TEU у відділенні інтенсивної терапії: багатофункціональний інструмент для реаніматолога

0:00 - Ласкаво просимо на вебінар SonositeBehind the Scan,

0:01 під назвою "TEU у відділенні інтенсивної терапії: мульти-інструментдля реаніматолога".

0:02 Мене звати Кріс Пеннелл,

0:03 і я проведу сьогоднішній вебінар.

0:04 Перш ніж ми почнемо, будь ласка, зверніть увагу на те, що всі учасники будуть з вимкненим звуком.

0:05 По ходу дискусії,

0:06 ви можете в будь-який час написати свої запитанняу вікно для запитань і відповідей

0:07 на панелі інструментів, розташованійабо внизу

0:08 або збоку екрана,

0:09 і ми відповімо на ціпитання під час сесії запитань та відповідей

0:10 наприкінці дискусії.

0:11 Цей вебінар буде записано

0:12 та архівуються для подальшого використання.

0:13 І ще одне длясьогоднішньої презентації,

0:14 сьогоднішня презентація включає в себе

0:15 інтерактивний елемент опитування.

0:16 Тож брати участь у цьому,

0:17 ви можете надіслати повідомлення NV303 на номер 22333.

0:18 А потім, коли на екрані з'являється опитування,

0:19 ви можете надіслати свою відповідь на цей номер

0:20 і побачити, як це відобразиться в опитуванні.

0:21 Тож сьогодні з намидоктор Нік Віллалобос.

0:22 Доктор Вільялобос є директором відділення інтенсивної терапії

0:23 у Військово-медичному центрі армії США в Бруку

0:24 та доцент кафедри медицини

0:25 для Збройних сил СШАУніверситет у Сан-Антоніо, штат Техас.

0:26 Закінчив навчання вУніверситеті Нью-Мексико

0:27 та має сертифікат правління

0:28 в ехокардіографії в критичних ситуаціях.

0:29 Він є частиною невеликої групи лікарів

0:30 для бригади реанімаційного повітряного транспорту

0:31 у Військово-повітряних силах США

0:32 і розгорнулася разом з транспортною командою ECMO військової.

0:33 Доктор Вільялобос - медичний директор відділення інтенсивної терапії

0:34 і директор ультразвукової діагностики

0:35 на програму стипендій та резиденцій

0:36 у військово-медичному центрі Бруку.

0:37 На цьому я передаюдоктору Вільялобосу

0:38 щоб почати.

0:39 - Дякую за вступ, Кріс,

0:40 і дякую всім, хто приєднався до нас.

0:41 Сподіваємося, це стане в нагоді кожному.

0:42 Знаєте, це цікава тема

0:43 і вона набираєпевної популярності у відділенні інтенсивної терапії.

0:44 Отже, у мене є близько 40 хвилин

0:45 щоб спробувати розширити можливості кожноготут на Zoom-дзвінку

0:46 що черезстравохідне ультразвукове дослідженняможе використовуватися реаніматологами.

0:47 Тож я почну зі свого розкриття.

0:48 Я військовослужбовець строкової служби.

0:49 Перш за все, яхочу подякувати всім

0:50 з якими я можу працюватидля посвяти

0:51 і готовність жертвуватисобою заради нашої країни.

0:52 Тож це моє єдине розкриття.

0:53 Цілі на сьогодні викладені тут.

0:54 Я впевнений, що кожен міг би її прочитати.

0:55 Знову ж таки, у мене є приблизно 30-40 хвилин

0:56 щоб дійсно дати можливість кожному

0:57 на трансстравохідному УЗД у відділенні інтенсивної терапії.

0:58 Отже, мипочнемо з опитування.

0:59 Я дам вам парухвилин, щоб ви написали на вказаний вище номер

1:00 і A, B, C або D,

1:01 а потім подивимось

1:02 звідки походить походження кожного.

1:03 І знову ж таки, зазначу, що, якщо у вас є питання

1:04 під час презентації,введіть їх

1:05 в чаті або віртуально підняти руку

1:06 і я постараюся потрапити на ціпісля закінчення презентації.

1:07 Гаразд.

1:08 Гаразд, схоже, щодеякі люди працюють

1:09 на тренінгу, деякі людипросто хочуть дізнатися більше,

1:10 і це чудово.

1:11 Гаразд, продовжимо.

1:12 Отже, я почнуз моїх критеріїв включення,

1:13 і це підтримується

1:14 американськимтовариством ехокардіографії 2013 року.

1:15 Тому дійсно низький поріг, щобввести черезстравохідний зонд.

1:16 Отже, по-перше, я не отримую достатньо хорошихтрансторакальних видів.

1:17 Б, чи є у них стравохід?

1:18 І В, чи захищені дихальні шляхи?

1:19 Тож, качка, качка, гусак.

1:20 Це прототипне зображення

1:21 які ви бачите внизу

1:22 що викликає мою реакцію

1:23 у встановленні черезстравохідногозонду для кращого огляду.

1:24 І, як я думаю, як і більшість людей,

1:25 якщо не всі присутні на вебінарі,

1:26 користувалися послугами УЗД у місці надання медичної допомогищодня

1:27 в нашій практиці.

1:28 Тож що може бути кращою причиною

1:29 ніж отримати більшевпливових переглядів, що нам потрібно

1:30 закинути черезстравохідний зонд?

1:31 А дехто вжебачив цю картину раніше.

1:32 Це кардіолог

1:33 та анестезіолог, які охороняють їхній дитячий майданчик.

1:34 Жартую.

1:35 Знаєте, кардіологи

1:36 і анестезіологи булибезумовно в авангарді

1:37 використання черезстравохідного ультразвуку.

1:38 Я думаю, що спочатку у мене дійсно багатобрів піднято

1:39 коли я почав робити трансстравохіднеУЗД у відділенні інтенсивної терапії.

1:40 Але коли ви використовуєте його вцілеспрямованому підході у відділенні інтенсивної терапії,

1:41 кардіолог тагрупа анестезіології

1:42 будуть аплодувати вам за зосередженість і допомогу

1:43 щоб знайти відповіді, які потрібні вашим пацієнтам.

1:44 Гаразд, це багатофункціональний інструмент.

1:45 Чому я називаю його мультиінструментом?

1:46 Щодня у відділенні інтенсивної терапії ми робимо незліченну кількістьпрогнозів.

1:47 Використання черезстравохідногоультразвуку допоможе вам

1:48 з прийняттям рішеньпри складанні цих прогнозів.

1:49 Це також корисно, коли ви робитепроцедури.

1:50 Таким чином, ви не лише допомагаєтеу прийнятті рішень,

1:51 ви насправді допомагаєтесобі цими процедурами.

1:52 У своїй практиці я проводжу канюляціюECMO або деканюляцію ECMO

1:53 або навіть спостереження за пацієнтом на ECMO

1:54 протягом усього їхнього лікарняного курсу.

1:55 Черезстравохідне ультразвукове дослідження допомагає мені

1:56 приймати щоденні рішеннящодо цих пацієнтів.

1:57 Зазвичай я прошу своїх стажерів зробити наступне

1:58 перед тим, як вони почнуть впроваджуватице в свою практику, є

1:59 щоб досягти точки, коливони відчувають себе досить комфортно

2:00 де вони можуть пройтиехографічне обстеження в критичних станах.

2:01 Я не обов'язково питаюкогось, що у них є

2:02 щоб забрати дошки,

2:03 але вам потрібна фундаментальнапідготовка в галузі ультразвукової діагностики

2:04 та ехокардіографії нареально впроваджувати дані

2:05 які ви отримуєте відчерезстравохідного УЗД.

2:06 Тож дошки буливпроваджені ще у 2019 році,

2:07 тож це досить нове явище для інтенсивістів.

2:08 Вони також включають в себе поверхню,

2:09 тому трансторакальні дослідження

2:10 та черезстравохідної ехокардіографії.

2:11 Насправді, для інтенсивістів,

2:12 вам потрібно отримати лише шість переглядівзамість 20 переглядів

2:13 які кардіологиотримують для ASE.

2:14 Ще одна річ, на яку я хочувам звернути увагу

2:15 під час презентації відбувається порівняння,

2:16 а насправді лише для того, щоб протиставитиміж катетеризацією легеневої артерії.

2:17 Я не хочу, щоб ви обов'язково думали

2:18 що це пряме порівняння

2:19 між черезстравохіднимУЗД та Лебедями.

2:20 Скоріше просто інша модальність

2:21 які ви можете потенційно використовувати у відділенні інтенсивної терапії,

2:22 знову ж таки, щоб допомогти згенеруватиті дані, які вам потрібні

2:23 щоб прийняти рішення.

2:24 І ще одне питання, яке мені часто задають,

2:25 "Ти думаєш, що титакий же хороший, як кардіолог?"

2:26 І відповідь - ні.

2:27 Я ніколи не досягну такого рівня,

2:28 і моя практика не зосередженасаме на цьому.

2:29 У відділенні інтенсивної терапії у нас є перелік питань

2:30 на які ми намагаємося відповісти,

2:31 і якщо я зосереджу свій іспитна цих питаннях,

2:32 тоді я зможу згенеруватидеяку інформацію, щоб, знову ж таки,

2:33 наблизитися до відповіді, яку я шукаю.

2:34 Отже, існує багато досліджень

2:35 що показує, що кожного разу, колими зосереджуємося на нашому дослідженні,

2:36 ми можемо фактично генеруватицю корисну інформацію

2:37 які можна інтерпретувати, а також кардіолога.

2:38 І знову про себе,Я пульмонолог.

2:39 Тож я думаю, знаєш,

2:40 Я думаю, що мене попросилизробити цю презентацію більше

2:41 щоб продемонструвати людям, які слухають

2:42 що якби я, простий техаський пульмонолог,

2:43 можуть зрозуміти це і використовуватице у своїй повсякденній практиці,

2:44 Я впевнений, що будь-хто з учасників цього вебінару може це зробити.

2:45 Отже, кілька пунктів, зробленихз кількох досліджень

2:46 які ви бачите нижче,все досить нові дослідження,

2:47 свого роду читання між рядків.

2:48 Це досить низькоризикована процедура, яку ви робите,

2:49 і це справді дуже ефективно.

2:50 Я маю на увазі, що якщо ви зможете поєднатице з вашим іспитом

2:51 що ви не можете отриматитой вид, який хочете,

2:52 ви дійсно можете змінити прогноз

2:53 у певній популяції пацієнтів.

2:54 Тож я поділився з вами своїми критеріями відбору.

2:55 Це більше схоже на те, що ви вважаєтепотенційним протипоказанням

2:56 для трансстравохідного ультразвукового дослідження є.

2:57 Отже, знову ж таки, я згадував, що цепроцедура з досить низьким рівнем ризику.

2:58 Вибачте, ви не змоглипрочитати все це, але...

2:59 Тож, я маю на увазі, як ти думаєш,

3:00 знаєте, занадто багатотиску, низький рівень тромбоцитів,

3:01 можливо, з ускладненими дихальними шляхами,

3:02 чи, можливо, надмірне ожирінняє протипоказанням?

3:03 Я дам вам знати, хлопці

3:04 які у мене протипоказання.

3:05 Тож так, я згоден з усіма.Насправді, нічого з цього не так.

3:06 Я маю на увазі, як я вже згадував на попередньому слайді,,

3:07 вони проводили дослідження навіть на пацієнтах

3:08 які мають низький рівень фібриногену,

3:09 підвищений МНВ, низький рівень тромбоцитів,

3:10 вони можуть бути на декількох пресах,

3:11 і, насправді, це причина, чому ми хочемо провести це дослідження

3:12 писати, намагатися розкластипо поличках

3:13 фізіології пацієнта.

3:14 Дійсно, якщо у них немає стравоходу

3:15 або якщо у них сильнакровотеча зі стравоходу,

3:16 Я, напевно, не кину зонд, але окрім цього,

3:17 протипоказань для цього дуже мало.

3:18 Гаразд.

3:19 Тож я спробую знайти на сайтікілька кейсів для вас, хлопці

3:20 показати, що існують різні способи

3:21 що я використовую черезстравохідне ультразвукове дослідження

3:22 в одному конкретному середовищі або з одним пацієнтом

3:23 щоб допомогти у прийнятті рішень.

3:24 Отже, це 30-річна жінка,

3:25 вогнепальне поранення грудної клітки

3:26 який нещодавно переністоракотомію з приводу травми грудної клітки.

3:27 Кулю видалили

3:28 і закінчилося тим, що він підстрибувавв грудній клітці.

3:29 Пацієнту виконали гастректомію.

3:30 Мені дзвонить мій товариш,, і каже, знаєте, що?

3:31 "Гей, я не впевнений, що вона все ще кровоточить.

3:32 Ми не знаємо, що відбувається.

3:33 Вона зараз на трьох прес-конференціях.

3:34 Ви не проти кинути зонд?"

3:35 "Так, я буду там в найкоротші терміни".

3:36 Тож я дістав свій надійний іржавий M-Turbo,

3:37 і так, це дійсно робитьтрансстравохідне ультразвукове дослідження.

3:38 Це машина старої школи

3:39 і саме тому мені це подобається.

3:40 Як то кажуть, він створений для жорстких умов.

3:41 Тож ми йдемо до пацієнта,

3:42 ми опускаємо зонд вчаснодля дослідження бульбашок.

3:43 Тож я почну з того, що

3:44 через фундаментальні поглядина трансстравохідне ультразвукове дослідження

3:45 і це починається

3:46 з чотирикамерним середнім стравоходом.

3:47 Отже, бачите, ми проводимодослідження бульбашок,

3:48 переконатися, що у нас немає аутизму або ВСД.

3:49 По суті, це чотирикамерний

3:50 апікальна четвірка вигляд на поверхні.

3:51 І як я вже казав, ви, хлопці,

3:52 ми збираємосяпорівняти і протиставити

3:53 між поверхнею трансстравохідного ультразвуку

3:54 та аортокоронарного шунтуванняміж тим, що ми можемо отримати.

3:55 Тож насправді це наш рідний ряд.

3:56 Опускаємо зондна 40-45 сантиметрів

3:57 в стравохід.

3:58 Ми плануємо з нуля.

3:59 Тож ми не дуже озираємося навколо, використовуючи

4:00 ця проста кнопка для польоту

4:01 щоб отримати гарний фундаментальний вид на перший ряд.

4:02 Тож для цієї пацієнткими провели дослідження бульбашок,

4:03 не побачив нічого суттєвогоякось якісно.

4:04 Я помітив, що ЛВпотенційно трохи розширений,

4:05 можливо, не таксильно, як хотілося б.

4:06 Після дослідження бульбашок,

4:07 трохи більше озираючись навколо,

4:08 що співвідношення RV до LV єпотенційно один до одного.

4:09 Я бачу певну міжшлуночковувзаємозалежність,

4:10 ви бачите, як перегородкапідстрибує навколо.

4:11 Тож ми збираємо корисну інформацію.

4:12 Я не збираюся робити сильнийпрогноз на даний момент,

4:13 можливо, захочетьсяподивитись трохи більше.

4:14 Отже, ми переходимо донашого середнього стравоходу довгий

4:15 і наш двокамерний вид.

4:16 Отже, це омніпланінгвід 90 до 120 градусів

4:17 щоб отримати зображення середньої частини стравоходу по довгій осі.

4:18 І в такому ракурсі,

4:19 ми можемо отримати набагато більше інформації

4:20 щодо аортального клапана,

4:21 трохи більше про наше серце

4:22 або фракції викиду більше, ніж вихід в цей момент.

4:23 Ми можемо виключитидинамічну обструкцію ЛВПП

4:24 або врахувати його,

4:25 і ми можемо отримати уявленняпро наш тиск наповнення.

4:26 Ви бачите, що у мене єплюс-мінус обидва на поверхні

4:27 і черезстравохідне ехо.

4:28 Ні, я не можу сказати вам, який тиск у, як у бляшанці Swan,

4:29 але я можу скласти уявлення про розміри камер на основі.

4:30 Так і в цьому випадку,

4:31 Я помітив, що LV - ценасправді, можливо, трохи більше

4:32 роздувся більше, ніж я очікував

4:33 на цій чотирикамерній картині.

4:34 А це правий шлуночок,

4:35 для тих з вас, хтоне бачив цього виду раніше,

4:36 як би проходить крізь нього,ліве передсердя, лівий шлуночок,

4:37 аорту та правий шлуночок.

4:38 Правий шлуночок тут виглядає трохи великим,

4:39 як ми і припускали

4:40 на цьому чотирикамерному зображенніпотенційно перевантажений.

4:41 Ось ще одне відео з пацієнтом

4:42 який має динамічну обструкцію ЛВЛШ.

4:43 До чверті наших пацієнтівнадходять із септичним шоком

4:44 у відділенні інтенсивної терапії матимуть попередньодинамічну обструкцію ЛВЛШ.

4:45 Тож це чудовий інструмент для використання

4:46 коли до вас потрапляє пацієнт здистрибутивним шоком

4:47 що ти трохирозгублений, що робити далі.

4:48 Ось ще один кліп, де це відбувається

4:49 між ACLS.

4:50 Ми перевіряємо пульс.

4:51 Це те, що ви вважаєте арештом PEA.

4:52 На цьому етапі я б шокував цього пацієнта

4:53 від грубої фібриляції шлуночків.

4:54 А ось ще один вид з Імпелли.

4:55 Тож моніторинг ваших пристроїв

4:56 за допомогою черезстравохідного ультразвукує надзвичайно простим порівняно з

4:57 до складного тілагабітусу пацієнта або когось

4:58 з дуже високими налаштуваннями вентиляції

4:59 щоразу, коли у вас єImpella, LVAD або ECMO.

5:00 Отже, переходимо до нашогобікавального огляду середнього відділу стравоходу.

5:01 Тож на даний момент,

5:02 ми вирішили поставити цього пацієнтана ВА ЕКМО з приводу BiV недостатності.

5:03 Підніміть руку, якщо ви коли-небудьчули або бачили пацієнта

5:04 які ви розміщуєте наECMO отримують перфорацію RV

5:05 з дротів.

5:06 Тому останнє, щови хочете зробити, це мати

5:07 щоб жорсткий дріт Амплатц йшов прямо

5:08 в автофургон і спричинити перфорацію.

5:09 Тож використовуємо черезстравохідне ультразвукове дослідження,

5:10 ви зможете фактичноспостерігати за тим, звідки йде дріт,

5:11 для дренажної канюлі,

5:12 прослідкуйте, як дріт йде відIVC до SVC, щоб переконатися, що

5:13 що ви правильнорозмістили канюлю ЕКМО.

5:14 Так само і з бікавальним видом,

5:15 ви також зможете чіткіше бачитиSVC

5:16 де дійсно важко.

5:17 Я знаю, що є кількалюдей, які цим займаються

5:18 там, на поверхні,

5:19 але знову ж таки, цебільш точне вимірювання

5:20 вашого обсягувідгуку за допомогою SVC.

5:21 Знову ж таки, бікавальний перегляддійсно може допомогти

5:22 з вашими процедурами, чиви канюлюєте для ECMO

5:23 або встановлення трансвенозного кардіостимулятора

5:24 чи навіть Лебедя, якщо вже на те пішло.

5:25 І ви насправді можетебачити, тож ось ваш ЕКЗ,

5:26 ваш SVC і вхідв правий атріум.

5:27 Ось ваше ліве передсердя.

5:28 Ви дійсно можете діагностувати шунти

5:29 таким чином, використовуючисередньостравохідний бікавальний знімок.

5:30 А ось ще один пацієнт.

5:31 Це пан, якийу нас в опіковому відділенні

5:32 у якого 40% поверхні тілаопіки нижньої кінцівки.

5:33 Тож ми обрали двопросвітну канюлю для ЕКМО "Півмісяць"з двома просвітами.

5:34 Якщо у вас є якийсьдосвід роботи з ними,

5:35 працевлаштування часто ускладнене

5:36 тому що вхідний порт

5:37 між дренажними канюлями.

5:38 Тож за допомогою черезстравохідної ехографії,

5:39 ми фактично змоглиточно розмістити вхідний порт

5:40 куди ми хотілиспрямувати струмінь

5:41 у праве передсердя, іце лише за допомогою кольорового доплера.

5:42 Я знаю, що деякі люди будуть впорскувати бульбашки,

5:43 і це можна використовувати.

5:44 Ви також можете спостерігати за проходженням канюліз SVC

5:45 в IVC в режимі реального часу, щоб переконатися, що ви їдете

5:46 канюлею туди, куди ви хочете.

5:47 Таким чином, це дійсно ключові чотири процедури.

5:48 Повертаємося до нашогоз вогнепальним пораненням 30-річної давнини.

5:49 Коли ви канюлюєте ЕКМО,

5:50 чи то в ЄКПЛ, чи то в якомусь іншому вигляді,

5:51 знаєте, ситуація, коли всі руки на палубі,

5:52 ви хочете насправді переконатися, щови канюлюєте ВА ЕКМО

5:53 а не ВВ.

5:54 Отже, підтверджуємо, що у васдроти в аорті,

5:55 і в цьому випадку,

5:56 ви могли бачити, як наш дрітвходить у дугу аорти.

5:57 Отже, ми підтверджуємо розміщення дротуза допомогою нашого огляду аорти.

5:58 І знаєте, дуже корисно.

5:59 Це пацієнт післякомпресії грудної клітки.

6:00 Під час проведення черезстравохідної ехографії,

6:01 ми можемодіагностувати розтин,

6:02 і це з кольоромчерез цей розтин.

6:03 Тож дуже, дуже корисно,

6:04 особливо післяарешту або переарешту.

6:05 Повернемося до нашого пацієнтаз вогнепальним пораненням.

6:06 Отже, це відео після того, як мипідключили пацієнта до ЕКМО,

6:07 ми почали помічати, щотепер, добре,

6:08 цей пацієнт, ймовірно,гучність на даний момент.

6:09 Ми можемо отримати уявлення про те

6:10 про те, яким є тиск у ЛШ,

6:11 а обсяг, як ви можете бачитизначно зменшився.

6:12 Почніть дивитися навколо трохи більше

6:13 і ми бачимо тут щось нове.

6:14 Ми бачимо, що у цієї пацієнтки коагулопатія,

6:15 ймовірно, через недавню травму.

6:16 І під час канюляції ЕКМО,

6:17 ми фактично ввелималенький тромб у фургон.

6:18 В даному випадку це VA ECMO,, тому ми не настільки стурбовані,

6:19 але знову ж таки, якщо виканюлюєте для VV ECMO

6:20 і утворюється великий тромб,

6:21 ризик того, що тромб повернетьсяназад в оксигенатор

6:22 і у вас потенційнонесправність ланцюга ECMO.

6:23 Тому перипроцедурний моніторинг має першорядне значення

6:24 і ще одна важлива перевага, яку ви отримуєте

6:25 з трансстравохідного ультразвукового дослідження.

6:26 І в цьому випадку,

6:27 ми повертаємося до нашогосереднього відділу стравоходу по довгій осі

6:28 і подивися ще раз.

6:29 Тож скажімо так,

6:30 і ось що це був за випадок,ми пізно ввечері,

6:31 ми все ще в процесінашої реанімації

6:32 щодо препарату кровіцього травмованого пацієнта,

6:33 перевели пацієнта на ВА ЕКМО.

6:34 Це може, і це справді наштовхнуло нас на думку

6:35 поговорити з кардіологомпро встановлення вентиляції ЛШ,

6:36 тож "Імпелла",

6:37 помітивши, що ЛВпочав збільшуватися

6:38 а фургон все ще був збільшений.

6:39 Тож, знову ж таки, щось на кшталт того,

6:40 ще один пункт для перипроцедурного моніторингу.

6:41 Гаразд, це прототипнийвипадок, який, я впевнений, багато хто

6:42 з вас, хто працює у відділенні інтенсивної терапії, бачили.

6:43 Упс, мені стало темно.

6:44 До нас звернувся 54-річний пацієнт, який нещодавно переніс аортокоронарне шунтування.

6:45 В операційній анестезія - це

6:46 принаймні, говорили речібули досить непогані інші

6:47 ніж отримати трохи метиленового синього

6:48 і виходимо на, цитую,без лапок, "запах пресора".

6:49 Тож, знаєте, протягом години-двох,

6:50 у цього пацієнта зростала потреба впресингу.

6:51 Звичайно, ми не отримуємодійсно гарного огляду поверхні,

6:52 тож ми кидаємо зонд,

6:53 а це наш трансгастральнийвид по короткій осі.

6:54 Отже, що ми можемо бачити тут,

6:55 де, на мою думку, це працюєдійсно хороша думка

6:56 для нас черезстравохіднийультразвук - це рух стінок.

6:57 Так от, цьому пацієнту нещодавно зробили аортокоронарне шунтування.

6:58 Це спонукає мене звернутися до хірурга,

6:59 "Гей, як ти думаєш, цей графік

7:00 який ви щойно розмістили, чи працюєтак, як має працювати?"

7:01 Ось ще один ролик- трансгастральний огляд,

7:02 а це трансгастральнийглибоко, де ви бачите

7:03 на цьому графіку я маю серцевий викид.

7:04 Отже, як ви, мабуть, вже використовуєте

7:05 твого поверхневого відлуння,

7:06 отримує VTI цього голосування.

7:07 Це, по суті, те саме зображення

7:08 що ви отримаєте наапікальному п'ятикамерному огляді

7:09 щоб ваш VTI оцінивсерцевий викид.

7:10 Це ще один пацієнт, який має,

7:11 знаєте, прототип знаку D

7:12 і дуже слабо наповнений лівий шлуночок,

7:13 знову ж таки, з цим трансгастральним поглядом.

7:14 Отже, повертаючись до справи номер два,

7:15 наш пацієнт після аортокоронарного шунтування,

7:16 ми ще трохи подивимося навколо.

7:17 Ми бачимо, що функція LVвиглядає не дуже добре,

7:18 а потім у мене з'являється ще одне передчуття

7:19 про те, що потенційно можевідбуватися в цьому випадку.

7:20 Так що я тут роздивляюся,

7:21 Я бачу щось ззовні

7:22 міокарда, перикарда.

7:23 Це трохи змінений вигляд

7:24 про які ми не будемо говорити на цьому вебінарі,

7:25 але знову ж таки, корисно.

7:26 Лебідь на місці.

7:27 Ми могли бачити, щоавтофургон, який стоїть прямо тут,

7:28 не витискає так багато, як нам хотілося б.

7:29 І що ми помічаємо, так це те, щоє значне навантаження на тромби

7:30 навколо фургона.

7:31 І ви також помічаєте

7:32 що праве передсердявипинається в ліве передсердя.

7:33 Отже, схоже, що у васпідвищений тиск РА.

7:34 Тож цей пацієнт опинивсяз трансплантатом, який опустився.

7:35 Тож трансгастральний огляд змусив нас заговорити

7:36 з кардіохірургом

7:37 і просить їх піти в лабораторію кат

7:38 щоб переконатися, що трансплантат функціонує,

7:39 але на той момент це було не так.

7:40 Гаразд, трохи про гемодинаміку.

7:41 Це відео з тогокейсу, який ми мали,

7:42 вогнепальне поранення.

7:43 Пропускаємо колір через трикуспідальний клапан

7:44 і помітили, що єзначна трикуспідальна регургітація,

7:45 що означає, що існуєймовірно, певною мірою

7:46 підвищеного систолічного тиску в легеневійартерії.

7:47 Ще одне використання, про яке я згадувавраніше, - це пошук

7:48 в тому СВК.

7:49 Існують дані, які свідчать про те, що

7:50 що у вас трохи більше точності

7:51 у визначенні реакції на об'єм,

7:52 дивлячись на SVC,, який є внутрішньогрудним,

7:53 проти вашого IVC, який знаходиться в черевній порожнині.

7:54 Ще одна річ, яку я люблю

7:55 використовувати трансстравохідне ультразвукове дослідження

7:56 для титрування апарату ШВЛ.

7:57 Це нещодавній пацієнт, якому ми робили ВВ ЕКМО.

7:58 Багато хто з нас звик до того, щоодягає пацієнта,

7:59 в лапки, без лапок "rest settings".

8:00 Нещодавно з'явилися деякідокази, які показують, що

8:01 такий підхід може не спрацювати для всіх.

8:02 Так було у цього пацієнта,

8:03 у вигляді аорти, маликонсолідацію легені.

8:04 Ви можете побачити статичні бронхограми повітря,

8:05 а потім після невеликого титрування PEEP,

8:06 тож ми титрували PEEP вгору

8:07 до двох, а потім миповерталися і дивилися на будинок на колесах

8:08 щоб переконатися, що мине відстаємо

8:09 з перевантаженням нашого фургона,

8:10 і ми змогли дістати цю легеню.

8:11 Протягом п'яти хвилин,

8:12 ми можемо отримати відповідьі перейти від консолідації

8:13 та повітряні бронхограми нарозвиток В-ліній.

8:14 Тож ми зможемо пересадити легеню,

8:15 не відступати від нашого фургона

8:16 або розвинути відмову RV, поки ми це робимо

8:17 а також підтримуватидостатній тиск в шинах.

8:18 Я вже згадував про ефективність і практику.

8:19 Ви повинні мати на увазі

8:20 коли ви робите інші процедури,

8:21 скільки часу потрібнодля виконання певних дій.

8:22 Я знаю за себе,

8:23 Я не найшвидшийу скиданні лебедя,

8:24 але коли мова йде прочерезстравохідне ультразвукове дослідження,

8:25 були проведені дослідження, які показують, що провайдер

8:26 з мінімальним досвідомможуть пройти повний іспит

8:27 від введення датчикадо завершення іспиту

8:28 менш ніж за 20 хвилин.

8:29 Тому також подивіться на свійдень, якщо у вас зайняте відділення інтенсивної терапії,

8:30 скільки часу ви можете приділяти

8:31 до комплексного обстеження?

8:32 У цьому полягає велика частина його корисності.

8:33 Тож це не розмова про статистику,

8:34 але якщо ви, хлопці, чули

8:35 байєсівської моделі статистики, в моїй інтерпретації,

8:36 це свого роду читання між рядків

8:37 багатьох досліджень, які існують.

8:38 Тому мені подобається застосовувати це дотрансстравохідного ультразвуку.

8:39 Я використовую POCUS щодня у своїй практиці,

8:40 і це не може бути саме по собі

8:41 на великому рандомізованому контрольному дослідженні доводять

8:42 що є перевага щодо смертності, але в моїй практиці,

8:43 Я знаходжу багато користі

8:44 від використання черезстравохідного ультразвуку.

8:45 Тож це гарне панно, яке я вкрав

8:46 від одного з моїх колег, який показує процес реалізації ЄКПЛ.

8:47 Отже, це груднакомпресія зліва вгорі.

8:48 Ви бачите гарну віддачу танаповнення лівого шлуночка.

8:49 Схоже, що компресії грудної кліткидуже адекватні.

8:50 Це перевірка пульсу

8:51 де ви бачите по сутізупинку серця.

8:52 Це, внизу ліворуч,

8:53 це введення цієї артеріальної кінцівки

8:54 дроту канюлі ЕКМО, що йдев низхідну аорту.

8:55 А це вже потім,

8:56 після того, як ми підключимо пацієнта до ВА ЕКМО.

8:57 Так що дуже, дуже акуратно

8:58 та швидку оперативну інформацію.

8:59 Знову ж таки, повернемося до нашого пацієнта

9:00 яка володіє інформацією, що постійно оновлюється.

9:01 Після цього ми підключили пацієнтку до апарату ВА ЕКМО,

9:02 ми переживали, що у насзвідкись кровотеча.

9:03 Отже, це довга вісьцієї низхідної аорти.

9:04 І те, що ми бачимо тут, ми бачимо легені,

9:05 і це насправді великий гемоторакс.

9:06 Отже, у цього пацієнта були встановлені грудні трубки,

9:07 але під час канюляції,

9:08 схоже, там був тромб

9:09 яка розвинулася в одній з грудних трубок.

9:10 Тож я попросив ординатора: "Гей, зціди цю трубку з грудей,

9:11 і спробувати витягти тромб звідти".

9:12 Знову ж таки, ми отримуємо негайний зворотній зв'язок.

9:13 Тож за лічені секунди цейгемоторакс починає розсмоктуватися

9:14 і ми бачимо більшецієї легеневої паренхіми

9:15 після того, як вони витягнуть тромбз грудної трубки.

9:16 Це вже інший пацієнт,

9:17 який прийшов

9:18 в шоці від гіпоксії.

9:19 Це вигляд верхнього відділу стравоходулегеневої артерії.

9:20 Це права легенева артерія.

9:21 Ми бачимо невелику гіперзвуковущільність тут, у правій зоні.

9:22 Щоб підтвердити наші підозри, мизафарбували цю ділянку,

9:23 і ми діагностувалимасивну тромбоемболію легеневої артерії

9:24 і ми зробили це до того, як намдовелося їхати на томограф.

9:25 Тож останнє питання, яке я маю до вас, хлопці,

9:26 і мені часто задають це питання,

9:27 як довго ви тримаєте зонд

9:28 і коли ви його виймаєте?

9:29 Я дам вам хвилинуабо дві, щоб ви могли подати свої відповіді.

9:30 Подивимося, як у нас справи.

9:31 Так, зазвичай кардіологвидаляє датчик

9:32 одразу після іспиту.

9:33 Але ми, як я вже казав,

9:34 черезстравохідне ультразвукове дослідження дає багато

9:35 про його важливість у відділенні інтенсивної терапії

9:36 за здібності для інтенсивіста

9:37 щоб мати можливість відстежувати тенденції нашихрішень, які ми приймаємо.

9:38 Тому в моїй практиці - якнайкраще,

9:39 Я буду тримати зонд всередині,можливо, всю зміну.

9:40 Поки я дійсно використовую ці дані

9:41 які я дізнався зчерезстравохідного ультразвуку

9:42 і це корисно для мене,

9:43 Я буду тримати його в собі стільки, скільки буде потрібно.

9:44 Особисто я не залишаю його за 24 години.

9:45 Це може бути питанням до деяких інших людей

9:46 які також регулярно ним користуються.

9:47 Але в моїй практиці,

9:48 Я залишу його через потенційногодину або дві години,

9:49 три години або цілу зміну.

9:50 І знову ж таки, поки дані є корисними,

9:51 то у вас є всі можливості для цього.

9:52 Отже, невелика довідка про, акредитацію та програмування,

9:53 знову ж таки, так, як язазвичай запитую своїх стажерів

9:54 підходити до цього, якщо вонизібрали достатньо досвіду

9:55 на трансторакальній ехокардіограміта відчувати себе комфортно, приймаючи

9:56 що дошки навіть отрималистатус (нерозбірливо).

9:57 Все, що я прошу - це зробити 10 досліджень,

9:58 10 трансстравохіднихультразвукових досліджень зі мною

9:59 для самостійної практики.

10:00 Деякі програми або деякілюди просять своїх стажерів

10:01 провести понад 50 досліджень.

10:02 Якщо ви працюєте на практиці наодинці

10:03 і ви намагаєтеся впровадитице у свою практику,

10:04 Я б, напевно, більше схилявсядо того, щоб спробувати отримати,

10:05 ви знаєте, де завгодновід 20 до 50 досліджень

10:06 з анестезіологомабо з кардіологом.

10:07 Але якщо ви берете участь у навчальнійпрограмі, яка вже пропонує

10:08 інтенсивне ультразвукове дослідження стравоходу,

10:09 цей поріг можнапотенційно знизити.

10:10 Інша річ, яку виобов'язково повинні зробити,

10:11 особливо, якщо вирахунок за це дослідження,

10:12 вам потрібно мати репозиторій

10:13 для тих кліпів, які ви отримуєте,

10:14 і потрібно вмітиякісно їх переглядати

10:15 з кимось, хто єабо сертифікованим адвокатом

10:16 або має досвід проведеннячерезстравохідного УЗД.

10:17 Це код податку на прибуток, якщови збираєтеся почати виставляти рахунки

10:18 для проведення черезстравохідного УЗД.

10:19 Вам потрібно розмістити в примітці до процедури

10:20 і вам потрібно матиопис процедури

10:21 з вашою оцінкою.

10:22 І зазвичай, це досить легков місці, де є операційна

10:23 тому що там, напевно, є анестезіолог

10:24 або кардіолог, який вже цим займається,

10:25 але вам потрібен дозвіл від біомедиків

10:26 з відповідною стратегією очищення.

10:27 Отже, це Medicare-Medicaid

10:28 компенсація за місце надання медичної допомогитрансстравохідне ультразвукове дослідження.

10:29 А те, що у мене в скриньці- це між лікарем

10:30 і об'єкт, це те, щовам відшкодують.

10:31 Тож ні, це недуже прибуткова процедура

10:32 що ти робиш, але знову ж таки,

10:33 ми робимо це не для цього.

10:34 Тому я зроблю черезстравохідне УЗД

10:35 можливо, кілька разів на тиждень.

10:36 Тож насправді, якщо ви робите це регулярно,

10:37 що ви повинні зробити, якщо вирозглядаєте можливість додавання цього

10:38 у вашій практиці, це окупитьсядосить швидко.

10:39 Це все, що у мене є для вас, хлопці.

10:40 Це моя електронна пошта, тому, будь ласка,не соромтеся звертатися до мене

10:41 якщо у вас виникнуть питанняпро те, як це запровадити

10:42 у свою практику, на сайті, чому ви це робите,

10:43 про все цікавекліпи, кейси, кейси.

10:44 Я також є на LinkedIn. Яне дуже люблю твіттер.

10:45 Нижче у мене є дійсно чудове онлайн джерело

10:46 для будь-кого, хто туди потрапить.

10:47 Все, що вам потрібно зробити, це погуглити

10:48 програма віртуальної черезстравохідноїехокардіографії

10:49 в Торонто, і у нихгарні віртуальні кліпи

10:50 через які ти маєш пройти.

10:51 А також велика подяка доктору Рею

10:52 в Університеті Нью-Мексикоза те, що дозволили мені вкрасти трохи

10:53 його кліпів.

10:54 Гаразд.

10:55 - [Гаразд, що ж,дякую, докторе Віллалобос,

10:56 за вашу чудову презентацію.

10:57 Ви дійсно багато чого охопили в цій статті.

10:58 Тож настав час для запитань.

10:59 Тож якщо у когось виникнуть запитання,

11:00 не соромтеся надсилати їх на скринькуQ&A або внизу

11:01 або збоку екрана.

11:02 У нас тут вже є кілька таких.

11:03 "Як отримати 150TEE для сертифікації?"

11:04 - Тож я радий, що випідняли це питання.

11:05 Це дуже люб'язно з вашого боку

11:06 зокрема, щодосертифікації правління

11:07 для ехокардіографії в критичних ситуаціях,

11:08 і це 150 трансторакальних видів.

11:09 Я поставив це там як маркер

11:10 якщо хтось хоче отримати сертифікатцієї дошки

11:11 через Національну раду з ехокардіографії.

11:12 Дійсно, якщо ви намагаєтесяотримати освіту за плечима

11:13 і ви опинилися в місці

11:14 де немає інтенсивістів, які вже цим займаються,

11:15 Я б звернувся доанестезіології або кардіології

11:16 щоб попрактикуватися під ними,

11:17 і вони зазвичай сприймають, якщо ви їм про це скажете,

11:18 "Привіт, я лікар-інтенсивіст, япросто хочу провести фокусоване обстеження.

11:19 Я сподіваюся зібрати лише шість переглядів,

11:20 дійсно дивлячись на цю чотирикамерну картину,

11:21 вигляд по довгій осі татрансгастральний вигляд,

11:22 і, можливо, двоколісний."

11:23 У мене не було жодних проблемз жодним анестезіологом

11:24 або кардіологи типуберуть людей під своє крило

11:25 і представити їх таким чином.

11:26 Або є, знаєте,

11:27 Скажу, що є такіпрограми, як CHEST або SCCM

11:28 які пропонують програми

11:29 для своєрідного вступув трансстравохідне ультразвукове дослідження.

11:30 - [Гаразд.

11:31 У нас теж є,

11:32 "Чи потрібна вам такаінша ультразвукова система

11:33 щоб виконати TEU?"

11:34 - Ні, більшість систем, яківи, ймовірно, вже маєте,

11:35 як я вам показував, мій M-Turbo,

11:36 можна підключити до нього зонд,

11:37 і я впевнений, що всі з Sonosite

11:38 на цей заклик також буде відлунням цього,

11:39 що кожна машинасумісна з TEU.

11:40 - [Кріс] Чудово, і,"Ви хоч уявляєте

11:41 скільки подобається лікарням або програмам, як підготуватися

11:42 хотіли б впровадити ТЕУ у своїй практиці?"

11:43 - Це дійсно гарне запитання.

11:44 Скажу, що у відділенні інтенсивної терапіїце відносно,

11:45 Я б не сказав, що він зароджується,але з точки зору його широкого використання,

11:46 вона ще тільки зароджується.

11:47 Знаєте, я можу сказати, щоЯ приїхав із закладу

11:48 який регулярно використовувавсяі ми робили ЄКПЛ

11:49 і ми отримали багатодосвіду від цієї програми,

11:50 і це поширюєпо всій країні.

11:51 Але знаєте, література вийшла

11:52 з початку 2000-х років,

11:53 та інтенсивістів, які користуються сайтом, він нещодавно вийшов на зв'язок

11:54 до одного з, знаєте, цитую, без лапок,

11:55 "хрещеними батькамичерезстравохідного ультразвуку".

11:56 тут, у Сполучених Штатах,, і він ніби як розповів мені,

11:57 він сказав, знаєш,

11:58 "Америка відстає від Європи приблизно на 10 років

11:59 в його реалізації,але я думаю, ви знаєте,

12:00 Я думаю, що цестане звичайною практикою".

12:01 Я знаю, що відділ невідкладної допомогивже виставив заяви

12:02 через ACEP щодо його очікуваного використання

12:03 для лікарів швидкої допомоги.

12:04 І я думаю, що у відділенні інтенсивної терапії,

12:05 це лише питання часу

12:06 до того, як це стане регулярною практикою.

12:07 - [Чудово.

12:08 Гаразд, добре,

12:09 не схоже, що у насбільше немає питань.

12:10 Тож, докторе Вільялобос, дуже дякуємовам за те, що ви прийшли сюди

12:11 і презентації про це.

12:12 Як я вже сказав, це була дійсночудова презентація.

12:13 І так, якщо у когось виникнуть питанняпостфактум,

12:14 як сказав доктор Вільялобос, виможете написати йому електронною поштою.

12:15 І дуже дякую всім, що прийшли

12:16 і ми побачимося з вами на сайтінаступного разу за знімальним майданчиком,

12:17 (Сміється) За вебінаром Scan Sonosite.

12:18 Бувай.