Transcript
- [克里斯] 好了，，欢迎大家。
我叫克里斯-彭内尔。
我将主持今天的网络研讨会。
欢迎重播扫描背后的网络研讨会
题为 "减少阿片类药物用量 "的美国
超声引导下的区域麻醉技术
脊柱手术后的疼痛治疗。
在我们开始之前，我只是有几件事要讲。
所有与会者均可登录，我们将进行
演讲结束时的问答环节。
不过，我们目前正在转播此次网络研讨会
在多个平台上
为了提出这些问题，您必须
主变焦流。
我们还请到了来自 Sonosite 的 Jody
回答您的问题
这样您就可以在问答框中输入您的问题
底部工具栏上的
或屏幕侧面。
请在整个演示过程中随意输入
，主要发言结束后，我们再谈这些内容。
本次网络研讨会将进行录制和存档
供今后在我们的网络研讨会页面上参考。
今天我们请来了特里萨-鲍林博士。
特雷莎-鲍林是公认的领导者
区域麻醉培训、
急性疼痛管理计划的制定
并加强手术后的恢复。
从 2008 年到 2015 年、
她开发并领导了区域麻醉项目
斯坦福医院，，该医院获得了
2010 年获得卓越中心称号。
2012 年，她创办了斯坦福学院
区域麻醉。
2017 年，鲍林医生加入了综合麻醉协会。
她是区域麻醉主任
并加入昆尼皮亚克大学的教师队伍、
弗兰克-H-内特医学院
担任助理教授、
她是董事会成员
康涅狄格州质量外科合作组织
她在ERS 任务组委员会任职
康涅狄格州。
感谢 Theresa Bowling博士早些时候的录音
我现在就开始录音。
- [Theresa] 欢迎来到讨论网络研讨会
用于脊柱手术的竖脊肌块。
我非常热衷的事情
我真的不太了解竖脊肌块
2020 年夏季之前
当我们将其引入的脊柱手术实践时
从那时起，我有了大量的经验
我真的看到了这种戏剧性的效果
它对我们的病人从阻滞前脊柱融合术
后阻滞脊柱融合术。
因此，我希望能与分享我对该区块的热情。
和你一起，教你解剖学和技术、
分享我们发布的一些令人兴奋的数据
并在网络研讨会结束时提出一些问题
当然，，随时与我联系。
通过我的电子邮箱，劳拉将与您分享
我喜欢回答问题
如果我能帮助任何人启动他们的计划、
我很高兴与大家分享我们在圣文森特取得的成功。
所以我的观点很独特
在某些方面，因为可以获得很多
不同的实践文化。
我是 IntegratedAnesthesia Associates 的合伙人、
这是医生拥有的最大的私人诊所
在康涅狄格州。
我们为超过 34 个执业地点提供服务
包括私立社区医院、
学术医院。
我们设立了区域麻醉奖学金
圣文森特医疗中心
我们也有 ASC，，我们在那里做门诊关节手术。
我们为所有患者进行神经阻滞。
我们还是昆尼皮亚克大学的教学医院
我们的医科学生
我们还有来自耶鲁大学的CRNA学生
和昆尼皮亚克大学的
因此，我们有一家私立社区医院
圣文森特医疗中心
提供了一种独特的文化。
哈特福德医院收购中州医疗中心
他们在那里创建了
康涅狄格州首家骨科研究所
那就是康涅狄格州的梅里登
位于该州中部。
医院外科医生之间的合作
康涅狄格州的独特之处
它确实创造了一种巨大的文化
病人护理和质量成果。
骨科中心取得了成功
很快，随后
哈特福德医疗保健于 2019 年收购圣文森特医院、
他们决定开放
第二个康涅狄格骨科研究所、
也就是圣文森特的 COI。
因此，我们被称为 COISouth 和 COI North。
这两个设施都通过了联合委员会的认证
用于高级全髋关节和全膝关节
我很高兴与大家分享
我们位于Meriden 的姊妹医院也获得了以下认证
在脊柱中，这是康涅狄格州独一无二的。
我们目前正在审查
以及准备联合认证，请原谅、
脊柱联合委员会认证。
真的，你知道，把我们的护理质量具体化
区域麻醉高居榜首
和新基准。
两个机构之间、
我们每年处理约 3000 个脊柱病例，提供了一个庞大的病例库
的数据，为我们创造了发布的机会
并真正关注结果
并根据需要改变我们的方法
以真正提供优质护理。
2020 年，我的任务是创建
加强术后恢复
在圣文森特。
因此，我们查阅了相关文献、
团队齐聚一堂
我们决定
spinae blocks for spine.
我们现在来谈谈
竖脊肌块，它们是如何工作的
以及解剖和适应症和禁忌症。
这是一种相对较新的面神经阻滞术。
于 2016 年首次推出，用于治疗与神经病理性疼痛相关的疾病。
到肋骨转移性疾病。
此后不久，他通过接受了胸壁手术。
用于腹部手术、
但与此相关的文献并不多，。
在 2019 年成为脊柱。
我们知道可用于多种用途
然而，在程序方面，我们还存在一些问题、
有关其使用的正面文献
用于椎板切除术和脊柱融合术。
的具体作用机制仍存在争议、
不过，我还是要分享一些新的假设
跟你简单说说。
与其他神经阻滞一样
了解的大体解剖学和神经解剖学、
超声解剖和技术、
这四个部分都至关重要
取得积极成果和可靠
和可预测的成功阻挡。
如果您查看患者的后壁、
腹股沟旁肌肉在上分为浅表肌肉和表层肌肉。
和深层肌肉。
这些肌肉从颅底向两侧延伸
到骶骨区
和地标，以便在您尝试
识别解剖结构，以便将
竖脊肌块在正确的水平上
手术刺激将在哪里进行
是斜方肌典型的终止点
第五胸椎处
和肩胛骨的远端边缘终止
在第七胸椎处。
针头放置位置始终在脊柱旁筋膜平面上
竖脊肌之间
和横突、
您可以实现多皮层体感阻滞
由于局部麻醉剂在头颅和尾扩散
概念上与硬膜外麻醉相同。
对切口部位进行镇痛、
骨质结构
这就是为什么它对脊柱手术如此有效
和周围组织。
因此，在脊柱手术中引入这些块时、
不需要外科医生
在局部组织中使用局部麻醉剂
或切口周围。
它还能为带来内脏镇痛的额外益处。
这是一个横截面
胸椎部位的脊柱显示出
由浅入深的三层肌肉
而针头插入点又位于远端边缘
的横突。
现在我们知道有一致的参与
背韧带，贯穿整个过程
然而，。
更有可能被阻断。
在胸腔区域。
看来，胸腰筋膜
但在最新的尸体研究中
我稍后将向您展示，。
，我们认为这可能是
机制，直到最近。
这种阻断的适应症非常广泛。
我们的机构确实在乳房手术中使用了它。
我们的心胸外科团队使用来处理胸腔病例、
大腹部手术、肋骨骨折
治疗与创伤有关的疼痛。
髋关节手术有记录。
我没有这方面的经验。
我们对臀部有不同的治疗方案。
当然，还有脊柱。
禁忌症相对较少。
与其他任何区域麻醉一样，病人也会拒绝、
和注射部位的感染。
抗凝是相对禁忌症、
因此，您真的必须使用您的最佳判断力
并使用风险效益简介。
如果您的智能手机上还没有Azure 应用程序、
我强烈推荐它作为参考
当您决定是否进行区域麻醉时
抗凝患者。
并发症也相对较少。
2019 年，《临床麻醉》杂志、
对 21 种期刊的 85 篇出版物进行了审查
共收到 242 个报告病例
在 2016 年至 2018 年期间。
感染、出血、硬膜外血肿、气胸、
硬膜外扩散和阻滞失败均被引用
虽然非常罕见。
局部麻醉剂毒性当然是一个值得关注的问题
任何平面块
因为使用了大量局麻药。
因此，，时刻注意病人的体重。
以及您使用的局部麻醉剂的剂量
当你做这个区块时。
现在我们来谈谈技巧。
这一区块可在的坐姿、俯卧姿态下进行。
或侧位。
如果您要进行腰椎ESP，这一点非常关键
使用曲线线性换能器，其中一个例子是
或临床珍珠，，是我在州立小姐学校的搭档
在圣文森特和取得了巨大成功
她还擅长区域麻醉
她真的很挣扎，，这让我感到很惊讶。
因此，我们围绕着发生的事情，。
线性换能器。
于是，他们得到了一个，她立即打电话给我
并说它改变了游戏规则。
因此，这真是重要的临床珍珠
如果你在腰部做这个动作
你一定要开始
如果有的话，。
至于胸椎部位的其他部分、
这实际上取决于病人的解剖结构。
我经常从线性开始、
但我毫不犹豫地改变
如果我遇到困难，请转到弯曲的直线上
将结构可视化。
成功的关键因素之一是
区域麻醉能够
以清楚地看到解剖结构，这样，您就可以将针头
在适当的目标中。
我们使用单次注射技术进行这些手术
对于脊柱来说，很明显，插上导管
在竖直脊柱空间的脊柱部位
手术的地方，这在技术上将是
不可能，而且会碍事。
我们还可以使用长效局部麻醉剂、
这意味着我们可以获得更长的持续时间
，而无需放置留置导管。
我们的做法是在手术室内放置这些区块
病人入睡后、
是否处于俯卧姿势
或侧位、
根据外科医生的偏好，您确实需要
以记住你必须进行并行处理。
因此，在这些病人被翻转后
或侧身，，这时我们就进行阻挡。
我们立即赶到床边。
我们所有的局部麻醉剂都是事先准备好的、
我们在传感器上安装了 Tegaderm，可以开始了。
因此，当他们正在做神经监测装置、
我们可以放置阻滞剂，这样我们就不会拖外科医生的后腿。
区块不成功的最常见原因
或区域麻醉计划
不落地就是
麻醉小组不进行并行处理
它们会等待进行顺序处理，这就会减慢
程序。
我们采用的是矢状切口、
这是该程序块最常用的方法。
我们从脊柱突的中线开始扫描、
然后横向移动传感器
直到我们看到横向过程
我们尝试获取横突远端的边缘
以优化局部麻醉剂的放置。
您可以看到，针是一种平面内技术。
，从头到尾都没有关系
或在这张照片中从尾部到头部。
病人的头部位于这一端
他们的脚就在这一端。
这真的取决于哪一方
的病人。
你不能为这个区块换边
以及你是否是左撇子
无论是右手还是左手，，最终结果都是一样的
只要有针尖
竖脊肌之间
和横突。
在这张图片中，您可以看到针头正在进针
平面内撞击横向过程
这里的蓝色是，代表局部麻醉剂
解剖竖脊肌
关闭横突。
对于超声波成像，针头在此表示
用橙色虚线表示。
尖端位于横突上。
您可以注意到，它们是，使用的是弯曲的线性探针
因为对目标有很深的穿透力。
横突是骨性结构。
所以你会看到白色的高回声骨骼
而超声波束无法穿透骨骼。
你看到的就是所谓的街区、
下面是黑骨嶙峋的辍学者。
一旦击中骨头，就无法注射
因为针尖顶着坚硬的结构。
因此，您可以将针稍微向后拉、
请助手进行抽吸和注射。
如果你来对了地方
局部麻醉剂会扩散，解剖肌肉
并从头侧
和尾部方向，使你的皮肤瘤分布广泛。
这是注射前的超声波图像
以及胸椎区域的注射后图像。
在 TP4 和 TP5 区域。
因此，这里有三个肌肉层，它们是
这里用颜色标识，你的斜方肌和菱形肌
和竖脊肌。
你的目标会再次深入这里
到竖脊肌。
注射后，您会看到局部麻醉剂汇集。
竖脊肌之间
和横突。
你可以看到，、
局部麻醉剂，竖脊肌
和更浅层的肌肉。
所以，就像其他所有的平面积木一样、
这是一个大容量区块
这就是为什么你总是保持局部麻醉的原因。
后脑勺的毒性
说到这里，我已经做了 25 年。
我只见过一个局麻药中毒的病例
在内部缩放区块之后、
因此，它仍然非常罕见。
颈椎后路融合术时，我们会进行这种阻滞。
这就是我们减少容积的地方，每侧 20 毫升
四分之一的马卡因。
最近，我们开始使用 EXPAREL
用于我们的颈椎后路融合术
对于这些人，我们使用 10 毫升的 EXPAREL
和 10 毫升四分之一的马卡因。
如果使用 EXPERAL，我们不会添加 Decadron。
用于四级或四级以下的脊柱融合术、
我们将音量提高到每边 30 毫升
以及我们为这些程序添加的混合物
是 10 毫升 EXPAREL
和 20 毫升四分之一的马卡因。
随着我们的切口和手术越来越大
五级或五级以上的脊柱融合术、
我们将音量提高到每边 40 毫升。
同样，我们每侧只使用 10毫升 EXPAREL
并将我们的四分之一Marcaine 提高到每侧 30 毫升
总量为 60 毫升的四分之一马卡因
这就是我们使用的分接块。
因此，我们对这个数量非常满意
毫升。
在右侧的这张图片中、
我为这位病人做了这个区块
进行了九级融合手术。
在这种情况下，我确实使用了每侧 40 毫升。
然而，一旦我们达到六级以上、
我经常会把关卡分开
每侧注射两针
以真正优化我的局麻药扩散。
对尸体的研究表明，你会得到三个
颅内四层
尾部的注射点注射 30 CCs
毫升。
但最近，，发表在《麻醉学新闻》上。
杜克大学的杰夫-加德森（Jeff Gadson）在上回顾了颅尾蔓延的情况。
和腰椎 ESP 阻滞
并查看价差的走向
根据尸体上的麻醉剂量。
在右图中，红色代表 10 毫升
注射的局麻药剂量。
紫色是 20 毫升，黄色是 30 毫升。
这就是他们的发现。
实际上没有证据表明
在这些尸体中，硬膜外动力椎传播
在腰部。
没有前部扩散。
因此不会干扰神经监测系统
外科医生会问你这个问题。
在圣文森特医院做了大约 500 个这样的病例、
神经监测仪从未出现过问题。
因此，这确实是一个关键的答案
您需要准备好给外科医生。
正如我们所预期的，他们得到了四个级别的 30 毫升传播量
在腰部注射局部麻醉剂。
然而，由于解剖学上的差异
在胸腔区域、
30 毫升可获得六级的传播。
这就是为什么我们在注入 T1 时会减少体积的原因。
将颈椎后路融合器的剂量降至 20 毫升。
那么，它对脊柱病例真的有效吗？
答案是肯定的、
我们有数据可以向您展示。
正如我提到的，2020 年
我们开始了我们的竖立spinae，对不起，2019年，2020年
当我们把竖起的spinae块从地上拿起来时
腰椎融合术、
我们做了一个病例系列。
我的合作伙伴弗拉德博士Frank、罗伯特-塞里亚尼
我和戴维-维杜汉姆聚在一起
我们观察了 35 名接受腰椎融合术的患者
竖脊肌患者与对照组相比。
我们在下腰椎的以下部位进行了注射
L1 和 L4 之间
显著下降
吗啡的消耗量，阿片类药物的消耗量
在最初的 72 小时内。
该海报实际上已被接受
在去年第 74 次 PJA 会议上、
遗憾的是，该会议是以虚拟形式举行的、
但我们真的很兴奋，，使其得以启动。
因此，我们继续进行了一项回顾性病例对照研究
我们研究了 41 名患者
我们看到的阿片类药物需求大幅减少
24、48 和 72 小时。
在我们最近的 ASA 会议上，。
并获得特别表彰
并在特别会议上
因为数据被认为是
临床意义如此重大。
在本研究中，蓝色为对照组患者
而橙色则是 ESP 患者。
因此，您可以看到的降幅高达 85%。
三天的麻醉品消耗量。
我们还看到，从第一次使用阿片类药物到第二次使用阿片类药物的时间缩短了。
ESP组的摄入量更高、
你会期望，因为他们的痛苦较少。
这项研究的启示是
ESP模块是一种有效的方法
用于开放式融合术的术后疼痛管理。
我们看到，阿片的消耗量减少了 85%。
因此，我们今年的目标是进行更多的调查
以帮助确定在以下方面的作用
其他措施，包括康复指标、
回收质量和成本效益分析。
这是我做的 L4 ESP 阻断的超声波视频。
你可以看到这是一个弯曲的线性探头。
这是针头刺入的情况。
顶端触及横突
您可以看到传播
竖脊肌的局部麻醉剖析
关闭横突。
针就在这里。
这可能是一个具有挑战性的障碍。
这个角度大约为 45 度。
它的深度很大，大约有 6 厘米。
这就是为什么线性换能器没有用的原因。
因此，有时你真的可以，只看到运动伪影
以及局部麻醉剂的扩散。
在胸椎方面，这个问题确实不太、
但在腰椎方面，，尤其是当病人的腰椎出现问题时。
俯卧位，而我们在手术室里是这样做的
而且它们处于前倾位置、
往往
没有你想要的那么好。
尽管如此，，它的容错性非常高。
如果看到局部麻醉剂扩散、
会成功的
所以，在我们真正回家之后
我们取得了巨大成功
使用我们的腰部 ESP 包块
我们从每个人身上都看到了这一点，恢复室的护士们、
理疗师，医生助理、
和外科医生，他们问我们，好吧、
为什么不将用于颈椎融合术？
答案是，因为
没有任何关于它的出版物。
不过，此时，我们觉得可以放心地继续进行。
试用
看看这些积木能否起作用，它们起作用了吗？
答案又是肯定的。
如果你问我们的理疗师
和我们的医生助理
对这些患者进行术后随访、
他们会告诉你，颈椎后路融合术实际上
疼痛明显多于腰椎融合术。
他们在这些患者身上看到的深刻差异
真的让队里的每个人都大吃一惊。
因此，我们对 ESP 进行了首次病例系列研究
颈椎后路脊柱手术患者。
该建议也在 IARS 会议上被接受
2021 年 5 月。
我们看到了与脊柱完全相同的结果
用于下脊椎融合术，，包括出色的镇痛效果
扩散到多个宫颈级。
毫升。
因此，我们相信，的 ESP 模块组合
我们的 ERAS 协议确实
为这些病例提供了强有力的镇痛。
我想提及的一件事是，我们谈到了吗啡。
因为即使我们的病人
术后服用 Dilaudid
当他们回家时，或者他们正准备回家、
不同的外科医生有不同的方案
至于他们想使用哪种阿片类药物。
因此，如果我们不对进行比较，那就太具有挑战性了。
等效为单一类型的，以弄清
他们实际使用的是什么。
因此，，你就会知道 24 是什么样子、
从本质上讲，它相当于1.2 毫克
静脉注射杜冷丁的剂量
或基本上是 15 毫克 PO Oxy。
因此，在最初的 24 小时内，阿片类药物的用量并不大。
脊柱大手术患者的，特别是鉴于
我们的病人正在使用 Dilaudid PCA
在本方案实施前两天。
这是一个巨大的变化。
我们还跟踪了恢复室中阿片类药物的消耗情况
而我们在脊柱融合手术中的目标是低于 30%。
在过去的一年里，，我们始终如一地实现了这一目标。
这是我们接诊的病人之一
颈椎后路脊柱病例系列。
这位病人采取俯卧姿势、
他们的头在这里，他们在销子里。
我正在扫描第一胸椎。
你可以看到针头是一个非常锐利的角度，当你得到
，以实现目标。
这是我们获得的超声波图像
与三层肌肉，斜方肌、
斜方肌和竖脊肌。
还有 T1 横向突起。
。
针尖位于横突上方。
该阻断区域是局麻药。
现在，我真的没有想到
在我们进房间之前
但氟化物当然还在
因为外科医生会这么做
我一做完这块蛋糕，就把它放了进去。
于是我对放射科技术员说，，我们为什么不照 X 光呢？
针尖就在这里
就在第一胸椎上。
这是超声波视频、
横向过程就在这里、
竖脊肌
针将从
屏幕右侧。
如你所见，我正在使用线性传感器。
这是更肤浅的阻挡
而弯曲的线性换能器将无济于事。
针就插在这里
提示就在那里。
您可以看到局部麻醉剂向头侧扩散。
现在，我经常在一些水力剖析后
使用局部麻醉剂，，我将重新调整针头
以真正优化我的局麻药扩散。
在这种情况下，我希望它能
屏幕左侧。
所以我知道，或者说我非常自信，这将是
成功阻击
因为的局麻药扩散效果非常好。
总之，我很有信心
我可以非常肯定地告诉你
ESP 块是安全的，它们是可靠的、
并提供可预测的结果。
当然，只要方法得当。
它们易于执行，，易于教学、
它们能很好地缓解疼痛
用于脊柱后路手术。
，我们发现我们的方案减少了
麻醉品消费减少 85%。
因此，，减少了所有副作用
与毒品有关。
归根结底，我们拥有令人难以置信的
患者满意度。
我们的外科医生很高兴。
我们的医院在媒体上大肆宣传
谈论疼痛管理、减少阿片类药物的使用、
并将其作为外科医生营销的工具
从其他医院接收病人
来我们医院做手术。
因此，我非常希望能回答一些问题
当然，，随时欢迎给我发电子邮件。
- [非常感谢大家
感谢您今天参加我们的会议。
请关注sonosite.com/behindthescanwebinars
有关下一次网络研讨会的信息
并确保您在注册了这些信息。
非常感谢你参加今天的活动
我们下次再见。
请观看医学博士 Theresa Bowling 为您讲解脊柱融合术后疼痛治疗的脊柱后凸面 (ESP) 阻滞疗法。 了解他们在 Bowling 医生所在机构制定的脊柱融合手术术后强化恢复 (ERAS) 方案中发挥的作用，以及随后进行的研究显示阿片类药物使用量减少的情况。
了解更多
- 脊柱融合手术 ERAS 协议中的 ESP 区块
- ESP阻滞在脊柱手术 ERAS 方案中的关键作用
- 使用 ESP 阻滞治疗颈椎和腰椎后路融合术
- 如何将 ESP 阻滞作为多模式疼痛管理计划的一部分，以减少围手术期对阿片类药物的需求
鲍林医生是综合麻醉协会的区域麻醉主任，也是昆尼皮亚克大学弗兰克-H-内特医学院的助理教授。 她还是康涅狄格州优质外科协作组织的董事会成员，在该组织的康涅狄格州 ERAS 特别工作组委员会任职。
本教育性网络研讨会面向医疗保健专业人员，不面向患者或消费者。 本资料仅供一般教育之用，作为专业经验、教育和培训的参考和补充，不应被视为此类信息的唯一来源。 本教育性网络研讨会无意推荐任何设备用于特定适应症，也无意提供任何设备的使用适应症。 在任何时候，医生都有专业责任对每种特定情况做出独立的临床判断。 富士胶片不承担任何滥用本网络研讨会所提供信息的责任或义务。 本教育性网络研讨会并不补充、替代或取代任何 FUJIFILM Sonosite 产品随附的设备标签（包括使用说明）。