Estratégias de controle da dor com analgesia multimodal na UTI

May 20, 2019

É comum o uso de opioides na UTI e durante o período pós-operatório, e pacientes frequentemente recebem opioides até mesmo após cirurgias simples. Embora os opioides sejam eficazes no alívio rápido da dor, os efeitos colaterais de depressão respiratória, supressão de tosse, confusão, sonolência, náusea, vômito e possível vício tornam a dependência única em opioides arriscada.

Médicos da UTI estão formulando estratégias mais eficazes para gerenciar a dor de pacientes e minimizar os riscos. Em um artigo publicado na ICU Management and Practice, Dr. Xavier Capdevila, Diretor do Departamento de Anestesia e Medicina de Tratamento Crítico do Hospital Universitário Lapeyronie, na França, resume o conceito de analgesia multimodal como uma alternativa à administração exclusiva de opioides aos pacientes.

A abordagem da analgesia multimodal

  • A analgesia multimodal na UTI inclui as seguintes estratégias: 
  • Sempre que possível, usar analgésicos que não sejam opioides, como anti-inflamatórios, em combinação a opioides (de baixa dosagem) 
  • Receitar a menor dosagem eficaz de um opioide para limitar o risco de vício
     
  • Usar analgo-sedação ou analgésico antes de administrar sedativos
  • Usar sedação leve em vez de sedação profunda sempre que possível
  • Combinar anestesia local e epidural à analgo-sedação

Medicamentos não opioides

Dr. Capdevila destaca que, em muitos casos, o uso de um medicamento não opioide é uma escolha melhor para o paciente. O uso combinado desses analgésicos permite que médicos administrem doses totais menores. Por sua vez, essas doses mais baixas reduzem o número de efeitos colaterais. Como resultado, a analgesia multimodal pode reduzir a dor pós-operatória (Jin e Chung 2001).

Analgesia antes da sedação

A analgesia multimodal também reduz a necessidade da sedação total. A prática de analgo-sedação na UTI (uso da a analgesia antes da sedação) está se tornando cada vez mais comum. Um estudo mostrou que pacientes que receberam mais fetanil e menos benzodiazepinas ou mais dexmedetomidinas e menos propofol precisaram de menos sedação (Faust et al. 2016).

Um estudo francês mostrou que o uso de analgesia multimodal em pacientes em estado crítico e ventilados mecanicamente diminui a sedação e o delírio e, ao mesmo tempo, evita a necessidade do uso de opioides. Pacientes que receberam analgesia multimodal também tinham mais probabilidade de ter menos falência de órgãos em comparação a pacientes que receberam só opioides (Payen et al. 2013). A dexmedetomidina, um antagonista alfa 2 e um ansiolítico eficaz, é outro medicamento que médicos da UTI devem considerar dentro da abordagem de analgesia multimodal. A dexmedetomidina demonstrou limitar a duração da ventilação mecânica em comparação ao Midazolam (Jakob et al. 2012). No entanto, Dr. Capdevila destaca que é necessário realizar mais estudos para comparar os benefícios desse medicamento em comparação a seus efeitos colaterais adversos.

Anestesia local e analgesia epidural

Um estudo publicado na Anesthesia and Analgesia comparou pacientes com bloqueio paravertebral com fraturas nas costelas que receberam somente sedação e opioides a pacientes similares que também receberam anestesia local. Os pacientes que receberam anestesia local tiveram uma reabilitação melhor com uso reduzido de opioides. O uso combinado de agentes sedativos e opioides, junto com a anestesia local, ajudou a melhorar a reabilitação dos pacientes no período pós-operatório (Malekpour et al. 2017).

A adição de analgesia epidural à anestesia geral também foi associada à sobrevida de longo prazo. Um estudo publicado em JAMA Surgery analisou pacientes que receberam reparo do aneurisma aórtico abdominal. Os pacientes que receberam analgesia epidural apresentaram menos complicações do que os pacientes que só receberam analgo-sedação (Bardia et al. 2016). Comprovações clínicas mostram que a analgesia epidural pode diminuir a mortalidade, as complicações e a morbidade após cirurgias.
A analgesia epidural também limita a necessidade do uso de opioides, diminuindo assim as complicações relacionadas a eles (Pöpping et al. 2014).

Pela aplicação adequada da analgesia multimodal, médicos da UTI podem gerenciar com eficiência a dor do paciente e reduzir a necessidade do uso de opioides e forte sedação. Dr. Capdevila conclui que a analgesia multimodal otimiza o controle da dor e diminui a disfunção dos órgãos enquanto demonstra um impacto positivo na mortalidade de longo prazo em pacientes após grandes cirurgias. 

Referências 

Bardia A, Sood A, Mahmood F, Orhurhu V, Mueller A, Montealegre-Gallegos M, Shnider MR, Ultee KH, Schermerhorn ML, Matyal R et al. (2016). Combined Epidural-General Anesthesia vs. General Anesthesia Alone for Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair: JAMA Surgery, 151(12):1116-1123. 

Capdevila, X. (2019, Spring). Pain management through multimodal analgesia in the ICU: ICU Management and Practice, Volume 19, Edição 1. Recuperado de https://healthmanagement.org/uploads/article_attachment/icu-v19-i1-xavie... (VI-VIII). 

Faust AC, Rajan P, Sheperd LA, Alvarez CA, McCorstin P, Doebele RL et al. (2016). Impact of an Analgesia-Based Sedation Protocol on Mechanically Ventilated Patients in a Medical Intensive Care Unit: Anesthesia Analgesia, 123(4):903-9.

Jakob et al. (2012). Dexmedetomidine vs. midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials: JAMA, 307(11):1151-60. 

Jin F and Chung F (2001). Multimodal Analgesia for Postoperative Pain Control: Journal of Clinical Anesthesia, 13:524- 539. 

Malekpour M, Hashmi A, Dove J, Torres D, Wild J et al. (2017). Analgesic choice in management of rib fractures: paravertebral block or epidural analgesia?: Anesthesia and Analgesia, 124:1906-11. 

Payen JF, Genty C, Mimoz O, Mantz J, Bosson JL, Chanques G et al. (2013). Prescribing non-opioids in mechanically ventilated critically ill patients: Journal of Critical Care, 28(4):534.e7-12. 

Pöpping DM, Elia N, Van Aken HK, Marret E, Schug SA, Kranke P, Wenk M, Tramèr MR et al. (2014). Impact of epidural analgesia on mortality and morbidity after surgery: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials: Annals of Surgery, 259(6):1056-67. 

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