USGPIVC при ускладненому венозному доступі

0:00 - [Ласкаво просимо на вебінарSonosite Behind the Scan

0:01 на сайтіПериферичні крапельниці під контролем УЗД

0:02 для пацієнтів зі складним венозним доступом.

0:03 Я радий представити, нашого сьогоднішнього ведучого,

0:04 Тімоті Спенсер.

0:05 Тім був фахівцем з реанімаціїта судинного доступу

0:06 вже більше 30 років,

0:07 і в даний час є директором

0:08 для Global Vascular Access, LLC.

0:09 Його клінічний досвідта кваліфікація

0:10 в інтенсивній та критичній терапії, медсестринстві,

0:11 уЗД судин,

0:12 та сучасне клінічне харчування.

0:13 Як клінічна медсестра-консультантцентрального венозного доступу

0:14 та служби парентерального харчування

0:15 в Ліверпульському госпіталі в Австралії,

0:16 Тимофій створив, розробивта очолив команду

0:17 з 1996 по 2014 рік.

0:18 Пан Спенсер бувв минулому генеральним директором з особливих доручень

0:19 для Корпорації з сертифікації судинного доступуCertification Corporation,

0:20 і був першим австралійським клініцистом

0:21 бути Vascular AccessСертифікований у 2014 році.

0:22 Як президент-засновник

0:23 австралійське товариство судинногодоступу або AVAS (Australian Vascular Access Society),

0:24 заснована у 2009 році,

0:25 він залишився залученим

0:26 з нинішнім складом правління AVAS з того часу.

0:27 Після переїзду до США у 2014 році,

0:28 Global Vascular Access, LLC,

0:29 засновано освітньо-консалтингову агенцію.

0:30 Це передбачає клінічне наставництво,

0:31 дослідження, моделювання, освіта,

0:32 і дотримання вимог для всіх судинних доступів,

0:33 та проблеми, пов'язані з ультразвуком

0:34 як на національному, так і на міжнародному рівні.

0:35 І на цьому япередати його тобі, Тіме.

0:36 - Щиро дякуємоза вступне слово.

0:37 І вітаю всіх на сьогоднішньому вебінарі

0:38 фокусуючись на ультразвуковомувведенні PIV,

0:39 особливо у пацієнтів зі складнимвенозним доступом.

0:40 Як сказала Лора, мене звуть Тім Спенсер,

0:41 і дякуємо, що приєдналися до нас.

0:42 Ми просто переїжджаємо.

0:43 Тож, як і будь-яка інша освітня можливість

0:44 що ми завжди повинніпереглядати наші цілі.

0:45 Отже, ось які цілі ми ставимо перед собою

0:46 на сьогоднішню сесію.

0:47 Ми розглянемо визначення

0:48 утрудненого внутрішньовенного доступу,

0:49 як це прийнято зараз називати,

0:50 і, безумовно, набуває, визнаєте, набагато більшого впливу

0:51 це термін DIVA.

0:52 І хоча воно має кількаконотацій у своєму власному розумінні,

0:53 DIVA - це, безумовно, термін, який

0:54 частіше використовується і бачиться всередині,

0:55 ну, знаєте, в медичних установах.

0:56 Ми розглянемовідповідні стратегії

0:57 щодо вибору пристрою для доступу до судин під контролем ультразвуку.

0:58 Ми розглянемо деякістратегії оцінювання,

0:59 зокрема, щодо швидкоїоцінки периферичних вен

1:00 або те, що ми називаємо RaPeVA.

1:01 Це стандартизований підхіддо оцінки суден.

1:02 Ми подивимося на, обговоримо та проаналізуємо

1:03 деякі освітні та тренінгові стратегії.

1:04 А також ознайомтеся з деякимиклінічними доказами

1:05 яка генерується в, знаєте,

1:06 клінічні та науковідослідження, спрямовані на

1:07 ультразвукове введення PIVC, а також у пацієнтів з DIVA.

1:08 Отже, це маленька карикатуракількарічної давнини

1:09 з презентації, якуя зробив у 2000 році, і..,

1:10 о, Боже мій, 10, 11,

1:11 коли я проводивнавчання з периферійних крапельниць

1:12 в моїй старій лікарні.

1:13 І це таке підходяще ідуже точне відображення

1:14 яким досить часто може бути периферичний судиннийдоступ.

1:15 І там сказано, що так, у 2021 році,

1:16 на жаль,

1:17 це все ще репрезентативнаклінічна практика

1:18 в сучасних умовах охорони здоров'я.

1:19 Тож поки медсестра стоїтьв кінці ліжка і каже,

1:20 Вибачте, сер, я простошукаю хорошу вену,

1:21 тепер у нас є технологія, яка існує вже давно

1:22 протягом багатьох років, які дійсно можуть нам допомогти,

1:23 та допомогти покращити наші процедури доступу до судин

1:24 у наших пацієнтів, до якихважко отримати доступ.

1:25 Тому, коли справа доходить до ультразвукового наведення.

1:26 Я просто збираюся, знаєте, позбутисявід екрану на хвилину.

1:27 Ось так.

1:28 Щодо практики УЗД,

1:29 є низка настановта клінічних рекомендацій

1:30 для використання ультразвукуу судинному доступі.

1:31 Тепер, якщо ви подивитеся на цей слайд,

1:32 є багатоважких і великих часів

1:33 професійні та освітні організації,

1:34 не тільки тут, у СполученихШтатах, але й по всьому світу

1:35 які дуже активно виступають за

1:36 за використання ультразвуку дляпроцедур судинного доступу.

1:37 І поки ці професійніорганізації мають великий голос,

1:38 ви знаєте, ми бачимо багатобільшу інтеграцію ультразвуку

1:39 у процедурах судинного доступу

1:40 які керуються цими рекомендаціями та настановами.

1:41 Тож що таке використання PIVC і який його вплив?

1:42 Тому низка досліджень була зосереджена на

1:43 периферична внутрішньовеннаканюляція протягом десятиліть,

1:44 але з недавньої літератури,

1:45 існує багато доказів, які підтверджують

1:46 що понад 70% пацієнтів,ймовірно, зараз ще більше,

1:47 ймовірно, до 90% пацієнтівфактично отримують внутрішньовенну ін'єкцію

1:48 який вставляється, коли вонив лікарню.

1:49 Чи приймають їх,

1:50 або чи бачать їху надзвичайній ситуації,

1:51 і навіть виписали,

1:52 багатьом пацієнтам ставлятьпериферичну крапельницю

1:53 для проведення терапії

1:54 або вони навіть можуть бутивикористані лише для того, щоб спочатку

1:55 зібрати зразки кровідля лабораторного дослідження.

1:56 Отже, коли ми подивимося на кількістькатетерів, які встановлені

1:57 у відсотках від загальної кількості пацієнтів,

1:58 що дійсно роздуваєдо набагато більших цифр

1:59 коли ми подивимося на це збільш глобальної перспективи.

2:00 І, звичайно, ви знаєте, що єдокази того, що

2:01 щонайменше 330 мільйонівPIVC купуються

2:02 лише у Сполучених Штатах.

2:03 І що понад мільярд катетерів

2:04 щорічно розміщуються по всьому світу.

2:05 Це багато периферичних крапельниць.

2:06 Тож коли ми думаємо про кількість,

2:07 та об'єму периферичнихкрапельниць, які ставлять,

2:08 ми також повинні взяти до уваги

2:09 кількість ускладненьта важкодоступність

2:10 які також з'являються

2:11 для пацієнтів, якіотримують ці пристрої.

2:12 І коли ми починаємо розглядати

2:13 деякі з цих відсотків ми бачимо,

2:14 до 65%відмов периферійних пристроїв для внутрішньовенного вливання,

2:15 з того мільярда катетерів,

2:16 що врівноважуєвелику кількість катетерів

2:17 які не спрацьовують і підводять наших пацієнтів.

2:18 Багато болю пацієнтіві загальних страждань

2:19 збільшується при повторних спробах.

2:20 І саме тут наші пацієнти DIVA

2:21 дійсно виділяються

2:22 тому що потрібно кілька спроб

2:23 щоб отримати периферичну крапельницю.

2:24 І часто після кількох спроб,

2:25 або кілька лікарів фактичнокілька спроб,

2:26 ми залишилися з пацієнтом, який..,

2:27 знаєте, досить побитий і в синцях,

2:28 але також у нас може бути пристрій

2:29 які можуть перебувати у невідповідному місці,

2:30 наприклад, кисть або зап'ястя,

2:31 або навіть в антекубітальній ямці.

2:32 Знаєте, тканини молочної залози,нижніх кінцівок і стоп,

2:33 всі піддаються високому ризику

2:34 подальші пов'язані з цимускладнення в роботі пристрою,

2:35 а також, ймовірно, від численних проколів.

2:36 Ми також повинні враховувати

2:37 рівень інфікування крові ЛЖВ.

2:38 І хоча в літературіповідомляється, знаєте, про 0,2%,

2:39 і приблизно 20% з цих- це інфекції, що передаються через кров

2:40 викликаний золотистим стафілококом,

2:41 безумовно, існує широкеусвідомлення ризику.

2:42 А периферичні крапельниці булиначе під прицілом

2:43 протягом багатьох років

2:44 тому що багато увагиприділяється інфекціям, пов'язаним з пристроями

2:45 була дуже сфокусована на

2:46 інфекція, пов'язана з центральною лінієюкровообігу або CLABSI.

2:47 Але периферичні крапельниці, безумовно, мають

2:48 набагато більший обсягпристроїв, які розміщуються.

2:49 І тому, хоча це може бути, ви знаєте,

2:50 менша кількість інфекцій у кровотоцівідповідно до цифр,

2:51 але з меншим акцентом на інфекції кровотоку

2:52 доки нещодавнє дослідженняне висвітлило

2:53 що це значні ускладнення

2:54 які впливають на наших пацієнтів,

2:55 фінансові, знаєте,наслідки для лікарень,

2:56 і так далі, і так далі.

2:57 І тому, знаєте,

2:58 можуть бути пацієнти, які відчувають

2:59 більше інфекцій, пов'язаних з кровообігом

3:00 які пов'язані з периферичними крапельницями

3:01 ніж центральних венозних катетерів.

3:02 Отже, це майжезображення периферичної крапельниці крупним планом

3:03 який було введено в антекубітальну ямку пацієнта

3:04 з лівого боку.

3:05 Це фото, яке язробив кілька років тому.

3:06 Ви можете побачити дату там,Насправді, це березень 2012 року.

3:07 І ви можете побачити це прямо на сайтіна передній панелі екрану,

3:08 з'явився досить неприємний фіолетовийсиняк з точкою проколу

3:09 де цей пацієнт насправдімав кілька спроб

3:10 щоб вставити катетер.

3:11 А потім, врешті-решт, прямо в ACF розмістили20-го калібру,

3:12 але, знаєте, це в районі

3:13 який зараз травмованийі кілька разів проколотий.

3:14 Ви знаєте, ризик потенційного

3:15 для інфекції та інфільтрації,

3:16 ви знаєте, набагато більшетакож і з цими пацієнтами

3:17 з численними проколами,

3:18 а також мати пристрій, який був вставлений

3:19 в зону гнучкості.

3:20 Тож який поточний статус-кво?

3:21 Гаразд, у багатьох ситуаціях,

3:22 ви знаєте, що вставка PIVCзаймає багато часу,

3:23 особливо коли єкілька спроб

3:24 які часто потрібні дляуспішної вставки.

3:25 І це може бути,

3:26 які займають багато часу, можуть бути прийняті

3:27 якщо ми подивимось на це з, то кількість лікарів

3:28 які насправді намагаються.

3:29 Наразі, поточна стандартнапрактика полягає в тому, що

3:30 один лікар може мати лише дві спроби

3:31 до того, як їм доведеться зателефонуватикомусь, хто має більше досвіду,

3:32 або використовувати додаткові технології, щоб допомогти їм

3:33 в отриманні доступу до пацієнта.

3:34 Але якщо ми зазнаємо невдачі, і невдачі, і невдачі кілька разів,

3:35 це означає, що ряд клініцистів

3:36 мають по дві спроби,

3:37 і це також завдаєзначної травми пацієнту

3:38 що стосується болю і тривоги.

3:39 Також підвищується ризикконтакту з медичними працівниками

3:40 до уколів голкою.

3:41 Чим більше спроббуде зроблено, тим більше,

3:42 це пов'язано з більшим ризиком

3:43 також і для медичного працівника,

3:44 особливо щодо бризок крові

3:45 та інших патогенних мікроорганізмів, що передаються через кров.

3:46 Затримки і чи є воничастковими або повними втратами

3:47 з точки зору призначеноголікування та прийому ліків,

3:48 які можуть фактично продовжититермін перебування в лікарні,

3:49 або, безумовно, збільшилося перебуванняу відділах на ніч,

3:50 що може мати, знаєте,

3:51 збільшення фінансових витрат танеефективне використання ресурсів.

3:52 Отже, ці згубні клінічнірезультати та ускладнення

3:53 які пов'язані з, знаєте,

3:54 поганий доступ до судинпроцеси прийняття рішень

3:55 може мати значнийвплив на пацієнтів,

3:56 управління відділами, а також,

3:57 ну, знаєте, і зручності теж.

3:58 Ось ще одне фото

3:59 яка висвітлює невдалу практику,

4:00 периферична крапельниця в ногу.

4:01 Хоча є рядклініцистів, які,

4:02 ну, знаєш, скажімо, іноді,

4:03 знаєш, я маю поставитикатетер у ногу.

4:04 Так, ви знаєте, про цевже давно відомо,

4:05 і людироблять це вже багато років,

4:06 але насправді збільшується

4:07 ризик тромбозу нижніхкінцівок значно зменшується.

4:08 Так що уникаю, знаєте,

4:09 Важливою стратегією є внутрішньовенні крапельниці в ногах.

4:10 Я хотів поставити цю фотографію

4:11 тому що, знаєте, так і буде,

4:12 ви знаєте, ряд зображень, які будуть проходити

4:13 на сьогоднішньому вебінарі.

4:14 Але цінасправді лише для того, щоб підкреслити той факт, що

4:15 що ми хочемо спробуватиуникнути використання цих сайтів

4:16 наскільки це можливо.

4:17 Пам'ятаєш, ти знаєш,

4:18 якщо пацієнт збираєтьсядо постійних невдач

4:19 мати відповідний доступ до пристрою,

4:20 то периферична крапельниця не може бути

4:21 найбільш підходящийпристрій для цього пацієнта.

4:22 І ми повинні враховувати, що

4:23 в рамках нашого постійного плануз нашими пацієнтами,

4:24 і, звичайно, коли ми дивимося на

4:25 оцінюючи наших пацієнтів.

4:26 Гаразд, тож деваша найкраща внутрішньовенна ін'єкція?

4:27 Ну, як бачите, це був образ.

4:28 Насправді це було відео, яке я знайшов на TikTok,

4:29 не є емпіричним джерелом

4:30 доказові практики або медицина,

4:31 але те, що він підкреслює, є поганою практикою.

4:32 Немає необхідності в периферичних крапельницях

4:33 взагалі бути розміщеним у тканині молочної залози.

4:34 Це не найкраща практика, і їїніколи не слід розглядати.

4:35 Якщо є інші альтернативніпристрої, які можна використати,

4:36 то це те, що потрібно використовувати.

4:37 Дещо, знаєш,

4:38 Я бачив кілька постівв інтернеті про це.

4:39 О, так, я можу дістати,

4:40 20-го калібру в груднувену, ну, знаєте, у вену.

4:41 Що ж, це чудово, алеце зовсім не чудово.

4:42 Насправді це просто показуєнерозуміння того, що

4:43 стратегії здоров'я та збереження судин.

4:44 Тож, знаєте, використовуючи такі зображення, як це

4:45 насправді більше про дорогу додому

4:46 необхідність уникати постановки периферичних крапельниць,

4:47 чи то на основі пальпації, чи то на основі ультразвукового дослідження

4:48 у місця, де насправдіне варто ставити крапельницю взагалі.

4:49 Отже, DIVA, утруднений внутрішньовенний доступ.

4:50 Минулого тижня я був у лікарні,власне, в Нью-Йорку,

4:51 і говорили про DIVA,

4:52 і отримав пару хихикань від персоналу

4:53 тому що вони нечули цього терміну раніше.

4:54 Але одного разу я пояснила їм, що таке DIVA насправді,

4:55 вони сказали: "О, у нас в лікарні багатоDIVA".

4:56 І я кажу, що цесаме тому цей термін

4:57 зараз починає ставати більш поширеним явищем

4:58 безумовно, в колах судинного доступу,

4:59 але, безумовно, і в інших сферах, таких як,

5:00 знаєте, онкологія, невідкладнамедицина, критична медицина,

5:01 і так далі, і так далі.

5:02 Отже, термін складнийвнутрішньовенний доступ - це

5:03 зараз починає все частішевикористовуватися в літературі,

5:04 але існувала неузгодженістьщодо його визначення.

5:05 І ми збираємося заглибитися в це,

5:06 і було проведено дослідження, про яке ми розповімо незабаром,

5:07 особливо щодо клінічних даних

5:08 навколо того, як воно було визначено.

5:09 Вона, безумовно, визначила стратегії управління

5:10 для цих пацієнтів,

5:11 які призвели до неоптимальних результатів,

5:12 і, безумовно, збільшення навантаження на пацієнта

5:13 і, знаєте, непотрібне використанняресурсів всередині приміщень.

5:14 Було проведено систематичний огляд,

5:15 який зібрав літературу про DIVA,

5:16 що і було метою приїзду

5:17 на науково обґрунтованому визначенні.

5:18 І це була публікація Аміта Баля

5:19 з Бомонта в Мічигані.

5:20 А їхній систематичний оглядвисвітлює низку моментів,

5:21 але три основні напрямки

5:22 які викували визначення DIVA

5:23 були три пункти, якіперераховані тут на екрані.

5:24 Кількість невдалихспроб отримати PIV-доступ

5:25 використовуючи традиційні техніки.

5:26 Ознайомлення з результатами фізикального обстеження,

5:27 наприклад, відсутність пальпаторнихабо видимих судин.

5:28 І особиста історія DIVA,

5:29 або там, де скаже пацієнт,

5:30 їм дуже важкопоставити мені крапельницю.

5:31 Що ж, це показник для DIVA.

5:32 І, знаєте, якщо пацієнтиїм пояснюють,

5:33 для самих клініцистів, що,

5:34 знаєте, це важка палиця,

5:35 то ось чому ми повинні дійсно використовувати

5:36 ультразвук як наш перший вибір, щоб допомогти встановити пристрій.

5:37 Ще одне фото з моєї клінічної бібліотекибагаторічної давності,

5:38 що насправді лише підкреслює, знаєте,

5:39 кількість декількохпаличок, які було використано

5:40 щоб поставити крапельницю.

5:41 Тож ви можете бачити, що принаймні є,

5:42 що ж, є три проколиточки, які отримали,

5:43 знаєте, кульки вати зверху,

5:44 і просякнуті кров'ю,

5:45 знаєте, сухі марлеві квадратики, просякнуті кров'ю.

5:46 І хоча я точно не пам'ятаю

5:47 скільки точок проколумогло відбутися

5:48 на кожному з цих об'єктів,

5:49 це говорить мені про те, що судинив передпліччі цього пацієнта

5:50 були досить сильнотравмовані,

5:51 знаєте, кілька спроботримати внутрішньовенну ін'єкцію.

5:52 А потім нарешті потрапити всередину,

5:53 знаєте, 22-й калібрвгору по головній вені

5:54 у верхній кінцівці.

5:55 Знаєте, ми хочемо цього уникнути,

5:56 і в цьому вся сутьпро те, що таке ультразвукове наведення

5:57 дійсно допоможе нам.

5:58 Ось ще один приклад, взятий ще раз,

5:59 дивлячись на пристрій, який був розміщений

6:00 в передкубітальній ямці,

6:01 але потім ви бачите, щобуло кілька спроб

6:02 з помірною кількістю синців

6:03 це на медіальній стороніпередньої черепно-мозкової ямки.

6:04 Але якщо придивитися уважніше,

6:05 видно, що рукадуже сильно набрякла,

6:06 і що булоневелике проникнення

6:07 який насправді спричинивці синці та набряки

6:08 в цій кінцівці.

6:09 Тому я люблю говорити про докази,

6:10 і докази - це дійсно важливий процес

6:11 які ми повинні оцінити, коли ми будемо,

6:12 знаєте, вносити зміни в клінічну практику, пов'язану зпрактикою.

6:13 Отже, якщо ми озирнемося на деякіз попередніх досліджень DIVA,

6:14 безумовно, протягом, знаєте,останнього десятиліття,

6:15 зосередьтеся на цьому слайді, особливо в період між 2010 та 2016 роками,

6:16 було багато досліджень, які публікувалися,

6:17 розглядаємо периферичний венозний доступ під контролем УЗД

6:18 у пацієнтів у відділенні невідкладної допомоги,

6:19 але й в інших сферах,

6:20 фокусуючись на пацієнтах зутрудненим внутрішньовенним доступом.

6:21 Отже, як бачите,

6:22 ну, знаєте, публікації з,ну, знаєте, з медицини невідкладних станів,

6:23 та безліч різнихмісць і журналів,

6:24 якісні журнали,

6:25 дійсно зосередилися і зробили

6:26 клінічне генерування доказів, щоб сказати

6:27 ми повинні робити це краще,

6:28 ми повинні робити це краще для наших пацієнтів,

6:29 але ми також потребуємопокращення політики та практики

6:30 навколо освіти та навчання,

6:31 який, як ви знаєте, прийде

6:32 трохи пізніше в кінці сесії.

6:33 Але було багато уваги,

6:34 ви знаєте, в цьому від2010 до 2016 на DIVA,

6:35 і є постійні докази.

6:36 А тепер з усіма цими дослідницькими роботами

6:37 які зараз публікуються,

6:38 зараз ми починаємо бачитинабагато більше систематичних оглядів

6:39 та мета-аналізів, які виходять

6:40 які оцінюють використанняультразвуку для введення PIV.

6:41 І незалежно від того, чи це тільки для DIVA

6:42 чи для всіх наших пацієнтів,

6:43 це не має значення, вонивсі виграють від цього.

6:44 Але пацієнти з DIVA в анамнезі

6:45 створити інший викликкомусь, хто має

6:46 відносно стабільний та здоровийпериферичний венозний доступ.

6:47 Отже, визначення DIVA,

6:48 яка була опублікованаАмітом Балем у цій статті,

6:49 який був систематичним оглядом, опублікованим

6:50 в "Journal of VascularAccess" цього року було те, що

6:51 вважається, що пацієнт має DIVA

6:52 якщо присутній будь-який з наступних елементів.

6:53 Клініцист має дві або більшеневдалих спроб отримати PIV-доступ

6:54 використовуючи традиційні техніки,

6:55 фізичне обстеженнявисновки, що вказують на DIVA

6:56 що не відчуваєтьсяабо не видно судин,

6:57 або про те, що пацієнт заявив

6:58 або задокументовану історію DIVA.

6:59 Ми вже згадували про це на попередньому слайді.

7:00 Поряд з попередніми темами,

7:01 безумовно, включення історії хворобиу визначення

7:02 підкреслює важливість оцінки,

7:03 і слухати пацієнтів, коли вони дійсно говорять

7:04 що вони важкодоступніабо що вони є важкою палицею,

7:05 або що у них була історія невдач.

7:06 Ви знаєте, ми не повинні вивести з ладу один пристрій

7:07 щоб мати змогу перейти до наступного,

7:08 але, на жаль, такеіноді трапляється.

7:09 Визначення DIVA,яке з'явилося зараз,

7:10 воно також узгоджується з визначенням, яке було використано

7:11 в "Стандартах практики інфузійної терапії".

7:12 публікація 2021 року, яка вийшла у світ

7:13 на початку січня цього року,

7:14 який також включає в себе

7:15 кількість багаторазовихспроб, фізична оцінка,

7:16 а також історію хвороби.

7:17 Тож це дуже добре узгоджується з

7:18 які були результати систематичного огляду.

7:19 Чи повинні лікарі використовувати ультразвук

7:20 встановлювати периферичні внутрішньовеннікатетери у пацієнтів з DIVA?

7:21 Проста відповідь - так.

7:22 Але було проведено ряд досліджень

7:23 які підтримали церішення, також сказали "так".

7:24 А дослідження Девіса татакож продемонструвало

7:25 що поширеність DIVA,

7:26 і показав зв'язок між затримками

7:27 в реанімації та інтенсивній терапії,

7:28 і стан пацієнта DIVA.

7:29 Пацієнти стикалися з численними затримками,

7:30 особливо у відділенні невідкладноїдопомоги та її результати.

7:31 Вони проаналізували результатиультразвукового контролю PIV

7:32 які були вставленімедсестер проти лікарів.

7:33 Пацієнти, які потребуваливведення PIV під контролем УЗД,

7:34 отримано судинний доступшвидше та ефективніше

7:35 коли його виконували клініцисти

7:36 які пройшли відповідну підготовку,

7:37 і це призвело до більш доцільноїдопомоги у відділенні невідкладної допомоги.

7:38 Ці результати мають надихнути лікарів,

7:39 керівництво лікарень та іншіпрофесійні організації

7:40 для подальшого покращення результатів

7:41 для всіх цих груп пацієнтів.

7:42 Дослідження, проведене компанією Acuna у 2020 році,

7:43 розглянули можливість впровадження портативного ультразвукового приладу

7:44 покращити настанову для пацієнтів DIVA

7:45 у відділенні невідкладної допомоги,

7:46 і продемонстрував 92%успішного розміщення,

7:47 і 82% спроб першого пасу,

7:48 що дуже, знаєте,це все ще дуже добре.

7:49 З них у 82% пацієнтівне було жодних ускладнень.

7:50 Тож зменшення ускладнень, пов'язаних з пацієнтом

7:51 від вставки пристроює досить значним.

7:52 А використання ультразвукудійсно приносить користь

7:53 у сприянні деяким із цих змін.

7:54 Огляд Baribeau et al.

7:55 автори оцінили переваги

7:56 кілька компактних портативних УЗД,

7:57 та описано за допомогою

7:58 штучний інтелектта доповнена реальність

7:59 як у початківців, так і векспертів для отримання зображень.

8:00 І це призвело до швидшого встановлення діагнозу,

8:01 більш сфокусована картина клінічної допомоги,

8:02 і кращого прийняття клінічних рішень.

8:03 Багато ультразвуковихдійсно допомагають лікарям,

8:04 не тільки в процесі вставки,

8:05 але й у проникливій венознійоцінці стану пацієнта.

8:06 Дуже часто,

8:07 особливо багато років тому

8:08 коли ультразвук тількивходив у судинний доступ,

8:09 розміщення пристрою або суднаоцінка була просто дуже

8:10 в одній або двох фокусних областях,

8:11 зазвичай в передньо-лобковій ямці

8:12 або десь посередині передпліччя,

8:13 або навіть, можливо, в ділянці надпліччя.

8:14 А потім, знаєте, судинумогли проколоти

8:15 або за допомогою прямої візуалізації

8:16 або ж ультразвуковий апарат був вимкнений,

8:17 а потім просто зробили сліпий прокол.

8:18 Тож впровадження POCUS

8:19 або УЗД у місці надання медичної допомогиу щоденній практиці,

8:20 більше не є просто можливістю,

8:21 але це точно.

8:22 І, звісно, не лише на портативних пристроях,

8:23 але всі ультразвуковіапарати, які є в наявності

8:24 клініцистам мають вирішальне значеннядля впровадження цих змін

8:25 так, щоб пацієнти отрималикористь, а також персонал.

8:26 Це просто знімок екрануз відео на YouTube.

8:27 І хоча я схильний вважати, що

8:28 YouTube не є емпіричнимсайтом для клінічної освіти,

8:29 ви знайдете багато інформації на сайті.

8:30 Єдине, що не так,

8:31 що ж, з цією картинкою все гаразд,

8:32 але єдине, що дійснона цій картинці - це те, що

8:33 немає стерильного чохла для ультразвукового датчика,

8:34 який закриває датчик.

8:35 І поки є клініцисти, які

8:36 які використовувалиультразвукове наведення

8:37 без нього роками,

8:38 з новими рекомендаціями щододезінфекції високого рівня,

8:39 це дійсно важлива стратегія, яку потрібно підтримувати,

8:40 ну, ви знаєте, дезінфекція тачистота зонда.

8:41 Тож переконавшись, що

8:42 використання стерильного чохла для ультразвуковогодатчика є обов'язковим.

8:43 Цей, знаєте, переглядтакож демонструє це,

8:44 знаєте, прокол - це тежв передкубітальній ямці,

8:45 не найбільша площа, тому щовід площі згинання.

8:46 А ще ми бачимо, щоє джгут

8:47 який був накладений на пацієнта,

8:48 що чудово підходить для наповнення судна

8:49 щоб допомогти покращити успіх першого разу,

8:50 але коли ми робимонашу оцінку пацієнта,

8:51 ми також хочемо оцінити

8:52 пацієнта без накладеного джгута,

8:53 щоб ми побачили судноу його природному стані.

8:54 Збільшення або зменшення розміру судна

8:55 і зробити його більшим, ніж він є

8:56 бо з проколом все гаразд,

8:57 але коли ми хочемо розмістити

8:58 пристрій відповідного розміру в посудині,

8:59 джгут дає намхибне відчуття безпеки

9:00 що наше судно має відповідний розмір

9:01 тому що досить часто цебільше, ніж очікується.

9:02 І це просто дозволяє клініцистувстановити більший пристрій.

9:03 Після того, як джгут буде знято,

9:04 судина повертаєтьсядо свого нормального стану спокою,

9:05 і зменшився кровотік навколо нього.

9:06 А це може призвести доповерхневого тромбозу

9:07 та низку інших ускладнень.

9:08 Тож як щодо використання ультразвуку

9:09 та підвищення ефективності роботи об'єкта?

9:10 Ну, булобагато публікацій.

9:11 І більшість з цихскріншотів документів

9:12 були з 2020, 2019 років.

9:13 І, знаєте, булоряд публікацій

9:14 які дуже зосереджені наекономії та вдосконаленні витрат

9:15 у робочому процесі відділу.

9:16 Посилання на джерела додаються,

9:17 але я розмістив скріншоти тут

9:18 тому що це просто дозволяєкожному мати змогу побачити

9:19 публікації, де вони є.

9:20 І, звичайно, той факт, що

9:21 за останні кілька років.

9:22 Тож зараз багато уваги приділяється, яка є рушійною силою,

9:23 ну, знаєте, внутрішня ефективність.

9:24 А з появою впровадження

9:25 програми під контролем УЗД у закладі,

9:26 ми починаємо бачити набагатокращу ефективність робочих процесів

9:27 в межах департаментів тав межах об'єктів, а також в межах установ.

9:28 Нещодавнє дослідження Shokoohi et al.

9:29 корелював DIVA зчасом до введення в дію

9:30 внутрішньовенні знеболювальні препарати,

9:31 рідини, контрастування зображень,результати лабораторних досліджень,

9:32 та диспозицію ввідділенні невідкладної допомоги.

9:33 Вони також визначили, що пацієнти з DIVA

9:34 частіше булижінки, які ідентифікували себе як чорношкірі,

9:35 і мають більшу гостроту захворювання.

9:36 А також про педіатричних пацієнтів, які також були досліджені,

9:37 DIVA виникла протягом першогороку життя пацієнта.

9:38 Тож ми вже починаємо бачити

9:39 виклики для різнихгруп пацієнтів

9:40 на основі наявного судинного доступу.

9:41 Отже, беручи до уваги ці міркування,

9:42 коли у вас є такі пацієнти

9:43 які зараз представляютьвідділення невідкладної допомоги,

9:44 або, знаєте, в палатах, де є умови,

9:45 ви знаєте, у них може не бути доступу

9:46 до апарату УЗД одразу ж,

9:47 які, можливо, досі відчувають пацієнти,

9:48 ви знаєте, пов'язані з пристроємзбої при вставці

9:49 тому що вони маютькілька спроб.

9:50 Деякі з цих груп пацієнтів

9:51 піддаються більшому ризику, ніж інші.

9:52 Шокухі також заглянув на сайт, дивлячись на вікові піки,

9:53 і вони виявили, щодвома віковими піками DIVA були

9:54 у віці 35 років та у віці 63 років.

9:55 І, звичайно, метрики робочого процесу,

9:56 у пацієнта DIVA булопов'язано зі збільшенням

9:57 у середньому часі до завершення.

9:58 Отже, 50 хвилин для пацієнтів

9:59 для отримання знеболювальних препаратів,

10:00 якщо вони потребують новогопериферичного внутрішньовенного катетера

10:01 для введення цих ліків.

10:02 36 хвилин для внутрішньовенного введення рідини.

10:03 Майже півгодини на отримання результатів лабораторних.

10:04 57 хвилин для введення контрасту

10:05 через 87 хвилин для наказів про виписку.

10:06 Таким чином, DIVA асоціювалася ззбільшенням часу до терапії,

10:07 діагностичні дослідження, завершення візуалізації,

10:08 і, очевидно, їхню схильність до ЕД.

10:09 Тому більш оперативнийпідхід до досягнення

10:10 покращено внутрішньовенний доступ у пацієнтівDIVA.

10:11 Ну, звісно, у відділенні невідкладної допомоги,

10:12 і в загальному догляді за пацієнтами

10:13 з появою ультразвукового наведення.

10:14 Ванно Соу та ін.,

10:15 мої колеги, власне, з Австралії

10:16 пройшов клінічний шлях

10:17 у веденні пацієнтів зі складнимвенозним доступом.

10:18 І вони провели дослідження протягом 12 місяців

10:19 розглядаючи позаурочну клінічнупідтримку для пацієнтів DIVA

10:20 щоб покращити успіх першого разу.

10:21 І ось що вони знайшли

10:22 середня кількість невдалих спроб

10:23 до перенаправлення до позаробочогоклінічної підтримки було два.

10:24 Тож, хоча це й чудово

10:25 тому що пацієнти мають лишедві спроби

10:26 до того, як їм зателефонували в неробочий часклінічної підтримки,

10:27 цифри коливаються в межахперша спроба,

10:28 але не більше 10 спроб на одногопацієнта для конкретного пацієнта,

10:29 у порівнянні з однією спробою

10:30 коли використовувалася позаробоча клінічна підтримка

10:31 за допомогою ультразвукового наведення.

10:32 Настільки сильне статистичнер-значення там 0,001,

10:33 але те, що він продемонстрував,що з першого разу успіх

10:34 позаробочий час роботи клінічної служби підтримкибув справді високим.

10:35 Це було близько 93%.

10:36 Середні показники болю були значно нижчими,

10:37 а також продемонстрував статистичнузначущість.

10:38 Також було встановлено дев'ять з 10катетерів,

10:39 і досягли показника вперше введених даних

10:40 з низькими показниками болю.

10:41 Ще одна стаття РасселаПайпер, також з Австралії,

10:42 розглянули механістичні причини виникнення

10:43 неспроможність периферичного внутрішньовенного катетера.

10:44 І вони провели параметричнеобчислювальне дослідження

10:45 щоб спробувати зрозуміти більше про

10:46 гемодинамічне середовище.

10:47 І вони продемонстрували, що надмірна швидкість інфузії

10:48 призвело до надзвичайно великого зростання

10:49 у пошкодженні стінки судна,

10:50 і, власне, до самої крові.

10:51 І що, якби була потрібна швидша швидкість інфузії,

10:52 тоді катетер найбільшого калібрупідходить до розміру судини

10:53 слід використовувати для зменшення швидкості викиду,

10:54 і, як наслідок, пошкодження.

10:55 Одна з речей, яку ми намагаємося досягти,

10:56 особливо у сферісудинного доступу є

10:57 використовувати маленький катетер у великій вені.

10:58 Але це дослідженняпоказало, що насправді

10:59 при більш високій швидкості інфузіїз меншим катетером,

11:00 швидкість викидунасправді спричиняла більше

11:01 і значна травматизація ендотелію

11:02 ніж очікувалося.

11:03 І тому наявністьсамого катетера,

11:04 навіть при повільній швидкості інфузії,

11:05 також може призвести до збільшення часу застою.

11:06 Сприяє відкладенню фібрину та тромбоцитів

11:07 навколо катетера,

11:08 і, очевидно, тромбозна кінчику катетера,

11:09 і це може призвести дооклюзії, пов'язаної з пристроєм.

11:10 Отже, якщо ми складемо все це разом,

11:11 швидкість викиду,

11:12 тому що він травмуєшар ендотелію,

11:13 що створює запальнуреакцію, яка потім створює

11:14 що тромбоцити і фібринвідкладення і тромбоз.

11:15 А поверхневий тромбоз - це

11:16 дуже поширене ускладнення

11:17 пов'язані з периферичним внутрішньовенним введенням

11:18 і постійний догляд.

11:19 (Тімоті шморгає носом)

11:20 Вибачте.

11:21 Отже, Civetta опублікувала

11:22 стаття, присвячена складному венозному доступу

11:23 та визначення параметрів

11:24 розробити інструмент дляідентифікації пацієнтів з DIVA.

11:25 Він отримав назву EA-DIVA score,

11:26 так що Покращений бал Adult DIVA.

11:27 Знову ж таки, це був, опублікований в Італії

11:28 у "Журналі судинного доступу".

11:29 І вони подивилися наутруднений внутрішньовенний доступ

11:30 у 127 пацієнтів.

11:31 Вибачте, і кількістьпацієнтів у дослідженні,

11:32 12.6% з них були пацієнтами зі складнимвнутрішньовенним доступом.

11:33 І вони розробили шкалу, яка варіюється від нуля до 12.

11:34 Одночасно вони підтвердили своє дослідження,

11:35 і запропонував, що відсікаючий балмає становити вісім балів,

11:36 що максимізуєчутливість та специфічність

11:37 у виявленні периферичноговенозного доступу був дуже корисним.

11:38 І тому цей інструмент буввпроваджений для визначення

11:39 які деякі функціональні аспекти

11:40 визначення критеріїв тапараметрів для пацієнтів DIVA.

11:41 Було дослідження, якепровела компанія Takahashi у 2020 році

11:42 це відкритий доступ.

11:43 Тож кожен може отримати доступ до багатьох з них

11:44 тому що багато з нихє статтями з відкритим доступом,

11:45 що дуже корисно.

11:46 Дослідження, проведене в Японії, розглядало

11:47 5 300 плюс катетери від2 400 з чимось пацієнтів.

11:48 І вони подивилися напоказник видалення катетерів

11:49 через поломку катетерастановила близько 20%.

11:50 Він був пов'язаний зознаками та симптомами

11:51 еритема, набряк,ущільнення, кровотеча, біль,

11:52 і недостатній кровотік.

11:53 Отже, це дослідження справді виявило, що

11:54 ряд клінічнихсимптомів, які ми можемо відстежувати

11:55 дуже уважно, дужеточно і досить просто

11:56 сприяли тому, що один зп'яти катетерів вийшов з ладу

11:57 в популяції пацієнтів.

11:58 Ян Бланко-Мавіллар провів дослідження

11:59 яка була опублікована в"The Lancet Hematology"

12:00 розглядаючи мультимодальне втручання

12:01 для запобігання пов'язаних з пристроємзбоїв у дорослих.

12:02 Це було рандомізоване контрольоване дослідження

12:03 визначити ефективність та вартість

12:04 мультимодальне втручанняу госпіталізованих пацієнтів

12:05 розглядаючи збої, пов'язані з пристроями.

12:06 Це було зроблено в семи лікарнях

12:07 у кластерному рандомізованому контрольованому дослідженні

12:08 що було зроблено в Іспанії.

12:09 Первинний результат полягав у вивченніневдач PIV через 12 місяців.

12:10 Тож, дивлячись на флебіт,

12:11 екстравазація, обструкція або інфекція.

12:12 І вони побігли, азгодом внесли поправку

12:13 до протоколу дослідженняв середині цього року,

12:14 що включало в себе витіснення

12:15 в рамках збою в роботізбій в роботі пристрою PIVC.

12:16 Введення периферичної внутрішньовенної канюлі

12:17 у дослідженні, проведеному компанією Angles

12:18 мали приблизно 20,3% невдач.

12:19 Вони також використовували шкалу прогнозування VENSCORE.

12:20 Тож ми можемо почати бачити, що

12:21 є низкаавторів та дослідників

12:22 які зараз починаютьдосліджувати прогностичні шкали

12:23 звернути увагу на виявлення факторів ризику

12:24 і потенціал для збоїв, пов'язаних з пристроєм.

12:25 І, безумовно, багато з цих публікацій

12:26 були опублікованіпротягом останнього часу,

12:27 від 12 до 24 місяців.

12:28 Описано біль при внутрішньовенній канюляціївведення

12:29 приблизно у 17% пацієнтів.

12:30 І VENSCORE буввизнаний дуже корисним

12:31 для ідентифікації дорослих, які перебувають у групі ризикузбоїв, пов'язаних з пристроєм.

12:32 Знову ж таки, Аміт Бахл,

12:33 розглянули раннє розпізнаваннянесправності периферичного катетера

12:34 за допомогою серійних ультразвукових оцінок.

12:35 І це дослідження було опубліковане,

12:36 Я думаю, що в PLOS One зпам'яті, який є у відкритому доступі.

12:37 Основна мета полягала в тому, щоб визначити

12:38 ультразвукова несправність PIVC.

12:39 Вторинним результатом їхньої роботи було вивчення

12:40 якщо ультразвукові показники з'явилися раніше

12:41 ніж клінічне визнання.

12:42 Тому вони використовували ультразвук, щоб спробувати визначити

12:43 до того, як побачите візуальні зміни

12:44 які можуть призвести дозбою, пов'язаного з пристроєм.

12:45 Провал PIVC ставсяу 39% учасників.

12:46 І приблизно 9,7% пацієнтів

12:47 мали підшкірний набрякпри клінічному обстеженні,

12:48 в той час як 56 з половиною відсотків

12:49 підшкірна емфізема, виявлена на УЗД.

12:50 Отже, перевага використанняультразвуку, щоб подивитися на

12:51 навіть просто набряк м'яких тканин має

12:52 значно збільшили кількість пацієнтів

12:53 які мають позитивний результат.

12:54 Отже, наявністьпідшкірної емфіземи

12:55 є сильним предиктором відмови PIVC

12:56 як визначено в цій статті.

12:57 І це часто відбувається рано і часто

12:58 протягом усього життєвого циклу PIVC.

12:59 Тож це дійсно може,

13:00 ви знаєте, безпосередньовпливають на збої в роботі PIVC,

13:01 і, безумовно, можуть бути проігноровані

13:02 в умовах клінічного обстеження.

13:03 А як щодо обстеження пацієнтів за допомогою ультразвуку?

13:04 Ну, ми всі знаємо, що

13:05 сканування периферичнихвен і структур,

13:06 ви знаєте, важливі стратегії

13:07 коли ми розглядаємо можливість розміщенняпристрою з ультразвуковим наведенням.

13:08 Повертаючись до деяких рукописів

13:09 які були опубліковані ще у 2010 році,

13:10 дивлячись на доступ до ультразвукової голки

13:11 у вені діаметром від двох дочотирьох міліметрів,

13:12 і щонайменше від 0,3 до 1,5сантиметрів у глибину,

13:13 це було досліджено Віттінгом тата ін. у 2010 році та опубліковано.

13:14 Вони подивилися на ультразвуковеобстеження, яке зараз проводиться

13:15 без використання джгута

13:16 оцінити розмір судна, якя вже згадував раніше,

13:17 побачити судно в нормальному стані.

13:18 Ультразвукова оцінкадійсно повинна бути проведена.

13:19 І одна з речей, якіми дійсно рухаємо - це

13:20 те, що ми називаємо експрес-оцінкою периферичних вен.

13:21 Це дуже простий істандартизований підхід

13:22 для оцінки судин передвведенням пристрою.

13:23 І це працює

13:24 у периферійному та центральному налаштуванні,

13:25 і ми проводимо швидку оцінку центральної вени,

13:26 або те, що ми називаємо приймачем,

13:27 який також є частиною

13:28 весь процес оцінки стану пацієнта

13:29 пошук та визначеннянайбільш підходящої локації

13:30 для введення катетера,

13:31 а також вибірнайбільш підходящого судна.

13:32 Сканування периферичнихсудин насправді включає в себе

13:33 візуалізацію, починаючи з передпліччя,

13:34 і просуваючись від зап'ястядо передпліччя до антекубітальної області

13:35 і до грудей,

13:36 особливо якщо ми збираємосясканувати верхню частину

13:37 або верхньої кінцівки руки.

13:38 Тому що периферійна оцінка - це

13:39 не тільки від зап'ястядо передньої черепно-мозкової ямки,

13:40 це повна довжина руки.

13:41 (Тимофій кашляє)

13:42 Вибачте.

13:43 Це важлива стратегія

13:44 при визначенніпридатності пристрою

13:45 бо пам'ятайте,

13:46 навіть якщо ми розглядаємоPIV з ультразвуковим керуванням,

13:47 ми все ще повинні враховувати

13:48 інші периферійні пристрої, такі як серединні катетери

13:49 які можуть бути використані,

13:50 і їх часто розміщуютьу верхній кінцівці.

13:51 І тому периферійна оцінкамає бути релевантною

13:52 також і до цієї ділянки вставки.

13:53 Отже, якщо ми подивимося сюди

13:54 у нас є старе фото, зроблене досить давно.

13:55 Я не пам'ятаю, з якого підручникавона була взята,

13:56 але це один зі старих, дужевідомих підручників з анатомії.

13:57 Але якщо ми подивимося нашлях судин,

13:58 незалежно від зображення,

13:59 чи була вона зроблена 200років тому і намальована від руки,

14:00 або, знаєте, просканували сьогодніна УЗД,

14:01 більшість наших суденє майже хрестоматійними,

14:02 і зазвичай розташовані вдосить близькій близькості

14:03 до чого, ти знаєш,

14:04 багато зображень у наших книжках з анатоміївисвітлюють багато з них.

14:05 І коли ми скануємо наших пацієнтів

14:06 оглянути та провести оцінку судна,

14:07 більшість цих венознихструктур будуть

14:08 у, знаєте, схожих сферах.

14:09 Отже, крок перший, якщо мизбираємося слідувати,

14:10 зокрема, в області оцінки передпліччя,

14:11 ми перевіримо черепну вену

14:12 по довжині латерального передпліччя.

14:13 Зараз головна вена єнайдовшою судиною в руці.

14:14 Він починається відтильної сторони зап'ястя

14:15 аж до самого плеча,

14:16 де вона з'єднується з пахвовоювеною трохи збоку

14:17 ззовні бічногокраю першого ребра.

14:18 Нам також потрібно вмітислідувати за базиліканською жилкою

14:19 вздовж задньо-медіальногопередпліччя,

14:20 та оцінити плечову артерію та вени

14:21 в передньо-лобковій ямці та ліктьовому суглобі.

14:22 Чому це важливо

14:23 щоб мати можливість оцінити всі ці вени,

14:24 по-перше, вона не тільки допомагає нам поглянути на

14:25 стан здоров'я судин

14:26 і подивіться, в якому стані і в якому розмірі

14:27 стисливість цих судин,

14:28 але ми також хочемо мати можливість візуалізувати

14:29 шлях по всійобласті передпліччя.

14:30 Це дозволяє нам мати можливістьвибирати та оптимізувати

14:31 місце вставки.

14:32 Це буде дуже важлива стратегія

14:33 для покращення часу перебування пристрою в режимі очікування

14:34 і запобігти збоям, пов'язаним з пристроєм.

14:35 Якщо ми канюлюємо на зап'ястіі пацієнти починають це робити,

14:36 то пристрій вийде з ладунабагато швидше,

14:37 якби це було так, знаєш,

14:38 на відміну від того, якби він буввставлений у передпліччя

14:39 де немає зон для гнучкості.

14:40 Отже, вибір відповідного місця вставки

14:41 є частиною цього процесу оцінки.

14:42 І тут дуже допомагає RaPeVA.

14:43 Отже, швидке обстеження периферичної вениОцінка дійсно включає в себе

14:44 визначенняосновних вен та артерій

14:45 вздовж верхньої кінцівки.

14:46 Йдеться не лише про верхню кінцівку.

14:47 Ми простягаємо RaPeVA до зап'ястя.

14:48 І це дозволяє наммати можливість включити

14:49 також усі судини передпліччя.

14:50 Тепер, якщо ви подивитеся на цю таблицю,

14:51 він проходить через головну вену,

14:52 плечова артерія тавени, базилярна вена,

14:53 дивлячись на судинно-нервовий пучок,

14:54 тому плечові судинита серединний нерв

14:55 в області середнього плеча,

14:56 слідуючи за цими суднами,

14:57 вгору до пахвової та підключичної

14:58 і зовнішньої яремної вени.

14:59 Для верхньої кінцівки це добре.

15:00 І, як ви можете бачити, такі обриси

15:01 протокол RaPeVA наверхньої кінцівки.

15:02 Але по суті,

15:03 повна оцінка рукифактично починається з зап'ястя,

15:04 і просуваємося вгорудо антекубітальної ямки,

15:05 а потім повторити той самий процес, як ми робимо RaPeVA.

15:06 Тож дійсно передпліччяможна було б назвати RaSuVA,

15:07 Швидка оцінка поверхневих вен

15:08 тому що більшістьсудин передпліччя

15:09 є відносно поверхневими.

15:10 Серединна вена може бути досить глибокою

15:11 в середній частині передпліччя,

15:12 але загалом, головнавена та базилярна вена

15:13 досить поверхневі.

15:14 І знову ж таки, знаєте,RaPeVA дійсно підкреслює

15:15 процес ультразвукового дослідження, який насправдіклініцисти,

15:16 ви знаєте, бути рекомендованими до виконання

15:17 коли вони проводять ультразвуковеоцінювання периферійних органів.

15:18 Освіта та навчання.

15:19 Ну, я був навіть намій особистий досвід,

15:20 Минулого тижня я був у Нью-Йоркумісті,

15:21 проведення тренувань PIVC під контролем УЗД

15:22 у великому онкологічному центрі.

15:23 І, знаєте, клініцисти дуже схвильовані

15:24 хотіти використовувати ультразвук

15:25 щоб допомогти їм покращитирезультати для своїх пацієнтів

15:26 і розмістити більш відповідні пристрої,

15:27 але з цим приходить, знаєте,крута крива навчання.

15:28 Знаєш, незалежно від твого,

15:29 ви знаєте, навички, орієнтовані на пацієнта,знакові навички,

15:30 з якого, як ви знаєте, ми всі починалинавчання за цим методом,

15:31 ультразвук надає інший вимір

15:32 до вивчення анатомії пацієнта,

15:33 і коли ми почнемо впроваджувати пристрій.

15:34 Тож зорово-моторна координаціяпочинає потроху змінюватися

15:35 тому що ми починаємо витрачати більше часу

15:36 дивлячись на екран УЗД

15:37 а не на наших пацієнтів.

15:38 Отже, одна з речей, яку явиявив, що багато лікарів

15:39 коли вони вперше починають вивчатиультразвук - це, власне, і є ультразвук,

15:40 знаєте, вони постійнодивляться на пацієнта.

15:41 Вони не дивляться наекран УЗД.

15:42 І це одна з речей, яка,

15:43 розумієте, приходить з часом,

15:44 і, знаєте, пам'ятайтепро крапельницю під контролем УЗД

15:45 або навіть просто, знаєте, внутрішньовенні ін'єкції,

15:46 це навичка, що базується на об'ємі.

15:47 Чим більше ви будете це робити, тим кращеу вас вийде.

15:48 Тож той самий процес застосовується, коли ми використовуємо ультразвук.

15:49 Важливо те, що ми повинні пам'ятати

15:50 що ми відволікаємо поглядвід місця вставки,

15:51 і ми фактичноза кінчиком голки,

15:52 і процес вставки

15:53 фактично на екрані УЗД.

15:54 Тому було проведене дослідження

15:55 сара Файнсміт з Чикаго,

15:56 дивлячись на ефективністьвведених периферичних катетерів

15:57 з ультразвуковим наведенняму порівнянні з методом орієнтира

15:58 після того, як виконали

15:59 навчальне втручання на основі симуляції майстерностінавчання.

16:00 Це було велике дослідження.

16:01 Вони мали загалом 43 470коротких периферичних канюль

16:02 які були вставлені вмайже 24 000 пацієнтів.

16:03 З цієї кількості лише 16,8%або трохи менше 8 000 катетерів

16:04 були введені під ультразвуковим периферійним контролем,

16:05 ультразвукове наведення, вибачте.

16:06 При 30-денному спостереженні для периферичних крапельниць

16:07 з вказівкою на видалення, що було задокументовано

16:08 ультразвукові крапельниці мали

16:09 вища ймовірність виживання за Капланом-Мейєром.

16:10 За статистикою,

16:11 це означає, що крапельниці під контролем ультразвукудіяли довше,

16:12 і довше залишалися в житлі

16:13 ніж традиційна техніка сліпоївставки.

16:14 І те, що вони робили, вони оцінювали

16:15 ця майстерність, заснована на симуляції

16:16 за допомогою периферичних крапельниць під контролем ультразвуку,

16:17 і допомогли визначити, які знижують рівень відмов

16:18 після стандартних периферичнихвливань відбувалися через два дні.

16:19 І він продемонстрував покращеніпоказники виживання пристрою

16:20 у пацієнтів з DIVA.

16:21 І, знаєте, ці висновкисвідчать про те, що

16:22 строгі симуляційнінавчальні моделі вставки

16:23 дійсно покращуютьрозміщення під контролем ультразвуку,

16:24 але й виживання, коли цепорівняно з традиційними крапельницями.

16:25 І ми бачимо, що з'являється все більше досліджень,

16:26 зосереджуючись на цих конкретних стратегіях.

16:27 Тож це дійсно підкреслює

16:28 важливість якісноїосвіти на основі симуляцій

16:29 коли ми вивчаємо ультразвук

16:30 і кероване периферичне внутрішньовенне введення.

16:31 Це дослідження з "The Ultrasound Journal"

16:32 подивився на лікарів-інтернів,

16:33 реанімації та екстреної медицини,

16:34 про те, що їхня процедурнадемонстрація для УЗД

16:35 для периферичних крапельниць був досить низьким.

16:36 Очевидно, що це було пов'язано з їхньою практикою,

16:37 тому що вони працюють у сферах критичної допомоги

16:38 або внутрішньої медицини

16:39 однак, незважаючи на це,лікарі внутрішньої медицини

16:40 провели менше процедур, ніж у відділенні інтенсивної терапії

16:41 та лікарів невідкладних станів,

16:42 що мене не дивує.

16:43 Через екстрену ситуацію набагато швидший оборот

16:44 та зони критичного догляду за пацієнтами

16:45 ніж, можливо, у внутрішній медицині.

16:46 Але вони підкреслили, що

16:47 навчання та ультразвукові процедури

16:48 зменшили кількість знакових методикта підвищили безпеку пацієнтів.

16:49 Ну, знаєте, навіть, хоча це дослідження 2021 року

16:50 яка дійсно підкреслює це, знаєте,

16:51 клініцисти, які закінчують навчання

16:52 не навчають, як розміщувати пристрої,

16:53 знаєте, за допомогою ультразвукового наведення,

16:54 і вони вчаться цьому, як тільки потрапляють туди,

16:55 знаєте, в клінічних умовах.

16:56 Ми не хочемо використовувати наших пацієнтів як,

16:57 знаєте, як тренувальні подушечки для пальців,

16:58 але, безумовно, підготовка до ультразвукового, знаєте, потрібна,

16:59 і це, знаєте, у всіх дисциплінах

17:00 чи то внутрішнямедицина, чи то інтенсивна терапія,

17:01 і серед усіх, знаєте,медичних працівників,

17:02 чи ти медсестра,

17:03 незалежно від того, хто ви - лікар, медсестра, терапевт чи лікар,

17:04 кожному потрібна певна кількість

17:05 навчання на основі симуляцій, щоб дійсно оволодіти цією навичкою

17:06 перед тим, як фактичнопроводити його на пацієнтах.

17:07 Фредерікус ван Лунопублікував систематичний огляд

17:08 в розділі "Медична ультразвукова діагностика"

17:09 дивлячись на навчання тазнання фізики ультразвуку

17:10 і, звичайно, периферична канюляція під контролем ультразвуку,

17:11 та провели систематичнийогляд і мета-аналіз.

17:12 Вони виявили, що

17:13 добре розумітифізику ультразвуку

17:14 перед застосуваннямпроцедур під контролем ультразвуку

17:15 була важливою стратегієюдля розуміння клініцистами

17:16 до того, як зайти наі отримати подальшу освіту.

17:17 Тож розумінняфізики ультразвуку,

17:18 властивості датчика,

17:19 і розуміння поваги до променя

17:20 з площиною підйому,

17:21 і, звичайно, коли справа доходить до використання

17:22 канюляція дрібних судин, таких як периферичні вени

17:23 була дійсно важливою стратегією.

17:24 Компетентність навколо

17:25 периферичнавнутрішньовенна канюляція під контролем ультразвуку

17:26 можна, безумовно, досягти і після,

17:27 знаєте, за фіксованою навчальною програмою.

17:28 Це було продемонстровано,

17:29 а не лише в систематичному оглядіван Луна,

17:30 але в інших дослідженнях, які були опубліковані,

17:31 знаєте, зовсім недавно теж.

17:32 Девіс, знаєш, Файнсміт,

17:33 всі ці авторидійшли однакових висновків.

17:34 Тож поєднання дидактики навчання

17:35 з подальшим навчанням на практичних заняттях

17:36 за допомогою симульованого середовища,

17:37 дійсно дозволила лікарям мати

17:38 навчання під наглядом на життєвих прикладах,

17:39 що є важливоюстратегією для досягнення успіху.

17:40 Ще одне дослідження цьогороку в журналі,

17:41 Скандинавський журнал травми,

17:42 Реанімація та екстрена медицина,

17:43 дивлячись на освіту,

17:44 знову ж таки, у периферичних катетерах, що керуються за допомогою ультразвуку,

17:45 ще один систематичний огляд.

17:46 Отже, ми починаємо бачити, що

17:47 набагато більше якіснихдоказів, які зараз з'являються

17:48 який буде рухатинашу клінічну практику,

17:49 та наші зміни, пов'язані з політикою

17:50 як ми рухаємося вмайбутнє з використанням ультразвуку

17:51 і дивлячись на ультразвукове наведення.

17:52 Знаєте, Йоргенсен знайшов це, розумієте,

17:53 потенційні переваги тренувань під контролем ультразвуку

17:54 про успішність, процедурнийчас, спроби канюляції,

17:55 та зменшення потреби

17:56 для подальшого проведення CVC абоPICC у дорослих пацієнтів,

17:57 знаєте, мали значний результат.

17:58 І, безумовно, наявність інструменту оцінки

17:59 з підтвердженою дійсністюдоказів, що підтверджують компетентність, є

18:00 важлива стратегія впроцесі освоєння.

18:01 І, звичайно, дивлячись на електронне навчання

18:02 та використання кольорового доплера,

18:03 вони дослідили, що

18:04 і сказав, що є багатообіцяючі результати,

18:05 але очевидно, що вона все щепотребує подальшого дослідження.

18:06 Але всі ці публікації високого рівнята систематичні огляди

18:07 насправді просто їдуть додомуклінічних даних, щоб сказати,

18:08 ми повинні використовувати ультразвуквсе частіше і частіше

18:09 у наших пацієнтів,

18:10 не тільки у DIVA, але й у нашихта інших пацієнтів.

18:11 Ряд інших досліджень.

18:12 Я просто швиденько перегляну.

18:13 Знову ж таки, периферична крапельниця,

18:14 дивлячись на обсерваційне дослідженняза участю пацієнтів дитячого віку.

18:15 Велика увага приділяєтьсяDIVA дивиться на дорослих,

18:16 але й неонатальних та наших педіатричних пацієнтів

18:17 також підпадають під ту ж категорію DIVA.

18:18 Це не обмежений за віком,знаєте, критерій.

18:19 І, звичайно, ви знаєте,

18:20 лікарі, які спеціалізуються нанеонатальній та педіатричній допомозі

18:21 все ще потребують використання ультразвуку

18:22 підвищити їх ефективність та зменшити,

18:23 невиправданіускладнення та біль

18:24 для пацієнтів у їхніх клінічних доменах.

18:25 І, звичайно, ця статтяАндерсона продемонструвала

18:26 що 30 хвилин дидактикибуло викладено для клініцистів

18:27 щоб спробувати покращити їхній підхідпершої лінії,

18:28 особливо у пацієнтів зутрудненим доступом в анамнезі,

18:29 або не прощупуються зорові вени,

18:30 навіть при накладенні джгута

18:31 і ще дві спроби.

18:32 Тож ми знову відкриваємо, щоб побачити цю кореляцію

18:33 серед дитячих пацієнтів,

18:34 також з нашими дорослими пацієнтами,

18:35 які відповідають одним і тим же критеріям.

18:36 Тому тренування під контролем ультразвукує дуже важливим процесом.

18:37 І в цьому дослідженні,

18:38 були медсестри або дитячі медсестри

18:39 двогодинний тренінг на темукрапельниць під контролем УЗД.

18:40 А після тренування,

18:41 40% учасників прийняливведення PIV під контролем УЗД

18:42 у свою практику.

18:43 Тепер, сподіваємося, ми побачимо, що

18:44 ця цифра лише зростаєшвидшими темпами,

18:45 і що ми почнемо відвідувати більше лікарів

18:46 з використанням ультразвукового наведення

18:47 у своїй звичайній клінічнійпрактиці для внутрішньовенного введення

18:48 серед усіх наших пацієнтів.

18:49 Отже, які ще існують

18:50 критерії оцінки УЗД, які ми повинні враховувати?

18:51 Отже, коли ми розглядаємо можливість використання ультразвуку

18:52 для периферичних канюляцій,

18:53 ми повинні взяти до увагикілька інших речей,

18:54 особливо, коли мова йде про

18:55 до відповідного вибору судна.

18:56 Ми знаємо і розуміємо,

18:57 і докази свідчать, що ми можемо досягти

18:58 високі показники першого введення,

18:59 і ми можемо зменшити кількість відмов,

19:00 ми можемо сприяти збільшенню часу перебування,

19:01 та підвищити рівень задоволеності пацієнтів талікарів,

19:02 але є й інші речі

19:03 які ми також повиннівзяти до уваги

19:04 коли ми проводимо обстеження пацієнтів.

19:05 І вони дійсно визначенітут, у цих п'яти пунктах.

19:06 Отже, діаметр судини та співвідношеннякатетера до судини.

19:07 Діаметр посудини дійсно важливий

19:08 тому що якщо ми намагаємося поставити

19:09 великий пристрій у маленькій посудині,

19:10 ми матимемо вищийрівень відмов, пов'язаних з пристроєм,

19:11 але й вищий ступінь (кашляє)

19:12 вибачте,

19:13 пов'язані з цим ускладнення,

19:14 суто навколо того,що пристрій, можливо, є

19:15 занадто великий для фактичного судна

19:16 і в ній поганий кровотік,

19:17 підвищення ризикуповерхневого венозного тромбозу.

19:18 Глибина судна в цілому.

19:19 Я пройдуся поцих пунктах окремо

19:20 на наступних слайдах.

19:21 Але здавленняартерії та згадана пульсація

19:22 використання ультразвуку для визначення

19:23 що таке вена та артерія- це дуже, знаєте, просто,

19:24 але дуже важлива стратегія

19:25 щоб допомогти запобігти необґрунтованійартеріальній пункції.

19:26 Близькість суднадо інших споруд.

19:27 Тож це близько до нерва?

19:28 Ви знаєте, чи є лімфатичніструктури, які знаходяться поруч?

19:29 Ми також можемо використовувати ультразвук, щоб виявити і зрозуміти

19:30 інші анатомічні та фізіологічні проблеми.

19:31 Отже, розмір судини та співвідношення катетер-судина.

19:32 Отже, це був малюнок, якийя намалював на своєму телефоні

19:33 пару років тому, коли ми говорили про

19:34 дивлячись на різницю

19:35 між лінійним та площиннимспіввідношенням катетерних судин.

19:36 Але в практиці судинного доступу,

19:37 розмір або діаметр внутрішньої ємності

19:38 вважається важливим.

19:39 І, звичайно, катетерспіввідношення судин тепер стало

19:40 рекомендацію для допомоги лікаряму визначенні

19:41 що таке, знаєте,судно відповідного розміру.

19:42 У 2016 році "Стандарти практики інфузійноїтерапії"

19:43 надала рекомендації, щоспіввідношення катетерних судин

19:44 може зрости з 33% до 45%.

19:45 А тепер наведемо критерії співвідношення

19:46 від 30 до 45% від діаметра судин.

19:47 У 2021 році,

19:48 у нових "Стандартах практики", які були опубліковані,

19:49 також розглядалася площа поперечного перерізу

19:50 для визначення співвідношення катетерних судин.

19:51 І це стосується будь-якого судинного пристрою,

19:52 як периферичні, артеріальні,та центральні катетери,

19:53 а також переконатися і гарантувати, що

19:54 співвідношення катетерних судин є відповідним

19:55 є важливою стратегієюдля зменшення ускладнень

19:56 особливо щодо тромбозу.

19:57 Хоча потрібно провести більше досліджень

19:58 фокусуючись на співвідношенні катетерних судин

19:59 і тромбозом,

20:00 наприклад, поставити пристрій, який завеликий для судна

20:01 ми знаємо, викликаєневиправдані ускладнення.

20:02 Якщо ми подивимося на визначеннякатетерного співвідношення судин,

20:03 визначається якжитловий простір або площа

20:04 яку займає або займаєвнутрішньосудинний пристрій

20:05 вставлені або розташовані всередині артерії

20:06 або венозних кровоносних судин.

20:07 Тепер зображення збоку,

20:08 якщо ви подивитеся на суцільну лінію

20:09 що ділить венуабо коло навпіл,

20:10 це лінійний вимір,

20:11 але трапляється так, що

20:12 коли ви зосереджуєтесь на лінійному вимірюванні

20:13 не враховуєінших ділянок судна

20:14 навколо катетера.

20:15 Отже, коли ви бачите цей катетеру вигляді кружечка на екрані

20:16 де ці хрестики,

20:17 площа поперечного перерізувраховує це

20:18 для кровотоку, тоді як лінійний - ні.

20:19 І саме в цьому полягають відмінності

20:20 між двома різнимитипами вимірювальних систем

20:21 коли ми дивимося наспіввідношення катетерних судин.

20:22 Обидва працюють добре, але тампотребує більше досліджень

20:23 фокусуючись на відмінностях

20:24 між лінійним та площинним,

20:25 співвідношення катетерних судин, вибачте.

20:26 Глибина, пов'язана з глибиною судна.

20:27 Отже, це важлива стратегія

20:28 при оцінці пацієнта.

20:29 І, звичайно, багатосуден, які не працюють

20:30 глибиною близько 1 1/2 сантиметра

20:31 є відносно легкодоступними,

20:32 за допомогою пальпаціїабо інших візуальних засобів,

20:33 щоб мати можливість отримати доступабо периферійний доступ.

20:34 Посудини, які глибшеніж 1 1/2 сантиметра

20:35 дійсно потребують ультразвукового супроводу.

20:36 І звичайно,

20:37 як тільки ми почнемо враховуватизагальну глибину судна,

20:38 що також змінюється

20:39 скільки катетер фактичнознаходиться в судині

20:40 тому що, якщо ви подивитеся на це зображення,

20:41 ми повинні вміти розраховувати

20:42 яка частина довжини катетера

20:43 насправді знаходиться впідшкірній клітковині.

20:44 Отже, з цього зображення тут,

20:45 під кутом вставки 45 градусів,

20:46 якщо ми подивимося на цей перевернутийпрямокутний трикутник,

20:47 ми, по суті, розглядаємо

20:48 обчислення теореми Піфагора.

20:49 І ось рандомізоване контрольоване дослідження, яке було проведене,

20:50 знову ж таки, Аміт Бахл зБомонт, штат Мічиган,

20:51 демонструють підвищену виживаністькатетерів

20:52 коли використовували катетери

20:53 який мав набагато більшу загальну довжину.

20:54 І те, на що вони звернули увагу, було20-го калібру 4,7 сантиметра

20:55 та периферичні канюлі 20 калібру 6,35 см.

20:56 І їхній висновок був таким

20:57 довші катетери з подовженим терміном перебуванняє дуже життєздатним варіантом

20:58 та вигідною альтернативоюстандартним довгим крапельницям.

20:59 Особливо, якщо суднобуло більше, ніж

21:00 1.2 сантиметри в глибину.

21:01 Тепер про те, як зменшити кількість відмов, пов'язаних з пристроями,

21:02 нам потрібно, щоб мінімум 50%катетера знаходилося в судині,

21:03 але інші дослідження показали, що

21:04 до чого ми дійсно повинні прагнути

21:05 більша кількість катетераперебуває в судині

21:06 і до 65% або більшедовжини катетера

21:07 в посудині.

21:08 Отже, глибина судна дійсно може впливати на

21:09 кількість проживаючихтривалість перебування пристрою

21:10 всередині судна.

21:11 Тому ми повинні переконатися, що

21:12 якщо ми обираємосудна, які є глибшими,

21:13 або в зонах, які потребують більшої довжини

21:14 щоб мати змогу проколоти судину,

21:15 особливо, якщо ми навітьдивимося на передпліччя,

21:16 переконатися, що у нас є катетервідповідної довжини.

21:17 Це дуже важлива стратегія

21:18 щоб переконатися, що нашатривалість перебування є правильною.

21:19 - [Привіт, Тіме, це Лора.

21:20 Я просто хотіла вставити свою лепту.

21:21 Ми вчасно,

21:22 тому я не знав, чи маєте вище якісь зобов'язання.

21:23 Я просто хотів переконатися, що з тобою все гаразд.

21:24 - Ні, ні, ні.

21:25 І у нас залишилося лишекілька слайдів.

21:26 - [Гаразд.

21:27 - Ти не проти?

21:28 - [Звучить чудово

21:29 просто хотів переконатися.

21:30 - Гаразд, не хвилюйся,

21:31 Я буду продовжувати

21:32 щоб у нас був час для запитань та відповідей на.

21:33 Здавлювання артерій.

21:34 Дуже важлива стратегія, якуми можемо використовувати з ультразвуком

21:35 визначити, що таке артерія та вена

21:36 це справді натискання зондом,

21:37 і шукаю артеріальну віддачу.

21:38 Це дуже важлива стратегіядля клініцистів, щоб визначити

21:39 щоб цього не сталося,

21:40 щоб у нас не було,

21:41 ну, знаєте, невиправданий прокол артерії.

21:42 І артерії, і венимають схожий вигляд

21:43 на ультразвуковому екрані.

21:44 Вони обидва беззвучні,

21:45 тому вони мають чорний просвіт,вони заповнені рідиною.

21:46 Однак артерії, очевидно,мають товстішу структуру стінок,

21:47 і трохи більш гіперзвучні.

21:48 І досить часто можна побачити, що

21:49 шари в системі артеріальної стінки.

21:50 Знаєте, стінки венознихнабагато тонші,

21:51 вони більш схильні дотиску та ваги зонда

21:52 і так буде стискатися набагато легше.

21:53 Але можливість використовуватиультразвук для диференціації

21:54 між артеріями тавенами дуже проста

21:55 але важлива стратегія

21:56 коли ми робимо оцінку венозної системи.

21:57 (Тимофій кашляє)

21:58 Вибачте, я багато, у мене пересохло в горлі.

21:59 Гаразд, ми наближаємося до кінця.

22:00 Але навколишні спорудитакі, як згадані,

22:01 артерії, лімфатичні, кісткові,нервові, венозні біфуркації,

22:02 всі вони часто присутні

22:03 коли ми робимо ультразвукове дослідження.

22:04 Інші структури, які заповнені рідиною, як артерії,

22:05 не обов'язково відображаютьультразвуковий промінь,

22:06 і, очевидно, виглядають чорнимиі беззвучними, як вена.

22:07 Тож переконавшись, що ми диференціюємо

22:08 між цими іншими структурамиє дуже важливим аспектом.

22:09 Тому кістка має яскраву гіперзвукову облямівку.

22:10 Зазвичай це періостальний шар.

22:11 А як кістка - ні,

22:12 вибачте, адже промінь ультразвукуне проникає крізь кістку,

22:13 він відкидає акустичну тінь позаду себе

22:14 відхід як чорний аспект

22:15 де ви не отримуєтебагато зображень взагалі.

22:16 Ось приклад,гарний великий план, насправді,

22:17 судин у верхній частиніруки пронумеровані відповідним чином.

22:18 Отже, номером два будеплечова артерія,

22:19 а перша і третя - цеплечові вени,

22:20 і посудину номер чотири,, яка є веною базиліки.

22:21 Як бачите, базилікова венана цьому зображенні

22:22 найбільше зображеннятрьох венозних структур

22:23 які підсвічуються на екрані

22:24 але артерія і венадуже схожі за розміром.

22:25 Зараз між ними залишилося трохивідстані.

22:26 І як ви можете бачити

22:27 з зображеннями, якіпронумеровані один, два і три,

22:28 схоже на голову Міккі Мауса

22:29 але повернутий праворуч.

22:30 І це одна з класичних ознак

22:31 коли ви оцінюєте

22:32 венозні та артеріальніструктури у передпліччі

22:33 що ви бачите це, те, що вониназивають ефектом Міккі Мауса,

22:34 а голову Міккі Маусаможна обертати.

22:35 Отже, один і три - це йоговуха, а два - його голова.

22:36 Але це класична ознака, якуви бачите на верхній кінцівці.

22:37 Ви також бачите це в області стегна

22:38 якщо лікарі також встановлюютьстегнові катетери,

22:39 але це досить частоспостерігається у таких пацієнтів.

22:40 Очевидно, що ідентифікація та розуміння

22:41 різна анатомія та фізіологія

22:42 ми можемо використовувати ультразвук для визначення

22:43 якщо є оклюзія,стеноз або тромбоз

22:44 всередині судна,

22:45 і можливість оцінитидіаметр судини,

22:46 щоб переконатися, що він має відповідний розмір.

22:47 Ми можемо використовувати ультразвук, щобзазирнути всередину судини.

22:48 І навіть якщо ми простоскануємо судно

22:49 і йдучи по шляху,

22:50 чи є якесь звуженнясудини, коли ми піднімаємося вгору,

22:51 і вона стає вужчою,

22:52 а потім відкриваєтьсяі знову стає більшим,

22:53 це класична ознака того, щоми бачимо щось на кшталт

22:54 стенозуючий процес, якийстався всередині судини.

22:55 Тож це важливий аспект

22:56 коли ми робимо ультразвукове обстеження,

22:57 це те, що коли ми скануємо пацієнта

22:58 і робимо ультразвукове обстеження,

22:59 що ми скануємопо всій довжині вени,

23:00 кожної вени, яку ми хочемо ідентифікувати,

23:01 замість того, щоб стрибати іпіднімати наш зонд

23:02 поверхня шкіри

23:03 і переміщення його в індивідуальні зони.

23:04 Це не враховує всі ці дані,ті багаті дані між ними.

23:05 І це важливий аспект

23:06 що ми хочемобути в змозі знайти те, що

23:07 якщо є тромб або якщоє стеноз судини

23:08 в будь-якій точцішляху судна.

23:09 Знову ж таки, довжина перебування катетера,

23:10 повертаючись до статті Аміта Баля,

23:11 та кілька інших публікацій

23:12 повертаючись до довжини життя.

23:13 Здається, я забув перемістити цей слайд

23:14 назад на іншу локацію,, але це не має значення,

23:15 ми все одно до цього повернемося.

23:16 Але що він показав, так це те, що

23:17 периферичні крапельниці під контролем УЗД

23:18 мали вищий рівень відмов від 45 до 56%

23:19 коли він не мавдостатньої тривалості перебування,

23:20 тоді як у порівнянні з 19-25% відмов

23:21 порівняно з традиційними сліпими крапельницями.

23:22 Хоча існує свого родуобмежена кількість досліджень

23:23 дивлячись на катетер,

23:24 частота відмов катетера була вищою

23:25 якщо в судині було менше 30%катетера.

23:26 Отже, якщо ви думаєте про судна

23:27 які є дуже поверхневими на поверхні,

23:28 навіть коротка периферична крапельниця 0,88 дюйма

23:29 все ще матимехорошу довжину перебування катетера

23:30 тому що фактичнаглибина тканини до вени

23:31 є відносно дуже, дуже неглибоким.

23:32 Але в міру того, як ми занурюємося все глибше і глибше,

23:33 ми повинні переконатися, що ми вміщуємо

23:34 і внести зміни в довжину катетера

23:35 і переконайтеся, що катетер має належнудовжину,

23:36 тому ми дійсно намагаємося підтримувати

23:37 65% залишаються всередині катетера.

23:38 Тепер я знаю, що Лорасказала, що ми вчасно,

23:39 і я думаю, що це все.

23:40 Тож я думаю, що ми можемо розпочати час запитань та відповідей на.

23:41 Тож дуже дякую, що вислухали.

23:42 І якщо у вас є якісьзапитання, будь ласка, пишіть нам.

23:43 - [Дуже дякую, Тіме.

23:44 Це було так багато інформації.

23:45 Проте, було дуже кориснопобачити всі ці дані,

23:46 і дійсно намалювати картину

23:47 наскільки необхідним ікорисним є ультразвукове дослідження.

23:48 - [Так, єбагато доказів, ви знаєте.

23:49 І я знаю, що це, напевно, буловажким доказом

23:50 на слайд-деку.

23:51 Але це дійсно показує, що клініцисти

23:52 дуже хочуть розслідувати,

23:53 ви знаєте, ця сфера клінічної практики

23:54 щоб спробувати покращитирезультати для наших пацієнтів.

23:55 Тож, знаєте, я думаю, щоми просто подивимося

23:56 все більше і більше досліджень, в якідійсно зробить свій внесок

23:57 водіння, знаєте, клінічна практика,

23:58 і, звісно ж, периферійне внутрішньовенне введення під контролем УЗД.

23:59 І не тільки серед наших пацієнтівDIVA,

24:00 але також і в інших групах наших пацієнтів.

24:01 - [Так, я теж думалапро педіатрію,

24:02 і всілякі інші речі.

24:03 Було одне питання.

24:04 Не знаю, чи знадобиться вамдля резервного копіювання кількох слайдів,

24:05 але як виглядає лімфатичний вузолна УЗД?

24:06 Ти їх бачиш?

24:07 - [Звичайно, можете.

24:08 У мене немає знімка лімфовузла

24:09 яка є на слайдах,

24:10 але лімфатичний вузол - це заповнена рідиноютрубочка, як і вена.

24:11 Тож це виглядає дуже схоже.

24:12 Він не має такого ж рівнястисливості, як вена,

24:13 але має меншу структуру стін,

24:14 на відміну від, скажімо, артеріальної структури.

24:15 Ви побачите, тому щолімфовузли зазвичай зависають

24:16 і як би бовтаються навколонервово-судинних пучків

24:17 саме там ви, ймовірно, в першу чергу їх побачите.

24:18 А іноді їх можнапомилково прийняти за вену.

24:19 Тому важливо спробувати їх усунути.

24:20 Якщо ви бачите

24:21 низку різних структурна екрані,

24:22 ви хочете спробувати і бути в змозі усунути

24:23 ті, яких ви хочетеуникнути, наприклад, лімфатичні вузли,

24:24 або, знаєте, навіть артерії.

24:25 Лора була сонографом,

24:26 знаєте, у вас є якісь перли про те

24:27 виявлення лімфатичнихвузлів на УЗД?

24:28 - [У мене необов'язково є перлини,

24:29 але мені вдалося знайтизображення лімфатичного вузла

24:30 на наш інститут.

24:31 Якщо не заперечуєте,

24:32 Я міг би дуже швидко поділитися екраномі показати це,

24:33 а потім, якщо хочете,трохи поговорити з ним.

24:34 - (Тимофій) Звісно, чи потрібно мені для цьогоне надавати спільний доступ до свого екрану?

24:35 - [Так.

24:36 - [Гаразд, добре, ось так.

24:37 - [Ось так, добре.

24:38 Тож це був той, який я щойнознайшов у нашому інституті.

24:39 І ви маєте рацію, на сайтітакож є судна, тож.

24:40 Це лімфатичний вузолвгорі в порівнянні з іншим.

24:41 Це в курсі з ТГВ, томуце не пов'язано з PIV,

24:42 але це все одно, знаєте, дає уявлення.

24:43 - [Тимофій] Так, ну,внизу написано

24:44 що це стегнова кістка,

24:45 отже, лімфа відтікаєблизько до стегнової вени,

24:46 і стегнову артерію також,

24:47 заховані серед підшкірної клітковини

24:48 і нижніх рівняхпідшкірної клітковини.

24:49 Але якщо придивитися уважніше,

24:50 так, саме там, де знаходиться миша,

24:51 ви бачите, що це виглядаєпросто як вена, знаєте.

24:52 Тож це частина цього процесу

24:53 коли ми проводимо оцінкупацієнта, ми хочемо переконатися, що

24:54 на що ми дивимося, мизнаємо, що це насправді.

24:55 Очевидно, що це, як визнаєте, в ділянці стегнової кістки,

24:56 тож це дещо інше,

24:57 але справа в тому,

24:58 це те, що він робитьвиділяє цей лімфатичний вузол.

24:59 Лімфовузли будуть висіти навколо

25:00 де у вас є великіартерії та венозні застійні явища

25:01 скажімо, в передкубітальній ямці

25:02 де знаходиться судинно-нервовий пучок,

25:03 знаєте, все сходиться до купи.

25:04 - Так.- Ну, ти знаєш,

25:05 ретельна ідентифікація.

25:06 Стисливість будеоднією з речей

25:07 які б ви використовували для ідентифікації,

25:08 знаєте, що таке лімфа, що таке артерія,

25:09 і що є венозним,

25:10 тому що лімфатичні вузли нестискаються так легко

25:11 і так само легко, як це може зробити венозна структура.

25:12 І ви не отримуєте ефекту відскокуна лімфатичний вузол

25:13 як це було б, якбиви застосували стиснення

25:14 скажімо, з артерією.

25:15 - [Так, саме так.

25:16 У нас є ще кілька запитань.

25:17 Я не знаю, скільки часуу вас є, але я почну.

25:18 - [Я в порядку, у мене є час.

25:19 - [Гаразд.

25:20 Чи можна поставити крапельницю під УЗД

25:21 без використання джгута?

25:22 Чи є в цьому якась користь?

25:23 - [Звісно, можете.

25:24 І є багато клініцистів

25:25 які фактично використовуютьцю техніку в наші дні.

25:26 Я думаю, що використання джгута- це особистий вибір,

25:27 Я думаю, і, знаєте, явийти і сказати це по-справжньому,

25:28 тобі не потрібен джгут

25:29 коли ви робите свою оцінку,

25:30 але я не бачу жодних причинчому не можна використовувати джгут

25:31 і не робили саму процедуру.

25:32 Це допомагає стабілізувати судини.

25:33 Це створює переповнення судин.

25:34 Це може підвищити вашуспіх під час першого проколу.

25:35 Але знову ж таки, застереження тут полягає в тому, що

25:36 тільки тому, що судина буларозширена за допомогою джгута

25:37 не означає, що ми маємопоставити більшу крапельницю.

25:38 Тож переконайтеся, що після того, як мипровели оцінку пацієнта,

25:39 і ми визначилирозмір судна

25:40 в його природному стані,

25:41 отже, повертаємось до співвідношення катетерних судин.

25:42 Вибачте.

25:43 І визначення того, що буде

25:44 найбільш відповідний розмірпериферичної крапельниці для цієї судини,

25:45 використання джгута для реальної допомоги

25:46 розмістивши посудину,

25:47 У мене з цим, знаєте, немає проблем.

25:48 І я думаю, що багато клініцистів

25:49 який насправдівикористати, можливо, джгут

25:50 щоб допомогти стабілізувати судно

25:51 і створюючи це поглинання.

25:52 Тож це допомагає збільшитипершого проколу.

25:53 Пам'ятайте про більшу мету

25:54 трохи полегшує прокол

25:55 на відміну від меншої цілі.

25:56 Інша річ - теж,

25:57 це коли ви накладаєте джгут,

25:58 і ви отримуєте цю начинку

25:59 і це закриттяклапанів у вені,

26:00 ви отримуєте набагато більший прокол при відскоку.

26:01 Отже, коли голка опускається вниз

26:02 і натискаєш на верхню стінку,

26:03 він опускається вниз, поки не проткнеться,

26:04 а потім знову з'являється,

26:05 і ваші чайові автоматичнов центрі посудини.

26:06 Тож, як тільки ви це зрозумієте,

26:07 ви можете підтвердити, обертаючи зонд

26:08 до поздовжнього вигляду

26:09 переконатися, що ви не наражаєтеся на ризик

26:10 задню стінку судна,

26:11 а потім можна просунути катетер

26:12 з голки або стилусав посудину.

26:13 Так, так, джгут, корисно,

26:14 безумовно, під часпроцедури проколу,

26:15 але ми не хочемо його використовувати

26:16 коли ми проводимо обстеження пацієнтів.

26:17 Ми хочемо бачити наше судноу його природному стані.

26:18 - [Так, зрозуміло, добре.

26:19 Я збираюся прочитати цю.

26:20 Тож це трохи довше питання.

26:21 Щодо надмірної інфузіїнорми для менших судин

26:22 які не можуть вмістити більші катетери,

26:23 є єдиним варіантом начас прохання про інфузію

26:24 починати повільнішеі поступово збільшувати,

26:25 чи допоможе це якимось чиномзапобігти пошкодженню судин?

26:26 - [Якщо миподивимося на дослідження Пайпера

26:27 що обчислювальнімеханізми виходу пристрою з ладу,

26:28 чим менша крапельниця

26:29 і чим вище швидкість потоку рідиничерез пристрій

26:30 означає, що ваша швидкість викиду вища.

26:31 Тож саме тут і відбуваєтьсяпошкодження ендотелію.

26:32 Тож, так, я гадаю, що уповільнення швидкостісприятиме цьому,

26:33 але якщо у вас єнастій, який говорить,

26:34 його потрібно прописатидля введення

26:35 протягом певного періодучасу або за певною ставкою

26:36 то так воно і буде,

26:37 ви знаєте, це може вплинути на

26:38 результат поломки цьогопристрою також.

26:39 Тож, знаєш,

26:40 якщо у вас є лише одна посудинаі вона лише певного розміру,

26:41 і думаєш,

26:42 ну, 20-й калібр занадтовеликий для цього судна,

26:43 22 - найбільш підходящий розмір,

26:44 але це збільшитьмою швидкість викиду,

26:45 більшість людей зазвичай незамислюються про швидкість викиду.

26:46 І, знаєш,

26:47 це не те, що ви активноб робити,

26:48 ну, знаєте, бачити щодня,

26:49 але коли ми заразпочинаємо бачити дослідження

26:50 який виходить і каже, що

26:51 швидкість потоку рідини можефактично завдати шкоди,

26:52 це змушує нас початидумати трохи по-іншому

26:53 і сказати: "Ого, визнаєте, це найменший пристрій,

26:54 у відповідній посудині,

26:55 знаєте, найкраще рішення?

26:56 Але тому, що у нас є певнітерапії та певні препарати,

26:57 і, знаєте, певні рідини, які потрібно вводити

26:58 ви знаєте, дається з певною швидкістю

26:59 або мають бути призначеніпротягом певного періоду часу,

27:00 то, мабуть, треба знайтизолоту середину і баланс

27:01 між тим, що будевідповідним пристроєм

27:02 а що буде замалим,

27:03 і як цьому запобігти,

27:04 знаєте, травми, пов'язані з викидомшвидкості?

27:05 Проблема в тому, що ми цього не бачимо.

27:06 Це одна з них.

27:07 (Тимофій кашляє)

27:08 Вибачте.

27:09 Це одне з тихускладнень у дослідженні

27:10 що ми розуміємо,

27:11 але ми не обов'язковоотримуємо візуальні підказки, щоб сказати

27:12 що це насправді відбувається.

27:13 Тож це скоріше про спосіб мислення

27:14 переконатися, що мипостійно в курсі цих питань

27:15 і допомагати намагатися запобігтиїх на ранній стадії,

27:16 а не після того, як пристрійвже увійшов

27:17 і ми такі, знаєте,

27:18 боже, я повинен збільшити ставку до,

27:19 ну, знаєте, 450 миль на годину абощось таке зі 100.

27:20 І тоді мипочинаємо думати про це.

27:21 Тож, знаєте, хоча ценезвичайний процес мислення,

27:22 він починаєсвій шлях у клінічну практику

27:23 де ми думаємо,

27:24 ну, знаєте, якщо людидосліджують це,

27:25 і вони з'ясували, що мивикликаємо травми, пов'язані з судинами

27:26 через швидкість інфузії,

27:27 то, можливо, нам потрібно бути

27:28 подумати про інші альтернативні крапельниці,

27:29 знаєте, коли ми робимонашу оцінку пацієнта.

27:30 Як я вже казав раніше, ви знаєте,

27:31 ми не хочемо, щоб один пристрій вийшов з ладу

27:32 перш ніж ми перейдемо до наступного.

27:33 Знаєте, вибірнайбільш підходящого пристрою

27:34 буде важливоюстратегією в терапії пацієнта.

27:35 І це може бути PICC абоCVC, ви знаєте, в такому випадку.

27:36 Я не намагаюся, знаєте,

27:37 перенаправити периферійний доступна центральний,

27:38 але, знаєте, якщо у пацієнтаобмежений венозний доступ,

27:39 і у них венозне виснаження,

27:40 тоді, можливо, периферична крапельниця

27:41 неправильний вибірпристрою для цього пацієнта,

27:42 вони повинні отриматиінший тип пристрою.

27:43 І це ще одна стратегія, яку потрібно враховувати

27:44 у лікарняних політиках і протоколах

27:45 коли, знаєте, ми дивимося на

27:46 ну, знаєте, алгоритми, пов'язані з пристроями.

27:47 І, знаєте, я думаю, що- це важлива стратегія

27:48 які ми повинні розглянути.

27:49 - [Безумовно, це має сенс.

27:50 Це дуже велике питання.

27:51 Я не впевнений, що ви зможетевідповісти на нього дуже швидко,

27:52 але яка найкраща ультразвуковаметодика для внутрішньовенного введення?

27:53 - [Ох.

27:54 - [Велике питання.

27:55 - Це суб'єктивне питання- Так.

27:56 - [Тимофій] тому що всітрохи різні.

27:57 Гаразд, у нас є кілька хвилин,

27:58 тому я спробую бути стислим.

27:59 Я люблю поговорити, алеСпробую бути коротким.

28:00 Якщо подумати про два різні способи

28:01 що ми можемо використовувати ультразвук,

28:02 маючи на увазі поперечний іпоздовжній підхід,

28:03 це відкриває двері для різнихаспектів вставки,

28:04 тому що ви повинні пам'ятати

28:05 коли ми дивимося на поперечніі поздовжні,

28:06 це відношенняпроменя до судна.

28:07 Так ми бачимо на екрані судно,

28:08 або у вигляді кола, або у вигляді трубки.

28:09 Коли ми починаємо кидати голкив ультразвукове зображення,

28:10 потім ми починаємо отримувати фотографії в площиніта поза площиною.

28:11 Тож тепер ми поєднуємо як поперечний, так і поздовжній

28:12 з площинним і позаплощинним розташуванням.

28:13 Використання комбінаціїцих методів

28:14 є корисним для всіх лікарів.

28:15 Я ніколи не скажу, що це не так.

28:16 Тому що справа в тому,

28:17 полягає в тому, що більшість клініцистівнавчаються вчитися

28:18 спершу поперечну техніку поза площиною.

28:19 Це означає, що вонибачать літак тут

28:20 а потім голка йде сюди.

28:21 І саме тут ви слідкуєте закрапкою на екрані,

28:22 вниз через підшкірнутканину, щоб потрапити в судину.

28:23 Напевно, так і є,

28:24 найскладніша техніка для вивчення

28:25 тому що ви стежите за крихітною крапкоюна екрані.

28:26 Коли ви повертаєте зонд на 90 градусів,

28:27 і переходимо до поздовжньої площини,

28:28 ви раптом бачитевесь стрижень голки,

28:29 що набагато яскравіше, набагатолегше побачити на екрані.

28:30 Проблема в тому, що ви лишеперетинаєте посудину

28:31 у поздовжньому ракурсі.

28:32 Тож якщо ваша вісь трохи зміщена,

28:33 ви втратитевізуалізацію судини,

28:34 або власне голку підпроменем відносно швидко.

28:35 Мої рекомендаціїзавжди намагатися використовувати

28:36 обидві техніки, якщо зможете.

28:37 Я не кажу, що одинкращий за інший,

28:38 тому що Майкл Блайвас зробив публікаціюкілька років тому,

28:39 методи оцінювання

28:40 дивлячись на поперечні та поздовжні,

28:41 площинні та позаплощинні техніки.

28:42 Прочитайте статтю, вона дійсно цікава

28:43 і це дало непогані результати.

28:44 Але важливий висновокполягає в тому, що

28:45 використовуйте техніку, якавам найзручніша.

28:46 Ви навчитеся використовуватирізні техніки

28:47 щоб допомогти вам досягти успіху вультразвуковому введенні.

28:48 Я можу сказати, знаєте, використовуйтепоздовжній прокол у площині.

28:49 Це чудово, але якщо у вас є досвід.

28:50 Але якщо ви новачок

28:51 або ви тільки починаєтевикористовувати ультразвук

28:52 або впровадження ультразвукуу вашу клінічну практику,

28:53 перехід до поздовжньої техніки

28:54 не завжди є найкращим, як визнаєте, рішенням.

28:55 Можливо, ви почуватиметеся комфортніше

28:56 коли ви бачите вену нана екрані - це коло

28:57 а артерія - поручнеї, а нерви - ось тут,

28:58 тому що це дає вам впевненість у тому, що ви знаєте

28:59 що ви можете спрямувати голкуу вену

29:00 і подалі відартерії або нерва.

29:01 Коли ви переходите до поздовжнього огляду,

29:02 ви втрачаєте візуалізацію цих структур

29:03 в їхньому ракурсів поперечному вигляді.

29:04 - [Так.

29:05 - [Мій приклад,

29:06 лише коротке зауваження щодо вибору терміну.

29:07 Коли я був в онкологічному центрі

29:08 в Нью-Йорку минулого тижня,

29:09 ми почали з поперечної площини.

29:10 Я працював з медсестрами

29:11 в амбулаторії.

29:12 І вони пішли,

29:13 вони, природно, хотіли, щобпішов з поперечного

29:14 і перейшли до поздовжнього,

29:15 і мав кращі успіхив поздовжній площині.

29:16 Тепер це тільки вони.

29:17 Я не кажу, що всі однакові,

29:18 але ви побачите, що, якщо спробуєте включити

29:19 обидві методики усвоїй клінічній практиці,

29:20 ти будеш більш успішним.

29:21 - [Гаразд, ось так.

29:22 Чудова відповідь, це було важливе питання.

29:23 - [Ні, ну, цетеж дуже гарне питання,

29:24 тому що багато людей, які починають

29:25 з ультразвуком, скажімо,

29:26 ну, а яку технікунайкраще використовувати?

29:27 Ну, це не найкращий варіант для використання.

29:28 Це те, що є найбільш підходящимдля вас як для вставника,

29:29 для зображення, яке ви хочете бачити

29:30 з вашим пацієнтом також.

29:31 - [Так, так.

29:32 Гаразд, чудово, що ж,- це адреса для запитань.

29:33 Кілька людей запитували,

29:34 чи буде це доступно після сьогоднішнього дня?

29:35 І так, ми розмістимо запис цього вебінару на сайті

29:36 на сторінці нашого вебінару на сайті sonosite.com,

29:37 тож це має відбутися за день-два.

29:38 Але я вважаю, що цеєдині інші питання.

29:39 Тож, схоже, ми закінчуємо.

29:40 Щиро дякуємо за ваш час, Тіме.

29:41 Дякуємо за вашу експертизу.

29:42 Як завжди, з вами дужеприємно працювати,

29:43 тому я дуже ціную ваш час сьогодні.

29:44 Сподіваюся, ми зможемо знову попрацюватинад чимось іншим незабаром.

29:45 - [Безумовно, дякую, Лоро.

29:46 Дякую за запрошення.

29:47 Завжди приємно поговорити про ультразвук.

29:48 А як відомо, судиннийдоступ та УЗД

29:49 це дві мої улюблені теми.

29:50 І мені було дуже приємно бути тут сьогодні.

29:51 І для тих, хто приєднався до нас у прямому ефірі,

29:52 дуже вам дякую.

29:53 А для тих з вас, хто приєднається до нас

29:54 у попередньо записаних сесіяху цій сесії в майбутньому,

29:55 Сподіваюся, вам сподобається іотримаєте багато користі

29:56 з цієї інформації, яка була презентована сьогодні.

29:57 Тож велике спасибі і компанії Sonosite.

29:58 - [Дуже дякую.

29:59 Дякуємо, що приєдналися до нас.

30:00 Бувай.