困难静脉通路中的 USGPIVC

0:00 - [Laura] 欢迎参加Sonosite 扫描背后的网络研讨会

0:01 关于超声引导下的外围静脉注射

0:02 静脉通路困难的患者。

0:03 很高兴介绍我们今天的主持人、

0:04 蒂莫西-斯宾塞

0:05 蒂姆一直是重症监护和血管通路专家

0:06 30 多年来、

0:07 现任

0:08 为 Global Vascular Access, LLC.

0:09 他的临床背景和资历如下

0:10 重症和危重症护理、护理学、

0:11 血管超声

0:12 和高级临床营养学。

0:13 作为中心静脉通路的临床顾问护士

0:14 和肠外营养服务

0:15 澳大利亚利物浦医院、

0:16 Timothy 建立、发展并领导一个团队

0:17 从 1996 年到 2014 年。

0:18 斯宾塞先生是的前任无任所董事。

0:19 血管通路认证公司、

0:20 是澳大利亚第一位临床医生

0:21 2014 年获得血管通路委员会认证。

0:22 作为

0:23 澳大利亚血管Access Society 或 AVAS、

0:24 成立于 2009 年、

0:25 他一直参与

0:26 从那时起，他就与现任的 AVAS 董事会一起工作。

0:27 2014 年迁居美国、

0:28 Global Vascular Access, LLC、

0:29 教育和咨询机构成立。

0:30 参与临床指导、

0:31 研究、模拟、教育、

0:32 以及所有血管通路的合规性、

0:33 和超声相关问题

0:34 在国内和国际上。

0:35 有请，蒂姆。

0:36 - 非常感谢的介绍。

0:37 欢迎大家参加今天的网络研讨会

0:38 重点是超声引导下的PIV 插入、

0:39 尤其是对于静脉通路困难的患者。

0:40 正如劳拉所说，我叫蒂姆-斯宾塞、

0:41 感谢您加入我们。

0:42 我们继续前进。

0:43 因此，就像其他教育机会一样

0:44 我们应始终审查我们的目标。

0:45 这些目标是

0:46 今天下午的会议。

0:47 我们来看看定义

0:48 静脉通路困难、

0:49 现在通常被称为

0:50 而且肯定会有更大的发展，你知道吗？

0:51 就是 DIVA 这个词。

0:52 虽然本身就有一些内涵、

0:53 DIVA 当然是一个

0:54 更频繁地在内部使用和看到、

0:55 你知道，医疗机构。

0:56 我们将了解适当的策略

0:57 围绕超声引导血管通路设备的选择。

0:58 我们将回顾一些的评估策略、

0:59 特别是围绕外周静脉快速评估

1:00 或者我们称之为 RaPeVA。

1:01 这是一种标准化的船只评估方法。

1:02 我们将访问，并讨论和回顾

1:03 一些教育和培训战略。

1:04 还可以查看一些的临床证据

1:05 你知道吗？

1:06 临床和科学研究

1:07 在 DIVA 患者中，超声引导下的 PIVC 插入也是如此。

1:08 这是几年前的一幅小漫画

1:09 我在 2000 年的一次演讲中提到了这一点、

1:10 哦，我的天哪，10年，11年、

1:11 当我在做一些周边 IV 教育时

1:12 在我原来的医院。

1:13 它是对非常准确的描述。

1:14 外周血管通路通常可以是什么样子。

1:15 它说，是的，在 2021 年、

1:16 不幸的是

1:17 这仍然是具有代表性的临床实践

1:18 在当今的医疗环境中。

1:19 因此，当护士站在床边说：

1:20 对不起，先生，我只是寻找好的静脉、

1:21 我们现在拥有的技术

1:22 多年来，，实际上可以帮助我们、

1:23 并帮助改进我们的血管通路程序

1:24 难以接近的病人。

1:25 因此，在超声波引导方面。

1:26 我只是要，你知道，让摆脱我的屏幕一分钟。

1:27 好了

1:28 关于超声波实践、

1:29 有许多指南和临床建议

1:30 在血管通路中使用超声波。

1:31 现在，请看这张幻灯片、

1:32 有很多，都是重磅炸弹。

1:33 专业和教育机构、

1:34 不仅在美国，而且在全世界

1:35 非常主张

1:36 使用超声波进行血管通路手术。

1:37 因此，虽然这些专业机构拥有很大的话语权、

1:38 你知道，我们看到了很多更多的超声波整合

1:39 进入血管通路程序

1:40 建议和指导原则所驱动的。

1:41 那么，什么是 PIVC 的使用及其影响？

1:42 因此，许多研究的重点是

1:43 数十年来，外周静脉插管、

1:44 但最近的文献

1:45 很多证据表明

1:46 超过 70% 的患者，，现在的数字可能更高、

1:47 可能有高达 90% 的患者实际上需要静脉注射

1:48 到医院时插入的。

1:49 他们是否被录取、

1:50 或者他们是否被看过急诊、

1:51 甚至出院、

1:52 很多病人在进行外周静脉注射

1:53 用于治疗

1:54 或者，它们甚至可能被，只是为了最初的

1:55 采集血液样本，用于实验室检测。

1:56 因此，当我们查看放置的导管数量时

1:57 占病人总数的百分比、

1:58 这确实将放大了很多

1:59 当我们从更具全球性的角度来看待这个问题时。

2:00 当然，你知道，有证据表明

2:01 正在购买至少 3.3 亿PIVC

2:02 仅在美国。

2:03 十亿多根导管

2:04 每年在全球范围内安置的

2:05 外围静脉注射太多了。

2:06 因此，当我们想到这个数字时、

2:07 以及正在进行的外周静脉注射量、

2:08 我们还必须考虑到

2:09 并发症的数量以及难以进入的情况

2:10 同时出现的

2:11 接受这些设备的患者。

2:12 当我们开始研究

2:13 在这些百分比中，我们可以看到

2:14 要知道，高达 65% 的外周静脉输液装置故障、

2:15 在这 10 亿个导管中

2:16 大量导管进行平衡

2:17 我们的病人正在失败和失望。

2:18 大量的病人疼痛和整体痛苦

2:19 通过反复尝试而增加。

2:20 這就是我們的 DIVA 病人

2:21 真的有点突出

2:22 因为需要多次尝试

2:23 进行外围静脉注射。

2:24 而且往往是在多次尝试之后、

2:25 或几位临床医生实际上进行了多次尝试、

2:26 我们剩下的病人是：

2:27 你知道，我已经遍体鳞伤了、

2:28 但我们也可能有一个设备

2:29 可能不在适当的区域、

2:30 如手或手腕、

2:31 甚至在眶前窝。

2:32 你知道，乳房组织、下肢和脚、

2:33 他们都有以下高风险

2:34 、

2:35 也可能是多次穿刺造成的。

2:36 我们还需要考虑

2:37 PIVC 的血流感染率。

2:38 虽然文献报道，你知道，0.2%、

2:39 ，其中约20%为血流感染

2:40 由金黄色葡萄球菌引起、

2:41 当然，，人们普遍认识到了这种风险。

2:42 而外围静脉注射器一直不被重视。

2:43 连年

2:44 因为很多的重点都是与设备相关的感染

2:45 非常关注

2:46 中心管路相关血流感染或 CLABSI。

2:47 但外围静脉注射肯定

2:48 放置的设备数量要大得多。

2:49 因此，虽然可能有，你知道的、

2:50 减少血液感染的数量、

2:51 但较少关注血流感染

2:52 直到最近的研究才真正强调

2:53 这些都是重要的并发症

2:54 对我们的病人产生影响、

2:55 财政方面，你知道，对医院的影响、

2:56 等等等等。

2:57 所以

2:58 可能有患者正在经历

2:59 更多与血液相关的感染

3:00 与外周静脉注射有关的

3:01 比中心静脉导管还多。

3:02 因此，这几乎是四周的特写图像

3:03 插入患者的眶前窝。

3:04 在左侧。

3:05 这是我几年前拍的一张照片。

3:06 你可以看到那里的日期，，实际上是 2012 年 3 月。

3:07 你可以在屏幕的最前端看到、

3:08 在上有一个相当恶心的紫色瘀伤，有一个穿刺点

3:09 该患者实际上曾多次尝试

3:10 以插入导管。

3:11 最后，在 ACF 中放置了一个 20 号口径的、

3:12 但是，你知道，它所在的区域

3:13 并多次被刺穿。

3:14 你知道，潜在的风险

3:15 感染和渗透、

3:16 要知道，对这些病人来说，。

3:17 多次被刺穿、

3:18 但也有一个被插入的设备

3:19 进入屈曲区。

3:20 那么，目前的现状如何呢？

3:21 好吧，在很多情况下都是这样、

3:22 要知道，PIVC 插入需要大量时间、

3:23 特别是当有多次尝试时

3:24 ，才能成功插入。

3:25 可以是这样、

3:26 可以采取耗时的措施

3:27 当我们从看临床医生的数量时

3:28 实际上是在尝试。

3:29 现在，现行的标准做法是

3:30 一名临床医生只能进行两次尝试

3:31 在他们不得不呼叫更有经验的人之前、

3:32 或利用其他技术来帮助他们

3:33 在接触病人方面。

3:34 但是，如果我们失败了，失败了，失败了好几次、

3:35 这意味着许多临床医生

3:36 各有两次尝试、

3:37 对病人造成重大创伤

3:38 至于疼痛和焦虑。

3:39 医护人员接触的风险也会增加

3:40 被针刺伤。

3:41 尝试的次数越多、

3:42 风险更大

3:43 对临床医护人员也是如此、

3:44 特别是关于血溅

3:45 和其他血源性病原体。

3:46 延误以及是部分损失还是全部损失

3:47 在处方管理和用药方面、

3:48 这实际上会延长住院时间、

3:49 或肯定会增加、

3:50 你知道

3:51 增加财务成本，资源使用效率低下。

3:52 因此，这些有害的临床结果和并发症

3:53 有关的、

3:54 血管通路不畅决策过程

3:55 会对产生重大影响、

3:56 各部门的运作，以及

3:57 要知道，设施也是如此。

3:58 下面是另一张照片

3:59 这凸显了一种令人遗憾的做法、

4:00 足部周围静脉注射。

4:01 虽然有许多的临床医生、

4:02 你知道，有时会说

4:03 你知道，我得在脚上插根导管。

4:04 是的，你知道，，人们早就知道了、

4:05 多年来，、

4:06 但它实际上增加了

4:07 下肢深静脉血栓的风险大大降低。

4:08 所以要避免，你知道的、

4:09 在脚部进行静脉注射是一项重要策略。

4:10 我想把这张照片

4:11 因为，你知道，会有的、

4:12 你知道，一些图片将通过

4:13 今天的网络研讨会。

4:14 但这些其实只是，是为了强调一个事实

4:15 我们希望尝试，避免使用这些网站

4:16 尽可能多。

4:17 记住，你知道

4:18 如果病人继续，继续失败

4:19 为设备提供适当的接入、

4:20 那么外周静脉注射可能不会

4:21 最适合该患者的设备。

4:22 我们需要考虑到

4:23 作为我们与患者共同实施的计划的一部分、

4:24 当然，当我们研究

4:25 对病人进行评估。

4:26 好吧，那么是您最佳的静脉注射位置？

4:27 如你所见，这是一幅图像。

4:28 实际上，这是我在 TikTok 上找到的一个视频、

4:29 不是经验来源

4:30 循证实践或医学、

4:31 但所强调的是不良做法。

4:32 无需外围静脉注射

4:33 乳房组织中。

4:34 这不是最佳做法，。

4:35 是否有其他可替代的设备可以使用、

4:36 那么就应该利用这一点。

4:37 有些，你知道的、

4:38 我在网上看到很多关于这个问题的帖子。

4:39 哦，是的，我可以得到一个、

4:40 你知道，在乳房静脉注射中使用 20 号口径的枪。

4:41 嗯，这很好，但这一点也不好。

4:42 实际上，这只是表明对以下问题缺乏了解

4:43 船只健康和保护战略。

4:44 所以，你知道，利用这样的图片

4:45 其实更多的是开车回家

4:46 需要避免外周静脉注射、

4:47 无论是基于触诊的还是超声引导的

4:48 ，根本就不应该输液。

4:49 因此，DIVA，静脉通道困难。

4:50 上周我在纽约的一家医院，、

4:51 并谈到了 DIVA、

4:52 引起了工作人员的一阵笑声

4:53 因为他们以前并没有真正听到过这个词。

4:54 但是，当我向他们解释DIVA 究竟是什么之后，他们就明白了、

4:55 他们说，哦，我们医院有很多的 DIVAs。

4:56 我想，这就是这个词的由来。

4:57 现在开始成为主流

4:58 当然是在血管通路领域、

4:59 但在其他领域，如

5:00 癌症护理、急诊医学、重症监护、

5:01 等等等等。

5:02 因此，"困难的静脉通路 "是指

5:03 现在，文献中开始越来越多地使用、

5:04 但在如何定义方面存在不一致。

5:05 我们将对此进行深入探讨、

5:06 我们将在上介绍一些研究成果、

5:07 特别是围绕临床证据

5:08 围绕它是如何定义的。

5:09 管理战略

5:10 为这些患者服务、

5:11 这导致了不理想的结果、

5:12 当然也增加了病人的负担

5:13 以及不必要地使用设施内的资源。

5:14 进行了系统性审查、

5:15 整理了有关 DIVA 的文献、

5:16 其目的是

5:17 以证据为基础的定义。

5:18 这是 Amit Bahl 发表的一篇文章

5:19 在密歇根州的博蒙特。

5:20 他们的系统回顾强调了几点、

5:21 但三大重点领域

5:22 这就是 DIVA 的定义

5:23 是在屏幕上列出的三个要点。

5:24 尝试 PIV 访问失败的次数

5:25 使用传统技术。

5:26 查看体格检查结果、

5:27 例如，没有可触及的或可见血管。

5:28 以及 DIVA 的个人历史、

5:29 或病人说的地方、

5:30 他们很难给我输液。

5:31 這對 DIVA 來說是個暗示。

5:32 而且，你知道，如果病人向他们解释、

5:33 对临床医生自己说

5:34 你知道，它们是很难对付的棍子、

5:35 这就是为什么我们应该真正使用

5:36 超声波是我们的首选，以帮助放置设备。

5:37 另一张照片来自我多年前的临床图库、

5:38 这真的只是突出了，你知道的、

5:39 已使用的多根的数量

5:40 输液。

5:41 因此，你可以看到这里至少有

5:42 有三个穿刺点、

5:43 要知道，棉球就在上面、

5:44 鲜血淋漓、

5:45 你知道的，就是沾满鲜血的干纱布。

5:46 所以，尽管我不太记得

5:47 有多少个穿刺点，可能发生了多少次穿刺

5:48 在每一个地点、

5:49 这确实告诉我，这名患者前臂的血管

5:50 受到了相当广泛的创伤、

5:51 你知道，，多次尝试进行静脉注射。

5:52 最后终于进去了、

5:53 你知道，在头静脉中插入 22 号口径的

5:54 在上肢。

5:55 你知道，我们想避免这种情况、

5:56 这就是关于超声引导的全部内容

5:57 会真正帮助我们。

5:58 这里再举一个例子、

5:59 看着被放置的设备

6:00 在眶前窝、

6:01 但你可以看到，，有几次尝试

6:02 中度瘀伤

6:03 这是在眶前窝的内侧。

6:04 但如果你仔细观察

6:05 您可以看到，手臂实际上已经肿胀了不少、

6:06 有一些渗透活动

6:07 这实际上是造成这种瘀伤和肿胀的原因。

6:08 在这个极端。

6:09 所以我喜欢谈证据、

6:10 证据是一个非常重要的过程

6:11 我们需要评估当我们、

6:12 要知道，在进行与临床相关的实践变革。

6:13 因此，如果我们回顾一下早期的 DIVA 研究、

6:14 当然是在过去十年内，你知道、

6:15 本幻灯片的重点，尤其是在 2010 年至 2016 年期间、

6:16 有很多研究正在出版、

6:17 研究超声引导下的外周静脉通路

6:18 急诊科病人中的""""""""、

6:19 但其他领域也是如此、

6:20 难以进行静脉注射的病人。

6:21 所以，如你所见、

6:22 你知道的，出版物，，你知道的，急诊医学、

6:23 以及各种不同的地方和期刊、

6:24 高质量期刊、

6:25 我真的一直在关注和做

6:26 临床生成证据说

6:27 我们需要做得更好、

6:28 我们需要为病人做得更好、

6:29 但我们还需要改进政策和实践

6:30 围绕教育和培训、

6:31 你知道会发生什么

6:32 到会议稍后阶段。

6:33 但我们一直在关注、

6:34 要知道，从 2010 年到 2016 年的 DIVA、

6:35 而且证据不断。

6:36 现在有了这些研究论文

6:37 正在出版、

6:38 我们现在开始看到更多的系统性评论

6:39 以及即将发表的荟萃分析报告

6:40 正在对超声波用于 PIV 插入进行评估。

6:41 无论这是否只是为了 DIVA

6:42 还是我们所有的病人、

6:43 没关系，他们都能从中受益。

6:44 但有 DIVA 病史的患者

6:45 创建一个不同的挑战给那些有

6:46 相对稳定和健康的外周静脉通路。

6:47 所以，DIVA 的定义是

6:48 Amit Bahl 在本文中发表、

6:49 这是一项系统性审查，发表于

6:50 在今年的《血管Access 杂志》中，我们发现

6:51 患者被认为患有 DIVA

6:52 如果出现以下任何元素。

6:53 临床医生两次或更多次尝试 PIV 访问失败

6:54 使用传统技术、

6:55 对进行身体检查，结果表明患有 DIVA

6:56 或可见血管、

6:57 或病人已声明

6:58 或有记录的 DIVA 病史。

6:59 我们在上一张幻灯片中提到过这一点。

7:00 以及之前的主题、

7:01 肯定将患者病史纳入定义中

7:02 突出了评估的重要性、

7:03 并倾听患者，当他们真正说出

7:04 它们很难进入，或者它们是一根难缠的棍子、

7:05 或他们有过失败的历史。

7:06 你知道，我们不应该让一个设备失灵

7:07 才能进入下一个阶段、

7:08 但遗憾的是，有时确实会出现。

7:09 DIVA 的定义，，现在已经出现了、

7:10 这也符合所使用的定义

7:11 输液治疗实践标准 "中。

7:12 发布的 2021 年出版物

7:13 今年 1 月初、

7:14 其中还包括

7:15 多次尝试的次数、身体评估、

7:16 以及病人的病史。

7:17 因此，这与

7:18 系统审查的结果是什么。

7:19 那么，临床医生是否应该使用超声波

7:20 为 DIVA 患者置入外周静脉导管？

7:21 答案很简单，是的。

7:22 但有许多研究

7:23 支持这一决定的人也表示同意。

7:24 Davis etal.的一项研究也表明

7:25 DIVA 的普遍性、

7:26 并显示延迟与

7:27 重症监护疗法、

7:28 以及 DIVA 患者的状态。

7:29 患者经历了多次延误、

7:30 特别是在急诊部门，以及结果。

7:31 他们研究了超声引导下 PIV 的结果

7:32 由护士与医生进行的插入。

7:33 需要在超声波引导下进行 PIV 插入的患者、

7:34 更快、更有效地获得血管通路

7:35 由临床医生进行

7:36 经过适当培训的人员、

7:37 并使急诊室的护理更加快捷。

7:38 这些结果应当鼓励临床医生、

7:39 医院领导和其他专业组织

7:40 继续推动改善成果

7:41 所有这些患者群体。

7:42 Acuna 于 2020 年进行了一项研究、

7:43 研究了手持超声波设备的使用情况

7:44 改善对 DIVA 患者的指导

7:45 不断下降的一名患者，

7:46 并显示出 92%的成功安置率、

7:47 和 82% 的首次通过率、

7:48 这是非常，你知道，，它仍然非常好。

7:49 其中，82%的患者没有出现并发症。

7:50 因此，减少与病人有关的并发症

7:51 设备插入所产生的影响是相当大的。

7:52 使用超声波真的很有益处

7:53 帮助推动其中一些变革。

7:54 Baribeau 等人的综述

7:55 作者评估了

7:56 几种小型手持超声波设备、

7:57 并用

7:58 人工智能和增强现实

7:59 在新手和专家中获取图像。

8:00 这样就能加快诊断速度、

8:01 更有针对性的临床护理图片、

8:02 和更好的临床决策。

8:03 很多超声波都能为临床医生提供帮助、

8:04 不仅是在插入过程中、

8:05 但也要对患者进行精明的静脉评估。

8:06 很多时候

8:07 尤其是多年前

8:08 当时，超声波刚刚被应用于血管通路、

8:09 设备安置或血管评估真的是

8:10 一个或两个重点领域、

8:11 通常在眶前窝

8:12 或前臂中部某处、

8:13 甚至可能在上臂区域。

8:14 然后，你知道，血管可能被刺穿了

8:15 或使用直接可视化

8:16 或放下超声波机、

8:17 然后他们就进行了盲穿刺。

8:18 因此，引入 POCUS

8:19 或日常工作中的护理点超声波、

8:20 真的不再只是一种可能了、

8:21 但这是肯定的。

8:22 当然不仅仅是手持设备、

8:23 但所有可用的超声波设备

8:24 是实施这些变革的关键。

8:25 这样，患者将，工作人员也将从中受益。

8:26 现在，这只是从 YouTube 视频截取的画面。

8:27 虽然我倾向于认为

8:28 YouTube 并不是一个经验丰富的临床教育网站、

8:29 你会发现很多信息。

8:30 唯一的问题是

8:31 嗯，这张照片没有错、

8:32 但在这张照片中，唯一需要解决的问题是

8:33 没有无菌超声探头盖、

8:34 覆盖着传感器。

8:35 虽然有临床医生

8:36 已利用超声波引导

8:37 多年来一直没有、

8:38 高级消毒的新准则、

8:39 这是一个非常重要的战略、

8:40 你知道的，探针的消毒和清洁。

8:41 因此，要确保

8:42 必须使用无菌超声波探头套。

8:43 这一点，你知道，也证明了这一点、

8:44 要知道，眶前窝的穿刺也是、

8:45 不是最大面积，因为是屈曲面积。

8:46 我们还可以看到有一个止血带

8:47 在病人身上放置的、

8:48 这对充实血管很有帮助

8:49 以帮助提高首次成功率、

8:50 但当我们进行病人评估时、

8:51 我们还要评估

8:52 不给病人绑止血带、

8:53 这样，我们就能看到自然状态下的容器。

8:54 提升或增大血管尺寸

8:55 并将其放大

8:56 对穿刺进行处理就可以了、

8:57 但当我们要将

8:58 在容器中安装适当大小的装置、

8:59 止血带给我们虚假的安全感

9:00 我们的船只大小合适

9:01 因为很多时候，比预期的要大。

9:02 这样一来，，临床医生就可以安装更大的设备。

9:03 松开止血带后

9:04 ，恢复到正常的静止状态、

9:05 而且周围的血流量减少。

9:06 这可能导致表层血栓形成

9:07 以及其他各种并发症。

9:08 那么超声波的使用情况如何呢？

9:09 并提高设施效率？

9:10 那么，已经有数量的出版物了。

9:11 而这些论文的大部分截图

9:12 已经从 2020 年、2019 年开始。

9:13 而且，你知道，一些出版物

9:14 节约成本和改进工作

9:15 部门工作流程。

9:16 其中包括参考文献、

9:17 但我把屏幕截图放在这里

9:18 因为它让每个人都能看到

9:19 的出版物。

9:20 当然

9:21 都是最近几年的事。

9:22 因此，现在有很多焦点在推动、

9:23 你知道，内部效率。

9:24 随着

9:25 设备中的超声引导程序、

9:26 我们开始看到更好的工作流程效率

9:27 部门内部和。

9:28 Shokoohi 等人最近进行了一项研究。

9:29 DIVA 与的用药时间相关。

9:30 静脉注射止痛药物、

9:31 体液、成像对比剂、实验室结果、

9:32 以及在急诊室内的处置情况。

9:33 他们还确定，DIVA 患者

9:34 女性更有可能被认定为黑人、

9:35 疾病的严重程度更高。

9:36 此外，还对儿科患者进行了研究、

9:37 DIVA 发生在患者出生后的第一年。

9:38 因此，我们已经开始看到

9:39 不同患者群体面临的挑战

9:40 根据他们现有的血管通路。

9:41 因此，考虑到

9:42 当有这类病人时

9:43 目前，急诊科正在、

9:44 或者，你知道，病房设置在哪里、

9:45 你知道，他们可能无法

9:46 直接送到超声波机上、

9:47 患者仍有可能遇到这种情况、

9:48 你知道，与设备相关的插入故障

9:49 因为他们有多次尝试。

9:50 其中一些患者群体是

9:51 比其他人面临更大的风险。

9:52 Shokoohi 还查看了与年龄有关的峰值、

9:53 他们发现，，两个 DIVA 年龄峰是

9:54 35 岁和 63 岁。

9:55 当然还有工作流程指标、

9:56 DIVA 患者的与下列因素有关

9:57 中位完成时间。

9:58 所以病人需要 50 分钟

9:59 接受止痛药物治疗、

10:00 如果他们需要新的外周静脉导管

10:01 以插入这些药物。

10:02 静脉输液 36 分钟。

10:03 近半小时后，实验室收集结果。

10:04 造影剂用时 57 分钟

10:05 87 分钟后发出出院令。

10:06 因此，DIVA 与治疗时间的增加有关、

10:07 诊断研究，完成成像、

10:08 显然还有他们的教育性格。

10:09 因此，要实现这一目标，。

10:10 DIVA 患者的静脉通道得到改善。

10:11 当然，急诊科、

10:12 以及对患者的整体护理

10:13 随着超声波引导技术的出现。

10:14 Vanno Sou 等人、

10:15 我的同事实际上来自澳大利亚

10:16 临床路径

10:17 。

10:18 他们进行了一项为期 12 个月的研究

10:19 研究下班后为 DIVA 患者提供的临床支持

10:20 以提高首次成功率。

10:21 他们发现

10:22 尝试失败次数的中位数

10:23 在转介到下班后临床支持之前，有两个。

10:24 因此，虽然这很好

10:25 因为患者只经历了两次尝试

10:26 在其下班后临床支持呼叫之前、

10:27 之间、

10:28 但，每个特定病人最多可尝试 10 次、

10:29 与只有一次尝试相比

10:30 当使用下班后临床支持时

10:31 在超声引导下

10:32 因此，强大的统计p 值为 0.001、

10:33 但它确实证明了首次成功率

10:34 下班后临床支持团队的工作效率非常高。

10:35 看起来约为 93%。

10:36 疼痛评分的中位数要低得多、

10:37 并在统计上也具有显著性。

10:38 此外，10 个导管中有 9 个已插入、

10:39 并实现了首次插入率

10:40 疼痛评分低。

10:41 同样来自澳大利亚的 RussellPiper 的另一篇论文、

10:42 研究了

10:43 外周静脉导管故障。

10:44 他们还进行了参数计算研究

10:45 试图进一步了解

10:46 血液动力学环境。

10:47 他们的研究结果表明，，过高的输液率

10:48 导致了极大幅度的增长

10:49 导致血管壁受损、

10:50 实际上是血液本身。

10:51 如果需要更快的输液速度，、

10:52 然后使用适合血管尺寸的最大规格导管

10:53 应使用降低弹射速度、

10:54 以及由此造成的损害。

10:55 这是我们努力实现的目标之一、

10:56 尤其是在血管通路领域。

10:57 在大静脉中使用小导管。

10:58 但是，这项研究实际上表明

10:59 、

11:00 弹射速度实际上导致更多的

11:01 内皮受到严重创伤

11:02 高于预期。

11:03 因此，导管本身的存在、

11:04 即使输液速度很慢、

11:05 也会导致停滞时间延长。

11:06 它能促进纤维蛋白和血小板沉积

11:07 导管周围、

11:08 导管顶端明显出现血栓、

11:09 这可能会导致与设备有关的闭塞。

11:10 因此，如果我们把所有这些放在一起、

11:11 弹射速度、

11:12 因为它对内皮层造成了创伤、

11:13 这就产生了炎症反应，然后产生了

11:14 血小板和纤维蛋白沉积和血栓形成。

11:15 而浅表血栓是

11:16 很常见的并发症

11:17 与外周静脉注射有关

11:18 和持续护理。

11:19 （蒂莫西抽泣）

11:20 打扰一下

11:21 因此，Civetta 出版了

11:22 一篇探讨疑难静脉通路的论文

11:23 并确定参数

11:24 开发一种工具，用于识别 DIVA 患者。

11:25 它被称为 EA-DIVA 分数、

11:26 因此增强了成人 DIVA 分数。

11:27 同样，这是在意大利出版的

11:28 血管通路期刊 "上。

11:29 他们还研究了困难的静脉通路

11:30 127 名患者。

11:31 对不起，以及研究中患者的数量、

11:32 12.其中 6% 是静脉通路困难的病人。

11:33 他们设计了一个从 0 到 12 分的分数。

11:34 他们同时验证了自己的研究、

11:35 并建议临界分数为 8 分、

11:36 最大限度地提高的灵敏度和特异性

11:37 在检测外周静脉通路方面非常有用。

11:38 因此，该工具已在上实施，以确定

11:39 有哪些功能方面

11:40 确定 DIVA 患者的标准和参数。

11:41 2020 年，高桥（Takahashi）在上做了一项研究

11:42 这就是开放式访问。

11:43 因此，每个人都可以访问这些

11:44 因为其中很多都是开放存取的论文、

11:45 这真的很有用。

11:46 日本的一项研究显示

11:47 5,300 多个导管，来自2,400 和一些病人。

11:48 他们还查看了的导管移除率

11:49 ，约占 20%。

11:50 它与的症状和体征有关。

11:51 红斑、肿胀、压痕、出血、疼痛、

11:52 和血流量不足。

11:53 因此，这项研究确实与

11:54 我们可以监测一些临床症状

11:55 非常密切、非常准确和相当简单

11:56 是造成五分之一导管失败的原因。

11:57 在病人群体中。

11:58 伊恩-布兰科-马维拉德做了一项研究

11:59 发表于"The Lancet Hematology"（《柳叶刀血液学》）。

12:00 研究多模式干预

12:01 以预防成人设备相关故障。

12:02 这是一项随机对照试验

12:03 以确定

12:04 住院病人的多模式干预

12:05 查看与设备有关的故障。

12:06 在七家医院进行

12:07 分组随机对照试验

12:08 这是在西班牙完成的。

12:09 主要研究结果是12 个月后的 PIV 失败情况。

12:10 静脉炎

12:11 外渗、阻塞或感染。

12:12 他们跑了，，随后提出了一项修正案

12:13 今年年中，研究方案、

12:14 其中包括移位

12:15 作为PIVC 设备故障的一部分。

12:16 外周静脉插管插入

12:17 在 Angles 所做的一项研究中

12:18 失败率约为 20.3%。

12:19 他们还使用了 VENSCORE预测量表。

12:20 因此，我们可以开始看到

12:21 有许多作者和研究人员

12:22 现在，，开始研究预测尺度

12:23 研究识别风险因素

12:24 以及设备相关故障的可能性。

12:25 当然，很多这些出版物

12:26 已在上发表、

12:27 12 至 24 个月。

12:28 静脉插管时的疼痛

12:29 约有 17% 的患者会出现这种情况。

12:30 发现 VENSCORE 非常有用

12:31 用于识别有设备相关故障风险的成人。

12:32 阿米特-巴哈尔（Amit Bahl）也是、

12:33 外周导管故障的早期识别

12:34 使用连续超声波评估。

12:35 而这项研究已经发表、

12:36 我想应该是在 PLOS One（）上，它是开放存取的。

12:37 主要目标是确定

12:38 超声波 PIVC 故障。

12:39 他们的次要研究结果是

12:40 如果超声指标出现得更早

12:41 而不是临床识别。

12:42 因此，他们使用超声波试图确定

12:43 在看到视觉变化之前

12:44 设备相关故障。

12:45 39%的参与者出现了 PIVC 故障。

12:46 大约 9.7% 的患者

12:47 在临床检查中发现皮下水肿，、

12:48 而 56.5%的人

12:49 皮下气肿。

12:50 因此，使用超声波检查的好处是

12:51 即使只是软组织肿胀

12:52 大大增加了患者人数

12:53 结果呈阳性。

12:54 因此，皮下气肿的存在

12:55 是 PIVC 失败的有力预测因素

12:56 由本文确定。

12:57 而且往往发生得很早、很频繁

12:58 在 PIVC 的整个生命周期中。

12:59 因此，这真的可以、

13:00 要知道，直接影响到 PIVC 的故障、

13:01 当然也可能被忽视

13:02 在临床检查环境中。

13:03 那么，超声引导下的患者评估又是怎样的呢？

13:04 我们都知道

13:05 扫描外周静脉和结构、

13:06 重要战略

13:07 超声引导设备。

13:08 回到一些手稿

13:09 甚至早在 2010 年就已出版、

13:10 观察超声针穿刺

13:11 直径为 2 到4 毫米的静脉中、

13:12 深度至少为 0.3 至 1.5厘米、

13:13 Witting etal.于 2010 年对其进行了研究并发表了论文。

13:14 他们查看了正在进行的超声波评估

13:15 不使用止血带

13:16 如我之前提到的那样，来评估血管的大小、

13:17 看到正常状态下的船只。

13:18 应进行超声波评估。

13:19 我们真正要做的事情之一是

13:20 我们称之为外周静脉快速评估。

13:21 这是一种非常简单且的标准化方法

13:22 插入设备前的血管评估。

13:23 这两种方法都可以

13:24 在外围和中心环境中、

13:25 我们还能对中心静脉进行快速评估、

13:26 或我们所说的接收器、

13:27 隶属于

13:28 病人评估的整个过程

13:29 寻找并确定最合适的地点

13:30 以便插入导管、

13:31 但也要选择最合适的船只。

13:32 外周血管的扫描内容包括

13:33 从前臂开始进行视觉化训练、

13:34 并从腕部向上移动至胫骨前区域

13:35 和胸部、

13:36 特别是如果我们要扫描上半部分

13:37 或手臂上肢。

13:38 因为外围评估是

13:39 不只是从手腕到眶前窝、

13:40 是整个手臂的长度。

13:41 （蒂莫西咳嗽）

13:42 打扰一下

13:43 这是一项重要战略

13:44 在确定设备是否合适时

13:45 因为请记住

13:46 尽管我们可能会在上看到超声引导下的 PIV、

13:47 我们还必须考虑到

13:48 其他外围设备，如中线导管

13:49 可以使用、

13:50 它们经常被放置在上肢。

13:51 因此，外围评估需要具有相关性

13:52 在插入区域也是如此。

13:53 因此，如果我们看这里

13:54 我们有一张很久以前的老照片。

13:55 我不记得它出自哪本教科书了、

13:56 但这是一本古老的、非常著名的解剖学教科书。

13:57 但是，如果我们看看血管的通路、

13:58 无论图像如何、

13:59 是否是 200年前拍摄的手绘作品、

14:00 或者，你知道，今天用超声波扫描了、

14:01 我们的大多数船只几乎都是教科书式的、

14:02 通常位于附近

14:03 你知道吗？

14:04 解剖学书籍中的许多图片都突出了这一点。

14:05 因此，当我们扫描病人时

14:06 来观察和进行血管评估、

14:07 这些静脉结构中的大部分将是

14:08 你知道，在类似的领域。

14:09 因此，第一步，如果我们，我们将遵循、

14:10 尤其是在前臂评估区、

14:11 我们要评估头静脉

14:12 沿着前臂外侧的长度。

14:13 头静脉是手臂上最长的血管。

14:14 它从腕部的背侧伸展开来。

14:15 一直到肩膀、

14:16 在其与腋窝静脉的连接处，正好位于侧面

14:17 从第一根肋骨的外侧边界外侧。

14:18 我们还需要能够沿着基底静脉走动

14:19 沿前臂后内侧、

14:20 并评估肱动脉和静脉

14:21 在眶前窝和肘部。

14:22 重要的原因

14:23 能够评估所有这些脉络、

14:24 其一，它不仅有助于我们审视

14:25 船舶健康状况

14:26 并了解其状况和尺寸

14:27 这些容器的可压缩性是

14:28 但我们也希望能够可视化

14:29 沿着前臂整个区域的路径。

14:30 这使我们能够选择和优化

14:31 插入部位。

14:32 这将是非常重要的战略。

14:33 以帮助提高设备停留时间

14:34 并防止出现与设备相关的故障。

14:35 如果我们在手腕处插管，病人就会开始这样做、

14:36 那么设备的故障速度会更快、

14:37 如果是的话，你知道

14:38 与插入前臂相比

14:39 没有弯曲区域的地方。

14:40 因此，选择合适的插入点

14:41 是评估过程的一部分。

14:42 而这正是 RaPeVA的真正用武之地。

14:43 因此，快速外周静脉评估的真正内容包括

14:44 确定主静脉和动脉

14:45 沿着上肢。

14:46 这不仅仅是上肢的问题。

14:47 我们将 RaPeVA 延伸至手腕。

14:48 这样，我们就可以在中纳入

14:49 前臂的所有血管也是如此。

14:50 现在，请看这里的表格、

14:51 它穿过头静脉、

14:52 肱动脉和静脉、基底静脉、

14:53 观察神经血管束、

14:54 因此，肱血管和正中神经

14:55 在手臂中部区域、

14:56 沿着这些船只、

14:57 向腋窝和锁骨下延伸

14:58 和颈外动脉。

14:59 这对上肢来说还不错。

15:00 正如您所看到的，这种轮廓

15:01 RaPeVA 协议，上肢。

15:02 但本质上

15:03 实际上是从手腕开始进行全臂评估、

15:04 然后一路向上到肘前窝、

15:05 然后重复与 RaPeVA 相同的流程。

15:06 因此，前臂真的可以叫做 RaSuVA、

15:07 浅静脉快速评估

15:08 因为大多数前臂的血管

15:09 是相对表面的。

15:10 中间静脉可能相当深

15:11 在前臂中部区域、

15:12 但一般来说，头静脉和基底静脉

15:13 相当肤浅。

15:14 RaPeVA 再次强调了这一点。

15:15 、

15:16 你知道，被推荐跟随

15:17 当他们在超声引导下进行外围评估时。

15:18 教育和培训。

15:19 好吧，我甚至还在我的个人经历、

15:20 我上周刚到纽约City、

15:21 进行超声引导下的 PIVC 培训

15:22 在一家大型癌症治疗机构工作。

15:23 你知道，临床医生们非常兴奋

15:24 希望利用超声波

15:25 以帮助他们改善患者的治疗效果

15:26 并放置更合适的设备、

15:27 但随之而来的是，你知道，一条陡峭的学习曲线。

15:28 你知道，无论你、

15:29 你知道的，以病人为基础，以地标为基础的技能、

15:30 你知道，我们都是用这种方法开始学习的、

15:31 超声波提供了一个不同的维度

15:32 以观察病人的解剖结构、

15:33 以及我们何时开始纳入设备。

15:34 因此，手眼协调开始发生一些变化

15:35 因为我们开始花更多的时间

15:36 观看超声波屏幕

15:37 而不是我们的病人。

15:38 因此，我，发现很多临床医生的一个问题是

15:39 当他们刚开始学习超声波时，实际上、

15:40 你知道，他们不断看病人。

15:41 他们看的不是超声波屏幕。

15:42 这是其中的一个原因、

15:43 你知道，这需要时间、

15:44 还记得超声引导下的静脉注射

15:45 甚至只是静脉注射、

15:46 这是一种基于体积的技能。

15:47 你做得越多，，你就会做得越好。

15:48 因此，当我们使用超声波时，同样的过程也适用于。

15:49 最重要的是，我们要记住

15:50 、

15:51 实际上，我们是按照针尖、

15:52 和插入过程

15:53 实际上是在超声波屏幕上。

15:54 因此有一项研究

15:55 作者 Sarah Feinsmith 来自芝加哥、

15:56 观察外周导管插入的性能

15:57 与地标技术相比

15:58 在进行了

15:59 基于模拟的掌握学习干预。

16:00 这是一项大型研究。

16:01 他们共使用了 43,470 个短外周插管

16:02 近 2.4 万名患者植入了该系统。

16:03 其中，只有 16.8%或略低于 8 000 个导管

16:04 在超声波外围下插入、

16:05 超声波指导，抱歉。

16:06 外周静脉注射 30 天随访时

16:07 有移除指征的记录

16:08 超声引导下的静脉注射

16:09 Kaplan-Meier存活概率较高。

16:10 因此，从统计学角度看

16:11 这意味着超声引导下的静脉注射持续时间更长、

16:12 并停留在住所的时间更长

16:13 与传统的盲插技术相比，。

16:14 他们所做的是评估

16:15 这种基于模拟的掌握

16:16 在超声引导下进行外周静脉注射、

16:17 并帮助确定可降低故障率的

16:18 标准外周静脉注射后，两天后就出现了这种情况。

16:19 的存活率也有所提高。

16:20 在 DIVA 患者中。

16:21 而且，你知道，这些研究结果表明

16:22 基于严格模拟的插入训练模型

16:23 真正改善超声引导下的置放、

16:24 与传统的静脉注射相比，。

16:25 我们还看到了更多的研究成果、

16:26 以这些特定战略为重点。

16:27 因此，这确实突出了

16:28 高质量仿真教育的重要性

16:29 学习超声波时

16:30 和引导外周静脉置管。

16:31 这项研究来自 "超声波杂志"。

16:32 对内科住院医师进行了调查、

16:33 重症监护和急诊医学、

16:34 说他们的超声波程序演示

16:35 外周静脉注射的效果很差。

16:36 这显然与他们的实践有关、

16:37 因为他们在重症监护领域工作

16:38 或内科领域

16:39 尽管如此，内科住院医师

16:40 与重症监护病房相比，。

16:41 和急诊科住院医师、

16:42 我对此并不感到惊讶。

16:43 通过紧急事件的周转速度要快得多。

16:44 和危重病人护理区

16:45 比起内科领域可能要好一些。

16:46 但他们所强调的是

16:47 培训和超声波程序

16:48 减少了地标技术，提高了患者安全。

16:49 嗯，你知道，即使虽然这是一项 2021 年的研究

16:50 你知道吗？

16:51 从学校毕业的临床医生

16:52 如何放置设备、

16:53 你知道的，使用超声波引导、

16:54 他们一进来就开始学习、

16:55 你知道，在临床环境中。

16:56 我们不想把我们的病人当作、

16:57 你知道的，作为练习用的夹子、

16:58 但当然需要超声波培训、

16:59 而且，你知道，跨越所有学科

17:00 无论是内医，还是重症监护、

17:01 、

17:02 无论你是护士

17:03 无论你是护士、 RT 还是医生、

17:04 每个人都需要

17:05 仿真培训以真正掌握该技能

17:06 ，然后再对病人进行实际操作。

17:07 Fredericus van Loon发表了一篇系统综述

17:08 在 "医学超声波 "中

17:09 关注培训和超声物理学知识

17:10 当然还有超声引导下的外围插管、

17:11 并进行了系统性回顾和荟萃分析。

17:12 他们发现

17:13 充分了解超声物理学

17:14 在应用超声引导程序之前

17:15 是临床医生了解的一项重要战略。

17:16 你知道的，在进入和继续深造之前。

17:17 因此，了解超声波的物理原理、

17:18 传感器属性、

17:19 并理解对梁的尊重

17:20 与仰角平面、

17:21 当然，在使用

17:22 给小血管插管，如外周静脉

17:23 是非常重要的战略。

17:24 围绕能力

17:25 超声引导外周静脉插管

17:26 后一定能实现、

17:27 你知道，使用固定的培训课程。

17:28 这一点已经得到证实、

17:29 不仅仅是在范龙的系统性审查中、

17:30 但在其他已发表的研究、

17:31 你知道，最近也是这样。

17:32 戴维斯，你知道的，费恩史密斯

17:33 所有这些作者都得出了同样的结论，。

17:34 因此，将教学培训

17:35 随后是实践环节培训

17:36 使用模拟环境、

17:37 真正让临床医生

17:38 有监督的生活案例培训、

17:39 这是取得成功的重要战略。

17:40 杂志上的另一项研究、

17:41 斯堪的纳维亚创伤期刊》、

17:42 复苏与急救医学》、

17:43 关注教育、

17:44 同样，在超声引导下，外周导管、

17:45 另一项系统性审查。

17:46 因此，我们开始看到

17:47 现在有了更多高质量的证据

17:48 这将推动我们的临床实践、

17:49 以及我们与政策有关的变化

17:50 随着超声波的使用进入的未来

17:51 并查看超声引导。

17:52 乔根森发现了这一点、

17:53 超声引导培训的潜在益处

17:54 成功率、手术时间、插管尝试次数、

17:55 并减少

17:56 用于成年患者后续的 CVC 或PICC、

17:57 你知道的，取得了重大成果。

17:58 当然，有一个评估工具

17:59 证据的有效性，以确保能力是

18:00 是母版制作过程中的一项重要战略。

18:01 当然，电子学习

18:02 并使用彩色多普勒、

18:03 他们确实调查过

18:04 并表示取得了可喜的成果、

18:05 但显然，，还需要进一步调查。

18:06 但是，所有这些高水平的出版物和系统综述

18:07 的临床证据、

18:08 我们应该更多、更频繁地使用超声波

18:09 在我们的病人群体中、

18:10 不仅是 DIVA，我们的其他患者也是如此。

18:11 其他一些研究。

18:12 我将在上快速浏览这些内容。

18:13 再次，外周静脉置管、

18:14 对儿科患者进行观察研究。

18:15 DIVA 的很多关注点都在成人身上、

18:16 但新生儿和我们的儿科病人

18:17 同样属于 DIVA 的范畴。

18:18 这不是一个年龄限制，，你知道的，标准。

18:19 当然，你也知道、

18:20 专门从事新生儿和儿科护理的临床医生

18:21 仍需使用超声波

18:22 以提高他们的绩效，并减少

18:23 你知道，不必要的并发症和痛苦

18:24 临床领域。

18:25 当然，安德森的这篇论文也证明了这一点。

18:26 为临床医生提供了 30 分钟的教学

18:27 尝试改进他们的一线方法、

18:28 尤其是有入院困难史的患者、

18:29 或无可触及的视觉静脉、

18:30 即使使用了止血带

18:31 还有两次尝试。

18:32 因此，我们再次从开始看到这种相关性

18:33 在儿科病人中、

18:34 我们的成人患者也是如此、

18:35 都符合相同的标准。

18:36 因此，超声引导下的训练是一个必不可少的过程。

18:37 在这项研究中

18:38 护士或儿科护士

18:39 两个小时的超声引导静脉注射培训。

18:40 训练结束后

18:41 40% 的参与者采用超声波引导下的 PIV 插入技术

18:42 在他们的实践中。

18:43 现在，我们希望看到的是

18:44 、

18:45 我们开始看到更多的临床医生

18:46 利用超声波引导

18:47 在常规临床中进行静脉注射

18:48 在我们所有的病人群体中。

18:49 那么，还有哪些

18:50 我们需要考虑的超声波评估标准？

18:51 因此，当我们使用超声波时

18:52 用于外周插管、

18:53 我们需要考虑到其他一些事情、

18:54 尤其是当

18:55 选择合适的船只。

18:56 我们知道，我们理解、

18:57 证据表明，我们可以实现

18:58 首次插入率高、

18:59 我们就能减少失败、

19:00 我们可以延长停留时间、

19:01 并提高患者和临床医生的满意度、

19:02 但还有其他事情

19:03 我们还需要考虑到

19:04 当我们对病人进行评估时。

19:05 在这五点中，。

19:06 因此，血管直径和导管血管比率。

19:07 容器直径非常重要

19:08 因为如果我们想把

19:09 小容器中的大装置、

19:10 我们将有更高的设备相关故障发生率、

19:11 但也有更高程度的（咳嗽声）

19:12 对不起

19:13 相关并发症、

19:14 纯粹是围绕着一个事实，那就是该设备可能

19:15 船大

19:16 而且血流不畅、

19:17 增加浅静脉血栓形成的风险。

19:18 整个船只的深度。

19:19 我将逐一介绍这些要点

19:20 在下面的连续幻灯片中。

19:21 但动脉受压并出现搏动。

19:22 使用超声波确定

19:23 什么是静脉和动脉非常简单、

19:24 但非常重要的战略

19:25 以帮助防止不必要的动脉穿刺。

19:26 船只与其他建筑物的距离。

19:27 那么，它接近神经了吗？

19:28 你知道，附近有淋巴结构吗？

19:29 我们还可以利用超声波来识别和了解

19:30 其他解剖和生理问题。

19:31 因此，血管尺寸和导管血管比例。

19:32 这是我用手机画的一幅画

19:33 几年前，当我们谈到

19:34 差异

19:35 线性和基于面积的导管血管比率之间的关系。

19:36 但在血管通路实践中、

19:37 内部容器尺寸或直径

19:38 被认为是重要的。

19:39 当然，导管血管的比例现在已成为

19:40 建议帮助临床医生确定

19:41 什么是适当大小的船只。

19:42 2016 年，"输液治疗实践标准"

19:43 建议导管血管比率

19:44 可能会从 33% 增加到 45%。

19:45 现在提供一个比率标准

19:46 血管直径的 30% 到 45% 之间。

19:47 2021 年

19:48 在新发布的《实践标准》中、

19:49 还涉及横截面积

19:50 以帮助确定导管血管比率。

19:51 这适用于任何血管设备、

19:52 外周、动脉、和中央导管、

19:53 并确保

19:54 导管血管比例适当

19:55 是减少并发症的重要战略

19:56 特别是围绕血栓形成。

19:57 虽然需要进行更多的研究

19:58 关注导管血管比率

19:59 和血栓形成的关系、

20:00 你知道，把一个对船只来说太大的设备

20:01 我们知道，这确实会导致不必要的并发症。

20:02 当我们查看导管血管比率的定义时、

20:03 它被定义为居住空间或区域

20:04 消耗或占用血管内装置

20:05 插入或置于动脉内

20:06 或静脉血管。

20:07 现在是侧面的图片、

20:08 如果你看实线

20:09 将静脉或圆圈分成两半、

20:10 这是一个线性测量值、

20:11 但结果是

20:12 当你专注于线性测量时

20:13 它没有考虑到船的其他区域

20:14 导管的周围。

20:15 因此，当您在屏幕上看到导管的圆圈时

20:16 那些 "X "在哪里？

20:17 横截面积考虑到了这一点

20:18 而直线型不需要。

20:19 这就是差异所在

20:20 两种不同的测量系统之间的关系

20:21 当我们查看导管血管比率时。

20:22 这两种方法都很有效，但还需要进行更多的研究。

20:23 注重差异

20:24 线性与基于面积之间的差异、

20:25 导管血管比率，抱歉。

20:26 与船只有关的深度。

20:27 好吧，这是一个重要的战略

20:28 在评估病人时。

20:29 可以肯定的是，很多的船只都出现了故障。

20:30 深约 1.5 厘米

20:31 相对容易到达、

20:32 无论是通过触诊还是其他视觉辅助手段、

20:33 以获得或外围访问权限。

20:34 深度超过 1.5 厘米的血管

20:35 确实需要超声引导。

20:36 当然

20:37 一旦我们开始考虑船舶总深度、

20:38 这也改变了

20:39 血管内导管的实际长度

20:40 因为如果你看看这张图片

20:41 我们需要能够计算

20:42 导管的长度

20:43 实际上是坐在皮下组织中。

20:44 因此，从这幅图中

20:45 以 45 度角插入、

20:46 如果我们看一下那个颠倒的直角三角形、

20:47 我们实际上基本上是在研究

20:48 计算毕达哥拉斯定理。

20:49 进行的随机对照试验、

20:50 再次有请密歇根州Beaumont 的 Amit Bahl、

20:51 显示导管存活率提高

20:52 使用导管时

20:53 它的总长度要长得多。

20:54 他们看到的是20 号口径 4.7 厘米

20:55 和 20 号 6.35 厘米外周插管。

20:56 他们的结论是

20:57 更长的长效导管是非常可行的选择

20:58 是标准长输液的有利替代品。

20:59 特别是如果船体大于

21:00 1.深度为 2 厘米。

21:01 现在，帮助减少与设备有关的故障、

21:02 导管在血管中的停留时间至少要达到 50%、

21:03 但其他研究表明

21:04 我们的目标应该是

21:05 导管在血管中的停留时间更长

21:06 最高可达导管长度的 65% 或更多

21:07 在容器中。

21:08 因此，船只深度确实会影响

21:09 驻留量设备的驻留长度

21:10 容器内。

21:11 因此，我们需要确保

21:12 如果我们选择更深的容器、

21:13 或需要更多长度的区域

21:14 以便能够向下穿刺到血管、

21:15 尤其是在我们甚至查看上臂的情况下、

21:16 适当长度的导管。

21:17 这是一项非常重要的战略

21:18 以确保我们的停留时间正确无误。

21:19 - [嘿，蒂姆，我是劳拉

21:20 我只是想说几句。

21:21 我们在时间、

21:22 所以我不知道你们是否还有其他义务。

21:23 我只是想确认你没事。

21:24 - 不，不，不

21:25 我们只剩下几张幻灯片了。

21:26 - 好吧

21:27 - 这样可以吗？

21:28 - [听起来不错

21:29 只是想确认一下。

21:30 - 好的，不用担心、

21:31 我会继续

21:32 这样我们就有问答时间了。

21:33 压迫动脉

21:34 非常重要的策略，，我们可以使用超声波

21:35 确定什么是动脉和静脉

21:36 其实就是用探针施压、

21:37 并寻找动脉回流。

21:38 对于临床医生来说，这是一个非常重要的策略，以确定

21:39 这样就不会

21:40 这样我们就不会

21:41 你知道，无端的动脉穿刺。

21:42 动脉和静脉外观相似

21:43 在超声波屏幕上。

21:44 它们都是消声的、

21:45 所以它们有一个黑色的腔体，，它们是充满液体的。

21:46 然而，动脉显然具有更厚的壁结构、

21:47 且回声稍强。

21:48 你经常可以看到

21:49 动脉壁系统内的各层。

21:50 要知道，静脉壁要薄得多、

21:51 它们更容易受到探头压力和重量的影响

21:52 因此会更容易压缩。

21:53 但是，利用超声波来分辨

21:54 动脉和静脉之间的连接非常简单

21:55 但重要的战略

21:56 当我们进行静脉评估时。

21:57 （蒂莫西咳嗽）

21:58 对不起，我说了很多，嗓子有点干。

21:59 好了，现在接近尾声了。

22:00 但周围的建筑，如前所述、

22:01 动脉、淋巴、骨骼、神经、静脉分叉、

22:02 这些都是经常出现的

22:03 当我们进行超声波评估时。

22:04 动脉等其他充满液体的结构

22:05 不一定能反射超声波束、

22:06 并明显呈现出黑色，就像静脉一样具有消声功能。

22:07 因此，我们要确保区分

22:08 是一个非常重要的方面。

22:09 因此，骨头有一个明亮的高回声边缘。

22:10 这通常是骨膜层。

22:11 而骨头没有、

22:12 对不起，因为超声波束无法穿透骨头、

22:13 它在背后投下了声影

22:14 像黑影一样离去

22:15 在这里，你根本无法获得真正的成像效果。

22:16 这就是一个例子，一个漂亮的大特写、

22:17 上臂血管的适当编号。

22:18 因此，第二种方法是肱动脉、

22:19 一和三是肱静脉、

22:20 和四号血管，，即基底静脉。

22:21 如图所示，基底静脉

22:22 是三个静脉结构的最大图像

22:23 屏幕上突出显示的

22:24 但动脉和静脉的大小非常相似。

22:25 现在，它们之间有了一点。

22:26 正如您所看到的

22:27 编号为一、二和三的图像、

22:28 有点像米老鼠的头

22:29 但向右旋转。

22:30 这就是典型的标志之一

22:31 评估时

22:32 上臂的静脉和动脉结构

22:33 你会看到这种被称为 "米老鼠效应 "的东西、

22:34 和米老鼠的头可以左右旋转。

22:35 因此，一和三是他的耳朵，二是他的头。

22:36 但这是一个典型的征兆，，你会在上肢看到。

22:37 在股骨位置也能看到

22:38 如果临床医生同时置入股导管、

22:39 但这种情况在这些患者中相当常见。

22:40 明确识别和理解

22:41 不同的解剖学和生理学

22:42 我们可以利用超声波来确定

22:43 如果有闭塞、狭窄或血栓形成

22:44 容器内、

22:45 并能评估血管直径、

22:46 确保尺寸合适。

22:47 我们可以使用超声波来查看血管内的情况。

22:48 即使我们只是扫描出船只

22:49 并沿着路径前进、

22:50 、

22:51 越来越窄、

22:52 然后打开，再次变大、

22:53 这是一个典型的迹象，表明我们正在看到某种

22:54 血管内发生的狭窄过程。

22:55 因此，这是一个重要方面

22:56 当我们进行超声波评估时、

22:57 是当我们扫描病人时

22:58 并进行超声波评估、

22:59 我们正在扫描整条静脉、

23:00 我们要识别的每条静脉、

23:01 而不是跳跃，，将我们的探测器抬离

23:02 皮肤表面

23:03 并将其转移到个性化区域。

23:04 这就错过了所有数据，，中间的丰富数据。

23:05 这是一个重要方面

23:06 我们希望能够发现的是

23:07 如果有血栓或，如果血管狭窄

23:08 船体航道上的任意一点。

23:09 再次，导管停留长度、

23:10 回到阿米特-巴哈尔的论文上来、

23:11 以及其他一些出版物

23:12 回到停留时间。

23:13 我想我忘了移动这张幻灯片

23:14 回到另一个位置，，但这并不重要、

23:15 无论如何，我们都会回来的。

23:16 但它确实表明

23:17 超声引导外周静脉注射

23:18 失败率较高，为 45%至 56

23:19 当没有足够的停留时间时、

23:20 而与 19% 至 25% 的失败率相比

23:21 与传统的盲法静脉注射相比。

23:22 虽然的研究数量有限

23:23 查看导管的位置、

23:24 导管故障率更高

23:25 如果导管在血管中的不到 30%。

23:26 因此，如果考虑到船只

23:27 表面上非常肤浅、

23:28 即使是 0.88 英寸的短输液管外周输液管

23:29 良好的导管停留长度

23:30 因为组织到静脉的实际深度

23:31 相对来说非常非常浅。

23:32 但随着我们越来越深入、

23:33 我们需要确保

23:34 并更改导管长度

23:35 并确保留置导管的长度合适、

23:36 因此，我们正在努力保持

23:37 导管内的停留时间为 65%。

23:38 现在我知道劳拉已经在上说过我们到时间了、

23:39 我想差不多就是这样了。

23:40 因此，我想我们现在可以开始问答时间。

23:41 非常感谢各位的聆听。

23:42 如果我们有任何问题，请随时提问。

23:43 - [非常感谢，蒂姆

23:44 信息量太大了

23:45 不过，，看到所有这些数据非常有帮助、

23:46 并真正描绘出

23:47 超声波是多么必要和有用。

23:48 - [蒂莫西]是的，有很多证据，你知道的，。

23:49 我知道这可能是沉重的证据

23:50 在幻灯片中。

23:51 但这确实表明，临床医生

23:52 是真的想调查、

23:53 你知道，这方面的临床实践

23:54 尝试改善患者的治疗效果。

23:55 所以，你知道，我认为，我们将看到

23:56 越来越多的研究，，真正有助于

23:57 你知道的，临床实践、

23:58 当然还有超声引导下的外周静脉注射。

23:59 不仅仅是在我们的DIVA 患者群体中、

24:00 但在我们的其他患者群体中也是如此。

24:01 - [劳拉]对，我也在想儿科的事、

24:02 以及各种各样的事情。

24:03 有一个问题。

24:04 我不知道你是否需要来支持几张幻灯片、

24:05 但淋巴结在超声波检查中是什么样子？

24:06 你能看到它们吗？

24:07 - [当然可以

24:08 我没有淋巴结的照片

24:09 在幻灯片中、

24:10 但淋巴结是一个充满液体的小管，就像静脉一样。

24:11 所以看起来非常相似。

24:12 它的可压缩性不如静脉、

24:13 但它的墙体结构较小、

24:14 而不是动脉结构。

24:15 因为淋巴结通常徘徊于

24:16 并在神经血管束周围游荡

24:17 可能主要是在那里看到它们。

24:18 有时，它们会被误认为是静脉。

24:19 因此，必须设法消除。

24:20 如果您看到

24:21 在屏幕上显示多个不同的结构、

24:22 您希望尝试并能够消除

24:23 ，避免淋巴结等、

24:24 甚至动脉。

24:25 劳拉是一名超声波技师

24:26 你知道吗？

24:27 通过超声波识别淋巴节？

24:28 - [劳拉]我不一定有什么珍珠、

24:29 但我在上找到了一张淋巴结的图像

24:30 我们的研究所。

24:31 如果你不介意的话

24:32 我可以共享屏幕，很快就能显示出来、

24:33 然后，如果您想，请稍加说明。

24:34 - [提摩西]当然，我需要取消共享我的屏幕吗？

24:35 - 是的

24:36 - [蒂莫西]好吧，好吧，我们走吧。

24:37 - [好了，好了

24:38 这就是我在我们研究所找到的。

24:39 你说得没错，。

24:40 这是淋巴结与另一个淋巴结的对比。

24:41 这是在深静脉血栓课程中，因此这与 PIV 无关、

24:42 但你知道，它还是能给你一个概念。

24:43 - [蒂莫西]是的，，底部写着

24:44 是股骨、

24:45 所以你的淋巴靠近股静脉、

24:46 以及股动脉、

24:47 隐藏在皮下

24:48 而皮下组织的水平较低。

24:49 但如果你仔细观察

24:50 是的，正是鼠标所在的位置、

24:51 你可以看到，它看起来就像一条静脉，你知道的。

24:52 因此，它是这一过程的一部分

24:53 当我们对患者进行评估时，要确保

24:54 知道它到底是什么。

24:55 现在，很明显，这是，你知道，在股骨区域、

24:56 所以有点不同、

24:57 但问题是

24:58 突出显示的是淋巴结。

24:59 淋巴结会四处游荡

25:00 大动脉和静脉充血的地方

25:01 比如说眶前窝

25:02 神经血管束所在的位置、

25:03 你知道，这一切也都会水到渠成。

25:04 - 、

25:05 仔细辨认。

25:06 可压缩性将是其中之一

25:07 您可以用来帮助识别、

25:08 你知道，什么是淋巴，什么是动脉、

25:09 什么是静脉？

25:10 因为淋巴结不容易压缩

25:11 静脉结构所能做的那样轻而易举。

25:12 而且不会对淋巴结产生反弹效应。

25:13 就像您在上进行压缩一样

25:14 比如说动脉。

25:15 - 没错

25:16 这里还有几个问题。

25:17 我不知道你有多少时间，但我会尽快回复。

25:18 - [我很好 我有时间

25:19 - 好吧

25:20 能否在超声波下进行静脉注射

25:21 不使用止血带？

25:22 这样做有什么好处吗？

25:23 - [当然可以

25:24 有很多临床医生

25:25 这种技术。

25:26 我认为使用止血带是个人的选择、

25:27 我想，而且，你知道，我，我真的会说出来、

25:28 你不需要止血带

25:29 在进行评估时、

25:30 但我看不出为什么不能使用止血带。

25:31 进行实际操作。

25:32 它有助于稳定血管。

25:33 它会造成血管充血。

25:34 它可以提高首次穿刺的成功率。

25:35 但这里要再次说明的是

25:36 只是因为使用止血带扩大了血管

25:37 并不意味着我们有来安装更大的 IV。

25:38 因此，一旦我们完成了患者评估，就必须确保这一点、

25:39 我们已经确定了船只的大小

25:40 自然状态、

25:41 再回到导管血管比例的问题上。

25:42 打扰一下

25:43 并确定将

25:44 最适合该血管大小的外周静脉输液器、

25:45 使用止血带实际上有助于协助

25:46 放置容器、

25:47 我对此没有任何意见。

25:48 我认为有很多临床医生

25:49 实际上，，也许可以利用止血带

25:50 以帮助稳定船只

25:51 并产生充血。

25:52 因此，它有助于提高首次穿刺的成功率。

25:53 记住更大的目标

25:54 使其更容易穿刺

25:55 而不是更小的目标。

25:56 另一件事也是如此、

25:57 就是当你使用止血带时、

25:58 你就能得到那份馅料

25:59 以及关闭静脉瓣膜、

26:00 你会得到更多的反弹穿刺。

26:01 因此，当针头落下时

26:02 然后向下推动顶壁、

26:03 直到刺穿为止、

26:04 然后又弹回来、

26:05 您的尖端就会自动在容器的中心。

26:06 所以，一旦你明白了这一点、

26:07 然后，您可以通过旋转探头来确认

26:08 到纵向视图

26:09 确保您不会面临以下风险

26:10 容器后壁、

26:11 然后就可以推进导管

26:12 ，然后进入血管。

26:13 所以，是的，止血带，很有用、

26:14 在的穿刺过程中绝对如此、

26:15 但我们不想使用它

26:16 当我们对病人进行评估时。

26:17 我们希望看到我们的船只保持其自然状态。

26:18 - [好的，明白，好的

26:19 我要读读这本书。

26:20 所以这个问题有点长。

26:21 关于较小血管的过高输液速度

26:22 无法容纳较大导管的地方、

26:23 是上要求输液的唯一选择

26:24 ，然后逐渐增加、

26:25 这对防止血管损坏有任何帮助吗？

26:26 - [提摩太]好吧，如果我们看看派珀的研究报告

26:27 、

26:28 IV 越小

26:29 流体通过设备的流速越高

26:30 意味着弹射速度更高。

26:31 这就是内皮损伤的原因。

26:32 因此，是的，我想通过减慢的速度就可以做到这一点、

26:33 但如果您有输液，那就说不准了、

26:34 必须开具处方才能服用

26:35 在的一定时间内或按一定比例

26:36 那么这将是

26:37 你知道，这可能会影响

26:38 设备故障的结果。

26:39 所以，你知道

26:40 如果你只有一艘船，而且只有一定的大小、

26:41 你会想

26:42 20 号口径的枪对那艘船来说太大了、

26:43 22 是最合适的尺寸、

26:44 但它会提高我的弹射速度、

26:45 大多数人通常不会考虑弹射速度。

26:46 还有

26:47 这不是你会主动去做的事、

26:48 你知道，每天都能看到、

26:49 但当我们现在开始看到研究

26:50 他们出来说

26:51 实际上会造成损坏、

26:52 这让我们开始，有了一些不同的想法

26:53 然后说，哎呀，你知道，这是最小的设备、

26:54 你知道，在一个合适的容器里、

26:55 你知道，最好的决定是什么吗？

26:56 但因为我们已经有了某些疗法和某些药物、

26:57 而且，你知道，某些液体，必须进行管理

26:58 你知道，按照一定的比例

26:59 或必须在一定时间内服用、

27:00 那么我想我们必须找到一个快乐的媒介和平衡点。

27:01 之间的适当设备

27:02 以及什么会太小、

27:03 以及我们如何防止这种情况发生、

27:04 你知道，弹射速度相关的损伤？

27:05 问题是我们看不到。

27:06 这是其中之一。

27:07 （蒂莫西咳嗽）

27:08 打扰一下

27:09 调查并发症之一

27:10 我们明白、

27:11 但我们并不一定得到视觉线索来说明

27:12 这种情况确实正在发生。

27:13 因此，更多的是一种心态，即

27:14 确保我们时刻关注这些问题

27:15 并帮助在早期阶段防止、

27:16 而不是在设备已经进入之后

27:17 我们就像，哦，你知道的、

27:18 哎呀，我得把费率提高到、

27:19 你知道，每小时 450 密耳，或者类似的 100 密耳。

27:20 这时，我们开始思考这个问题。

27:21 所以，你知道，虽然这是一个不常见的思维过程、

27:22 开始进入临床实践

27:23 我们在那里思考、

27:24 好吧，你知道，如果人们正在研究这个问题、

27:25 他们发现，我们正在造成与血管有关的创伤

27:26 因为输液速度、

27:27 那么也许我们需要

27:28 考虑其他替代的 IV 设备、

27:29 你知道，当我们在做病人评估时。

27:30 我刚才说过，你知道的、

27:31 我们不想让一台设备出现故障

27:32 然后再进行下一步。

27:33 要知道，选择最合适的设备

27:34 这将是治疗病人的重要策略。

27:35 在这种情况下，可能需要使用 PICC 或CVC。

27:36 我不是故意的，你知道、

27:37 将外围通道转移到中央通道、

27:38 但是，如果患者的静脉通路受限、

27:39 他们有静脉枯竭、

27:40 那么也许外围静脉输液

27:41 不适合该患者的设备、

27:42 不同类型的设备。

27:43 这是另一个需要考虑的战略

27:44 在医院政策和规程中

27:45 当你知道，我们正在寻找、

27:46 与设备相关的算法。

27:47 而且，你知道，我认为这是一项重要的战略

27:48 这是我们需要考虑的。

27:49 - [绝对有道理

27:50 这是一个大问题。

27:51 我不知道你是否能很快回答、

27:52 但静脉置管的最佳超声技术是什么？

27:53 - 哦

27:54 - [大问题

27:55 - 这是一个主观问题- 是的。

27:56 - [提摩西]因为每个人的都有些不同。

27:57 好吧，我们有几分钟时间、

27:58 所以我尽量长话短说。

27:59 我喜欢说话，但，我会尽量简短。

28:00 如果你想想这两种不同的方式

28:01 我们可以利用超声波、

28:02 即横向方法和纵向方法、

28:03 它为插入不同的方面打开了大门、

28:04 因为你必须记住

28:05 当我们查看横向和纵向时、

28:06 这是光束与船只的关系。

28:07 这就是我们在屏幕上看到的船只、

28:08 要么是圆形，要么是管状。

28:09 当我们开始将针头插入超声波图像时、

28:10 然后，我们开始获得平面内和平面外图片。

28:11 因此，现在我们将横向和纵向结合起来。

28:12 平面内和平面外。

28:13 利用这些技术的组合

28:14 对所有临床医生都有益。

28:15 我永远不会说它不是。

28:16 因为问题是

28:17 是大多数临床医生都被教导学习

28:18 首先是横向平面外技术。

28:19 也就是说，他们在这里看到了飞机

28:20 然后针就会朝这边飞过来。

28:21 然后，您就可以跟踪屏幕上的圆点、

28:22 向下穿过皮下组织进入血管。

28:23 其实很有可能、

28:24 最难学习的技术

28:25 因为你正在跟踪屏幕上的一个小圆点。

28:26 将探头旋转 90 度、

28:27 并转到纵向平面、

28:28 你会突然看到整个针杆、

28:29 更亮，，更容易在屏幕上看到。

28:30 问题是，您只能与船只相交

28:31 纵向观察。

28:32 因此，如果您的轴稍有偏差、

28:33 你将失去可视化血管、

28:34 或下的实际针头相对较快。

28:35 我的建议是，始终尝试利用

28:36 如果可以的话，请同时使用这两种技术。

28:37 现在，我并不是说一个比另一个好、

28:38 因为 Michael Blaivas 在几年前出版了、

28:39 评估技术

28:40 看横向和纵向、

28:41 平面内和平面外技术。

28:42 读读这篇论文，真的很有趣

28:43 并取得了不错的效果。

28:44 但这里的重要启示是

28:45 使用你最擅长的技术。

28:46 您将学会使用不同的技术

28:47 帮助您在超声波引导下成功插入。

28:48 我可以说，你知道，使用纵向平面内穿刺。

28:49 这很好，但如果你有经验。

28:50 但如果你是新手

28:51 或者您刚刚开始使用超声波。

28:52 或将超声波纳入临床实践、

28:53 采用纵向技术

28:54 并不总是最好的决定，你知道。

28:55 您可能会感觉更舒适

28:56 当您在上看到静脉时，屏幕是一个圆圈

28:57 动脉就在旁边，神经就在这里、

28:58 因为它给你安慰，你知道

28:59 您可以将针头对准静脉

29:00 并远离动脉或神经。

29:01 当您查看纵向视图时、

29:02 你会失去对这些结构的可视化

29:03 在其横向视图的透视图中。

29:04 - 对

29:05 - [我的榜样

29:06 我只是想简单说一下术语的选择。

29:07 当我在癌症治疗中心时

29:08 上周在纽约市举行、

29:09 我们从横向平面开始。

29:10 我和一些护士一起工作

29:11 在门诊中。

29:12 他们从

29:13 他们自然希望从横向的

29:14 并转为纵向、

29:15 并在纵向平面上取得了更好的成功。

29:16 这就是他们。

29:17 我不是说每个人都一样、

29:18 但你会发现，，如果你试图将

29:19 将这两种技术融入您的临床实践中、

29:20 你会更成功。

29:21 - [好了，这就对了

29:22 回答得很好，这是个大问题。

29:23 - [提摩西]不，好吧，这也是一个非常好的问题、

29:24 因为很多人，都是初出茅庐

29:25 用超声波说、

29:26 那么，使用什么技术最好呢？

29:27 嗯，这不是最好用的。

29:28 作为插入者，什么才是最合适的、

29:29 您想要查看的图像

29:30 也要与病人一起。

29:31 - [对，对

29:32 好的，很好，，提问完毕。

29:33 有几个人问

29:34 今天之后还能买到吗？

29:35 是的，我们将发布本次网络研讨会的录音

29:36 请访问我们在 sonosite.com 上的网络研讨会页面、

29:37 所以一两天内就能完成。

29:38 但我相信，，这是唯一的其他问题。

29:39 这样看来，我们的任务完成了。

29:40 非常感谢你抽出时间，蒂姆。

29:41 感谢您的专业知识。

29:42 一如既往，与您合作非常愉快、

29:43 所以，我非常感谢你今天抽出时间。

29:44 希望我们能尽快再次合作。

29:45 - [当然 谢谢 劳拉

29:46 谢谢你邀请我。

29:47 谈论超声波总是有好处的。

29:48 如您所知，血管通道和超声波

29:49 是我最喜欢的两个话题。

29:50 今天很高兴来到这里。

29:51 对于参加直播的观众来说

29:52 非常感谢。

29:53 对于将加入我们的

29:54 、

29:55 希望您喜欢它，，受益匪浅

29:56 。

29:57 因此，也非常感谢 Sonosite。

29:58 - [非常感谢

29:59 感谢大家的加入。

30:00 再见