Ультразвукове дослідження в точці надання медичної допомоги для діагностики апендициту у дітей

0:00 - Гаразд, я думаю, що ми почнемоі почнемо з цього.

0:01 Отже, мене звуть Кріс Пеннелл.

0:02 Сьогодні я буду модератором цього вебінару.

0:03 Вебінар Sonosite називається:A Point-of-Care Ultrasound

0:04 для діагностики дитячого апендициту.

0:05 Перш ніж ми почнемо, будь ласка, зверніть увагу

0:06 щоб усі присутні були з вимкненим звуком.

0:07 Ви можете ввести свої запитанняу поле для запитань і відповідей на панелі інструментів,

0:08 розташоване внизуабо збоку екрану,

0:09 і ми проведемо сесію запитань та відповідей

0:10 в кінці цієї презентації.

0:11 Цей вебінар буде записано

0:12 а також заархівовані для подальшого використання.

0:13 Сьогодні з намидоктор Марла Левін.

0:14 Доктор Левін є директоромкомпанії Point-of-Care Ultrasound

0:15 у дитячій лікарні Монро Керрела-молодшогоу Вандербільті.

0:16 Вона також є доцентомпрофесором педіатрії

0:17 в університеті Вандербільта.

0:18 Доктор Левін має освіту в галузі педіатрії

0:19 та дитячої невідкладної медицини,

0:20 і вона пройшла стажування з невідкладноїультразвукової діагностики

0:21 після тренінгу з ПЕМ.

0:22 Доктор Левін був викладачемв галузі ультразвукової діагностики в закладах охорони здоров'я

0:23 або POCUS за останні 10 років,

0:24 прочитавши лекції на місцевому,національному та міжнародному рівнях

0:25 про POCUS у догляді за дітьми.

0:26 Її наукові інтересивключають POCUS-освіту,

0:27 медичної освіти тапитань гендерної рівності.

0:28 Нещодавно вона опублікувалаінструмент для складання навчальних планів експертної групи

0:29 на стипендію PEM POCUS,

0:30 і нещодавно опублікувавКонтрольний список компетенцій PEM POCUS

0:31 для POCUS в рамках стипендії PEM.

0:32 Докторе Левін, ми дуже радібачити вас тут з нами,

0:33 тож я простоувімкну його вам.

0:34 - Дуже дякую, що запросили мене.

0:35 Я хочу подякувати всім вам за те, що ви тут,

0:36 і хочу подякувати компанії Sonositeза запрошення виступити.

0:37 Тож сьогодні ми поговоримо про

0:38 УЗД у місці надання медичної допомоги

0:39 для діагностики дитячого апендициту.

0:40 А для тих з нас, хто робитьУЗД в пунктах надання медичної допомоги,

0:41 це додаток, який є улюбленим.

0:42 Це складний додаток,

0:43 але як тільки ти стаєш вправним у цьому,

0:44 неймовірно, як цеможе змінити вашу практику.

0:45 Тож з цього ми і почнемо.

0:46 Єдине, що я маю сказати, це те, що

0:47 це те, що я говорю від свого імені,

0:48 і я не говорю навід імені Університету Вандербільта

0:49 або Медичнийцентр Університету Вандербільта, або Монро Каррел.

0:50 І зміст цієї лекції

0:51 не є власністю Вандербільта.

0:52 Цілі цієї розмови,

0:53 ми поговоримо про апендицит

0:54 та його клінічне значення.

0:55 Ми обговоримоісторію візуалізації апендициту.

0:56 Ми розглянемо відповідну літературу

0:57 в якому описано систему Point-of-CareУЗД при апендициті.

0:58 А потім, сподіваємося, через- підхід, заснований на конкретних випадках,

0:59 ви зрозумієте, яккористуватися послугами Point of Care Ultrascope

1:00 в діагностиці апендициту.

1:01 Для початку ми розглянемо один випадок.

1:02 Це був ранішездоровий семирічний хлопчик,

1:03 чиї щеплення були актуальними,

1:04 і подарував відділенню невідкладної допомоги

1:05 з болем у животі

1:06 який розпочався приблизно за 36годин до презентації.

1:07 Мати повідомляє, що у дитинибуло три епізоди,

1:08 не жовчного, не кров'янистогоблювання за останню добу.

1:09 У нього також був один епізод діареї.

1:10 Мати заперечує наявність в анамнезікашлю, застійних явищ або підвищеної температури,

1:11 і вона зазначає, що у нього були

1:12 незначне зменшення перорального споживання.

1:13 У його минулій історії хворобивідзначалися закрепи,

1:14 у нього немає історії жодних операцій,

1:15 і сімейний анамнез не є визначальним фактором.

1:16 Отже, про огляд систем,

1:17 у нас є дитина, якаскаржиться на біль у животі

1:18 яка локалізована в периумбілікальному регіоні.

1:19 Три епізоди нежовчного, не кривавого блювання,

1:20 тому помірне зменшення пероральногоспоживання, нормальне виділення сечі,

1:21 діарея та дещозниження рівня активності.

1:22 Під час фізикального обстеження життєво важливіпоказники в нормі,

1:23 його загальна оцінка:він виглядає втомленим, не токсичний,

1:24 і немає ознак зневоднення,але він лежить нерухомо в ліжку.

1:25 ЛОР-обстеження в нормі.

1:26 Аускультативно легені чисті,

1:27 його кардіологічне обстеження відзначаєнормальний ритм і частоту серцевих скорочень.

1:28 При огляді живота ви помітили, що його живіт м'який,

1:29 але у нього є ніжністьпо всій правій стороні,

1:30 тому і правий верхній, і правий нижній квадрант

1:31 з точкою максимальної ніжності

1:32 в периумбілікальній ділянці.

1:33 Обстеження статевих органів та сечі в нормі,

1:34 нетерпкі яєчка з обох боків,

1:35 і він має нормальну силу,і дистальний пульс в нормі.

1:36 Під час обстеження ми замовляємо крапельницюта призначаємо деякі аналізи.

1:37 Він отримує трохи Зофранута болюс звичайного фізіологічного розчину,

1:38 і ми даємо йому морфій,і замовляємо візуалізацію,

1:39 тому призначається рентгенологічне УЗД.

1:40 Але ми володіємо навичками УЗД.

1:41 І коли я побачив цього пацієнта, у мене вже був

1:42 майже цілий рікмого стажування в ультразвуковій діагностиці,

1:43 тож я вже відчував себе досить впевнено

1:44 у проведенні ультразвукового дослідження Point-of-Careмоїм пацієнтам.

1:45 Тож я вирішила, знаєте що,давайте зробимо УЗД

1:46 до ліжка дитини,і подивитися, що ми змогли знайти

1:47 перед тим, як дитину викликалина рентгенологічне УЗД.

1:48 І ось, на зображенні,

1:49 у правому нижньому квадранті ми знайшли круглу структуру

1:50 яка мала досить чітко окреслену стіну.

1:51 Навколо конструкції є кілька товстих ниток, що оточують конструкцію,

1:52 і це насправді був його апендицит,

1:53 було встановлено причину його болю.

1:54 Ми виміряли структуру, івона склала 0,94 сантиметра.

1:55 Отже, параметр розміру,

1:56 і ми обговоримо цепізніше в лекції,

1:57 але за критерієм розміру,

1:58 структура більше шестиміліметрів або 0,6 сантиметра

1:59 узгоджується з апендицитом.

2:00 Отже, у нас був параметр розміру.

2:01 Потім ми повернули зонд,

2:02 і знайшли довгу вісь цієї структури,

2:03 і зауважив, що вона має глухий кут.

2:04 Тож ми поставилидіагноз "апендицит"

2:05 ще до того, як цю дитинупокликали на радіологію

2:06 на УЗД.

2:07 Так ми поставили діагноз,

2:08 і ми змогли відмінитирадіологічне УЗД.

2:09 І я зв'язався з хірургом,

2:10 з яким на той момент я працював,

2:11 і він побачивнавички, яких я набув

2:12 на УЗД в закладі охорони здоров'ядля лікування апендициту,

2:13 і записав дитинуна операцію з видалення апендициту.

2:14 І ось дитину забралив операційну,

2:15 тільки з нашим приліжковим УЗД

2:16 як єдину модальність зображення.

2:17 Що було справді цікаво, так це те,

2:18 зображення зліва - це зображення, яке я надіслав хірургу,

2:19 і приблизно годину

2:20 після того, як дитина залишила наше відділення невідкладної допомоги,

2:21 він надіслав мені текстове повідомленняіз зображенням праворуч,

2:22 тож це був апендицит.

2:23 Тож це дійсно гарний приклад

2:24 про те, як приліжкові ультразвукові дослідженнядійсно можуть змінити життя,

2:25 а точніше позитивно впливають

2:26 ваш медичний менеджмент пацієнта.

2:27 І це дозволило досить оперативно

2:28 переміщення дитини звідділення невідкладної допомоги

2:29 в операційну.

2:30 Тож давайте поговоримо трохипро апендицит.

2:31 Біль у животі є дуже поширеноюосновною скаргою

2:32 до відділень невідкладної допомоги серед дітей.

2:33 У 2013 році Національна лікарня

2:34 Опитування щодо амбулаторної медичної допомоги

2:35 за оцінками, приблизно 800 000щорічних звернень з болем у животі

2:36 у дітей віком до 15 років.

2:37 Крім того, апендицит єнайпоширенішою хірургічною причиною

2:38 болю в животі у дітей.

2:39 Але ось у чому проблема,

2:40 апендицит може мати дужерізноманітну симптоматику,

2:41 і саме це становить для насвиклик

2:42 в дитячій невідкладній медицині,

2:43 або педіатрії, або екстреної медицини.

2:44 Крім того, пропущений апендицит

2:45 є одним з найуспішнішихпозовів щодо професійної недбалості

2:46 проти лікарів та педіатрів невідкладноїдопомоги.

2:47 Отже, невеликий урок історії,як ми дійшли до сьогоднішнього дня?

2:48 Ну, колись давно,

2:49 ми насправді не знали, що таке апендицит.

2:50 Насправді, Бурхаве описав у 1709 році,

2:51 дискомфорт, про який повідомляли люди

2:52 у правому нижньому квадранті, як, наприклад,і, цитую, "пристрасть до клубової кістки".

2:53 Лікування на той часполягало в кровопусканні, клізмах,

2:54 і різні настоянки.

2:55 У 1735 році Клавдій Аміанд бувфактично першою людиною, яка

2:56 для видалення апендициту.

2:57 Це було досить випадково,

2:58 робив корекцію грижі11-річному хлопчику

2:59 у якого утворився свищ,

3:00 ймовірно, від попереднього апендициту.

3:01 І на операції йому видалили апендикс.

3:02 У 1886 році Реджинальд Фітц, якийнасправді був патологоанатомом,

3:03 опублікував дослідження про апендицит,

3:04 і фактично назвав процедурудля видалення додатка,

3:05 апендицит, ійого дослідження було отримано з

3:06 вивчення розтинів пацієнтів, які померли від апендициту.

3:07 А потім 100 роківпізніше, в Пілерті, в 1986 році,

3:08 був першим, хто описав, як можна використовувати ультразвук

3:09 щоб побачити додаток.

3:10 Це було знакове дослідження,

3:11 до цього часу ніхто ніколи не використовувавультразвук,

3:12 і він описав це на, щоб побачити додаток,

3:13 ви фактично повинні витіснити кишкові гази,

3:14 і побачити анатомію, якаозначає, що ви повинні подати заявку

3:15 підхід до градуйованого стиснення,

3:16 і ми збираємося обговоритице трохи більше

3:17 протягом усієї лекції.

3:18 До 2000-х років апендицитдійсно був діагнозом

3:19 яка була зроблена клінічно.

3:20 Лікар обмацувавживіт і на основі даних анамнезу

3:21 та медогляд,дітей будуть приймати,

3:22 насправді не тільки діти,всі пацієнти з апендицитом

3:23 відвезуть в операційну.

3:24 А потім, приблизно у 2000-х роках,це почали розуміти

3:25 що, можливо, ці 20%-25%негативний показник апендициту,

3:26 або негативний показник апендектомії,

3:27 це означає, що від 20% до 25%нормальних апендиксів

3:28 вивозили,

3:29 можливо, нам варто трохи змінитиречі,

3:30 можливо, нам варто отримати якесь підтвердження

3:31 перед тим, як доставити пацієнтівв операційну

3:32 щоб підтвердити, що насправдіу них був апендицит.

3:33 А в 2000-х роках комп'ютерна томографіястала досить стандартним явищем.

3:34 Більшість пацієнтів, які проходилиобстеження на апендицит

3:35 зробили комп'ютерну томографію.

3:36 Так ми змогли зменшитинегативний показник апендектомії,

3:37 але тепер ми викривалинабагато більше пацієнтів

3:38 до іонізуючого випромінювання.

3:39 І приблизно в 2000-х роках ми,, почали по-справжньому цінувати

3:40 що, можливо, це була не найкраща ідея.

3:41 Що піддавати дітей та молодих людей

3:42 до високих доз радіаціїдля оцінки апендициту

3:43 може бути не найкращим для пацієнта.

3:44 І ця концепція максимально низькогояк розумно досяжного

3:45 стали частиною нашого розуміння.

3:46 І так за останні 10, вісімроків багато інституцій

3:47 більше орієнтуються наклінічні настанови

3:48 і використовуючи такі речі, якПедіатрична оцінка апендициту у дітей,

3:49 або шкалу Альварадодля використання клінічних маркерів

3:50 а також результати фізичного обстеження, щоб вирішити, які діти потребують допомоги,

3:51 які пацієнти потребуютьдодаткової візуалізації

3:52 для діагностики апендициту.

3:53 Тож колись це був клінічний діагноз,

3:54 тепер дійсно вимагаєпевної форми зображення

3:55 щоб поставити діагноз.

3:56 А тепер клінічна головоломка.

3:57 При апендициті може підвищуватися температура,

3:58 біль у животі, блювання,діарея або анорексія.

3:59 Але все це також може бутиприсутнім при вірусних захворюваннях.

4:00 Так що диференціальнийдіагноз досить великий.

4:01 Я б сказав про міграцію болю в животі

4:02 є досить специфічниммаркером апендициту.

4:03 Тож якщо у вас є пацієнт, який повідомив про те, що у нього був

4:04 неспецифічний біль у животі

4:05 які мігрували в правий нижній квадрант,

4:06 що вказує на апендицит.

4:07 Крім того, ваш фізичнийогляд може бути дуже неспецифічним.

4:08 Пацієнти з апендицитом можуть мати

4:09 з болем у нижньому квадранті живота,

4:10 периумбілікальний біль у животі,епігастральний біль у животі,

4:11 Надлобковий біль у животі,навіть біль у паху або стегні.

4:12 І немає конкретної локалізації болю

4:13 є особливо чутливим,або специфічним для апендициту.

4:14 Знову ж таки, якщо у вашого пацієнта є хмелеподібна чутливість,

4:15 тобто якщо вони стрибають і схвалюють біль

4:16 у правому нижньому квадранті,

4:17 це знахідка, знахідка фізичного обстеження

4:18 що цілком може вказувати на апендицит.

4:19 Гаразд, додамо до клінічної головоломки

4:20 полягає в тому, що молодші діти не здатні

4:21 щоб по-справжньому висловитидосвід, який вони мають,

4:22 і так часто вони залишаються недіагностованимипри появі перших симптомів,

4:23 і після того, як вони пред'являть ваму відділенні невідкладної допомоги,

4:24 у них часто вже єрозрив і перитоніт.

4:25 Вони можуть проявлятися респіраторними симптомами

4:26 внаслідок сепсису у нихможе виникнути біль у животі,

4:27 вони можуть відмовитися від амбулаторного лікування.

4:28 Вони часто виглядають набагато хворобливіше

4:29 ніж якщо б вони прийшли на, коли з'явилися симптоми.

4:30 Часто початковими симптомамилихоманка, біль у животі,

4:31 блювота та діарея йдутьпомилково діагностується як гастроентерит,

4:32 або вірусну хворобу, тому щоми не завжди очікуємо

4:33 ця молодша підгрупапацієнтів з апендицитом,

4:34 і тому їх часто не помічають.

4:35 Тож як ми можемо пом'якшити цю головоломку?

4:36 Ну, ми використовуємо об'єктивні дані.

4:37 Отже, історія хвороби та фізичний огляд.

4:38 У молодших дітей,

4:39 ви отримаєте історіювід батьків, звісно ж,

4:40 а потім медогляд.

4:41 Ми також почаливикористовувати лабораторії більш регулярно.

4:42 Отже, здаємо загальний аналіз крові та СРБ.

4:43 І системи підрахунку балів,

4:44 або Педіатричнийпоказник апендициту у дітей,

4:45 або шкала Альварадо (Alvarado Score) у дорослих, є досить корисними

4:46 в оцінці ймовірності апендициту,

4:47 або тим пацієнтам, які повинніотримати певну форму візуалізації

4:48 для підтвердження діагнозу є досить корисним.

4:49 І тоді у вас є вибір у зображенні,

4:50 є УЗД, КТ або МРТ.

4:51 Тож вам, як провайдеру, доступні варіанти,

4:52 очевидно, що ми тут, щоб обговорити ультразвук,

4:53 а ультразвукове дослідження длябільшості з нас є найкращим

4:54 метод діагностики апендициту.

4:55 Але, на жаль, поки що ценайбезпечніший спосіб отримання зображень,

4:56 існує ризик залежності від оператора,

4:57 це залежить від оператора.

4:58 Тож якщо у вас є чудовий сонограф

4:59 яка дуже, дуже добре вмієзнаходити додатки

5:00 на УЗД,

5:01 то ти у відмінній формі.

5:02 У вас буде дуже, дуже позитивний і сильний

5:03 тестові характеристики.

5:04 Однак, якщо у вас є початківецьсонограф, який не є чудовим,

5:05 то ви можете опинитися в ситуації

5:06 де тобі доведеться дістати

5:07 іншу форму візуалізаціїдля підтвердження вашого діагнозу.

5:08 І традиційніінші способи візуалізації,

5:09 для більшості місць це комп'ютерна томографія, яка є легкодоступною.

5:10 На жаль, цейпіддає вашого пацієнта ризику

5:11 до іонізуючого випромінювання.

5:12 І якщо ви бачите пацієнтів

5:13 у відділенні невідкладної допомоги,

5:14 ваша дитина, пацієнт,, якого ви оцінюєте,

5:15 буде надіслано до сканера,

5:16 і зазнали дужеподібних доз радіації

5:17 як ваші дорослі діти.

5:18 Не існує процесукалібрування випромінювання

5:19 до розмірів пацієнта.

5:20 І поки що в тестіхарактеристики дуже і дуже хороші,

5:21 відчутливість від 94% до 100%,

5:22 специфічність від 93% до 100%,

5:23 ви ризикуєте заразити своїх пацієнтів

5:24 до іонізуючого випромінювання.

5:25 У дитячих лікарнях це не так,

5:26 ми, як правило, калібруємокількість випромінювання

5:27 до розмірів наших пацієнтів,

5:28 і це одна зпереваг для дітей

5:29 коли їх бачать у дитячих лікарнях

5:30 і потребують комп'ютерної томографії,

5:31 ми можемо регулювати дозу опромінення.

5:32 Останнім методом візуалізації є МРТ.

5:33 І при цьому немає впливуіонізуючого випромінювання,

5:34 для більшості установ,

5:35 МРТ не є одним з доступних варіантів

5:36 для діагностики апендициту.

5:37 Так що поки що в тестіхарактеристики відмінні,

5:38 він не є легкодоступниму більшості установ.

5:39 За останні 20 з гаком років,

5:40 відбулася справдінеймовірна еволюція

5:41 використання ультразвукулікарями швидкої допомоги.

5:42 У 2008 році ASEP опублікувалазаяву про політику

5:43 який, по суті, говорив проважливість того, щоб провайдери ЕМ

5:44 володіти навичками ультразвукової діагностики

5:45 щоб вони могли покращитидогляд за своїми пацієнтами.

5:46 У 2011 році ASEP підтримала

5:47 невідкладної ультразвукової діагностикиКерівництво по стипендіальній програмі.

5:48 Тож стипендія,

5:49 стипендіат з невідкладної ультразвукової діагностики став

5:50 прийнятий ультразвук,став прийнятим стипендіатом,

5:51 і це були керівні принципи, якими керувалися всі випускники УЗД

5:52 повинні були мати дозавершення стипендії.

5:53 А потім, у 2015 році, наставдійсно переломний час

5:54 для нас в дитячій невідкладній медицині,

5:55 тому що це був рік

5:56 що була заява про політику, яка була оприлюднена

5:57 які виступали за використанняУЗД в місцях надання медичної допомоги

5:58 лікарями дитячої невідкладної медичної допомоги.

5:59 Це був дійсносвітанок абсолютно нового дня.

6:00 Це був момент в нашій недавній історії

6:01 де булоколективне визнання того, що,

6:02 не тільки постачальники послуг ЕМповинні мати УЗД

6:03 доступні для них, оскільки вонипіклуються про дітей,

6:04 але ми, як лікарі дитячої невідкладної допомоги

6:05 потрібно мати УЗД як, а також одну з навичок

6:06 які ми отримуємо під час навчання,

6:07 і які ми використовуємо для покращеннядогляду за нашими пацієнтами.

6:08 Отже, я збираюсяпереглянути невеликий кліп

6:09 як робити УЗД,

6:10 шукаємо апендикс у маленької дитини.

6:11 Гаразд, з маркером-зондом,

6:12 вказуючи на правого пацієнта,

6:13 ми покладемо зондна живіт дитини.

6:14 Це буде відповідатиу правому нижньому квадранті.

6:15 На екрані ми бачимо, дивлячись вниз,

6:16 ми бачимо поперечнийрозріз сідничного м'яза,

6:17 і клубових судин.

6:18 Клубові судини показують кольорову допплерографію потоку.

6:19 Саме з цього місцями почнемо сканувати

6:20 з використанням підходу градуйованого стиснення

6:21 щоб спробувати знайти додаток.

6:22 Нерідко можна побачитикілька лімфатичних вузлів в безпосередній близькості

6:23 до органів, які нас цікавлять,

6:24 сідничний м'яз,клубові судини та кишечник.

6:25 Як бачите,

6:26 мій зонд завжди знаходиться вправому нижньому квадранті,

6:27 і я просто м'яко натискаю

6:28 спробувати витіснити кишковігази і побачити анатомію.

6:29 І це підхіддо УЗД апендикса.

6:30 - Отже, ми пройдемося по

6:31 ви побачите в наступних кліпах

6:32 що ви також бачите багатокишечника в регіоні

6:33 що ви будете скануватиу правому нижньому квадранті.

6:34 Отже, товстий кишечник має дуже великий калібр,

6:35 у ньому, як правило, є повітря або випорожнення,

6:36 і часто задня стінкатовстого кишківника завуальована,

6:37 тому часто ви просто бачите газ

6:38 або брудні тіні, що надходять з товстого кишечника.

6:39 А ще ви побачитепотенційно гаустральні складки.

6:40 Товстий кишечник не перистальтичний,

6:41 тому, коли ви бачите перистальтикукишечника, тонкого кишечника.

6:42 Він має менший просвіт,

6:43 ви можете оцінитиvalvulae conniventes,

6:44 які є канавками, це трохисхоже на CNM і E,

6:45 коли він перистальтично рухається черезкишечник, через живіт.

6:46 Він часто наповнений рідиною,і тоді ви знову побачите

6:47 перистальтику, коли ви опускаєтезонд на живіт.

6:48 Існує типовий підпис кишечника

6:49 всього вмістучеревної порожнини через шлунково-кишковий тракт.

6:50 Отже, від шлунка до товстого кишечника,

6:51 ви помітите, що стіна

6:52 має дуже характерний вигляд.

6:53 Це буде схоже на перевтілення,

6:54 ви оцінитезмінну ехогенність,

6:55 де буде чергуватисяз гіперзвуком

6:56 і гіпоехогенні шари.

6:57 А це відповідаєслизовій оболонці, підслизовій,

6:58 мускулатуру власну та сірозу.

6:59 Ось приклад сідничного м'яза,

7:00 можна побачити цей дуже великийм'яз, а також клубові судини.

7:01 Отже, наш сідничний м'яз,

7:02 і наших клубових судин.

7:03 І це дійсно відправна точка

7:04 коли ви почнете сканувати, виопуститеся дуже, дуже низько

7:05 у правому нижньому квадранті,часто видно край тазу,

7:06 але ти дуже хочеш потрапити внизько, тому ти дуже цінуєш

7:07 сідничний м'яз та клубові м'язи.

7:08 Шукаємо апендикс у животі

7:09 дійсно шукаєголку в копиці сіна.

7:10 Якщо ви подивитеся на свою мініатюру,

7:11 мій ніготь великого пальця - близько шести міліметрів.

7:12 Робити УЗД апендикса - цеяк шукати мініатюру

7:13 в дуже активному животі.

7:14 І тому потрібно багато практики.

7:15 Це те, щотим більше, чим більше ви практикуєтесь,

7:16 тим краще ви станете.

7:17 А ще це неймовірно смиренно,

7:18 тому що апендикс дуже маленький

7:19 в цій дуже, дуже активній порожнині,

7:20 часто не можна знайти нормальний апендикс,

7:21 але завжди корисноспробувати і просто нагадати

7:22 що структура, яку ви шукаєте

7:23 надзвичайно важко знайти.

7:24 Тож ми зараз подивимосяна цей кліп.

7:25 І як бачите, ми почали з малого,

7:26 ось тут - сідничний м'яз.

7:27 У вас клубові судини

7:28 які з'являються в полі зору ось тут.

7:29 І над сідничним м'язом, інад клубовими кістками можна побачити

7:30 тонкий кишечник, який перистальтикує.

7:31 Туди, куди має йти око,

7:32 до цієї маленької структуриось тут.

7:33 Тому що ви бачите, щовін тримає форму,

7:34 вона не руйнується,не перистальтична.

7:35 Отже, це фактично ваш звичайний апендикс,

7:36 і ви бачите, наскільки це тонко,

7:37 і як легко було бпросто просканувати повз нього.

7:38 Це дуже, дуже маленька структура, вона часто дуже непомітна,

7:39 і вам дійсно потрібно витіснити газ,

7:40 великі гази в кишечнику, щоб їх побачити.

7:41 Іноді ви знайдете додатки в локаціях

7:42 ти ніколи не сподіваєшся їх знайти.

7:43 Ось приклад додатку, який я знайшов

7:44 що я почав сканувати дуже високо.

7:45 Я вже був натериторії нирки,

7:46 і знайшов цей ретроцекальний апендикс.

7:47 Справа номер два,

7:48 У нас є раніше здоровий чоловік з ожирінням

7:49 який виступає у відділенні невідкладної допомоги

7:50 з болями в животі, які почалисяза два дні до приїзду.

7:51 Мати повідомляє, що у дитинибуло три епізоди

7:52 негнійної, некров'янистої діареї

7:53 і не хоче їсти.

7:54 У нього не було ні температури, ні блювоти,ні кашлю, ні застійних явищ,

7:55 він страждає від легкої дизурії,

7:56 і він заперечує історіюсексуальної активності.

7:57 Його історія хворобимає відношення до ожиріння.

7:58 Насправді йому зробили холецистектомію,

7:59 його сімейний анамнез не є сприятливим.

8:00 Так, у його огляді системпомітний біль у животі,

8:01 локалізується в надлобковій ділянці.

8:02 Три епізоди некровної діареї,

8:03 в інших випадках досить негативнийогляд систем

8:04 окрім повідомлень про зменшення перорального прийому.

8:05 При фізичному огляді йогожиттєві показники значні

8:06 при тахікардії, а також приневеликій гіпертензії,

8:07 і трохи підвищена частота дихання.

8:08 За зовнішнім виглядом, його загальним виглядом,

8:09 він виглядає втомленим, нетоксичним,

8:10 але він дійсно виглядаєтак, ніби йому недобре.

8:11 Його слизові оболонкивологі, легені чисті.

8:12 При кардіологічному обстеженні виоцінити тахікардію.

8:13 При огляді живота живіт м'який.

8:14 Відзначається болючість при пальпаціїв надлобковій ділянці.

8:15 На обстеженні в ГУ ви відзначаєте, що все в нормі,

8:16 нечутливі яєчка з обох боків,і його кінцівки показують

8:17 швидке наповнення ковпачка звичайними імпульсами.

8:18 Ми поставили крапельницю і відправили на аналізи,

8:19 вкололи йому звичайний фізіологічний розчин.

8:20 Ми замовили аналіз сечі, як, а також рентгенологічне УЗД,

8:21 а потім відправили панель вірусних патогенів.

8:22 Але знову ж таки, ми люди, яківикористовують ультразвук у своїй практиці,

8:23 і я принеслаУЗД до ліжка,

8:24 і почав сканувати.

8:25 І перше, що спало на думку

8:26 була ця ехогенна структура

8:27 всередині того, що виглядало як замурований просвіт.

8:28 І це був, власне, додаток.

8:29 Отже, ви бачите, що він- це ширина апендикса,

8:30 а навколо нього -стінка запаленого апендикса.

8:31 На довгій осі ми вважаємо, що це глухий кінець,

8:32 а за параметром "розмір" він був більшим за,

8:33 0,87, тобто більшеніж 0,6 сантиметрів.

8:34 Проконсультувалися з хірургом,дитині почали давати Зосін

8:35 і передано в оперативне управління.

8:36 Які сонографічніознаки апендициту?

8:37 Ну, як ми вже говорили раніше,

8:38 це дуже, дуже маленька структура.

8:39 Тож для того, щоб побачити додаток,

8:40 вам доведеться використовувати лінійний зонд.

8:41 Вам потрібен високочастотний зонд

8:42 щоб дійсно бачити деталі зображення

8:43 у правому нижньому квадранті.

8:44 А те, що ви шукаєте - це таргероїд

8:45 або структуру, що нагадує яблучко.

8:46 Він має глухий кінець івиглядає як трубка.

8:47 Він не стискається,в ньому відсутня перистальтика.

8:48 Отже, нестисливість

8:49 та відсутність перистальтикиє особливостями апендикса,

8:50 а не лише ознаки апендициту.

8:51 Часто ви можете помітитиніжність датчика.

8:52 Запалений або інфікований апендикс

8:53 буде вимірювати більшеніж шість міліметрів

8:54 або 0,6 сантиметра, і ви можете

8:55 або не побачать апендицитний ліфтинг.

8:56 Це був приклад додатказ двома додатками

8:57 і це просто чудовий образ.

8:58 Тож з цим ми йдемо, щоб пройти ще раз

8:59 трохи глибше,ми покажемо вам

9:00 як зробити апендицитУЗД дитині

9:01 і ми почнемо прямо зараз.

9:02 - [Ми проводимо дослідженнядитячого апендициту,

9:03 єдине, про що слід пам'ятати,це про тих пацієнтів, які

9:04 які ми будемо оцінювати

9:05 при апендициті, ймовірно, маютьзначний біль у животі.

9:06 Я дуже рекомендую вамдати їм знеболювальне

9:07 перед тим, як намагатисяпровести дослідження апендициту.

9:08 Також майте на увазі, що гельможе бути трохи холодним

9:09 і тому просто бути уважним

9:10 і повідомити дитині про це

9:11 що може бути трохи холодно

9:12 переходячи до їхнього живота.

9:13 Для дитячого живота,

9:14 ми завжди будемо, використовуючи наш лінійний зонд.

9:15 Отже, у мене є 50-мегагерцовий зонд,Я збираюся використовувати його.

9:16 Його перевага в тому, щомає досить велику площу,

9:17 що мені дуже подобається,

9:18 але якщо у вас є менший зондfootprint, це не проблема,

9:19 можливо, вам доведеться відскануватитрохи більшу частину регіону

9:20 щоб побачити все, що ви шукаєте.

9:21 Також майте на увазі

9:22 що з лінійним щупом, встановленим на наших верстатах,

9:23 не існує попередньо встановленого черевногодитячого черевного пресету

9:24 на нашому лінійному зонді.

9:25 Тому я зазвичай використовую поверхневийабо налаштування невеликих деталей.

9:26 Тож, щоб провести наше дослідження апендициту,

9:27 ми проведемо зонд-маркервправо від пацієнта.

9:28 Ми опустимося дуже, дуже низько

9:29 у правому нижньому квадранті

9:30 і я зазвичай кажу своїм учням, що ви дійсно хочете побачити

9:31 цей тазовий край на екрані.

9:32 Тож ми опустили зонді опинилися на місці.

9:33 Ми бачимо цей край тазу,цю яскраво ехогенну кістку

9:34 що з'являється у правому нижньому квадранті,

9:35 Я дав собі п'ятьсантиметрів корисної глибини.

9:36 Я думаю, що це загаломхороша глибина,

9:37 десь від чотирьох дошести сантиметрів буде достатньо

9:38 за те, що ти вчишся.

9:39 І ось я бачу свій тазовий край.

9:40 Я просто піду трохи медіальніше

9:41 а потім я побачусвій прекрасний сідничний м'яз

9:42 що потрапляє в поле зору.

9:43 Медіально від мого сідничного м'яза,

9:44 Я бачу свої дві клубові судини,якщо вам потрібні роз'яснення

9:45 щоб переконатися, що вони дійсно є суднами,

9:46 ви завжди можете накласти свій кольоровийдоплер потоку на судини

9:47 щоб підтвердити, що видивитеся на судинну систему.

9:48 І ось моє підтвердження.

9:49 Якщо йти далі медіально,

9:50 ви потрапите в областьсечового міхура, це нормально.

9:51 Для дослідження API не обов'язково бути самецим препаратом.

9:52 Тому, якщо ви бачите свій сечовий міхур,просто посуньтеся трохи вбік.

9:53 Тож тепер, коли я сканую,

9:54 що дивовижно з моїммаленьким пацієнтом ось тут

9:55 це те, що я знайшов нормальний додаток, який потрапив у поле зору.

9:56 Зазвичай це не відбувається так просто,

9:57 але, як ви можете бачити тутнадмірно навантажує сідничний м'яз,

9:58 це кругла структураз кількома шарами стін.

9:59 І дозвольте мені виконати його

10:00 тепер, коли волосся випадає.

10:01 Тож зачекайте секунду, давайтеподивимося, чи зможу я його повернути.

10:02 Так, ось цей маленький хлопчина.

10:03 Тож я застигну прямо тут.

10:04 Ось тут

10:05 Я знайшов

10:06 мій нормальний апендикс.

10:07 Так і з нормальним апендиксом моєї пацієнтки,

10:08 Я знайшов круглу структуруз ехогенним центром.

10:09 Зазвичай це відбувається тому, щовнутрішній аспект

10:10 просвіту фактичнозавалилася сама на себе

10:11 тому що всередині додатку немає нічого

10:12 а її апендикс -розміром 0,42 сантиметри,

10:13 і це нормально.

10:14 Коли знаходиш апендикс,

10:15 буде чудово, якщо ви зможете його виконати

10:16 і бачимо його по довгій осі

10:17 на додаток до його поперечного перерізу.

10:18 Я спробую зробити це правильнозараз, коли поверну свій зонд

10:19 на північ у ранцевому літаку.

10:20 І ось знову, алевін, здається, все ще має

10:21 більше орієнтована на поперечний переріз.

10:22 Під час дослідження апендициту,

10:23 важливо знати іншу анатомію

10:24 що з'явиться на екрані

10:25 і особливо у дітей

10:26 це те, що ви будете часто бачити лімфатичні вузли.

10:27 Ось тут у наспрекрасний лімфатичний вузол

10:28 що потрапляє в поле зору.

10:29 У нас є ще один лімфатичнийвузол ось тут,

10:30 два лімфовузли, такі як, з'явилися ось тут,

10:31 тут і тут.

10:32 Проблема з дослідженням вашого API

10:33 з вашими пацієнтами - цебуде цей кишковий газ.

10:34 Тому я закликаю васяк крок до сканування,

10:35 ти захочеш

10:36 використовувати підхід з градуйованим стисненням,

10:37 і саме тут вим'яко натискаєте

10:38 і натискаючи на кишечник, щоб вивести його з-під удару.

10:39 Тож ви дійсно можете бачитицю область просто над

10:40 сідничний м'яз у ділянці, клубові судини,

10:41 і саме так ми легко знайшли додаток до нашої моделі.

10:42 Як ви зрозуміли з лекції,

10:43 запалений апендикс буде досить великим,

10:44 зазвичай більше 0,6 сантиметра.

10:45 Буде потовщення стін,

10:46 можуть бути жирові прожилки

10:47 і зазвичай спостерігається значначутливість датчика

10:48 поки ви скануєте пацієнта.

10:49 Це і є наше дослідження апеляцій.

10:50 - Тож з розумінням, що ми, як лікарі екстреної медичної допомоги

10:51 або невідкладної допомоги Pedesлікарі можуть зробити УЗД

10:52 для діагностики апендициту,було проведено кілька досліджень

10:53 які були опубліковані, і доктор Лі

10:54 та колеги провели мета-аналіз

10:55 про 17 міжнародних досліджень

10:56 які виглядали

10:57 у швидкій допомозі зробилиУЗД на апендицит.

10:58 І ми не збираємосявесь цей мета-аналіз,

10:59 але насправді, головний висновок

11:00 у цій таблиці.

11:01 Якщо ви подивитеся на невідкладну допомогу, то лікар зробив УЗД

11:02 при апендициті

11:03 проти рентгенологічного УЗДпри апендициті,

11:04 немає статистичнозначущої різниці

11:05 в чутливості.

11:06 Статистичнозначущої різниці немає

11:07 в конкретиці.

11:08 Додатково немаєрізниці в позитивну сторону

11:09 та від'ємне відношення правдоподібності.

11:10 Тож це був дійсночудовий спосіб,

11:11 передати той факт

11:12 що екстрені службиможуть стати такими ж хорошими

11:13 як лікарі ультразвукової діагностики в радіології

11:14 в діагностиці апендициту.

11:15 У цьому дослідженні, яке фокусувалосясаме на дітях,

11:16 і це було чудове навчання для тих, хто

11:17 які хочуть підтягнутиу своєму розумінні

11:18 апендициту при обстеженні,

11:19 це був дійсно чудовонаписаний мета-аналіз

11:20 і в цьому дослідженні вонивключили УЗД у місцях надання медичної допомоги

11:21 як один із способів, за допомогою якого провайдериможуть краще зрозуміти

11:22 як поставити діагноз "апендицит".

11:23 Тож вони дивляться саме на п'ять

11:24 з шести опублікованихпедіатричної невідкладної медицини

11:25 уЗД в пункті надання медичної допомогидослідження на апендицит,

11:26 тільки ті дослідження, якімали проспективний дизайн

11:27 і що вони зробили

11:28 це тому, що була змінна, є певний ступінь

11:29 варіабельності кількостіпацієнтів у кожному дослідженні,

11:30 вони закінчили об'єднаним аналізом,

11:31 фактично об'єднуючи всіх пацієнтів

11:32 з цих п'яти досліджень

11:33 для оцінки тестових характеристик.

11:34 Отже, коли ми отримали дані, у них був 461 пацієнт

11:35 і, як ви можете бачити, чутливість

11:36 і специфічність дужепорівнянні з дослідженням доктора Лі

11:37 де вони також показали себе дуже і дуже добре

11:38 характеристики тесту длядіагностики апендициту

11:39 за допомогою ультразвукового дослідження.

11:40 Отже, чутливість 86%,специфічність 91%

11:41 з позитивним коефіцієнтом правдоподібності 9,24

11:42 і негативним відношенням правдоподібності 0,17.

11:43 Наш наступний кейс полягає в тому, що

11:44 раніше здорової трирічної дівчинки,

11:45 її щеплення актуальні

11:46 і вона приїжджає до відділення невідкладної допомоги

11:47 з болем у животі, якийпочався напередодні ввечері

11:48 до прибуття у відділення невідкладної допомоги.

11:49 Мати повідомляє, що у дитинибуло три епізоди

11:50 не жовчного, не кривавого блювання

11:51 та підтримали Dysuriaза останні два дні.

11:52 Мама також повідомляє, що у дитинибула блювота

11:53 і діарея, яка почалася п'ять днів тому.

11:54 Насправді вона була на прийомі у свогопедіатра, який поставив їй діагноз

11:55 з гастроентеритом івиписав їй Зофран.

11:56 У дитини не було ні кашлю, ні закладеності.

11:57 Вона відвідує дитячий садок

11:58 і ще кілька дітей вийшли на вулицю

11:59 з вірусними захворюваннями.

12:00 Попередня медичнаісторія дитини не береться до уваги.

12:01 У неї є історіяаденоїдектомії.

12:02 Її сімейний анамнез не є сприятливим.

12:03 На системах перегляду,

12:04 виражений біль у животі не був вогнищевим

12:05 хоча вона схвалила деякінадлобковий біль у животі

12:06 і у неї було три епізоди

12:07 не жовчного, не кривавого блювання.

12:08 У неї дещо зменшилося споживання їжі,

12:09 вона схвалює деяку дизурію

12:10 а мама заперечує будь-яку історіюкашлю чи застійних явищ.

12:11 На медогляді післяприїзду, як тільки вона приїхала

12:12 у відділення невідкладної допомоги,

12:13 у неї піднялася низька температура до 100,5.

12:14 У неї відзначалася тахікардія.

12:15 Частота її дихання ніколи не булатакою високою, як зараз.

12:16 Її артеріальний тиск бувтрохи вищим за норму

12:17 і вона дійсно виглядала зневодненою.

12:18 Її слизові оболонки були липкими.

12:19 Її легені були чисті.

12:20 Її кардіологічне обстеження привернуло увагу

12:21 на тахікардію, шумів немає.

12:22 А при огляді живота було помічено, що її живітроздувся

12:23 з дифузною ніжністю

12:24 до пальпації, включаючив надлобковій ділянці

12:25 і вона дійсно лежаланерухомо на ношах.

12:26 Її кінцівки були помітні

12:27 для дещо запізнілого поповнення ковпачків.

12:28 Тож ми поставили крапельницю

12:29 і відправив кілька аналізів,

12:30 ввели цій дитині морфіну вигляді болюсу зі звичайним фізіологічним розчином.

12:31 Замовили УЗД

12:32 а також радіологічне УЗД,

12:33 ми замовили аналіз сечі, вибачте,

12:34 і замовив рентгенівське УЗД.

12:35 А ще за комп'ютером, коли ми робимо замовлення,

12:36 приходить медсестра ікличе мене до ліжка

12:37 бо зараз дитина показує, що вона насправді гіпотонік

12:38 з артеріальним тиском 81 на 54

12:39 і її серцебиття підскочило до 160 ударів на хвилину

12:40 і тепер у неї було більш значне тахіпное

12:41 з частотою дихання 32

12:42 а перезарядка її ковпачка тривала чотири секунди.

12:43 Тож клінічний стан дитинидійсно різко погіршився.

12:44 Ми перевезли її в травмпункт

12:45 і помістили її на 100% без респіратора

12:46 і ми дуже швидко зробили їйтри болюси звичайного фізіологічного розчину

12:47 методом push-pull.

12:48 І це дійсно булоефективним у збільшенні,

12:49 вибачте, у нормалізації її кров'яного тиску,

12:50 який покращився до 100 на 78

12:51 і її пульс знизився до 132,

12:52 а також її дихальнийзнизився до 26.

12:53 Однак на повторному обстеженніми помітили, що живіт

12:54 тепер стала досить розтягнутою.

12:55 Насправді, це був навітьтрохи твердий або жорсткий.

12:56 Тож ми емпірично почалиїї на Зосині та Ванкоміцині.

12:57 І поки я поставив зондв правий нижній квадрант,

12:58 Я справді нічого не бачивчерез її біль.

12:59 Тож я перетворився на швидкий іспит

13:00 і я помістив зонд вправий верхній квадрант

13:01 і ось, що я помітив

13:02 була вільною рідиною в сумці Моррісона

13:03 між печінкою та нирками.

13:04 Потім я перемістив зонд вниз до тазу

13:05 і помітила вільну рідину в ділянці тазу

13:06 прямо за сечовим міхуром.

13:07 Отже, ось кишеня з вільною рідиною.

13:08 Тож на той момент я знав, що у нас виникла ситуація

13:09 де я народила дитину звільною рідиною в животі.

13:10 Якби це був апендицит,

13:11 що було моєю клінічною проблемою,

13:12 зараз у нас ситуація, колиу неї розрив апендициту,

13:13 тому ми звернули увагу на те, щовільної рідини в її малому тазі

13:14 а також у правому верхньому квадранті,

13:15 ми проконсультувалися з хірургом.

13:16 Ми спільно переживализ приводу розриву апендициту.

13:17 Ми відклали рентгенологічне УЗД

13:18 після того, як відзначили знахідки вільної рідини

13:19 і натомість вирішили зробити КТ.

13:20 І це підтвердило діагноз

13:21 розриву апендициту з абсцесом.

13:22 Дитину госпіталізували у відділення реанімації та інтенсивної терапії

13:23 з сепсисом, вториннимдо розриву апендикса

13:24 і її записали на ІЧдренування гнійника

13:25 що було прийнято до відома тазаплановано на наступний день.

13:26 Тож я сподіваюся, що після того, як мизараз обговорили апендицит

13:27 і як ми можемо використовувати Point-of-Careультразвук у нашій практиці,

13:28 Сподіваюся, ви розумієте, наскільки складно

13:29 постановка діагнозуапендициту може бути

13:30 з огляду на його різноманітні клінічні прояви.

13:31 Діагностика апендициту

13:32 за допомогою ультразвуку дужезалежить від оператора.

13:33 Тож чи ви, як лікар невідкладної допомоги

13:34 або лікар ПЕМ, який проводить УЗД

13:35 або якщо ви працюєте в радіології,

13:36 незалежно від того, хто це робить,

13:37 це дуже залежний від операторадодаток.

13:38 Ультразвук у місці надання медичної допомогимає високу чутливість

13:39 і конкретика в правій руці.

13:40 Тож якщо ви станете експертом,якщо ви в принципі зобов'язуєтеся

13:41 до того, щоб зробити одну з навичок, які у вас є, доступною

13:42 до вас у відділення невідкладної допомоги,

13:43 ви станете людиною

13:44 який може швидко діагностуватиапендицит біля ліжка хворого.

13:45 Пам'ятайте, що ми використовуємо лінійний зонд

13:46 тому що те, що ми шукаємо, має дуже тонку структуру.

13:47 Він невеликий, і ми шукаємо всі ці деталі на сайті

13:48 які допоможуть нам зрозуміти

13:49 чи цеінфікований апендикс, чи ні.

13:50 Ви хочете бути впевненими, що усунете біль

13:51 перед проведенням портовогоУЗД у місці надання медичної допомоги

13:52 тому що більше стиснення,яке вам потрібно буде зробити

13:53 витіснити неприємні кишкові гази,

13:54 особливо якщо у дитини апендицит.

13:55 Тож ви дійсно хочете переконатися, що

13:56 що ви задовольнили потреби в знеболюванні

13:57 перед проведенням цього дослідження.

13:58 А ще пам'ятайте про сонографічніознаки апендициту.

13:59 Ви шукаєте нестисливу трубчасту конструкцію

14:00 розміром більше шести міліметрів.

14:01 Я хочу подякувати моїм друзям

14:02 які надали зображення

14:03 або позичали мені своїх дітей як моделей,

14:04 хочемо подякуватицим фантастичним провайдерам

14:05 з якими я працював на різних етапах

14:06 у моєму навчанні та відвідуванні занять.

14:07 І на цьому я хочуподякувати вам за те, що приєдналися до мене сьогодні

14:08 і якщо є якісь питання,

14:09 Буду радий відповісти на будь-які питання.

14:10 - Гаразд.

14:11 Як сказав доктор Левін,це час для запитань та відповідей.

14:12 Тож якщо у вас виникли питанняви можете не соромитися звертатися

14:13 і введіть їх у поле для запитаньчерез Zoom.

14:14 - Докторе Левін, це Лора.

14:15 Я просто хотів запитати, як пройшовтретій випадок.

14:16 Я маю на увазі сепсис і розрив апендикса

14:17 звучить жахливо.

14:18 Пацієнтка вийшла з лікарні в порядку?

14:19 - На щастя, вона впоралася,

14:20 але це, очевидно, одназ тих страшних ситуацій

14:21 коли у вас гостро погіршився стан дитини

14:22 і де ультразвук можедійсно бути направляючою візуалізацією

14:23 щоб допомогти вам краще зрозуміти

14:24 які ваші наступні крокиу догляді за пацієнтом.

14:25 - Так, звичайно.

14:26 Це було страшно, це був страшний випадок.

14:27 (людина сміється)

14:28 - Гаразд, схоже на те

14:29 більше ніяких питань не надходить.

14:30 Тож, докторе Левін, дуже дякуємо вамза те, що прийшли

14:31 і розмовляє з нами про це.

14:32 Ми дуже вдячні за це

14:33 і там було простобагато чому навчитися.

14:34 Тож це було справді чудово.

14:35 Тож усім іншим велике спасибіза те, що прийшли.

14:36 Дякую за перегляд.

14:37 І ви можете переглянути цей запис

14:38 за посиланням, яке зараз відображається на екрані.

14:39 Secure.sonosite.com/behind-the-scan-webinar

14:40 і побачимося на наступному.

14:41 Щиро дякуємо, що прийшли, до побачення.