Ультразвукові блоки ТАП та оболонки прямої кишки в рамках ERAS

0:01 - Мене звати Кріс Пеннелл.

0:02 Я буду модератором сьогоднішнього вебінару.

0:04 Я хотів би привітати всіх на сайті SonoSite

0:06 на вебінарі під назвою RAs

0:09 Використання ультразвукового керованого відводу та блоків оболонки прямої кишки.

0:13 Перш ніж ми почнемо, я маю сказати про кілька речей.

0:16 По-перше, усім учасникам буде вимкнено звук, і ми проведемо q

0:20 і сесію наприкінці презентації.

0:22 І зараз ми транслюємо цей вебінар на

0:24 різних платформах.

0:25 А щоб поставити запитання,

0:27 ви маєте бути на головній трансляції вебінару в Zoom.

0:30 Тепер, якщо ви перебуваєте в основному потоці масштабування,

0:31 ви можете ввести свої запитання у q

0:33 і поле на панелі інструментів, розташованій внизу

0:35 або збоку екрана, і ви можете вільно

0:37 вводити їх впродовж всієї презентації,

0:39 і ми повернемося до них, коли основна презентація буде закінчена.

0:42 Цей вебінар буде записано

0:44 і заархівовано для подальшого використання на нашій сторінці вебінарів.

0:47 І сьогодні з нами Роберт Фолл.

0:49 Роберт Фолл - сертифікований асистент анестезіолога.

0:53 Роберт є частиною групи анестезіологів Огайо,

0:57 Південно-західного відділення Південно-західної лікарні

0:59 протягом останніх 24 років, де він є головним анестезіологом.

1:03 Він також є клінічним координатором у Південно-Західному

1:06 університеті Клівленда, Західний резервний університет,

1:08 програма CAA у 2016 році.

1:12 Роберт створив школу PNB,

1:14 , яка зосереджується на розширенні використання

1:15 методик регіонарної анестезії під ультразвуковим контролем.

1:18 Він викладав на численних навчальних програмах з анестезії

1:21 по всій країні та виступав перед лідерами галузі

1:23 по всій Америці.

1:25 Роберте, дуже дякую, що ви тут,

1:26 і я зараз увімкну його для вас. Дякую,

1:29 - Кріс.

1:30 Дякую за запрошення. Радий бути тут.

1:33 Мене звати Роберт Даль, як ви сказали, я зі школи PNB.

1:37 Я анестезіолог на південний захід від Клівленда,

1:39 Огайо, у Південно-західній лікарні, і я радий бути тут

1:43 , тому що мені випала нагода розповісти про деякі процедури

1:46 , які ми застосовуємо щодня, а може й щотижня.

1:51 І я хочу поділитися тим, що ми робимо в Південно-Західній лікарні, і як ми вдосконалили наші процедури та блоки

1:58 для абдомінальної хірургії.

2:00 Отже, сьогодні ми поговоримо про ЕРА з використанням ультразвуку

2:03 керованого крана та блокування оболонки прямої кишки.

2:06 І це повинно бути добре.

2:09 Отже, деякі з основних моментів тут, деякі з

2:12 підсумкових підсумкових переваг ЕРА в

2:14 абдомінальній хірургії.

2:15 Деякі цілі, які ми маємо,

2:18 це все має бути орієнтоване на ціль.

2:19 Отже, я думаю, що багато хто з нас вже знає ці цілі.

2:22 Але, безумовно, одним з найбільших є скорочення тривалості

2:24 перебування в лікарні,

2:26 і це точно вимірюваний результат.

2:29 Зниження загальних показників ускладнень, зменшення інфекцій,

2:32 ТГВ тощо, зниження 90-денних повторних госпіталізацій,

2:36 , що є важливим з огляду на глобальні тарифи.

2:40 Тепер, зменшилися показники болю, що важливо.

2:44 Знову ж таки, більша частина того, що ми робимо, визначається оцінками Press Ganey,

2:49 відгуками пацієнтів.

2:50 Отже, якщо у них немає болю, ці,

2:52 показники зазвичай зростають.

2:53 І звичайно, зменшення нудоти

2:55 та блювання в цілому є,

2:57 метою підвищення задоволеності пацієнтів.

2:59 Отже, якщо підсумувати все це, пацієнти швидше повертаються додому,

3:02 у них менше ускладнень, зменшується біль,

3:05 нудота, блювання, загальна задоволеність пацієнта

3:07 підвищується.

3:10 Отже, як, як ми,

3:12 як ми досягнемо цих цілей?

3:14 І насправді ключовим моментом є рання амбулаторна допомога, знову ж таки, це не секрет,

3:18 про це написано в численних роботах,

3:21 але знаєте, як ми можемо,

3:23 як ми можемо допомогти цим пацієнтам амбулаторно звернутися трохи раніше,

3:25 , і, безсумнівно, це забезпечить їм кращий контроль болю.

3:28 Це, це, мабуть, два перших

3:32 з нудотою і блювотою.

3:34 Отже, зменшується нудота і блювота, підвищується ваш, ваш,

3:37 ви знаєте, краще, ваш контроль над болем так чи інакше.

3:40 А потім повернення

3:41 нормальної роботи кишківника є не менш важливим.

3:43 Це йде рука об руку з нудотою, блювотою.

3:46 І як нам це зробити?

3:47 Ми, ми зазвичай думаємо про те, щоб якось обмежити опіати.

3:50 Ми з'ясували, що опіати дуже корисні.

3:53 Ми знаємо це вже давно,

3:55 але те, як ми їх використовуємо, змінилося з роками.

3:57 І, безумовно, в моїй практиці, як я їх використовую, я намагаюся

3:59 обмежити їх і давати тільки те, що мені потрібно дати

4:02 для того, щоб комфортно провести пацієнта через операцію в

4:05 післяопераційний період.

4:06 А потім, звичайно, з місцевою анестезією,

4:09 комбінують ці два, щоб зменшити опіати, і ваша,

4:11 і функція кишківника повертається до норми,

4:13 і у вас зменшується частота нудоти, блювання.

4:15 Інші ключі до ранньої післяопераційної амбулаторної допомоги пацієнтам.

4:20 Найбільше, що, що я думаю, залишається поза увагою

4:24 і, і, і я кажу всім у нашій лікарні

4:27 наскільки важливо хоча б раз на два тижні

4:30 визначати очікування пацієнтів.

4:33 Отже, вам потрібно встановити, знаєте, основні правила

4:36 для того, якою буде їхня роль у всьому цьому.

4:39 І, і тут є дуже гарний

4:41 підсумок на цьому зображенні, як це зробити.

4:43 Отже, в кожній точці контакту з пацієнтом,

4:46 ви хочете підкріпити його очікування.

4:49 Якщо у них буде розтин кишки, роботизований,

4:52 лапароскопічний, або відкритий, або

4:54 інакше, ви маєте сказати їм, які їхні,

4:56 , які їх очікування.

4:57 Отже, коли вони йдуть до кабінету хірурга, ми хочемо сказати їм,

5:00 "Гей, у вас буде операція.

5:01 Ми розповімо їм все про операцію та

5:03 післяопераційний догляд, який вони отримають.

5:05 І як тільки вони досягнуть цього рівня, ми,

5:07 ми скажемо їм, які їхні очікування

5:09 і ми, ми можемо, ми можемо визначити їх так, як захочемо.

5:12 Тож він може сидіти біля ліжка вже за кілька годин.

5:15 Він може йти протягом години,

5:19 робити 10 кроків, 20 кроків,

5:21 проходити 30 футів, що б ми не вирішили.

5:23 Потім на вступному тестуванні,

5:24 вони почують те саме.

5:26 І в передопераційній

5:27 перед операцією медсестри

5:29 казатимуть їм те саме.

5:30 Хірургічна команда, звичайно,

5:32 і анестезіологи скажуть їм ті самі

5:35 очікування, і до того часу, як вони зроблять операцію

5:38 і почнуть пакувати вас

5:40 , а потім віднесуть на підлогу, вони вже

5:41 почують це сім разів.

5:43 І ви будете вражені, просто підкріпивши, що

5:45 те, що відбувається, коли вони виходять на сцену, це

5:47 те, що вони дотримуються цих правил і, і очікування виправдовуються.

5:49 Вони сидять біля ліжка, вони ходять протягом декількох годин

5:52 і всі на борту.

5:53 Отже, підсумовуючи, уникайте післяопераційної нудоти та блювання.

5:57 Ми включаємо правильне заміщення обсягу.

5:59 Я мусив про це сказати, тому що ми не хочемо перевантажувати

6:02 пацієнта рідиною, але й не хочемо,

6:04 зробити його гіповолемічним.

6:06 Отже, еуволемія зазвичай, якщо це кишкова

6:09 хвороба, трохи менше.

6:11 Отже, множинні протиблювотні, передопераційні, інтраопераційні

6:13 та післяопераційні.

6:15 І потім лікувати будь-яку, будь-яку іншу блювоту після операції

6:18 рятувальними антиеметиками, які ми вже маємо.

6:20 І, і ще раз, зменшити післяопераційну нудоту і блювоту.

6:23 Як, можливо, обмежити опіати, які нам потрібні.

6:25 Нам треба якось обмежити опіати

6:27 і просто вживати відповідну кількість, якщо ми збираємося їх вживати

6:29 і відновити функцію кишківника якомога швидше.

6:33 То як нам це зробити?

6:35 Адекватне післяопераційне знеболення є одним із способів.

6:38 І як нам це зробити? Ми використовуємо мультимодальний підхід

6:40 для знеболення в цих випадках,

6:42 , і ми можемо визначати це як завгодно.

6:45 Не існує єдиного способу написати протокол ERAS,

6:48 , і ваші хірурги повинні внести свій вклад,

6:50 ваш медперсонал повинен внести свій вклад.

6:52 Усі в анестезіологічній групі будуть

6:53 долучатися в якийсь момент.

6:55 Отже, ми використовуємо комбінації препаратів: НПЗП, кетамін,

6:59 ddo, магній, локально хірург вводить поверх блоків,

7:04 модулятори гемодинаміки.

7:06 Ви знаєте, що бета-блокатори

7:07 впливають на субстанцію Р, габапентин,

7:10 і пропофол із зірочкою,

7:12 , тому що, як я розумію, на слайді сказано про аналгезію,

7:15 , і нас вчили, що пропофол - це знеболюючий засіб,

7:17 , але чи можна застосовувати його,

7:19 , для того, щоб затупляти реакцію на стимули?

7:21 І ми знаємо, що він дуже короткометражний.

7:23 І якщо ми можемо допомогти пацієнтам пройти через періоди

7:26 , які, як ми знаємо, будуть стимулюватися пропофолом,

7:29 це величезна перевага, тому що це проходить дуже швидко.

7:33 І це, мабуть, інформація

7:36 для зовсім іншої розмови.

7:37 Тож ми намагатимемося не відволікатися.

7:40 І звичайно, як нам обмежити або уникнути опіатів?

7:43 Одним з найкращих способів контролю знеболення,

7:45 який ми бачили за останні, мабуть, 20 років, є

7:49 ультразвукова регіонарна анестезія.

7:50 Тож саме тоді я долучився до цього,

7:52 , і це був один з найкращих способів, яким ми можемо,

7:54 , контролювати біль при абдомінальних операціях.

7:58 Отже, ми хочемо поговорити про тап і ректусні блоки,

8:01 , і я розповім про наш підхід,

8:03 , про південно-західний загальний підхід.

8:05 Ми майже завжди,

8:07 в абдомінальній хірургії виконуємо двосторонні підреберні

8:10 УЗД-керовані пункції

8:11 та блокади прямих м'язів, що виключає відкрите вправлення пупкових

8:14 і пахвинних гриж.

8:16 Тому що для них ми просто робимо пряму оболонку

8:19 або односторонній блок мітчика.

8:21 Але коли ми говоримо про роботизовані або лапароскопічні

8:25 чи навіть великі розширені дослідницькі лапаротомії,

8:29 зазвичай ми використовуємо двосторонній підреберний доступ

8:34 та блокади піхви прямого м'яза, щоб допомогти

8:36 у боротьбі з болем у періопераційний період.

8:38 Отже, я завжди отримую таке запитання:

8:40 Навіщо вводити tap і rectus першим ql?

8:42 тому що є деякі, деякі великі прихильники QL

8:44 і вони використовують його під час цих операцій також.

8:47 Тож чому тап і ректус проти QS - гарне запитання.

8:51 І для нас це звелося до кількох речей.

8:54 І номер один - це послідовність.

8:56 Отже, кран і ректусні блоки дуже надійні.

8:59 Ми знаємо, що вони не забезпечують вісцерального знеболення,

9:03 але вони забезпечують дуже послідовне

9:05 і надійне соматичне полегшення QL.

9:09 Anecdotally for me, I did maybe 50 QL ones

9:12 before I decided that it wasn't the block for us

9:15 because two oh ones were hit

9:17 or miss, I could put the medicine in the,

9:19 the exact same spot every time,

9:21 and I just did not get the consistent results that I needed

9:24 to be able to tell patients

9:25 and surgeons that they were gonna have really good pain

9:28 relief postoperatively.

9:31 Інша причина полягає в тому, що, на мою думку, кран

9:32 і ректусні блоки технічно простіші.

9:36 QL одиниці - це легко, але QL двійки

9:38 і трійки технічно складні, а це означає, що для всіх

9:42 наших анестезіологів вони не збиралися

9:45 виконувати їх з вищим рівнем успішності.

9:48 Тому весь наш анестезіологічний персонал комфортно виконує крапельні

9:52 та ректальні блокади, навіть у пацієнтів з патологічним ожирінням.

9:56 Вони просто простіші.

9:58 Отже, це все для нашої, для нашої групи,

10:00 всі руки на палубі,

10:02 всі анестезіологи виконують блоки,

10:05 і тому, хто може, якщо ви можете прийти

10:08 і допомогти, бути третьою особою, це навіть краще.

10:11 Отже, всі руки на палубі.

10:13 Ми навчаємо всіх виконувати блоки

10:16 , які ми зазвичай повинні робити щодня.

10:19 Отже, всі руки на палубі

10:22 і наш протокол, я не буду вдаватися в подробиці,

10:25 , але мультимодальні технології починаються передопераційно, продовжуються до операції.

10:28 Ви можете вирішити, які мультимодальні методи найкраще підходять для вас,

10:31 ваших пацієнтів і,

10:32 і ви знаєте, ви знаєте, ваші хірурги найкраще

10:35 виконують кран та ректальні блокади перед розтином.

10:38 І це важливо, тому що, якщо ви просунетеся вперед,

10:41 ви притупите реакцію на надріз,

10:42 і зменшите кількість опіатів, які вам потрібні.

10:45 І ці блоки не є хірургічно знеболюючими. Ми це знаємо.

10:48 Ми, ми просто вважаємо, що важливо,

10:50 блокувати цих пацієнтів перед розрізом.

10:51 І це, це аргумент проти того, щоб хірург робив операцію.

10:54 І я цитую, тап-блоки,

10:56 Я бачив, як вони описують ін'єкції в очеревину з місцевими,

11:01 , як блок як тап-блок,

11:03 , який насправді не є тап-блоком,

11:05 , але він працює, він може працювати досить добре, якщо вони добре в цьому розбираються

11:09 , та, та є досить специфічними для своїх ін'єкцій.

11:12 Але це також після розрізу.

11:14 Отже, ми вже маємо лікувати біль

11:18 опіатами від розрізу,

11:21 , а потім блоки прийдуть пізніше, пізніше.

11:23 Тож ми хочемо випередити його, поставити кран

11:25 і ректусні блоки перед розрізом і,

11:28 і знову ж таки, вони не є, вони не є хірургічно знеболювальними.

11:31 Отже, невелика кількість опіату, що викликає

11:33 індукцію, має великий вплив.

11:34 І ми намагаємося дуже добре розрахувати час введення опіатів, щоб мінімізувати

11:37 те, скільки нам потрібно дати часу на все, особливо

11:40 нашим хірургам.

11:41 Отже, наступний слайд покаже, знаєте, хронометраж,

11:45 робочий процес крана і прямої кишки.

11:47 Коли ви збираєтеся виконувати ці блоки?

11:48 Ви збираєтеся виконувати їх в передопераційній?

11:50 Ми будемо виконувати їх в або?

11:53 Треба мати на увазі ефективність

11:56 , щоб все зробити

11:57 і не затримувати хірургічні випадки,

11:59 особливо в нашій лікарні, це ніколи не пройде.

12:02 Отже, ви хочете мати все разом,

12:03 Зберіть усе необхідне, визначте роль анестезіолога.

12:06 Отже, якщо це анестезіолог і лікар,

12:09 або якщо лікар повинен викликати ще когось, додатково

12:13 або двох лікарів, щоб розписати, хто що робить.

12:15 Один займається дихальними шляхами, інший - блоками

12:17 , і процедура починається одразу

12:20 після індукції.

12:21 Отже, ми індукуємо пацієнта

12:24 , а потім залучаємо операційну команду, щоб підготувати його до

12:27 , а також накинути на нього ковдру одразу ж, як тільки пацієнт заснуть.

12:29 Отже, я знаю, що в анестезії нас вчать, знаєте,

12:31 спочатку дихальні шляхи, але ми точно можемо працювати паралельно.

12:34 Вони не повинні нас турбувати, розумієте,

12:36 вони не рухають пацієнта різко.

12:38 Тож ми можемо, ми можемо підготуватися і задрапіруватися до блоку одразу

12:42 після того, як ляжемо спати.

12:43 І зазвичай ми використовуємо для цього нашу операційну команду.

12:45 Це зробить ПА або ПА, резидент, хто завгодно,

12:48 хто б не був у кімнаті в цей час.

12:50 А потім ми вже виділили одну людину

12:52 для виконання блоку.

12:53 Тож вони відкладають ультразвук, поки ми,

12:55 поки ми інтубуємо, готуємо все.

12:58 І вони зроблять блок, поки ми заклеюємо трубку,

13:01 робимо інші речі,

13:02 вводимо анестетики, налаштовуємо вентиляцію.

13:05 І насправді в цей час ви маєте подумати,

13:07 особливо якщо у вас є хтось новий,

13:10 ви хочете обмежити час, який ви

13:11 виділяєте на завершення блоків.

13:12 Це не гонка, в якій ви не хочете поспішати,

13:14 , але ці блоки не повинні зайняти у вас 20 хвилин.

13:16 Вони досить прості і зрозумілі.

13:18 Отже, якщо це займає більше часу, ніж ви вважаєте прийнятним,

13:21 просто підніміться на борт або, або віддайте його комусь іншому і,

13:24 і подивіться, чи не зможуть вони зробити це швидше.

13:27 Але має бути часовий ліміт на ці блоки, щоб

13:29 не затримувати хірургів.

13:31 Якщо ви робите три такі справи за день

13:32 і додаєте, знаєте, 10 хвилин на справу, це, мабуть,

13:36 трохи задовго.

13:37 П'ять хвилин було б набагато краще.

13:39 Але знову ж таки, це все руки на палубі.

13:40 Усі допомагають, усі беруть участь у тому, що ми робимо.

13:45 Ми бачили, що наш персонал пишається тим, що допомагає нам.

13:46 Я маю на увазі, що вони почали надягати рукавички на анестезіолога, який

13:49 обходив ліжко, аби робити блоки.

13:51 Вони готуються, вони просять

13:53 підготуватися, вони все це роблять.

13:54 Тож було цікаво спостерігати.

13:56 Ідея полягає в паралельній роботі двох груп, які

13:59 працюють одночасно, виконуючи різні завдання, щоб

14:01 скоротити час.

14:02 Я просто намагаюся бути ефективним і,

14:04 і просто використовувати здоровий глузд, щоб,

14:06 закінчити день трохи швидше.

14:09 Отже, блок вкладок, просто короткий огляд.

14:13 Гадаю, це типовий блок.

14:15 Ціль - нижні шість грудних

14:17 , а також T 7 - T 12 і L 1.

14:20 Ми трохи поговоримо про це.

14:21 Я, я думаю, я думаю, що мета тут трохи більше T

14:24 близько дев'яти для відводів,

14:25 і, можливо, саме тому ми будемо говорити про прямі

14:27 блоки оболонки також.

14:29 Але ми, ми пройдемося по цьому. Там є кілька,

14:30 , чудових зображень про це трохи пізніше.

14:32 Місцевий анестетик ми хочемо

14:35 ввести поверхнево у поперечний м'яз живота

14:37 та глибоко у фасцію над м'язом

14:39 .

14:41 Це важливо. Потрібно зайти вглиб до фасції,

14:44 потрібно увійти в фасцію, проскочити її

14:47 і зупинитися над м'язом.

14:49 Знову ж таки, забезпечує соматичну аналгезію черевної порожнини.

14:52 Вісцерального болю насправді немає.

14:54 І ми спробуємо розбити це найкраще,

14:56 найкраще, що я міг зробити з цим зображенням.

14:58 Отже, у нас є зовнішня коса

15:00 , і коли ми знімаємо шари,

15:02 сподіваюся, у вас з'явилася ідея.

15:04 Це внутрішній косий,

15:07 , а потім ще один вниз - поперечний,

15:09 домінантний м'яз.

15:11 І ви можете бачити, як маленькі грудні нерви проходять, проходять

15:14 через цю площину, яка тут виділена.

15:17 Глибоко під нею знаходиться очеревина.

15:18 Очевидно, ми хочемо уникнути цього,

15:21 і ми хочемо просто спробувати отримати локальну,

15:23 де ці маленькі нерви,

15:25 іннервують черевну стінку.

15:28 На цьому зображенні показано, куди саме ми маємо зробити ін'єкцію.

15:31 Якщо голка - це жовта стрілка, ми проколюємо

15:34 цей шар фасції

15:35 над поперечним м'язом живота

15:38 і робимо укол трохи вище м'яза.

15:39 І іноді люди трохи заплутуються,

15:41 вони думають, що ми знаходимося в межах фасції,

15:44 але якщо ви пройдете через фасцію,

15:46 ви фактично стиснете поперечний домінантний м'яз,

15:49 вглиб, добре?

15:50 Він стискає обидва шари фасції зверху

15:54 і знизу, а також локальну.

15:55 І таким чином вона утворює лінію зверху.

15:58 А потім лінія над локальною,

16:00 , і ви побачите це на відео тут, лінія

16:02 над локальною все ще буде фасцією.

16:04 Отже, ви побачите дві лінії,

16:05 але це ви, ви вводите глибоко в фасцію.

16:08 Хочу зазначити, що важливо

16:09 враховувати проплейсмент при виконанні блоку

16:12 , оскільки це об'ємний блок.

16:15 Але якщо ми робимо чотири блоки

16:16 і весь обсяг може бути не таким великим

16:19 , як вам би хотілося, тому залежно від вашого професійного розміщення

16:22 і того, де ви виконуєте цей блок,

16:24 це може трохи диктувати те, яке покриття ви отримаєте.

16:27 Отже, правильне розміщення дуже важливе

16:30 , і я маю на увазі передньо-задній і черепно-мозковий косаль.

16:32 Отже, як я вже казав

16:33 раніше, ми завжди виконуємо ці блоки тільки підреберно

16:38 і ви побачите чому на деяких зображеннях тут.

16:39 Але коли ми поєднаємо його з прямим м'язом,

16:42 ми спробуємо отримати якомога більшу закупівлю

16:44 за допомогою всіх цих блоків.

16:46 Отже, ми робимо підребер'я по передній вушній лінії

16:49 для оптимального покриття.

16:51 Я ніколи не знаю, де хірурги збираються ставити порти.

16:53 Гаразд, я міг би, я міг би дивитися на них у кожній справі, яку я роблю,

16:57 і я ніколи не міг би зрозуміти, завжди є щось, про що я,

17:00 я б ніколи не здогадався.

17:01 І тому я хочу отримати якомога більше придбання на черевній стінці

17:04 , щоб, якщо у мене є один роботизований порт

17:08 або дренажна ділянка, яка не покрита моїми блоками,

17:12 я не відчував себе жахливо після цього

17:13 , тому що ми не зробили ніякої, ніякої справедливості

17:15 для пацієнта у цей момент.

17:17 Отже, просто нагадаємо деякі анатомічні лінії,

17:21 середня пахвова лінія, передня пахвова лінія, реберний край,

17:24 Рівень T 10, я знаю досить базові речі,

17:26 , але нашою метою

17:27 для кетгуту є передня пахвова лінія, щоб

17:30 , як, як нам це зробити.

17:33 І ви побачите зображення

17:34 того, як локальний спред поширюється на цьому рівні.

17:36 Більшість людей думають, що рівень T 10 - це місце, де ви ставите свій про

17:40 для всіх кранів, коли вони вперше починають це робити.

17:42 Гаразд? Я завжди стверджував, що просто залишайтеся в субкосталі

17:45 , і ви отримаєте краще покриття в цілому.

17:48 Ви можете стежити за костальним краєм за допомогою датчика.

17:50 Не обов'язково робити поперек живота,

17:54 просто використовуйте цей реберний край як

17:56 один з ваших орієнтирів.

17:59 Отже, тут ви можете побачити, де,

18:00 чому розміщення зонда таке важливе.

18:03 По мірі того, як ми рухаємо зонд переднім

18:05 і заднім

18:07 типом зсувів, охопленням є наш черевний блок.

18:09 Зараз у нас буде локальне поширення у всіх площинах,

18:12 , але ви можете допомогти собі, розмістивши

18:15 цей зонд на середній пахвовій,

18:18 передній пахвовій лінії.

18:20 Синє коло - це наша ціль.

18:22 Зазвичай ви можете отримати трохи більше переднього покриття

18:25 , використовуючи помаранчеву лінію трохи більше вперед там.

18:29 Але пам'ятайте, що ми також робимо зворотний перехід до блоків оболонки, тому

18:31 це також охопить більше середньої лінії.

18:33 Все залежить від гучності, яку ви використовуєте.

18:37 Вам потрібен більший об'єм, щоб отримати краще покриття.

18:39 Отже, це покаже вам, як, як,

18:41 ми просто відстежимо цей реберний край

18:45 за допомогою датчика і закінчимо на передній пахвовій лінії.

18:49 А потім виводимо нашу, мою, нашу голку з медіальної

18:52 сторони в латеральну.

18:53 Гаразд, ці блоки були зроблені

18:55 з прямим підходом

18:57 і прямо на передній пахвовій лінії, просто

19:02 , це виглядає приблизно так, прямо тут.

19:04 І тоді наша голка вийде з медіальної сторони

19:06 і ми опинимося на рівнині.

19:08 І ви можете бачити, як наш, наш об'єм там розтікається.

19:10 Ми зробимо ін'єкцію, і це не є медичною порадою, але ми введемо близько 20

19:16 мілілітрів туди з нашим іншим блоком.

19:17 Отже, по 20 міліметрів з кожного боку для кран-блоку

19:19 і по 10 міліметрів з кожного боку для прямої пластини.

19:22 У нас дуже хороше покриття.

19:23 Ми покриваємо цим переважно черевну стінку.

19:26 Отже, підребер'я, передні лінії AOR, об'ємний блок,

19:28 блок фасціальної площини, це відео показує

19:33 правильне локальне розміщення

19:35 після початкового неправильного місцевого розміщення.

19:40 Отже, ви бачили, ви бачите, що голка входить з медіальної

19:44 сторони і входить в те, що я вважав фасцією

19:47 над площиною крану.

19:51 І це неправильно.

19:53 Я бачив, що фасція не пошкоджена нижче

19:56 , і тепер ви можете бачити, як він проникає через

19:57 цю площину фасції і знову вводиться.

19:59 І це трохи штовхає м'яз вниз.

20:02 Я краще відчуваю хлопок.

20:04 І ми просто трохи підлаштувалися.

20:05 Я люблю це відео за те,

20:07 що воно, воно, ніщо не буває ідеальним.

20:09 Ви просто повинні продовжувати налаштовувати, поки не отримаєте те, що вам подобається.

20:12 І потім, коли місцевий препарат введений, я завжди рухаюся в

20:15 цей простір і, і,

20:16 , а потім продовжую ін'єкцію, переконайтеся, що я в цій площині

20:19 , і ви побачите, що місцевий препарат добре розтікається, як

20:21 . Багато хто каже, що він має "розстібнутий" ефект,

20:25 , але він, без сумніву, розширює простір вздовж усієї цієї площини.

20:30 Отже, покриття блоку вкладки, знову ж таки, показує, де

20:35 , що передня

20:36 і пахвова лінія, що ін'єкція на цьому рівні.

20:39 І ви бачите, що ми отримуємо T 10,

20:42 ми не отримаємо T 7 з цим блоком відведення.

20:44 І тому ми знову додаємо блок rec de sheath

20:46 , тільки субкостальний.

20:47 І ви можете бачити, яке покриття ми

20:49 отримали з блоком прямої м'язової оболонки.

20:52 Отже, коли блок вкладок заповнюється там, де ми його вводимо, ми отримуємо

20:56 стільки покупок, скільки можемо за допомогою цього блоку.

20:58 А потім додавання блоку піхви прямого м'яза додає ще один

21:01 рівень покриття черевної

21:03 стінки блоку піхви прямого м'яза.

21:05 Ще раз швидкий огляд, знову ж таки, дуже прості блокові цілі.

21:09 Передні шкірні гілки, міжреберні нерви

21:12 і в літературі пишуть від Т 7 до Т 12, досить точно.

21:16 T сім з об'ємом до T 12 напевно, з 10 міліметрами

21:20 , які ми даємо, ми, ми отримуємо досить гарне покриття.

21:22 Отже, місцевий анестетик потрапляє глибоко в прямий м'яз,

21:26 поверхнево, в задній піхву прямого м'яза.

21:27 Отже, трохи ззаду від, від м'яза, просто глибоко

21:30 від м'яза, добре?

21:32 І, і безпосередньо перед піхвою прямого м'яза,

21:35 поверхнева піхва прямого м'яза забезпечує, знову ж таки,

21:38 соматичну аналгезію.

21:39 Отже, немає вісцерального покриття. Знову ж таки, простий блок.

21:43 І тут трохи важко зняти деякі з цих шарів

21:46 за допомогою програми, яку я тут використовую, але ви отримаєте уявлення.

21:47 Тут є передня фасція піхви прямого м'яза,

21:51 і, звичайно, прямий м'яз.

21:53 Так, все гаразд. А потім, а потім задня піхва прямих м'язів

21:55 , будуть й інші зображення, які покажуть це також.

21:57 Тож насправді є, є марковане зображення цього.

22:01 Отже, ось, ось це зображення.

22:03 Отже, голка йде з медіальної сторони,

22:05 ми бачимо прямий м'яз, живіт,

22:08 тому медіально, лінійний лікоть буде медіально від цього

22:12 екрану між реципрокними очима.

22:14 І ви завжди можете почати свій, свій іспит там

22:16 а потім просто рухатися збоку в будь-яку сторону.

22:19 Це хороший спосіб знайти прямий м'яз,

22:21 особливо у пацієнтів з ожирінням.

22:24 Важливою тут є поперечна фасція салюса, яка є

22:28 оранжево-жовтою лінією.

22:30 А потім очеревина, яка є зеленою лінією,

22:32 утворює дві лінії під глибоким прямим м'язом.

22:36 Багато людей часто думають, що коли вони попереджають це,

22:39 що ви вводите між двома лініями.

22:41 І це, це не так.

22:43 Якщо хочете, то відчуйте голкою поперечну фасцію.

22:47 Сподіваюся, це буде голка з тупим кінчиком.

22:49 І ви зробите ін'єкцію в цій точці,

22:51 , і ви побачите інший, знаєте,

22:53 ефект "розстібання блискавки" там.

22:55 Він штовхне м'яз вперед

22:57 , а потім локально пошириться вздовж

23:00 , що перетинає фасцію.

23:01 І ви отримаєте дійсно хороше покриття з,

23:02 з невеликим об'ємом тут.

23:05 Отже, знову ж таки, субкостальна блокада, це також об'ємна блокада.

23:09 Щоразу, коли ми говоримо про фасціальні площини,

23:11 зазвичай це об'ємні блоки,

23:13 краще покриття з більшим об'ємом.

23:15 І ви можете почати свій,

23:16 іспит по середній лінії, а потім рухатися вбік.

23:19 Отже, ви побачите лінійний лікоть, ви побачите обидва прямі м'язи

23:21 і просто перемістіть, перемістіть латерально, щоб відцентрувати один з,

23:24 прямих м'язів на вашому ультразвуковому зображенні.

23:28 А потім для нас,

23:30 Я завжди викладаю медіальне забезпечення в простому підході.

23:33 Я думаю, що це,

23:34 там є кровоносні судини, в які можна потрапити збоку.

23:37 Щоб уникнути цього, медіальний

23:39 до латерального підходить трохи краще, зверніть увагу

23:41 на те, як зонд розташований під кутом, щоб віддзеркалювати костальний край.

23:45 Це не поперечно через живіт.

23:47 І, і це зроблено тут навмисно.

23:49 Отже, ви можете просто віддзеркалити маржу витрат і,

23:53 і використовувати це як один з ваших орієнтирів.

23:58 Знову відео, піхва прямого м'яза.

24:03 Блок досить простий. Прямий м'яз.

24:05 Задня піхва прямого м'яза, те саме зображення, яке було позначено

24:09 , на якому ви побачите, як голка наближається медіально до латеральної.

24:12 І розпакування дуже просте.

24:15 Ви відчуєте поперечне

24:16 задоволення від голки.

24:17 Ви можете зупинитися, ви можете вколоти млин, відкрити простір

24:20 , а потім продовжити впорскування, як тільки ви,

24:22 , як тільки ви будете впевнені, де ви знаходитесь.

24:25 Отже, блок піхви прямого м'яза, знову ж таки,

24:28 негайно підреберний, мета

24:30 полягає в тому, щоб отримати трохи більше охоплення головки, ніж забезпечує кран

24:34 , на мою думку.

24:35 Отже, T сім досить послідовний

24:38 , і це буде більше покриття передньої медіальної стінки.

24:41 Знову ж таки, у поєднанні з фіксатором,

24:43 ви отримаєте чудове покриття черевної стінки.

24:45 Цікаво, що дослідження трупних смертей,

24:48 є одне, щойно проведене,

24:50 коли ви робите ін'єкцію на цьому рівні, він,

24:55 місцевий анестетик пошириться по цій оболонці,

24:58 пошириться безтурботно.

24:59 Таким чином, ви отримаєте велике покриття залежно від кількості

25:03 об'єму, який ви введете.

25:05 І вони провели дослідження барвників, щоб довести це.

25:07 І ми бачимо це в наших випусках кожного

25:10 разу, коли робимо ці блоки.

25:12 Отже, навіть якщо лапароскопічна процедура перетворюється на відкриту,

25:17 ми отримаємо дуже хороше покриття цього розрізу по середній лінії.

25:20 Тож я дуже впевнений, знаєте, анекдотично, що,

25:24 , ці блоки працюють дуже добре

25:27 для періопераційного знеболення.

25:29 So again, and this,

25:30 this needle comes in from the lateral side only

25:32 'cause I thought I would run outta room on the, on the,

25:35 if it came from the medial side,

25:36 but you can see a single injection bilaterally,

25:39 this will spread along the sheath

25:40 and this is where we get great coverage from the rectus

25:43 block, even even for midline incisions.

25:47 Отже, підсумовуючи, знову ж таки,

25:48 це наш блок відводу в розрізі.

25:50 Ми поєднуємо його з нашим ректусним блоком

25:53 , тому що ми не відчуваємо, що він отримує достатнє покриття голови.

25:57 Він не доходить до ТС, знаєте, це рівень Т сім

26:00 так послідовно, як нам би хотілося.

26:02 Навіть передня ін'єкція не потрапила б, не потрапила б туди.

26:06 Отже, ми додаємо блок прямих м'язів з обох боків

26:08 і отримуємо чудове покриття,

26:10 черевної стінки з обох цих блоків.

26:12 Отже, ми будемо робити блоки тап і ректус двосторонньо.

26:16 І знаєте, зазвичай нам потрібно близько,

26:18 люди сміються з цього, але, можливо, три

26:20 або чотири хвилини в середньому, щоб поставити ці блоки.

26:24 Отже, це не гонка, але це виклик.

26:26 Ми любимо виклики,

26:28 додайте свої мультимодальні анальгетики.

26:29 Ми знаємо, що тапні та ректусні блокади не є хірургічно

26:31 знеболюючими, але ми знаємо, чого від них очікувати.

26:34 Ми знаємо, що вони послідовні,

26:35 і ми дійсно можемо застосовувати наші мультимодальні анальгетики вчасно,

26:40 щоб допомогти пацієнтам позбутися болю,

26:45 протиблювотні засоби в періопераційному періоді, передопераційно,

26:49 інтраопераційно, а також для реанімації.

26:51 Тож вишикуйте їх усіх у чергу, майте якийсь протокол, щоб

26:55 , щоб ви могли відстежувати, знаєте, ваші, ваші результати,

26:59 , а потім ви могли підлаштовувати його, як потрібно.

27:01 Мінімізувати загальну кількість опіатів і,

27:03 і максимізувати невелику кількість опіатів

27:05 з оптимально підібраною дозою.

27:07 Отже, час прийому опіатів дуже важливий.

27:10 Це дійсно може зменшити кількість

27:11 опіатів, які ви вживаєте, якщо правильно розрахувати час.

27:14 Так можна притупити відповідь

27:16 на інтубацію невеликою кількістю опіатів.

27:17 Ви можете притупити реакцію на розріз невеликою кількістю опіатів

27:21 , а потім все інше, мультимодальні та

27:24 і блоки повинні провести вас

27:25 через решту процедури.

27:27 А якщо ні, ви маєте право дати більше.

27:30 Але менше - це більше про час

27:32 опіатів для нас дуже важливо.

27:34 Я вчу цьому всіх, з ким працюю, наскільки можу

27:38 бути ефективними з блоками, щоб отримати хірурга, бай-ін,

27:41 бути готовими, щоб всі були на борту, щоб задіяти команду.

27:44 Зазвичай асистенти стоять

27:46 осторонь, поки хтось допомагає з анестезією.

27:48 Тож ви можете змусити їх працювати, або попросити їх працювати, або,

27:51 , або поговорити з адміністрацією

27:53 і подивитися, чи не зможете ви щось зробити разом.

27:54 Але ми, ми точно, я люблю це бачити.

27:56 Вони беруть участь у ньому як команда.

27:59 Це чудово для всіх учасників програми.

28:02 Вони пишаються тим, що ми робимо.

28:03 Тож це, знову ж таки, не перегони,

28:05 але коли ми, коли ми виконуємо ці блоки приблизно за три

28:07 або чотири хвилини, і все йде за планом,

28:10 всі цим пишаються.

28:11 І тому це добре як для команди, так і для пацієнта,

28:15 номер один сприяє великому успіху

28:17 з цими блоками або навіть нашими, нашими загальними суглобами.

28:19 І ці блоки визначають очікування пацієнта на ранніх стадіях,

28:22 змушують їх до амбулаторного лікування, і для цього потрібна вся

28:25 періопераційна команда, вся

28:26 аж до медсестер на поверхах.

28:27 Вони мають бути на борту того, що ми намагаємося зробити.

28:30 І, і, і ви маєте навчати, ви маєте

28:33 навчати всіх, розповісти їм, які цілі,

28:35 визначити роль кожного, і працювати разом

28:37 і потім, знаєте, отримати їхній зворотній зв'язок, знаєте, переконатися,

28:40 що вони залучені в систему.

28:41 Отже, визначення очікувань пацієнта на ранньому етапі дуже, дуже важливе.

28:46 Це все. Дякую, що запросили мене на сайт Джоді Сауна, люблю

28:51 говорити про деякі з цих процедур,

28:54 та протоколи епохи А, а також про те, що ми робимо в Southwest

28:56 , і ділитися ними з усіма бажаючими.

28:58 Я знаю, що кожен робить все трохи по-різному.

28:59 Я люблю вчитися у всіх.

29:01 Тож мати можливість говорити про щось подібне, що ми можемо

29:03 використовувати щодня чи щотижня, для мене дуже весело.

29:07 Тож ще раз дякую і сподіваюся,

29:09 - кожен отримає користь від цього.

29:11 Щиро дякую, Роберте, за

29:13 цю чудову презентацію.

29:15 Ми отримали досить багато запитань.

29:19 Отже, давайте подивимося, перше - це будь-яке використання

29:22 цілеспрямованої заміни об'єму на доріжку потоку

29:25 - Монітори?

29:28 Боже, це чудове запитання, і швидка

29:31 і проста відповідь - ні, у нас немає обладнання

29:37 і у мене немає, це не те, на що хтось наполягав

29:42 або просив, наскільки мені відомо.

29:46 Це, це було, це, це вимагає, як ви всі знаєте,

29:49 ймовірно, багато роботи, щоб отримати протокол

29:53 і систему на місці.

29:54 Отже, для нас це були перші кроки,

29:57 і ми зробили два кроки вперед, один крок назад,

29:59 але ми продовжуємо рухатися вперед.

30:01 Отже, я згадував про участь хірурга в кінці

30:04 , і це важливо

30:06 , особливо в нашій лікарні, яка є лікарнею приватної практики.

30:09 Отже, ці приватні хірурги загальної практики, особливо можуть

30:12 дійсно рухатися, і ми даємо їм дві,

30:15 , а іноді й три кімнати

30:17 і три команди, вірите чи ні.

30:21 І тому просто не гальмувати його іноді - це велика робота.

30:26 Тож ні, на жаль, я не маю великого

30:28 досвіду з цим взагалі.

30:31 Його операції досить швидкі

30:32 і інші наші загальні хірурги теж досить швидкі.

30:34 Отже, що стосується заміни об'єму, ми,

30:38 ми робимо це досить просто.

30:41 - Гаразд, і наступне питання:

30:44 як щодо низької грудної епідуральної анестезії при лапаротомії?

30:47 Чи використовуються вони взагалі?

30:49 - Так, не в нашій лікарні. Вже багато років.

30:51 Ми використовували торакальну епідуральну

30:53 для всіх видів операцій.

30:57 Нефректомії, інші відкриті великі лапаротомії,

31:00 , і вони дійсно є золотим стандартом, наскільки я вважаю, щодо знеболення,

31:03 , наскільки я вважаю, щодо знеболення, ви знаєте, там зовсім інший профіль ризику.

31:11 А також здебільшого нашою метою є

31:14 щоб наші пацієнти ходили дуже швидко після операції.

31:17 Тож ми перейшли до ультразвукової, знаєте,

31:20 техніки блокади периферичних нервів і цього протоколу епохи епох

31:23 і, і, і, і лікували пацієнтів таким чином.

31:27 Тож з роками це відійшло на другий план.

31:29 Але, безумовно, протягом моєї кар'єри ми використовували торакальну епідуральну анестезію та е

31:35 і навіть низьку торакальну епідуральну анестезію для,

31:37 також для лапаротомії.

31:40 І, як я вже казав, вони, вони працювали чудово.

31:41 Я маю на увазі, якщо ви хочете, щоб хтось

31:43 мав менше болю, це правильний шлях.

31:45 Вони, вони чудові. Тож гарне питання.

31:48 - Ніцца. І в продовження,

31:50 - це операції, над якими ви працюєте цілий день?

31:53 - Наша, наша лікарня,

31:55 Я б сказав, що найдовша операція буде від шести

31:57 до семи годин, це як,

31:59 дуже складна резекція товстої кишки

32:01 з можливою спайкою.

32:05 Тож це, мабуть, найдовші операції, які ми робимо.

32:11 І ми отримуємо, ви знаєте, ми отримуємо, я б сказав, 20, 20 годин з

32:15 наших блоків тапа і ректуса.

32:18 Отже, так, досить довго, але не все.

32:21 Я б не назвав це цілоденними операціями.

32:24 - Попався. Гаразд, далі в лапаротомії

32:28 та абдомінальній хірургії, за якими даними можна порівняти ефективність або ефективність UGRA tap

32:32 та ректальної блокади EFF порівняно з x parel

32:37 або іншими катетерами, які безпосередньо використовують хірурги

32:41 на безпосередньо видимих площинах тканин?

32:43 - Я, я не маю дослідження прямо зараз,

32:46 , але це дуже пряме питання

32:48 , і я намагаюся подумати.

32:52 Можливо, там є дані,

32:55 але я, я просто не можу їх зараз процитувати.

32:58 - Зрозумів. А потім

33:00 після об'ємних блоків, який об'єм

33:01 місцевої ви порадите хірургам, які хочуть додати в кінці?

33:05 - Тобто після, тобто це залежить від тривалості

33:07 операції, очевидно.

33:09 І як я вже казав, у презентації ми робимо 20,

33:13 Я розбавлятиму місцеву саме з цієї причини.

33:16 Отже, я використовую 0,375% ропівакаїн

33:20 і тому я трохи розбавлю піввідсотковий розчин

33:22 і використаю 20 для кожного відведення, 20 міліграм

33:26 , і використаю 10 для кожного прямого блоку.

33:29 І якщо операція в більшості

33:32 цих абдомінальних операцій є довшою, то мені комфортно

33:35 , що вони використовують, знаєте, 20 мільйонів на чверть відсотка.

33:38 Зазвичай нам навіть не ставлять це питання.

33:40 Ми вже давно робимо ін'єкції, і пацієнти почуваються добре.

33:46 - Відмінно. Гарне питання.

33:48 Next question is, what are you using for your la

33:52 - Yeah, so I just kind of answered that,

33:53 but row pivoting 0.375% will,

33:58 will dilute it a little bit just

33:59 to give us a little more wiggle room at the end when the

34:01 surgeons wanna inject the ports

34:02 or even in the beginning if they have a little epinephrine

34:04 in their local and they want to utilize that to stop some,

34:08 some of the ports from bleeding.

34:10 Тож ми, ми просто розбавимо його трохи і,

34:11 , і мені пощастило

34:13 , і я думаю, що з інших причин я розбавляв іноді

34:15 до чверті відсотка і,

34:17 , і, схоже, він працює майже так само, якщо не так само добре

34:22 , як і 0.375.

34:23 Так що, тут все пов'язано з семантикою.

34:24 Я думаю, що наскільки, знаєте, скільки,

34:28 скільки енергії ви насправді віддаєте, це,

34:30 іноді важко сказати.

34:32 - Зрозумів. Це продовження попереднього запитання

34:36 про цілоденні операції.

34:38 Ви сказали, що, я маю на увазі, чи пацієнти йдуть

34:41 додому того ж дня?

34:43 - Отже, обидва. Тож деякі пацієнти йдуть додому того ж дня,

34:46 і одна з цікавих речей, яку ми виявили,

34:50 і, ймовірно, одна з причин, чому ця презентація з'явилася

34:53 через COVID-19, ми були

34:58 вони були, адміністрація лікарні радила нам

35:01 скасувати всі госпіталізації, всі хірургічні операції,

35:04 , які потребували госпіталізації, але які не були ургентні.

35:06 Це було в нашій лікарні.

35:08 Я впевнений, що дехто з вас відчував це

35:09 і знаєте, все це нас турбувало, зменшення обсягу

35:14 і те, що ми збиралися робити з кадрами.

35:16 І одна з речей, яку ми запропонували,

35:17 яку я запропонував одразу, була

35:19 тому що я не знав, я не знав, чи всі хірурги

35:21 розуміли, що, знаєте, вони не будуть відправляти всіх

35:24 після гістеректомії додому в той же день.

35:26 І я думаю, що з урахуванням того, що ми зробили з нашими блоками

35:28 і нашими протоколами ERAS, я думаю, що настав час, начебто

35:32 поговорити з деякими з цих лікарів

35:34 , яким було незручно з тих чи інших причин

35:36 відправляти пацієнток з приводу гістеректомії додому в той же день.

35:39 І, і це було справжнім позитивом, який вийшов з цього, це

35:43 те, що вони зрозуміли, що вони можуть це зробити.

35:46 Перепрошую. Так що так, певний відсоток, знаєте,

35:50 після гістеректомії йдуть додому того ж дня.

35:52 Тепер навіть наші гінекологи просять,

35:56 ми робимо ці блоки для всіх, для всього,

35:58 навіть якщо це перев'язка труб, залежно

36:01 від того, де вони ставлять свої порти.

36:02 Тож деякі, знаєте, деякі пацієнти залишаються,

36:06 деякі пацієнти йдуть додому.

36:09 - Чудово. Наступне питання: який відсоток

36:13 пункцій очеревини ми рекомендуємо пацієнтам

36:16 для блокади оболонок прямих м'язів?

36:22 - Я не називаю, я не називаю цифру.

36:23 Я кажу, що дуже низький ризик вставити голку в,

36:26 в живіт і, і спричинити травму.

36:28 І наскільки мені відомо, я досі не чув про,

36:32 поганий результат того, що сталося.

36:34 І, і деякі інші експерти, з якими я розмовляю

36:38 по всій країні, дійсно не мали жодних

36:40 проблем з цим.

36:42 Отже, я не цитую цифру,

36:44 Я просто розповідаю про узагальнений ризик

36:45 і пояснюю, що це ризик

36:47 і це завжди ризик.

36:50 Отже, жодних цифр на цьому.

36:52 - Гаразд, наступний,

36:55 наші хірурги можуть бути в черевній порожнині протягом п'яти

36:57 до 15 хвилин після індукції.

36:59 Оскільки у великих об'ємах локальна концентрація, ймовірно, нижча

37:02 , початок повільніший.

37:04 Як довго потрібно просити хірургів зачекати

37:06 перед розрізом для превентивного знеболення

37:10 - Можу говорити лише з власного досвіду, а я ніколи не чекав

37:14 і ніколи не мав проблем.

37:15 І ці блоки працюють дуже, дуже послідовно.

37:19 Тож я не знаю, що є,

37:23 що було дослідження з цього приводу.

37:25 Отже, з моїх знань

37:29 і з того, що знаєте ви, я зробив

37:31 принаймні більше тисячі таких, якщо не більше.

37:33 Я, я не відстежую,

37:34 але ніколи не було проблем з тим,

37:39 що хірурги були занадто швидкими і входили в черевну порожнину

37:43 і місцева анестезія просто витікала і не мала ефекту.

37:46 Так.

37:48 - Гаразд. Яка ваша рутинна протиблювотна терапія?

37:54 - Отже, що стосується цього протоколу для мене,

37:59 це два типи операцій.

38:01 Одна - це резекція кишківника, інша - будь-що абдомінальне

38:05 Це не резекція кишківника.

38:06 Отже, для наших резекцій кишківника ми,

38:10 ми відмовляємося від Декадрону

38:13 для всього іншого я даю,

38:15 я даю чотири міліграми Декадрону, я даю Зофран

38:18 і, і зараз ми знову використовуємо Ерол.

38:22 А потім ще й рятівний протиблювотний.

38:25 Bohemus, ми теж ним користуємося,

38:30 але є й інші,

38:32 звичайно. Це майже все. Гаразд.

38:36 - Гаразд. Наступне питання.

38:38 X є перекладом або додаванням доповнень до local?

38:42 - Так, тож я знявся з додатків до місцевого поїзда.

38:47 Я, я нічого не додаю.

38:50 Я б використовував X perel, якби він у мене був

38:52 а вони, я не маю до нього доступу.

38:55 Я, я, я не користувався ним.

38:56 Я маю обмежений, обмежений досвід з виключенням

38:58 , тому що ми, ми не можемо отримати його в нашому закладі і,

39:03 , і наша аптека дуже чітко про це повідомила.

39:08 Отже, ми намагалися багато разів

39:09 , і ми намагалися з багатьох причин, і

39:12 , і я знаю, що багато людей використовують його

39:14 , і я б, я б із задоволенням використав його і спробував, і

39:16 , і маю власну думку про нього.

39:20 Я бачу дослідження, але,

39:21 але знову ж таки, я, я хотів би використовувати його сам і,

39:24 і бачите, я хотів би розповісти вам більше.

39:27 Так. Але я точно знаю, що багато людей ним користуються.

39:32 - Гаразд, я не впевнений, що ви вже відповіли на це питання.

39:35 Якому коктейлю з місцевих анестетиків ви віддаєте перевагу?

39:39 - Так, для цих краніальних

39:40 та ректальних блокад, це все ще 0,375% ропівакаїну

39:45 , а потім, знаєте, подвійна перевірка об'єму,

39:47 , якщо у вас крихітний пацієнт, ви, безумовно, повинні

39:49 спостерігати за ним, але, як правило, вони не перевищують

39:54 максимальної дози ропівакаїну.

39:57 - Попався. Чи використовується ліпосомальний бупівакаїн для цих блоків

40:01 для збільшення тривалості дії?

40:04 - Так, я начебто відповів на це.

40:05 Це просто називається трохи по-іншому,

40:07 , але я хотів би, хотів би і хотів би, щоб у мене був такий досвід

40:11 , і я, я хотів би, щоб я міг поговорити про це більше

40:13 , тому що у мене був досвід

40:15 , і я знаю, що деякі з них ним користуються,

40:17 , і я думаю, що, можливо, у майбутньому ми повернемося до нього, і ми

40:20 і дещо його обновимо.

40:22 - Попався. А для мультимодальної аналгезії

40:25 більшість людей отримують магній та DMin

40:29 і кетамін рутинно?

40:31 Якщо так, то в яких дозах?

40:33 - У них там дуже добре, Крісе. Спасибі, Дексе Майн.

40:36 Так, я буду використовувати DM meine

40:38 бо наші хірурги досить швидкі, навіть у довгих випадках

40:42 і наші, багато наших пацієнтів не є опіатними наївними.

40:47 Вони, вони просто не вживають багато опіатів.

40:49 Отже, я збільшу свій декса-медо до

40:52 приблизно до 25 мікронів для цього випадку.

40:56 Резекції, які не стосуються кишечника, я обов'язково використовую,

40:59 Іноді я також можу використовувати знеболювальну дозу Декадрону.

41:03 Кетамін, я обов'язково вживатиму магній.

41:05 Я тримаюся осторонь лише

41:07 через наші стосунки з хірургами.

41:09 Я думаю, вони попросили нас триматися подалі від цього.

41:13 Я пропонував і, і ніхто не пристав на це

41:17 і це, і це нормально.

41:20 Тож, безумовно, кетамін, DMed

41:24 , а потім, якщо пацієнт все ще гіпердинамічний

41:27 після інсуфляції, тоді я спробую використати бета-блокатор,

41:33 , знаєте, для того, щоб, ну, як би, для того, щоб завершити справу.

41:36 А потім точно якийсь добре розміщений опіат.

41:38 Я, я не проти цього.

41:39 Я можу зробити багато з цих справ без опіатів,

41:41 але вибачте, безумовно, 50 мікрограмів

41:45 фентанілу авансом - це дуже багато,

41:46 і це те, що я намагався донести, що

41:49 я не є великим прихильником опіатів.

41:51 Я думаю, що невелика кількість опіатів проходить довгий шлях.

41:53 Тож поки ми використовуємо це авансом і,

41:55 і юридично, я думаю, я думаю, що це має сенс.

42:00 - Гаразд, наступне питання

42:02 - Як ми закриваємо верхні шість дерматомів

42:06 підреберних розрізів?

42:08 Так,

42:09 - Це важко.

42:10 Ви можете додати трохи місцевого

42:13 і, і я думаю, що це, мабуть, найкращий спосіб зробити те,

42:16 чого ми намагаємося досягти.

42:18 Отже, якщо вони дійсно штовхають верхню частину цього,

42:22 розрізу, я просто думаю, що ін'єкція місцевої анестезії прямо

42:27 вгорі може, може просто прикрити, що це не триватиме

42:30 так довго, але це може змусити їх ходити трохи швидше.

42:37 І це все, що ми дійсно спробували.

42:40 Отже, якщо вони дійсно просувають цей розріз

42:43 вище, тоді, тоді це, це,

42:45 вони, ймовірно, будуть відчувати лише невеликий біль.

42:46 Ви можете просто мати справу з цим трохи, з невеликою кількістю опіатів

42:48 також, чесно кажучи.

42:51 - Гаразд. Як ці блоки в порівнянні з ESB?

42:57 - Тож я використовував ESB для грудної клітки.

43:00 Я не використовував ESB для абдомінальної

43:03 , тому що ми написали цей тап

43:04 і ректальний протокол, щоб порівняти їх.

43:09 Ви мали б, знаєте, це було б,

43:10 Це тема, гідна вивчення, так?

43:13 Отже, суть у тому,

43:16 що для мене є виконання блоків, які

43:21 двічі є найбільш послідовними для пацієнта, тому

43:24 що ви можете, ви можете сказати цим пацієнтам, чого саме

43:28 очікувати, коли вони прокидаються, і таке.

43:30 І друге,

43:32 Чи можете ви виконувати їх регулярно і швидко?

43:34 Отже, абдомінальні, знаєте, ЕСП, коли ви збираєтеся виступати?

43:37 Це, вони, вони будуть виконуватися в передопераційній,

43:39 , що може бути навіть краще, якщо вам доведеться виконувати їх в,

43:42 в, в або, це, ймовірно, буде трохи громіздко.

43:44 І тоді кожен зможе виконувати ESP?

43:46 Тому що у нас, у нас це дійсно не злетіло

43:49 поки що, тому я ніколи не хочу стрибати в цю кролячу нору

43:52 , де тільки одна або дві людини роблять ЕПС

43:54 , і, можливо, хірург вважає, що це краще, і,

43:58 , тому це стає трохи мутним там.

44:02 Тож так, ні, я б із задоволенням, я б із задоволенням прочитав ці дані

44:05 і, але ми дуже добре справляємося

44:08 з нашими таповими та прямими блоками.

44:09 Вони, вони досить прості

44:11 і всі в цьому беруть участь.

44:12 Отже, ось де ми зараз.

44:16 - Гаразд, фантастика. Чудові питання.

44:19 Так, схоже, у нас більше немає запитань.

44:24 Отже, Роберте, дуже дякую, що ви тут

44:26 і провели просто дивовижну презентацію

44:29 та залишилися для запитань і відповідей.

44:31 Дуже корисно для всіх.

44:35 Наступного разу загляньте на нашу

44:38 сторінку вебінарів за скануванням на сайті sonosite.com

44:42 , щоб дізнатися, що буде далі.

44:43 І для всіх інших,

44:45 цей запис також буде доступний там.

44:48 Тож ще раз дякую, Роберте, що прийшов

44:51 і дякую всім іншим за те, що прийшли.

44:53 - Дякую за запрошення. Дякую.