Transcript
- 在我们开始之前，请注意所有
与会者鸦雀无声。
您可以将问题输入 q
以及工具栏底部的一个方框
您可以随时在屏幕上查看。
我们将在最后进行问答，。
的介绍和演示。
网络研讨会将录制成并存档，供今后使用。
欢迎收听我们的网络研讨会，题为 "多模式镇痛"、
镇痛，以及外侧Quadratus Lumbo 阻滞。
Audra Upton，主任
索诺网站临床应用部
和金-沃伦、
Sono Site 临床应用专家。
奥德拉和金将协助
网络研讨会的现场演示部分。
今天的主讲人是理查德-特恩斯博士。
Teams 博士是一位尽职尽责的麻醉师
护理方面的独特背景，擅长在以下领域开展工作
创伤和危重病人。
他在美国最繁忙的创伤中心接受培训
并具有卓越的地区技能
和超声技术在多种神经阻滞模式中的应用。
他目前是
约翰彼得-史密斯医院区域麻醉专家，以及
担任国家临床主任of Regional Anesthesia
为 Envision Physician Services 效力。
Teams 博士是美国陆军的一名军官。
后备医疗队。
他的临床兴趣包括急性疼痛治疗、
区域麻醉，高级气道技术、
和心血管麻醉。
他对临床教学抱有真正的兴趣和热情。
和急性疼痛区域麻醉、
她是一名双语英语西班牙语病人权益倡导者。
非常感谢你今天来到，Teams 博士。
下面请各位发言。
- 棒极了 非常感谢。 我真的很感激。
我要在这里分享我的屏幕。
让我确保你们看到这一切。 准备好了吗？
好的 你看到了吗，劳拉？
- - 太棒了。 很好
今天能和大家在一起，我真的很激动。
我很想谈谈
多模式镇痛的一些情况
也是关于 QL 块的。
我知道这有点、
一个真正伟大的主题
在过去几年里，区域麻醉、
当然，，我在工作中也经常使用它。
过去几年的临床实践
取得了巨大成功。
它是用来消除疼痛的神奇工具
对于很多接受大肚子手术的患者来说。
所以，我想先做的是
我想谈谈多模式镇痛。
我将简要谈谈这个问题
我在那里做了什么？
Worth的医院，这有点酷。
我，我从从沃斯堡来到这里，那是
我在约翰彼得-史密斯医院执业、
这是一个一级创伤中心。
而且，我们做了很多真正伟大的事情
以帮助对抗阿片类药物的流行。
我知道阿片类药物疫情已经有点
的蝙蝠后座、
但它仍然很重要。
以下是一些非常惊人的统计数据
与阿片类药物流行有关。
看看上面的数字就知道了。
2017 年哪些阿片类药物击败了出乳腺癌枪支
和汽车事故，，这是非常疯狂的。
阿片类药物流行是有原因的
以及所有开处方的习惯都是如此。
但有一个更好的办法。
我想谈论的一件事是什么？
传统的治疗方法
治疗疼痛已经成为过去。
在上医学院之前，我是一名急诊室护士。
而当 PA 病人
急诊室的人会进来。
如果您有轻度至中度疼痛、
你得到的只是微弱的阿片类药物、
也许我们会给你两毫克吗啡
因为那被认为是软弱。
然后，如果您有中度到重度疼痛、
那么你就会得到一种药效更强的阿片类药物、
我们会给你四毫克吗啡
或 0.5 毫克的迪劳迪。
然后，如果你有突破性疼痛
或仍有疼痛，那么你猜怎么着？
我们给了你更多的阿片类药物。
，我认为这一切的滑稽之处在于
这在今天的上仍然是一种延续。
事实上，我刚和我的婆婆通完电话
昨天做了腹腔大肠杆菌感染手术。
你猜他们给她开了什么药？
他们只是给她开了阿片类药物。 就是这样。
他们没有给她开任何多模式药物。
因此，我给她使用了一种多模式方案，也就是我那种
在我所在的医院实施的。
她还没有服用过阿片类药物，它们的效果非常好
用于止痛。
因此，我们在医院所做的是，我们推出了一个
多模式订单集。
因此，对于轻度到中度的疼痛，我们会给予一系列的
都是非类阿片类药物。
这里的关键是，而不是
使其成为 PRN。
因此，对于中度到重度的疼痛，我们会使用、
我们在整个医院使用氯胺酮的情况非常普遍。
我们还可以进行神经阻滞。
然后，对于突破性疼痛，这就是齿轮的位置。
疼痛管理的意愿，你知道的、
阿片类药物确实有其作用
这就是他们应该属于的地方。
然后，我将简要地快速浏览一下这张幻灯片。
这实际上是一张幻灯片，来自我们，我们实施了什么
并在我院推出相关
多模式镇痛。
因此，，包括泰诺和西乐葆。
或萘普生中的一种，这两种都是计划内的。
然后是佐剂、
这也被认为是一线药物、
其中包括您的加巴喷丁或或
或预或 Lyrica。
里面有肌肉松弛剂
然后我们还有氯胺酮，它是
一种我们会给病人服用的药物
中度疼痛，如果他们是医药病人、
或者，如果他们是手术创伤病人，我们会安排手术。
然后，对于我们的二线突破性疼痛是，是
我们把我们的，我们的阿片类药物。
我们在 2018 年年底推出了这项服务。
现在，我们已经降低了阿片类药物的剂量
从
在此之前，我们已经有了这套命令。
我真的认为的关键在于安排非阿片类药物。
还有，还有，还有、
这实际上是为了医院里的每个人。
这不仅适用于手术患者。
事实上就是这样、
这是药单集的一个片段。
这就是我们的病人。
如果
显然，如果他们需要的话，对吗？
你知道，我的意思是，你不需要一个人，你知道、
就是有，你知道的，糖尿病，你知道的、
进入酮症酸中毒，，你不需要这个。
但如果有人得了急性胰腺炎、
具有讽刺意味的是，我们也使用利多卡因、
这是一种非常好的药物、
。
但我想走了，这只是我想说的一个小插曲。
关于多模式镇痛。
显然是为了我们的手术病人、
我们可以为他们提供的不仅仅是形式的药品
的药片。
治疗腹痛
和腹部手术，，最大的手术就是做这些
平面块，这些腹壁平面块。
从历史上看，我们通常会这样做
为，为腹部的情况。
你知道，，在整个过程中都得到了很好的利用、
你知道，在过去的几十年里、
这是经典的分接块。
这是一种皮层分布
如果您使用分接块，就会得到这样的结果。
通常情况下，它最多可以覆盖TT 9，你可以看到这一点、
希望您能在这里看到我的指针、
略高于我们。
我们去L1。
这通常就是你会得到的结果、
如果你做的是经典的水龙头块。
现在这个绿色的是肋骨下穿刺。
因此，这里的海岸线下基本上是
就能覆盖这一区域。
好吗？ 现在直肠鞘是另一个
您可以直接直肌下方，然后
并渗入一些局部麻醉剂
就会得到一切
包括线性半月形。
因此，直肌的所有边界都是如此、
你会得到镇痛。
所以，从茎到尾，你知道的，剑突到耻骨切口。
这是一个相当不错的块，因为它会、
因为它将涵盖所有内容。
然后你就可以进行四点拍打了、
基本上你要做四种不同的注射、
它可以得到一切
这是在肋下区。
还有你的经典水龙头是什么。
从历史上看，。
对于大多数腹部病例和疼痛。
在我们医院，。
但时间回到 2000 年，也就是 2018 年初、
我们开始实施QL 模块，用于大多数
我们的腹案到现在
其中 QL 阻滞是我们医院的主力。
事实上，我已经不再做踢踏积木了。
事实上，我现在做的唯一一个自来水块实际上是一个
肋下拍击
我通常会做那些，如果他们有非常高的要求。
切口在这里，让我点击下一个。
因此，这条紫色的线代表
在镇痛方面，、
腹部的镇痛扩散。
因此，它几乎可以从一直到 T7、
也许 TT 会对 T 四感兴趣。
我不同意这种说法。
我认为 T7 很合理。
但你知道，你可以清楚地看到这里、
你会失去一些镇痛效果
如果切口很高的话。
因此，有时我会进行肋下穿刺。
我还为我们的心脏病例进行肋下穿刺
将剑突下的胸管。
但其实也仅此而已。 如果我要做一个、
我通常会在历史性地做一个分接块、
现在我做一个 QL 块，有几个原因。
因此，您可以在上为所有类型的切口做这些区块、
但最重要的是
因此与 QL 块的最大区别在于
和一个水龙头，实际上我要回到这里，除了
你能得到多少传播
因为使用 QL 博客可以获得更多的头向传播。
但是，，最大的问题是你可能会得到一些
一些内脏疼痛的覆盖面
因为它在哪里传播、
它的扩散取决于你把它放在哪里。
我们将谈一谈
到椎旁间隙、
这可以得到那些内脏器官、
，而这通常是导致这些疾病的原因。
内脏疼痛，，钝痛，痉挛性疼痛
肠道切除、疝气
手术，甚至是剖腹产。
而肋下直肠鞘轻敲、
经典的水龙头，不会得到那些内脏器官、
只能获得体感。
因此，基本上只有那些切口疼痛。
你从手术中获得的。
因此，很多时候我们在做很多机器人病例
和腹腔镜病例，其中你知道，你不会得到很多
体感疼痛
因为切口太小
在你的腹部这样一个小的局部区域、
套管插入的位置。
但这些病人确实会很多内脏疼痛
因为那些机械臂
腹腔镜手术将在那里进行
并扰乱肠道或其他内部器官。
因此，他们会感到内脏疼痛。
QO 块可以帮助解决这个问题。
我把 "可能 "放在这里，是因为并不是所有的时候都这样做。
在这里，有几个陷阱可能会发生、
我们将在这里讨论，为什么 A．
QL 块可能不起作用、
但如果做得好，大多数
在大多数情况下，效果都非常好。
在我继续发言之前，有一个非常不错的研究，它是这样的
在这里，我想强调一下这种差异。
有一项针对剖腹产后患者的研究
他们比较了经典水龙头和 QL
块剖腹产后。
他们注意到的是
术后使用镇痛药物的情况大致相同
两组之间的差异、
但从统计学角度看，绝大多数的疼痛评分
在 QL 块组中则明显减少。
而这很可能是由于你得到了更多的
这种内脏疼痛，覆盖范围为 QL 阻断。
当然，、
在我的临床实践中、
的疗效有很大差异。
我在做 QL 块时的块数与历史上我做
a a a 水龙头块。
那么，我如何开始扫描呢？
因为有很多，我意思是，你可以上 YouTube
并在找到几乎任何东西，对吗？
你可以在上找到所有的阴谋论。
YouTube 上的世界，当然上也有很多关于 QL 块的内容。
你知道，我见过一些非常离谱的情况
如何做的事情。
我教的方法是，我总是教积木
有一个大本营。
例如，如果我在上进行内部缩放、
我总是教人们做 supra clave，看
锁骨下动脉，，然后找到神经
然后追踪神经。
嗯，这就是大本营QL block 也不例外。
我认为去 sono anatomy大家都习惯了
我认为这是一个非常好的机会、
很好的起点。
所以在这种情况下
起始点基本上是，将探针置于
脐部水平，就在脐部外侧、
从直肌横向追踪，直到看到
我称之为船标。
这是，这是船标。
所以，它看起来就像一条船的船头。
实际上，这里是
腹横肌
好吗？ 所以，一旦你去横向到这一点，这一点、
这个大的就是内斜肌、
这个是外斜肌、
然后是最深的一层，这里是你的横向
腹肌
我喜欢这样做
因为它、它、它、它缓解了任何困惑
哪块肌肉
以及要寻找的筋膜平面。
很多时候，我看到人们马上把探头放在右边。
在腋窝内中线，右侧和、
他们就会说，哦，，我们就数数吧。
从下往上分层。
我想，我想让你知道，有时。
这并不总是，你的并不总是正确的
通过这种方式。
你要找的船标志，你永远不会，你会、
你永远不会出错。
您将始终知道这是正确的飞机。
这就是腹横肌平面
这就是腹横肌。
所以我把这个
然后基本上所有，我正在做的就是扫描
后方，就在右侧的水平上
脐部。
一旦你到达终点
在医学上会发生什么，我要回到这里。
内侧的情况是，这里有一个小山峰、
我称之为船标。
但是，类似的情况也发生在后内侧，即
我称之为水龙头的顶端、
这将是今天的关键词。
我会经常使用这个术语。 水龙头的顶端
因此，水龙头的顶端是，是横向腹腔。
肌肉结束后，，可以说是一个尖端。
而且，它通常会指向
该筋膜将继续，成为胸腰筋膜。
嗯，就在水龙头的顶端、
这是你的 QL 版。
现在，在文献中有这样一段描述
。
有一个 QL 1，一个 QL 2，一个 QL 3、
而不是 QL 4，但称为四肢内阻滞。
他们的基本做法是
是他们注射局部麻醉剂
在股四头肌内部。
QL 三区块也被称为
作为跨四肢区块。
我只想简单谈谈 QL 三。
我通常不会这么做。
通常，患者的都是完全侧向的。
这是一个很大、很深的障碍。
基本上，本质上，它就是这样、
是稍偏外侧的腰丛阻滞。
就是这样。
因此，它，它，它，它可以是更具挑战性的一点点
要做的事，但 QL 1 块就在这里、
就在水龙头的顶端。
如果我沿着胸廓再往外侧走一点
腰部筋膜，，实际上被称为 "联合筋膜"。
胸腰筋膜
当我走到筋膜下方时，只需横向到
就在上面
肌肉，这就是 QL 2。
现在，在这张图片中，它显示的是尖端
内斜肌。
我不认为这是一种征兆。
很多人都说，，那么 QL 2 在哪里？
我打算，当我们做我们的，我们的现场扫描，我会、
我要在恶心的时候说这个。
因为当我现场教学时，，我会收到很多问题。
那么，QL 2 在哪里？ 那么，，我应该把针放在哪里呢？
我应该去哪里，哪里有QL？ 这些都在哪里？
这一点我不一定，用内心的凄凉
而它的终点则是
我的 QL 2 到底在哪里？
我可以把局部麻醉剂放在任何地方
在这个楣板下面。
好吗？ 现在，我喜欢的其他方面之一是
要谈的是确切的位置
放置局部麻醉剂。
如果我问你们一百个人，有多少人
您是否遇到过分接开关失灵的情况？
会有一百只手举起来
因为，你知道，有人说，你知道这个，你知道、
我的，我的病人没有，没有，，我没有收到任何效果。
我觉得一点效果都没有。
这有几个原因。
其一，我们已经阐明了，其一
人们认为分接块失败的原因之一其实是
因为他们没有得到内脏芳香剂、
这一点我们已经讨论过了。
第二个原因是
因为很多时候
不慎使用局部麻醉剂，或
或故意不放在适当的位置。
实际上，我要去回到这张图片。
如果我们看一下这张图片，，这其实真的很棒。
这里几乎可以看到火车轨道。
你可以看到两层筋膜。，事实上也是如此。
实际上，，就在箭头所在的位置、
看起来就像一层厚厚的楣板、
但实质上是两个，一个是，另一个是覆盖顶部的楣板。
的横纹肌。
然后，另一个楣板正在覆盖车身底部
内斜肌。
那么问题来了，，我该把局麻药放在哪里？
内斜肌下方、
但在楣板顶部？
或者 B，我把它放在这两者之间，对吗？
C 在你看到火车轨道的地方，我是否要尝试
把它放在中间？
或者 C 我应该把它放在上面覆盖的楣板下面吗？
的横纹肌、
但在横纹肌上面？
因此，这里有三种选择。
很多时候，人们会将其归入三种选择之一、
这三个地点之一。
那么，哪个地点最好呢？
哪个是，哪个是飞机
神经究竟是如何运行的？
答案其实是 C、
神经在肌肉上运行。
它们在腹横肌的顶部运行、
但在覆盖它的楣板下面。
所以，你想做的是，你想通过这两个途径
这些线路。
如果你要表演经典的踢踏舞
然后将局部麻醉剂涂在肌肉上、
我做过很多尸体研究。
事实上，一个月前我在坦帕做过一次、
我们实际上在那里拍摄了染料
并尝试将染成水龙头肌肉。
真的是很棒的体验。
但每当我解剖尸体时，尝试一下也很有趣
要拉开和剥离筋膜时要非常小心
看看能否看到神经。
很多时候，你可以
你可以准确地看到这些神经的位置。
而这些神经就在肌肉的顶部、
但在楣板下面。
所以，如果我把局部麻醉剂放在这中间、
我的积木能用吗？
答案是肯定的，会的、
但效果不佳
因为现在局部麻醉剂必须扩散
穿过整个筋膜层，以获得
神经的位置。
因此，如果一开始就把它放在正确的位置上、
通常你的积木会
更有效一点。
因此，有两个原因可以解释为什么tap 可能有效，也可能无效。
一是你没有得到内脏
就像我们说过的疼痛
第二，也许，你把它放进去了。
筋膜层之间
或一开始就在错误的筋膜平面上。
好吗？ 但是
但是，，QL 块也是如此。
那么，我应该把局部麻醉剂和 QL 阻滞剂放在哪里呢？
我想把它
在肌肉顶部的筋膜下方。
还有，如果我要做 QL 2、
我想做的是穿透覆盖顶部的楣板
腰四头肌
然后将麻醉剂渗透到筋膜下面。
这层筋膜被称为胸腰筋膜。
因此，让我们从解剖学的角度来谈谈。
站在这里。
因此，这实际上也凸显了为什么我不鼓励
人们只需将探头横向放在中间位置即可。
腋窝线，并尝试
并找到它们的筋膜平面。
原因其实是
因此，这里的脂肪垫被称为 perren 脂肪。
有时你扫描时
不经意间看起来就像
腹横肌
我有一些非常棒的图片，来自我的医院
针穿过腹横肌。
他们基本上是在上麻痹会阴脂肪。
所以他们，他们并没有做任何事情。
帮助镇痛。
他们就是这么平。
只是不知道什么击中了他们、
因为现在他们已经麻木了、
但这并不能有效、
内脏或躯体疼痛。
因此，这实际上就是你需要注意的地方。
我们将在《》中进一步讨论腓肠肌脂肪、
在 QL 块的意义上
以及在超声解剖下的外观。
但在这里，你可以看到水龙头的顶端、
它就在这里，就在这个楣板下面。
看到吗？ 看这个
这条带子就在这里，这个就是胸腰筋膜
它正好覆盖Quadra lumbo 的顶部、
Quadra Lumbo 肌肉，，就是这个。
这是Quadra Lumbo 肌肉。
因此，在的顶端，水龙头的下方，右侧
楣板下方，即
我的 QL 一是 QL 二，实际上是
我，让我，让我展示一下。
这就是 QL 1，，就在水龙头的顶端。
有时，，这就是现实生活中的样子。
水龙头顶端之间的空间
和腰四头肌。
有时，，这实际上是一个缺口、
我想大约有 40% 的病人会这样做。
但我要给你们看一些图片
QL 肌肉的实际位置。
靠近水龙头的顶端。
我马上就给你看。
但 QL 2 块就在这里的顶部
腰方肌，，但在筋膜下方。
好吗？ 而 QL 3 就在这里。
这是 SOA 的肌肉。 再看看这个。
这就是横向过程。
如果我要做腰丛阻滞，这是
我会去哪里？
它就像一个厘米横向，而不是、
也许连厘米的横向距离都没有。
这是 QL 3。 这是一个更深层次的问题。
一般情况下，您需要使用曲线线形
探头下去。
而且效果更好
因为它就在旁边的椎旁间隙。
但让我们来看看局麻药是如何流动的。
因此，对于一个 QL，如果我在这里注入，这是一种
局麻药的流量是多少？
其中一些会放在这里。
我喜欢做一 QL 两块的原因通常是
就是因为这个原因。
这里是 QL 2
这是传播通知
绿色在这里终止，这是
内脏传入镇痛的原理是
当局部麻醉剂扩散到后内侧时
并包括左右的椎旁空间。
事实上，当你对尸体进行研究时，你就会发现这一点、
你知道，我们在那里拍摄染料
染色后，你就可以解剖尸体了、
你在这里注射、
但染料就挂在这里、
就在这对椎间隙中。
现在 QL 3 就在这里，，很明显就在旁边。
到椎旁间隙。
因此，它要去，它会得到那些
内脏弧度非常好。
，与此相关的一些问题是：
或四肢麻木？
答案是肯定的，你可以。
现在，如果我做一个 QL 2 块，，当我们做水龙头的时候、
通常音量会更大
稀释的局部麻醉剂。
因此，您可以使用25%的布比卡因
或四分之一ropivacaine 或 0.2% roca。
但大量的
低浓度的通常不会对人体造成严重影响。
运动无力。
现在我想，你知道，在成千上万的
的 QL 块，我在过去的、
几年来，我，我想我有一个，也许两个病人
有一些轻微的非临床
四肢明显无力。
但 QL 3、
实际上，，这一点更为普遍。
甚至在文献中也是如此。
事实上，很多人都在做 QL 三块
因为，髋部骨折的患者越来越多。
而且，它是一个密度稍高的街区
因为你离它更近了。
但通常情况下，当我做 QL 两块时、
因为我使用的是稀释的局麻药，所以它不
有临床意义的，导致四肢无力。
因此，这里有一张很好的图片。
请注意，这个 QL 就在这里、
就在水龙头的顶端。
请注意，这就是我想向你们解释的图片。
下面是横向边界
的腰四头肌，好吗？
还有，看看距离有多近
或相邻，，到水龙头的顶端。
非常接近。 因此，您将在中看到这一点，大概占 60%。
水龙头的顶端和.........、
和QL 肌肉的外侧边界非常接近
而不是分散在一起、
这种情况有时会发生。
因此，这实际上是 SonoSite 和拍摄的视频、
我要玩真的
快和我谈谈。
因此，在右侧，这里实际上是内侧。
因此，实际上船标志就在这里。
这有点，我要暂停一下。
这有点滑稽。 如果您看，我会再放一遍。
但你可以在中看到整个腹横肌。
一架飞机。
因此，这显然是来自一个瘦子、
但实际上，这里是横向的。
注意这里，右边的是水龙头的顶端
这里是 quadras 腰部
肌肉，它就会出现。
如果我要做一个 QL 2 块，，我会把针放在这里。
在这下面是腰筋膜。
现在，胸腰椎筋膜是一个非常非常重要的部位、
非常厚的筋膜。
事实上，很多时候，，你就会经历它、
这让我感觉很困难，。
这是因为，它非常厚。
但也因为它很厚，，如果你的病人比较厚的话、
很多 Sonos，，超声波
加薪将被该筋膜吸收。
因此，很多时候，您并不会真正体会到
那肌肉看起来
所以，这里看起来真的很漂亮。
我的意思是，这幅图片真的很好看。
你能真正体会到肌肉的力量。
通常不是这样的。
通常情况下，它看起来有点像 schmutz、
你真的无法告诉下面有什么。
由于厚度的原因，很多
的胸腰椎时尚，，它吸走了很多
的声纳射线。
但在这里，你可以看到一点点的 perren 脂肪。
实际上，是的，，这有点
会阴脂肪，也就是这里。
但如果我要做QL，我会来这里
然后弹出右边，就在这里。
而这将渗透到这一切的背后。
哦，这是一个，这是一个 QL、
QL 2 就在这一区域的任何地方。
因此，很多人都想知道
我到底该把针放在哪里？
我的意思是，你可以把放在这里，也可以放在这里、
你可以把它放在这里，这里，这里，这里，这里。
沿该平面的任何地方都被视为 QL 2。
因此，我收到的另一个问题是
我为什么要做 QL 2 而不是
一个 QL 对一个水龙头？
好吧，我们已经有点聊过了、
如果你愿意的话，，阐明了我们的原因、
我们要做的是 QL，而不是水龙头。
因为我们会得到内脏 A 的努力。
所以有一个好的更好的最好的。
水龙头做得这么好
更好的是做一个 QL 一级最好的是做一个 QL 二级。
因此，如果您可以到达，并且可以进行 QL Two，那就去做吧。
去吧 您不需要回来做 QL 一、QL 二。
我也经常遇到这样的问题。
我应该做一个 QL 2 和一个 QL 1 吗？
不，你只需做一个或另一个。
但有时，，我就是这样、
我是说我到不了那里。
我的针到不了那里。
你知道，这是一个非常大的病人。
在得克萨斯州，我们称他们为得克萨斯小病人，你知道的、
他们真的很有挑战性
要知道，如果我只能到 QL 一级，我就会得到
到一个 QL，嗯，这比水龙头好。
行吗？ 如果我，就什么都去不了了、
但我可以轻拍，然后再轻拍。
或者，有时人们会迷失在中，他们正在学习如何
你知道，这是第一次、
比他们希望的时间要长一些。
好吧，我的意思是好吧，你知道，减少损失、
改天再来，再做一次，再试一次
也许这时只需轻拍一下。
但是，但是，但是找到的解剖图其实很
我们将在进行现场扫描时，轻松完成扫描。
让我快速回到这段视频。
所以这是横向扫描。所以很明显这是、
这是 Quadra 四肢孔肌肉。
同样，顶部的楣板也是、
是雷神腰部筋膜。
这就是你想去的地方。
因此，在这里，这实际上是内心的凄凉、
这是外部凄凉的方式这里将是
rec，直肌。
这就是通常所说的船标、
虽然在这里，看上去并不像一艘船。
然后，当它们横向扫描时，这是
在这里，我做了一个经典的水龙头。
在这里，你可以看到水龙头肌肉的顶端。
然后是腰四头肌。
好了，我们要做的，，这将会很酷、
以前从未有过。
所以，我说过，我在Worth堡，我们要跳过去
到明尼苏达州到金伯利
和 Audra，他们将在进行扫描。
所以，他们就是模特和扫描仪。
所以，这其实会很酷
我要带他们走一遍。
因此，我们实际上做了一个、
只是一个简单的介绍、
但我们要看看我是个多好的老师、
如果我能引导他们了解这一点
并从明尼苏达州向你们解释这一点。
所以，这个会很酷。
所以，实际上这就是他们。
奥德拉，这是你在扫描吗？
哦，你可以，你可以，，对，就是这个。 好吧，真棒。
所以，金就是我们的榜样。
因此，你可以在左上角看到这个、
你可以看到草药扫描。
至于，你要找的是"......"、
探针位于脐外侧
和肋缘之间
和髂嵴顶部。
因此，在这里你可以看到直肌。
直肌就是。
她就在脐部外侧。
现在，当她再横向扫描一点点、
再横向一点
她，我会，我会让她把一个
马上就来
哦，这就对了。 好的 好吧，就在这里。
因此，这里就是所谓的线干月。
这是你的，基本上是你六块腹肌的边界。
现在，如果她去一点点co at、
只需将探针滑动到，注意不要滑动过大、
她的探头滑动了一下、
通常，它看起来更像一个沙漏标志。
因此，如果将箭头向上移动
然后进入右侧，再往上一点点
往右一点
是的，就在那个区域。
是啊，在这种情况下就不一定了、
但很多时候确实如此，它看起来更
就像一个沙漏标志。
但现在再横向发展一点
我们将开始看到船的标志。
好的 就是这样。
这样，水龙头肌肉就出现了。
所以，这其实就是她的水龙头，就在眼前。
原来是船标
然后她会再横向扫描。
所以，我们现在要做的就是我们要监视，监视，监视、
南腹横切面。
现在，就停在这里。
所以，如果你看左边，请看
这些飞机是如何卷曲的？
它们在向下卷曲。 这就像，他们正从悬崖上坠落。
因此，如果探头与病人不平，就会这样、
你就会开始看到卷曲。
所以，她要做的是，她要带着她的探测器
她会在腹部周围转动一下。
当她这样做时，看看会发生什么。
看看它是如何让飞机变得又平又漂亮的。
这是我看到的最大的陷阱之一、
当人们扫描时，他们并没有扫描、
他们不接受调查
如果你愿意的话，还可以在上画上弧线，使其更加圆润、
的，腹部的。
所以，这就是你想做的。
所以，现在她要去一个，更横向一点。
我们来看看能不能看到水龙头的顶端。
我们走吧。
这就是水龙头的顶端。
至于左边的低焦结构，我就不知道了、
那是你的肋骨吗？
那可能是根肋骨。 你只是被抓住了吗？
是啊，去一点点。 抓住，只是戳了一下。
在 因此，有时会在不经意间查看
看看你的假肋骨
你可以看到第 11 和第 10 根肋骨、
但这可能就是其中之一。
好，很好 所以，好吧，，给你。 太完美了
这就是水龙头的顶端。
你可以看到水龙头的顶端。
那里有点空白。
然后向左转
可以看到胸椎腰部筋膜
一直绕到那里。
，再横向卷曲一点
将探针对准脐部上方一点。
太完美了 因此，这实际上是四
这就是 "大块头肌肉"。
这么大，对，就是这样。
大的高回声结构。
那是她的四肢肌肉。
看看它是如何紧贴着水龙头的顶端。
它并不遥远。
，水龙头就在那里。
因此，如果我从的下方弹出，就能看到那块筋膜。
该箭头是，我会在那里做一个 QL 箭头。
好吧，如果我想做一个 QL 2、
，内侧偏后一点，对吧
箭头所在的任何位置。
但我想从楣板下面走。
你想穿过楣板
然后在肌肉的顶端再上一层。
好吗？ 现在，如果您查看上她的扫描图像，请注意
她是如何拿着探针的
所以她的探针，她有点，，她有点拿着它
用她的指关节在床上
而她的探头正在倾斜
脐部。
我就是这么做的。
这样做的好处是，你可以做一个 QL
几乎所有病人，甚至是大块头病人，都能阻断
让他们完全仰卧。
这就是这个街区的魅力所在。
我认识的很多人都想，他们想轮流使用、
他们想把他们的、
他们想把它们放在这边，这也没问题。
这将使的区域暴露得更好一些。
但可能 95% 的时间里，，我都是这么做的。
现在，偶尔
我可能会在病人有大号内裤的地方
或者他们有，你知道，，他们的个头大一点
你可能会想在他下面放一个臀部滚轮。
所以，你想把放在你看到她的地方、
她的裤子有点绷不住了。
有，你想把放在这里吗？ 是的。
这正是你想要的、
你想做什么，，也许只是做一点点
一卷，放在下面。
你不想做的是，你不想把
头向上滚动。
没错，就是这样。 你不想把它放在那里
因为现在会挡住去路
超声波探头
你就无法得到好的图像。
所以我也经常看到这种情况。
在教学和培训时，我会这样做、
我看到他们把一卷，然后就把它推掉了
一直在下面
我就说，不行，你需要，把它放在他们的臀部下方。
他们到底是怎么做的
然后，。
这样就可以旋转了。
我们再来一次。
让我们再做一次这个练习。所以，让我们从大本营开始。
因此，大本营就在脐部外侧。
通常，你在上看到的肌肉会是
直肌
然后，没错，直肌就在那里。
实际上，，你可以停在这里。
这很酷
所以，你可以看到那里的火车轨道。
因此，上面的是覆盖底部的楣板
的直肌。
下面是腹膜。
这就是腹膜。 因此，，我不喜欢这样做的一个原因是
因此，、
因为腹膜就在那里。
你知道，我们有一种叫腹膜透析的东西，对吗？
我们使用腹膜透析的方法是，将透析液放入腹膜中。
腹膜吸收。
那么，如果你在近距离使用局部麻醉剂
到腹膜，然后是
很快就会被吸收。
因此，直肠鞘阻滞对有效，就像我说的那样、
体感涂料，但它们并不能持续很长时间。
而它们持续时间不长的原因是
因为的吸收率很高。
好吧，那我们就来，来个稍微合作一点的广告。
我喜欢我的探测器
当我这样做的时候，大约一厘米
或两个 co A 到脐部。
然后我再横向发展一下。
现在我们可以开始看到
好了，这就是船的标志。
因此，你可以看到腹横肌。
我们只是要去去一点点横向
我只想窥探一下上面的飞机，飞机的顶端
以上、
经口腹腔镜平面，在其上方。
我只是要去周围旋转。
没错，那就是飞机。 完全正确。
所以我只是要转一圈，，一直转一圈、
看看她的手是怎么放的。
然后我将推入
就在那里，请看龙头的顶端。
水龙头的尖端就在这里、
然后到横向
其下部是四腔肌。
现在，这很酷。
您可以通过做的事情之一就是帮助您实现以下目标：
尤其是当你有一个大病人时，压力就更大了、
你想推得越多越好。
现在，如果她再往里推一点、
这会让一点点更肤浅。
看看这个。 她，她的 QL两块正好是两块
半厘米，近两厘米。
事实上，QL 块是
比传统的水龙头更肤浅一点。
这就是，这很典型。
你，你，你通常会看到
有点肤浅
而不是传统的水龙头。
所以，就在那个箭头的位置，我会在那里做 QL 2、
但还是在楣板下面。
然后，如果我用箭头向内，箭头
是一个 QL。
哦，就在那儿。 是的。
现在看看右边的运动
在龙头肌下面。
是的，来一点位。 是的，就在那儿。
所以，这就是，这实际上是、
实际上是腓肠脂肪在移动
它在动，因为她在呼吸。
因此，我收到很多人的，他们有点抓狂。
他们觉得，天哪，，你知道，隔膜的
在那里，我要刺穿它。
不，你不是。
这实际上是的隔膜在移动、
而且它还能移动脂肪。
这就是为什么你会看到很多这种情况、
该翻译运动。
这就是你在上看到的翻译运动。
另一个陷阱、
或者不坑投诉，或者我应该说、
或者，人们说他们不想做 QL 块的原因是
因为他们认为a, it's a little bit more
的危险。
事实上并非如此。
事实上，我认为这是一个更安全的区块。 原因就在这里。
所以，如果我做一个经典的敲击，那么将你的探针稍微移动一下、
右侧 在中线上，将向内侧移动一点，就像
我们做经典水龙头的地方，经典水龙头就在那里。
好吗？ 这就是经典的水龙头。 好吗？
因此，如果我进去做我的经典水龙头
我只是突然出现在那里、
但如果比如说，我没有看到我的针一直在动、
好吧，然后我看到了
在我通过tap 经口腹肌后。
好吗？ 这样的事情在上发生了多少次？
，偶尔也会发生，不是吗？
你在腹腔里，对吗？
你，你在那里让，准备大干一场，大干一场、
大臭，对不对？
我们不想那样做。
我们不希望我们的外科医生必须修复肠道损伤
因为我们无意中
在那里，然后，然后，然后 "啪 "的一声把它打碎了。
好吗？ 现在想想你的轨迹
你的针会去哪里？
所以要从右上角开始
，进行经典点击。
如果走得太远，就会处于中间位置、
你现在在腹腔，而不是做 QL 阻断。
因此，让我们向后内侧扫描
到腰椎四头肌区域。
因此，在这里，我们的 QL 块。 咣当
因此，我可以看到水龙头的顶端就在右侧
而就在您的屏幕中间，我可以看到我的
四头隆起肌
我甚至想再横向一点，就是那种
的移动就在那里。
这正是我喜欢看到的。
我喜欢看到水龙头顶端的一点。
所以，如果我无意中走得太深，还是那句话、
我的针将从右上方
我的屏幕，就在右上方那个零的位置
在我的屏幕上，它会降下来。
是的，它就是从那里来的
。
现在，如果我走得太深，？ 我只是肌肉更发达了。
我不在腹膜。
事实上，这有点像天外飞仙、
从腹腔中排出。
因此，进入腹腔的可能性较小、
做一个 QL 块比做一个、
做一个，一个水龙头块。
现在，如果你真的进入了QL 区块，那么你猜怎么着？
有医学文献支持你的事实
在，在，在脉络中
做四肢内阻滞，对吗？
因此，有医学、医学文献称
您可以将局部麻醉剂注入 QL 肌肉。
我个人不会这么做、
但你知道，有，有，以支持你，如果你、
如果那场意外意外发生了。
现在，有些时候确实会发生的情况是
当我的针刺入时
我刺穿胸腰筋膜、
也许我的针头只是在肌肉里面的一点点。
我通常只使用一到两毫升局麻药。
以确保我在下方的腰部筋膜。
如果我看到，那就太好了，我会的、
我会把我剩下的局麻药倒在那里。
但如果我不这样做，你知道、
你可以随时后退一点。
有时，对大病人来说，这很困难
看看你的针。
也许你感觉到了明显的 "啪 "的一声
而你，你在那里，也许你
只能看到针的一部分
这些是超声波引导下的神经阻滞陷阱
每个人都会遇到这种情况。
当然，它们也会发生在我身上。
我学到的一个小窍门
是如果我感觉我就在那里，，我就在 QL 空间里、
但我就是看不到针尖、
我将我的喷射器喷射几个
ccs 的空气。
很多时候，，你会看到一个漂亮的粉扑
空气，有时我看不到我的针、
但我会看到这扑面而来的气流
胸腰筋膜下方
我就想，太好了，我就在我需要去的地方
然后我就把剩下的局麻药倒在那里。
那，那可能每，偶尔会发生在你身上。
这只是一个很酷的小方法、
以确认您的针是否在定位点上
你认为它是，因为你经历过
胸腰筋膜。
最后一件事，然后我想通过来回答你的问题、
你的攻击角度
所以我要让奥德拉指出
她的左手有点像，该把针放在哪里。
我想让她去的地方
。
探头的位置。
我的发现是，如果离探针太远、
想找到你的针真的很难。
因此，在这种情况下，您可能需要
将针靠近探针
并注意到组织翻译，，她正通过
零点，即半厘米标记。
你实际上可以看到那根针会从哪里进入。
有些人想把他们的针头直接插下去
于是，他们把针，比如往上刺 3、4、5 厘米
从上面的探头
如果你是，你就能做到这一点，就像超级棒一样，你知道的、
区域麻醉之神
找到你的，你的针。
你知道，那是一次，一次，你是那么遥远的尝试
要经过那么多的组织
找到你的针，我就找到了人、
他们找到了自己的针，但，然后他们的形象就很糟糕。
他们看不到我们现在看到的东西。
因此，如果你把针放在靠近它的地方
探头，你的角度
攻击速度会更快一些
角度大约是 45 度。
所以，很多人都想去那种
她在做什么？
你不会想这么做的，因为，然后你就会进入
超声波探头、
45 度角插入病人体内。
好吗？ 你会惊讶地发现自己会这么做
你会想，哦，我觉得我走对了
进入她的肠道。
但你不是。 。
这样，。
因此，要以大约 45 度角进入。 好吗？
这些是我在教人时看到的一些陷阱
当我，当我看着人们做积木时，人们通常是
角度太浅
他们几乎要把插入超声波探头了
或者他们正在开始他们的针
他们的攻击角度太远
从超声波探头
我想，现在是中部时间3点45分。
我希望给留出足够的提问时间。
如果人们有问题，。
和劳拉，我不知道是否有人有任何问题。
- 是的，只是提醒一下，请随意
在问答框中提出一些问题。
我们还有一个问题，博士。
队员们，你们提到了好、更好
和最好的自来水是好的。
QL 一级更好，QL 二级最好。
那么 QL 三区呢？
- 是的，所以 QL 三块，我是认真的、
这是一个很棒的街区。
我发现的缺点是
这有点更具挑战性。
你必须有一个柯比线性探头，但不是每个人都有。
所以，很多人都觉得、
QL 3，它不是，它不是
，从中受益匪浅。
因为我必须让我的患者侧写，你知道的、
和很多谁，谁想要
将病人转到侧边，然后这样做。
我可以很容易地进入椎旁空间
通过做好 QL 2 块，我可以用 QL 3 块。
现在，QL 3的好处是您可能会有更密集的
块，所以它可能会多一点
我认为镇痛效果更好。
但是，但是你也可能，也可能来
并翻译一些四肢无力的人、
我不想说太多、
但在 QL 3 块中，。
与 QL 2 块相比。
所以，这些就是为什么会容易得多的一些原因。
我可以，你知道，我喜欢做 QL 两块
因为我喜欢我的病人仰卧，他们睡着了、
我给他们打了麻药，不好意思、
我就可以直接进去了。
我不必移动。 容易得多
我用它可以很好地缓解疼痛。
- 对，有道理。
是否有任何船只可能即将抵达
在做 QL 块时，您会希望避免吗？
- 所以也不尽然。 偶尔
事实上，我们并没有，而是在《金》中指出了这一点、
但我注意到
你在哪里做的，在她身上，如果我是
做一个经典的水龙头块、
有一些所谓的下腹血管。
通常有小 99
的病人不会注意到它们、
但在四合院周围lymph borum，不，有、
我从未注意到那里有任何血管。
通常，上腹部下血管的走向为
之间的组织平面。
和内斜
和横横纹肌。
而这通常是更中庸的做法。
事实上，我确实在in Kim 里见过他，有趣的是。
但你知道，这就是为什么你总是想
使用相同的技术、
这就是在注射之前，你总是希望吸痰。
如果你得到的血液回来、
那么你知道，不要注射那里。
就是这样
但通常情况下，，而不是某个巨人，你知道的、
大动脉伸出来，你可以打到它。
对 这很好。
因此，这也是区块的另一个安全方面。
- 那么还有一个问题、
您为病人看病的时间有多长
术后疼痛控制？
- 这是一个很好的问题。所以，这要看情况。
因此，这取决于您的局麻药。
因此，在历史上，我们曾使用过 0.2% 的比例
罗哌卡因
如果我使用罗哌卡因，可能会持续 12 天。
到 18 个小时
他们会因此得到一些镇痛剂。
我们改用脂质体布比卡因来治疗所有患者。
我们的筋膜平面阻滞疗法，，包括 QL 阻滞疗法
实际上，，我们对此进行了一点研究
并对我们的病人进行了两天的随访
并将两者进行比较
在持续时间方面，我们并没有注意到明显的差异。
因此，对于脂质体布比卡因，我们看到的平均值约为
在两到两天半的时间里，会有一定的镇痛效果。
因此，有些病人在上进行了长达三天的治疗、
有些人则更多一些、
但我们的大多数开肚案例实际上是最大的
没有人这样做
和开腹病例的住院时间，我们的住院时间
在我所在的医院，开腹病例的住院时间
切换到 QL 块的
而使用脂质体布比卡因则从 5.5 天
至 3.2 天。
这就是我们做的唯一改变。
我们已经对他们进行了多模式镇痛。
在此之前，，这是我们做的唯一改变。
所以，实际上，你知道，使用它是有好处的、
局部麻醉剂的类型。
因此，这取决于你所处的位置。
现在，如果你把它放在错误的组织平面上，你就知道了、
这就是我看到这些区块只持续四个小时的原因。
所以，如果你把局麻药放错了地方
组织平面进行轻拍，，你知道，这可能会奏效
四个小时，因为，你知道，这不是、
这对你的神经，你正在寻找
以，以阻止。
- 对，对 好的
您能谈谈电梯腰部三角接口吗？
作为镇痛的潜在目标区域？
- 等等，对不起，对不起，再说一遍。
- 您能谈谈电梯腰部三角接口吗？
作为镇痛的潜在目标区域？
- 是的，所以，所以电梯、
这样我就可以谈谈了、
但这样做的好处是
我的意思是，它类似于，一个 QL 1 块，对吗？
因为你们基本上是从同一个分隔带走的
这就是腰部筋膜平面、
胸腰筋膜面、
也就是我们这里所说的。
但通常情况下，，基本上是一个 QL 一个区块。
同样，我喜欢在后内侧多走一点。
并尝试登上的 QL 肌肉顶端，以达到这一目的
因为价差会越来越近
椎旁空间，而不是提拉块
或一个 QL 1 块就能搞定你。
关于三角形的另一件事是
是真的很难
以感谢您在病人身上花费的所有时间，对吗？
我能可靠地，不管有多大
我可以可靠地教会别人
并示意某人查看的水龙头尖。
这是一个非常可靠的索多解剖标记，可用于识别
在那里，我的 QL 1 点百分百是。
事实上，我甚至无法想起上一次是什么时候、
我还没能在病人身上找到龙头的顶端。
要比定义三角形容易得多、
这一点，在不同的病人身上很难体会到、
取决于他们的身体习惯，对吗？
但从本质上讲，，它就像一个 QL 1 块。
我不知道是否回答了你的问题。
如果你，如果你想在上进一步澄清，我、
我很乐意和你进一步讨论这个问题。
- 稍后我将跟进这位与会者的情况。
在我这样做的同时，，目前还有一个问题、
您有使用连续导管的经验吗？
在 QL 块中？
- 因此，我用它们做了一些实验。
他们，我已经做了。 可以。
它们确实有效。 我的意思是你可以把它们继续下去。
因此，我的做法是
实际上是开腹的，对吗？
所以，我们已经做了，你知道的、
你知道我在一级创伤中心工作。
因此，我们已经我们的病人数量
肚皮朝天的人
所以有时候，你知道，，他们会敞开肚皮
四、五、六天，对吗？
希望不会。 但有时情况就是如此。
那么，如果我使用脂质体，bepi，这可能只能持续两个月。
或三天，我也不一定要回去。
每次都能阻止他们。
我当然可以。 因此，您可以在这里插入导管
你只需把导管放下去就可以了。
其中的 QL 两个空间是
最酷的是，，它就会从上面飞过。
腹股沟肌肉
椎旁空间
你只要把放在那里，他们就会
他们就坐在那里，他们，他们、
它们能正常工作，工作得很好。
我只是注意到很多人不喜欢做这些事。
因为很多人都不愿意，嫌麻烦
为一个 QL 块做的、
但它们确实非常好用。
- 好的，很好 我接着说
该与会者对电梯的看法
她说这是一个完美的解释
他们为此争论不休
你刚刚赢了她 5 美元。
那么
- 嘿，好吧
好的 我想喝一杯。 我喜欢 Dr. Pepper。 好的
- 好吧。- 你可以得到我，你知道吗？
你，你可以拿走你的 3 美元
并给自己买杯喝的，你可以请我喝博士酒。
餐厅里的辣椒 是啊
所以，所以是的，我只是，所以我，我听到了。
区域麻醉的特点是
太棒了
人们总是想找到这个新的
小事情，对不对？
这可能会有点古怪。 对
因此，我认为 Lyft 是这些事情中的一个，很不幸。
因此，我喜欢把事情简单化、
简单可靠
和区域麻醉是关键。
这就是为什么我教 QL 的方式是
因为，我认为这更简单，而且、
而且非常可靠。
而且，能够识别并知道自己所处的位置
也不会迷路，所以，没错。
所以，是的。 祝贺你
你知道，我很高兴我能，给别人赚点钱。
- 对 我，我，，提问完毕。
我要在这里分享这最后一张照片
也是为了电话会议上的每一个人、
我们将发布一些未来的网络研讨会。
团队博士已同意
大概在二月份再做一次网络研讨会。
请点击此处查看该网站。
- 哦，对了，那个其实挺酷的
因为我们要讨论的是用于心脏手术的区块。
因此，首先，我在上稍微阐释了一下、
但我们所做的其中一种区块
用于心脏手术的是改良的 pex 包块。
因此，我想我会在上讨论改装后的 PEX 块。
方法，以及用于心脏手术的竖刺区块。
- 太完美了 非常好。 我很兴奋。
所以，是的，我会去这个网站
查看我们未来的网络研讨会时间表。
很快就会发布。
我们感谢大家参加今天的会议。
非常感谢，博士。
各小组，请发言
并带领我们进行演示。
感谢 Audra和 Kim，感谢他们学习了
并继续演示。
那真是令人兴奋。
非常感谢大家的参与。
- 谢谢。 我真的很感激。
学习进行腰方肌 1 和 2 侧阻滞的技术和适应症。
您将了解到
- 识别成功进行腰方肌 1 和 2 阻滞所需的适当肌肉和组织平面
- 讨论正确的置针技巧，包括有助于提高腰椎四头肌阻滞操作难度和成功率的提示和窍门
- 复查区块覆盖的皮层和区域
- 讨论最有利于腰方肌阻滞的手术类型
理查德-蒂姆斯博士是一位敬业的麻醉科医生，拥有独特的护理背景，擅长为创伤和重症患者提供治疗。 他曾在美国最繁忙的创伤中心接受培训，在多种神经阻滞模式方面拥有卓越的区域技能和超声技术。
他目前是约翰-彼得-史密斯医院的区域麻醉主任，也是 Envision Physician Services 的全国区域麻醉临床主任。 Teames 博士是美国陆军后备医疗队的一名军官。 他的临床兴趣包括急性疼痛管理、区域麻醉、高级气道技术和心血管麻醉。 他对临床和急性疼痛/区域麻醉教学有着真正的兴趣和热情，并且是一位双语（英语/西班牙语）患者倡导者。
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