Ультразвукові блоки PENG та FICB для хірургії кульшового суглоба

0:00 - Ласкаво просимо на сьогоднішній вебінарпро регіональну ультразвукову діагностику

0:01 анестезія при операціях на тазостегновому суглобі.

0:02 Перш ніж ми почнемо, будь ласка, зверніть увагу на те, що всі учасники будуть з вимкненим звуком.

0:03 Ви можете написати свої запитання в полі q

0:04 і поле на панелі інструментів, розташоване внизу

0:05 або збоку екрану в будь-який час.

0:06 Наприкінці ми проведемо q тасесію

0:07 презентації та живої демонстрації.

0:08 Цей вебінар буде записаний в архіві

0:09 для подальшого використання з нами сьогодні,

0:10 у нас є доктор Річард Тімс.

0:11 Доктор Тімс - спеціалізований анестезіолог

0:12 з унікальним досвідом у сфері медсестринства, яка досягла успіху в роботі

0:13 з пацієнтами травматології та інтенсивної терапії.

0:14 Стажувався у найбільш завантаженому травматологічному центріу США

0:15 та має виняткові регіональні навички

0:16 та ультразвукову техніку вдекількох модальностях нервових блокад.

0:17 Наразі він є директором

0:18 регіональної анестезії в лікарні ДжонаПітера Сміта, а також

0:19 на посаді Національного клінічного директора

0:20 регіональної анестезії наEnvision Physician Services.

0:21 Доктор Тітс є офіцеромармії США

0:22 Резервний медичний корпус.

0:23 Його клінічні інтересивключають лікування гострого болю,

0:24 регіональна анестезія,передові дихальні техніки,

0:25 і серцево-судинної, і анестезії.

0:26 Він має непідробний інтерес до ентузіазму

0:27 для викладання клінічної тагострого болю регіональної анестезії,

0:28 і є двомовною англійськоюіспанською захисницею прав пацієнтів.

0:29 Щиро дякуємо за те, щосьогодні тут з нами

0:30 з нами, докторами Тімс.

0:31 І на цьому я передаю його вам.

0:32 - Дуже дякую, Лауро.

0:33 Дуже приємно бути звас і доброго дня

0:34 і всім доброго вечора.

0:35 Я дуже радий, що можу бути тут,

0:36 зробити це в наступній серіїу розділі "За скануванням".

0:37 Сьогодні ми поговоримобагато про операції на тазостегновому суглобі,

0:38 переломи стегна, а також ендопротезування кульшового суглоба

0:39 і як зробити дійснохорошу регіональну анестезію

0:40 для таких типів процедур.

0:41 Існує кілька інших типів процедур, які також

0:42 підпадає під категорію блоків

0:43 про що ми говоримо, і я спробую

0:44 щоб висвітлити їх тут сьогодні.

0:45 Тож без зайвих сумнівів,давайте перейдемо до цього

0:46 і ми проведемо сканування в реальному часі

0:47 і ми трохи потренуємося

0:48 освіта, зокрема, на двох блоках.

0:49 Перший - давайте просто подивимось, які є варіанти.

0:50 Так історично склалося, що при внутрішньовенному введенні знеболювальнихліків бабуся падає,

0:51 зламає стегна, що ми їй дамо?

0:52 Ми підсадили її на наркотики, так?

0:53 Ми також можемо робити спинномозкові анестезії.

0:54 Це досить популярнийпо всій території Сполучених Штатів,

0:55 іноді плюс-мінус використанняderm працює так само, як і в OB

0:56 населення, щоб допомогтивпоратися з післяопераційним болем

0:57 для операцій на стегнах.

0:58 Але потім ми потрапляємо в інші квартали,

0:59 фасціальні блоки iaca,також відомі як FI блоки.

1:00 Отже, якщо я кажу, що FI блокує, як я, я маю на увазі

1:01 до блоків фасції Ікка,

1:02 а потім цей новіший блок,, який є блоком пінгу.

1:03 І сьогодні я розповімпро обидві ці теми

1:04 і я покажу вам, як відсканувати їх обидва

1:05 і які нюанси існують для кожного з них

1:06 цих двох різнихнервових блоків, модальностей,

1:07 але також і тоді, коли один з них є більш важливим

1:08 використовувати проти іншої причини.

1:09 Там є трохи цього.

1:10 Отже, якщо ми подивимося напоказання для деяких з них,

1:11 так що явно операції на стегнах, стегнові стрижні,

1:12 цвяхи, видалення апаратних засобів, переломи стегна,

1:13 і тоді можна використовувати навіть передньо-боковішкірні трансплантати,

1:14 особливо з фасціальним блоком ICA.

1:15 Можливо, не так сильно для блоку "П",

1:16 і ми трохи поговоримо про це.

1:17 Але спочатку мипоговоримо про те, що я збираюся зробити

1:18 фасціальний блок ПКА, а потім мивідскануємо фасціальний блок ПКА

1:19 а потім зайдіть і зробіть блок "П".

1:20 Отже, по-перше, фасціальнийблок АКА, він відомий

1:21 як три в одному блоці

1:22 де три нерви можутьзаніміти або заблокуватися.

1:23 В першу чергу - стегновий нерв,

1:24 бічний стегновий шкірний нерв.

1:25 Ці два нервидосить надійно заблоковані

1:26 з фасціальним блоком.

1:27 Третій нерв, окоруховий нерв, може

1:28 або не буде заблоковано.

1:29 Так, іноді цетак, іноді ні.

1:30 Відстань, відстань, відстань, відстань

1:31 що місцевий анестетик повиненпройти, щоб отримати багато

1:32 аторних нервів,

1:33 і особливо багато з тих, що

1:34 які будуть використовуватисяв операціях на тазостегновому суглобі, можуть

1:35 або не буде заблоковано,

1:36 але досить надійно, бокова поверхня жіночої статевої залози

1:37 і блокади стегнового нерва.

1:38 І це конкретні гілки, зокрема

1:39 стегнового нерва

1:40 які занурюються глибоко в капсулу стегна- це ті, що

1:41 які будуть заблоковані, коли ви робите фасцію, або блок.

1:42 Гаразд. Зараз фасція, вона ж блок - цебільш об'ємний блок.

1:43 Зазвичай я використовую близько 50 мл,

1:44 а це прикладтого, що ви можете використати.

1:45 Тож я розведу 30 мл

1:46 з 0,5% ропівакаїну до 0,3%,

1:47 що в основному означає додавання20 кубів фізіологічного розчину до 30 кубів

1:48 0,5% ропівакаїну та, що загалом дасть мені 50 кубиків.

1:49 Ви також можете використовувати коефіцієнт підсилення BPI.

1:50 Це, це ще одинтеж хороший варіант.

1:51 А потім поїхали, я збираюсяпокластися, я збираюся повернутися до цього

1:52 повторити слайд ще раз, тому щоце дійсно важливо

1:53 і критично важливо розумітиякі переломи, які

1:54 нервові дерматоми стегнової кістки можуть

1:55 і надійно отримати, заблокувати

1:56 цими різними різними блоками.

1:57 Отже, ви маєте 50% наших

1:58 переломи будуть, знаєте,переломи шийки стегнової кістки,

1:59 а потім у вас виникають внутрішньокишкові переломи,

2:00 що становить досить непоганий відсоток.

2:01 Але тоді у вас є підтрокантерні переломи або,

2:02 або більше ніж настегнової кістки або стегнової кістки.

2:03 Тепер фасціальний блок iaca моженадійно отримати всі три типи

2:04 цих переломів, гаразд?

2:05 Але пінг блокується,

2:06 і я збираюся повернутися доцього знову, коли ми будемо говорити про

2:07 пінг-блок, Пінг-блок - ценасправді буде лише красивим

2:08 надійний для перших двох,маючи на увазі шийку стегнової кістки

2:09 або інтра-ентеральних переломів стегнової, але не є таким,

2:10 однак, буде дійсно ефективним

2:11 з приводу субтрохантерного перелому стегнової кістки.

2:12 Тож якщо ви робите щось на кшталт стегнового цвяха

2:13 тому що вони, знаєте,це прихований перелом,

2:14 краще зробити фасціальну IA блокаду

2:15 через нервовийрозподіл пінг-блоку.

2:16 І ми про це поговоримо.

2:17 Але блок фасції IA заблокує більшу частину

2:18 стегнового нерва, включаючивсі ці суглобові гілки

2:19 які занурюються в цюпроксимальну частину стегнової кістки

2:20 і отримати всі ці нерви, що, що, що,

2:21 які пов'язують цю частину.

2:22 Ось чомубуде ефективним для всіх трьох напрямків.

2:23 Гаразд? Очевидно, що існують певні обмеження

2:24 до блокади фасції.

2:25 Один з них, якщо ви робитеце для ендопротезування кульшового суглоба,

2:26 знаєте, багато наших колег-ортопедівдійсно

2:27 наприклад, що наші пацієнтишвидко абілітуються

2:28 після ендопротезування тазостегнового суглоба.

2:29 Ну, якщо ви робите фасціальну блокаду,

2:30 ви знаєте, що у васстегновий нерв, і тому

2:31 бо зачепиш стегновий нерв,

2:32 ти отримаєш ці,квадро-слабкість, яка приходить разом з ними

2:33 з ним, що може бутиобмежуючим фактором для того, щоб зробити багато чого

2:34 фізіотерапії після операції.

2:35 Це одне зобмежень для фасціального блоку.

2:36 Коли ми говоримо прознеболювальне, це насправді одне з

2:37 одна з переваг больовогоблоку полягає в тому, що ви багато чого втрачаєте

2:38 цих моторних нейронів.

2:39 Тож це свого роду, якщо хочете,

2:40 блокада привідного каналу стегна

2:41 тому що з блокуванням болю,ви, ви багато втрачаєте

2:42 цих моторних нейронів стегна.

2:43 І ми поговоримо про цейтрохи згодом.

2:44 Але коли ми говоримо про фасціальні блоки АКА,

2:45 що ми насправді висвітлюємо,

2:46 і ось як це працює,якщо ви можете собі це уявити,

2:47 цей шприц насправдікраще, ніж той, що

2:48 куди це все йде,

2:49 наприклад, блокада стегнового нерва.

2:50 Але все йде чудово,

2:51 місцевий анестетикв клубову ямку,

2:52 тобто вся ця область, яка виділена жовтим кольором

2:53 і те, що лежить зверхуних, м'язи,

2:54 є ці три нерви,особливо стегновий нерв

2:55 що надходить з,поперекового сплетення, а також

2:56 як бічний шкірний нерв стегна.

2:57 Гаразд? І ось де, ось де

2:58 де відбувається магія з цим блоком.

2:59 Саме там діє місцевий анестетик,

3:00 це те, що він працює в клубовій ямці,

3:01 навіть якщо ми впорскуємо, якщо ви впорскуєте його, то це буде ще більш безтурботно,

3:02 якщо ви націлите його вищемедіально, він буде,

3:03 що місцева анестезіяпідніметься до

3:04 в клубову ямку і дістати ці нерви.

3:05 Зараз мені дуже подобається цей мультфільм, який трохи показує

3:06 про те, яка тут анатомія.

3:07 Отже, у вас є м'яз, якийпросто внизу, ось тут,

3:08 яка є клубовою кісткою як м'язом.

3:09 А праворуч виочевидно бачите судна

3:10 і бачиш стегновий нерв.

3:11 Ну, фасція ICA покриває

3:12 клубовий м'яз

3:13 а потім також покриваєверхню частину стегнового нерва.

3:14 Отже, ви можете бачити, що єодна безперервна фасціальна площина

3:15 там, що є безперервним,

3:16 яка охоплює місце, де знаходитьсястегновий нерв.

3:17 І саме так ви отримуєте багато

3:18 слабкості стегнового нерва є

3:19 тому що всередині цієїфасціальної площини, цього маленького м'язу

3:20 який трохи випирає вліво,

3:21 це сарторієвий м'яз.

3:22 І ми будемо говоритидосить багато про саркастичні

3:23 м'язів і використовуючи його яканатомічний орієнтир.

3:24 Коли ми шукаємо, а мискануємо цей нервовий блок,

3:25 але ось інша анатомія цього.

3:26 Ви можете побачити наживо, як відривається шкірний нерв на сайті

3:27 в крайній лівий кут, і ви побачите

3:28 стегновий нерв йде прямо вниз.

3:29 А потім ви отримуєте трохицих операторських нервів

3:30 теж виходять.

3:31 Це, знову ж таки, як я вже казав,

3:32 через те, наскільки далеко цеймісцевий анестетик

3:33 щоб пройти вгору, як м'язи,

3:34 іноді це може бути трохи складно

3:35 щоб дістати нерв атора.

3:36 Тому, коли ми говоримо просканування на наявність фасціального блоку,

3:37 Я завжди говорю про домашню базу,

3:38 і я буду використовувати домашню базу,термін домашня база досить,

3:39 тут зовсім небагато, тому що цебуде так само для блоку P.

3:40 Home base - це просто місце, куди може прийти кожен

3:41 з якою всі добре знайомі.

3:42 Здебільшого всі дуже добре знайоміз тим, як це робиться,

3:43 і зроблю блокаду стегнового нерва.

3:44 Ви переходите до паховоїскладки, скануєте медіально

3:45 поки не побачите судини,зокрема стегнову артерію.

3:46 А потім просто бічнийдо стегнової артерії,

3:47 ти побачиш стегновий нерв.

3:48 Отже, все, що виможете зробити, - це сканувати збоку

3:49 зовсім небагато.

3:50 І, власне, я спробую,

3:51 Я скористаюся цим маленьким хайлайтером.

3:52 Дозвольте мені, дозвольте мені спробувати щось.Ось так, ось так.

3:53 Я впевнений, що всі бачатьмою маленьку родзинку.

3:54 Ось тут у нас стегнова артерія,

3:55 ми зачепили стегновий нерв,

3:56 а потім трохи збокуцю маленьку виїмку ось тут

3:57 м'яза, цесарторієвий м'яз.

3:58 І ви можете побачити щось на кшталт, що я називаю пірамідою

3:59 клубових м'язів,

4:00 але трохи збоку від ньогобуде наш сарторієвий м'яз.

4:01 Тож звідси ви можете простосканувати, почати сканувати вбік

4:02 поки не побачите все більше і більшесарторієвих м'язів.

4:03 Коли ви бачите все більше і більшесарторієвого м'яза,

4:04 все, що вам потрібно зробити, це обертати зонд

4:05 доки він не вкаже на- ось такий пуп'янок.

4:06 Гаразд? Існує й інша техніка сканування,

4:07 який не використовує домашню базу,

4:08 але в основному це починається з A SIS

4:09 або передній верхнійклубової кістки, що приходить

4:10 трохи не в собі.

4:11 А потім там, де пахова зв'язка,

4:12 а потім помістіть ваш зондв цю орієнтацію

4:13 а потім просто скануємо медіально

4:14 поки не почнеш бачитисарторіус та інтер інтер

4:15 і міжкосий абовнутрішній косий м'яз.

4:16 Таким чином, це "а", це "а",

4:17 це, це класичний знак краватки-метелика

4:18 що ми зазвичай говоримо продосить багато, коли розмовляємо

4:19 про фасції, вони ж блоки.

4:20 Ось як виглядає цейз використанням

4:21 та інша карикатуранаклалася на наш зонд тут

4:22 у вас є ультразвуковий зонд, який майже розсікає шийку матки,

4:23 пахової складки впаховій зв'язці.

4:24 І тоді наша голка вийде з каучуку

4:25 до головоногого, націленого на

4:26 пупок, який знаходиться ось тут.

4:27 Гаразд? І що це дає

4:28 це підштовхне нашу лабораторію місцевих анестетиків.

4:29 Вона виштовхне його вгорув цю клубову ямку,

4:30 який знаходиться ось тут,, де зібрані всі ці

4:31 нерви живуть.

4:32 І там набагато більше проксимальних

4:33 як ви можете бачити на цьому зображенні.

4:34 Гаразд? А потім, якщо ви подивитеся на, мені дуже подобається цей слайд

4:35 тому що це показує, якщо, що тут відбувається.

4:36 Я встромлю голку.

4:37 Тож, кавун буде сарторієвим м'язом,

4:38 це ось цей м'яз, головогруди.

4:39 Це буде нашвнутрішній похмурий м'яз.

4:40 І, в основному, мій,

4:41 а це клубова кістка, як м'яз внизу

4:42 під пахвою мої голки проходять

4:43 через сарторієвий м'яз,

4:44 і вона стає головою

4:45 під цим внутрішнім похмурим м'язом.

4:46 І ви можете побачити його тут, нижче.

4:47 Це свого роду кінчиксарторієвого м'яза.

4:48 Проникнувши в сарторієвий м'яз, ви отримуєте

4:49 під фасцією яка,

4:50 а потім ви починаєте місцеву інфільтрацію

4:51 і ти відстежуєш свою голкутрохи більше головою

4:52 під внутрішнім похмурим м'язом.

4:53 Тож цей місцевий анестетикзануриться всередину,

4:54 і ви явно небачите його на цьому зображенні,

4:55 але пірнає в клубову ямку

4:56 і це діє на нерви.

4:57 Це, по суті, купаннявсіх цих нервів.

4:58 Ось ще одна карикатура, яка це демонструє.

4:59 Отже, голка проходить наскрізь.

5:00 Це, власне, наша краватка-метелик.

5:01 Отже, це бант, це краватка,

5:02 це, це лук.

5:03 Зараз до мене приходить багато людей,

5:04 і я отримую багато запитаньпро це, типу, ну,

5:05 Я не бачу краватку-метелика.

5:06 Я не можу, розумієте, я простоце дуже важко для мене,

5:07 знаєте, як, як ми можемозробити це трохи краще?

5:08 Я розповім про цена наступному слайді.

5:09 Але, але ось як

5:10 ви знаєте, що ваша голкапозиціонування має піти.

5:11 І я завжди, завжди, завжди йду

5:12 через сарторієвий м'яз

5:13 і вискакую з іншого кінцясарторієвого м'яза,

5:14 бо якщо ти це зробиш,ти завжди будеш

5:15 під фасцієюia, а не між нею

5:16 або поверх нього, що єтим, чого ви хочете спробувати уникнути.

5:17 Якщо ви пройдете вздовж і впоперексарторієвого м'яза,

5:18 ви майже впевнені, що потрапите під нього

5:19 цей клубовий м'яз.

5:20 Часто людипотрапляють вище фасції,

5:21 що ваш блок не будедуже ефективним.

5:22 На цьому слайді я навмисноне позначив, яка сторона є

5:23 кода, а з якого боку головогруди, гаразд?

5:24 А ось це наш клубовий м'яз, ясно?

5:25 А ось ця лінія - наша fascia ica.

5:26 На цьому зображенніви бачите дві різні краватки-метелики.

5:27 Ви бачите, що це схоже на м'язи.

5:28 Це має, це має великий сенс.

5:29 Я можу зрозуміти, що цем'язи, це явно м'язи,

5:30 це виглядає дуже, але якщови перейдете на цей бік,

5:31 це виглядає трохи більшшмуци, назвемо це так.

5:32 Він трохи більш гранульований.

5:33 І насправді те, щовідбувається тут, - це трохи

5:34 трохи більше жирової тканини, трохи більше

5:35 жирних жирних м'язів.

5:36 З'явиться набагато більше жирубільше гіперкоік, як цей.

5:37 І саме тому багато хто

5:38 людей, які, на мою думку, дужерозчаровані краваткою-метеликом, це

5:39 тому що вони побачать це,

5:40 але це буде виглядати, як дурниця.

5:41 А це твій сарторієвий м'яз.

5:42 А найкрутіше в сарторієвих м'язахте, що вони завжди

5:43 знаходиться прямо на клубовому м'язі.

5:44 І між цим шаром фасцій не накопичується жирова тканина.

5:45 Гаразд? Це справді крута знахідкаультрасонографії

5:46 який є послідовним незалежно відзвичок організму вашого пацієнта.

5:47 Так буде завжди, завжди,завжди буде так,

5:48 де сидить сарторіуспрямо на клубовому м'язі

5:49 без жирової тканини між ними

5:50 проти внутрішньої косої,

5:51 що зазвичай трохи більше

5:52 жирних м'язів у будь-якому випадку.

5:53 І тоді ви можете отриматице накопичення жиру

5:54 під внутрішньою косою

5:55 і робить так, щоб це виглядало ось так,робить так, щоб це виглядало по-справжньому шмурдячно.

5:56 Тому у 95% наших пацієнтів ви побачите ось цей.

5:57 Це буде виглядати ось так, гаразд?

5:58 І мені байдуже, чи ти бодібілдер

5:59 чи ні, у тебе завждибуде якась сума

6:00 накопичення жирової тканини тут.

6:01 І саме тому цейне буде виглядати так, як раніше.

6:02 Насправді, це зображеннязроблене пацієнтом

6:03 якому було 32 роки та ІМТ 28.

6:04 Тож явно не великий пацієнт,

6:05 але ви можете побачити розбіжність

6:06 і різниця тут, нам'язах.

6:07 Гаразд? Це м'яз,

6:08 але набагато більше жирової тканини проти

6:09 це, що не так вже й багато.

6:10 Отже, це, власне,одне з моїх найулюбленіших зображень

6:11 з усієї моєї колекції.

6:12 І причина, чому цеодне з моїх улюблених зображень, полягає в тому, що

6:13 тому що, коли я був розгорнутийу Форт Гуд багато років тому,

6:14 Я навчив їх робити блоки фасція-яка.

6:15 А це, власне, була картинка, яку мені хтось надіслав, одна

6:16 солдатів надіслали меніпісля того, як я їх навчив.

6:17 І я мав, і я пішов,і вони сказали, чи це правильно?

6:18 Чи це правильно, чи правильно я роблю?

6:19 Чи правильно я вводжу місцеву анестезіюв потрібне місце?

6:20 І я зберегла це ідодала до своїх слайдів

6:21 тому що відповідь - так, це так.

6:22 І ви можете побачити тут,вони вставляють свою голку

6:23 через сарторіус.

6:24 Це сарториальний м'язось тут, зліва

6:25 а праворуч, це- внутрішня коса.

6:26 Але головне, чи є у нихпід фасцією ілеки.

6:27 Багато разів, коли ви робитецей блок, ви побачите це,

6:28 ми називаємо це спекуляцією.

6:29 Це виглядає дуже, це виглядає, визнаєте, як багато, багато

6:30 багато хто може подумати, що це м'язи

6:31 і вони всередині м'язів.

6:32 Але те, що насправді відбуваєтьсяось тут, це насправді

6:33 сполучної тканини.

6:34 тому що fas ICA знаходиться наверхній частині клубового м'яза.

6:35 Ну, коли ви вводите місцевуанестезію між ними,

6:36 фасції та м'язи, а також..,

6:37 там ще є сполучна тканина.

6:38 І ось що це таке.

6:39 Це лише маленький шматочоксполучної тканини, що з'єднує

6:40 м'яз до фасції клубової кістки.

6:41 І так само, коли вона відділяється,

6:42 з тобою відбувається щось подібне.

6:43 Гаразд, я повернусядо цього слайду

6:44 тому що одна річ, яку я люблюрозповідати людям, це те, що багато

6:45 людей запитують, ну,як далеко мені піднятися?

6:46 Ви будете бачити ці судна багато разів,

6:47 це так званий глибокийциркумфлекс, клубові артерії,

6:48 і судна, які є, які є тут

6:49 під внутрішньою облямівкою,Зазвичай я кладу голку догори

6:50 куди, куди ті

6:51 судна знаходяться якраз під ними.

6:52 І тут я зупиняюся іпочинаю своє проникнення.

6:53 А потім, можливо, коли у мене залишитьсяще 10 кубиків,

6:54 Я повільно поверну голку назад

6:55 як я вводжу, як я виходжу.

6:56 Гаразд? Тож це, це насправді,

6:57 після того, як вони це зробили,це все місцева естетика

6:58 і вони насправді дають задній хід.

6:59 І ви можете побачити місцевуанестезію в дії

7:00 вершина внутрішньої похмурості.

7:01 Це саме те, що відбувається.

7:02 Отже, зараз мипроскануємо фасцію

7:03 і я покажу вам, як його сканувати.

7:04 Гаразд? Ходімо сюди

7:05 і дозвольте мені підготувати це,

7:06 просто так.

7:07 Дуже добре. Гаразд,

7:08 тож ми говорили про домашню базу.

7:09 Основою для цього станеблокада стегнового нерва.

7:10 Гаразд? Ось що я збираюся зробити.

7:11 Я збираюся, я збираюся вставитизонд прямо сюди, в

7:12 пахової складки, якаось тут, і дуже гарна.

7:13 Так ви можете бачити артерію, що перекачує кров.Добре, виглядає дуже добре.

7:14 А потім просто збоку від цього, я збираюся,

7:15 Я зроблю це дуже швидко.

7:16 Ось тут моя артерія.

7:17 Це моя, це моя стегнова кістка

7:18 стегновий нерв ось тут.

7:19 І якщо я почну скануватизбоку, то побачу ось це.

7:20 Це мій сарторієвий м'яз, ясно?

7:21 Бачиш отой клин?

7:22 Це мій сарторієвий м'яз.

7:23 Тепер один великий підводний камінь

7:24 до цього блоку деякілюди будуть надто головотяпні.

7:25 Якщо ви занадто головолапий, вашсарторіальний м'яз відпадає.

7:26 І я збираюся показати вам це прямо зараз.

7:27 Я просканую головогруди.

7:28 Тепер подивіться, якщо я піду медіально,я все ще бачу свою артерію,

7:29 Я бачу, що він все ще бачить мій нерв.

7:30 Але коли я йду збоку, я не бачу,

7:31 Я взагалі не бачу м'язів.

7:32 І причина в тому, що

7:33 тому що сарторієвий м'язприкріплюється до A SIS,

7:34 на що я і вказуюпрямо тут, гаразд?

7:35 І тому що він прикріплюєтам, якщо я, якщо я

7:36 над ним, я ніколи його не побачу.

7:37 Тож я хочу переконатися, щоя в паховій ділянці

7:38 коли я це роблю, у мене з'являються складки.

7:39 А я просканую збоку,

7:40 дозвольте мені піти ще трохи.

7:41 Ось так. Я просканую збоку

7:42 поки не побачу свій сарторний м'яз,який я бачу ось тут,

7:43 як би випирає назовні.

7:44 Ой, вибачте, ось тут.Я бачу це прямо тут.

7:45 Тепер все, що я збираюсяробити, це просто обертати свій

7:46 зонд досі вказуєна пупок.

7:47 Гаразд? Тож тут ви можете побачити мої

7:48 сарторієвий м'яз тут.

7:49 Тут чітко видно кілька суден.

7:50 Тепер, тут, зверніть увагу на різницю.

7:51 Так що це виглядає трохибільш шмуцьким, ніж це,

7:52 це, це нормально.

7:53 Гаразд? Тож це, власне, мій знак краватки-метелика.

7:54 Тож це мій сарторіус.

7:55 Це моя глибока циркумфлексна клубова судина,

7:56 який знаходиться прямо тут.

7:57 Я приберу цю стрілку з дороги,

7:58 але це класичний знак краватки-метелика.

7:59 А потім, куди я встромлю голку

8:00 я піду прямо сюди.

8:01 Гаразд? Що я збираюся зробити, так цезбираюся відстежувати свою голку і додавати

8:02 до головогрудей, тому вищий медіально.

8:03 Гаразд? Тож, по суті, моя голка така,

8:04 націлений на болюс.

8:05 Тепер, якщо я повернуся на, ось це зображення, ось тут,

8:06 ця лінія - моя fascia ica.

8:07 Гаразд? Тож я спробую, щоб пройти через підказку

8:08 сарторіусу під ним,

8:09 але на додачу до цього, цейклубовий м'яз, як тільки я починаю,

8:10 як тільки я вводжу голку туди,я починаю своє проникнення

8:11 і клубовий м'яз опуститься,

8:12 а потім я просто просуну своюголку вище, поки не отримаю

8:13 приблизно ось тут, підциркумфлексними судинами.

8:14 Тепер, як тільки ви туди потрапите

8:15 і ви почали проникати в, ви побачите

8:16 що клубові м'язи почнуть скорочуватися, гаразд?

8:17 І, і відкриваючивсе місцеву анестезію.

8:18 А потім ви побачите, як місцеваанестезія продовжує зростати

8:19 головою, гаразд?

8:20 Сюди, в клубову кишку.

8:21 Ми просто продовжимо занурюватися туди.

8:22 Одна класна річ, яку ви можете зробити,і я рекомендую вам зробити

8:23 після того, як ви виконали цей блок,повернеться на домашню базу.

8:24 Гаразд? Поверніться на домашню базуі знайдіть свій стегновий нерв,

8:25 тому що якщо ви зробилицей блок правильно,

8:26 ви побачите, як ваш стегновийнерв плаває у ванні

8:27 місцевої анестезії, добре?

8:28 Тому що він знаходиться підфасцією ака, ясно?

8:29 Одне питання, яке я завжди отримую, це, ну,

8:30 чому б мені просто не зробити дійснобічний стегновий блок?

8:31 Це набагато простіше. Цепитання, яке я завжди отримую.

8:32 І, і це правда, це простіше

8:33 тому що, знову ж таки, знайти домашню базудосить легко.

8:34 Тож те, що люди кажуть, це типу, гаразд,

8:35 ну, тут у мене артерія, тут у мене нерв.

8:36 Чому б мені просто не вставити голку правильно

8:37 тут, а потім просто поїхати туди?

8:38 Це спрацює? І відповідь - так,

8:39 це, мабуть, спрацює.

8:40 Але одна з найкрасивіших рис, яка робить знак метелика, - це те, що я

8:41 і чудово ввів мені місцеву анестезію.

8:42 І причина, чому це важливо, полягає в тому, що

8:43 тому що тут багатомаленьких суглобових відгалужень

8:44 які відходять від стегнового нерва

8:45 і вони занурюються глибоко в стегно.

8:46 І коли ти, коли ти штовхаєш його вгору,

8:47 головою в клубовий кран,це зачепить ці нерви.

8:48 У той час як якщо ви покладетеось сюди збоку, він може

8:49 або не може зайти вcephalad to, щоб отримати це.

8:50 Гаразд? Ось чому я виступаю за те, щобзробив знак з краваткою-метеликом.

8:51 Як тільки я стаю саркастичним, яобертаюся навколо, і ось так.

8:52 Я бачу свій сарторіус тут, зліва,

8:53 Я бачу свій внутрішній морок праворуч,

8:54 і тоді я зможу просто піднятися

8:55 під зондом простойду в цей бік своєю голкою,

8:56 а потім я покладу, покажу йогона УЗД тут, давай

8:57 через кінчик сарторіуса,

8:58 переконайтеся, що ви потрапили підфасцію просто зверху

8:59 м'яза, а потімвколоти мені місцеву анестезію

9:00 вище медіально по відношенню до болюсу.

9:01 Гаразд? І це будевсі ці, всі ці нерви.

9:02 Гаразд? Отже

9:03 що я зараз зроблю, так це переключусь на іншу передачу

9:04 і мипройдемося по блокам "П", гаразд?

9:05 І це свого родуновий і модний блок.

9:06 Всім подобається слухати про це.

9:07 Всі люблять про це говорити,

9:08 і це дуже веселий блок.

9:09 Отже, Р-блок насправді буввинайдений хлопцем на ім'я Dr.

9:10 Панг Тх Панг насправдісвоє ім'я у 2018 році.

9:11 Він ніби описав анатомію цього.

9:12 І це, це називається

9:13 як група капсулярних нервів Періка,

9:14 або перикапсулярний кінець нервагрупа - це ще один спосіб, який я чув

9:15 як би там не було.

9:16 Але ключовим моментом є те, щоотримує ці суглобові відгалуження

9:17 стегнового та аторного нервів.

9:18 Ми трохи поговорилипро аторний нерв

9:19 раніше, коли ми говорилипро блок фасції,

9:20 але ми поговоримо трохипро це докладніше

9:21 знову тут.

9:22 Зараз я, як я вже згадував,Я повертаюся до цього зображення

9:23 що я показував тобі пропереломи стегна, гаразд?

9:24 Якщо ви робитеендопротезування кульшового суглоба, то це,

9:25 можна використовуватиабо фассіліті, або пінг-блок.

9:26 Але тут для, для переломів стегна,

9:27 це буде дуже важливо

9:28 що перелом єабо одним з цих двох.

9:29 Це або шийка стегнової кістки, або внутрішньосуглобовий перелом.

9:30 Якщо перелом неглибокий,П-образний блок не спрацює.

9:31 І причина, чому це не спрацює, полягає в тому, що

9:32 тому що те, що ми блокуємо- це суглобові відгалуження

9:33 атора та стегнового нерва,

9:34 і вони закінчуються навеликому трокантері, гаразд?

9:35 Вони не дуже часто проходять повзвеликий трокантер.

9:36 Тож якщо у мене перелом субтрохантера,

9:37 ці нерви будутьміж собою, що цей перелом

9:38 і ця частина стегнової кісткибуде іннервована

9:39 гілками стегнового нерва

9:40 які відходять трохидистальніше, добре?

9:41 У той час як ті, кого миотримуємо тут, - це ті

9:42 які відкололисявід стегнової кістки,

9:43 набагато ближче.

9:44 Гаразд? Але, як і для П-блоку,переломи шийки стегнової кістки,

9:45 внутрішньокишкові переломибудуть дуже корисними.

9:46 І ендопротезування кульшового суглоба такожбуде дуже корисним.

9:47 Ще одна хірургічна операція

9:48 вигоду від цього також отримають

9:49 кислотні переломи кісток.

9:50 Перейдемо до наступного зображення

9:51 і ми можемо трохи показати вамце.

9:52 Тож тут ви можете побачити, де знаходяться ці гілки.

9:53 Це, власне, невеличкеd дослідження, яке показує, де саме,

9:54 де знаходиться барвник після того, як визробити пінг-блок, як це робиться

9:55 стікає сюди,через верхню частину,

9:56 це таз,тазовий край, також відомий як

9:57 лобкового підвищення, яке знаходиться ось тут.

9:58 Ми поговоримо трохибільше про це за хвилину.

9:59 Але, але саме тудиці маленькі відгалуження,

10:00 перейдіть за посиланнямлобкового підвищення ВОТ,

10:01 і занурюються ось сюди, в капсулу для стегна.

10:02 Тож якщо у вас перелом вертлюжної, це саме там,

10:03 ви можете, ви, знаєте,ви можете надійно отримати багато

10:04 тих нервів, якііннервують кульшову западину,

10:05 але ці нерви закінчуютьсяпрямо тут, на великому

10:06 трокантер, і вони нейдуть далі цього.

10:07 Отже, блокуючи пінг

10:08 для стегнового нігтя небуде дуже корисним.

10:09 Блокування пінгу для

10:10 ендопротезування кульшового суглоба може бути дуже корисним

10:11 тому що вони просто відірвуть тобі голову

10:12 цього, де великийroc cantor ставить новий

10:13 апаратне забезпечення, а потім, а потімпацієнт готовий до роботи.

10:14 Тож це свого роду анатомія,

10:15 соноанатомія виглядаєтак, коли ми робимо це.

10:16 Зараз я знову багато говорю про домашню базу.

10:17 І домашня база дляFASA така ж сама, як і для P-блоку.

10:18 А це - перейти наблокаду стегнового нерва.

10:19 Насправді, тут ви можетепобачити цю домашню базу, чи не так?

10:20 Ось тут у нас стегнова артерія,

10:21 а потім стегновий нерв, гаразд?

10:22 І навіть глибше,

10:23 ти бачиш цю приємну білу гіпер-койку,

10:24 суцільна біла лінія.

10:25 Це майже схоже на американські гірки, чи не так?

10:26 Воно як би опускається, вонопіднімається, опускається,

10:27 вона знову з'являється, і вонаопускається і знову піднімається.

10:28 Отже, цей перший маленький горбик, що праворуч

10:29 під артерією знаходиться, що називається лобковим підвищенням ВГД.

10:30 Гаразд? Це виїмка Ileo SOAs.

10:31 Ми назвали це коритоШварца, хоча від a,

10:32 мій колега, якщо він слухає,

10:33 він з цього добряче посміється.

10:34 А ось наступний великий горб ось тутназивається A IIS,

10:35 передній нижній відділ IAC хребта.

10:36 Тепер, якби я продовжував йти вбік,

10:37 ви побачите ще один горб- це A SIS,

10:38 до якого, знову ж таки, прикріплюється сарторієвий м'яз.

10:39 Але найбільша, яку ми шукаємо

10:40 бо це ось цей, A IIS,

10:41 передній нижній клубовий відділ хребта.

10:42 І щоб отримати це зображення, знову ж таки,ви починаєте з домашньої бази,

10:43 але насправді все, що вам потрібнозробити, як тільки ви потрапите на домашню базу,

10:44 вам потрібно правильно вибрати глибину

10:45 де ти бачиш кісткову структуру, гаразд?

10:46 Якщо ви бачите білуструктуру гіперкоксу,

10:47 ви в хорошому місці з домашньої бази.

10:48 Зазвичай, якщо вас зловили на, додайте достатньо, як я говорив

10:49 з приводу блокади фасціальної АСС,

10:50 ви побачите кісткову структуру.

10:51 Але найчастіше ви побачите два білих

10:52 лінії, які трохи вигнуті.

10:53 І я покажу вам це, колими проскануємо тут за хвилину.

10:54 Якщо ви бачите, що це- це власне тазостегновий суглоб

10:55 і тузовий туз, гаразд?

10:56 Це означає, що ви занадтозациклені на цьому.

10:57 Тож я переміщу зонд трохибільше до голови, поки не

10:58 бачу одну білу лінію.

10:59 А далі справа за кутом нахилу зонда.

11:00 Зазвичай він косий, а зондтрохи нахилений.

11:01 І я покажу вам це, коли відсканую, як це виглядає.

11:02 І головне, щоб ви хотіли спробувати

11:03 і спрямувати зонд в область

11:04 де ви бачите один суцільний

11:05 білу лінію, ось так, гаразд?

11:06 Тому що цей край тазу

11:07 або область лобка, це, це, уявіть собі

11:08 як полиця, це досить вузька полиця.

11:09 Якщо ви надто схожі на лабораторію CE, ви не підходите для нас

11:10 і ви пірнаєте в тазовий відділ.

11:11 Якщо ви занадто сильно зачепилися, виу власне тазостегновий суглоб,

11:12 ви бачите кульшову западинуі стегно

11:13 і стегнової кістки, що переходить у тазостегнову,

11:14 в таблицю АПФ.

11:15 І тому це досить вузькаполичка, яка приблизно як поличка

11:16 близько двох сантиметрів завширшки.

11:17 Отже, у вас є двасантиметри, щоб побачити це,

11:18 красива безперервна біла лінія.

11:19 Тож ось вам невеличка карикатура на цю тему.

11:20 Були певні дебатищодо місця розташування, розповсюдження

11:21 місцевої анестезії або,

11:22 або краще сказати, місцевведення голки, добре?

11:23 На цьому зображенні, це свого родукласичний спосіб зробити це,

11:24 який ставить ломісцеву анестезію латерально

11:25 до сухожилля SOA,

11:26 і за хвилину ми покажемо вам сухожилля SOAтут.

11:27 А потім місцевий анестетикпіднімає сухожилля SOA.

11:28 Тепер, одне попередження, яке я хочу вам сказати

11:29 про це зазвичайцей простір дуже тісний.

11:30 Тож навіть коли я потрапляю в цей простір

11:31 і я, я торкаюся кістки, і ясаме туди, куди мені потрібно,

11:32 і ви почнете вводити свійін'єкційний препарат, людина буде

11:33 я не можу нічого вколоти.

11:34 Дуже тісно. Аіноді буває дуже важко

11:35 і вам доведеться трохийого підправити.

11:36 Я використовую цю маленьку технікукоркового гвинта, щоб спробувати

11:37 щоб провести його черезфасцію, яка прикриває його,

11:38 надріз клубової кишки тут, а потім,

11:39 а потім покладіть його підсухожилля суглоба.

11:40 А потім ви хочете, щоб цямісцева анестезія

11:41 йти в той бік, в той бік.

11:42 Тепер, збоку, де знаходитьсяa IIS, це місце, де всі

11:43 цих суглобових гілок

11:44 стегнового нерва будуть медіальними

11:45 до сухожилля SOA - це місце, десуглобові гілки

11:46 аторного нерва будуть.

11:47 Гаразд? І тому важливо

11:48 якщо можете, подивіться, як вони поширюються з обох боків.

11:49 Інший варіант - це перехідчерез верхню частину сухожилля SOAs

11:50 і влучає в клубово-лобкове піднесення IPE.

11:51 А потім ви побачите, якмісцевий анестетик відходить

11:52 під сухожиллям SOA.

11:53 Гаразд? Коли ми, коли ми скануємотут за хвилину, дуже багато

11:54 разів ви побачите цейміжфазний шар у

11:55 між клубовими м'язами, гаразд?

11:56 Це може збити з пантелику багатьох людей.

11:57 Зазвичай це дуже гіпер-койко,

11:58 і багато хто думає, що це- це сухожилля SOAs зазвичай

11:59 скануючи трохи вгору і вниз.

12:00 Ти побачиш, що це не так,

12:01 а це, власне, ось такагарна кругла структура.

12:02 Іноді це буде схоже на півмісяць

12:03 і схоже, що це сухожилля SOA,

12:04 але це трохи відштовхуєлюдей.

12:05 Останнє, про що я хочу поговоритиз вами, це про те, що ми, один

12:06 з переваг блокуping є той факт, що

12:07 що ти можеш спричинити пошкодження стегновогонерва, гаразд?

12:08 Так що, знаєте, ви можетезробити, це чудовий блок

12:09 для ендопротезування кульшового суглоба

12:10 бо я можу зробити цей блок,

12:11 він дуже ефективно контролює біль,

12:12 але я не розумію, як це пов'язано з компонентом двигуна

12:13 з фасціальним блоком, гаразд?

12:14 Не вистачає стегнового нерва,

12:15 чи то пак заявив, що у меневідсутній руховий нерв

12:16 компоненти стегнового нерва.

12:17 Досі отримую суглобовігілки стегнового нерва,

12:18 які тут внизу, які пірнають

12:19 і іннервує кістку,

12:20 але мені не вистачає моторної частини.

12:21 Тож це чудово від "а", від "а",

12:22 рухової післяопераційної фізичноїтерапії.

12:23 Я просто хочу дати вамслово застереження.

12:24 Коли ви робите цей блок,може виникнути рухова слабкість?

12:25 І відповідь насправді так.

12:26 І як ми, ми провели дослідження трупівпро це

12:27 не так давно,

12:28 і ми, ми ненавмисно,ми зробили цей блок

12:29 і це виглядало чудово,все виглядало чудово,

12:30 і ми зробили це під флюорографієюі, і ми додали туди барвник,

12:31 а потім ми з цими трупами,, а потім ми їх препарували.

12:32 І ось ми побачили плями

12:33 місцевої анестезії на одному з наших блоків

12:34 стегнового нерва, а мипросто чухали потилицю.

12:35 Чому так сталося?

12:36 Чому виникло забарвленнястегнового нерва?

12:37 І ось що ми з'ясували: мине були під фасцією

12:38 який покривав цей м'яз.

12:39 Якщо уявити собі цей м'яз,схожий на ковбасу

12:40 і ковбасна оболонка, так?

12:41 Тож якщо ви покладете місцевийанестетик між сосискою

12:42 і корпус, який місцеваанестезія обмотає навколо

12:43 цю ковбасну оболонку, гаразд?

12:44 І саме так вінстегновий нерв, ясно?

12:45 І ось що сталося, тому що ми не закінчили

12:46 і через ковбаснуоболонку з іншого боку

12:47 між кісткою

12:48 і фасцію, мидіставали стегновий нерв.

12:49 Тому дуже важливо, щобви застосували місцеву анестезію

12:50 між кісткою та фасцією,

12:51 тому що якщо ви цього не зробите,ви можете насправді мати

12:52 щоб місцева анестезія пройшла весь шлях

12:53 навколо клубового м'яза SOA

12:54 і ненароком зачепити стегновий нерв.

12:55 Так, в літературі повідомлялося про деякі випадкив літературі про,

12:56 знаєте, слабкість у квадроциклах від знеболення,

12:57 і всі чухаютьголову, ну,

12:58 ось чому це відбувається.

12:59 Це тому, що ти недостатньо глибокий,

13:00 ви не під фасцією, що покриває клубовий м'яз, ви

13:01 ви знаходитесь міжфасцією і власне м'язом.

13:02 Отже, вам потрібно бути між кісткою

13:03 і фасції, щобцього не сталося.

13:04 Гаразд? Ось чудове зображення, яке це демонструє.

13:05 Отже, де тут D, цеобласть, на яку ми дивимося,

13:06 а це A IIS, це, а це сухожилля SOAs,

13:07 ось IPE, цедомашня база, стегнова артерія,

13:08 стегновий нерв, ось тут.

13:09 А потім зауважте, що це

13:10 на що я хочу, щоб ви звернули увагу на цьому зображенні.

13:11 Зверніть увагу, як орієнтований зонд. Подивіться, який він косий.

13:12 Отже, вам потрібно нахилити його так

13:13 як ця лінія в ре, гаразд?

13:14 Дуже багато, коли ви робитекласичний стегновий блок,

13:15 зазвичай він не такий косий.

13:16 Отже, ось що вам потрібно зробити

13:17 трохи фіналізуйте, коли ви це робите.

13:18 Зараз я покажу відео, яке я зняв

13:19 який покаже два різнихспособи виконання пінг-блоку.

13:20 І я хочу, щоб ви особливозвернули увагу на останнє.

13:21 Спочатку я зробивмісцеву анестезію.

13:22 - У цьому відео виконується лівосторонній блокping.

13:23 Місцевий анестетик спочатку буввведений збоку

13:24 аспект сухожилля SOS.

13:25 Голка була втягнута назад

13:26 а згодом перемістився на медіальнийаспект сухожилля SOA

13:27 поки голка не торкнетьсялобкового підвищення ВГД.

13:28 Там можна побачити, як вводять місцеву анестезію,

13:29 і місцевий анестетик поширюється медіально

13:30 під стегновою артерією.

13:31 На цьому відео ще один біль зліва

13:32 виконується блок.

13:33 Голку переміщують долатеральної частини сухожилля SOA

13:34 поки він не торкнеться лобкового виступу.

13:35 У цей момент вводиться місцеваанестезія.

13:36 Спочатку ви можете побачити, як вам вводять місцевуанестезію

13:37 над фасціальною площиною трохи вище

13:38 до латеральної частини сухожилля SOA.

13:39 Пізніше голка просувається вперед

13:40 і тепер ви можете бачити, як вводиться місцевийзнеболювальний засіб

13:41 під ним знаходиться сухожилля, що рухається медіально.

13:42 - Гаразд? Отже, останнє відео,, як я вже пояснював

13:43 я хотів би розповісти вам про цю ковбасу,знаєте, про техніку, про,

13:44 спочатку місцеву анестезію,

13:45 і ви могли оцінити, щомісцеву анестезію спочатку

13:46 був у м'язах

13:47 або між м'язом і фасцією.

13:48 І мені довелося просунути голку далі

13:49 щоб потрапити під цю фасцію.

13:50 А потім, коли ви, коливи побачили це, ви побачили

13:51 що місцевий анестетикпоширюється просто в

13:52 між кісткою і фасцією, ось так,

13:53 це те, що вам потрібно побачити.

13:54 Це гроші на цей блок.

13:55 Дуже важливо, щобви побачили це, коли будете,

13:56 коли ви робите пінг-блок.

13:57 В іншому випадку, знову ж таки, як я вже казав,

13:58 можна зробити блокаду стегнового нерва.

13:59 І, і, і ось як це відбувається.

14:00 Багато людей нез'ясували, чому так відбувається.

14:01 Ну, тепер ви знаєте, що це,це пояснення для цього.

14:02 Отже, давайте покажемо вам, яксканувати на наявність блоку пінгу. Гаразд?

14:03 Тож, гаразд, поїхали.

14:04 Тож давайте, давайте перейдемо до класики,

14:05 класичний підхід, ясно?

14:06 А потім це, цепрямо в паховій складці.

14:07 Гаразд? Так що ви можете бачити мою артерію

14:08 і ви можете бачити мій нерв ось тут.

14:09 Послухайте, я сказав однуз речей, які вам потрібні

14:10 потрібно заглибитися.

14:11 Тож я копну щеглибше, поки не побачу кістку

14:12 і, звичайно ж, я бачу,о, дозвольте мені повернутися до цього.

14:13 Ось так. Я бачу кістку.

14:14 Я говорив вам, що якщо на сайтіви бачите дві білі лінії - це

14:15 бо ти занадто багато додаєш.

14:16 А це, власне,головка стегнової кістки.

14:17 Гаразд? Отже, все, що вам потрібно

14:18 для цього достатньо зайти на сайтcephalad і подивитися, що у мене вийшло.

14:19 Я пішов у C.P.A. La. Зараз ябачу тут лише один рядок.

14:20 Тут воно ніби відмирає.

14:21 Тож я лише трохи нахилю його

14:22 і подивіться на це.

14:23 Я просто трохи нахилила його

14:24 і я просто трохи підправив

14:25 і, звичайно ж, я бачу цю милу білу

14:26 безперервна лінія.

14:27 Отже, ось тут, за адресою, вгорі, це A IIS

14:28 або переднього нижнього відділу клубової кістки.

14:29 Ось тут я бачу свій стегновий нерв. Я бачу свою артерію.

14:30 Ось про це я хочу поговорити.

14:31 Тож бачимо, що тут є певна гіперопіка.

14:32 Той маленький півмісяць, про який я вамрозповідав, - це

14:33 що міжфасціальна зв'язка.

14:34 І я бачу цей маленький,цей маленький вид

14:35 круглої круглої штуки тут,

14:36 але я також бачу тут круглукруглу штуку.

14:37 Отже, якщо ви проскануєте

14:38 і трохивниз, ви зможете оцінити

14:39 що таке сухожилля SOAs.

14:40 І насправді я думаю, що цясаме тут, де моя стрілка,

14:41 це, власне, сухожилля SOA.

14:42 Так. Тож я просто трохисканую вгору-вниз

14:43 і це, подивіться, як це відмирає.

14:44 Насправді це все міжм'язова фасція,

14:45 ось цю маленьку лінію.

14:46 Тож це трохи заплуталоБагато людей, дуже багато

14:47 людей думають, що це сухожилля,

14:48 але насправді ось тут,це насправді ось тут.

14:49 Отже, що ви можете зробити:ви можете прийти сюди

14:50 голкою, а потім введітьмісцеву анестезію

14:51 і спробуйте підняти сухожилля SOA.

14:52 Не намагайтеся пройти через сухожилля SOA.

14:53 Багато людей намагатимутьсяпробитися через сухожилля SOA.

14:54 Сухожилля SOA. Коли ви,коли ви потрапляєте в нього голкою,

14:55 він наповниться, як камінь

14:56 і ви не зможетезагнати тупу блокову голку

14:57 через сухожилля SOA.

14:58 Це не буде ні неможливим, ні неможливим.

14:59 Мало того, ви, ймовірно,не повинні цього робити в будь-якому випадку

15:00 тому що це може викликати деякі

15:01 тендиніт, якщо ви це робите.

15:02 Отже, ви або хочете пітина бічний аспект цього

15:03 або медіальний аспект.

15:04 Може, вдаримось об IPE тут.

15:05 Отже, це те місце, куди ви могли б пітипро медіальний аспект цього.

15:06 Знову ж таки, якщо ви бачите лише медіальний спред,

15:07 ти, мабуть, отримаєш лише багато

15:08 нервового компонента атора,

15:09 який знаходиться тут, нацей бічний аспект тут.

15:10 Це власне те місце, девесь стегновий нерв

15:11 будуть компоненти.

15:12 Отже, давайте повернемося доі відскануємо його ще раз.

15:13 Отже, ось тут - домашня база

15:14 виглядає чудово, я бачу артерію.

15:15 Очевидно, що я досить глибоко занурився

15:16 тому що я бачу якусь білу структуруі це все, що вам потрібно зробити.

15:17 Ви починаєте з домашньої бази, просто заглиблюєтесь достатньо глибоко

15:18 поки не побачите білу структуру.

15:19 У цьому випадку я бачу білу структуру, але я бачу їх дві.

15:20 Це означає, що я занадто зациклився

15:21 тому що це насправдімоє стегно ось тут.

15:22 Це, власне, тузовий табльон.

15:23 Тож я піду на північ, поки не побачу,

15:24 поки не побачу дві лінії.

15:25 Тепер я бачу лише одну білу лінію, але вона не безперервна.

15:26 Тож все, що я збираюся зробитизвідти, це просто

15:27 трохи нахилимо його

15:28 і дивись, як тільки я його трохи нахилю,

15:29 Я можу побачити, якщо піду вбік,

15:30 Я можу побачити A IIS, якщо япродовжуватиму рухатися більш латерально.

15:31 Це, власне, і є А-А-С-И-С.

15:32 Ви можете бачити вгорі ліворуч на, це A IIS.

15:33 Ось тут ви бачите ось це,

15:34 тут майже як на лижному трампліні,

15:35 американські гірки, що спускаються аж сюди

15:36 а потім медіально, ви бачите IPE.

15:37 Гаразд, ось яксканує пінг-блок.

15:38 Куди ж тепер подіти голку?

15:39 Отже, моя голка, я збираюся йти,Я збираюся йти від латерального до медіального.

15:40 Гаразд? Ось тут.

15:41 Так само, як я б зробивтак само, як я б зробив,

15:42 блокада стегнового нерва

15:43 і я просто заходив підпросто під своїм зондом.

15:44 А в ідеалі я б пішов сюди збоку

15:45 до сухожилля SOA та введітьпід сухожилля SOA

15:46 і спробуй його підняти, добре?

15:47 Переконатися, що я не всередині м'яза

15:48 бо якщо я всередині м'яза,місцевий анестетик може відстежити

15:49 навколо цього м'яза

15:50 і дістатися до стегновогонерва, який знаходиться ось тут.

15:51 Але якщо я нижче м'язів

15:52 або під фасцією, скорішеміж фасціями

15:53 і кістка залишитьсяв цій прекрасній площині

15:54 де ті суглобовігілки стегнової кістки

15:55 і аторний нерв живі.

15:56 Гаразд? І якщо я це зроблю, тобуде справді чудовим блоком.

15:57 Ще одна крута особливістьцього блоку, про яку я зараз розповім

15:58 ви - це, як правило, надовго

15:59 тому що це такий тісний простір

16:00 місцева анестезія будепросто висіти там.

16:01 Тож навіть якщо ви використовуєте для, наприклад, ропівакаїн, добре,

16:02 Я бачив, як цей блок тривавмайже півтора дня

16:03 і це просто залишається там.

16:04 Гаразд, остання річ, про якуя збираюся вам розповісти, це

16:05 якщо ви робитепередньої частини стегна, добре,

16:06 цей блок буде працювати для передньої частини

16:07 та для бічних ендопротезів кульшового суглоба.

16:08 Я знаю, що нова функція invoke- це робити передню частину стегон.

16:09 І якщо ви робите передню частину стегна,

16:10 ви, ймовірно, пропустите розріз.

16:11 Отже, що ви можете зробити, цеви можете запитати свого хірурга

16:12 щоб просто проникнути в ріжучий біль

16:13 саме там, де розріз.

16:14 І це призведе до ріжучого болю.

16:15 Якщо ви робите бічні стегна, вам можуть знадобитися

16:16 поєднати бічну стегновублокаду шкірного нерва

16:17 від п'яти до восьмикубів, іноді 10 кубів

16:18 місцевої анестезії для цього.

16:19 Інша річ, про яку я тобі не сказав

16:20 скільки місцевої анестезії туди ввести.

16:21 Таким чином, ви можете покласти 20-30 кубиків.

16:22 Більшість більшості дослідженьнасправді становить лише 20 см3

16:23 місцевої анестезії.

16:24 Тож якщо вивживаєте ропівакаїн

16:25 або бупівакаїну, ви можетевикористовувати 0,5%, 20 кубиків 0,5%

16:26 ропівакаїн або бупівакаїн.

16:27 А потім ви можете використати 10см3, якщо робите бічну

16:28 стегна, щоб покласти і дістатилатеральний стегновий шкірний нерв.

16:29 Тож дозвольте мені повернутися до слайдів

16:30 тому що це дужеважливо завжди зберігати спокій

16:31 і просто зробити регіональну естетику.

16:32 Отже, що мизбираємося зробити, так це перетворити

16:33 на будь-які питання, які у нас виникають.

16:34 І це, ну, це було дійсно добре.

16:35 Гаразд, ми, це було 45хвилин, тож у нас є 15 хвилин

16:36 щоб обговорити будь-які питання, які можуть виникнути у когось.

16:37 Я думаю, я думаю, що ви простонапишіть, введіть їх, якщо я,

16:38 якщо я правильно пам'ятаю.

16:39 А потім Лаура буде модерувати.

16:40 - Так, у нас вже є кільказапитань, команда лікарів чудова.

16:41 Перше питання, чи можете вивикористовувати безперервний катетер

16:42 з фасціальним ІАК від болю?

16:43 А як щодо biz mol або buca

16:44 - Li liposomal vacate,- Так.

16:45 - Так. Отже, так, так, ви можете, так, ви можете використовувати

16:46 катетерні методики для цього.

16:47 У мене насправді є дуже смішнаісторія про використання катетера

16:48 з фасцією ica, яку язробив після перелому стегна.

16:49 Ми поставили фасціальний катетер,

16:50 і я, мені, в підсумку,зателефонував радіолог.

16:51 Я кажу: "Хто робить анестезію?"

16:52 Що, який рентгенологколи-небудь називав анестезію анестезією?

16:53 Ніби такого ніколи не буває.Ну, вони подзвонили мені

16:54 і вони сказали: "Гей, ти, тивставив катетер всередину,

16:55 порожнину очеревини.

16:56 А я кажу: "Не думайте, що я це зробив".

16:57 Але вони сказали: "О, так, ви це зробили". Тож я

16:58 типу: "Гаразд, де твоя темна кімната?

16:59 Тож я спустився в темну кімнату і..,

17:00 і вони зробили КТ

17:01 і знаючи, про що ми сьогодні говорили,

17:02 де місцевий анестетикв клубову ямку,

17:03 цей катетер лежаввсередині клубової ямки,

17:04 але між клубовими ямками

17:05 а нижня частинапромежини або тазу - це промежина.

17:06 І я показав йому це

17:07 і він побачив таммісцеву анестезію,

17:08 збір рідини під ним.

17:09 Він думав, що це втазу, але потім дивишся

17:10 а ти вирізаєш знімок КТ,

17:11 добре виднодно очеревини.

17:12 Значить, вона була в клубовій ямці, але, але,

17:13 але під очеревиною,

17:14 тому саме там, де він мав бути.

17:15 Тож це було правильно, це булосаме там, де потрібно.

17:16 Отже, відповідь - так, виможете використовувати для цього катетер.

17:17 Що стосується знеболення, то знеболення - це

17:18 вважається блоком фасціальної площини.

17:19 Отже, це вважається використанням за призначенням

17:20 для ліпосомальної бупівакаїнової фасції

17:21 ICA технічно єтрохи в сірій зоні,

17:22 хоча насправді я провівневелике міні-дослідження, щоб перевірити

17:23 між тим, що використовує йогодля ліпосомального вакуумування

17:24 і це дуже добре працює для fascia ica,

17:25 але я не думаю, що технічноце вказано на етикетці.

17:26 Але, але ви можете використовувати обидва способидля цих блоків.

17:27 - Чудово. І щось на кшталтуточнюючого питання про, про

17:28 цю тему, як щодо ідеального місця розташування

17:29 для фасції клубової кістки катетербіля глибокої клубової кістки

17:30 судна Питання?

17:31 - Так. Тож саме тудия б його закинув.

17:32 Тому я використовував місцеву анестезію, щоб відкрити його.

17:33 Знову ж таки, ви хочете використовувати багато гучності,

17:34 тож я візьму десь 50 кубиків, відкрию

17:35 а потім я введу свійкатетер у це місце.

17:36 І, як правило, я зновуправильний кінчик катетера

17:37 де знаходиться глибока огинаюча клубова артерія,

17:38 а потім я просто протягну ниткуі вона піде вниз

17:39 які спускаються в клубову кишку.

17:40 І ось тут я нанизую нитку

17:41 і на цьому я закінчую.

17:42 Так. Тож фа фасчі клубовікатетери, тобто вони,

17:43 вони ніколи не зміщуються

17:44 тому що він знаходиться в такому глибокомутипу воротаря, розумієте,

17:45 і вона закручена внизу.

17:46 І ось, ось куди ви його поклали.

17:47 - Гаразд, чудово. Які поради вищодо фасції, IATA,

17:48 і пінгувати пацієнтів, які маютькруглі тверді ділянки живота

17:49 - У кого круглий пружний живіт?

17:50 Я правильно зрозумів? Кругліпружні ділянки живота?

17:51 - Так.- Гаразд.

17:52 Ми любимо, я, ятут, у Техасі, тому ми любимо

17:53 називати їх техаськими маленькими людьми.

17:54 Тож я думаю, я думаю, що я підхоплююте, що ви пишете,

17:55 але так, цеa, це може бути проблемою.

17:56 Тож, і, і я насправдірадий, що ви про це заговорили

17:57 тому що, колия проводжу свої воркшопи, один з них

17:58 про що я говорю, - це не

17:59 бути панібратським пікером.

18:00 Ти не хочеш бути

18:01 панічний пік, коли ви скануєте це.

18:02 І я маю на увазі, що вине хочете використовувати свій зонд

18:03 і ти, ти хочеш бути, тихочеш, щоб твій зонд був таким, о,

18:04 ну, ось, я тобі покажу, як це робиться.

18:05 Ти хочеш, щоб твій зонд був ось таким. Гаразд.

18:06 Дуже паралельно до землі.

18:07 Багато людей роблять так, якщоу когось тут великий панічний страх,

18:08 що вони хочуть зробити, так цехочуть зробити це, вони хочуть спробувати

18:09 щоб зазирнути під паніку.

18:10 Гаразд, якщо ти це зробиш,

18:11 це спотворить твою звукову анатомію.

18:12 Отже, найкраще, що ви можете зробити, це, по-перше,є дві речі, вибачте.

18:13 Перше - ви хочете, щоб вашпацієнт був повністю плоским

18:14 тому що, якщо вонисидять трохи вище,

18:15 ця ручка стане добрішою

18:16 флопу на вашому шляху,так що ви не хочете цього.

18:17 Друге - ви абопотребуєте когось, хто буде добрим

18:18 трохи втягнутися вгору,

18:19 або якщо ви скануєте, якщо ви,якщо я сканую лівою рукою,

18:20 і я, я робив цебагато разів, тож якщо ви скануєте

18:21 лівою рукою, явикористовую свою ліву руку, щоб бути добрим

18:22 утримувати паніку.

18:23 О, Боже, паніс прямо тут, тож я начебто

18:24 тримати його ось так

18:25 а потім правою рукою,я заїжджаю туди,

18:26 все це для того, щоб ви моглизберігати свій ультразвуковий датчик

18:27 гарний, гарний і рівний.

18:28 Гаразд, це чудове запитання

18:29 тому що це створюєвеликий виклик для фасції,

18:30 особливо з пацієнтами, які, знаєте, у формі,

18:31 круглий - це форма.

18:32 Тож, знаєш,

18:33 - Гаразд.

18:34 - Це, це, це може бути, щоможе бути трохи складним.

18:35 Я, я повністю розумію.

18:36 Але це, цедва ключові технічні прийоми.

18:37 Тож нехай вас не називають сковорідкою.Гаразд, просто візьміть це додому.

18:38 - Зрозумів. Чудове питання.

18:39 Чи ефективна QL-блокада для знеболення приендопротезуванні кульшового суглоба?

18:40 - О, це гарне запитання.

18:41 Тож це трохискладна річ.

18:42 Що ж, я збираюся нехитровідповідь, коротка відповідь - так

18:43 і може бути, так що це залежить.

18:44 QL три блоки, які за всіма ознаками

18:45 і цілях, блок QL три- це, по суті, бічний блок,

18:46 злегка латеральна блокада поперекового сплетення.

18:47 І ми знаємо, що поперекове сплетінняблок з літератури - це добре

18:48 щоб дістати поперекове сплетіння,

18:49 що ті самі нерви йдуть на спад

18:50 і потрапляє в капсулу стегна.

18:51 Тож так, три квартали QL - це добре,

18:52 і насправді є хороша література

18:53 для підтримки QL на три блоки,

18:54 від переломів стегна.

18:55 Отже, щоб пояснити, що таке три блоки QL, цей локальний

18:56 і естетичну ви вкладаєтеміж так званими м'язами

18:57 і..,

18:58 і поперековий м'яз, добре,

18:59 це три квартали QL.

19:00 Тепер буде QL один блок

19:01 або двоблокова робота QL при переломах стегна

19:02 або для ендопротезування кульшового суглоба, тощо,

19:03 і відповідь - можливо,

19:04 і ось звідки це, можливо, походить.

19:05 Я роблю багато квотербеків на два блоки

19:06 і я б сказав, що я, нуУ мене було лише два пацієнти

19:07 які мали не клінічновиражену слабкість у квадроциклах.

19:08 Отже, це повинно сказати вамщось прямо тут, чи не так?

19:09 Тож якщо я отримую, більшість моїх пацієнтів

19:10 з QL два блокине отримують квадро-слабкості,

19:11 це означає, що я неотримую високу концентрацію

19:12 анестетика wil навколовсього поперекового сплетення

19:13 щоб, можливо, бути ефективним для..,

19:14 через перелом стегна.

19:15 У той час як QL три блоки, більшість

19:16 коли у тебе буде слабкість у квадрицепсі

19:17 тому що ви прямо тутбіля поперекового сплетіння.

19:18 Сподіваємось, це трохи ускладнить вам.

19:19 Але так, щоб- ось коротка відповідь.

19:20 - Гаразд.- Сподіваюся, це було корисно.

19:21 - Звучить чудово. Чи можеідеально виконаний пінг-блок

19:22 зробити нуль

19:23 для нульового з 10 болю напацієнта? Це складне питання.

19:24 - Ну, це залежить від того, скільки психологів

19:25 які психотропні препарати приймає цей пацієнт?

19:26 Ні, я жартую. Жартую.

19:27 Тож цецікаво сформульоване питання.

19:28 Тож це залежить від того

19:29 для простого ендопротезуваннятам, де не плутаються

19:30 з вертлюжною западиною,так, ви можете отримати дійсно,

19:31 дуже гарне знеболення, якщо ви це робите.

19:32 Це, це трохискладніше, ніж це, чи не так?

19:33 Тому що, знаєте, якщо виробите бічне стегно, добре, ми,

19:34 ви повинні переконатися, що ми отримуємо

19:35 збоку від шкірного нерва

19:36 тому що якщо я зроблю пінг-блок, це буде чудово

19:37 для ендопротезування кульшового суглоба, це чудово.

19:38 Можливо, я отримую всі ціболі через ендопротезування тазостегнового суглоба,

19:39 але пацієнт все ще на 10 з 10

19:40 бо болить бічна поверхня стегнаі розріз болить.

19:41 Ну, так, так що, це, це,це трохи складно.

19:42 Якщо, якщо вони розсвердлюють туз-таблетку

19:43 і вставити нову розетку, так?

19:44 Тоді у них може виникнутибіль у задній частині спини, який минає

19:45 сідничного нерва.

19:46 Це дуже невелика сума,

19:47 але там ще є дещо,

19:48 якого ми, очевидно, не отримаємо, коли

19:49 ми робимо знеболення.

19:50 Тож зазвичай пацієнти відчувають себе там трохинезручно.

19:51 Я б не сказала, що це якглибокий пульсуючий біль,

19:52 це просто тупийниючий біль, коли вони,

19:53 коли розсвердлюють кульшову западину

19:54 і ви робите пінг-блок,якщо вони просто роблять a, a,

19:55 знаєте, тількипроксимальний відділ стегна абощо,

19:56 і це не те, щоне така вже й велика справа, або,

19:57 або якщо вони просто забивають цвях

19:58 через Велику Троянду,

19:59 або за шийку стегна,

20:00 ну, знаєте, звести все докупи.

20:01 Так, ці пацієнти дуже добре справляються.

20:02 За великим рахунком, вони роблятьдуже добре з P-блоками.

20:03 Я, я був дуже враженийзнеболенням, яке я отримую від нього.

20:04 Тож ти мене підставив

20:05 за провал у цьому питанні, так.

20:06 Ти знаєш, я отримаю

20:07 - Нуль десять? Так.

20:08 - О, Боже. Так. Тож простопросто дізнайтеся, скільки

20:09 коли я почну приймати психотропні препарати, ти дізнаєшся,

20:10 - Гаразд.

20:11 А як щодо зв'язкублоку пінгу з сечоводом?

20:12 Чи є ризик отримати травму?

20:13 - Так, я дійсно бачивце в літературі, і в літературі теж.

20:14 Якщо ви підете далі, якщо ви підетена YouTube, ви знаєте,

20:15 там буде кількадуже крутих відео про

20:16 всі ці блоки, так?

20:17 Боже, один з моїх улюблених- це пек-блоки. О, Боже.

20:18 Зайдіть на YouTube і знайдітьвідео про pex-блоки

20:19 і не треба, будь ласка, не робіть цього

20:20 тому що є кількадійсно божевільних смішних

20:21 про це.

20:22 Але одна з речей, про яку там йдеться,

20:23 приблизно через п блоків добре проникаєсечовід, тому, якщо ви,

20:24 якщо ви подивитеся на анатомію, то побачите ось таке,

20:25 це, і я знаю, звідки це,це питання.

20:26 Там була травма уретри

20:27 і вони заявили про це на сайті, на сковорідці з гуакамоле.

20:28 Ну, якщо ви, якщо ви знаєте, розумієте

20:29 де вступають сечоводи

20:30 і прикріплюється до сечового міхура,

20:31 насправді це набагато пізніше.

20:32 А потім вони приходять, а потім йдуть

20:33 через УФ-перехідник івони занурюються в сечовий міхур.

20:34 Тож трапляється одне з двох.

20:35 Одна з них - це те, чи є людина

20:36 хто робить цей пінгблок просто загубився

20:37 і не дивився на анатомію

20:38 і не дивлячись на кістку

20:39 і якимось чином отримавсечовід, про який я не знаю

20:40 як вони це зробили, або як вони зробилимедіальний підхід до латерального

20:41 на противагу латеральномумедіальному підходу

20:42 і вони пірнули в таз.

20:43 Так, ви, мабуть, не зможетесечовід, але це дуже малоймовірно.

20:44 Або інша ймовірна річ,

20:45 чи правильно зробив хірургколи вони були начебто

20:46 робити те, що вони робили,якщо вони роблять передній

20:47 хіп, можливо, щось сталося, але..,

20:48 але так, це, так, поки

20:49 як ви бачите лобкове підвищення ВОТ

20:50 і ця суцільна біла лінія

20:51 і ти йдеш до нього,

20:52 сечовід знаходиться набагато далі ззаду, ніж

20:53 що в тазу,ти його не отримаєш.

20:54 І тому, на мою думку, такожважливо йти збоку

20:55 до медіального як би, на противагудо переходу від медіального до латерального.

20:56 Я не знаю, навіщо тобі це робити,

20:57 але я б, я бне виступав за це.

20:58 - Гаразд. Зрозумів. І я не зовсім впевнений

20:59 що це за питання, Емі,

21:00 але я просто прочитаю його так, як там написано.

21:01 Що таке ЛА

21:02 та об'єм, який ви бажаєтедля ваших пінг-блоків для TKA?

21:03 - Отже, об'єм місцевої анестезіїстановить до

21:04 Тотальне ендопротезування колінного суглоба TKA?

21:05 - Так, мабуть, так.

21:06 - Ну, я б не став, я б не ставблокувати пінг для TKA.

21:07 Гаразд. Я б зробив це тільки заради стегна,

21:08 тож загалом - таргетів на сотню.

21:09 - О,- T-H-A-T-H-A.

21:10 - Так.- Тотальне ендопротезування кульшового суглоба. Так. Гаразд.

21:11 Так, тож на це чудове запитання.

21:12 Отже, для блоку пінгу я б зробив 20 кубиків

21:13 і як пінг-блок, наприклад,, який ми щойно описали,

21:14 і в нашій лікарні ми, миробимо багато бічних стегон,

21:15 тож я беру ще 10 кубиків

21:16 і я роблю бічний стегновий шкірний нерв

21:17 на додаток до цього.

21:18 Отже, 20 кубиків, знову ж таки,як я вже казав, що

21:19 що простір дуже тісний.

21:20 Тож 20 кубиків вистачить надовго.

21:21 Можеш зробити 30 кубиків? Так. Чи робив я30 кубиків у минулому?

21:22 Так. Але

21:23 після дослідження трупа,

21:24 Думаю, 20 кубиків достатньо

21:25 тому що те, що було крутопро труп, було круто,

21:26 коли одного разу ми пішли на дно

21:27 і подивився на барвник,

21:28 він пірнув аж узадню частину клубової ямки

21:29 під, що ilio SOA

21:30 м'язів по всій довжині.

21:31 20 кубиків - це все, що ми використали,

21:32 і вона дійсно повернулася туди досить сильно

21:33 і просто викупала все це і..,

21:34 і забарвлюємо місцевим анестетиком.

21:35 Отже, так, 20 кубиків - цедійсно все, що вам потрібно для цього

21:36 тому що простір дуже тісний.

21:37 - Гаразд. Гаразд. У нас є ще двапитання. Питання.

21:38 Я знаю, що ми на вершинігодини, тому я сподіваюся, що

21:39 щоб втиснути ці останні два питання.

21:40 Гаразд. Чи заблокує вогонь

21:41 чи знеболювальне кращедля артроскопії кульшового суглоба?

21:42 Якби вам довелося вибирати, що краще?

21:43 - Артроскопія кульшового суглоба? Ну, це для хіппі,

21:44 це, це гарне питання.

21:45 Тож артроскопія кульшового суглоба,багато чого, багато чого,

21:46 біль будебільш поверхневим

21:47 тому що це, по суті, приціл

21:48 і так далі, і тому подібне,

21:49 вони не роблять багаторечей на кістках.

21:50 Тому я, мабуть, більше схиляюсядо фасції, тому що,

21:51 через це, можливо, дуже розбавлені

21:52 тому що, знову ж таки, я, напевно,не хочу пакувати мішок

21:53 перев'яжу стегновий нерв.

21:54 І якщо я це зроблю, я просто не хочуце, компонент двигуна

21:55 триватиме дуже довго.

21:56 Отже, ендопротезування кульшового суглоба або артроскопине дуже болючі

21:57 тому що вони не роблятьбагато з кісткою як такою.

21:58 Тож це трохибільш поверхневі речі.

21:59 Так що я б, я б, напевно, пішов з фасції

22:00 з набагато більш розведеним слабким анестетиком.

22:01 - Гаразд, чудово. А деви залишаєте чайові

22:02 катетера в безперервному больовому блоці

22:03 і з якою швидкістю інфузії?

22:04 - Так, чудове запитання.

22:05 Тож там, де ви могли б залишити його, я б залишив, знову ж таки,

22:06 Я вставляю свою місцеву голку або голкупрямо в серцевину

22:07 де знаходиться сухожилля суглоба

22:08 і я просто залишаю його там.

22:09 Отже, він знаходиться підсухожиллям SOAs, якщо можна так сказати.

22:10 А потім, знаєте, цепід сухожиллям SOAs

22:11 або купити його на один-два сантиметри.

22:12 А потім тому, що це тісний простір,

22:13 вам не потрібно запускатина високій швидкості.

22:14 Тож, знаєте, шість

22:15 до восьми кубічних сантиметрів на годину - це дійсновсе, що вам знадобиться для того, щоб

22:16 щоб, щоб, щоб, щоб викликати це, розумієте,

22:17 щоб вона була ефективною. Отже.

22:18 - Гаразд. І я збираюся втиснути ще одну,

22:19 тому що ми говорили про цеперед тим, як почати, саме про це,

22:20 з тією парою, що телефонувала раніше.

22:21 A для літнього пацієнта з переломом стегна,

22:22 яку седацію ви б використовували,якщо б використовували, для проведення ФІ

22:23 або пінг-блок для контролю болюперед операцією?

22:24 - О, це взагалі-то, знаєте, знаєте,

22:25 це була одна річ, про яку минасправді не говорили.

22:26 Тому цей блок я роблю, коли я,

22:27 або коливони повністю заснули,

22:28 але ви також можете робити, коли вони не сплять.

22:29 Тож я зробив ці блоки.

22:30 У нас, у нашій лікарні є протокол лікування перелому стегна.

22:31 Тож багато разів вони,знаєте, розумієте,

22:32 бабуся падає і ламає стегно.

22:33 Ми отримуємо консультацію протягом декількох годин

22:34 і ми зробимо один з цихблоків для, для,

22:35 для пацієнта.

22:36 Тоді ми могли б зробити один кадр.

22:37 Іноді ми ставимо катетер.

22:38 Це просто залежить від і,

22:39 і, очевидно, вони не сплять, коли роблять це.

22:40 Але я також робив це, коли вони

22:41 заснув під наркозом.

22:42 Тож вони заходять, їм роблятьстегна, вони, вони

22:43 в кінці кейсу іпотім мені дзвонять і кажуть: "Привіт",

22:44 ми закінчили з,ми закінчили з цією справою.

22:45 А потім я зроблю це, коливони, коли вони сплять.

22:46 І причина, чому це нормально, полягає в тому, що

22:47 тому що, знаєте, там,є ігрові блоки.

22:48 Я не націлюю голку на конкретнийнерв.

22:49 Я не буду, знаєш, я незбираюся ішшо на нерви наступати

22:50 своєю голкою на основі цієї анатомії.

22:51 Якщо ви використовуєте цей підхід на відміну від, який робить внутрішнє сканування

22:52 супер хмара, я завжди роблюз ними, коли вони не сплять.

22:53 Але ці я можу робити, коли вони є,

22:54 коли вони повністю заснули,P

22:55 і фасції, я зробив їх так

22:56 тому що я додаю фасціальну площинутак само, як я роблю QL

22:57 блоки, коли вони сплять.

22:58 PEX-блоки я роблю, коли вони сплять.

22:59 Доторкатися до блоків можна, коли вони сплять,

23:00 але ви також можете робити їм, коли вони не сплять.

23:01 Тепер, що стосується седації,знаєте, це залежить від вас

23:02 тому що це звичайний блок,Я можу їх заспокоїти

23:03 тому що я не турбуюсяпро те, щоб перевірити

23:04 що таке парестезії.

23:05 Наприклад, я був би за внутрішнє скануванняабо суперхмару.

23:06 Тож якщо ти хочеш заробити їх на Берсеті

23:07 і фентаніл, продовжуйте.

23:08 Знаєте, просто переконайтеся, щовони цього не зроблять.

23:09 - Так, так. У нас щеє кілька запитань.

23:10 Я маю на увазі, у вас є ще кілька хвилин

23:11 чи ти хочеш, щоб я взяв? Ми можемо взяти, звісно.

23:12 - Я маю на увазі, якщо люди, якщо люди все ще

23:13 слухаєте мене зараз? Це

23:14 - Чудово.

23:15 Так, у нас все ще досить багато людей.

23:16 Це дуже круто.Маєте досвід у проведенні

23:17 ІМ чи перелом стегна?

23:18 Хірургічна анестезія без спинномозкової або га?

23:19 - Гаразд, насправді я непро це у своєму слайді,

23:20 це було в моєму слайді, алея про це не згадав.

23:21 Тож фасція є хорошим знеболювальним блоком,

23:22 але це не викличеповної анестезії.

23:23 Гаразд. Тобто я, я,

23:24 Я не можу зробити хірургічнуфасцію, яку я блокую.

23:25 Так само я не можузробити хірургічне знеболення.

23:26 Я впевнений, що десь, десьв, знаєте, Тибеті,

23:27 можливо, вони це зробили,

23:28 але, наскільки мені відомо,я, я ніколи цього не робив

23:29 тому що знову ж такинадійність оператора,

23:30 дуже важко отримати.

23:31 Плюс, знову ж таки, якщо вони роблять щось

23:32 з ацетом, ти проґавиш це.

23:33 Отже, це спричинитьхороше знеболення цієї ділянки,

23:34 але це не викличеповної анестезії,

23:35 тобто це не будефасція, хірургічний блок.

23:36 Також я згадував, що- це об'ємний блок, тому

23:37 знаєте, коли я буду робити свої хірургічніблоки, я буду використовувати, знаєте,

23:38 2% мепівакаїн або 2% лідокаїн

23:39 тому що він створює щільний,дійсно дуже щільний блок.

23:40 І знаєте, якщо я зроблю20 кубиків 2% мепі, ну

23:41 цього недостатньо, щоб дійсно отримати все

23:42 те, що мені потрібно під фасцією, Окта.

23:43 Так, так хороший анал, хороше знеболення,

23:44 не ідеальна хірургічна анестезія.

23:45 - Зрозумів. Гаразд. Гаразд, чудово.

23:46 Ну, я маю на увазі, що час минув

23:47 тому я дуже хочу бутиповажним до вашого часу.

23:48 Але дуже дякую вам, докторе Тітс.

23:49 Я багато чому навчився на цьому вебінарі.

23:50 Це був, це був винятковий контент

23:51 і я думаю, що всі з цим погодяться.

23:52 - Дякую.- Дуже дякую.

23:53 Я дуже ціную ваш час

23:54 і ми обов'язково зробимоще якусь спільну роботу.

23:55 Не сумніваюся. Дякую

23:56 - Дякую вам усім. Дякую, що прийшли.

23:57 - Дякуємо всім, хто приєднався до нас.