治疗未分化休克的 POCUS

0:00 - 欢迎大家。

0:01 感谢您与我们一起关注"未分化休克"。

0:02 我叫克里斯-彭内尔

0:03 我将主持今天的网络研讨会。

0:04 Cameron Bain 博士。

0:05 宾夕法尼亚大学。

0:06 我们还将与 Dr. K. M. S. 一起举办第二场网络研讨会。

0:07 贝恩，7 月 1 日星期二中午，题为 Lung Pocus

0:08 和重症监护，我们希望您

0:09 请您也加入我们的行列。

0:10 您可以注册参加网络研讨会@sonossite.com slash

0:11 扫描网络研讨会的背后。

0:12 下面，请允许我介绍博士。 卡梅伦-巴斯顿

0:13 Cameron Baston 是宾夕法尼亚州健康科技的临床医生顾问。

0:14 和助理教授

0:15 临床医学系

0:16 大学医学系

0:17 宾夕法尼亚州佩雷尔曼医学院。

0:18 他是肺科项目的副主任。

0:19 和重症监护医学奖学金

0:20 临床医生进行超声波检查。

0:21 为医学部服务。

0:22 他有兴趣帮助创建低成本医疗服务。

0:23 资源有限的重症监护环境中的设备

0:24 并与几个组织就 POCUS 开展合作

0:25 和重症监护教育、

0:26 机械工程师，流行病学家、

0:27 重症监护医生和医学教育家。

0:28 他花了大约三分之二的时间来照料

0:29 危重病人

0:30 其余的工作

0:31 和卫生技术。

0:32 下面请博士发言。

0:33 Basten 开始。

0:34 - 你好，我叫卡梅隆-贝恩。

0:35 我是肺科和重症监护医生。

0:36 宾夕法尼亚大学。

0:37 今天，我要和大家谈谈 POCUS

0:38 和未分化休克。

0:39 我们要做的是，，把它分解开来、

0:40 我们先来简单回顾一下休克的一般情况

0:41 然后我将开始谈论

0:42 我使用超声波来区分

0:43 休克的病因。

0:44 一旦有了这些，我们就可以，真正开始研究如何

0:45 ，缩小差距。

0:46 然后，我将谈谈接下来的步骤，包括

0:47 人们想要做的事情，一旦，你就会知道是什么类型的

0:48 病人休克的程度。

0:49 当我们这样做时，我们将

0:50 从 "震惊 "的定义开始。

0:51 我将从病因以及我们传统的

0:52 身体的窗户

0:53 因此，我非常喜欢关于 "震惊 "的原创定义、

0:54 这是循环衰竭的临床表征

0:55 导致细胞氧气利用率不足。

0:56 而我们最常见的原因是

0:57 而我们往往认识到的是

0:58 某人的血压。

0:59 如果出现动脉低血压

1:00 以及组织灌注不足的迹象、

1:01 这可能是一系列不同的事情

1:02 我们将讨论这个问题，然后我们说他们有休克，如果他们

1:03 只是低血压，，他们不会休克

1:04 然后轮子和所有这些原始分类

1:05 休克、心源性休克、

1:06 阻塞性冲击和分布式或低阻力冲击

1:07 他们把这些都分解了。

1:08 我觉得这些真的有助于我们了解

1:09 适用于哪些疗法

1:10 以帮助我们的病人获得更好的氧合组织。

1:11 尽管如此，我们现在对有了更深入的了解。

1:12 而不仅仅是大循环。

1:13 如果用暗视野显微镜观察血管

1:14 从舌下区可以看到

1:15 有时问题出在，而不仅仅是低血压、

1:16 实际上是水肿，阻碍了扩散

1:17 氧气跨梯度

1:18 或其他干扰、血液稀释收缩、填塞、

1:19 在此过程中出现的其他问题

1:20 将氧气输送到细胞。

1:21 即使氧气进入了细胞

1:22 败血症会毒害线粒体过程。

1:23 因此，这意味着，有时问题并不在于

1:24 心输出量充足，氧气输送不足

1:25 组织，但实际上只是在细胞层面、

1:26 组织已经中毒。

1:27 超声波检查无法帮助我们扭转这一进程、

1:28 但它能帮助我们做的是确保

1:29 向细胞输送足够的氧气。

1:30 这又让我们想起了那些

1:31 。

1:32 因此，如果我们开始考虑这些

1:33 并在我们的头脑中形成的预测试概率，知道

1:34 这种分配冲击、

1:35 。

1:36 ，我们可以开始考虑

1:37 超声波发现的模式会让我们知道

1:38 病人处于哪种休克状态。

1:39 在进行超声波检查之前

1:40 让我们来谈谈我们传统的人体之窗、

1:41 这就是检查和听诊、

1:42 触诊和叩诊。

1:43 我们还可以做得更好

1:44 并思考我们是否看到了精神状态的改变

1:45 脑病征兆

1:46 或者，如果我们看到的是少尿、高血容量

1:47 或模拟皮肤湿润作为观察迹象的一种方法

1:48 只是我们的检查。

1:49 我们还可以查看实验室中的乳酸值。

1:50 和中心静脉饱和度，，为我们提供以下线索

1:51 病人是否有足够的氧气

1:52 向外围运送。

1:53 感谢安多震撼试验、

1:54 我们还应该考虑毛细血管再充盈问题

1:55 作为是否

1:56 是否有足够的血液输送。

1:57 不过，现在我们可以进入真正激动人心的部分了。

1:58 我们如何使用 POCUS 来确定

1:59 他们休克的病因是什么？

2:00 而我们往往，从心开始。

2:01 新英格兰期刊上的这篇评论谈到了这一观点

2:02 这四种休克状态、

2:03 心脏超声心动图的典型模式

2:04 我们思考分配冲击

2:05 通常具有正常的心脏腔和保留的 IL

2:06 以及与低血容量休克的比较

2:07 舱室尺寸较小的地方

2:08 收缩率高、心源性休克

2:09 心室大，收缩能力差。

2:10 和阻塞性休克取决于哪种病因

2:11 你所说的阻塞性休克。

2:12 但他们都应该有一个扩张的下腔静脉

2:13 是否压迫右心室

2:14 或右心室扩张

2:15 取决于病因。

2:16 让我们来谈谈如何做到这一点。

2:17 我们将能够查看左心室、

2:18 右心室和心房。

2:19 当我们这样做时，我们会寻找模式

2:20 而我们的左侧是一颗被过度填满的心

2:21 左心房扩张，心室扩张。

2:22 您可以在中间看到正常模式

2:23 正常大小的左心房，正常大小的左心室、

2:24 正常大小的 RV，而在右侧则是一颗填不满的心脏。

2:25 这就是舒张末期直径过小的原因。

2:26 我们稍后将讨论这个问题

2:27 稍后将详细介绍。

2:28 当涉及到左心房时，我们可以通过超声波查看

2:29 我们可以看到左心房容积是否代表了

2:30 这里，收缩末期测量的左心房直径是

2:31 正常或异常，正常取决于

2:32 出生时的身高和性别。

2:33 但如果你把 4厘米作为一般规则、

2:34 这太大了，您可以，也可以相对考虑一下

2:35 心脏其他腔室的三分之二法则

2:36 其中左心房直径应该大致相同

2:37 作为左心室流出道、

2:38 应该差不多

2:39 作为右心室流出道。

2:40 这幅代表某人的照片

2:41 左心房扩张、

2:42 我们可以看看右心室

2:43 我们可以从获取有关右心室的信息。

2:44 任何传统的心窗。

2:45 在腓骨长轴视图中，，我们再次使用该规则

2:46 右心室血流通路

2:47 直径大于 LVOT

2:48 或腓骨短轴视图中的 LA。

2:49 我们可以讨论一下RV 的新月形状

2:50 我们可以在上讨论它是否更大。

2:51 或小于左心室。

2:52 同样，肋下视图也是如此。

2:53 以下是详细内容

2:54 并举例说明。

2:55 下面是腓骨长轴视图

2:56 在这里您可以很容易地看到

2:57 右心室的流道更大。

2:58 直径大于 LVOT

2:59 或的左心房异常。

3:00 你可以看到腓肠短轴视图，可以、

3:01 您可以看到右心室正在压迫

3:02 室间隔进入左心室、

3:03 将RV 的形状从新月形变为更像月牙形。

3:04 的椭圆形。

3:05 这里是四腔顶端视图、

3:06 左边是的正常心脏，其比率为

3:07 心室直径与左心室直径的比值、

3:08 应少于三分之二。

3:09 而在右侧，您可以看到右眼严重扩张。

3:10 心室、右心房严重扩张

3:11 和脑室内

3:12 和心房内隔膜被推向左侧

3:13 代表压力增加。

3:14 RVDLV 的正常比例小于三分之二、

3:15 但我们允许人们

3:16 当他们病危时，可以进行一对一的治疗。

3:17 重要的是要记住，当您在寻找

3:18 心包填塞、

3:19 肋下窗往往是我们的最佳选择。

3:20 您可以看到扫描所需的手位置

3:21 以及可能看到的病人的情况

3:22 有大量心包积液

3:23 随着心包内压力的增加、

3:24 发生的第一件事就是 IVC 充血。

3:25 这是发现的最敏感的填塞生理现象

3:26 然后右心房塌陷

3:27 然后右心室衰竭

3:28 你的敏感度降低

3:29 您的特异性会随着

3:30 心包内压升高。

3:31 那么，让我们开始把这一切联系起来吧。

3:32 如果我们考虑一下病因休克、低血容量、

3:33 心源性、阻塞性和分布性、

3:34 我们在心脏视图中看到的内容现在在第二栏中

3:35 该表中的小型超动力室

3:36 用于治疗低血容量休克，大功能受损

3:37 心源性休克，通常是梗阻性休克显示

3:38 或张力性气胸的空气假象、

3:39 运送中的血块或右心室扩张

3:40 大面积 PE 功能受损

3:41 或心包填塞时的心包融合。

3:42 在分配性冲击中，，它可能是超动态的

3:43 或化脓性心肌病、

3:44 可能会受损。

3:45 因此，进入人体的下一个窗口

3:46 是静脉充盈。

3:47 我们将从两个不同的角度来看待这个问题、

3:48 但我想说的是，还有更多的

3:49 和更复杂的方法。

3:50 这是一篇评论，其中显示了使用光谱多普勒

3:51 以及不同器官的光谱多普勒模式

3:52 谈论充气压力。

3:53 但我只想谈谈对下腔静脉的评估。

3:54 腔静脉和颈内静脉。

3:55 因此，当您尝试，再次获得 IVC 时、

3:56 您可以从开始，将换能器靠在

3:57 肋下区

3:58 您希望获得视图，以便您

3:59 纵向观察 IVC，从开始观察肝静脉。

4:00 以确认

4:01 不是主动脉而是肝脏在 IVC 两侧

4:02 可以看到右心房

4:03 因为 IVC 的引流非常好。

4:04 在这幅图中，诠释了这一点

4:05 有点棘手。

4:06 自主呼吸的病人也是如此、

4:07 我们考虑大小

4:08 以及崩溃的百分比。

4:09 作为 CVP 的视觉代表

4:10 最初，我们会指定具体的

4:11 和精确的 CVP 值，不同模式的 IVC 大小

4:12 和崩溃，但我们摆脱了这种状况

4:13 而现在，我们使用美国学会

4:14 超声心动图建议

4:15 在这里，我们基本上可以说，如果 A IVC 较小

4:16 和可折叠的定义

4:17 直径小于 2.1 厘米

4:18 在有自主呼吸的情况下，50%以上的

4:19 那么我们将右心房压力定为 3。

4:20 如果有人有一个大

4:21 和不可折叠的 IVC，因此大于 2.1 厘米

4:22 并崩溃不到 50%、

4:23 我们估计右心房压力为 15

4:24 以及其他任何其他尺寸组合

4:25 和可折叠性，我们将

4:26 右心房压力为 8。

4:27 我们还倾向于遵循他们的指导原则，即

4:28 如果病人使用正压通气、

4:29 我们为他们设定的右心房压力为 8，无论

4:30 他们的 IVC 动态是什么样的。

4:31 不过，在此过程中，我想确保

4:32 我们不会不恰当地缩小我们的差异

4:33 到只考虑他们的音量状态。

4:34 因为静脉丛是一个非特异性的发现。

4:35 很多因素都会导致大的不塌陷 IVC

4:36 其中包括我们刚刚提到的夯实生理、

4:37 以及多种不同的心肌病时间

4:38 或心包炎、大量 PE或三尖瓣反流

4:39 和 IVC 血栓都很罕见、

4:40 但在我所在的机构有时会看到一些现象

4:41 在这种情况下，即使病人是

4:42 血容量相对较低。

4:43 除此之外，即使是 IVC崩溃也不属于太平洋地区。

4:44 我们都见过有严重呼吸困难的病人

4:45 其胸腔内压力波动非常大

4:46 无论

4:47 他们的血管内容量状况如何。

4:48 同样，您也可以让从外部压缩某些东西。

4:49 IVC 如肿块或10 社会造成的小

4:50 患者的静脉输液管或塌陷，其容量状态、

4:51 右心房压力升高。

4:52 下面是这样一个视频示例

4:53 我倾向于用于教学。

4:54 纵向视图中可以看到 IVC、

4:55 您可以看到向右心房排水。

4:56 两侧都能看到肝脏

4:57 你可以看到肝静脉开始进入这里

4:58 你看了之后可能会说，哦、

4:59 这个 IVC 约为两厘米

5:00 并没有崩溃。

5:01 但是，如果你有一双敏锐的眼睛，你也能看到

5:02 心脏周围的空间。

5:03 当我旋转传感器时，我将看到

5:04 大量心包积液。

5:05 因此，当我们考虑 IVC

5:06 和颈内静脉，我们可以看到一些模式

5:07 其中的对应关系。

5:08 如果您的 IVC 无法实现

5:09 在我们的重症患者中也多次出现、

5:10 由于回流，我们看不到 IVC

5:11 或肠道气体或手术。

5:12 因此，如果我们考虑到褶皱，I vvcs，你可以在这里看到、

5:13 大而不变、正常的IVC 或扁平 IVC。

5:14 我们有一个相关的颈内动脉模式

5:15 在脖子高的地方、

5:16 您可以看到扩张的 IJ比颈动脉大得多。

5:17 不随呼吸变化而变化。

5:18 在这里，您可以看到正常的 IJ，即使只是

5:19 锁骨上方有一个三角形、

5:20 梯形，其大小随呼吸而变化。

5:21 这代表右心房压力正常。

5:22 或者在这里，你可以看到有人刚刚

5:23 锁骨上方有一个完全塌陷的 IJ

5:24 只有在呼气时才会膨胀。

5:25 因此，如果我们把这些信息放到我们的表格中、

5:26 现在，我们已经有了第三个栏目，正在思考

5:27 我们的休克病因。

5:28 我们可以想一想，。

5:29 或失血性休克患者，绝不能有胸水。

5:30 IVC缺席了我们刚才谈到的混杂因素之一。

5:31 相反，他们的 IVC 或他们的 IJ 应该是平的。

5:32 心源性休克患者往往容量超负荷、

5:33 所以他们的 IJ 往往很丰满

5:34 和 IVC 梗阻性休克患者。

5:35 同样，血液也有倒流的地方。

5:36 因此，如果对阻塞性休克患者进行评估、

5:37 他们应该有扩张的颈部静脉和扩张的 IVC

5:38 并向休克患者分发。

5:39 这取决于他们所处的复苏阶段

5:40 在复苏之前。

5:41 这两条血管都是平的，然后是正常的

5:42 如果，它们就会被重新唤醒。

5:43 好极了 这就是我们的静脉填充物。

5:44 让我们来谈谈肺部窗口作为一种方法

5:45 以了解的震撼。

5:46 我们可以做的第一件事是我们可以寻找气胸

5:47 我们主要通过肺部滑动来实现。

5:48 如果你看看这两段视频，一段已经完成

5:49 带线性传感器

5:50 和相控阵换能器完成的、

5:51 你可以看到闪闪发光的在水平面上闪烁的工艺品

5:52 胸膜上的在白框中突出显示。

5:53 如果你像我一样是一个计算机书呆子，我就提供给你、

5:54 看到这里，你可能会说，每个像素都变成黑色了、

5:55 白、灰、黑 白、灰、黑、白、

5:56 在一个呼吸周期内的灰色

5:57 以及这一发现的存在

5:58 这件闪闪发光的艺术品被称为

5:59 由于肺部滑动排除了的气胸位置

6:00 的传感器

6:01 的可信度要高于胸部 X 光片的解释。

6:02 由放射科医生进行。

6:03 有时很难看到肺部滑动的假象

6:04 或者如果您有病人

6:05 他们的肺不怎么动。

6:06 例如，有人患有鼓泡性肺气肿

6:07 或有低潮气量通气，您可以查看

6:08 为肺部脉搏。

6:09 您现在看到的是的 M 模式成像版本

6:10 对肺部滑动的评估，你可以看到一个断点

6:11 白色箭头标出的横线上

6:12 或在这个更长的光谱上。

6:13 这样您就可以看到

6:14 每当心脏在胸腔中跳动时、

6:15 导致两层

6:16 胸膜之间相互移动。

6:17 因此，即使胸膜没有相变性、

6:18 仍有失语变异

6:19 排除气胸的可能性。

6:20 信心十足

6:21 如看到呼吸相位肺滑动。

6:22 因此，如果我们把这些放在一起，，我们就能看到肺部在滑动。

6:23 存在无法看到的横线，。

6:24 如果有气胸

6:25 和肺部脉搏，我们开始，以获得一套相当强大的

6:26 排除气胸患者的指标

6:27 未分化休克。

6:28 文献中只描述了一个发现

6:29 作为气胸的裁决

6:30 这里看到的被称为肺俞穴

6:31 您可以看到，，肺部没有滑动。

6:32 屏幕左侧的胸膜、

6:33 但在右侧的相位模式中存在肺部滑动。

6:34 屏幕左侧。

6:35 这表明我们看到了底部边缘

6:36 的气胸。

6:37 我来提供。

6:38 你可以看到这一发现、

6:39 虽然它被描述为

6:40 特异性。

6:41 如果没有气胸，。

6:42 例如，在我的中心

6:43 肺移植患者、

6:44 我们经常可以在患者身上发现肺俞穴

6:45 无气胸。

6:46 它的灵敏度也不高。

6:47 如果我们考虑到气胸的大小，那就会发现

6:48 造成紧张生理。

6:49 是环形大气胸

6:50 如这张胸部X光片所示

6:51 这意味着你永远找不到重点

6:52 肺与胸膜粘连的地方。

6:53 肺部评估的下一步

6:54 正在寻找 B 线。

6:55 我想知道的是，，是否存在这些垂直的

6:56 hyper coic artifacts 和它们的模式是什么。

6:57 您还会注意到，在左侧，我们有一个光滑的胸膜。

6:58 线，完美光滑的白色线，线头脱落

6:59 而在右侧上，您可以看到更多一点的

7:00 一条参差不齐的复数线。

7:01 这些被称为不规则胸膜

7:02 不规则的胸膜表明，这是一种炎症性疾病。

7:03 或感染病因的，而不是

7:04 病因相比，纯粹是容量超载造成的

7:05 到这里的光滑胸膜、

7:06 肺部超声波检查不仅有助于

7:07 心源性或非心源性肺水肿、

7:08 但也可用于检测肺炎。

7:09 因此，如果我们考虑到焦距线模式

7:10 我们的肺炎患者中存在

7:11 或可能出现合并，如图所示

7:12 该患者有少量胸膜积液

7:13 患有链球菌肺炎

7:14 或这里看到的动态空气broncho Graham

7:15 你可以看到这些白线在移动

7:16 有脓液的病人的相位模式

7:17 在气道中。

7:18 这些都使肺部超声波成为一种更好的诊断方法。

7:19 比普通胸部 X 光检查更有效的肺炎检测工具

7:20 除了肺炎，您还可以评估

7:21 对于是否存在像 mima 这样的封闭式感染空间。

7:22 如果你仔细观察这张图片

7:23 你可以看到合并后的肺、

7:24 可以看到周围的低回声胸腔积液

7:25 你可以看到几个的定位连接

7:26 会使肺部

7:27 屏幕右侧的隔膜。

7:28 这充分说明

7:29 这将是的渗出性积液。

7:30 没有定位并不意味着

7:31 、

7:32 但发现存在定位

7:33 对渗出性渗出物有很好的预测作用。

7:34 现在我们有了第四列

7:35 桌子，把它拼在一起。

7:36 我们可以想一想，，我们是否看到了一个弥漫的 ALINE

7:37 低血容量患者的模式、

7:38 弥漫的叶脉图，如在寒冷环境中出现的一样。

7:39 和湿性心源性休克患者。

7:40 或者，我们可以看到阻塞性休克的具体模式、

7:41 或在气胸中没有肺滑动、

7:42 肺栓塞的 ALINE 模式

7:43 除非您碰巧发现肺梗塞区域

7:44 或填塞的 ALINE 模式

7:45 在这里，你可以清肺、

7:46 分配性休克患者颈部静脉隆起。

7:47 同样，您可能会看到 ALINE模式或肺炎模式、

7:48 但随着液体的逐渐增多，你可能会看到一条直线

7:49 图案开始出现

7:50 因为毛细血管会渗漏到肺部。

7:51 将这些信息整合起来，，还有其他几个窗口

7:52 我们可以通过了解什么形式的

7:53 病人休克的程度。

7:54 我们可以进行深静脉血栓检查

7:55 静脉内自由漂浮血栓的例子

7:56 您可以看到，您希望检查所有区域

7:57 ，以便有信心

7:58 可以说，你已经真正排除了深静脉血栓的可能性。

7:59 同样，没有深静脉血栓并不意味着

8:00 PE 不在我们的差分范围内、

8:01 但深静脉血栓的存在无疑会提高我们的

8:02 预测试概率。

8:03 我们可以进行皮肤和软组织超声波检查

8:04 寻找感染源。

8:05 左侧为视频，显示了不规则的情况

8:06 边界，后声学增强

8:07 和脓肿的低浣肠间隙。

8:08 在右边，您可以看到鹅卵石的图案

8:09 蜂窝组织炎的典型症状

8:10 评估生殖器泌尿系统。

8:11 我们可以看到患者的肾积水情况

8:12 患有梗阻性尿路结石

8:13 右侧可以看到胀大的膀胱

8:14 内有碎片。

8:15 未经培训的尿毒症患者有效地发挥了作用

8:16 只要查看腹腔内的游离液体，就可以将其视为脓肿。

8:17 帮助我们，因为如果我们看到

8:18 我们在左边看到的是超凝聚流体，我们开始

8:19 担心也是一个受感染的空间。

8:20 并不能排除感染的可能性。

8:21 您必须进行腹腔穿刺术

8:22 而这正是超声波的真正优势所在

8:23 作为程序指南，请参见进行实时超声波检查

8:24 指导患者进行腹腔穿刺术

8:25 有一个很小的口袋。

8:26 好了，现在我们已经通过前几个部分了解了

8:27 我们就可以拼凑出这样的模式

8:28 不同POCUS 检查结果的关联方式

8:29 不同病因引起的休克。

8:30 除此之外，我们可以开始缩小范围

8:31 说说当我们从一种形式到另一种形式时，不同之处

8:32 对另一个人的冲击。

8:33 因此，如果发现功能受损

8:34 在脓毒性心肌病中可能出现的

8:35 但它使心源性休克的人认为

8:36 我的差分更高。

8:37 同样，如果我们看到血块在运输途中

8:38 或 rv PE 突然激增了，如果我们看到心包

8:39 如果出现积液，我们必须考虑心包填塞。

8:40 我们要考虑的充气压力模式

8:41 以及这些如何与不同形式的冲击相匹配。

8:42 担心会发生失血性休克的病人

8:43 我看到了一个丰满的我，你看

8:44 我的差分

8:45 相反，如果我看到病人

8:46 、

8:47 但我看到的是平坦的 IVC

8:48 或在我的差分中移动的 IJ、

8:49 肺部超声波模式会有所帮助、

8:50 尤其是当我们试图来识别肺炎时

8:51 在我们的胸部 X 光检查中，可能会遗漏。

8:52 还有其他发现，如，腹腔内的游离液体

8:53 在创伤病人中，出现

8:54 或无复发性渗出 DVD

8:55 或败血症的源头，。

8:56 我们所面对的冲击类型。

8:57 因此，让我们对此进行一下测试。

8:58 我给你们看一些图片，然后，我们来练习找出答案。

8:59 这些图像会以哪种形式的震撼而自豪

9:00 适当地归纳为"......"。

9:01 因此，如果我们看这里，arenal 长轴视图。

9:02 左上角，纵向视图

9:03 右上角的 IVC

9:04 以及底部的肺部超声波视图。

9:05 如果我看到这个，我会说，天哪、

9:06 我看到一个巨大的左心房

9:07 和右心室大面积搏动，我看到左心室扩张

9:08 我看到了一个丰满不变的IVC 和直线模式。

9:09 因此，当我把这些东西放在一起时，，我可能会想到大型房车、

9:10 大左心室，丰满的 IVC 边线，，这就是心源性休克

9:11 除非另有证明。

9:12 如果我看到这种发现模式、

9:13 右心室扩张，右心房扩张，丰满的

9:14 或多孔 IVC

9:15 和一个 ALINE 图案，把放在一起，我想男人

9:16 阻塞性休克生理学。

9:17 如果我看到这幅图，左侧和右侧都有一颗高动力心脏。

9:18 和右心室拼命敲打。

9:19 左侧的心尖四腔图，是一条平坦的 IVC、

9:20 你可以看到它排入右心房，几乎有

9:21 吸气时的隐形直径

9:22 或合并肺

9:23 如图所示，肺部超声波显示有一小块胸膜

9:24 对我来说，这说明一切正常

9:25 或高动力心脏平坦IVC 合并肺、

9:26 我在考虑败血症休克

9:27 除非我有理由不这样做。

9:28 那么，，我们该何去何从？ 现在我们有办法

9:29 ，以确定我们所处的休克状态。

9:30 让我们来谈谈下一步该怎么做。

9:31 这就是要谈的 "izing"、

9:32 我们对休克和的评估可能是最常见的。

9:33 使用的协议是紧急协议。

9:34 这可以被视为对泵的评估、

9:35 心脏、管道、IVC、主动脉

9:36 深静脉和池、胸膜腔

9:37 和腹腔

9:38 或者这有时被认为是高地图

9:39 在有心脏的地方，IVC 莫里森袋、

9:40 主动脉和肺。

9:41 首先是的胸骨旁长轴切面。

9:42 在这里，您可以看到正在进行的收购。

9:43 然后您可以转到心尖四腔视图

9:44 因为正如我喜欢告诉我的学员的那样，一种观点就是没有观点。

9:45 您应该始终获得两种心脏视图

9:46 。

9:47 从查看 IVC 的视图，看看它是否很大、

9:48 小型折叠式非折叠式莫里森小袋

9:49 以及腹部的其他腔室，并了解到

9:50 莫里森小袋最敏感

9:51 这些腔室的自由流体。

9:52 评估主动脉查找 aaa，评估

9:53 肺部，主要是寻找气胸的来源

9:54 阻塞性休克。

9:55 您可以将其他，如宫外孕、

9:56 作为成人肺科和重症监护医生、

9:57 我很少寻求对深静脉血栓进行评估。

9:58 以弄清

9:59 或者我是否需要将 PE移到差速器的更高位置。

10:00 除此之外，我们还可以进入这一有趣的技能组合

10:01 对主动脉瓣进行检查

10:02 这样，我们就可以通过VTI 评估来查看

10:03 我们是否处于低产出冲击状态

10:04 或高输出冲击状态。

10:05 因此，我们使用 VTIA 测量来考虑

10:06 左侧心室流出道的直径

10:07 以及我们心目中的典型正常范围。

10:08 几年前，C在胸部进行了一项研究

10:09 谈到，如果我们有一个 VTI 范围

10:10 小于 14，即低输出状态大于 22、

10:11 这就是高输出状态

10:12 我们需要考虑这一点

10:13 与心率正常化。

10:14 如果有人的心脏率上升，我们就会预期

10:15 每一笔都会变小。

10:16 这里的挑战在于，当我们思考我们所有的形式时

10:17 休克、心源性休克、阻塞性休克、

10:18 低血容量休克和分布休克先验

10:19 复苏，这些都应该是

10:20 低心输出量状态。

10:21 但不同的是，，一旦你抢救了一个

10:22 分配性休克患者、

10:23 它们进入高心脏输出状态，它们已经转移。

10:24 如果我们回想一下最初的几张幻灯片，它们来自一个

10:25 向组织输送血液不足的空间

10:26 到现在有足够的血液输送、

10:27 但遗憾的是，细胞机制

10:28 或微循环中毒、

10:29 我们可以串行使用

10:30 这才是真正的力量所在

10:31 我们可以改变自己，从

10:32 为什么他们会受到惊吓？

10:33 我们已经建立了，这也是我要做的

10:34 到他们帮助减震。

10:35 因此，我们可以考虑让血流动力学不稳定的病人

10:36 他们都是在这种低心脏输出状态下开始的

10:37 然后我们做一些事情，我们添加肌注或液体

10:38 我们看看是否能提高我们的心输出量

10:39 通过 L-V-O-T-V-T-I 测量。

10:40 如果我们想获得实际的心输出量，而不是

10:41 的等式在这里

10:42 使用该直径计算冲程容积

10:43 LVOT

10:44 然后我们可以用乘以心率

10:45 以获得心输出量数字。

10:46 我认为测量中的误差会被放大

10:47 因为你想的是半径平方值。

10:48 因此，我们也可以只看 VTI

10:49 并按心率正常化的时间进行缩放。

10:50 这里有一个例子。 一名患有 VTI 的病人。

10:51 通过主动脉瓣膜测量的数值为 11，偏低。

10:52 这是一名处于低心输出量状态的病人。

10:53 然后我们可以看看它们

10:54 干预后添加肾上腺素。

10:55 我们可以看到，，他们的 VTI 得到了改善。

10:56 现在，他们的 VTI已经达到 15，他们已经接近

10:57 到正常的心输出量。

10:58 经常被问到的一个问题是，我们能否使用 POCUS

10:59 回答病人是否

11:00 流体响应？

11:01 答案是比体检更好。

11:02 但我想强调的是，正如德贝克的图所示

11:03 尽管我们可能仍处于

11:04 的弗兰克-斯塔林曲线，，我们正在增加额外的流体

11:05 给病人，改善心输出量。

11:06 我们也可能处于曲线的一部分

11:07 急剧增加

11:08 与毛细血管的渗透性有关。

11:09 因此，在改善心输出量的同时、

11:10 我们还导致更多的漏入肺部

11:11 即 EVLW 血管肺水、

11:12 弊大于利、

11:13 尤其是如果我们已经有足够的氧气

11:14 向组织输送。

11:15 也就是说，我们可以从几个不同的角度来看待这个问题。

11:16 其一是关于左心室充盈不足的观点

11:17 这实际上是指左心室和舒张期直径

11:18 2017 年，VINetal 的一项出色研究对此进行了探讨

11:19 并说："嘿，听着，如果你，看看流体的响应速度。

11:20 的患者，其心输出量可提高 15

11:21 或更多

11:22 对输液反应迟钝的病人、

11:23 液体反应性患者的左心室较小

11:24 和舒张容积。

11:25 问题是，我们使用的任何二维回声指标

11:26 查看流体响应速度将取决于它们

11:27 舒张功能正常

11:28 瓣膜功能正常。

11:29 此外，它还会受到干扰

11:30 任何房性心律失常，如心房颤动。

11:31 如果我们通过 RV测量来决定是否

11:32 无论是否有人的流体反应灵敏，我们都必须假定

11:33 他们的 RV功能正常，RV 后负荷正常。

11:34 尽管如此，当您将所有这些加在一起时

11:35 并将其与的临床指标进行比较、

11:36 在这项研究中，Jack 询问了心脏病专家、

11:37 您认为这名患者的肺功能是否升高？

11:38 毛细血管楔压与超声心动图

11:39 指标，即我们刚才描述的、

11:40 它们优于单纯的体格检查。

11:41 那么我们可能会问自己：，我应该使用哪个指标？

11:42 在这里，，我将回到那项研究中去。

11:43 作者：伊恩-艾塔尔，摘自《蓝色期刊

11:44 他们在那里比较了一堆

11:45 不同的超声心动图指数，以了解是否

11:46 是否有人流体反应灵敏。

11:47 我喜欢这项研究，太不可思议了

11:48 值得详细阅读、

11:49 但在的补充表格中，我发现了这样一个表格

11:50 我觉得这就是金子。

11:51 这就是

11:52 任何指标都有一个单一的临界值、

11:53 我们希望能认识到，我们是否在努力

11:54 最大限度地提高该指标的能力

11:55 敏感或具体。

11:56 比较如下

11:57 脉压变化之间的关系、

11:58 通过主动脉瓣的最大速度的变化、

11:59 上腔静脉的大小变化

12:00 或下腔静脉的大小变化。

12:01 当对灵敏度进行优化时，就可以看到这一点、

12:02 您得到的值与我们的正常阈值大相径庭

12:03 与优化时的特异性相比

12:04 然后在两者之间有一个灰色地带。

12:05 而这正是我不应改变我的预试验的地方。

12:06 到后测概率。

12:07 最后，我想说，虽然我们花了很多时间

12:08 和金钱，试图找出

12:09 我们如何预测患者对液体的反应、

12:10 我开始比以前更不在乎。

12:11 如果我们回想一下经典研究

12:12 几年前发布的

12:13 他们尝试将人随机化

12:14 与标准流体战略相比，限制性更大。

12:15 他们发现，，死亡率没有差别。

12:16 或任何其他结果。

12:17 诚然，这可能反映了以下事实

12:18 我们的护理标准使

12:19 收到的流体量的差异

12:20 限制性组与标准组的差异是

12:21 只有一升半、

12:22 相对于

12:23 当我们回顾历史标准时，就会发现这一点。

12:24 三叶草的分组分析表明

12:25 这种做法已经在改变。

12:26 而当我们真的试图推动人们

12:27 属于限制性组和自由流动组、

12:28 我们再次看到在结果上没有真正的区别，只是

12:29 事实上，限制性输液组使用的血管加压药更多。

12:30 但我们看到的液体量相差约两升。

12:31 再一次，让我觉得只要

12:32 适当的流体值范围内、

12:33 在，我对大多数病人都不太关心，那些病人

12:34 在我认为另一位领导人真的会

12:35 伤害他们，还是他们真的会受到伤害

12:36 。

12:37 这些病人是，我们要考虑一下，嘿、

12:38 我能否使用 POCUS 以

12:39 以区分他们的流体反应状态？

12:40 因此，将这一切，我想

12:41 医疗点超声波作为一种重要的

12:42 作为休克检查的一部分。

12:43 它增强了体检的能力，使我们能够看到

12:44 休克的病因是什么

12:45 ，以及他们是否有足够的资金。

12:46 我们可以使用先进的技术，如 VTI

12:47 帮助我们跟踪我们的干预措施是否

12:48 改善或恶化我们的心输出量。

12:49 我们可以记住这种模式

12:50 护理点超声调整

12:51 与某些临床病因，这确实可以帮助我们

12:52 结合我们的历史

12:53 和身体，创作出有意义的疾病剧本。

12:54 非常感谢。 真的很高兴能

12:55 回答一些相关问题

12:56 并了解如何在现场使用 POCUS。

12:57 - 好的，非常感谢博士。 巴斯丁 我们确实有博士。

12:58 巴斯丁在电话上回答问题。

12:59 因此，我们将开始问答部分。

13:00 现在，米里亚姆-贾米尔说

13:01 如何解释插管患者的 IVC直径？

13:02 - 这是一个很好的问题

13:03 也是我非常喜欢谈论的话题

13:04 我在医院的时候。

13:05 你，如果你问美国超声心动图学会如何

13:06 为插管病人解读 IVC、

13:07 他们会告诉你，你不能

13:08 您应该假定，估计的权利

13:09 心房压力为 8。

13:10 我并不想反对这一点。

13:11 这是，这是标准的，一直沿用至今。

13:12 使用回声技术进行的研究中

13:13 来做右心房之类的事情，抱歉、

13:14 如右心室收缩压计算。

13:15 但我认为，我们可以在上做得更精细一些。

13:16 当我们在谈论危重病人时，我们的解释

13:17 医疗重症监护室的病人

13:18 或任何地方。

13:19 这意味着，我所说的

13:20 也就是说，我们知道误差的方向。

13:21 所以是胸内正压、

13:22 当有人使用正压通气时，无论是

13:23 那是 bipa 还是

13:24 或有创正压通气应导致血压升高。

13:25 在腹部汇集。

13:26 明显的 C 应该变得丰满，应该变大

13:27 而且应该不会像我们预期的那样倒塌。

13:28 因此，如果我看到 IVC 崩溃、

13:29 这对我意义重大。

13:30 这意味着这个人的血液不足、

13:31 即使增强

13:32 正压通气不够。

13:33 血液以维持其 IVC 的褶皱。

13:34 另一方面，如果我在一名插管的患者身上看到多胸膜的 IVC

13:35 病人，我不知道该怎么处理。

13:36 我，我回到我的、

13:37 这应该不会影响我的测试前概率。

13:38 现在，如果我们回到IGN atal 的论文、

13:39 他们确实对插管病人的进行了研究

13:40 他们的具体说法是

13:41 你应该有不同的阈值

13:42 这就是他们在表格中弹出的地方。

13:43 在补充表格 C 中，它们有

13:44 是否要最大限度地提高灵敏度

13:45 或者如果您想最大限度地提高特异性。

13:46 同样，如果你想最大限度地利用

13:47 这一点的特殊性，那么，很不幸，你有

13:48 使用 IDC 直径变化 3%。

13:49 天哪，这对测量误差的影响太大了、

13:50 我并不经常使用。

13:51 但他们说，如果你有

13:52 如果您想最大限度地提高的灵敏度，可以使用这 22%。

13:53 因此，。

13:54 根据误差应该移动的方向性

13:55 正压通气、

13:56 我们可以得到非常有用的信息

13:57 关于诱发病因。

13:58 如果病人是

13:59 与呼吸机相互作用。

14:00 顶部自主呼吸

14:01 正压通气使其变得非常困难

14:02 了解的压力波动情况

14:03 以及如何量化它们。

14:04 然后我就去

14:05 这应该不会影响我的预测试概率

14:06 病因或葡萄树的反应性。

14:07 棒极了 这个好问题

14:08 - 棒极了 是的，我们这里还有一个。

14:09 作为使用 pocus 的初学者、

14:10 您如何相信自己的技能，足以做出判断？

14:11 对变革管理的影响？

14:12 - 又是一个好问题。

14:13 我告诉你

14:14 我非常清楚地记得我第一次拿起这本书时的情景。

14:15 超声波检查和查看

14:16 我就想，这肯定是臼齿妊娠。

14:17 我只看到下雪天和一只北极熊。

14:18 我不知道发生了什么事。

14:19 我认为，现在最困难的部分是我们正处于

14:20 在这个过渡时期，，在某些领域

14:21 专业技能集中的地方，。

14:22 知道自己在做什么的教师人数

14:23 并能帮助监督

14:24 ，没有人帮你。

14:25 在我的职业生涯早期，、

14:26 有人告诉我，凡是认真要做好的人

14:27 在此保留他们的扫描组合。

14:28 我认为这是我能给出的最好的建议

14:29 对于初学者来说，不要让

14:30 据此做出临床决定。

14:31 开始时，，根据以下内容作出临床决定

14:32 您信任的病历、体检、

14:33 但随着你自信心的增强

14:34 您就有了可以比较的投资组合

14:35 然后你就可以回到，比如，哦，我以为是这样的、

14:36 结果是失血性休克

14:37 但我的超声波显示是这样的

14:38 我需要学习如何把它们更好地组合在一起。

14:39 这就是你的切入点

14:40 在这里，您可以信任您所扫描的内容。

14:41 因此，，提醒大家注意。

14:42 用于建立投资组合，寻找可以信赖的人

14:43 帮助您过度阅读，并逐渐

14:44 建立信心。

14:45 - 那么，好吧。 让我们看看

14:46 您还有其他建议吗？

14:47 和技巧时使用、

14:48 当您使用 pocus 扫描时？

14:49 - 是的，我的意思是，我认为，我认为这真的是集中在

14:50 这种观点认为，休克是一个孤立的病因，而且、

14:51 我们都知道，，情况并非如此

14:52 人们带着多个

14:53 重叠类型的冲击。

14:54 因此，当患者已知有心力衰竭时

14:55 并且是化粪池

14:56 您正在尝试出哪个是驱动程序

14:57 为此，，这是，这是时代

14:58 有时可以使用超声波

14:59 以避免您的病人右侧心脏穿刺。

15:00 这可能会给你答案。

15:01 我的意思是，你可以

15:02 先看看是什么在开车。

15:03 VTI 就是一个很好的例子。

15:04 当我的病人患有

15:05 已知心力衰竭产生射血分数

15:06 看起来像是败血症

15:07 我正试图弄清楚他们的低血压是

15:08 主要由泵故障驱动，或者由败血症驱动

15:09 和减载后的分配。

15:10 我喜欢能看到两样东西。

15:11 第一，我是否看到他们的射血分数有所提高？

15:12 与之前相比有何变化？

15:13 因为如果我仔细想想，你就会知道

15:14 我想说的是，革兰氏阴性广谱败血症是一个伟大的

15:15 在使用减负药物后

15:16 它让一切变得如此简单

15:17 你会看到人们的射血分数在增加

15:18 在败血症的情况下。

15:19 你可以说，好吧，，也许再加上中心静脉。

15:20 中央管路的饱和度。

15:21 这让我想到分配状态是什么？

15:22 导致此人低血压的原因。

15:23 超声波的真正威力在于，我可以

15:24 反复扫描

15:25 我可以说，好吧，现在 24 小时

15:26 抗生素之后，，让我们看看现在的情况。

15:27 我可以说，天哪、

15:28 现在他们的射血分数下降了

15:29 从昨天到今天。

15:30 我想我们可能会进入

15:31 容量超载后的心源性状态。

15:32 有人患败血症后24 小时开始缓解。

15:33 虽然速度有点快，但还是可以的、

15:34 ，我想说的是不要扫描一次

15:35 然后锁定差速器，进行扫描、

15:36 进行干预，看看随着时间的推移会有什么变化。

15:37 这给了你们，两个，机会

15:38 看看的化验值是否朝着一个方向发展

15:39 与超声波一致。

15:40 如果没有，天哪，，缩小了我的差分范围

15:41 并查看我的干预措施是否正在推动事情的发展

15:42 ，这个方向似乎更倾向于平衡

15:43 或远离他们、

15:44 这就是克里斯的一个简单想法。

15:45 - 棒极了 还有一个问题。

15:46 对于低阈值患者，。

15:47 开始加压，而不是输液

15:48 和不明冲击，即使你有一些空间 fio 两个

15:49 通风口是否明智？

15:50 - 是的，这是一个问题

15:51 我觉得这是一个的回调，回调到以下事实

15:52 当我们观察病人时

15:53 以及他们收到的数量，任何人

15:54 谁拥有排行榜历史

15:55 心力衰竭患者的输液量减少

15:56 这就说得通了，对吧？

15:57 我们知道，他们更容易受容量超载的影响

15:58 并有可能出现容积超载的情况、

15:59 要知道，血管外肺水，水会出现在、

16:00 上的曲线更陡峭，这种坦率的椋鸟

16:01 和反坦率斯塔林曲线

16:02 我们在前面的谈话中提到过。

16:03 所以是的，我想更加小心。

16:04 尽管如此，当我们回顾这些病人时

16:05 作为一个庞大的群体，他们往往

16:06 可能被抢救过来

16:07 而这正是超声波的制胜之处。

16:08 我又一次看到了它们

16:09 给这些人输液，我最担心的就是它

16:10 会溢出到他们的肺里、

16:11 但如果他们没有 B 线，，我就可以说我不怕了

16:12 现在，，给他们小剂量注射

16:13 然后再次检查。

16:14 如果我能在时间内看到这些 B 线出现

16:15 在他们出现低氧血症之前、

16:16 我可以为他们提供足够的复苏服务，不管那是什么意思。

16:17 ，而无需

16:18 担心造成的损害

16:19 严重超负荷。

16:20 我可以仔细观察。

16:21 低射血分数并不意味着

16:22 这意味着它们不也有可能

16:23 从液体中受益。

16:24 这只是意味着，您希望，更频繁地进行检查。

16:25 同样，我认为超声波是

16:26 更快一些、

16:27 比我的脉搏血氧仪更准确一些，因为我知道

16:28 当我开始有水溢入肺部时。

16:29 天哪，第一次，你要做肺部超声波检查、

16:30 好像要花很长时间。

16:31 但当您习惯这种手部定位时

16:32 以及亲，你所做的舞蹈、

16:33 这简直就是第 62 次测试

16:34 的同时，还要检查瓶盖的加注情况、

16:35 你在房间里，你是纽带

16:36 与病人及其家人一起。

16:37 它让我们回到床边。

16:38 它让我们感受到与临床护理的联系

16:39 这也是我们进入行业的初衷。

16:40 - 好极了 目前没有问题。

16:41 我们可以再等一会儿。

16:42 就像我说的，你可以把这些问题记入 Q

16:43 以及屏幕底部或侧的一个方框。

16:44 卡梅伦，你还想要什么？

16:45 当谈到未分化休克时，要谈什么？

16:46 - 好吧，那我就提供这种很酷的东西吧

16:47 我现在就在想

16:48 我很想知道是否有人想把这个问题

16:49 并将其作为一个项目。

16:50 我处理过很多患者，他们的 IVC 都塌陷了

16:51 因为我说过的假阳性。

16:52 腹腔内高血压，因为有数十个细胞。

16:53 我正试图弄清这些病人的

16:54 IVC 正在崩溃

16:55 因为它们相对夸张、

16:56 是否处于分配状态

16:57 或是否因为外部的液体而塌陷。

16:58 然后

16:59 我认为有趣的是，我很着迷

17:00 这些差距的原因是：

17:01 当 POCUS 的发现与这个简单的故事不吻合时

17:02 我们，我们所了解到的。

17:03 这就是所有容量超载的样子。

17:04 这就是分布式冲击的样子。

17:05 这就是心源性休克的样子。

17:06 如果有人，颈部静脉隆起、

17:07 但如果中的 IVC 完全平坦，则说明存在腹水

17:08 或出现腹腔内出血的情况，这是

17:09 我开始想，哦，天哪、

17:10 这是腹内高压吗？

17:11 我还能如何获得标志

17:12 在 SVC 中出现体积过载的同时，有迹象表明

17:13 负载下的体积和 IVC？

17:14 所以，我喜欢这样的思考过程，"嘿"、

17:15 让我开始做这些组合。

17:16 这一切都与人民无关

17:17 他们的超声波检查更加。

17:18 审讯，他们能够

17:19 在肾脏等器官上安装光谱多普勒

17:20 和肝脏，并开始说："嘿，我是不是看到了一种模式？

17:21 肾动脉的阻力一致

17:22 与 Anasarca Arena sarka 合作？

17:23 肝静脉的模式是否一致？

17:24 在没有瓣膜病变的情况下出现反流？

17:25 所有这些都开始指向更微妙的方向。

17:26 。

17:27 您可以将这些整合到一个评分系统中，该系统可以

17:28 有些人称之为 "维伊"。

17:29 我在大多数休克病人中都不使用 veys。

17:30 因为我主要是想找出休克的病因、

17:31 流体耐受性、流体反应性、

17:32 然后，我的干预是让事情变得更好还是更糟？

17:33 - 好吧，这些信息太棒了。

17:34 看来我们没有任何问题了。

17:35 所以，博士

17:36 贝恩，非常感谢你的到来

17:37 非常感谢这些令人难以置信的信息

17:38 您今天与我们分享的

17:39 我们真的很感激。

17:40 - 很高兴来到这里，克里斯。非常感谢你的邀请。

17:41 - 棒极了 好吧，再来一次、

17:42 我们将举办第二次网络研讨会，邀请

17:43 贝恩周二

17:44 7 月 1 日中午，题为Lung Pocus and Critical Care。

17:45 如果您能加入我们的行列，我们将非常高兴。

17:46 您可在此查看网络研讨会的二维码。

17:47 如果您继续扫描，就会看到

17:48 请访问 sono site.com/behind the scan webinar。

17:49 非常感谢大家参加今天的会议、

17:50 我们非常感谢，，我们下次再见。

17:51 再次感谢你，卡梅伦。

17:52 - 再见。