Ультразвуковий аддукторний канал та блоки iPACK для хірургії колінного суглоба

0:00 - Отже, мене звуть Кріс Пеннелл.

0:03 Вітаю вас на вебінарі сайту Sono, присвяченому

0:05 ультразвуковій хірургії колінного суглоба.

0:07 Блоки каналів та IPAC в хірургії колінного суглоба.

0:10 І перш ніж ми почнемо, повідомляю, що всі учасники

0:13 вимкнені, і ви можете написати свої запитання в q

0:15 і поле на панелі інструментів, розташованій внизу

0:18 або збоку вашого екрану.

0:19 І ми проведемо сесію запитань та відповідей наприкінці

0:21 презентації, щоб відповісти на всі ці запитання.

0:25 І цей вебінар буде записано

0:26 і заархівовано для подальшого використання.

0:29 Отже, щоб розпочати нашу презентацію, вибачте, нашу презентацію,

0:32 наш ведучий - доктор Річард Тімс.

0:34 Доктор Тімс - спеціаліст-анестезіолог

0:37 з унікальним досвідом роботи в медсестринстві, який досягає успіху в роботі

0:40 з пацієнтами, що зазнали травм та перебувають у критичному стані.

0:42 Він стажувався у найбільш завантаженому травматологічному центрі США

0:44 і володіє винятковими регіональними навичками та ультразвуковою технікою

0:48 та множинними методами блокади нервів.

0:50 Зараз він директор

0:52 регіональної анестезії в лікарні Святого

0:54 Пітера, вибачте, в лікарні Джона Пітера Сміта, а також

0:58 національний клінічний директор регіональної анестезії

1:01 компанії "Енвайронментал".

1:03 DR Teams - офіцер армії США

1:06 Резервного медичного корпусу.

1:07 А його клінічні інтереси включають лікування гострого болю,

1:10 регіонарну анестезію, передові дихальні техніки,

1:13 та серцево-судинну анестезію.

1:15 Він з ентузіазмом

1:17 викладає клінічну та гострий біль і регіонарну анестезію

1:20 і є двомовним захисником пацієнтів англійською та іспанською мовами.

1:24 Щиро дякую, що ви тут, DR. Teams.

1:26 І на цьому я переходжу до вас.

1:29 - Доброго дня і доброго вечора. Мене звати доктор Річард Тімс.

1:32 Ми приходимо до вас з черговим,

1:36 епізодом "За сканером", в якому говоримо про

1:40 анестезію при операціях на коліні.

1:43 Отже, сьогодні ми поговоримо про те, як

1:46 отримати хороше знеболення для пацієнтів, які збираються

1:48 на тотальне ендопротезування колінного суглоба,

1:50 яке також може бути застосоване до інших типів

1:53 процедур,

1:54 тощо, і про які ми сьогодні поговоримо трохи.

1:57 Але давайте зануримося в це.

1:58 Ми, перш за все, що ми зробимо, це поговоримо

2:00 про те, які у нас є варіанти операцій на колінному суглобі.

2:03 Ну, історично, як ми знаємо, ми насправді не, знаєте,

2:07 в далекому минулому ми не робили майже ніяких блоків.

2:10 І тому, знаєте, пероральні

2:12 та внутрішньовенні знеболювальні препарати були хорошою опорою.

2:16 Також спинномозкова анестезія

2:19 з деякими dur morph також була хорошою опорою.

2:23 Але нещодавно ми почали робити блоки DR-каналу.

2:27 Зараз, ще до того, як з'явився доктор

2:28 Блокади каналів, або навіть досі багато пацієнтів, яких я знаю

2:31 , або багато лікарів використовують блокади стегнового нерва

2:34 при тотальному ендопротезуванні колінного суглоба, про що ми трохи поговоримо.

2:38 Але новий вид, що увійшов у моду, - це

2:40 блоки аддукторних каналів.

2:41 І на це є багато вагомих причин,

2:44 не останньою з яких є щадний для моторних нейронів компонент

2:48 блокади індукторного каналу,

2:51 про який ми також поговоримо.

2:53 Але тут також є деякі інші блоки

2:56 , про які ми поговоримо.

2:57 N-V-N-N-V-M означає нерв до VASST-медіа.

3:02 Ми трохи поговоримо про це.

3:04 І потім A FCN - це передня стегнова шкірна блокада.

3:08 Інші речі, які насправді не перераховані тут, це

3:11 IPAC та селективні блоки великогомілкової кістки.

3:14 А це для болю в задній частині коліна,

3:16 , який ми також розглянемо.

3:18 А ще я покажу вам, як сканувати.

3:20 Отже, перше, про що ми поговоримо, - це

3:22 наші блоки вивідного каналу.

3:25 Отже, наші блоки аддукторного каналу, як я вже казав, є своєрідною

3:27 опорою для тотальних операцій на колінному суглобі.

3:30 І що ми отримуємо, коли знеболюємо

3:34 підшкірний нерв,

3:36 коробку привідного каналу, блокуючи підшкірний нерв

3:38 в першу чергу, але підшкірний нерв передає багато

3:42 іннервації до передньої частини коліна.

3:45 Багато передніх гангліїв відходять

3:47 від підшкірного нерва.

3:50 А це канал.

3:51 Отже, канал має вигляд трикутника.

3:54 Це судинно-нервовий пучок

3:57 під сарторієвим м'язом.

3:59 Отже, у вас буде підшкірний нерв,

4:01 , але на додачу до нього, у вас також буде

4:03 те, що називається поверхневою стегновою артерією

4:07 , а також стегнова вена, яка трохи

4:12 медіально.

4:15 Одне з найбільших досліджень

4:17 , яке було проведене, було про найбільшу перевагу

4:21 блокади привідного каналу порівняно з

4:24 блокадою стегнового нерва.

4:26 І головним висновком було

4:28 те, що блокади привідного каналу запобігають квадрицепсу

4:32 порівняно з блокадами стегнового нерва з,

4:35 без реальної суттєвої різниці в післяопераційному болю.

4:39 І головним висновком було:

4:42 Скільки знеболення можна отримати

4:44 за допомогою блокади вивідного каналу порівняно з блокадою стегнової кістки?

4:47 І в цьому дослідженні вони показали,

4:49 що не було великої різниці в післяопераційному болю,

4:51 хоча в групі з блокуванням аддукторного каналу

4:54 біль був трохи сильнішим, ніж у групі зі стегновою кісткою,

4:56 , але в дослідженні було показано, що це не було технічно клінічно значущим.

5:00 Зараз ми трохи поговоримо про те, чому

5:02 це може бути тут за хвилину.

5:03 Чому блокада стегнового нерва дає краще знеболення, ніж блокада

5:07 привідного каналу?

5:09 Насправді для цього є кілька дійсно вагомих причин.

5:11 Тож давайте трохи заглибимося в це.

5:14 Тому мені подобається

5:15 ділити ногу на три зони.

5:19 Є зона В і зона С.

5:22 Гаразд, зону B можна

5:26 описати як щось середнє.

5:29 Я збираюся, я збираюся поставити маленьку лазерну указку тут

5:32 щоб ви могли бачити, що я тут роблю.

5:34 Отже, це зона B.

5:35 Це приблизно на півдорозі між колінною чашечкою

5:38 і пахвинною зв'язкою або A SIS.

5:41 Отже, на півдорозі між ними є зона B.

5:44 Зона A явно вище, більш проксимальна зона C трохи

5:47 більше зачеплена.

5:49 Але те, як ці дві інші зони, А

5:51 та С, описуються під час ультразвукового дослідження

5:55 , залежить від того, де знаходиться артерія по відношенню

5:59 до сарторіуса.

6:01 Отже, я маю на увазі, що коли ви рухаєтеся вгору

6:04 і вниз по нозі, артерія ніби обертається сама

6:09 під сарторіальним м'язом.

6:12 Отже, чим вище по нозі ви піднімаєтеся, тим

6:16 ближче артерія буде

6:19 до так званого найдовшого м'яза-аддуктора.

6:22 Гаразд? Тут вона трохи зміститься трохи медіальніше.

6:26 І коли ви спускаєтеся вниз по нозі,

6:29 артерія буде рухатися ближче до широких медіальних

6:35 м'язів.

6:37 Отже, ще одна річ, яка сприяє болю в

6:42 коліні, - це цей нерв до VASI медіа

6:45 або цей NVM нерв.

6:48 Спочатку вважалося,

6:51 що нерв до присінково-завиткового нерва спричиняє переважно рухові імпульси до м'яза присінка,

6:55 що має великий сенс.

6:56 Але вони провели кілька досліджень на трупах

6:59 і вони показали, що дійсно є певний сенсорний компонент

7:03 , який надходить до передньої медіальної частини

7:06 коліна від цього нерва до VASI медіа.

7:09 І вони виявили це, вони ніби

7:11 виявили це випадково, коли вони

7:14 увійшли в

7:18 ви не можете потрапити прямо в

7:20 придатковий канал спочатку.

7:21 Я впевнений, що це траплялося з деякими з вас, коли ви

7:24 намагаєтеся потрапити в відвідний канал, ви вводите туди

7:27 місцевого анестетика

7:28 і думаєте: "О, я вже поза відвідним каналом.

7:31 Я бачу, як мій місцевий анестетик поширюється

7:33 під сарторієвим м'язом

7:35 , і він піднімається до мене трохи вгору

7:38 сарторієвого м'яза.

7:39 Мені потрібно трохи просунути голку.

7:41 Це, безумовно, сталося зі мною.

7:43 Ну, вони виявили, що пацієнти, які випадково

7:45 отримали краще знеболення, ніж ті,

7:49 де вони потрапили в аддукторний канал

7:51 першого разу, для початку.

7:53 Отже, провівши деякі дослідження трупів, вони виявили

7:55 , що існує нерв ssus medias, який знаходиться

7:59 між сарторієвим м'язом і м'язом VASS medias.

8:04 І, як я вже згадував, він передає певний

8:08 сенсорний компонент до передньої медіальної частини коліна.

8:12 Отже, я почав блокувати цей нерв

8:16 щоразу, коли роблю аддукторний канал

8:18 і це насправді дуже просто зробити.

8:20 Зараз я покажу вам, як це зробити.

8:22 Коли ми, коли ми скануємо, я покажу вам ультразвук,

8:24 але ось дійсно чудове зображення, яке показує, що це

8:29 МРТ цього.

8:30 Це після того, як вони ввели трохи гадолінію в аддукторний канал

8:34 , і ви можете бачити, що місцевий анестетик

8:36 прослідковує весь шлях сюди.

8:37 А це фактично,

8:39 це фактично підшкірний нерв.

8:41 Тепер нерв di vass насправді знаходиться прямо тут, у

8:44 між сарторієвим м'язом і найширшим медіальним м'язом.

8:47 Це, це великий медійний м'яз

8:50 а це сарторіус.

8:51 І в цій зоні можна сказати, що це, мабуть, більше

8:56 зона, тобто вище по нозі

8:59 , тому що це найдовший м'яз-аддуктор

9:01 , і ви бачите, що артерія знаходиться ближче до нього.

9:03 Отже, якщо ви подивитеся на цю картинку, це теж зона,

9:07 Я повернуся на слайд назад.

9:09 Ось так. Отже, зона знову знаходиться тут, вище по нозі.

9:13 І як я вже згадував, зона,

9:16 поверхневої стегнової артерії буде ближче

9:19 до найдовшого привідного м'яза ось тут.

9:22 Гаразд? А це підшкірний нерв, який знаходиться ось тут.

9:26 А де ж тепер живуть нервові медіа діалогу?

9:29 Він знаходиться прямо тут, у цій фасціальній площині,

9:32 між сарторієвим і великим середнім м'язом

9:37 , і його легко заблокувати, коли ви робите блокаду привідного каналу.

9:40 Отже, якщо я зайду сюди з голкою

9:43 і ввійду у вивідний канал,

9:44 ви можете чітко бачити, що тут є гарний трикутник,

9:47 ввійду у вивідний канал, зроблю місцеву анестезію сюди,

9:50 , зможу легко витягти голку і, можливо, заглибитись вниз

9:53 , щоб ввести сюди невелику кількість місцевої анестезии.

9:56 І коли я кажу "трохи", я вводжу п'ять кубиків

10:00 місцевого анестетика, коли роблю блокаду нерва.

10:04 Гаразд? І це все, що вам потрібно.

10:06 Дуже часто, іноді ви дійсно можете оцінити

10:10 або побачити нервові провідники,

10:12 але здебільшого я не бачу їх насправді.

10:15 Мені не подобається ця нахабність між тими літаками.

10:18 Але те, що я його не бачу, не означає, що його немає.

10:21 Я можу просто покласти трохи місцевої анестезії між цією фасцією

10:24 , і я знаю, що досить надійно це зроблю.

10:27 Отже, як я вже казав, це зона.

10:28 Тепер, якщо я перейду до іншого зображення, це те саме зображення,

10:31 , але це зображення, де вони роблять блок.

10:33 Ви бачите, що це вище по нозі.

10:37 То чому, чому я виступаю за ці різні зони?

10:40 Ну, чим вище по нозі ви піднімаєтеся, тим краще знеболення

10:45 для коліна.

10:46 Але також вищий потенціал

10:48 для слабкості деяких квадрицепсів стає

10:51 тим нижче по нозі, тобто до зони С,

10:56 тим меншим може стати знеболення коліна,

10:59 але й тим меншою є ймовірність спричинити слабкість квадрицепсів.

11:03 Ну і що, що це типу, це типу, знаєте,

11:08 ви можете опинитися між молотом і ковадлом там.

11:11 Що, який найкращий підхід?

11:12 Ну, я б сказав, що для коліна краще

11:15 в зону, тому що я хочу отримати хороше знеболення.

11:18 Однак ключовим тут буде об'єм

11:22 місцевого анестетика, який ви використовуєте.

11:24 Якщо я обколюю вивідний канал 20

11:28 або 30 кубиків місцевого анестетика, я

11:31 отримаю квадрицепс, незалежно від того, чи я в зоні С

11:36 , чи в зоні В, чи в зоні

11:37 , тому що вивідний канал - він і є канал.

11:41 І так місцевий анестетик пошириться вгору по каналу

11:45 і він пошириться вниз по каналу.

11:47 Ну, якщо він пошириться вгору по каналу на достатню кількість

11:50 і потім дістанеться пахової зв'язки, якщо він дістанеться

11:51 пахової зв'язки, я буду

11:53 стегновий нерв.

11:55 Отже, є дуже хороша література

11:58 щодо того, яку кількість місцевого анестетика

12:03 вводити в аддукторний канал,

12:05 щоб не викликати слабкість чотириголового м'яза, якої ми намагаємося уникнути,

12:08 щоб уникнути її, але при цьому мати хорошу аналгезію.

12:12 І я кажу, що магічне число

12:14 , яке ґрунтується на дослідженнях, становить 15 кубиків.

12:16 Отже, коли я роблю цю блокаду вивідного каналу,

12:18 я вводжу 15 кубиків у вивідний канал.

12:22 Я збираюся поставити п'ять кубиків між сарторієвим

12:25 і васкулярним середовищами, щоб доставити нерв до васкула.

12:28 Добре, тепер, якщо я перейду до наступного зображення,

12:31 це зона В, і я можу сказати, що це зона В

12:35 , тому що поверхнева стегнова артерія знаходиться прямо в

12:39 середині сарторіуса.

12:41 Гаразд, якщо я рухатимусь вгору по нозі,

12:44 , то артерія просунеться ближче

12:46 або під сарторієм,

12:47 , але ближче до привідного довгого м'яза.

12:50 Якщо я ковзатиму вниз по нозі,

12:51 ця артерія буде ковзати ось так, ближче

12:54 до великого середнього м'яза.

12:56 Отже, давайте подивимося на цю анатомію.

12:58 Отже, ось це підшкірний нерв у привідному каналі.

13:02 Очевидно, що тут ми бачимо гарний трикутник.

13:04 Я зайду сюди і заскочу сюди і

13:06 і проникну туди, щоб зробити блокаду вивідного каналу.

13:10 І тоді нерв DITs буде прямо тут, у

13:13 між сарторієвим м'язом і медіальним м'язом.

13:16 Гаразд, якщо я роблю

13:20 блокаду привідного каналу

13:22 для, можливо, операції на гомілковостопному суглобі, мені байдуже

13:27 в якій зоні я перебуваю.

13:29 Також мене не хвилює нерв на гомілковостопному суглобі

13:31 , тому що єдиний нерв, який мене дійсно хвилює

13:33 під час операції на гомілковостопному суглобі - це підшкірний нерв.

13:36 Але якщо я роблю операцію на коліні, мені потрібно зробити

13:41 a блокаду підшкірного нерва.

13:43 Але на додаток, я також збираюся зробити цей нервовий дивак медіа.

13:47 Гаразд, ось гарне зображення з моєї лікарні

13:50 , на ньому видно,

13:53 , де у мене поверхнева стегнова артерія,

13:54 , ось мій сарторіус, це може бути BAB zish, ви

13:59 ледве бачите, як лікар Лонгюс просуває його сюди.

14:03 Це нервовий синус

14:05 , і я фактично пройшов прямо через цю площину фасції в

14:08 між сарторіусом і VAs medias.

14:11 Так, а це мій підшкірний нерв ось тут.

14:15 Тепер один класний трюк, яким можна

14:18 дізнатися, що ви знаходитесь всередині аддукторного каналу, - це почати

14:22 вводити ін'єкцію, а потім несподівано припинити її введення.

14:25 Якщо ви припинили вводити ін'єкцію

14:26 і раптом бачите, що місцевий анестетик

14:29 скорочується

14:30 або падає, то, скоріш за все, ви

14:33 в аддукторному каналі.

14:34 Тому що, коли ви припиняєте,

14:36 коли ви припиняєте ін'єкцію,

14:38 цей місцевий анестетик поширюється CEF lain coda вгору

14:41 і вниз по каналу.

14:42 Гаразд? Але якщо ви припиняєте вводити

14:44 , і все виглядає так само, то ви можете бути зовні,

14:47 ви можете бути в м'язі, ви можете бути в фасції

14:51 , і, можливо, вам доведеться заглибитися трохи глибше.

14:53 Гаразд? Отже, є інші

14:58 нерви в нозі, які сприяють

15:02 болю в коліні, скільки

15:06 з нас зробили блокаду індукторного каналу

15:09 , і це виглядає ось так

15:12 , і ми думаємо, що ми такі круті.

15:13 Слухайте, ми - регіональні боги анестезії, ми чи богині,

15:18 як завгодно, і це виглядає приголомшливо.

15:21 Але потім ти йдеш у відділення інтенсивної терапії, а пацієнт кричить від болю,

15:23 і ти такий: "Ну, ти ж знаєш, що пацієнт явно психічно хворий",

15:27 "Ти ж знаєш, це не я".

15:28 Знаєте, я зробив дійсно чудовий блок

15:31 , який, я думаю, траплявся майже з кожним, хто робив

15:33 блок "Доктор Канала".

15:34 Це, безумовно, сталося зі мною.

15:36 Але, але це може бути не тільки те, що пацієнт божевільний,

15:40 це може бути щось інше, що ми пропустили.

15:44 І одна з речей, яку ми можемо пропустити, це передній

15:46 стегновий шкірний нерв

15:48 , а також задній, який відходить

15:51 від сідничного нерва, а саме великогомілковий нерв.

15:55 Отже, давайте трохи поговоримо про них,

15:56 зокрема, ми поговоримо про цей передній

15:58 шкірний нерв стегна.

15:59 Отже, у нас є зображення ноги

16:03 і прямо тут, у паховій зв'язці,

16:06 прямо від пахової зв'язки,

16:08 є ці маленькі павутиноподібні нерви

16:10 , які спускаються ось сюди,

16:11 , і це - поверхневі нерви, зрозуміло?

16:13 І вони проходять весь шлях сюди

16:14 і ви можете бачити це, це,

16:16 цей розподіл, це передній шкірний розподіл нерва

16:18 .

16:19 Подивіться, де це, це прямо над коліном

16:22 і спускається ось сюди.

16:24 Ну, а де наш розріз для тотального ендопротезування коліна?

16:26 Це тут. Гаразд?

16:28 Це наш розріз для тотального ендопротезування коліна.

16:32 І я зрозумів, що, знаєте,

16:35 у мене добре виходило, що я отримував глибокий аспект цього,

16:39 коліна, але мені не вистачало ріжучого

16:44 болю, болю, який ішов звідси, від цих передньо-стегнових,

16:48 , передньо-стегнових шкірних нервів.

16:50 І я почав надійно блокувати їх

16:54 і я, я робив це спочатку з 2% лідокаїном, просто

16:57 щоб побачити, чи зможу я блокувати їх дуже швидко.

16:59 І я роблю це в паку, дивлюся, чи можу я зарезервувати, зняти

17:01 цей біль негайно, роблячи невеликий

17:03 польовий блок просто тут, проксимальніше від,

17:07 , де є розріз.

17:08 І це допомогло, це зняло біль.

17:11 Тепер я роблю це надійно і роблю під ультразвуком.

17:14 То як ви робите це під ультразвуком?

17:16 Ну, так само, як і нервовий ді, я можу зробити цей блок

17:22 надійно під ультразвуком.

17:24 І часто можна побачити ці

17:28 передні жіночі шкірні нерви.

17:30 Насправді, в цьому я бачу, можливо, чотири з них.

17:32 Тож давайте, давайте вкажемо вам на них.

17:34 Отже, по-перше, це мій сарторієвий м'яз

17:38 , а це схоже на зону В.

17:40 Гаразд? Ось моя

17:44 поверхнева стегнова артерія, добре?

17:46 А це, мабуть,

17:48 це перевернуте зображення з іншого.

17:50 Отже, це мій AVAs медіа, це мій довгий привідний нерв,

17:55 це мій підшкірний нерв тут.

17:57 Ну, привідний або передній шкірний нерв стегна,

18:00 вони живуть зверху

18:02 сарторіуса в цьому фасціальному шарі

18:06 , тобто прямо над ним.

18:08 Бачите всю цю маленьку, знаєте,

18:12 область, яку ми називаємо S-образною спекулятивною тканиною.

18:16 Це все сполучна тканина, розумієте?

18:18 Це все, очевидно, жирова тканина, яка знаходиться ось тут.

18:20 Але потім у вас є цей маленький прошарок

18:22 цієї сполучної тканини

18:24 і у вас є ці передні F шкірні нерви.

18:26 Отже, це ось тут, я повернуся назад.

18:30 Отже, ви можете іноді бачити ці милі маленькі

18:32 гіперконічні структури тут.

18:34 Отже, це передній шкірний нерв стегна.

18:36 Це теж один і це теж один.

18:39 І ось тут може бути один.

18:40 Тож я зроблю резервну копію, щоб ви могли їх побачити.

18:42 Отже, один тут, інший там

18:46 і ще один там.

18:47 І може бути один ось тут, на краю

18:49 і може бути три, може бути чотири.

18:52 А іноді їх може бути п'ять

18:54 , які там, які там знаходяться.

18:56 Зазвичай я залишаю останні п'ять-шість

18:59 до семи кубиків місцевого анестетика.

19:01 І я прийду після того, як закінчу

19:04 обробку аддукторного каналу,

19:05 Я просто підведу голку до поверхневого боку

19:07 і введу один або два кубики прямо сюди, на

19:10 верхню частину сарторіуса.

19:12 У цих зонах, де я вважаю, що ці

19:15 блокади привідного каналу, в ідеалі,

19:18 в іншому випадку можна просто зробити,

19:20 невелику блокаду в фасціальній площині.

19:22 Єдина проблема в тому, що багато

19:24 разів люди роблять блок фасціальної площини в цьому

19:27 шарі, тут, в жировій тканині.

19:28 Ну, жирова тканина не дуже зацікавлена, так?

19:31 Саме в цій глибокій сполучній тканині

19:33 знаходяться всі нерви.

19:35 Отже, якщо робити це наосліп, багато разів,

19:38 і це проблема з хірургами, які роблять це,

19:40 вони просто вводять ін'єкцію, коли вона входить,

19:42 коли виходить, лише невелика частина,

19:44 насправді потрапляє в потрібне місце, куди ми хочемо.

19:47 Але знаєте, у мене є ультразвуковий апарат, я знаю,

19:50 де ці нерви, і в половині випадків я можу їх побачити.

19:52 Так чому б просто не зайти сюди і не проникнути на один

19:54 або два кубики сюди, по цих нервах.

19:57 Ось ще одне зображення. Це знову перевернуто.

19:59 Вибачте за це. Але це перевернуто.

20:01 Ось тут моя артерія. Це аддукторний канал.

20:05 Тепер це мій сарторіус

20:07 , і ви можете бачити цю дуже тонку фасцію

20:10 на вершині сарторіуса.

20:11 А ви можете визначити, де знаходяться ці нерви, акти,

20:15 передні шкірні нерви стегна?

20:17 Ну, ось тут є один. Я повернуся.

20:21 Ви бачите його зараз? Тож один з них прямо тут.

20:24 Ось тут є ще один. Я заберу це назад.

20:28 Ось тут є один і ще один

20:32 мабуть, ось тут.

20:33 Отже, коли я закінчую блок,

20:36 я просто витягаю голку назад, а потім просто роблю один I

20:40 і, можливо, просто один стібок

20:42 або два стібки тут, ще один стібок тут, ще один CC тут.

20:45 Ви також можете відстежити свій зонд трохи медіальніше

20:49 і, можливо, зловити ще один, який не потрапив на екран.

20:52 І просто проникаємо в

20:53 цю маленьку сполучнотканинну ділянку зверху сарторіуса.

20:56 Знову ж таки, це не нижче фасції, що покриває сарторіус,

21:00 ці шкірні нерви живуть у сполучній тканині зверху

21:05 сарторіального м'яза.

21:06 Отже,

21:08 зараз ми зупинимося тут

21:11 і проскануємо вивідний канал

21:15 , а потім я покажу вам, як його сканувати.

21:17 Я покажу вам різні зони

21:18 , а потім ми спробуємо виділити деякі

21:20 з цих передніх F fem шкірних нервів.

21:22 Я покажу вам, як це трохи відсканувати.

21:24 Отже, одна з речей, яку я люблю робити, це просто брати ногу

21:26 і просто жаб'ячою лапкою, просто трохи, ось так.

21:30 А потім я зазвичай завжди починаю сканування в

21:35 зоні A або в зоні B.

21:37 Тож я, я в основному просто б'ю прямо по середині

21:39 ноги, а інколи відриваюся.

21:42 Але давайте, давайте спробуємо це тут.

21:44 Отже, це посередині ноги.

21:45 О, а потім трохи нижче, так що це,

21:50 добре, так що ось,

21:55 це моя поверхнева стегнова артерія.

21:59 І подивіться на це, ви можете добре бачити мій підшкірний,

22:03 мій підшкірний нерв прямо тут.

22:04 Коли я піднімаюся вгору по нозі, ця артерія, бачите, як вона як би

22:07 підштовхується ближче до довгого привідного м'яза на ній,

22:10 стегнова артерія як би залишається на цій

22:16 медіальній стороні, на цьому

22:21 сарторіальному м'язі.

22:22 Але я просто просканую вниз

22:23 , і ви зможете побачити це, коли дійдете до зони C.

22:27 Подивіться, як він обертається. О, це чудово.

22:29 Бачите, як я обертався

22:30 під сарторієвим м'язом?

22:31 Тут більше зона B.

22:33 Якщо я продовжуватиму спускатися далі, артерія почне відокремлюватися,

22:39 Бачите, як він відокремлюється від

22:42 сарторієвого м'яза?

22:44 Це занадто низько

22:45 , тому що артерія занурюється в

22:47 привідний отвір.

22:49 Інша цікава річ, яка відбувається, коли ви отримуєте цей

22:50 низький рівень, це те, що підшкірний нерв повертається майже

22:55 до 12-годинної позиції, тоді як тут він майже

22:59 у цьому випадку він знаходиться десь у дев'ятигодинній позиції.

23:03 І це насправді дуже добре,

23:04 , тому що ви можете бачити, де живе цей нервовий аваст,

23:08 , який живе прямо тут.

23:09 Гаразд? Отже, це те місце, куди я б пішов, якби збирався робити

23:14 канал для тотального ендопротезування колінного суглоба.

23:16 Отже, я спускаюся сюди

23:18 і вводжу голку в підшкірний нерв

23:22 , потім повертаюся назад і вводжу п'ять кубиків прямо сюди

23:25 в цю маленьку ділянку, в цю ділянку підвищеної чутливості.

23:29 Гаразд, я б поклав, я б поклав трохи сюди.

23:31 Гаразд, тепер давайте подивимося, чи можемо ми оцінити будь-який нерв

23:35 до передніх шкірних нервів.

23:38 Отже, це шар фасції, який я наношу на,

23:42 вказівником, на який я, на який я дивлюся.

23:45 І я збираюся трохи просканувати вгору і вниз.

23:48 І так, можливо, є один прямо тут.

23:51 Гаразд, тут може ховатися один,

23:53 але це теж може бути один, так?

23:55 Так. Ось це ось тут.

23:57 І якщо я збираюся йти, я збираюся йти трохи більше медіально.

23:59 Іноді я бачу ще одного ось тут.

24:02 О, так, мабуть, є один прямо тут.

24:04 But if you put one

24:05 or two ccs in these areas right here, you're gonna get those

24:10 anterior simultaneous nerves

24:12 and those cutaneous nerves, like I was saying,

24:14 go all the way down the knee

24:15 and they innervate right over the patella

24:17 and it's gonna get the area of where your, where your

24:23 incision is for a total knee surgery.

24:24 Гаразд? Аналогічно, я можу піти трохи бічніше

24:29 і побачити одну або дві.

24:30 Тож це, власне, може бути ось тут.

24:33 Чим більше головоногих,

24:37 тим більше вони збиваються докупи.

24:41 І вони, вони зазвичай,

24:42 вони зазвичай більше в пачці.

24:44 Їх, можливо, троє проти гілки "ви".

24:49 Як тільки ви підете далі, вони почнуть розгалужуватися і, і,

24:53 і їх може бути, знаєте, чотири чи п'ять,

24:56 але зазвичай ті, що зверху,

24:58 сарторіального, - це ті, які вам потрібні,

25:01 , щоб позбутися медіального болю в ділянці надколінка, що виник після

25:04 тотального хірургічного втручання на коліні.

25:06 Отже, сюди я йду за передніми шкірними нервами,

25:09 , але також тут я можу отримати підшкірний нерв

25:14 , і я можу отримати нервові медіатори DST.

25:17 Отже, чудова річ у тому, що я, це добре,

25:18 Я можу отримати три нерви, якщо хочете,

25:21 лише однією голкою.

25:22 Я проходжу один, один в один отвір для голки,

25:25 і я збираюся використати цю маленьку паличку, щоб показати вам,

25:29 яку траєкторію проходження голки.

25:31 Я заходжу сюди, щоб отримати підшкірний нерв

25:34 , а потім повертаю голку майже до шкіри

25:37 і трохи зменшую кут голки

25:42 , щоб отримати більш поверхневі передні шкірні нерви.

25:46 Отже, три нерви в цьому, в цьому, одна паличка.

25:50 Я можу зачепити підшкірний нерв, я можу зачепити нерв

25:55 до AVA-медіа, а також я можу зачепити передній стегновий

25:59 шкірний нерв, коли, коли я, коли я роблю цей блок.

26:02 І тому я, я роблю це досить послідовно

26:06 вже більше року з усіма нашими загальними колінами.

26:09 І аналгезія, яку вони отримують, набагато краща

26:14 , ніж просто блокада привідного каналу.

26:16 Отже, давайте трохи повернемося до того, про що я згадував

26:18 раніше, а саме про блокаду стегнового нерва.

26:22 Причина, чому блокади стегнового нерва так добре

26:25 знеболюють коліно, полягає в тому,

26:28 що при блокаді стегнового нерва всі

26:30 ці три нерви з'єднуються в один, зрозуміло?

26:33 Від переднього шкірного нерва відгалужується

26:36 відразу після виходу з пахвинної зв'язки, присередній нерв

26:42 є частиною стегнового нерва.

26:45 Тож це все разом.

26:47 Але проблема в тому, що ви отримуєте всі

26:50 моторні нейрони,

26:52 які занурюються глибоко в чотириглаві м'язи, коли

26:55 вам блокують стегновий нерв.

26:56 Отже, викликати квадріаду не є добре.

27:00 Отже, перевага такого підходу

27:03 , коли ви отримуєте серединний нерв,

27:04 , підшкірний нерв

27:06 і передній шкірний нерв стегна полягає в тому, що

27:10 ви отримуєте таку ж саму анальгезію,

27:13 , як і при блокаді стегнового нерва,

27:15 , але при цьому у вас не виникає жодних симптомів четверного нерву.

27:18 тому що ці передні стегнові шкірні нерви,

27:20 це тільки шкірні, це тільки сенсорний компонент.

27:25 Це не двигун.

27:27 Тож, щоб пацієнти могли ходити, вони просто мають,

27:30 вони просто мають дуже хороше знеболення для коліна.

27:34 Зараз складність колінного суглоба, наскільки

27:37 стосується знеболення, є трохи більшою.

27:40 Тож давайте, давайте зануримося назад у наші

27:44 лекції та PowerPoint,

27:46 Я також покажу вам це.

27:48 Отже, коли роблять тотальні операції на колінному суглобі, часто

27:50 відрізають головку стегнової кістки

27:54 і великогомілкової кістки, і ви

27:57 отримуєте інші нерви, які

28:00 не отримуєте, навіть якщо зробите всі

28:02 три інші блоки.

28:03 Ну, що, що ти втрачаєш? Що ми втрачаємо?

28:05 Ну, найбільше ми втрачаємо те, що називається

28:08 задніми підчеревними нервами.

28:11 І задні сідничні нерви відходять

28:13 здебільшого від великогомілкового нерва, оскільки він нібито,

28:17 оскільки він нібито розщеплюється.

28:19 Отже, це задній аспект,

28:22 нервового нерва тут.

28:23 І ви бачите великогомілковий нерв тут

28:24 і він спускається сюди і іннервує частину

28:26 задньої частини коліна.

28:29 І що трапляється, часто трапляється,

28:32 ось загальний нерв професіоналів.

28:33 Це труп, тому це задній аспект.

28:35 А ось і професійний нерв, що йде вбік.

28:37 Це великогомілковий нерв, який

28:38 проходить прямо посередині,

28:40 , а потім починає розгалужуватися тут, спускається вниз

28:42 і зазвичай ретроградує назад вгору

28:45 і іннервує задній виросток

28:49 стегнової кістки тут.

28:50 Гаразд? Отже, це повертає нас

28:55 до питання про те, як,

28:57 як ми можемо позбутися болю ззаду від тотального ураження колінного суглоба?

29:02 Ну, є два способи зробити це.

29:03 Одним із способів є використання блоку IPAC,

29:06 , який я покажу вам за хвилину.

29:08 Інша - селективна блокада великогомілкової кістки

29:10 , тому що якщо я просто заблокую цей нерв,

29:14 я можу отримати всі ці задні генти

29:16 , які занурюються в мищелки заднього коліна.

29:19 Але якщо я зроблю блок IPAC,

29:21 я отримаю в основному ці суглобові гілки

29:25 цього, зрозуміло?

29:26 Отже, це трохи глибше.

29:27 Отже, якщо ми подивимося на блок IPAC,

29:29 це блок IPAC прямо тут.

29:31 Отже, це прямо на рівні виростків,

29:35 , і ви можете бачити їх прямо тут,

29:37 виростки стегнової кістки.

29:38 А потім місцевий анестетик

29:40 , який вони просто глибоко туди вводять.

29:41 Отже, ці нерви сидять прямо на мигдаликах,

29:45 вони живуть у цьому просторі.

29:46 І тому ви, що, що ви робите,

29:49 є два різні способи, якими ви можете це зробити.

29:50 Один із способів - це робити це в тій самій

29:56 позиції, в якій ви робите привідний канал

29:59 , і просто жаб'ячими лапками їх витягувати.

30:00 І так ви підходите з медіальної сторони.

30:02 Отже, моя голка пройде сюди, прямо над мищелком

30:05 і далі, це набагато далі

30:08 , щоб пройти, вашій голці доведеться пройти далі

30:11 цієї тканини.

30:13 Інший спосіб - це коли ви робите підколінний

30:15 блок, коли ви піднімаєте ногу вгору

30:18 і виходите з, о,

30:20 Перепрошую, я мав на увазі медіальну сторону.

30:21 Отже, це була медіальна сторона.

30:22 Отже, якби я ставив пацієнта жаб'ячими лапками, моя,

30:25 моя голка виходила б з цього боку.

30:27 Але знову ж таки, це набагато більше тканини, яку мені потрібно

30:29 пройти, щоб дістатися до латерального виростка.

30:32 І навпаки, я можу зробити підколінний блок

30:35 , де я піднімаю ногу вгору

30:37 і проходжу голкою збоку

30:40 і можу просто провести голкою прямо над

30:42 , над виростками.

30:43 Насправді це трохи менша відстань для голки

30:46 , особливо якщо у вас є хтось

30:48 , хто має дуже великі стегна.

30:51 Це може бути набагато легше зробити, тому що,

30:54 тому що, знаєте, менше тканини для подорожі.

30:57 І тому я трохи

30:58 покладався на те, щоб навчити людей робити це таким чином

31:00 тому що більшість, з двох причин.

31:03 Перше, я говорив про те, щоб менше тканин, щоб пройти через них.

31:07 Це, це, це набагато коротше.

31:09 І номер два - багато людей вже добре знайомі

31:12 з виконанням підколінної блокади, так?

31:14 Ми добре знайомі зі скануванням.

31:17 Отже, це досить простий спосіб зробити це.

31:21 Отже, це йде з медіальної сторони.

31:24 Якщо ви, як жаба, що відстає,

31:25 і вводите голку прямо над мищелком,

31:28 , а я починаю інфільтрацію тут, коли я

31:32 прямо біля латерального мищелка, в цьому випадку,

31:35 я починаю свою інфільтрацію.

31:37 Я просто, я просто впорскую, коли виходжу. Гаразд?

31:40 Ви можете ввести 10-15 кубиків місцевого анестетика

31:45 позаду стегнової кістки, за виростками стегна.

31:49 Деякі хірурги люблять робити цей блок самостійно,

31:53 і якщо вони роблять інфільтрацію,

31:54 вони просто інфільтрують за коліном.

31:57 Це те, що вони отримують, це те, що вони сподіваються

31:59 отримати, скоріше, іноді вони, деякі хірурги краще

32:04 отримують це, ніж інші,

32:05 але це, це те, що вони намагаються отримати.

32:07 Зверніть увагу, тут видно великогомілковий нерв.

32:11 Отже, оболонка, зовнішня оболонка

32:13 цього великогомілкового нерва - це фактично ті самі нерви

32:15 , які іннервують ось тут,

32:18 на цьому ж зображенні.

32:20 Отже, якщо ми повернемося до цього зображення,

32:22 ви можете побачити складність колінного суглоба

32:25 та його іннервацію.

32:27 Тут багато різних нервів від

32:29 різних речей.

32:30 Тут ми говорили про нерв S, так?

32:32 А ось нерв S, що пронизує передню

32:36 частину коліна.

32:37 Отже, якщо ми це зрозуміємо, тоді ми, ми можемо починати.

32:40 Але у нас також є мій підшкірний нерв,

32:44 який дає багато цих задніх генти.

32:46 Але потім у нас є нижній, нижній надколінок,

32:51 також нижній чоловічий, який відходить від великогомілкового

32:53 нерва, який знову ж таки є одним з тих нервів, які є частиною

32:57 заднього великогомілкового

32:59 нерва, який можна зачепити, виконуючи блокаду IPAC.

33:01 Але ви також можете отримати, коли робите

33:04 селективний блок великогомілкової кістки, тепер

33:06 як би ви зробили селективний блок великогомілкової кістки.

33:07 Якщо ця червона лінія, де мій зонд, це мій,

33:11 це мій сідничний нерв, це все разом тут.

33:16 І коли ми починаємо сканувати вниз,

33:18 помічаємо, що вони починають розділятися.

33:20 Ось мій загальний малогомілковий нерв.

33:22 Ось мій великогомілковий нерв.

33:23 Це прямо на біфуркації.

33:25 Якщо спуститися ще нижче, то можна побачити,

33:28 що великогомілковий нерв відокремлений від загального малогомілкового нерва.

33:32 Я навіть можу спуститися ще трохи нижче сюди

33:35 і помітити, що я починаю бачити

33:36 де ці нерви починають розгалужуватися

33:39 , коли вони занурюються в колінну капсулу.

33:43 І ось тут, це

33:44 , де я блокую, коли роблю селективну блокаду великогомілкового нерва.

33:47 Це виросток стегнової кістки, ви можете бачити трохи глибше до

33:49 ось тут.

33:51 Але перевага

33:53 селективної анестезії великогомілкового нерва полягає в тому, що мені не потрібно використовувати

33:58 так багато місцевого анестетика.

33:59 І це дуже важливо, коли ви робите цю блокаду

34:03 п'ять кубиків

34:05 місцевого анестетика - це все, що вам потрібно, коли ви робите

34:08 селективну великогомілкову, як я вже говорив

34:11 для привідного каналу, якщо я використаю більше 20 кубиків

34:14 для відвідного, то у мене виникне стегновий нерв.

34:19 Так само, якщо я введу більше п'яти

34:22 або восьми кубиків місцевої анестезії для блокади великогомілкового нерва,

34:25 я отримаю повну блокаду сідничного нерва, тобто

34:28 місцева анестезія пошириться на

34:30 загальний малогомілковий нерв.

34:33 І саме цього ми намагаємося

34:34 уникнути, коли виконуємо селективну блокаду великогомілкової кістки.

34:37 Причина, чому ми не хочемо робити блокаду сідничного нерва,

34:39 полягає в тому, що ми не хочемо зачепити загальний

34:41 компонент малогомілкового нерва.

34:42 І причина, чому ми не хочемо отримати загальний малогомілковий нерв

34:44 , полягає в тому, що хірурги дуже стурбовані тим,

34:49 що вони можуть зачепити загальний малогомілковий нерв під час операції.

34:52 тому що це дуже поверхнево.

34:53 Її легко відрізати, коли вони пропилюються через,

34:57 головку великогомілкової кістки і, і, і, і,

34:59 і виростки стегнової кістки.

35:02 Так само неможливо

35:05 проводити фізіотерапію пацієнту з парезом стопи,

35:09 який може виникнути, якщо ви зачепите загальний периферичний нерв.

35:13 Тому дуже важливо використовувати лише невелику кількість

35:16 місцевого анестетика під час блокади великогомілкового нерва

35:19 і переконатися, що загальний малогомілковий нерв знаходиться дуже далеко

35:22 від великогомілкового, як на цьому зображенні.

35:26 Отже, на цьому зображенні я бачу свій загальний професійний нерв,

35:29 це насправді навіть ближче, ніж я б це зробив.

35:31 Мені подобається йти ще трохи далі і додати до

35:34 , де великогомілковий нерв відокремлюється ще далі

35:38 від загального малогомілкового нерва.

35:39 І моя голка входить

35:40 і в цьому випадку вона виходить з бічного

35:43 аспекту, і вона входить знизу.

35:44 Ось тут стегнова артерія.

35:46 А потім я зазвичай підводжу голку ось сюди

35:49 до медіальної частини великогомілкового нерва.

35:52 І зазвичай я бачу трохи півмісяця

35:55 від моєї місцевої анестезії, коли я обходжу навколо

35:59 цього, великогомілкового нерва.

36:01 І знову п'ять кубиків.

36:03 У мене був колега, який

36:05 поставив 15 кубиків на селективний блок великогомілкової кістки.

36:09 І, і вгадайте, що сталося?

36:11 Він отримав повний блок

36:12 як великогомілкової, так і загальної багаторічної кістки.

36:15 Пацієнт відчув чудове знеболення, але ви,

36:18 але він також отримав падіння стопи

36:21 , тому що місцевий анестетик потрапив до оболонки

36:25 , де загальний багаторічний

36:27 і великогомілковий нерви з'єднуються разом,

36:29 і спричинив повну сідничну блокаду

36:31 , включаючи загальний багаторічний нерв.

36:33 Це дуже важливо, лише п'ять кубиків місцевого анестетика.

36:38 Якщо ви робите IPAC-блок, знову ж таки,

36:42 ви можете використовувати набагато більше місцевого анестетика,

36:44 більш розведеного місцевого анестетика, зазвичай 10-15 кубиків.

36:48 Я не хвилююся, що зачеплю загальний малогомілковий нерв

36:52 тому що я глибоко його зачепив.

36:54 Я дуже глибоко, я вже до самого мищелка

36:57 , тому можу ввести набагато більше місцевої анестезії.

36:59 Отже, одне з обмежень

37:00 для блоку IPAC - він глибший, так?

37:04 І мені потрібно більше місцевої анестезії, добре?

37:06 Одна з переваг

37:08 блокади IPAC полягає в тому, що я знаю, що не зачеплю вінцевий нерв, тому що я глибоко до нього

37:14 , і я зачеплю його прямо на верхівці

37:17 стегнового виростка.

37:18 І навпаки, селективна блокада великогомілкового нерва

37:20 .

37:22 Перевагою цього є те, що він набагато більш поверхневий

37:26 , як ви можете бачити на цьому зображенні.

37:28 Це мій великогомілковий нерв. Подивіться, наскільки він поверхневий порівняно з

37:30 , де блок IPAC дуже поверхневий.

37:34 Мені не потрібно багато місцевої анестезії.

37:36 Насправді мені потрібно використовувати лише невелику кількість, наприклад, п'ять кубиків,

37:41 лише місцевий анестетик.

37:43 Але зворотна сторона

37:45 блокади великогомілкової кістки полягає в тому, що я можу зачепити загальний передній нерв, якщо я

37:49 дам забагато місцевої анестезії, або якщо я занадто проксимально

37:54 або вище по нозі,

37:55 і я занадто близько до загального переднього нерва, то є шанс, що я можу його зачепити.

37:59 Less likely of a chance when you only use five ccs

38:02 of local anesthetic, if you only use five ccs

38:05 of local anesthetic and it's way after it's bifurcating

38:08 and you're only getting the common nerve and I,

38:11 and you go on the medial side of the nerve,

38:15 I personally have not seen any foot drop from using only

38:18 five ccs of local anesthetic.

38:20 Але знову ж таки, це завжди,

38:21 це завжди ризик, який може статися.

38:24 Гаразд? Отже, ми відскануємо його.

38:27 Я збираюся просканувати,

38:32 вибірково великогомілкову кістку як

38:35 блок iPad.

38:40 Гаразд? Тож давайте подивимось сюди.

38:44 Ось тут трохи гелю.

38:48 Отже, звідки ви хочете почати, коли робите це,

38:50 це просто йде прямо в ямку татового хвоста, добре?

38:53 І, швидше за все, прямо в центрі

38:55 вашого екрану буде ваш великогомілковий нерв.

38:56 І звісно ж, ось воно.

38:58 Ось тут мій великогомілковий нерв.

39:01 І, власне, мій загальний сідничний нерв знаходиться ось тут.

39:03 Отже, якщо я просканую ногу, подивіться на це.

39:06 Ось загальний передній нерв, ось великогомілковий нерв

39:09 і вони йдуть разом, так?

39:11 Упс, ось так. Трохи збоку.

39:13 Отже, ви починаєте об'єднуватися прямо тут.

39:15 Я сканую вниз по нозі. Зверніть увагу, це звичайний сливовий нерв.

39:18 Це великогомілкова кістка. Ми починаємо розходитися.

39:22 Починаємо відділятися прямо тут.

39:24 Щоб ви могли це зробити, ось тут є загальний периал.

39:27 Ось великогомілковий нерв. Отже, ви можете перейти прямо

39:29 і зробити цей блок.

39:30 Гаразд? Селективна блокада великогомілкової кістки.

39:33 Зверніть увагу, наскільки це поверхнево. Ось моє УЗД.

39:37 Ви бачите, наскільки вона глибока. Це лише один, можливо, один

39:40 півтора сантиметра глибиною, зовсім не глибокий.

39:43 І ви бачите гарненький великогомілковий нерв.

39:46 Ще глибше ви бачите багаторічну кому

39:50 , або Папську артерію, яка знаходиться прямо тут.

39:52 Добре? Знову ж таки, загальний паранефральний нерв тут.

39:56 Єдине, про що я хочу вас попередити,

40:00 Я не люблю робити цю блокаду, коли пацієнти сплять,

40:02 тому що, якщо моя голка ненароком перетне

40:04 загальний прохідний нерв на шляху

40:06 до трійчастого нерва, то вгадайте, що буде?

40:08 Ви можете спричинити звичайний PR на нерві

40:11 нейропатію, навіть не знаючи про це

40:13 тому що ви через це пройшли, це може виглядати

40:15 як звичайна тканина.

40:16 Якщо ви не звернете на це увагу

40:18 і діятимете дуже поверхнево, то можете просто

40:20 пролетіти крізь нього на шляху до великогомілкового нерва.

40:22 Тож я приходжу, намагаюся зайти трохи глибше.

40:24 Я проходжу приблизно на цьому рівні, коли йду прямо.

40:27 Тож я виміряю це. Це півтора сантиметра.

40:30 Отже, я введу голку ось сюди.

40:32 Дозвольте мені взяти мою маленьку паличку, я покажу вам.

40:35 Отже, це приблизно на один

40:36 з половиною сантиметрів вище від того місця, де знаходиться мій зонд.

40:40 Отже, я маю бачити, як моя голка проходить прямо через,

40:44 прямо через екран.

40:46 І коли я йду, зазвичай між веною і, і, і

40:49 і, і нервом, який знаходиться прямо тут.

40:52 І я хочу ввести місцеву анестезію ось сюди

40:54 на цей медіальний аспект нерва, добре,

40:59 для селективної блокади великогомілкової кістки.

41:00 Тепер для блоку IPEC,

41:05 Я вже можу бачити, що я роблю

41:06 тут для I pack look.

41:07 Я вже бачу свій виросток стегнової кістки ось тут.

41:10 Це мій латеральний виросток

41:12 і я вже бачу ознаки

41:14 медіального виростка.

41:15 Все, що я збираюся тут зробити, це заглибитися трохи глибше.

41:17 Як я вже казав, зазвичай це завжди глибше.

41:19 Отже, якщо я підходжу до цього збоку,

41:22 я збираюся, дозвольте мені повернутися сюди.

41:24 Ось так. Отже, бічний підхід,

41:25 Я знову вводжу голку сюди, це глибше.

41:28 Отже, це два з половиною сантиметри на ній.

41:30 Отже, я збираюся піднятися набагато вище, піднявши голку

41:34 приблизно на два з половиною сантиметри.

41:35 І я збираюся покататися на вершині бічного виростка.

41:39 Я проведу голку

41:40 під цим місцем до медіальної сторони.

41:43 І тут я зупинюся.

41:45 Я зупинюся, коли голка буде в потрібному місці.

41:47 Середина медіального виростка.

41:50 Середина медіального виростка знаходиться приблизно тут.

41:52 Як тільки я туди потраплю, я почну місцеву інфільтрацію

41:55 , як я вже казав, від 10 до 15 кубиків локально.

41:59 І коли я почну вводити,

42:00 я повільно витягуватиму голку назад, витягуватиму її

42:04 , доки не дійду сюди

42:05 і не закінчу решту інфільтрації.

42:08 Не використовуйте його повністю на мищелковому відростку,

42:11 ви хочете переконатися, що збережете трохи, поки не дійдете

42:12 до латерального відростка, і тоді я вийду знову.

42:15 На цьому ж зображенні можна побачити великогомілковий нерв.

42:18 Великогомілковий нерв знаходиться тут.

42:20 Ви отримуєте, можливо, трохи більше посилення цього посилення,

42:23 це може бути дуже погано.

42:25 Дозвольте мені, я подивлюся, чи зможу я його трохи прибрати.

42:27 Ось так. Ось тут мій великогомілковий нерв.

42:30 Загальний перснеподібний нерв знаходиться далеко.

42:32 Отже, в цьому випадку ви можете бачити, власне, я бачу на цьому

42:35 зображенні, я бачу, що я збираюся прибрати свою стрілку з цього шляху.

42:37 Я все бачу.

42:39 Я бачу свій великогомілковий нерв прямо посередині

42:41 Я бачу свій загальний пронінговий нерв.

42:43 У верхньому лівому кутку я бачу свій латеральний виросток,

42:46 , який знаходиться ось тут.

42:48 Я бачу свій медіальний виросток.

42:49 Отже, на цьому зображенні я теоретично можу зробити будь-який

42:53 з блоків, про які ми тут говоримо.

42:55 Я можу зробити селективну блокаду великогомілкової кістки, ось тут,

42:58 набагато поверхневішу, яка знаходиться далі від мого

43:03 загального малогомілкового нерва, який знаходиться тут.

43:07 Єдине, що ви маєте знати, я штовхаю,

43:09 Я штовхаю вгору, і таким чином я перекриваю цю вену.

43:12 Тож ви не хочете пройти ось тут

43:14 і ненароком потрапити у вену.

43:15 Ось чому завжди важливо, очевидно, прагнути.

43:17 Але, але теоретично ви можете отримати його, коли робите

43:21 селективну великогомілкову, тому що селективний великогомілковий

43:23 або великогомілковий нерв знаходиться досить близько до хвостової вени.

43:27 Але також на цьому зображенні я міг би, я міг би зробити блок IPAC,

43:30 , який просто глибокий, ось тут,

43:32 , починаючи з латеральної сторони і проходячи весь шлях через

43:35 до цієї медіальної сторони або медіального мищелка.

43:39 Добре? Тож обидва ці блоки дуже добре

43:44 допомагають позбутися болю в задній частині тіла,

43:49 болю в задній частині тіла після операції на колінному суглобі.

43:55 Я отримую багато запитань, які запитують

43:56 мене, ну, який з них кращий?

43:57 Який з них кращий? І я думаю, що найкраще

44:01 - це той, який вам найбільше підходить.

44:03 Деяким людям дуже подобається використовувати невеликий об'єм

44:06 і їм подобається поверхневе розташування великогомілкового нерва.

44:10 Отже, вони зроблять селективну великогомілкову з п'ятьма кубиками, місцеву,

44:12 деякі люди дуже хвилюються через це

44:14 або хірурги дуже хвилюються через це.

44:16 І тому їм дійсно зручніше робити набагато більше

44:18 розбавляти локальну та естетичну обробку заднього

44:22 аспекту мищелка.

44:23 І тому вони з радістю роблять блок IPAC. Гаразд?

44:26 Отже, якому б з них ви не надали перевагу,

44:29 вони обидва дуже добре знеболюють

44:33 задній аспект болю.

44:36 Іноді ми робили ці блоки у відновлювальній кімнаті,

44:40 єдиним обмеженням для того, щоб робити це у відновлювальній кімнаті, є

44:44 те, яка пов'язка, так?

44:45 Тому деяким хірургам подобається лише накладати поверх розрізу незручну пов'язку,

44:49 .

44:51 Якщо це так, чудово, нічого страшного.

44:53 Ви можете сканувати задню частину гомілки

44:57 або задню частину ноги

44:59 та тазову ямку.

45:02 Але якщо вони, якщо ваш хірург любить загортати коліно

45:05 до самого верху, то знаєте що?

45:06 Це буде дуже важко зробити.

45:08 І після операції ви маєте або

45:10 зняти пов'язку, або не знімати, або ще щось.

45:14 І тому, можливо, краще зробити

45:15 на початку операції.

45:16 Це просто залежить від того, що ваші хірурги люблять робити.

45:20 І тому це досить складно зробити, якщо ти такий, хм,

45:22 знаєш, я не хочу, я не хочу цього робити.

45:24 І ви знаєте, або поки після операції

45:27 і ваш пацієнт прокинеться, і йому буде боляче

45:29 і йому буде боляче в задній частині коліна,

45:30 тоді, можливо, вам доведеться зняти цю пов'язку.

45:32 Тож просто пам'ятайте про це.

45:35 І я просто скажу вам з сумного досвіду

45:38 , що у мене було багато хірургів

45:40 і я говорив з багатьма людьми про ці блоки,

45:43 ці останні два блоки.

45:45 І хірурги сказали їм припинити це робити

45:49 тому що це призводить до відвисання ніг.

45:51 І найбільша причина

45:53 падіння ніг майже завжди була однаковою.

45:56 Занадто багато місцевої анестезії, занадто великий об'єм.

46:00 Коли роблять селективну блокаду великогомілкової кістки, знову ж таки, якщо ви,

46:03 Я не можу наголосити на цьому достатньо,

46:04 якщо ви робите більше п'яти кубиків

46:07 для елективної блокади великогомілкової кістки, ви робите забагато об'єму

46:10 , що може спричинити падіння ноги.

46:11 І якщо це станеться з 1, 2, 3 пацієнтами вашого

46:14 хірурга-ортопеда,

46:16 ну, вони скажуть вам більше не робити ці блоки.

46:19 І проблема в тому,

46:20 що тепер ви просто обмежуєте можливості знеболення

46:24 , які ви маєте для своїх пацієнтів.

46:25 Вони, знаєте, вони, знаєте, зараз, зараз ви обмежуєте

46:29 те, що вони можуть, що вони можуть зробити, що ви можете зробити

46:31 , щоб допомогти їм з післяопераційним болем.

46:33 Те саме сьогодні сталося в моїй

46:36 лікарні, де хірург не захотів

46:38 робити задню великогомілкову кістку через невдалий досвід.

46:41 Пацієнтка прокинулася від болю

46:42 і через це ми нічого не могли зробити.

46:46 І тому, тому не робіть, не дозволяйте цьому статися

46:48 , щоб ви робили п'ять кубиків, тільки якщо ви робите селективну великогомілкову.

46:51 Якщо ви робите IPAC-блок,

46:53 ви можете використовувати більше місцевого анестетика, більший об'єм,

46:56 його просто можна розбавити.

46:59 Але переконайтеся, що ви їдете на вершині цих конусів.

47:02 І останній, найважливіший слайд -

47:06 зберігати спокій і завжди робити місцеву анестезію.

47:10 Щиро дякуємо, що приєдналися до нас сьогодні на цьому вебінарі про знеболення при тотальному ендопротезуванні колінного суглоба за сканером

47:15 .

47:20 - Гаразд, дуже дякую, докторе Тімс,

47:24 , це було дійсно чудове глибоке занурення в ці колінні блоки.

47:27 Здається, у нас є кілька запитань до вас.

47:31 Перше запитання від Джанет.

47:34 Вона запитує, який об'єм ви зазвичай вводите в аддуктор

47:37 і який відсоток?

47:41 - Так, це чудове запитання.

47:42 Отже, для вивідного каналу, тільки для вивідного каналу,

47:46 я роблю 15 кубиків.

47:48 Знову ж таки, якщо ви робите більше 15 куб.см у привідний канал

47:53 , ви можете просто зробити блокаду стегнового нерва

47:55 , тому що це канал, правильно?

47:57 Це в назві,

47:59 місцевий тактовий генератор буде відслідковувати його вздовж і впоперек каналу.

48:02 Отже, 15 куб. см - це свого роду

48:04 магічне число в каналі, коли ви робите

48:06 саме підшкірний блок.

48:08 А тепер, який об'єм я маю зробити для всього цього?

48:11 Насправді я використовую 30 кубиків загалом.

48:14 Отже, як я це поясню, я зроблю 15 кубиків у каналі

48:19 , щоб дістати підшкірний нерв.

48:21 Я зроблю п'ять кубиків, щоб зашити нерв

48:26 , а потім зроблю п'ять кубиків

48:29 , щоб отримати передні шкірні нерви стегна

48:31 , які знаходяться прямо над сарторіальним м'язом.

48:33 А потім, а потім я зроблю п'ять кубиків для селективної великогомілкової,

48:38 , як ми щойно говорили,

48:39 Ви не хочете робити більше п'яти кубиків для селективної великогомілкової,

48:42 , тому не треба, тому що ми не хочемо спричинити падіння ноги.

48:44 Отже, ось як, ось як я це розбиваю.

48:46 Але так, 15 сезонів, сезонів в аддукторному каналі,

48:49 інакше він буде відслідковувати

48:51 і ви можете отримати набагато більшу квадрікулярну слабкість від,

48:54 від ураження стегнового нерва. Це було чудове запитання.

48:59 - Відмінно. І говорячи про абдукторні блоки,

49:02 , чи ставите ви безперервний абдукторний блок для тотальних колінних суглобів?

49:07 - Так. Тож деяким нашим хірургам подобається

49:10 , і це, це насправді

49:11 чудовий, чудовий спосіб це зробити.

49:14 Коли я, коли я ставлю катетери для,

49:19 для тотальних колінних суглобів, коли я ставлю аддуктори, спосіб, яким я,

49:23 роблю це, трохи відрізняється.

49:24 Я можу вам показати, давайте я, я

49:25 фактично продемонструю це тут.

49:26 Отже, я хочу, щоб ви поставили ногу ось так

49:29 і потім ми просто введемо ось так.

49:31 Отже, як я це роблю, тож спочатку давайте

49:35 до того, що ми зазвичай робимо для,

49:38 для аддукторного каналу, так?

49:40 Отже, це наш типовий підхід. Ми в каналі доктора

49:42 , ось так, зверніть увагу, як зонд,

49:45 перпендикулярно до ноги, так?

49:48 Коли я ставлю катетер, так?

49:50 Що ж, дозвольте мені показати вам мою голку.

49:51 Отже, траєкторія моєї голки буде такою

49:54 для звичайного одиночного пострілу.

49:55 Гаразд? Тепер, коли я ставлю катетер, все, що я роблю, - це нахиляю його.

49:59 Тепер, коли я перед тим, як нахилити його, дивлюся на свій зонд

50:01 і потім дивлюся на зображення, коли я нахиляю його.

50:05 Гаразд? Отже, якщо ви подивитеся на зображення

50:08 , зображення майже не змінилося.

50:10 Не змінилося, нітрохи не змінилося.

50:12 Тож дозвольте мені повернутися трохи назад. Тепер я перпендикулярний.

50:16 В основному все, що ви бачите

50:18 , відрізняється тим, що сарторіус

50:20 трохи розширюється

50:21 , тому що ви наче б'єте по довгій осі.

50:24 Тож я просто трохи нахилю його

50:26 і знову поділю на третини.

50:28 Гаразд? Тож саме сюди я збираюся

50:29 піти, коли буду ставити катетер.

50:31 Отже, тепер мій катетер,

50:32 Я вводжу ось так, майже під кутом 45 градусів

50:36 до осі стегнової кістки.

50:39 Добре? Тож я такий. І чому це корисно

50:42 і чому це важливо

50:44 тому що, знаєте, якщо я хочу, щоб катетер

50:48 ковзнув у канал,

50:50 ну, якщо я введу його під кутом 90 градусів,

50:52 те, що станеться, - це те, що катетеру знадобиться

50:55 для того, щоб зробити поворот на 90 градусів.

50:57 Ну, це, це важко зробити, так?

50:59 Ваш катетер просто хоче продовжувати рухатись

51:02 і впирається у поверхневу стегнову артерію.

51:05 Але якщо я його трохи похмурий, він може

51:07 ковзати по каналу трохи легше.

51:10 Замість повороту на 90 градусів, тепер він повертає на,

51:12 тепер він повертає на 45 градусів, якщо хочете.

51:16 Отже, це, це підхід, який я використовую

51:18 а потім це те, як я використовую свій катетер.

51:21 Отже, це також дуже гарне питання

51:24 тому що воно висвітлює

51:28 просто маленькі нюанси цього.

51:30 Очевидно, не всі так роблять,

51:32 але я вважаю, що це класна весела техніка, щоб,

51:37 покращити свої,

51:38 навички введення катетера в індукторні канали.

51:43 - Гаразд, наступне питання: чому б не підійти до великогомілкового

51:47 нерва з медіального

51:49 боку і повністю уникнути загального малогомілкового?

51:54 - Так, тож це, це,

51:55 - Це справді гарна думка.

51:57 Знаєте, коли я тільки почав це робити,

52:03 я, власне, робив це

52:04 і ви можете, ви можете робити

52:06 це з позиції вашого аддукторного каналу.

52:09 Я, я, я продемонструю це тут, буквально за секунду.

52:14 Але є кілька маленьких, маленьких проблем

52:17 для, з, з цим.

52:18 Один йде з медіальної сторони на

52:22 йде з медіальної сторони ноги на латеральну сторону.

52:26 Це насправді набагато більше тканин, через які треба пройти.

52:30 Отже, якщо у вас є пацієнт з більшою ногою,

52:33 це може бути трохи проблематичніше,

52:35 трохи складніше знайти.

52:36 Це не неможливо, це, це, це легко зробити.

52:40 Але коли я навчаю людей цьому, я намагаюся навчити,

52:45 щоб це було щось, що можна відтворити

52:48 і що можна легко побачити і візуалізувати.

52:51 Ну, коли ви робите класичні блоки папа-тілл, це, це,

52:56 Всі знають, як це виглядає.

52:58 Ви знаєте, що при ультразвуковому скануванні вони знають,

53:00 як виглядає загальний проксимальний нерв, коли він збирається разом,

53:03 , але також нерв знаходиться набагато латеральніше,

53:05 , тому до нього легше дістатись.

53:08 Тож я не кажу, що це поганий спосіб.

53:12 Я просто кажу, що це, це трохи,

53:15 це трохи складніше, якщо у вас є пацієнт з великими ногами.

53:18 Тож дозвольте мені показати вам, як можна

53:20 зробити це з робочого боку.

53:21 Так, так тут,

53:26 так що тут, ось де, ось куди я йду

53:28 для мого іншого каналу, так?

53:30 Отже, якщо ви хочете спробувати зробити іншу, вам просто,

53:32 вам просто потрібно трохи більше жаб'ячої сочевиці.

53:35 А потім ви переходите ось сюди, в поп до складки.

53:39 Все гаразд? Тепер у правій частині

53:42 вашого екрану буде медіальна частина,

53:46 медіальна частина ноги.

53:48 Гаразд? І, власне, ось тут я бачу,

53:51 Я збираюся трохи підтягнути це.

53:54 Я збираюся, я збираюся дати тобі стрілу для тебе.

53:57 Отже, це насправді мій великогомілковий нерв, ясно?

54:00 А якщо я піду ще далі вбік,

54:02 це, власне, мій загальний займенниковий нерв.

54:04 Тепер у неї, у неї худа нога.

54:07 Тож це дійсно легко, це, це можна зробити.

54:09 І тому я можу, я можу легко піти звідси, але,

54:13 але тканин, які мені доведеться пройти, набагато більше.

54:18 Отже, на цьому зображенні я дійшов

54:21 до медіальної межі сухожилля її двоголового м'яза.

54:25 Але зверніть увагу, я не бачу великогомілкового нерва.

54:28 Я маю пройти весь шлях медіально, щоб нарешті його побачити.

54:32 Отже, проблема полягає в тому, що,

54:36 зараз моя голка проходить набагато більше тканин,

54:39 але чи можу я відслідковувати голку через усе це?

54:42 І це, це було проблемою, особливо для тих,

54:44 у кого більша нога, особливо у навчанні когось,

54:49 знову ж таки, це можна зробити.

54:50 Ви можете легко це зробити.

54:51 Але проблема в тому,

54:53 чи можу я прослідкувати голку до самого кінця,

54:56 поки не дійду до цього місця, тобто

54:58 , куди спрямована стрілка, до великогомілкового нерва.

55:00 Гаразд, то ти можеш це зробити? Так, все гаразд. Ти можеш це зробити.

55:05 Але спосіб, яким я навчав цьому, був, знаєте,

55:09 знайти спільний про-нерв, визначити його,

55:13 переконатися, що ви дбайливо ставитеся до біфуркації.

55:17 Щойно ви дійдете до біфуркації,

55:19 просто пройдіть під загальним переднім нервом

55:21 , а потім просто пройдіть під великогомілковим нервом

55:23 до медіальної сторони нерва і ви,

55:25 і, і зробіть укол там.

55:26 Так само, якщо вам зручно,

55:28 ви можете використовувати медіальний підхід.

55:31 Це чудове запитання.

55:33 - Чудово. Наступне питання: ви зазвичай вводите

55:37 навколо нерва або всередині нерва

55:40 для заднього великогомілкового нерва або підколінної блокади?

55:45 - Отже, не варто робити ін'єкцію всередину нерва.

55:49 Це дуже важливо. Ви хочете бути поза нервом

55:52 , тому що не хочете викликати нейропраксію.

55:55 Технічно можна ввести три кубики всередину нерва

55:58 і не викликати важкої, тривалої невропатії.

56:02 Це, власне, те, що продемонстрували деякі клінічні дослідження

56:04 , але ви все одно не хочете цього робити.

56:08 Отже, коли я роблю попальний блок,

56:12 я йду прямо туди, де загальний малогомілковий нерв

56:16 і великогомілковий нерв з'єднуються

56:17 , і вони ніби ледь-ледь цілуються

56:20 , тому що м'язова оболонка, яка покриває обидва нерви,

56:22 , до неї є вільний доступ, і вона тут також тонка.

56:27 І тому ви можете пробратися в

56:31 цю оболонку і заблокувати її.

56:34 На відміну від блоку Папа,

56:37 коли весь нерв разом, дуже важко

56:40 потрапити в оболонку, не пошкодивши

56:45 нерв.

56:46 Отже, коли ми говоримо про селективну блокаду великогомілкової кістки,

56:50 знову ж таки, це лише один такий нерв.

56:51 Отже, зняти оболонку досить важко.

56:53 Тож я просто йду поруч з ним.

56:56 Може, небо, небо в нього трошки, щоб дістатися,

57:01 щоб наблизитися до цього, до цього нерва.

57:03 Але знову ж таки, в тій точці

57:05 , де ви робите селективну блокаду великогомілкової кістки,

57:08 задні родинні гілки розгалужуються.

57:10 Отже, ви все ще отримуєте їх, навіть якщо ви не

57:13 всередині оболонки великогомілкового нерва

57:15 , тому що вони починають розгалужуватися, п'яти сантиметрів достатньо

57:18 , щоб отримати їх, коли вони відходять

57:20 від великогомілкової кістки.

57:23 - Чудово. А чи є у вас досвід роботи з пацієнтами

57:27 , які вживають марихуану та регіональні блоки

57:31 - марихуана в регіоні?

57:32 Ну, так, думаю, що так.

57:36 Є багато наших пацієнтів, які курять марихуану

57:39 або вживають марихуану, або вживають, знаєте, олії канабісу

57:42 і таке інше, таке інше.

57:45 Але сказати, що я знаю, що це працює краще

57:49 чи ні, я, я, я не можу сказати вам, знаєте.

57:52 Я знаю, що КБД олії є великою річчю

57:54 і багато людей знайшли користь

57:56 від, від лікування болю.

57:58 Але що стосується блоків, то це, звичайно, не забороняє

58:01 мені робити блоки.

58:02 Але я також не помітив, що хтось,

58:05 хто вживає марихуану, отримав,

58:06 допомагає своєму блоку тривати довше або щось подібне.

58:09 Я не помітив жодної різниці.

58:14 - Гаразд, буду знати. Який місцевий анестетик ви

58:17 обираєте і яку концентрацію зазвичай використовуєте?

58:21 - Так, так я, так що це залежить.

58:25 Деякі заклади обмежують типи

58:29 місцевих анестетиків, які можна використовувати.

58:30 Отже, деякі дозволять вам використовувати, наприклад,

58:32 ліпосомальний бупівакаїн.

58:34 Якщо я можу використовувати ліпосомальний бупівакаїн тривалої дії,

58:38 я, я буду використовувати його.

58:40 Якщо ні, то зазвичай ропівакаїн 0,5

58:44 відсотка - це те, що я зазвичай використовую, особливо

58:49 для таких типів блоків.

58:50 Якщо я використовую катетер, то, очевидно, не можна використовувати,

58:54 не можна використовувати ліпосомальний бупівакаїн,

58:56 можна використовувати ропівакаїн.

58:59 Зазвичай концентрація 0,2% у вигляді інфузії

59:02 або 0,125% бупівакаїну, якщо ви це робите.

59:07 І щодо концентрації, як я вже казав,

59:10 якщо я роблю одноразову ін'єкцію ропівакаїну,

59:13 я використовую 30 кубиків 0,5% ропівакаїну.

59:18 Коли я роблю першу ін'єкцію,

59:19 особливо якщо я роблю катетер, я використовую

59:22 ту ж концентрацію.

59:23 Якщо я використовую ліпосомальний бупівакаїн,

59:27 Я, власне, прийду і зроблю 20 кубиків ліпосомального бупівакаїну

59:31 , а потім додам 10 кубиків

59:34 0,5% бупівакаїну, і це буде 30 кубиків.

59:40 А потім я поділю його так, як описав раніше.

59:43 15 кубічних сантиметрів для аддукторного каналу, п'ять кубічних сантиметрів для нервового стовбура,

59:48 п'ять кубічних сантиметрів для переднього стегнового шкірного нерва,

59:51 і потім п'ять кубічних сантиметрів для селективного великогомілкового.

59:54 Крім того, якщо ви вирішили, що хочете зробити блок IPAC

59:58 , і це ваша справа, то я б просто додав п'ять кубиків

1:00:03 фізіологічного розчину до останніх п'яти кубиків

1:00:07 , щоб вийшло 10 кубиків, щоб отримати об'єм

1:00:10 для блоку IPAC.

1:00:13 Що в цьому була б різниця. І я також робив

1:00:14 в минулому.

1:00:15 тому що, знову ж таки, вам потрібно, вам потрібно трохи

1:00:16 більше об'єму для цього.

1:00:19 Отже, це концентрації

1:00:20 і дози місцевого анестетика, які я використовую для цих

1:00:24 колінних блокад.

1:00:27 - Чудово. І що стосується блоку IPAC,

1:00:30 , чи потрібно використовувати цей блок завжди в поєднанні з іншими,

1:00:34 іншими блоками, чи можна використовувати цей блок I ipac окремо?

1:00:39 - Так, отже, блок IPAC насправді буде лише

1:00:42 для заднього ict.

1:00:44 Отже, якщо ви, якщо ви робите, якщо у вас є тип

1:00:48 операції на колінному суглобі, то найбільші операції, які приходять

1:00:50 на думку, очевидно, будуть повне

1:00:54 ендопротезування колінного суглоба чи будь-яка інша операція на колінній чашечці, а також на хрестоподібній зв'язці (ACL).

1:00:57 Отже, якщо ви робите ACL

1:00:59 або тотальне коліно, блок IPEC,

1:01:03 блоки IPEC чудово підходять для цього.

1:01:04 Але до вашого питання, дуже важливо

1:01:08 отримати передні гентичні

1:01:10 і ті інші нерви, які йдуть

1:01:11 навколо нерва або навколо коліна.

1:01:13 Крім того, шкіра, де хірурги розрізають IE

1:01:18 по відношенню до нервів A FCN.

1:01:20 Отже, я не бачу ситуації

1:01:25 , коли ви просто робите блок IPAC і все

1:01:28 , і немає нічого іншого, що ви могли б

1:01:29 зробити, крім блоку IPAC.

1:01:30 Я ніколи такого не бачу. Я завжди комбіную блок IPAC

1:01:33 з аддукторним каналом

1:01:37 або одним з цих блоків через те, чим я займаюся.

1:01:39 Тепер, знову ж таки, якщо я виконую удар по щиколотці,

1:01:42 , мені не потрібно робити блок IPAC

1:01:44 , тому що він зачіпає лише коліно.

1:01:45 Отже, якщо вони працюють на медіальній кісточці,

1:01:49 я можу просто зробити 10 кубиків для привідного каналу

1:01:53 і 20 кубиків для підколінного

1:01:57 , щоб отримати латеральний маус.

1:01:59 Отже, так,

1:02:01 Отже, підколінна кістка отримає латеральну кісточку,

1:02:04 якщо вони працюють над медіальною кісточкою, вам потрібно

1:02:07 зробити блок вивідного каналу

1:02:09 , і зазвичай я роблю 10 кубиків для цього.

1:02:12 Але вам більше нічого не потрібно буде робити.

1:02:13 Вам не потрібно робити блок IPAC.

1:02:17 - Відмінно. І чи дає блокада нерва

1:02:20 до вастуса проміжного дає таке ж покриття

1:02:23 , як і блокада передніх шкірних нервів?

1:02:27 - Тож ні, не працює.

1:02:29 Отже, передні шкірні нерви FMI - це просто,

1:02:31 це шкірні нерви.

1:02:33 So the cutaneous nerves are gonna get the skin over the top

1:02:36 of the knee, which is really fascinating

1:02:38 because how I discovered it

1:02:41 and how it became part of what I do

1:02:43 for my blocks is I was just really sick

1:02:46 and tired of seeing patients come to PACU over

1:02:49 and over again after doing these blocks,

1:02:51 including the nerve di mind you

1:02:54 and the selective tube block.

1:02:55 І вони все одно скаржитимуться на біль.

1:02:57 І я такий, і тому я провів багато часу

1:03:00 занурюючись у цих пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії

1:03:02 і просто намагаючись зрозуміти, що саме

1:03:05 у них насправді болить.

1:03:07 І, як я з'ясував, це була шкіра,

1:03:09 розріз із загального коліна.

1:03:11 Тож я спочатку просто зробив кілька,

1:03:15 Я спочатку просто зробив два кубики, 2% лідокаїну

1:03:19 і прямо над розрізом.

1:03:21 І оскільки це спрацювало дуже швидко

1:03:22 і, звичайно ж, це спрацює.

1:03:24 Але ви не можете просто зробити медіастимуляцію нервів

1:03:29 і сказати, що це зачепить шкіру

1:03:31 , тому що це не так, це може зачепити дуже маленьку частину

1:03:33 шкіри лише на медіальній стороні,

1:03:35 , але розрізи не там.

1:03:37 Розрізи прямо над верхньою частиною коліна.

1:03:39 І ось тут вам потрібно

1:03:41 отримати передній F шкірний нерв.

1:03:43 І це, власне, наштовхує на одну дуже смішну річ

1:03:47 , яка сталася зі мною сьогодні.

1:03:48 Я сьогодні робив своє запитання на мока-хвилинці,

1:03:51 , і я не жартую, питання було

1:03:54 , яке звучало наступним чином?

1:03:55 Сказано, який

1:03:56 з наступних нервів у привідному каналі блокується.

1:03:59 Тепер я хочу, щоб ви дуже уважно послухали і,

1:04:01 і дали мені знати, що ви про це думаєте.

1:04:03 Тут сказано, які з наведених нервів у привідному каналі

1:04:07 дають основну іннервацію колінного суглоба?

1:04:10 Це загальний підошовний нерв B, підшкірний нерв

1:04:14 чи c серединний нерв?

1:04:17 Отже, я вибрав підшкірний нерв,

1:04:22 Ну, модні люди зі мною не погодилися

1:04:25 і сказали, що це нерв Desus medias

1:04:27 , а я категорично не погодився

1:04:30 і написав велику, довгу річ про те, що це не правильно.

1:04:33 І виходячи з того, що ми щойно дізналися

1:04:35 і що ми щойно просканували, нерв dsis, по-перше,

1:04:39 A не живе в аддукторному каналі.

1:04:41 Він знаходиться між сарторієвим м'язом

1:04:43 та нервовою оболонкою DSTs і не знаходиться в аддукторному каналі.

1:04:47 А, і б, нерви,

1:04:51 хоча це і дає деяку інновацію

1:04:53 і знеболення коліна, це не дає більшості

1:04:55 , тому що підшкірна дає більшість

1:04:57 більшості передніх генти.

1:04:59 Тож я був, я був справді, я був справді за те, щоби все це затиснути.

1:05:03 Я був дуже засмучений. Тож я написав це великою літерою.

1:05:06 Тож якщо ви, хлопці, робите питання для коміту

1:05:09 і бачите, що питання прийшло, просто, просто посміхніться і посміхніться

1:05:13 і, і напишіть їм.

1:05:15 Скажи, що це неправильно. Доктор Тімс каже "ні".

1:05:21 - Гаразд, схоже,

1:05:22 це всі питання, які ми маємо на сьогодні.

1:05:25 Отже, докторе Тімс, дуже дякуємо, що прийшли

1:05:28 і поговорили з нами про ці колінні блоки.

1:05:31 Таке відчуття, що ви дійсно зробили глибоке занурення в ці

1:05:33 і я думаю, що всі тут багато чому навчилися.

1:05:36 Тож усім присутнім дуже дякую, що прийшли.

1:05:39 Сподіваємося, що ви дізналися багато нового і побачимося

1:05:41 на наступному вебінарі.

1:05:42 Дуже дякую.