POCUS для недиференційованого шоку

0:01 - Вітаємо всіх.

0:02 Дякуємо, що приєдналися до нас для обговорення недиференційованого шоку.

0:06 Мене звати Кріс Пеннелл

0:07 , і я проведу сьогоднішній вебінар.

0:09 Наш гість - доктор Кемерон Бейн з

0:12 Університету Пенсильванії.

0:14 Ми проведемо другий вебінар з доктором

0:15 Бейном у вівторок, 1 липня, опівдні, під назвою "Легеневий фокус

0:19 та реанімація", і ми будемо раді, якщо ви

0:21 приєднаєтесь до нас.

0:22 Ви можете зареєструватися на цей вебінар@sonossite.com slash

0:25 за посиланням за скануванням.

0:27 Дозвольте представити вам доктора Кемерона Бастона.

0:30 Кемерон Бастон - клінічний консультант Penn Health Tech

0:33 та доцент

0:35 клінічної медицини на кафедрі

0:36 медицини в Університеті

0:38 Медичної школи Перельмана в Пенсильванії.

0:40 Він є асоційованим директором програми легеневої

0:43 та реанімаційної медицини, а також директором клініки ультразвукової діагностики на медичному факультеті

0:45 .

0:51 Він зацікавлений у створенні недорогих медичних

0:53 пристроїв в умовах обмежених ресурсів у сфері реанімації та інтенсивної терапії

0:56 і співпрацює з кількома організаціями з питань POCUS

0:58 та освіти у сфері реанімації та інтенсивної терапії,

1:00 інженер-механік та епідеміолог,

1:02 реаніматолог і медичний викладач.

1:05 Він витрачає близько двох третин свого часу на догляд

1:07 за важкохворими пацієнтами

1:08 , а решту працює над інноваціями в освіті

1:11 та медичними технологіями.

1:13 І на цьому я передаю слово доктору

1:15 Бастену, щоб розпочати.

1:16 - Привіт, мене звати Кемерон Бейн.

1:18 Я лікар легеневої та реанімаційної допомоги в

1:20 Університеті Пенсильванії.

1:21 Сьогодні ми поговоримо про ПОКУС

1:23 та недиференційований шок.

1:26 Як ми будемо це робити, ми будемо це розбивати,

1:27 ми почнемо з короткого огляду шоку взагалі

1:30 і потім я почну говорити про те, як я використовую ультразвук для диференціації

1:33 етіології шоку.

1:34 Щойно ми отримаємо це, ми можемо дійсно почати думати про те, як

1:36 зменшити цю різницю в міру того, як ми рухаємося вперед.

1:38 А потім я розповім про деякі наступні кроки, речі,

1:40 які люди хочуть зробити, коли ви з'ясували, який тип

1:42 шоку має ваш пацієнт.

1:45 Коли ми це зробимо, ми

1:45 почнемо з визначення шоку.

1:47 Я перейду до етіології і наших традиційних

1:48 вікон у тіло.

1:50 Тому мені дуже подобається це оригінальне визначення шоку,

1:52 що це клінічний прояв недостатності кровообігу,

1:55 що призводить до неадекватного використання кисню клітинами.

1:58 І найпоширенішою причиною, яку ми

2:00 розпізнаємо, є

2:01 чийсь кров'яний тиск.

2:03 If they have arterial hypotension

2:04 and signs of tissue hypoperfusion,

2:07 and that could be a bunch of different things

2:08 that we'll get into, then we say they have shock if they

2:11 just have low blood pressure, they don't have shock

2:13 and then wheel and all had these original categorizations

2:16 of shock where you had hypovolemic shock, cardiogenic shock,

2:20 obstructive shock and distributive or low resistance shock

2:23 and they, they broke these down.

2:24 І я відчуваю, що це дійсно допомагає нам знати,

2:26 які терапії показані,

2:28 щоб допомогти нашому пацієнту отримати кращу оксигенацію тканин.

2:31 Тим не менш, зараз ми маємо більш складне розуміння

2:34 , ніж просто макроциркуляція.

2:36 If you look at the blood vessels with dark field microscopy

2:39 as seen here in the sublingual area, you can see

2:41 that sometimes the problem is not just low blood pressure,

2:45 it's actually edema, preventing diffusion

2:47 of oxygen across gradients

2:49 or other disruption, hemodilution constriction, tamponade,

2:52 something else causing a problem in the process

2:55 of getting oxygen to the cells.

2:58 Навіть коли кисень потрапляє до клітин, сепсис все одно

3:01 отруює мітохондріальні процеси.

3:04 І це означає, що іноді проблема не

3:07 в недостатньому серцевому викиді, не в недостатній доставці кисню

3:11 до тканин, а насправді просто на клітинному рівні,

3:14 тканини були отруєні.

3:16 Ультразвук не допоможе нам зупинити цей процес,

3:18 але він може допомогти нам переконатися,

3:20 що до клітин надходить достатньо кисню.

3:23 І це повертає нас до тих

3:25 символів етіології, які ми маємо для наших шокових станів.

3:27 І якщо ми почнемо думати про ці

3:29 і матимемо в голові попередню ймовірність, знаючи

3:32 , що дисемінований шок,

3:33 , насамперед септичний шок, є основною причиною госпіталізації

3:36 до відділень інтенсивної терапії, то зможемо подумати про те,

3:39 , які патерни результатів ультразвукового дослідження допоможуть нам зрозуміти, у якому стані шоку перебуває наш пацієнт.

3:46 Перш ніж перейти до ультразвуку,

3:47 давайте поговоримо про наші традиційні вікна в організм,

3:49 , а це огляд, аускультація,

3:51 пальпація та перкусія.

3:53 Ми також можемо вийти трохи за межі цього

3:55 і подумати про те, чи бачимо ми змінений психічний стан

3:57 ознаки енцефалопатії

3:59 , чи бачимо ми гіперемію з олігурією

4:02 , чи змодельовану липучу шкіру, щоб побачити ознаки гіпоперфузії

4:05 , які не обмежуються лише нашим обстеженням.

4:08 Ми також можемо подивитися на лабораторні показники як лактату

4:11 , так і центрального венозного насичення, що дає нам підказку

4:14 про те, чи має пацієнт адекватну доставку кисню

4:16 на периферію.

4:18 І завдяки дослідженню андро-шоку,

4:20 ми також повинні думати про наповнення капілярів

4:23 як ще один показник того,

4:24 чи є у когось достатнє постачання крові.

4:28 Але тепер ми можемо перейти до справді захоплюючої частини.

4:30 Як ми будемо використовувати POCUS, щоб з'ясувати

4:32 етіологію шоку?

4:34 І місце, з якого ми зазвичай починаємо - це серце.

4:36 This review in New England Journal talked about the idea

4:39 that if you think about these four shock states,

4:41 there are typical patterns to echocardiography of the heart

4:44 and we think about distributive shock

4:45 as usually having normal cardiac chambers and preserved IL

4:50 and comparison to hypovolemic shock

4:52 where you have smaller chamber sizes

4:54 and you have high contractility, cardiogenic shock

4:58 of course tends to have large ventricles, poor contractility

5:01 and obstructive shock depends on which etiology

5:03 of obstructive shock you're talking about.

5:05 Але всі вони повинні мати розширену нижню порожнисту вену

5:08 незалежно від того, чи є у вас компресія правого шлуночка

5:11 або розширення правого шлуночка

5:12 залежно від етіології.

5:15 Тож давайте поговоримо про те, як це зробити.

5:18 Ми зможемо побачити лівий шлуночок,

5:20 правий шлуночок і передсердя.

5:23 І коли ми це зробимо, ми будемо шукати патерни

5:24 і ми маємо переповнене серце зліва

5:27 , де ви можете побачити розширене ліве передсердя, розширений шлуночок.

5:31 Посередині можна побачити нормальну картину

5:33 нормальних розмірів лівого передсердя, нормальних розмірів лівого шлуночка,

5:36 нормальних розмірів правого шлуночка, а праворуч серце з недостатнім наповненням.

5:39 І ось тут у вас малий кінцевий діастолічний діаметр

5:42 , і ми трохи

5:43 детальніше про це поговоримо через секунду.

5:45 Коли мова йде про ліве передсердя, ми можемо подивитися на УЗД

5:47 і побачити, чи є об'єм лівого передсердя, представлений

5:51 тут діаметром лівого передсердя, виміряним в кінці систоли,

5:55 нормальним чи аномальним, а нормальність залежить від

5:57 зросту і статі при народженні.

5:58 Але якщо розглядати чотири сантиметри як загальне правило,

6:01 це забагато, ви також можете подумати про це відносно

6:03 до інших камер серця з цим правилом третин

6:06 , де діаметр лівого передсердя має бути приблизно таким самим

6:08 , як і вихідний тракт лівого шлуночка,

6:10 , що має бути приблизно таким самим

6:11 , як вихідний тракт правого шлуночка.

6:12 На цій картинці зображено людину,

6:13 у якої розширене ліве передсердя,

6:17 ми можемо подивитися на правий шлуночок

6:18 і отримати інформацію про правий шлуночок з

6:21 будь-якого з наших традиційних кардіологічних вікон.

6:23 У нашому перональному зображенні по довгій осі ми знову використовуємо правило

6:26 третин, щоб побачити, чи правошлуночковий кровоносний тракт

6:29 більший у діаметрі, ніж ЛШ

6:31 або ЛА у перональному зображенні по короткій осі.

6:34 Ми можемо говорити про півмісяцеву форму ПШ

6:37 , а про верхівкову четвірку - про те, чи є вона більшою

6:39 чи меншою за лівий шлуночок.

6:40 І те саме відбувається в нашому підреберному погляді.

6:43 Тож тут ми детально

6:44 розкажемо про це на прикладах.

6:46 Ось зображення малогомілкової довгої осі

6:48 і ви можете легко побачити тут

6:49 , що правий шлуночок має більший діаметр

6:52 , ніж ЛШ

6:53 або ліве передсердя, що є аномалією на цьому зображенні.

6:57 Ви бачите коротко-осьову проекцію, можна

6:58 побачити, що правий шлуночок вдавлює

7:01 міжшлуночкову перегородку в лівий шлуночок,

7:03 змінюючи форму ПШ з півмісяця на більш

7:06 схожу на овал.

7:08 А тут у верхівковому чотирикамерному зображенні,

7:10 зліва можна побачити нормальне серце зі співвідношенням

7:13 діаметра ПШ до діаметра ЛШ,

7:15 , яке має бути менше двох третин.

7:17 А праворуч видно сильно розширений правий

7:20 шлуночок, сильно розширене праве передсердя

7:23 , а міжшлуночкові

7:25 та міжпередсердні перегородки вдавлюються в ліву частину

7:27 серця, що свідчить про підвищення тиску.

7:30 Нормальне співвідношення RVD LV менше двох третин,

7:33 але ми дозволяємо людям отримати

7:34 один до одного, коли вони в критичному стані.

7:37 Важливо пам'ятати, що коли ви шукаєте

7:39 тампонаду перикарда,

7:41 підреберне вікно є найкращим.

7:44 І ви можете бачити положення руки, необхідне для сканування

7:46 , а також вигляд, який може бути у пацієнта

7:48 з великим перикардіальним випотом

7:51 , оскільки тиск у перикарді зростає,

7:53 перше, що трапляється, це здуття вен.

7:55 Це найбільш чутливий показник для фізіології тампонади

7:59 , а потім колапсу правого передсердя

8:01 , а потім колапсу правого шлуночка

8:03 , де ваша чутливість зменшується

8:05 , а специфічність зростає, оскільки

8:07 підвищується внутрішній перикардіальний тиск.

8:10 Тож давайте почнемо збирати все це докупи.

8:12 If we think about our etiologies of shock, hypovolemic,

8:15 cardiogenic, obstructive and distributive,

8:17 what we see in our cardiac views is now in the second column

8:20 of this table, small hyperdynamic chambers

8:22 for hypovolemic shock, large impaired function

8:25 for cardiogenic shock, typically obstructive shock showing

8:28 either the air artifact of a tension pneumothorax,

8:31 a clot in transit or right ventricular dilation

8:33 and impaired function in massive PE

8:36 or a pericardial fusion in tamponade.

8:38 При дистрибутивному шоці він може бути гіпердинамічним

8:40 або у випадку септичної кардіоміопатії

8:42 може бути порушеним.

8:45 Отже, наступне вікно в тіло

8:46 , яке ми маємо, - це венозне наповнення.

8:48 І ми розглянемо два різних підходи до цього,

8:49 але я хочу запропонувати, що є більш

8:52 і більш складні підходи.

8:54 Це огляд, в якому показано, як за допомогою спектрального доплера

8:57 та патернів спектрального доплера в різних органах

9:00 тіла можна говорити про тиск наповнення.

9:02 Але я лише розповім про оцінку нижньої порожнистої вени

9:05 та внутрішньої яремної вени.

9:09 So when you're trying to get your IVC, again,

9:10 you're starting with the transducer laid against the

9:12 subcostal region,

9:14 and you want to get this view that allows you

9:15 to see the IVC longitudinally, the hepatic vein starting

9:19 to drain into the IVC to confirm

9:21 that it's not the aorta liver on both sides of the IVC

9:24 and you can see the right atria

9:25 as the IVC drains into it really nicely.

9:27 На цій картинці інтерпретувати цей

9:32 трохи складно.

9:33 Отже, у пацієнта, який спонтанно дихає,

9:35 ми думаємо про розмір

9:37 і відсоток того, що він руйнується.

9:39 As visual representatives of the CVP

9:42 originally we would assign specific

9:43 and precise CVP values to different patterns of IVC size

9:47 and collapse, but we moved away from that

9:50 and now we use the American Society

9:51 of Echocardiography recommendations

9:53 where we basically say if A IVC is small

9:55 and collapsible defined

9:57 by less than 2.1 centimeters in diameter

9:59 and collapsing more than 50% in a spontaneously breathing

10:02 patient, then we assign the right atrial pressure of three.

10:05 Якщо у когось великий

10:06 і не згортається IVC, тобто більше 2,1 сантиметрів

10:11 і згортається менше, ніж на 50%,

10:12 ми призначаємо йому оціночний тиск у правому передсерді 15

10:15 , а для всіх інших комбінацій

10:17 розміру і згортання - ми призначаємо йому

10:18 тиск у правому передсерді 8.

10:20 Ми також дотримуємося їхніх настанов, які говорять,

10:22 що якщо пацієнт перебуває на вентиляції з позитивним тиском,

10:24 ми призначаємо йому тиск у правому передсерді вісім, незалежно

10:27 від того, як виглядає динаміка ЦВТ.

10:30 Поки ми це робимо, я хочу переконатися,

10:32 що ми не звужуємо наш диференціал

10:34 до того, щоб думати лише про їхній об'ємний стан.

10:36 Тому що IVC плетора є неспецифічною знахідкою.

10:39 Many things will cause a large non collapsing IVC

10:43 and that includes tamponade physiology as we just mentioned,

10:47 as well as multiple different times of cardiomyopathies

10:49 or pericarditis, massive PE or tricuspid regurgitation

10:53 and IVC thrombus is are rare,

10:54 but in my institution sometimes seen phenomena

10:57 where the IVC will be large even though the patient is

11:00 relatively hypovolemic.

11:02 Крім того, навіть колапс IVC не є тихоокеанським.

11:05 Ми всі бачили пацієнта, який має сильну задишку

11:08 і коливання внутрішньогрудного тиску настільки великі

11:10 , що їхній внутрішньосудинний об'єм руйнується незалежно від

11:12 стану їхнього внутрішньосудинного об'єму.

11:14 І аналогічно, ви можете мати щось зовнішнє, що стискає

11:17 внутрішню порожнисту вену, наприклад, масу або 10 товариств, що викликає невеликий

11:21 або колапс внутрішньої порожнистої вени у пацієнта, у якого об'ємний стан,

11:23 який має підвищений тиск у правому передсерді.

11:27 Ось приклад такого відео

11:29 Я зазвичай використовую для викладання.

11:30 Видно ВПВ у поздовжній проекції,

11:32 видно, як вона відтікає до правого передсердя.

11:34 Ви можете бачити печінку з обох боків

11:35 і ви можете бачити печінкову вену, яка починає входити в це

11:37 і ви можете подивитися на це і сказати, о,

11:38 ця нижня порожниста вена близько двох сантиметрів

11:41 , і вона зовсім не руйнується.

11:42 Але ви також, якщо маєте гостре око, можете побачити

11:45 навколо серця койчний простір.

11:47 І коли я поверну свій датчик, я побачу, що

11:49 що знову приводить мене до великого перикардіального випоту.

11:54 Отже, коли ми думаємо про внутрішню порожнисту вену

11:56 та внутрішню яремну вену, ми бачимо відповідні моделі

11:58 .

12:00 Якщо у вас є вентрикулярний зонд, який неможливо

12:01 , і часто у наших критично хворих пацієнтів

12:04 ми не можемо побачити вентрикулярний зонд через ілеус

12:06 або кишкові гази чи операції.

12:08 Отже, якщо ми подумаємо про плевральну, I вену, як ви бачите тут,

12:11 великі незмінні, нормальні венули або плоскі венули.

12:15 Ми маємо кореляційний патерн внутрішньої яремної вени

12:18 , де високо на шиї,

12:20 ви можете бачити розширену внутрішню яремну вену, набагато більшу за сонну вену

12:24 , яка не змінюється при зміні дихання.

12:26 Тут ви бачите нормальну ДПК, де навіть просто

12:29 над ключицею є трикутна,

12:33 трапецієподібна форма, яка змінюється в розмірі при диханні.

12:35 Це нормальний тиск у правому передсерді.

12:38 Або ось тут можна побачити когось, у кого просто

12:39 над ключицею повністю колапсований IJ

12:42 , який розширюється лише під час видиху.

12:45 Отже, якщо ми зведемо все це в нашу таблицю,

12:47 тепер у нас є третя колонка, яка говорить про

12:49 наші етіології шоку.

12:50 Ми можемо подумати про те, що пацієнту з гіповолемічним

12:52 або геморагічним шоком ніколи не слід проводити плевральну

12:56 ШВЛ за відсутності одного з конфузорів, про які ми щойно говорили.

12:58 Натомість їхній IVC або IJ повинні бути пласкими.

13:01 Пацієнти з кардіогенним шоком, як правило, перевантажені об'ємом,

13:04 тому у них, як правило, переповнені внутрішньовенні

13:06 та внутрішньовенні крапельниці пацієнтів з обструктивним шоком.

13:09 Так само кров має десь зберігатися.

13:12 Отже, якщо оцінюється пацієнт з обструктивним шоком,

13:14 у нього має бути розширена вена шиї та розширена внутрішньовенна вена

13:19 та пацієнти з розподіленим шоком.

13:20 Це залежить від того, на якій стадії реанімації вони були

13:23 до реанімації.

13:24 Ці обидві судини пласкі, а потім нормальні

13:26 а потім плетизматичні, якщо їх реанімувати.

13:29 Чудово. Отже, це наше венозне наповнення.

13:31 Поговоримо про легеневе вікно як спосіб

13:33 отримати уявлення про те, що відбувається при шоці.

13:35 Перше, що ми можемо зробити, це шукати пневмоторакс

13:38 і ми робимо це в першу чергу через ковзання легень.

13:40 І якщо ви подивитеся на ці два відео, одне з яких зроблено

13:42 за допомогою лінійного датчика

13:43 , а інше - за допомогою датчика з фазованою решіткою,

13:46 , то побачите блискучий мерехтливий артефакт на рівні

13:50 плеври, який виділений тут білим кольором.

13:54 I'll offer that if you're a computer nerd like I am,

13:56 you might see this and say each pixel's just going black,

13:58 white, gray, black white, gray, black, white,

13:59 gray over the course of a respiratory cycle

14:01 and the presence of this finding

14:03 of this shimmering artifact known

14:04 as lung sliding rules out a pneumothorax at the place

14:07 of the transducers being held

14:08 with a greater confidence than a chest x-ray interpreted

14:10 by a radiologist.

14:13 Іноді цей артефакт ковзання легень важко побачити

14:16 або якщо у вас є пацієнт

14:18 , у якого легені рухаються не дуже сильно.

14:20 Наприклад, у людини з бульозною емфіземою

14:22 або з низькою вентиляцією легень, ви можете

14:25 перевірити пульс легень.

14:26 І те, що ви бачите тут, на зображенні в режимі M

14:30 оцінки ковзання легень, ви можете бачити розрив

14:34 у горизонтальних лініях, виділених білими стрілками

14:38 , або тут на цьому довшому спектрі.

14:40 І це дозволяє побачити,

14:42 що кожного разу, коли серце б'ється в грудях,

14:44 воно змушує два шари

14:45 плеври рухатися один проти одного.

14:47 Отже, хоча немає фазової варіабельності плеври,

14:50 все ж є афазна варіабельність

14:53 , і це дозволяє нам виключити пневмоторакс

14:55 з такою ж впевненістю

14:56 , як і респіраторне фазове розсування легень.

14:59 Отже, якщо ми складемо їх разом, то матимемо легеневе ковзання

15:01 з наявністю бічних ліній, які не можна побачити.

15:04 Якщо є пневмоторакс

15:05 і легеневий пульс, ми починаємо отримувати досить надійний набір

15:08 індикаторів для виключення пневмотораксу у пацієнта

15:10 з недиференційованим шоком.

15:13 There's only one finding described in the literature

15:15 as ruling in pneumothorax

15:17 and what it's seen here, it's referred to as the lung point

15:19 and what you can see is that there is no lung sliding in the

15:22 pleura on the left hand side of the screen,

15:23 but there is lung sliding in a phasic pattern on the right

15:27 hand side of the screen.

15:28 Це свідчить про те, що ми бачимо нижній край

15:31 пневмотораксу.

15:33 Я пропоную це.

15:35 You can see this finding,

15:36 although it's described

15:37 as being a hundred percent specific in patients

15:40 who do not have pneumothorax, if they have a history

15:43 of thoracic surgery, for instance in my center

15:46 with a large number of lung transplant patients,

15:49 we frequently can find a lung point in a patient

15:51 with no pneumothorax.

15:53 Він також не дуже чутливий.

15:54 Якщо ми подумаємо про розмір пневмотораксу, то це, як правило,

15:56 викликає фізіологічне напруження.

15:58 Це циркулярні великі пневмоторакси

16:01 , як видно на цьому рентгенівському знімку грудної клітки

16:02 , і це означає, що ви ніколи не знайдете точку

16:05 , де легеня прилягає до плеври.

16:09 Наступним етапом моєї оцінки легень

16:11 за допомогою УЗД у місці надання медичної допомоги є пошук ліній В.

16:14 І я шукаю, чи існують ці вертикальні

16:16 гіперконічні артефакти і яка їхня структура.

16:20 Ви також можете помітити, що зліва ми маємо гладку плевральну

16:24 лінію, ідеально гладку білу лінію, від якої відходять лінії

16:27 , тоді як праворуч ми маємо трохи більше

16:29 зазубреної множинної лінії.

16:31 These are referred to as an irregular pleura

16:34 that irregular pleura suggests that it's an inflammatory

16:38 or infectious etiology of the beelines as opposed

16:41 to purely a volume overload etiology in comparison

16:44 to the smooth pleura here,

16:47 lung ultrasound is useful not just for the presence

16:49 of cardiogenic or non cardiogenic pulmonary edema,

16:51 but also for the detection of pneumonia.

16:54 So if we think about focal beeline patterns

16:56 as being present in our pneumonia patients

16:58 or potentially a consolidation as seen here

17:00 with a small pleural effusion in this patient

17:03 with strep pneumo pneumonia

17:05 or the dynamic air broncho Graham seen here

17:07 where you can see these white lines moving

17:10 with a phasic pattern in a patient who's got pus

17:13 in the airways.

17:15 Все це робить УЗД легенів кращим діагностичним

17:18 інструментом для пневмонії, ніж звичайний рентген грудної клітки

17:21 Окрім пневмонії, ви можете оцінити

17:24 наявність закритого простору інфекції, як міма.

17:27 Якщо ви уважно подивитеся на це зображення,

17:28 ви можете побачити консолідовану легеню,

17:29 ви можете побачити гіпоехогенний плевральний випіт навколо неї

17:33 , а також ви можете побачити кілька локалізацій, що з'єднують

17:35 , які можуть з'єднувати консолідовану легеню

17:36 з діафрагмою в правій частині зображення.

17:39 Це дуже сильно

17:41 вказує на те, що це буде ексудативний випіт.

17:43 Відсутність локалізації не означає,

17:46 що вона обов'язково буде трансляційною,

17:48 але було виявлено,

17:50 що наявність локалізації дуже добре пророкує ексудативний випіт.

17:54 Отже, тепер у нас є четвертий стовпчик у цій

17:56 таблиці, який об'єднує все це.

17:58 Ми можемо подумати, чи бачимо ми дифузний патерн ALINE

18:00 , як у пацієнта з гіповолемією,

18:02 , чи дифузний патерн bline, як у пацієнта з застудою

18:06 і вологим кардіогенним шоком.

18:08 Or we can see the specific patterns of obstructive shock,

18:11 either the absence of lung sliding in pneumothorax,

18:15 the ALINE pattern of pulmonary embolism

18:18 unless you happen to catch the area of infarcted lung

18:21 or the ALINE pattern of tamponade

18:23 where you have clear lungs,

18:24 elevated neck veins in a distributive shock patient.

18:27 Знову ж таки, ви можете побачити патерн ALINE або патерн пневмонії,

18:31 , але поступово, коли вони наповнюються рідиною, ви можете побачити патерн білайн

18:34 , який починає з'являтися

18:35 , оскільки капілярні витоки потрапляють до легенів.

18:39 Поєднавши це, ми отримаємо ще кілька вікон

18:41 , які можна використати, щоб отримати уявлення про форму

18:43 шоку у пацієнта.

18:45 Ми можемо провести обстеження на ТГВ

18:47 , і це приклад вільно плаваючого тромбу у вені

18:52 , і ви бачите, що потрібно перевірити всі зони

18:54 нижньої кінцівки, щоб мати впевненість

18:57 , що ви дійсно виключили ТГВ.

18:59 Знову ж таки, відсутність ТГВ не означає,

19:01 що ПЕ поза нашим диференціалом,

19:04 але наявність ТГВ безумовно підвищує нашу

19:06 вірогідність претесту.

19:10 Ми можемо зробити УЗД шкіри та м'яких тканин

19:11 у пошуках інфекцій.

19:13 Зліва на відео видно нерівні

19:15 межі, заднє акустичне підсилення

19:19 та гіпокоічний простір абсцесу.

19:22 А праворуч ви можете побачити бруківку

19:25 , яка зазвичай спостерігається при целюліті

19:29 , що оцінює стан сечостатевої системи.

19:32 Тут ми бачимо гідронефроз пацієнта

19:34 , у якого був обструктивний сечовий камінь

19:36 , а праворуч можна побачити розтягнутий сечовий міхур

19:40 з уламками всередині нього.

19:42 У пацієнта, який мав непідготовлену ІСШ, що фактично діє

19:46 як абсцес, лише погляд на вільну рідину в черевній порожнині може

19:51 допомогти нам, тому що якщо ми бачимо

19:52 те, що ми бачимо зліва, гіперкоагуляційну рідину, то ми починаємо

19:55 хвилюватися про те, що це також є інфікованим місцем.

19:58 Знову ж таки, антикоагулянтна рідина не виключає інфекції

20:02 і вам потрібно зробити парацентез

20:04 і саме тут ультразвук дійсно використовує свої можливості

20:06 як процедурне керівництво, як ми бачимо тут, виконуючи ультразвук у реальному часі

20:09 , керуючи парацентезом пацієнтки

20:12 у дуже малій кишені.

20:16 Гаразд, тепер ми пройшли перші два розділи

20:19 і можемо скласти цю схему

20:21 того, як різні результати POCUS корелюють

20:26 з різними етіологіями шоку.

20:29 Крім того, ми можемо почати звужувати його

20:31 і говорити про те, чим відрізняються речі, коли ми переходимо від однієї форми

20:34 шоку до іншої.

20:35 Отже, ідея в тому, що якщо ви знайдете порушення функції

20:37 , яке може бути присутнім при септичній кардіоміопатії

20:40 , але це робить кардіогенний шок

20:43 вищим у моєму диференційному діагнозі.

20:45 Аналогічно, якщо ми бачимо тромб в дорозі

20:46 або раптово підвищується рв ПЕ, якщо ми бачимо перикардіальний

20:50 випіт, ми повинні думати про тампонаду перикарда.

20:53 Ми хочемо подумати про структуру тиску наповнення

20:56 і про те, як вони співвідносяться з різними формами шоку.

21:00 Якщо у мене є пацієнт, якого я хвилюю через геморагічний шок

21:02 і я бачу, що у нього є пухлина, ви бачите

21:03 , яка знижує мій диференціал.

21:05 І навпаки, якщо я бачу пацієнта

21:07 і думаю про обструктивний шок,

21:08 , але бачу плоску верхню порожнисту вену

21:10 або нижню порожнисту вену,

21:13 ультразвукова картина легень може бути корисною,

21:15 особливо, коли намагаємося ідентифікувати запалення легенів, яке могло бути не виявлено на рентгені грудної клітки.

21:21 І тоді інші знахідки, такі як вільна рідина в черевній порожнині

21:25 у травмованого пацієнта, наявність

21:27 або відсутність множинних випотів

21:30 або джерела сепсису, дійсно можуть допомогти нам з'ясувати, з яким

21:32 типом шоку ми маємо справу.

21:35 Отже, давайте зробимо невеликий тестовий запуск.

21:37 Я покажу вам кілька зображень, і ми потренуємося визначати,

21:39 до якої форми шоку можна

21:41 віднести ці зображення.

21:43 Отже, якщо ми подивимось сюди, то побачимо параренальний поздовжній знімок у

21:45 лівому верхньому куті, поздовжній знімок

21:48 верхньої порожнистої вени у правому куті

21:50 та ультразвуковий знімок легень внизу.

21:53 І якщо я подивлюся на це, я скажу, о, Боже,

21:54 Я бачу велике ліве передсердя

21:56 і великий правий шлуночок, я бачу розширений ЛШ

22:00 і я бачу пухкий незмінний малюнок IVC і білайн.

22:04 Отже, коли я все це склав докупи, я міг би подумати, що великий РВ,

22:09 великий ЛШ, товсті лінії IVC, це кардіогенний шок

22:13 , доки не буде доведено протилежне.

22:16 Якщо я бачу таку картину,

22:18 розширений правий шлуночок, розширене праве передсердя, пухкий

22:23 або плевральна венозна вена

22:25 і патерн ALINE, то я думаю, що людина

22:30 , яка працює з ПЕ, обструктивною фізіологією шоку.

22:37 If I see this, a hyperdynamic heart both left

22:40 and right ventricles hammering away as hard as they can in

22:42 that apical four chamber view on the left, a flat IVC,

22:46 you can see it draining into the right atrium with almost

22:50 invisible diameter during inspiration

22:54 or a consolidated lung

22:55 as seen in this lung ultrasound showing a small pleural

22:58 effusion surrounding it to me that says normal

23:03 or hyperdynamic heart flat IVC consolidated lung,

23:07 I'm thinking about septic shock

23:09 unless I have a reason to not.

23:12 Тож куди ми йдемо далі? Тепер у нас є спосіб

23:13 з'ясувати, в якій формі шоку ми перебуваємо.

23:16 Поговоримо про те, що робити далі.

23:17 І тут ми поговоримо про izing,

23:20 нашу оцінку шоку і, можливо, найчастіше

23:23 використовуваний протокол - це протокол rush.

23:25 And this can be thought of as an evaluation of the pump,

23:27 the heart, the pipes, the IVC, the aorta

23:31 and the deep veins and the tank, the pleural cavity

23:35 and the abdominal cavity

23:36 or this is sometimes thought up as high map

23:39 where you have the heart, the IVC Morrison's pouch,

23:42 the aorta and the lungs.

23:44 І це починається з парастернального виду по довгій осі.

23:46 Ви можете побачити, як його купують тут.

23:48 А потім ви можете перейти до апікального чотирикамерного огляду

23:50 , тому що, як я люблю казати своїм учням, один огляд - це не огляд.

23:52 Ви завжди повинні мати два погляди на серце

23:54 перед тим, як приступити до його інтерпретації.

23:56 Вигляд IVC, щоб побачити, чи це велика,

23:59 мала колапсуюча, не колапсуюча сумка Моррісона

24:03 та інші камери в черевній порожнині, розуміючи,

24:05 що сумка Моррісона є найбільш чутливою

24:06 до вільної рідини з цих камер.

24:08 Оцінка аорти для пошуку ааа, оцінка

24:13 легень, в першу чергу для пошуку пневмотораксу як джерела

24:16 обструктивного шоку.

24:18 Ви можете включити інші речі, такі як позаматкова вагітність,

24:20 що як лікар легеневої та реанімаційної допомоги дорослим,

24:22 Я дуже рідко шукаю оцінку ТГВ, намагаючись

24:27 з'ясувати, чи потрібно

24:28 мені перемістити ПЕ вище в диференціальному діагнозі.

24:33 Крім того, ми можемо отримати цікавий набір навичок

24:36 спектрального доплера, дослідження аортального клапана

24:40 , і це дозволяє нам за допомогою оцінки VTI

24:42 визначити, чи перебуваємо ми у стані шоку з низьким вихідним тиском

24:46 , чи у шоковому стані з високим.

24:49 І ось ми думаємо про це, використовуючи вимірювання VTIA

24:52 діаметра вихідного тракту лівого шлуночка

24:56 і в нашій уяві типовий нормальний діапазон.

24:59 І в одному дослідженні з C in chest кілька років тому

25:02 йшлося про те, що якщо ми маємо діапазон VTI

25:05 менше 14, то це стан низької продуктивності більше 22,

25:08 - стан високої продуктивності

25:10 , і ми повинні думати про те, щоб

25:11 нормувати його на частоту серцебиття.

25:12 Якщо частота серцевих скорочень зростає, ми очікуємо,

25:14 що кожен удар буде меншим.

25:18 Проблема полягає в тому, що коли ми думаємо про всі наші форми шоку, кардіогенний шок, обструктивний шок,

25:22 гіповолемічний шок і розподілений шок до

25:24 реанімації, всі вони мають бути

25:25 станами з низьким серцевим викидом.

25:27 Але різниця в тому, що після реанімації

25:29 пацієнта з розподільчим шоком,

25:31 він переходить у стан високого серцевого викиду, він змістився.

25:35 If we think back to those original couple slides from a

25:37 space of inadequate blood delivery to tissues

25:40 to now there's adequate blood delivery,

25:43 but unfortunately the cellular mechanisms

25:45 or the microcirculation has been poisoned,

25:48 we can use this serially

25:50 and this is where the real power comes in

25:52 and we can change ourselves from

25:53 thinking why are they in shock?

25:54 Ми це вже з'ясували, це те, що я роблю

25:57 для того, щоб допомогти їм подолати шок.

25:59 Отже, ми можемо подумати про гемодинамічно нестабільного пацієнта

26:02 , який починає з такого низького серцевого викиду для всіх

26:06 , а потім ми щось робимо, додаємо інотропні препарати або рідину

26:10 і дивимося, чи це покращує серцевий викид

26:13 , як це було зафіксовано за допомогою L-V-O-T-V-T-I.

26:16 Якщо ми хочемо отримати фактичний серцевий викид замість

26:18 просто L-V-O-T-V-T-I, рівняння тут

26:21 для розрахунку ударного об'єму з використанням діаметра

26:23 ЛШ

26:25 , а потім ми можемо помножити його на частоту серцевих скорочень

26:27 , щоб отримати число серцевого викиду.

26:28 Я припускаю, що похибки вимірювання у цьому випадку збільшуються

26:32 оскільки ви думаєте про значення радіуса у квадраті.

26:35 Отже, ми також можемо просто подивитися на VTI

26:37 і масштабувати його в часі, нормалізованому до частоти серцевих скорочень.

26:40 Ось приклад. У нас є пацієнт, у якого VTI

26:42 , виміряний через аортальний клапан 11, який є низьким.

26:45 Це пацієнт з низьким серцевим викидом

26:48 і ми можемо подивитися на нього

26:50 після втручання з додаванням адреналіну.

26:53 І ми бачимо, що вони покращили свій VTI, вони

26:56 зараз, вони мають VTI 15, вони наблизилися

26:59 до нормального серцевого викиду.

27:03 Одне з питань, яке часто задають: чи можна використовувати POCUS

27:06 , щоб відповісти, чи буде пацієнт

27:08 реагувати на рідину?

27:10 І відповідь на це - це краще, ніж фізичний іспит.

27:13 Але я хочу підкреслити, як показує цей графік ДеБейкера

27:16 , що хоча ми все ще можемо бути на частині

27:18 кривої Френка Старлінга, ми додаємо додаткову рідину

27:21 пацієнту, що покращує серцевий викид.

27:23 Ми також можемо опинитися на частині кривої

27:26 , де є різке збільшення

27:28 проникності капілярів.

27:30 Отже, хоча ми покращуємо серцевий викид,

27:32 ми також спричиняємо більше витоків у легені,

27:34 цієї судинної легеневої води,

27:37 , яка може завдати більше шкоди, ніж користі,

27:39 особливо, якщо ми вже маємо адекватне постачання кисню

27:42 до тканин.

27:44 Тим не менш, є кілька різних способів подивитися на це.

27:49 One is this idea of the underfilled left ventricle

27:51 and this is really referring to LV and diastolic diameter

27:55 and a excellent study of VIN etal in 2017 looked at this

27:59 and said, Hey look, if you look at fluid responsive

28:00 patients, patients who improve their cardiac output by 15%

28:04 or more with bolus compared

28:05 to not fluid responsive patients,

28:07 the fluid responsive patients have a smaller LV

28:10 and diastolic volume.

28:14 Справа в тому, що будь-який 2D ехоіндикатор, який ми використовуємо

28:17 для того, щоб подивитися на реакцію рідини, буде залежати від того,

28:19 чи мають вони нормальну діастолічну функцію

28:21 і нормальну функцію клапанів.

28:22 Також його порушують

28:24 будь-які передсердні аритмії, такі як AFib.

28:27 Якщо ми дивимося на вимірювання РВ, щоб вирішити,

28:29 чи ні, ми повинні припустити,

28:31 що у них нормальна функція РВ і нормальне післянавантаження РВ.

28:36 Тим не менш, коли ви берете все це разом,

28:37 і порівнюєте їх лише з клінічними показниками,

28:39 , як це було зроблено в цьому дослідженні Джеком, який запитував кардіологів,

28:42 чи вважаєте ви, що у цього пацієнта підвищений тиск легеневого,

28:44 капілярного клину, порівняно з ехокардіографічними показниками,

28:47 показниками, ті, про які ми тільки що говорили, вони є кращими, ніж просто фізичний огляд.

28:54 Тоді ми можемо запитати себе, який індикатор використовувати?

28:57 І тут я повернуся до дослідження

28:58 Яна Еталя з синього журналу

29:01 , де вони порівнювали купу

29:02 різних ехокардіографічних показників, щоб побачити, чи

29:05 хтось реагує на рідину чи ні.

29:06 І я люблю це дослідження, воно неймовірне,

29:09 і його варто прочитати детально,

29:10 але в додаткових таблицях є одна, яка, на мою думку,

29:13 просто золота.

29:15 І це ідея, що замість

29:17 єдиного порогового значення для будь-якого індикатора,

29:20 ми хочемо мати розпізнавання того, чи намагаємося ми

29:22 максимізувати здатність цього індикатора

29:25 бути чутливим чи специфічним.

29:28 І ви можете побачити тут порівняння

29:30 між варіабельністю пульсового тиску,

29:32 зміною максимальної швидкості через аортальний клапан,

29:35 зміною розміру верхньої порожнистої вени

29:37 або зміною розміру нижньої порожнистої вени.

29:39 І ви можете бачити, що коли ви оптимізуєте це для чутливості,

29:43 ви отримуєте зовсім інші значення, ніж наші звичайні пороги

29:45 порівняно з тим, коли ви оптимізуєте це для специфічності

29:48 , і тоді ви маєте цю сіру зону між двома.

29:50 І це область, де я не повинен змінювати попередню

29:53 ймовірність на пост-тестову.

29:56 На завершення хочу сказати, що поки ми витрачаємо багато часу

29:59 і грошей, намагаючись з'ясувати,

30:00 як ми можемо передбачити реакцію на рідину у наших пацієнтів,

30:03 мене це почало хвилювати трохи менше, ніж раніше.

30:06 І якщо ми подумаємо про класичне дослідження

30:07 , яке було опубліковане пару років тому

30:09 , де вони спробували рандомізувати людей

30:10 до більш обмежувальної стратегії рідини порівняно зі стандартною

30:13 стратегією рідини, то вони не виявили жодної різниці у смертності

30:17 та в жодному з інших їхніх результатів.

30:19 Слід визнати, що це, ймовірно, є відображенням того,

30:21 що наш стандарт лікування призвів до того,

30:23 що різниця у кількості рідини, отриманої

30:26 групою, яка дотримується обмежень, та групою, яка дотримується стандартів, була різницею

30:28 лише у півтора літра,

30:30 що є відносно невеликою, якщо порівняти з історичними показниками

30:31 .

30:35 І аналіз підгруп цієї конюшини показує

30:38 що практика вже змінюється.

30:39 І коли ми дійсно намагаємося підштовхнути людей

30:41 до групи з рестриктивною та ліберальною рідиною,

30:43 знову ж таки, ми не бачимо реальної різниці в результатах, окрім

30:47 того, що група з рестриктивною рідиною отримувала більше вазопресорів.

30:50 Але ми бачимо різницю в рідинах близько двох літрів.

30:54 Знову ж таки, роблячи так, щоб я відчував себе так довго,

30:56 як ви знаходитесь в межах відповідних значень рідини,

31:00 Я трохи менше занепокоєний щодо більшості пацієнтів, тих пацієнтів,

31:03 по краях, де я думаю, що інший лідер справді може

31:06 нашкодити їм, або вони справді можуть постраждати від ескалації судинозвужувальних засобів, що є на складі.

31:10 Це ті пацієнти, щодо яких ми хочемо подумати,

31:12 чи можу я використовувати POCUS, щоб

31:13 диференціювати їхній стан реагування на рідину?

31:18 Отже, підсумовуючи все це, мені подобається думати, що

31:19 ультразвук на місці надання допомоги є важливою

31:21 частиною обстеження на шок.

31:23 Це розширює можливості нашого фізичного обстеження, щоб побачити

31:26 етіологію шоку

31:28 і трохи зрозуміти, чи є у людини адекватна перфузія.

31:31 Ми можемо використовувати передові методи, такі як VTI

31:34 , щоб відстежити, чи наші втручання

31:36 покращують або погіршують серцевий викид.

31:40 І ми можемо пам'ятати, що патерни

31:41 ультразвуку на місці надання допомоги узгоджуються

31:42 з певними клінічними етіологіями, що дійсно може допомогти нам

31:45 поєднати це з нашою історією

31:46 та фізикальним станом, щоб скласти значущий сценарій хвороби.

31:50 Дуже дякую. Я дуже хочу

31:52 відповісти на деякі питання про це

31:54 і побачити, як люди використовують POCUS в польових умовах.

32:01 - Гаразд, дуже дякую, докторе Бастін. У нас на зв'язку доктор

32:04 Бастін, який відповідає на запитання.

32:07 Отже, ми переходимо до розділу питань і відповідей.

32:09 Міріам Джаміль запитує,

32:11 як ми інтерпретуємо діаметр IVC в інтубованих пацієнтів?

32:16 - Це чудове питання

32:18 і те, про що мені дуже подобається говорити

32:19 , коли я в лікарні.

32:22 Якщо ви запитаєте Американське товариство ехокардіографії, як

32:24 інтерпретувати IVC для інтубованого пацієнта,

32:27 вони скажуть вам, що ви не можете

32:28 інтерпретувати IVC для інтубованого пацієнта,

32:30 і що ви маєте припустити, що розрахунковий правильний тиск передсердь дорівнює восьми.

32:32 І я не намагаюся з цим не погодитися.

32:34 Це стандарт, який використовується для всіх

32:36 досліджень, які були проведені за допомогою ехокардіографії,

32:39 для визначення систолічного тиску правого передсердя, вибачте,

32:41 , правого шлуночка.

32:44 Але я думаю, що ми можемо бути трохи складнішими в

32:47 нашій інтерпретації, коли ми говоримо про важкохворих

32:49 пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії

32:51 або взагалі будь-де.

32:52 І це означає, що я маю на увазі під

32:53 те, що ми знаємо напрямок помилки.

32:57 Отже, позитивний внутрішньогрудний тиск,

32:58 коли хтось перебуває на вентиляції з позитивним тиском, чи то

33:00 , чи то біпа, чи то

33:01 , чи то інвазивна вентиляція з позитивним тиском, має призвести до того, що кров

33:05 буде збиратися у животі.

33:06 Очевидна C має стати пухкою, має бути більшою

33:09 і має зруйнуватися менше, ніж ми очікуємо.

33:11 І якщо я бачу, як руйнується IVC,

33:14 це щось для мене означає.

33:16 Це означає, що у цієї людини недостатньо крові,

33:19 навіть при

33:20 вентиляції з позитивним тиском не вистачає

33:22 крові, щоб підтримувати її внутрішньочерепний тиск як плевральний.

33:25 З іншого боку, якщо я бачу плевральну вену в інтубованого

33:27 пацієнта, я не знаю, що з цим робити.

33:29 Я, я повертаюся до свого,

33:31 Це не повинно вплинути на мою попередню ймовірність.

33:33 Now if we go back to that IGN atal paper though,

33:36 they did look at this in intubated patients

33:38 and what they specifically said is

33:39 that you should have different thresholds

33:40 and that's where that one table that they pop up in

33:43 in the supplemental table C, they have,

33:45 whether you want to maximize sensitivity

33:47 or if you want to maximize specificity.

33:48 І знову ж таки, вони кажуть, що якщо ви хочете максимізувати

33:51 специфіку цього, то вам, на жаль, доведеться

33:54 використовувати зміну діаметра IDC на 3%.

33:57 Який, чорт забирай, настільки схильний до похибки вимірювання, що я,

34:00 Я не дуже часто ним користуюся.

34:02 Але вони кажуть, що якщо у вас є,

34:04 якщо ви хочете максимізувати чутливість, ви можете використовувати ці 22%.

34:06 І так, і так знову, це, знаючи

34:10 напрямок, в якому повинна рухатися помилка на основі

34:13 вентиляції з позитивним тиском,

34:14 ми можемо отримати дійсно корисну інформацію

34:16 про етіологію збудника.

34:18 Це все йде нанівець, якщо пацієнт

34:19 взаємодіє з апаратом ШВЛ.

34:20 Спонтанне дихання поверх

34:22 вентиляції з позитивним тиском ускладнює

34:24 розуміння того, як виглядають коливання тиску і як їх кількісно

34:25 оцінити.

34:27 А потім я просто переходжу до,

34:28 це не повинно вплинути на мою попередню ймовірність

34:31 етіології або реакції лози.

34:33 Чудово. Чудове питання.

34:37 - Чудово. Так, у нас тут ще один.

34:39 Як новачок у використанні фокусів,

34:41 як ви можете довіряти своїм навичкам настільки, щоб прийняти рішення

34:43 щодо управління змінами?

34:46 - Ще одне чудове запитання.

34:47 Я, я вам скажу,

34:48 Я дуже добре пам'ятаю, як я вперше взяла в руки

34:50 УЗД, подивилася на нього

34:51 і подумала, що це точно молярна вагітність.

34:54 Все, що я бачу, це сніжний день і білого ведмедя.

34:57 Я поняття не маю, що відбувається.

34:59 І я думаю, що найскладніше зараз те, що ми перебуваємо в

35:02 цьому перехідному періоді, коли є певні сфери,

35:05 сконцентрованого досвіду, місця, де є багато

35:08 викладачів, які знають, що вони роблять,

35:09 і можуть допомогти в нагляді,

35:11 і сфери, в яких немає нікого, хто міг би вам допомогти.

35:14 Я пам'ятаю, що на початку моєї кар'єри,

35:17 хтось сказав мені, що кожен, хто серйозно ставиться до

35:20 цього, має портфоліо своїх сканів.

35:22 І я думаю, що найкраща порада, яку я можу дати

35:23 початківцю - не приймати

35:25 клінічних рішень на основі цього.

35:26 Коли ви починаєте, приймайте клінічні рішення на основі

35:29 сценаріїв хвороби, історії хвороби, якій ви довіряєте,

35:33 , але коли ви розвинете свою впевненість

35:34 і у вас буде портфоліо, з яким ви зможете порівняти

35:36 , і ви зможете повернутися назад, щоб сказати: "Я думав, що це

35:39 , а в результаті виявилося, що геморагічний шок, але моє ультразвукове дослідження показало ось що.

35:41 Мені треба навчитися, як це краще поєднувати.

35:43 Так ви дійдете до точки

35:44 , де можна довіряти тому, що ви скануєте.

35:46 Тож просто, просто ще одне нагадування, як заклик

35:48 до створення портфоліо, щоб знайти когось, кому можна довіряти

35:51 , хто допоможе вам перечитати його і поступово

35:53 зміцнити цю довіру.

35:57 - Отже, добре. Давай подивимося.

36:00 Чи є у вас якісь інші поради

36:02 і трюки, які ви використовуєте, коли

36:05 скануєте за допомогою фокусу?

36:08 - Так, я маю на увазі, я думаю, я думаю, що це було зосереджено на

36:11 цій ідеї, що шок має ізольовану етіологію і,

36:14 і ми всі знаємо, що це не те, що відбувається

36:16 і що люди приходять з декількома

36:17 типами шоку, які накладаються.

36:19 Отже, коли у вас є пацієнт з відомою серцевою недостатністю

36:22 та сепсисом

36:23 , і ви намагаєтеся з'ясувати, що є причиною

36:25 цього, ви знаєте, що є випадки

36:28 , коли інколи можна використати ультразвук

36:31 , щоб врятувати пацієнта від встановлення аорто-коронарного шунтування.

36:33 Це, мабуть, дасть вам відповідь.

36:36 І я маю на увазі, що ви можете

36:37 побачити, що рухається першим.

36:39 І VTI є чудовим прикладом цього.

36:41 Коли я маю пацієнта з

36:44 відомою серцевою недостатністю, що призводить до зниження фракції викиду

36:47 , і він поступає з тим, що схоже на сепсис

36:48 , я намагаюся з'ясувати, чи їхня гіпотензія

36:50 спричинена, насамперед, відмовою насоса, або ж сепсисом, а також тим, що вони стали більш дифузно розподілятися після зменшення навантаження.

36:57 Мені подобається мати можливість бачити дві речі.

36:59 По-перше, я помітив, що їхня фракція викиду покращилася

37:03 порівняно з тим, що було раніше?

37:04 тому що, якщо подумати, знаєте,

37:06 грамнегативний широкий сепсис, як я люблю казати, є чудовим

37:09 після препаратів, що знижують навантаження.

37:10 Це дуже спрощує

37:11 і ви побачите, що фракція викиду у людей збільшується в

37:14 умовах їхнього сепсису.

37:16 І можна сказати, добре, це плюс, можливо, центральна венозна

37:18 сатурація центральної лінії.

37:20 Це вказує мені на дистрибутивний стан, який

37:24 спричиняє гіпотензію у цієї людини.

37:26 І тоді справжня сила ультразвуку полягає в тому, що я можу

37:29 повторювати свої сканування ітеративно

37:31 і можу сказати: "Гаразд, тепер через 24 години

37:34 антибіотиків подивимось, що з цим.

37:36 І я можу сказати, боже мій,

37:37 зараз їхня фракція викиду зменшилася

37:40 від вчора до сьогодні.

37:42 Я думаю, що ми, можливо, переходимо до

37:43 постоб'ємного кардіогенного стану, який трапляється

37:47 після того, як сепсис починає розсмоктуватися через 24 години.

37:50 Трохи зашвидко для цього, але,

37:51 суть, яку я намагаюся донести, це не сканувати один раз

37:55 і потім зафіксувати диференціал, сканувати,

37:58 зробити втручання і подивитися, як він змінюється з часом.

38:02 Це дає вам можливість

38:03 побачити, чи лабораторні показники рухаються в напрямку

38:06 , що відповідає результатам УЗД.

38:07 А якщо ні, то це звужує мій диференціал

38:10 і щоб побачити, чи мої втручання рухають речі

38:14 у напрямку, який, здається, більше наближає до гомеостазу

38:16 чи віддаляє від нього, що ті,

38:19 - ось така думка Кріса.

38:22 - Чудово. І у нас є ще одне запитання.

38:25 У пацієнта з низьким ОЦК, чи є у вас нижчий поріг

38:28 для запуску пресорів через рідину

38:30 і невизначений шок, навіть якщо у вас є трохи вільного місця

38:33 на вентиляції?

38:35 - Так, це питання

38:36 , яке, на мою думку, є відсиланням до факту

38:39 , що коли ми дивимося на пацієнтів

38:40 і на те, який об'єм вони отримують, будь-хто

38:42 з історією хвороби

38:44 з серцевою недостатністю, отримують менший об'єм рідини, і в цьому є певний сенс, правда?

38:47 Ми знаємо, що вони більш вразливі до об'ємного перевантаження

38:49 і, швидше за все, об'ємне перевантаження виникає при крутішій,

38:54 , знаєте, позасудинній воді в легенях, вода з'являється при,

38:56 з крутішою кривою, як у Френка Старлінга

38:58 , так і в інверсійної кривої Френка Старлінга,

39:00 , про яку ми вже говорили на початку бесіди.

39:02 Тож так, я хочу бути обережнішим.

39:05 Тим не менш, коли ми дивимося на цих пацієнтів

39:07 як на велику когорту, вони, як правило,

39:08 , ймовірно, потрапляють під реанімацію

39:10 , і саме тут ультразвук перемагає.

39:12 Знову ж таки, я дивлюся на них

39:13 і кажу, що найбільше я боюся давати цим людям рідину, бо вона

39:18 потрапить у легені,

39:20 але якщо у них немає ліній В, то я можу сказати, що я не боюся

39:24 цього зараз, і давати їм невеликі болюси

39:26 , а потім знову перевірити.

39:27 І якщо я бачу в реальному часі ці лінії B, що з'являються

39:30 до того, як вони стають гіпоксемічними,

39:32 я можу надати їм адекватну реанімацію, що б це не означало,

39:34 з сірою шкалою, не турбуючись про пошкодження, які можуть бути спричинені значним об'ємним перенавантаженням,

39:40 Я можу спостерігати дуже уважно.

39:43 Те, що пацієнт має низьку фракцію викиду, не

39:46 означає, що він не має потенційної можливості

39:48 отримувати користь від рідини.

39:49 Це просто означає, що ви хочете перевіряти частіше.

39:52 І знову ж таки, я думаю, що ультразвук є

39:54 трохи швидшим,

39:56 трохи точнішим, ніж мій пульсоксиметр, у визначенні

39:59 того, коли у мене почала витікати вода в легені.

40:02 Боже, коли вперше робиш УЗД легенів,

40:05 здається, що це триває вічність.

40:06 Але коли ви звикаєте до цього положення рук

40:08 і до того, куди йде професіонал, до танцю, який ви виконуєте,

40:10 , це буквально 62-й тест

40:12 , і ви робите це, одночасно перевіряючи заповнення ковпачка,

40:15 , перебуваючи в кімнаті, встановлюючи зв'язок

40:16 з пацієнтом і його родиною.

40:17 Це повертає нас до ліжка.

40:19 Це допомагає нам відчути зв'язок з клінічною допомогою

40:21 , яка привела нас у цю індустрію.

40:27 - Чудово. Наразі актуальних питань немає.

40:30 Ми можемо ще трохи почекати.

40:33 Як я вже казав, ви можете поставити ці запитання у q

40:35 та вікні внизу або збоку екрана.

40:38 Кемерон, є ще якісь речі, про які ви хочете

40:40 поговорити, коли мова йде про недиференційований шок?

40:44 - Так, що ж, я пропоную таку класну річ

40:47 , про яку я зараз думаю

40:48 , і мені цікаво, чи хтось захоче взяти це

40:50 і зробити з цього проект.

40:53 Я маю справу з багатьма пацієнтами, у яких руйнується вену

40:56 через хибнопозитивний результат, про який я говорив

40:59 внутрішньочеревної гіпертензії через десятки клітин.

41:03 І я намагаюся з'ясувати у цих пацієнтів, чи їхня

41:06 венозна вена руйнується

41:07 через те, що вона відносно гіперболічна,

41:09 чи вона в дистрибутивному стані,

41:11 чи вона руйнується через рідину зовні.

41:15 А потім річ,

41:16 яку я вважаю цікавою, це те, що я зачарований

41:19 цими диспропорціями, коли,

41:21 коли висновки POCUS не збігаються з цією простою історією,

41:24 про яку ми, про яку ми дізнаємося.

41:26 Так виглядає перевантаження гучності.

41:27 Ось так виглядає розподілений шок.

41:29 Так виглядає кардіогенний шок.

41:31 А коли у вас є пацієнт з підвищеними венами шиї,

41:34 , але абсолютно пласким внутрішньочеревним кровотоком за наявності асциту

41:38 або за наявності внутрішньочеревної кровотечі, це

41:40 момент, коли я починаю думати: "Боже,

41:42 , чи не є це внутрішньочеревною гіпертензією?

41:44 Як ще отримати ознаки

41:45 перевантаження об'єму в SVC і ознаки

41:47 об'єму під навантаженням і IVC?

41:51 Тож мені подобається цей процес мислення, коли я кажу: "Гей,

41:53 , давай я почну робити ці комбінації.

41:55 Це все окремо від людей

41:57 , які стали набагато конкретнішими у своїх ультразвукових

41:59 допитах, і вони можуть

42:00 зробити спектральний доплер на таких органах, як нирки

42:04 та печінка, і почати казати: "Ей, я бачу патерн

42:08 опору ниркових артерій, який узгоджується з саркофагом "Арена Анесарка"?

42:14 Чи бачу я патерн у печінкових венах, який відповідає

42:16 регургітації за відсутності клапанної патології?

42:21 Все це починає вказувати вам на більш тонкі

42:25 і технічні індикатори перевантаження обсягу.

42:28 Ви можете об'єднати їх у систему оцінювання, яку

42:31 дехто називає вейсом.

42:33 Я не використовую вей у більшості моїх пацієнтів з шоком

42:35 тому що здебільшого я намагаюся з'ясувати етіологію шоку,

42:38 толерантність до рідини, реакцію на рідину,

42:41 і тоді моє втручання покращує чи погіршує ситуацію?

42:47 - Гаразд, це фантастична інформація.

42:50 Схоже, у нас більше немає запитань.

42:53 Отже, докторе

42:55 Бейн, дуже дякую, що ви тут

42:57 і дуже дякую за неймовірну інформацію,

42:59 якою ви поділилися з нами сьогодні.

43:00 Ми дуже вдячні.

43:02 - Я радий бути тут, Крісе. Дуже дякую, що запросили мене.

43:05 - Чудово. Що ж, ще раз,

43:07 ми проведемо другий вебінар з доктором

43:09 Бейном у вівторок,

43:10 1 липня опівдні, під назвою "Легеневий покус і реанімація".

43:14 І ми були б дуже раді, якби ви приєдналися до нас для цього.

43:18 Ви можете переглянути QR-код вебінару тут.

43:22 Якщо ви відскануєте його, то потрапите

43:23 на сайт sono site.com/behind the scan webinar.

43:27 Щиро дякуємо всім за те, що приєдналися до нас сьогодні,

43:30 Ми дуже цінуємо це і побачимося на наступній зустрічі.

43:32 Ще раз дякую, Кемероне.

43:35 - Бувай.