Reinventando a UTI para a COVID-19: uma conversa com o médico de emergência Enrico Storti

March 23, 2020

Enrico Storti é o Diretor de Anestesia de UTI/Coordenador da Unidade do Departamento de Emergência do Hospital Maggiore em Lodi, na Itália. Lodi fica perto de Milão e é o epicentro do surto de COVID-19 na Itália. Lodi foi fortemente atingida pela pandemia e o Dr. Storti está na linha de frente, tratando pacientes e ajudando a conter o surto.

O Diretor Médico da Fujifilm Sonosite, Dr. Diku Mandavia, M.D., entrevistou o Dr. Storti para entender melhor a situação clínica na Itália. Storti contou como o hospital dele está lidando com o surto repentino de pacientes. Ele relata como a equipe dele transformou a UTI para lidar com uma "situação com um número elevado de vítimas" nunca vista antes e o que os médicos podem esperar quando o coronavírus chegar aos hospitais deles. Também falou sobre a função fundamental que o ultrassom no local de atendimento tem para tornar a UTI muito mais eficiente ao lidar com um grande número de pacientes ao mesmo tempo. Assista à entrevista na página de recursos da COVID-19 da Sonosite. Também realizamos uma entrevista complementar com o Dr. Storti, em que ele dá conselhos sobre como a comunidade pode ajudar hospitais locais.

Dr. Mandavia:

Obrigado por nos assistirem hoje. Sou Diku Mandavia, Diretor Médico da Fujifilm Sonosite. Como todos sabem, estamos no meio de uma crise de saúde pública global com a epidemia da COVID-19. Temos áreas que são endêmicas e a Itália certamente parece ser o epicentro no momento. A Itália está vivendo essa crise. Acho importante aprendermos com os médicos na linha de frente italiana para que outros médicos possam se preparar melhor para receber esses pacientes seriamente doentes. Hoje recebo meu amigo e colega Dr. Enrico Storti, Diretor de UTI em Milão, na Itália. Ele é o coordenador de emergência pré-hospitalar e UTI lá. Também é pioneiro no uso do ultrassom no local de atendimento e fundador da Organização WINFOCUS. Ele foi muito importante em promover o ultrassom pulmonar, assim como várias outras aplicações do ultrassom no local de atendimento. Agora que foi devidamente apresentado, obrigado, Enrico. Vejo que você está falando diretamente da UTI. Obrigado por falar conosco hoje. Acho muito importante repassar essas informações para o público. Fale um pouco sobre quem você é, no que está trabalhando, etc.

Dr. Storti:

Obrigado pelo convite. É um privilégio compartilhar a experiência porque a nossa situação aqui é difícil. Sou médico de cuidados intensivos, como você falou. Trabalho em Milão há 17 anos no Hospital Niguarda, que é o maior centro de traumatologia no norte da Itália. Também trabalho no departamento da unidade de queimaduras. Há 4 anos me tornei responsável pelo departamento de UTI e anestesia em Lodi, que fica a cerca de 40 km de Milão. Sou responsável pela UTI geral com sete leitos. Como você disse, sou um dos fundadores da World Interactive WINFOCUS, assim o ultrassom faz parte da minha vida. Não consigo conceber como gerenciar a UTI sem uma sonda nas minhas mãos. Isso é outra parte da minha carreira e competência.

Dr. Mandavia:

Lemos nos jornais o que está acontecendo na Itália. Conte para nós em primeira mão as condições atuais na Itália e depois sobre as condições nos hospitais.

Dr. Storti:

Como você falou antes, os jornais estão cobrindo bastante a minha UTI e o meu hospital durante essa epidemia coronavírus. Há três semanas que essa história está se desenvolvendo. Vejo coisas que seriam absolutamente inacreditáveis até três semanas atrás. Estamos em uma situação com um número elevado de vítimas. Essa é realmente a definição certa porque fomos imediatamente forçados a atender um número enorme de pacientes. Em média, nosso departamento de emergência recebe 150, às vezes 200 pacientes por dia em um período de 24 h. Recebemos 150 códigos vermelhos e códigos amarelos com uma leva de pacientes e todos eles apresentavam desconforto respiratório grave, como a SDRA. Não havia códigos verdes nem brancos. Ou seja, os códigos menos graves desapareceram completamente.

Assim, estávamos lidando com um número enorme de pacientes ao mesmo tempo, que buscaram o departamento de emergência ou foram encaminhados para lá ao mesmo tempo. Uma grande parte desses pacientes apresentava desconforto respiratório grave e precisaram receber oxigênio. Isso foi um desafio enorme para o departamento de emergência e para todo o hospital. Nós entendemos imediatamente que não seria possível lidar com uma situação assim, na qual havia uma desproporção enorme entre recursos, número de pacientes, intensidade e padrão de atendimento que esses pacientes precisam para se recuperar.

Fomos forçados a mudar as regras do nosso hospital e remodelar as equipes do departamento de emergência, passando pela unidade de tratamento semi-intensivo até as UTIs. Também fomos forçados a fazer isso sem poder transferir esses pacientes para outro hospital porque todos os hospitais próximos estavam completamente sobrecarregados com o mesmo número de pacientes ou mais. Tratamos isso como uma situação com um número elevado de vítimas.

Dr. Mandavia:

Parece que vocês tinham, em termos de carga de pacientes, um grupo de acuidade desproporcionalmente alto. O que significa que muitos pacientes precisavam ser internados. Você pode nos contar mais sobre esse grupo? Qual era a faixa etária dos pacientes?

Dr. Storti:

Bem no início, a maior parte desses pacientes era idosa. Entre 75, 80 e 85 anos. Vale mencionar que essa é a faixa etária na qual a mortalidade é muito alta. Como eles tinham SDRA (Síndrome do desconforto respiratório agudo) com redução grave da relação BO2/FiO2, eles precisavam obviamente de respiradores e precisamos usar estratégias de posição de bruços ou supina, óxido nítrico e assim por diante. Mas, a mortalidade estava muito alta. Agora, nos últimos 10 ou 15 dias, vemos que a idade média de nossos pacientes baixou. Vemos pacientes com SDRA com 40, 45 e 50 anos. Isso também é outro problema porque sabemos que tratar a SDRA na UTI requer muito tempo.

O problema não é só criar e ampliar a capacidade da UTI, mas também ter em mente que seja qual for o número de leitos que seja utilizado, você ainda terá uma internação na UTI muito longa. Mas, infelizmente, esse vírus tem o poder muito elevado e consistente de infectar pessoas. Assim, estamos sempre pressionados pelo grande número de pacientes espalhados pelo hospital, no departamento de emergência, em outros pisos, em outras áreas do hospital completamente dedicadas a pacientes que testaram positivo para coronavírus. É muito difícil imaginar como lidar com um número tão grande de pacientes com uma dependência de UTI.

Dr. Mandavia:

Falando especificamente sobre isso, como você conseguiu aumentar repentinamente a capacidade da sua UTI? Você tinha equipamentos suficientes, como respiradores, monitores e assim por diante?

Dr. Storti:

Logo no início, havia uma escassez de respiradores. Mas, nosso departamento de bem-estar da região da Lombardia conseguiu coletar e centralizar um grande número de respiradores. Assim, finalmente conseguimos ter um volume alto de respiradores. Mas, bem no início, juro que tivemos de coletar cada respirador que havia no hospital. Usamos os respiradores do bloco cirúrgico e levamos os pacientes para lá para lhes dar a oportunidade de serem devidamente ventilados em um ambiente parecido com o da UTI. Mais uma vez, isso foi muito desafiador no início. Agora, a situação está um pouco mais estável. O que quero dizer por estável é que temos 24 leitos de UTI e temos 26 respiradores. Assim, podemos gerenciar essa situação. Também no início, as bombas de seringa e outros itens da UTI não eram suficientes porque só tínhamos instrumentos e respiradores para sete leitos.

Se você acha que isso é importante, também podemos falar sobre como remodelamos nosso hospital. Não foi apenas a UTI e o departamento de emergência que mudaram para enfrentar essa situação.

Dr. Mandavia:

Sim, fale um pouco sobre isso.

Dr. Storti:

Sim, isso foi uma ferramenta vencedora nessa epidemia porque entendemos imediatamente que esse era um tipo de pior cenário possível. Tivemos muitos pacientes ao mesmo tempo que não conseguíamos atender usando o padrão de ouro. O que quero dizer por padrão de ouro é que todos, cada médico na UTI, sabe perfeitamente como gerenciar e tratar um paciente com SDRA.

O problema é que precisamos tratar 15 pacientes com SDRA ao mesmo tempo e a equipe está reduzida em termos de pessoas que podem trabalhar por turno. Não é possível usar as mesmas ferramentas nem consultar as mesmas linhas-guia. Ficou imediatamente claro que primeiro precisávamos reinventar nosso modo de abordar o paciente. Não apenas nosso modo de abordar o paciente, mas também como o hospital poderia nos ajudar a fazer isso.

No primeiro dia, estávamos completamente sobrecarregados e abismados com o que estava acontecendo. Mas, imediatamente tentamos reagir e ter uma abordagem diferente. Nossa experiência com a WINFOCUS foi importante nessa experiência. Na WINFOCUS, nos acostumados a cenários críticos. O ultrassom faz um trabalho incrível em países onde os sistemas de saúde são muito fracos com uma grande desproporção entre recursos e número de pacientes. Nossa experiência nesses países foi importante. Estamos usando mais ou menos as mesmas ferramentas.

Por exemplo, ao não usar o padrão de ouro de encaminhar todos os pacientes com SDRA para uma TC. Tínhamos pacientes demais para encaminhar todos para uma tomografia. Em vez disso, imediatamente decidimos como tratar esses pacientes que eram absolutamente os mesmos. Temos pacientes que apresentaram desconforto respiratório grave, BO2/FiO2 muito baixo, febre e gripe alguns dias atrás. Por isso, o diagnóstico não foi complicado. O que foi realmente desafiador foi fazer a triagem dessas pessoas no início com algo que fosse muito rápido, muito fácil de fazer, muito eficaz e que usasse um teste no leito no local de atendimento. Caso contrário, não conseguiríamos lidar com isso. Dessa forma, gerenciamos esses pacientes somente com a análise dos gases sanguíneos, a radiografia de tórax e a avaliação do ultrassom. E, obviamente, o histórico médico. Esses foram os pilares para ter o diagnóstico final.

Decidir quando é preciso distribuir os recursos da maneira adequada se tornou muito importante: para onde encaminhar o paciente, quem poderia ficar no departamento de emergência por 24 ou 48 horas, quem deveria ser entubado imediatamente e quais pacientes encaminhar para a unidade semi-intensiva. Nós também recontratamos pessoas e redefinimos as alas hospitalares. Assim, criamos do zero uma unidade semi-intensiva com 18 leitos. Removemos a especialidade e a ala de neurologia e transferimos pacientes ventilados para serem tratados por uma equipe multidisciplinar: um pneumologista, um intensivista e todos que podiam entubar ou controlar e configurar um respirador. Assim, ampliamos a capacidade da nossa UTI.

Isso também é muito importante porque, quando o coronavírus infecta as pessoas, você cria uma proporção que é mais ou menos assim: para cada paciente na UTI, há mais ou menos 5 a 10 pacientes na unidade semi-intensiva e depois mais 10 a 20 pacientes que precisarão ser oxigenados. Para esse número de pacientes, foi muito importante ter as tomadas de oxigênio. Além disso, o volume total de oxigênio fornecido aumentou cinco vezes no nosso hospital. Assim, tivemos de pedir à fábrica que nos fornece oxigênio para reabastecer nosso reservatório de oxigênio mais de uma vez por dia. Isso dá uma certa noção do que é a dependência do oxigênio para tantos pacientes ao mesmo tempo.

Dr. Mandavia:

Nossa! Além do oxigênio, quais outras áreas possuem limitações? O que mais os médicos devem antecipar?

Dr. Storti:

Fomos a primeira UTI a ter o primeiro diagnóstico de coronavírus, a quem chamamos de paciente zero. Sabemos agora que esse paciente certamente não foi o paciente zero real e que provavelmente o vírus já estava circulando na Itália ou onde quer que fosse há pelo menos 15 dias. Não sou epidemiologista, essa não é a minha função, mas temos resultados suficientes que comprovam isso. Isso é importante porque desde o dia do primeiro diagnóstico recebemos um número de pacientes que precisavam de 15 litros de oxigênio por minuto. Quando se tem 40 pacientes para quem é preciso administrar 15 litros por minuto, o fornecimento de oxigênio das tubulações não é o suficiente. Assim, fomos forçados a reconstruir diferentes tomadas de oxigênio dentro do hospital e capacitar nossas tubulações para que o nosso sistema de oxigênio não entrasse em colapso com as consequências que você pode imaginar.

Assim, minha mensagem é: se você está no meio de um surto ou onde o vírus está se espalhando ativamente, você precisa estar preparado para remodelar seu hospital e usar técnicas que sigam o ritmo que o vírus impôs. Não tente usar o que você está acostumado a fazer. Por exemplo, TC para cada paciente, recuperação imediata na UTI, estratégia na posição de bruços ou supina desde o início. Você não pode fazer isso porque você não tem enfermeiros suficientes para fazer a posição supina em 18 pacientes ao mesmo tempo. É um tipo de triagem diferente.

Vale dizer que esse tipo de triagem, que não é nem um pouco comum na Itália, é algo que não é fácil de fazer nos países industrializados. Além disso, não foi fácil convencer as pessoas da minha equipe que estávamos lidando com um cenário parecido com o de guerra e que a única solução era mudar completamente o jeito de tratar pacientes, além de redistribuir e reinventar nossa equipe. Agora, temos equipes que não estavam aqui até algumas semanas atrás. Como agora temos pacientes diferentes em locais diferentes do hospital com necessidades distintas, também temos uma desproporção entre essas necessidades e nossa habilidade de atendê-las.

Dr. Mandavia:

Certo, vamos mudar um pouco o rumo agora. Obviamente há uma pressão tremenda sobre os médicos, enfermeiros, terapeutas respiratórios e outros funcionários. Como você protege sua equipe? Vocês tiveram muitas infecções de funcionários?

Dr. Storti:

Sim, isso é uma questão absolutamente crucial. É preciso proteger a equipe. É preciso protegê-la porque eles são as suas pessoas. Mas, também porque quando é preciso lidar com um surto, você precisa protegê-los para evitar de ter funcionários insuficientes porque estão com [for coronavirus].

Assim, por sorte, tivemos EPIs (equipamentos de proteção individual) suficientes para todos. Nós imediatamente nos reunimos com as pessoas para mostrar como usar os equipamentos e quais eram as estratégias de proteção para toda a equipe. Isso foi exatamente o que fizemos e posso dizer que ainda assim tivemos médicos e enfermeiros [who tested positive for COVID-19]. No entanto, acredito que a maior parte desses médicos e enfermeiros infectados foi infectada quando nosso paciente zero ainda não havia sido identificado.

Na Itália, estamos adotando medidas de distanciamento social, medidas muito importantes com um impacto profundo no modo como vivemos e na situação econômica do país. Mas, esse tipo de medida restritiva é a única solução que temos para evitar a disseminação do vírus. Então, tentamos nos proteger. Temos EPI suficiente e conseguimos fazer isso.

Dr. Mandavia:

Sei que muitas pessoas estão extremamente curiosas para saber o que você vê nos ultrassons pulmonares. Há algo especial ou único na COVID-19?

Dr. Storti:

Deixe-me começar por aqui. Nosso hospital tem uma alta competência em ultrassom. Porque fizemos um trabalho muito longo e abrangente de treinamento de funcionários nos últimos 10 anos. A WINFOCUS fez um trabalho incrível em Lodi. Agora, cada piso do hospital possui uma máquina de ultrassom ou mais de uma, e todos os médicos, de pediatras, neurologistas, cirurgiões, intensivistas a qualquer pessoa trabalhando aqui, pode usar uma sonda e realizar o ultrassom no local de atendimento.

Ultrassom no local de atendimento significa que colocamos a sonda nas mãos do médico para tentar avaliar e monitorar melhor os pacientes. Cada médico traz sua experiência para decidir o que é importante para os pacientes. Essa é a nossa linha de base. Como temos muita confiança no ultrassom no local de atendimento e como todas as equipes foram completamente convencidas de que essa é uma ferramenta eficaz, nós decidimos usar o ultrassom bem no início, na triagem, para examinar o envolvimento do pulmão pelo coronavírus e decidir para onde levar o paciente e para tratar as comorbidades.

Porque, às vezes, recebemos jovens apenas com SDRA e apenas um envolvimento pulmonar oriundo de pneumonite a pneumonia bilateral, de pneumonite a SDRA. Mas, às vezes também tínhamos idosos com outras patologias e comorbidades. Portanto, o ultrassom também é muito útil para melhor avaliar o paciente no departamento de emergência.

Como falei antes, essas situações até um certo ponto são o pior cenário possível. Com o ultrassom, você pode saber a gravidade da situação. Essa é a mensagem da WINFOCUS ou do ultrassom, um foco natural em ultrassom crítico. Um paciente crítico ou uma situação crítica significa que o paciente está muito doente ou que temos um paciente muito doente que também está em uma situação crítica, assim como nós.

Como temos pacientes muito doentes, também temos uma grande desproporção entre recursos e número de pacientes. Portanto, o ultrassom é claramente a resposta. Precisamos comparar o que fizemos nesse hospital, já que nessa área muitos outros hospitais que entraram em colapso nesse tsunami de pacientes foram sobrecarregados e entraram em colapso porque esses hospitais encaminharam para TC, aguardaram o resultado e a disponibilidade da TC para outro exame. E isso é muito mais lento e deixou os departamentos de emergência mais lentos para atender um grande número de pacientes. Isso é algo que não funciona.

Assim, na nossa experiência, o que fizemos exatamente foi levar o ultrassom para o centro do processo de decisões e isso foi realmente muito eficaz. Então, mais uma vez, foram a análise dos gases sanguíneos e a radiografia de tórax. A radiografia de tórax é muito importante quando estiver extremamente branca e tiver um resultado positivo claro para [for COVID-19]. Quando a radiografia de tórax parece ser negativa, ela tem uma alta capacidade para melhor discriminar se há um envolvimento pulmonar, a extensão da presença do envolvimento pulmonar e corresponder perfeitamente esse envolvimento pulmonar à abordagem clínica, por exemplo.

Também usamos o teste funcional para decidir se não encaminharemos o paciente para a unidade semi-intensiva ou de UTI porque o paciente não estava muito doente. Reunimos a análise dos gases sanguíneos, a radiografia de tórax e o ultrassom pulmonar nesse teste funcional. O teste funcional foi uma grande solução para decidir qual paciente teria alta. Isso também é outro problema. Se não houver clareza sobre para quem dar alta, quando dar alta para o paciente e se ele irá para um lugar adequado para parar a disseminação do vírus, isso pode virar uma bagunça. O ultrassom realmente foi muito eficaz em tal gerenciamento.

Dr. Mandavia:

Isso foi muito informativo, Enrico. Alguma consideração final ou recomendação para os médicos que estão nos escutando?

Dr. Storti:

A resposta real é ser flexível e imaginar que você precisará fazer algo que não é da sua área no dia que você receber esse tipo de paciente. O que é incrível no coronavírus é a sua capacidade de se espalhar e criar uma síndrome de SDRA muito significativa em pacientes ao mesmo tempo. O que é inacreditável é que, por exemplo, agora tenho 24 leitos na UTI, mas na unidade semi-intensiva tenho certeza de que há outros 10 pacientes que precisam ser entubados imediatamente.

Mais uma vez: o importante é gerenciar o tempo. É porque há uma desproporção entre os leitos de UTI, os respiradores, os enfermeiros, os médicos e o número de pacientes. Você precisa mantê-los todos vivos até que seja possível dar a eles o acesso à UTI, a chance de estar na UTI. E todas as ferramentas que você tiver. Por exemplo, usamos extensivamente o CPAP e a ventilação por máscara não invasiva. Também se a relação BO2/FiO2 estiver muito baixa, e mesmo se você souber que esse não é caminho certo a se tomar em situações de paz. Na guerra, você precisa manter os pacientes vivos para poder criar o caminho certo. Ou seja, tratar os mais doentes e tentar liberar os leitos de UTI e depois trazer os outros que estão aguardando no departamento de emergência ou na unidade semi-intensiva.

Assim, é preciso refletir e imaginar a sua forma de tratar o paciente, ou seja, a sua prática diária. É preciso reinventar sua prática e usar as ferramentas que você não está acostumado a usar. Caso contrário, se você for rígido demais com os protocolos, você não conseguirá lidar com a situação. Essa é a minha mensagem. Você precisa ser flexível e conhecer muito bem o seu hospital.

Outro ponto importante é que você precisa conversar com seus administradores. Você precisa conversar com seus diretores. Porque você precisa pedir instalações a eles, precisa pedir o fornecimento de equipamentos e precisa ficar em contato com eles. Você não pode lidar com esses problemas médicos. Você precisa chegar para os administradores e dizer "Você consegue ver o problema?"

Eu trouxe meu Diretor para o departamento de emergência e disse "Bom, isso é o que estamos enfrentando. Esse é o nosso ponto de partida e precisamos lidar com ele. Precisamos evitar ficar completamente sobrecarregados, então preciso disso. Não estou pedindo algo que não seja importante agora. Estou pedindo só o que é essencial para os meus pacientes e para o nosso hospital sobreviver com os nossos pacientes." E eles entenderam.

Então, deixe-me dizer mais uma coisa. Isso é importante para a Itália. A Itália tem muitos problemas, mas aqui a saúde é um direito, não é um serviço e o que fizemos foi um trabalho incrível em prestar assistência a todos, independentemente do suporte financeiro. Estamos lutando com algo que está absolutamente fora da nossa previsão. Mas, o governo e o sistema de saúde da nossa região estão sendo incríveis em nos fornecer equipamentos, ajuda muito concreta e também dar o apoio financeiro para tudo.

 

Dr. Mandavia:

Obrigado, isso foi muito informativo. Parece que vocês estão fazendo um trabalho incrível sob circunstâncias extenuantes. Acho que na história médica moderna, nenhum de nós passou por algo assim. Obrigado por falar conosco. Sei que você está de plantão no hospital. Agradeço em nome de todos da Fujifilm Sonosite. Foi realmente muito valioso. Acho que nossos ouvintes terão informações muito ricas que os ajudarão a salvar mais vidas. Obrigado mais uma vez, Enrico.

 

Dr. Storti:

Eu que agradeço, Diku, e muito obrigado pelo apoio. Como você mencionou, acho que isso é muito importante para nossos colegas do mundo todo saberem o que pode exatamente acontecer e como se preparar e estar pronto a tempo. Infelizmente, como fomos os primeiros, tivemos de reinventar as coisas sem parar a funcionalidade do hospital. Conseguimos fazer isso, mas não foi fácil. Assim, quem tiver uma semana para dedicar a refletir e prever quais serão suas necessidades, deve fazer isso. Esse é um tempo extremamente precioso. Acho que tudo que fizermos para compartilhar nosso conhecimento ou simplesmente contar o que aconteceu conosco é muito bem-vindo. Muito obrigado pelo seu apoio e pelo convite.

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