式方法

对这些病例进行镇痛，

我们可以随心所欲地定义这一点。

寫 ERAS 規程不是只有一種方法，

你的外科醫生會有投入，

你的護理人員會有投入。

麻醉組的每個人都會

在某個時候有投入。

所以我们在这里使用药物组合，非甾体抗炎药，氯胺酮，

ddo，镁，由外科医生在局部阻滞，

血流动力学调节剂。

你知道，β受体阻滞剂已被证明

影响物质P，加巴喷丁，

和异丙酚与星号，

因为我明白幻灯片说镇痛

我们已经教了异丙酚作为麻醉剂，

但有办法使用异丙酚，

钝化对刺激的反应？

我们知道它的作用时间很短。

因此，如果我們能夠讓病人通過時期

我們知道是會刺激異丙酚，

這是一個巨大的好處，因為它消失得如此之快。

所以，這可能是信息

為一個，一個完整的另一個談話。

所以我们会，我们会尽量在这里保持任务。

当然，我们如何限制或避免鸦片制剂？

我们控制镇痛的最佳方法之一，

我们在过去大概 20 年里看到的是

超声引导区域麻醉。

所以，當我參與這件事時，

這是我們能做到的最好的方法之一，

我們可以控制腹部手術的疼痛。

所以我們要談談拍打和直肌阻滯，

我只想談談我們的方法，

西南部的一般方法。

我们几乎总是，

为腹部手术进行双侧肋下

超声波引导下的敲击

和直肠鞘阻滞，不包括开放性脐

和腹股沟疝修补术。

因为对于那些人，我们只需要做直肌鞘

或者单侧敲击阻滞。

但每當我們談到機械人或腹腔鏡

或甚至大型擴展探查性開腹手術時，

通常我們會使用雙側肋下拍攝

和直肌鞘阻滯，以幫助

與圍手術期的疼痛。

所以，有，我总是得到这个问题，

所以，为什么敲打和直肌第一ql？

因为有一些，一些大的QL信徒

他们在这些手术中也使用它。

那么，为什么是水龙头和直肌，而不是 QS 是个好问题。

对我们来说，这归结为几件事。

第一是一致性。

所以拍打和直肌阻滞是非常可靠的。

我们知道他们不提供内脏疼痛缓解，

但他们提供非常一致的

和可靠的躯体缓解 QL 的。

Anecdotally for me, I did maybe 50 QL ones

before I decided that it wasn't the block for us

because two oh ones were hit

or miss, I could put the medicine in the,

the exact same spot every time,

and I just did not get the consistent results that I needed

to be able to tell patients

and surgeons that they were gonna have really good pain

relief postoperatively.

另一个原因是，在我看来，拍打

和直肌阻滞在技术上更容易。

QL一是容易的，但QL二

和三在技術上是困難的，這意味著所有

我們的麻醉提供者，他們不會

以較高的成功率執行這些。

因此，我们所有的麻醉人员都能自如地进行敲击

和直肌阻滞，甚至是病态肥胖患者。

他们只是更简单。

所以它是，它是所有對我們來說，我們的組，

它是所有的手在甲板上，

所有麻醉提供者進行阻斷，

所以誰是可用的，如果你是可用來

和幫助是一個第三人，甚至那就更好了。

所以大家都在努力。

我们训练每个人去完成日常需要做的工作。

所以，所有的人都在甲板上

而我們的協議，我不會太具體，

但多模式開始術前，繼續術前。

你可以决定什么多模态最适合你，

你的病人，和，

你知道，你知道，你的外科医生最好的水龙头

和直肌阻滞切口前进行。

这很重要，因为你会领先，你知道，

你会减弱对切口的反应，

所以你会减少你需要的鸦片剂的量。

这些阻滞不是手术镇痛。 我们知道这一点。

我们，我们只是觉得重要的是，

在切开前阻断这些病人。

这是一个反对外科医生进行手术的论点。

我把引號，敲塊，

我見過他們描述腹膜注射局部，

像一個，一個，一個塊作為敲塊，

這是不是真正的敲塊，

但它的工作，它可以工作得很好，如果他們擅長它，

和，非常具體與他們的注射。

但也是在切开之后。

所以我们已经要去治疗疼痛

用鸦片制剂从切口，

然后块将在稍后的时间。

所以我们喜欢先发制人，在切口前就把水龙头

和直肌阻滞剂放进去，

再说一遍，它们不是手术镇痛剂。

因此，少量的鴉片劑對於誘導

有很大幫助。

我們嘗試把鴉片劑的時間安排得非常好，以盡量減少

我們需要給予多少時間的一切，尤其是

我們的外科醫生。

所以，下一张幻灯片将显示，你知道的，时间，

水龙头和直肌盒的工作流程。

你打算什么时候执行这些区块？

你会在术前做吗？

我们要在或中执行吗？

你需要有一個效率的心態

讓一切完成

並不延誤手術的情況下，

尤其是在我們的醫院，這是絕對不會飛。

所以你要把一切都準備好，

把你的用品準備好，分配麻醉角色。

所以，如果它是一個，一個麻醉師和內科醫生，

或者，如果醫生需要叫人，額外的

或兩個醫生只是簽署誰在做什麼。

一个做气道一个做阻断

手术开始，你知道，只是

后诱导我们。

所以我们会做的是我们会诱导病人

然后我们会利用手术室团队准备

和铺巾的阻断立即

病人睡着后。

所以我知道在麻醉中，我们被教导，你知道，

首先是气道，但我们绝对可以并行工作。

他们不必打扰我们，你知道的，

他们不会大幅移动病人。

所以我們可以，我們可以準備和鋪墊的塊只是

睡覺後。

通常我们会利用手术室团队来做这件事。

PA 或 SA 會這樣做，住院醫生，無論是誰，

無論當時誰在房間裡。

然后我们已经专门安排了一个人

来执行这个区块。

所以他们在我们插管的时候，把超声波推过去，

我们插管的时候，把一切都准备好。

他们会在我们绑管的时候做阻断，

做其他事情，

设置麻醉剂和通气设置。

而真正在這個時候，你必須思考，

特別是如果你有某人在這些新的，

你想限制時間，你

分配完成塊。

这不是一场你不想赶的比赛，

但你不应该花 20 分钟来做这些区块。

这些都很简单明了。

所以，如果它需要更長的時間比你認為可以接受的，

只是登上它或，或把它給其他人和，

並看看如果他們不能得到它做得更快。

但这些阻断应该有时间限制，这样

就不会耽误外科医生了。

如果你在一天內做三個這樣的情況

你加，你知道，10分鐘每個情況下，這可能是，

可能是有點太長了。

五分钟会更好。

不过还是那句话，全员参与。

每个人都在帮助我们每个人都在帮助我们每个人都在帮助我们每个人都在帮助我们每个人都在帮助我们每个人都在帮助我们每个人都在帮助我们每个人都在帮助我们每个人都在帮助我们每个人都在帮助我们每个人都在帮助我们每个人都在帮助我们每个人都在帮助我们每个人都在帮助我们每个人都在帮助我们每个人都在帮助我们每个人都在参与我们每个人都在做什么 -->

而且他们，我们所看到的是我们的员工以帮助我们为荣。

他们在准备，他们要求

准备，他们都在这。

所以看起來很有趣。

这里的想法是并行工作两组工作在

同时，执行不同的任务，所以

我们削减时间。

它只是嘗試有效率，

並僅使用常識，

讓一天完成得更快一點。

所以标签块，只是在这里快速回顾一下。

我想这是一个常用的区块。

目标是下六胸腔

还有 T 7 到 T 12 和 L 1。

我们会稍微谈谈这个。

我，我想，我想那里的目标是多一点 T

九点左右的水龙头，

这也许就是为什么我们会谈论直

鞘块以及。

但我们会，我们会去看看。 有一些，

一些伟大的图像上，在一点点。

局麻药的目标，我们想要

注射，局部浅表

到腹横肌

并深入到肌肉上方的筋膜。

这很重要。 你需要深入筋膜，

你需要进入筋膜，穿过它

并停在肌肉上方。

再次，为腹部提供躯体镇痛。

真的没有内脏疼痛。

我们会尽量把它分解得最好，

我可以用这幅图做得最好。

所以我們有外斜面

當我們把層層剝開，

希望你有點明白。

还有内斜肌，

再往下就是横肌了，

主人肌。

你可以看到小胸椎神經運行，運行

通過這個平面，這裏突出顯示。

深處是腹膜。

我们显然想避免这种情况

我们只想尝试局部，

这些小神经在哪里，

支配着腹壁。

这张图片显示了我们应该注射的确切位置。

如果針頭是黃色箭頭，我們會彈出

穿過筋膜層

在腹橫肌上方

在肌肉上方注射。

有时人们有点困惑，

他们认为也许我们是在筋膜内，

但如果你弹出通过筋膜注射，

你实际上压缩横向优势肌肉

深，好吗？

它会压迫上面和下面的两层筋膜

和局部。

它在上面形成了一条线。

然后是局部上方的线条，

你会在视频中看到，这里的线条

局部上方仍将是筋膜。

所以你会看到两条线，

但这是你，你注射到筋膜深处。

我想提一下，重要的是

在執行區塊時，要考慮到親的位置

因為這是一個容量區塊。

但如果我们做四个块

和所有的体积可能不高

因为你真的想，所以取决于你的亲位置

和你执行此块的位置，

它可能会决定一点点你得到什么样的覆盖面。

所以親的位置非常重要

我指的是前後和顱骨。

再說一遍，我之前說過

我們總是在肋下進行這些阻斷

你會在一些圖像中看到原因。

但当我们将其与直肠鞘结合时，

我们会尽可能多地购买

所有这些区块。

所以我们在前ary线进行肋下手术

为我们提供最佳覆盖。

好吧，我可以，我可以盯著他們每一個我做的情況下，

我永遠無法弄清楚，總是有一個我，

我從來沒有猜到。

所以我想在腹壁上盡量多買一些東西

所以如果我有一個機械端口

或一個引流部位沒有被我的塊覆蓋，

我不覺得可怕之後，

因為我們真的沒有做任何，任何公義，

為病人在這一點上。

所以只是提醒一些解剖线在这里，

中腋线，腋前线，肋缘，

T 10水平，我知道很基本的东西，

但我们的目标是，

为龙头阻滞是真正的腋前线为

如何，我们如何做这些。

你会看到一幅图像

本地如何在这一层面扩散。

大多数人认为 T 10 级别是你第一次启动时，将你的亲

所有水龙头。

好吗？ 我一直认为，只要保持肋下 -->

你会得到更好的整体覆盖。

你可以用探针追踪肋缘。

你不必橫向橫過腹部，

只需使用肋骨邊緣，

作為你的地標之一。

所以在这里你可以看到，

为什么探针的位置如此重要。

當我們，當我們移動探針的前方

和後方的種類

移動的覆蓋範圍是我們的腹部區塊。

现在我们会在所有平面上进行局部扩散，

但你可以通过，将探针放在腋窝中部，

--> 00:18:19.710 腋窝前线来帮助自己。

蓝色圆圈，就是我们的目标所在。

通常你可以用橙色的線在前方多覆蓋一點點

用橙色的線在前方多覆蓋一點點。

但请记住，我们还在做rec到鞘阻滞，所以

这也会覆盖更多的中线。

这其实取决于你使用的音量。

你需要更高的音量来获得更好的覆盖率。

所以，這會告訴你如何，如何，

我們將我們只是跟踪，肋邊

與探頭和風在腋前線。

然后把我們的，我的，我們的針從內側

到外側的平原。

好了，這些，這些塊都做了

用平原方法

就在腋前線，只是，只是

看起來差不多，就在那兒。

然后我们的针就会从内侧刺入

然后我们就会进入平原了。

你可以看到我们的体积是如何扩散的。

我們會，我們會注入，這不是醫療建議任何

這，但，但我們所做的是我們注入約 20

密耳有我們的其他塊。

水龙头块每边 20 密耳

直肌片每边 10 密耳。

我们的覆盖率非常高。

我们主要用它覆盖腹壁。

所以肋下，前 AOR 线，体积阻滞，

筋膜平面阻滞，这个视频显示

正确的局部放置

在最初不正确的局部放置后。

所以你看到，你看到針從內側

側，它會進入我以為是筋膜

上面的龍頭平面。

这是不对的。

我可以看到下面的筋膜完好无损

现在你可以看到它弹出穿过

那个筋膜平面并再次注入。

它把肌肉往下压了一点。

我能更好地感受到 "啪 "的一声。

于是我们重新调整了一下。

我喜歡這個視頻的事實

因為它，它，沒有什麼是永遠完美的。

你只需不断调整，直到得到你喜欢的东西。

注射局部后，我总是移动到

那个空间，然后，

然后继续注射，确保我在那个平面上

你会看到局部很好地传播那种

人们谈论的拉链效应，

但绝对打开该平面沿线的空间。

因此，標籤區塊覆蓋，再次，這顯示在哪裡

前方

和腋線，注射在該水平。

你可以看到，我们得到了 T 10，

我们不会得到 T 7 的敲击块。

这就是为什么我们要加入rec de sheath -->

再次阻断，只是肋下。

你也可以看到直肌鞘阻斷後的覆蓋範圍。

因此，在我們注入標籤區塊的地方填滿它，獲得

盡可能多的購買，我們可以與該區塊。

再加上直肌鞘阻斷，腹部

直肌鞘阻斷的覆蓋範圍就更大了。

再次快速回顾一下，同样是非常简单的区块目标。

前皮支，肋间神经

文献说是 T 7 到 T 12，相当准确。

T 7 與體積到 T 12 肯定，與 10 密耳

我們給，我們，我們得到相當不錯的覆蓋範圍。

所以局麻药会沉积在直肌深层，

浅层，直肌后鞘。

就在肌肉后方，就在肌肉深处

肌肉，好吗？

而且，就在直腸鞘的前方，

就在直腸鞘的表層，再次，

體質鎮痛。

所以没有内脏覆盖。 同样，这也是一个直接的区块。

在这里，要剥开其中一些层有点困难

我在这里使用的程序，但你会得到一个想法。

那里有直肌鞘前筋膜，

当然还有直肌。

是的，没问题。 然后，然后是后直肌

鞘，也会有其他图像显示。

所以，事实上有一个，有标签的图像。

这里，这里就是图像。

所以，針的來自內側，

我們可以看到有，直肌，腹部，

所以內側，線性肘會是內側關閉這

屏幕之間的再眼睛。

你总是可以在那里开始你的考试

然后再横向移动到两侧。

这是找到直肌的好方法，

尤其是在肥胖病人身上。

重要的是横向距骨筋膜，这是

橙色是黄线。

然后腹膜，也就是绿线，

在直肌深处的下方形成两条线。

許多人經常認為，當他們警覺到這一點，

你注入兩行之間。

而且，情况并非如此。

你想，你会感觉到，

横筋膜与你的针。

希望是钝头针。

而你要注射的那一點，

而它會，你會看到另一個，你知道，

一個未拉鍊效果。

它會把肌肉推向前方

然後局部會沿著

橫筋膜擴散。

你会得到非常好的覆盖，

这里的体积很小。

再說一次，肋下阻滯也是一種體積阻滯。

任何時候，當我們談到筋膜平面，

通常它是一個體積型阻斷，

更高的體積更好的覆蓋。

你可以开始检查，

检查中线，然后横向移动。

所以你会看到线性肘，你会看到两个复眼

只是移动，横向移动，使你的中心之一，

直肌在，在你的超声波图像。

然后对我们来说，

我总是教内侧副韧带的平法。

我想那是，

有一些血管，你可以从侧面进入那里。

所以，为了避免这种情况，从内侧

到外侧的方法更好一些，注意

探针是如何倾斜的，以反映，肋缘。

它不是横穿腹部的。

而且，這是故意的。

所以，你可以直接镜像肋缘，

并将其作为地标之一。

再次播放视频，直肌鞘。

一个区块是非常直接的。 直肌

直肌後鞘，同樣的圖像，標記為

你會看到針頭從內側到外側。

而且解壓縮得很直接。

你會感覺到橫向的

針的滿足感。

你可以停止，你可以注入磨坊，打开空间

然后继续注入，一旦你，

一旦你确定你在哪里。

所以，直肌鞘阻斷，再次，

立即立即肋下，目標是

得到多一點的頭部覆蓋比拍攝

鎖，我相信提供。

所以 T 7 是相當一致的

而且會覆蓋更多前內側壁。

再一次，结合龙头锁定，

你会得到腹壁的巨大覆盖范围。

有趣的是，屍體模型研究，

有一個剛剛完成的，

當你在那個水平注入岩石模型，它會，

局麻药會沿著鞘擴散，

會擴散。

所以你会得到很大的覆盖面，这取决于你注射的量

量。

他们做了染料研究来证明这一点。

我們每次做這些阻斷時，都會在切口處看到它。

因此，即使腹腔镜手术转为开腹，

我们也能很好地覆盖中线切口。

所以我很有信心，你知道，轶事，

这些块工作真的很好

围手术期疼痛缓解。

So again, and this,

this needle comes in from the lateral side only

'cause I thought I would run outta room on the, on the,

if it came from the medial side,

but you can see a single injection bilaterally,

this will spread along the sheath

and this is where we get great coverage from the rectus

block, even even for midline incisions.

所以，再一次总结一下，

这是我们的切口自来水阻断。

我们将其与直肌阻滞结合起来

因为我们觉得它的头盖骨覆盖不够。

它沒有達到 TC，你知道，它的 T 七層

如我們所願的一致。

即使是前部注射也不会到达那里。

因此，我们在双侧添加直肌阻滞块

我们从这两个阻滞块获得腹壁的巨大覆盖范围。

所以我们要做双侧的拍击和直肌阻滞。

你知道，我们通常需要大约，

人们笑这个，但也许三

或四分钟上，平均得到这些块。

所以这不是比赛，而是挑战。

我們當然喜歡挑戰，

加入你的多模式鎮痛劑。

我们知道拍打和直肌阻滞不是外科手术

止痛药，但我们知道对它们有什么期待。

我们知道他们是一致的 --> 00:26:39.680 我们知道他们是一致的

我们知道他们是一致的

我们可以真正应用我们的多模式镇痛剂，以帮助病人无痛，

围手术期酌情止吐，术前，

术中术后，然后抢救。

所以有'時間都排好了，有某種協議，所以

你可以跟踪它，你知道，你的，你的結果， 00:26:58.980 --> 00:26:27:01.140 然後你可以調整它，因為，根據需要。

尽量减少阿片类药物的总量，

尽量增加少量阿片类药物的剂量，

优化定时剂量。

所以阿片类药物的使用时机非常重要。

如果时间掌握得好，它确实可以减少鸦片剂的用量

如果时间掌握得好，它确实可以减少鸦片剂的用量。

所以你可以钝化反应

用一点鸦片剂插管。

你可以用一點鴉片劑鈍化對切口的反應

然後一切，多模式和，

和塊應該帶你

通過程序的其餘部分。

如果没有，你有权再多给一些。

但更少的是更多的時間

鴉片劑對我們來說真的很重要。

我教給，我的工作與每個人，盡我所能

是有效的塊，以獲得外科医生，買進，

準備好，有大家在船上，利用團隊。

通常助手都是站在一旁

当有人帮助麻醉时。

所以，你可以把他們的工作，或要求他們的工作，或，

或談到行政

看看你能不能得到的東西在一起。

但我们，我们肯定，我喜欢看到它。

他们作为一个团队参与其中。

这对项目中的每个人都很好。

他们为我们的工作感到自豪。

所以，它是，再次，它不是一場比賽，

但是，當我們，當我們執行這些塊在大約三

或四分鐘和，一切都按計劃進行，

每個人都感到自豪。

因此，这对团队和患者都有好处，

取得巨大成功的头号功臣

与这些块，甚至我们的，我们的总关节。

而這些區塊及早設定病人的期望，

讓他們走動，這需要，整個，

整個圍術團隊所有的

的方式了樓層護士。

他们需要了解我们要做什么。

而且，而且，你必須教育，你有

教育大家，告訴他們的目標是什麼，

定義每個人的角色，並共同努力，

然後，你知道，得到他們的反饋，你知道，確保

他們參與系統。

因此，及早設定病人的期望，非常非常重要。

就是这样。 感谢有我乔迪桑拿网站，爱

讲上一些这些程序和，

和时代A协议和我们在西南做的事情，

并与大家分享'时间。

我知道每个人做的事情都有点不同。

我喜欢向大家学习。

所以，能就我們每天或每週都會用到的這類東西發言，對我來說是一大樂趣。

再次謝謝你們，希望

- 大家都能從中獲益。

非常感謝 Robert 的精彩演講。

我们收到了不少问题。

让我们来看看，第一个是，任何使用

目标定向体积替换与流动轨道

- 监测器？

孩子，这是一个很好的问题和快速

和简单的答案是没有，我们没有设备

我不知道，这不是任何人的推动下

或要求我的知识。

它是，它一直，它是，它需要一個，你們都知道，

它可能需要大量的工作，以獲得一個協議

和一個系統到位。

所以對我們來說，它是嬰兒的步驟，

我們已經走了兩步，退一步，

但我們繼續前進。

所以，我提到的外科醫生買進那裡，在結束

它是重要的

尤其是在我們的醫院是一個

私人執業醫院。

所以，這些私人執業的普通外科醫生，特別是可以

真的很動，我們給他們兩個，

如果不是有時三個房間

和三個團隊相信它或沒有。

因此，有时为了不拖累他，需要做很多工作。

所以不，不幸的是，我没有太多

与此有关的经验。

他的手术很快

我们其他的普通外科医生也很快。

所以至于体积替换，我们是我们，

我们保持它相当简单。

- 好吧，下一個問題是，

開腹手術的低胸椎硬膜外麻醉怎麼辦？

这些都用到了吗？

- 是的，我们医院没有。 很多年都没有了。

我们过去使用胸腔硬膜外麻醉

用于各种手术。

肾切除术，其他开腹大手术，

他们真的是金标准，就

就我而言，就镇痛而言，

你知道，有一个全新的风险配置文件。

而且大多数时候，我们的目标是

让患者在术后快速行走。

所以，我們已經去了這種超聲波引導，你知道，

周圍神經阻斷技術和這個時代的協議

和，和，和管理病人的方式。

这么多年来，这有点被遗忘了。

但肯定在我的職業生涯中，我們是，我們是，

我們正在使用胸腔硬膜外麻醉和 e

甚至低胸腔硬膜外麻醉，

以及腹腔切開。

而且，就像我说的，他们，他们工作得很好。

我的意思是，如果你想让一个人

有更少的痛苦，这就是要走的路。

他们，他们很出色。 问得好

- 不错。

這些都是你們正在進行的日間手術嗎？

- 我們的，我們的醫院，

我會說最長的手術會是六

到七個小時，就像一個，

一個非常複雜的結腸切除術

也許有些粘連。

这可能是我们正在进行的最长的手术了。

我們得到，你知道，我們得到大概20，20小時了

我們的敲打和直肌塊，我會說。

所以，是的，相当长，但不是全部。

我不会称它们为全天候手术。

- 找到了。

和腹部手术，有什么数据比较 UGRA tap

和直肌阻滞 EFF 效率或效力与 x parel

或其他导管直接由外科医生

直接可见的组织平面？

-->

但这是一个非常直接的问题，

还有，我在想。

那里可能有数据，

但我，我只是不能在这个时候引用它。

- 找到了。 然后

容积阻滞之后，你建议外科医生在最后添加多少容积

局部？

- 所以，這取決於手術的長短

很明顯。

就像我說的，在簡報中，我們做了20個，

我會稀釋本地只是這個原因。

所以我会用 0.375%的罗哌卡因

所以我会稀释一半的浓度

我会用 20 毫升的罗哌卡因

然后我会用 10 毫升的直肌阻滞剂。

只要手術時間較長 -->

這些腹部手術，我很舒服

他們使用，你知道，20密耳四分之一。

我们通常不会问这个问题。

注射了那么久，病人都没事。

- 好极了。 问得好。

Next question is, what are you using for your la

- Yeah, so I just kind of answered that,

but row pivoting 0.375% will,

will dilute it a little bit just

to give us a little more wiggle room at the end when the

surgeons wanna inject the ports

or even in the beginning if they have a little epinephrine

in their local and they want to utilize that to stop some,

some of the ports from bleeding.

所以，我們會，我們只是dute它一點點，

和我有運氣

我認為其他原因，我稀釋有時

到四分之一的百分比和，

它似乎工作接近，如果不是一樣好

作為0.375。

所以，它的語義。

我想，至於，你知道，有多少，

你實際上給了多少能量，它是，

它是很難告訴有時。

- 找到了。 这是一个跟进之前的问题

关于全天候手术。

你说什么，我的意思是病人当天就能回家吗？

- 兩者都是。 所以，有些病人回家的同一天和，

和一個有趣的事情，我們發現，

和可能的原因之一，為什麼這個演示文稿來了

了與CYTE是通過COVI，我們是，

他們是，醫院管理建議我們 他們是，醫院管理建議我們

取消任何入院，任何手術

需要入院，不是緊急的。

这只是在我们医院。

我相信你們中的一些人經歷了，

你知道，所有這一切都讓我們擔心，量的減少

和我們要怎麼做的人手。

我們提供的其中一件事

我立即提供的其中一件事

因為我不知道，我不知道，如果所有的外科醫生

明白，你知道，他們沒有發送所有

他們的子宮切除術在同一天回家。

而我認為，隨著我們所做的與我們的塊

和我們的ERAS協議，我認為這是時候，種

有這樣的對話與其中一些醫生

誰只是不舒服的一個原因

或其他，發送他們的子宮切除術回家的同一天。

而且，這是一個真正的積極，來了這一點，是

他們明白，他們可以做到這一點。

对不起。 所以是的，所以一定比例，你知道，

他們的子宮切除術回家的同一天。

現在甚至我們的婦科外科醫生也要求，

我們為所有人做這些阻斷，為一切，

即使它是一個輸卵管結扎，取決於

在他們把他們的端口。

所以，有些病人會留下來，

有些病人會回家。

- 好极了。

我们建议患者

进行直肠鞘阻断的腹膜穿刺比例是多少？

- 我不，我不引用数字。

我說風險很低，把針插進，

插進腹部，造成創傷。

據我所知，我還沒有聽過，一個，

從發生的不良結果。

和，和一些其他專家，我跟

在全國各地真的沒有任何

問題。

所以我不是在那裏引用一個數字，

我只是去了概括性的風險

並說明這是一個風險

它永遠是一個風險。

所以没有数字。

- 好的，下一個是，

我們的外科醫生可以在五

至 15 分鐘內進入腹部。

由于大容量本地可能较低

浓度，发病较慢。

我们需要要求外科医生等待多长时间

在切口前先发制人的镇痛剂的好处

- 只能说从我的经验，我从来没有等待过

并从来没有一个问题。

这些区块的工作非常非常稳定。

所以我不知道有，

這方面也有研究。

所以，就我所知

和你所知道的，我已經做了

至少超過一千這些，如果不是更多。

我，我沒有追蹤，

但從來沒有一個問題，

與外科醫生是太快和進入腹部

和本地只是一種洩漏，沒有效果。

是啊。

- 好吧。 您的常规止吐疗法是什么？

-->

--> --> --> --> --> 这是两种手术。

一个是肠切除术，一个是腹部切除术 -->

不是肠切除术。

因此，对于我们的肠道切除术，我们，

我们暂停使用 Decadron

对于其他一切，我给，

我给四毫克 Decadron，我给 Zofran

和，现在我们再次使用 Erol。

然后我还会用止吐药。

Bohemus，我们也用它，

但还有其他的，

肯定的。 差不多就是这样。 好的

- 好吧。 下一个问题

X 是 perel 还是在本地添加附属物？

- 是啊，所以我关闭了辅助本地列车。

我，我没有添加任何东西。

如果我有 X perel，我会用它

而他们，我没有机会使用它。

我，我，我还没用过。

我有有限的，有限的經驗與驅逐

因為我們，我們無法得到它在我們的設施和，

和我們的藥房是，一直很清楚這一點。

所以我們嘗試了多次

我們嘗試了多種原因，

我知道很多人都在使用它

我會，我很想使用它，並嘗試它，

並有我自己的意見就可以了。

我看到的研究，但，

但再次，我，我很想使用它自己和，

並看到我希望我能告訴你更多。

是啊。 但我知道肯定有很多人在使用它。

- 好吧，我不知道你是否已经回答了这个问题。

你对局部麻醉剂鸡尾酒有什么偏好？

--> 00:39:40.270 - 是的，所以對於這些拍打 --> 00:39:44.560 和直肌阻滯，它只是，它仍然是 0.375%羅哌卡因

和，然後，你知道，雙重檢查的體積，

如果你有一個微小的病人，你一定要有

看，但通常落在內，

最大劑量的，羅哌卡因。

- 找到了。 有没有使用脂质体布比卡因进行这些阻滞

以延长作用时间？

- 是的，所以我算是回答了。

它只是命名它一點點不同，

但我希望，我希望，我希望我有這樣的經驗，

我，我希望我能談談它更多，

因為我有經驗，

我知道有些在那裡使用它，

我也許在未來，我們會回來，

並更新這一點。

- 找到了。 对于多模式镇痛，

大多数人都会常规使用镁和 DMin -->

以及氯胺酮吗？

如果是，剂量是多少？

- 他们很不错，克里斯。 谢谢 Dex Meine。

是的，所以我會使用DM meine

我們的外科醫生都相當迅速，即使在較長的情況下

和我們的，我們的很多病人都沒有鴉片劑天真。

他们，他们只是，他们不采取了很多鸦片制剂。

所以，我會栓塞我的dexa medo了起來

到大約25咪的情況下。

非肠切除术我肯定会用，

我有时也会用止痛剂量的 Decadron。

氯胺酮，我肯定会用镁。

我远离只

因为我们与外科医生的关系。

我想他们要求我们远离它。

我已經提供了它，並沒有人真正採取了我上，

和，這也沒關係。

所以肯定是氯胺酮，DMed

然后，如果，如果病人是高動力仍然

充氣後，然後我會看看使用一些β受體阻滯劑，

你知道，一種，一種頂掉的東西。

然后肯定会有一些鸦片剂。

我不反对。

我可以做很多這些情況下，沒有鴉片劑，

但對不起，絕對 50 麥克風

芬太尼前期走了很長的路要走

和那種的消息，我試圖得到，

我不是一個大巨大的鴉片自由的傢伙。

我觉得阿片类药物的作用很大。

所以，只要我們使用，前期和，

和司法，我認為，我認為這是有道理的。

- 好吧，下一個問題是

我們如何覆蓋較高的 T 六個皮膚區 -->

肋下切口？

是啊，

- 这很难。

你可以在切口上方加一些局部麻醉剂

而且，我认为这可能是最好的方法

我们想要达到的目的。

所以，如果他們真的在推動上半部分，

那個切口，我只是覺得注射局部麻醉劑的權利，

在頂部可能，可能只是覆蓋，它不會持續，

只要，但它可能會得到'時間走快一點。

这就是我们真正尝试过的。

所以，如果，如果他們真的推，切口

上部，那麼，那麼它的，它的，

他們可能只是會有一點點的疼痛。

你可能只是處理了一點，有一點鴉片劑

以及，老實說。

- 好吧。 这些街区与 ESB 相比如何？

- 所以我用 ESB 做胸腔。

我，我還沒有真正使用 ESB 的腹部

因為我們寫了這個龍頭

和直腸協議比較兩者。

你得，你知道，这会，

这是一个值得研究的课题，对吗？

所以底線是

對我來說是執行塊，

它的兩方面是最一致的病人，所以

你可以，你可以告訴這些病人究竟是什麼

期望，當他們醒來，這。

然后第二点，

你能常规而快速地执行这些任务吗？

那么腹部，你知道，ESP，你什么时候执行？

这些都是，他们，他们会在术前进行，

这甚至可能是更好，如果你必须执行'时间在，

在，在或，它可能会是一个有点繁琐。

然后每个人都能执行ESP吗？

因为在我们，在我们的地方，它真的没有起飞

到目前为止，所以我从来没有想跳下那个兔子洞

其中只有一个或两个人做ESPs

也许外科医生认为那些是更好的，

所以它变得有点阴暗。

所以，是的，不，我很樂意，我很樂意閱讀這些數據

而且，但我們做得非常好

我們的攻擊和直肌塊。

他们，他们很直接

每个人都参与其中。

这就是我们现在的情况。

- 好的，太棒了。 问得好

是啊，看来我们没有问题了。

所以羅伯特，非常感謝你在這裡

和提供只是一個驚人的演示文稿

和堅持在Q和A。

对大家都很有帮助。

下一次，你知道，看看我們的

後面的掃描網上研討會頁面上 sonosite.com

看看下一步是什麼。

對於其他人，

這段錄音也會在那裡提供。

再次感謝你，Robert，感謝你的到來

感謝大家的到來。

- 谢谢你邀请我。 谢谢大家。

20 多年来，Robert Thall 一直使用 Sonosite 系统进行区域神经阻滞，作为腹部手术 ERAS 方案的一部分。 在网络研讨会上，我们将讨论 ERAS 方案的目标、使用多模式方法减少阿片类药物的使用，最后是成功实施腹部阻滞的关键。 这包括设定患者的期望值和早期行走的关键。

观看了解更多

腹部手术 ERAS 协议的好处，以及 TAP 和直肠鞘阻滞的扫描技术：

Robert Thall
演讲者: 罗伯特-塔尔，CAA
位置: 首席麻醉师，OAG-SW 分部，MSA 临床协调员，CWRU（凯斯西储大学）。

Robert Thall 于 1998 年从凯斯西储大学（Case Western Reserve University）毕业，获得麻醉学硕士学位。 过去 22 年来，他一直在俄亥俄州米德尔堡高地的俄亥俄麻醉集团西南分部工作，担任西南综合医院的首席麻醉师。 他在西南总医院编写并实施了多项 ERAS 协议，包括全关节和腹部手术 ERAS 协议。

Robert Thall 还是 CWRU CAA 项目在西南地区的临床协调员。

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