Сесія 2 - Діагностичні обстеження плечового суглоба: латеральне плече

0:00 - Дозвольте мені першим привітати вас

0:01 на вебінар Sonosite на сайтідіагностичних обстежень плечового суглоба,

0:02 спеціально для бічного плеча.

0:03 Перш ніж ми почнемо, будь ласка, зверніть увагу на те, що всі учасники будуть з вимкненим звуком,

0:04 і ви можете ввести свої запитання

0:05 у поле "Питання та відповіді" на панелі інструментів

0:06 розташовану внизу абозбоку екрану.

0:07 Наприкінці я проведу сесію запитань та відповідей

0:08 презентації та демонстрації.

0:09 І цей вебінар буде записаний

0:10 та архівуються для подальшого використання.

0:11 Тож сьогодні з нами Деніел Шелтон.

0:12 Деніел Шелтон - режисер

0:13 розвитку ринку опорно-рухового апарату

0:14 для Fujifilm Sonosite.

0:15 Даніель провів 16 років як, присвячений опорно-руховому апарату,

0:16 перепрошую, сонограф опорно-рухового апарату,

0:17 і 10 з цих роківпрацює тут, в Sonosite.

0:18 Зараз він керує розвитком ринку опорно-рухового

0:19 де він працює над поширеннямінформації про переваги

0:20 ультразвукового дослідження в місцях надання медичної допомоги.

0:21 Отже, Деніел, я продовжу

0:22 і передам його вам, і ми зможемо почати.

0:23 - Гаразд, дякую,Крісе, за вступне слово.

0:24 Я хочу ще раз всіх привітати,

0:25 це бічне плече.

0:26 Це поточна частинанашої серії з чотирьох частин.

0:27 Це друга частина.

0:28 Якщо ви не встиглипереднє плече,

0:29 Заохочую вас повернутися наі переглянути нашу бібліотеку вебінарів

0:30 і зачепитися за переднє плече

0:31 та пов'язані з ними артефакти

0:32 за допомогою УЗД опорно-рухового апарату

0:33 наприклад, анізотропний артефактабо кутовий артефакт.

0:34 Про це ми трохи поговоримо тут,

0:35 але це було більш поглиблено в першій

0:36 чотирисерійного фільму.

0:37 Отже, з огляду на це,трохи передісторії

0:38 про що ми будемоговорити сьогодні.

0:39 Багато чого відбуваєтьсяв бічному плечі

0:40 і ми дуже швидко пройдемося поцих слайдах

0:41 а потім ми проведемобільшу частину нашого часу

0:42 на демо-версії в реальному часі

0:43 а потім, сподіваємось, велику кількість часу

0:44 у розділі "Питання-відповіді" з вашими запитаннями,

0:45 і, можливо, щось, що вихочете прояснити під час демонстрації в реальному часі

0:46 найкраще розглянути в розділі "Питання-відповіді".

0:47 Тож підготуйте ці запитання,

0:48 надрукуйте їх у чаті порталу

0:49 або на порталі запитань і відповідей, куди можна звернутися до Кріса.

0:50 Він їх підрахує

0:51 і ми відповімо на них на сайтіу розділі "Запитання-відповіді".

0:52 Але ви побачите багато діаграм,

0:53 ти побачиш багато анатомії,

0:54 ультразвукові зображення, зображені тут.

0:55 Я не буду читати зі слайдів.

0:56 Я промайну крізь ці слайди

0:57 так швидко, як я вмію.

0:58 Але просто знайте, що це записується

0:59 і ви можете повернутися черездо запису і використати їх

1:00 і призупинити ці відео у вигляді діаграми, щоб ви могли їх переглянути.

1:01 Я рекомендую вам переглянути ці слайди на сайті,

1:02 ти натискаєш кнопку "пауза",

1:03 і ви намагаєтеся досягтицілей сканування

1:04 які обговорюються на кожному слайді.

1:05 І в цьому допоможедуже гарний скан разом.

1:06 Тож давайте почнемо без зайвих слів.

1:07 І ви помітите, що у мене є анатомічне зображення

1:08 вже зображений тут, нагорі.

1:09 А це плече,не анатомічне положення.

1:10 Це модифікована позиція Красса

1:11 і дуже важливосканування бічного плеча.

1:12 І анатомічне положення

1:13 були злегка повернуті назовні,

1:14 і ви побачите, що більша горбистість

1:15 зазвичай буде, що сидить тут збоку

1:16 здебільшого під акроміоном.

1:17 Отже, що ми маємо зробити

1:18 щоб виявити ці структури манжет

1:19 як супраспінатус та інфраспінатус

1:20 подалі від акроміону

1:21 ми повинні повернути плече таким чином

1:22 і ми просто говоримо людям

1:23 або покласти долонюв задню кишеню.

1:24 Справжній ключ тут полягає в тому, щоб не допустити

1:25 великий проміжок міжліктем і грудною кліткою.

1:26 Отже, ми робимокілька речей,

1:27 і ми зробимо це вдемонстрації наживо,

1:28 це те, що ми взяли більшу горбистість

1:29 з бічної поверхневої структури,

1:30 гаразд, до цієї передньоїі глибшої структури.

1:31 І ми зробили це шляхом внутрішньої ротації

1:32 а потім відводимо лікоть назад,

1:33 що тут не дуже очевидно.

1:34 Отже, коли ми обертаємо модель,

1:35 як анатомічну модель, так і фотографію,

1:36 ми бачимо, як далеко назад заходить цей лікоть.

1:37 Якщо ваш пацієнт не можеце зробити, нічого страшного.

1:38 Почніть з досить нейтрального,

1:39 просто злегка поверніть руку всередину

1:40 і відводять лікоть назад, можливодо зовнішньої сторони стегна

1:41 і просто подивитися, який діапазон руху

1:42 тобі все зійде з рук.

1:43 Але подивіться на розтяжку

1:44 що сталося нанадхребцевому суглобі спереду.

1:45 Інфраспінатус слідує за інфраспінатусом, коли він перекривається

1:46 надхребцевий м'яз на третину.

1:47 Teres minor йде набагато нижче,

1:48 і ми поговоримо про ці, особливо в прямому ефірі.

1:49 Але є скручування спереду

1:50 і зниження великоїгорбкуватості нижче.

1:51 Тому ми взяли більшу горбистість

1:52 з анатомічної позиції,яка постала б перед нами тут,

1:53 і ми загорнули його спередуі опустили знизу.

1:54 І це кардинально зміниться

1:55 де буде розташований наш датчик.

1:56 Якщо ви подивитеся на традиційну анатомічну схему,

1:57 Думаю, ви можете припустити, що

1:58 де буде розміщено ваш датчик

1:59 дуже латерально для обстеження ротаторної манжети.

2:00 І просто знайте з точки зору позиціонування пацієнта,

2:01 будь-які поверхневі орієнтири тепер змінилися

2:02 з того місця, де ми поставили наш зонд.

2:03 Тому ми не будемо зосереджуватися на тому

2:04 на бічному анатомічному плечі,

2:05 ми розглядаємо бічні структури,

2:06 але ми збираємосьзонд дуже попереду.

2:07 Завжди, коли я оцінюю основні сухожилля,

2:08 Я починаю з короткої осі.

2:09 Тож ми підемо прямо

2:10 в розміщення датчика короткої осі

2:11 для супраспінатуса, який знаходиться тут.

2:12 І ми бачимо цей округлийовал супраспінатуса.

2:13 Його розрізають навпіл.

2:14 Це ваш еквівалент сагітальної МРТ.

2:15 Ось коракоїдний відросток як орієнтир.

2:16 Отже, медіальний бікекран датчика,

2:17 праворуч - медіальний бік пацієнта

2:18 якраз під пальцями цієї фотографії,

2:19 і саме там будекоракоїд.

2:20 А потім, що ви збираєтеся робити

2:21 це просто двірник над лобовим склом

2:22 до тих пір, поки ви не побачите плечову кістку, як правило.

2:23 І якщо головка плечової кісткине є гострою і чіткою,

2:24 решта цих структур

2:25 теж виглядатимуть не дуже добре.

2:26 Ось знайоме нам сухожилля біцепса.

2:27 Якщо ви не бачите сухожилля біцепса,

2:28 не продовжуйте цей іспит.

2:29 Потрібно подивитися сухожилля біцепса, якщо воно там є,

2:30 якщо вони післяопераційніі мали тенодез

2:31 або щось подібне, майте це на увазі.

2:32 Але насправді ми шукаємо біцепси

2:33 бо його наступний бічний орієнтир

2:34 ось надхребетний суглоб.

2:35 Є й інші структури, про які ми ще поговоримо

2:36 ближче до кінця слайдів

2:37 між біцепсом і надлопатковим м'язом.

2:38 Але зараз давайте зосередимосьна цьому передовій

2:39 надхребцевого відростка.

2:40 Саме там здебільшого і відбувається вся патологія.

2:41 Infraspinatus не будетаким важким, як ця слайд-дека,

2:42 але ми це трохи обговоримо.

2:43 Але ми розрізали ротаторну манжету вдвічі

2:44 і ми дивимося вниз по волокнах

2:45 як еквівалент сагітальної МРТ.

2:46 Тепер розфарбуємо ці структури,

2:47 і у мене є частина датчикана коракоїді

2:48 а інша частина датчика

2:49 на процес акроміону.

2:50 І це визначає наше розміщення датчика

2:51 для проксимального супраспінатуса.

2:52 Ось тут знаходитьсям'язово-сухожильне з'єднання,

2:53 і ми бачимо центральнесухожилля надвиросткового м'яза

2:54 і наступні м'язові волокна

2:55 самого проксимального краю

2:56 з того, що ми вважаємочимось, на що варто звернути увагу.

2:57 Але ось твоя коракоакроміальна зв'язка.

2:58 Якщо він просідає або провисає,ми маємо втрату об'єму,

2:59 і це те, що варто шукати тут.

3:00 Це також хороша позиціядля виконання виляння ліктем

3:01 для будь-яких спайок, які можуть виникнути

3:02 в субакроміальній бурсі дотієї коракоакроміальної зв'язки.

3:03 І ми можемо подивитися на це в реальному часі.

3:04 Знову ж таки, передній край супраспінатуса

3:05 у фокусі цих слайдів.

3:06 Незабаром ми перейдемо до решти інтервальних структур,

3:07 але взаємозв'язок сухожиль надлопаткового табіцепса

3:08 дуже важлива.

3:09 Це не зміниться

3:10 коли ми роздуваємо цей датчик

3:11 дистально вниз по великому горбку,

3:12 і будемо шукати форму

3:13 цієї плечової кістки змінитися.

3:14 Тому, якщо у вас не округла плечова кістка,

3:15 Я не хочу, щоб випросували датчик вперед.

3:16 Отже, ми вдосконалили датчик

3:17 до цієї нової білої локації.

3:18 Ви бачите цю велику крапку,

3:19 так само, як і в нашій попередній серії слайдів,

3:20 і в зап'ясті буде представляти

3:21 у лівій частині екрана.

3:22 Це орієнтація великого пальцямаркер в датчику

3:23 це ліва частина екрана.

3:24 Отже, маємо плечовуголову. Приємно і яскраво.

3:25 Supraspinatus має великийовальний передній край.

3:26 І ми зосередимося на тому, щоб

3:27 прямо тут, на передньому краї

3:28 надхребцевого і поперечного.

3:29 Ось це сухожилля біцепса для довідки.

3:30 Коли ми розгортаємо віяло дистально, це, де багато чого змінюється.

3:31 І в міру того, як ми йдемо дистально, ми залишаємо,

3:32 Я повернуся до плечової кістки,

3:33 давайте подивимося на ці зміни.

3:34 У нас є плечоваголовка, яка має округлу форму.

3:35 Ми ще не досягли більшої горбистості.

3:36 А тут я бачу суглобовийгіаліновий хрящ,

3:37 а також тутвиділено синім кольором на ілюстрації.

3:38 Але коли я йду далі вглиб

3:39 і перетягніть датчик,

3:40 умовно кажучи, до підлоги

3:41 через обертання руки,

3:42 спостерігати, як змінюється формаголовки плечової кістки.

3:43 Кортикальні орієнтири - номер один у MSK

3:44 тому що м'які тканини змінюються дуже часто.

3:45 І це те, на що ми тут дивимося.

3:46 Спочатку слідуйте за своїм кістковим орієнтиром.

3:47 І що я збираюся робити після того, якя знайду гарну гостру кору

3:48 я просто панорамую,тягну, як пензлем,

3:49 датчик дистально

3:50 до кулястої форми плеча.

3:51 І ми отримуємо ось цю вершину,

3:52 цей кістковий пік передньої частини

3:53 а середні граніпри більшій горбистості.

3:54 Ось сухожилля біцепса для довідки.

3:55 Тутце не так помітно, тому що воно анізотропне.

3:56 Він має артефакт кута.

3:57 Наразі це не є основною темою нашого іспиту.

3:58 Ми дійсно зосереджені на тому, щоб переконатися, що

3:59 у нас немає анізотропії

4:00 або кутовий артефакт поперек сліду

4:01 насамперед сухожилля надвиросткового сухожилля.

4:02 Сухожилля інфраспінатуса буде

4:03 свого роду заставнезанепокоєння на даному етапі,

4:04 але ми дійсно зосереджуємосяна цих волокнах.

4:05 Ви можете побачити цей темний обідок тут.

4:06 Ми хочемо виляти і нахиляти датчик

4:07 і спробувати позбутисяцього анізотропного артефакту.

4:08 Крім того, стиснення тут дуже корисне.

4:09 Якщо ви підозрюєте розрив,прикладіть тиск датчика

4:10 і подивіться, чи не вдасться отриматисубакроміальну поверхню

4:11 щоб зруйнуватися в надхребцевий відросток.

4:12 У цей момент супраспінатус

4:13 насправді має дуже унікальні стосунки

4:14 з інфраспінатусом.

4:15 І я покажу наступний слайд, щоб проілюструвати це.

4:16 І ось ми тут.

4:17 Це 3D КТ фасетки великого горбика

4:18 під час процесу акроміону.

4:19 І ми дійсно зосереджуємося на цьому

4:20 на передній гранівелика горбистість,

4:21 вищу грань, я б сказав.

4:22 На цій вищій поверхні грані,

4:23 у нас передусім супраспінатус.

4:24 У нас буде приблизно 1/3сухожильних волокон

4:25 інфраспінатуса

4:26 перекривають надвиросткові м'язи в цій точці.

4:27 І ви просто хочете провести зачистку ісканування приблизно дистально,

4:28 приблизно дистально, дови бачите цей взаємозв'язок.

4:29 І коли ми скануємо ближче,

4:30 ви побачите цю діагональну лінію

4:31 з'являються міжinfraspinatus і supraspinatus.

4:32 І ми покажемоце в демо-версії наживо.

4:33 Ми хочемо підтримувати ці відносини

4:34 до біцепсів якомога більше.

4:35 Але ці стосунки залишають трохи

4:36 оскільки ми знаходимося в інтервалі

4:37 і ми починаємо бачити цей розрив

4:38 між біцепсом і надлопатковим м'язом.

4:39 І ми поговоримо про інтервал

4:40 після того, як основний супраспінатус розсунеться,

4:41 але просто пам'ятайте процей кортикальний орієнтир,

4:42 це верхівка великої горбистості,

4:43 іноді називають передньоюгранню або верхньою гранню,

4:44 як показано тут доктором Джоном Якобсоном,

4:45 та книгу "Основи ультразвукового дослідження опорно-рухового апарату",

4:46 це вже третє видання.

4:47 Я раджу всім прочитати цю книгу.

4:48 Це найкращий портативний довідник, не в твердій обкладинці,

4:49 легко подорожувати.

4:50 Це чудове читання. Це нетипова книга з радіології.

4:51 Думаю, вам сподобається.

4:52 Тож це чудова ілюстрація.

4:53 Це просто зображення цієї точкиз усіма іншими речами,

4:54 просто прибраний, як інтервал

4:55 і дельтоподібний, і йогоперегородки та інше.

4:56 Це просто дуже спрощено.

4:57 Тому мені дуже подобається ця ілюстрація.

4:58 А потім над усімацими структурами,

4:59 маємо субакроміальнусубдельтоподібну бурсу та її шари

5:00 і є багато шарів.

5:01 Переходимо на довгу вісь,

5:02 ми повернули зонд на 90 градусів

5:03 до поздовжньої площинидо супраспінатусу.

5:04 Це площина коронального тіла.

5:05 А потім ми будемо панорамувати

5:06 зонд латерально і медіально.

5:07 Ми дивимося наплечової кістки, яку потрібно округлити

5:08 і більшу горбистість мати

5:09 ось такий дзьоб папуги.

5:10 Як я вже згадував, різниця

5:11 між підлопатковою танадлопатковою кістками є кіркова.

5:12 Орієнтир, про який я говорив минулого тижня

5:13 на демонстрації переднього плеча,

5:14 це підлопаткова кістка,, хоча вона дуже схожа на неї,

5:15 має дуже плаский дзьоб.

5:16 Отже, це пташиний дзьоб.

5:17 Це дзьоб папуги,він має гачкуватий дзьоб.

5:18 Якщо ви хочете стати ботаніком

5:19 про те, як ви пам'ятаєте ці речі,

5:20 це один із способів зробити це.

5:21 Але він також ідентифікуєфактичний слід

5:22 домінуючого супраспінатусу.

5:23 Ось якийсь артефакт ракурсу.

5:24 Ми нахиляли зонді діставали це пір'ячко.

5:25 Це анізотропний артефакт.

5:26 І я думаю, якщо ми просто направимо проміньназад у слід,

5:27 ви б побачили, що все ясно.

5:28 Давайте розглянемо, як це сканувати.

5:29 Почніть з того місця, де кругла кулька

5:30 плеча стикається зі стінкою грудної клітки.

5:31 Там є виїмка,

5:32 і те, що ти не бачиштут - це мої пальці

5:33 міцно вкладаються в цювиїмку на плечі

5:34 де грудна стінка з'єднується з рештою

5:35 цієї кулястої форми плеча.

5:36 Встановіть ваш датчик правильнона зовнішню форму кулі.

5:37 Але те, що ви хочете зробити, це просто вболівати

5:38 цей датчик до пальців.

5:39 І коли ви це зробите, винатрапите на

5:40 цю дуже глибоку головку плечової кістки.

5:41 І головка плечової кістки будемати такий нерівний контур,

5:42 але вона повинна бути гладкою.

5:43 Ви побачите дугоподібнуформу з волокнами всередині.

5:44 Це сухожилля біцепса проксимально

5:45 який ми скануємо на передньому плечі.

5:46 Це наш орієнтир, тому що по довгій осі,

5:47 це сухожилля біцепса паралельне

5:48 до сухожилля надвиросткового м'яза збоку.

5:49 Отже, коли ми панорамуємо цей датчик у бік,

5:50 ми одразу побачимо супраспінатус.

5:51 Отже, поки ми не побачимосухожилля біцепса спереду,

5:52 ви не будете впевнені в собі

5:53 що ви оцінили передній край

5:54 надхребцевого відростка.

5:55 Саме вона має найбільше патологій.

5:56 І якщо ви не бачите цього

5:57 і ви не можете отримати цю форму дуги

5:58 сухожилля біцепса, подивітьсяна лікоть пацієнта,

5:59 ми зробимо це в режимі реального часу,

6:00 але якщо вона виляє надто далеко, то вилітає, як куряче крило,

6:01 ти його не отримаєш.

6:02 Потрібно підвести лікотьдо хребта

6:03 і це принесе ізовнішнє обертання

6:04 це інтервал ротаторної манжети,де знаходиться біцепс,

6:05 і ми отримаємо цю пам'яткудуже гарно.

6:06 Отже, після цього ми йдемо, щоб панорамувати трансдьюсер

6:07 приблизно на сантиметр збоку,

6:08 і ти побачиш, що кістлявий орієнтир

6:09 кардинально змінилася,

6:10 більше схожий на той слайд з контуром МРТ, який ми розглядали.

6:11 І ось ми тут, трохи збоку,ми на самому піку

6:12 цієї кулястої форми поверхні шкіри,

6:13 якщо ти зможеш намацати це на своєму пацієнті.

6:14 Маємо округлу головку плечовоїта більшу горбистість.

6:15 Більша горбистість у профілі

6:16 і він має гарний вигин, схожий на трамплін для лижників,

6:17 в порівнянні з боковим, коли ми панорамуємовсе більше і більше в боковому напрямку,

6:18 ти побачиш, як вона вирівняється.

6:19 Якщо він сплющиться, якце, просто будьте уважні,

6:20 більшість цих волокон євласне інфраспінатусом (infraspinatus)

6:21 що надходить із заднього поля,

6:22 і будьте в курсі будь-яких змін контурів

6:23 більшої горбистості.

6:24 Отже, є велика різницяв переході від цього до цього

6:25 і як це формується,

6:26 тому що, як ми бачимо, ця більшагорбистість сплющується,

6:27 це означає, що ти зайшов дуже далеко назад,

6:28 ти залишаєш волокна

6:29 домінуючого супраспінатусу,

6:30 і прямо сюди,

6:31 яка мала б бути проілюстрована, але не проілюстрована,

6:32 ви починаєте бачити цей клин, що накладається один на одного

6:33 іноді анізотропних артефактів.

6:34 Не плутайте це зі сльозою

6:35 або патологією, це інфраспінат.

6:36 Тож давайте підемо ще далі

6:37 спереду від надхребтового відростка.

6:38 Тож ми щойно закінчилиоцінювати це сухожилля

6:39 як по короткій, так і по довгій осі.

6:40 І давайте з'ясуємо, що це були за частини

6:41 які оточували сухожилля біцепса.

6:42 З коракоїдного відростка,

6:43 у нас є ця верхня зв'язка

6:44 яка має багато-багато волокон, що розходяться в різних напрямках.

6:45 Деякі з них проходять над біцепсовою борозною,

6:46 деякі йдуть під надхребцеву кістку,

6:47 деякі проходять над надхребцевою кісткою,

6:48 а це плечо-лопаткова зв'язка.

6:49 Це діє як стабілізуючийстроп для біцепса.

6:50 Тож не все залежить від біцепса

6:51 щоб він не зміщуваву підзаголовок.

6:52 Багато сил,

6:53 насправді частіше спирається нацю корако-плечову зв'язку

6:54 у поєднанні зпоперечною зв'язкою плечового суглоба,

6:55 який знаходиться тут.

6:56 Він дуже широкий і єбільше розширенням

6:57 волокон переднього підлопаткового м'яза.

6:58 Отже, передній підлопатковий м'яз,, який ми оцінювали минулого тижня,

6:59 ділиться волокнами і стрибаєчерез біцепсовий жолобок

7:00 для створення переважно тієїпоперечної плечової зв'язки,

7:01 яка гармонійно поєднується зплечо-гомілковою зв'язкою.

7:02 І ці зв'язки - це те, що

7:03 які стабілізують біцепси.

7:04 Отже, інші речі, якіможуть бути генераторами болю

7:05 або джерела нестабільності в плечі

7:06 та багато іншого, що варто шукати.

7:07 Не забувайте про цізв'язки, що оточують біцепс.

7:08 Тож ми підемо нагору,

7:09 о, взагалі-то ми збираємося нарізати це

7:10 і отримаєте більше поперечного перерізу

7:11 того, на що ми дивимося.

7:12 Отже, ми щойно закінчили оцінюватипередній надвиростковий відросток

7:13 і вона оточує, як інь-ян

7:14 і як гамак на кожнійстороні, що межує з біцепсами.

7:15 Біцепс пронизуєміж цими відносинами

7:16 верхньої плечової зв'язки,

7:17 який діє як гамак.

7:18 І плечо-лопаткова зв'язка,

7:19 що віднімає доситьтрохи прозорості тут,

7:20 але він діє як великий широкий міст

7:21 вгору і над біцепсами.

7:22 І вони звужуються разомразом із суглобовою капсулою

7:23 щоб обернути навколо біцепса.

7:24 І саме це утримує біцепсвнутрішньосуглобовим,

7:25 це суглобовий капсульний слінг, що входить до складу цього комплексу.

7:26 Отже, коли ви робите ін'єкцію сухожилля біцепса

7:27 це занадто близько,

7:28 ви закінчите тим, щовикинете його в смітник.

7:29 І саме тому ви хочете піти далі

7:30 в біцепсовому жолобі

7:31 коли ви робите ін'єкцію в біцепс

7:32 щоб залишок вашої ін'єкції

7:33 не потрапляє в суглоб.

7:34 Якщо у вас великий суглобовий випіт

7:35 плечового суглоба,

7:36 ось тут, біля цього вікна

7:37 що він виллєтьсяв біцепсовий чохол.

7:38 Тож якщо ви бачите величезнийвипіт в області біцепса,

7:39 ти можеш майже на 100%,

7:40 Я думаю, що це 90 з чимосьвідсотків Якобсона,

7:41 покладатися на те, що є якийсьвид розриву ротаторної манжети

7:42 які випускають рідину в цезчленування біцепса.

7:43 Давайте подивимось, як виглядає це зображення.

7:44 Отже, у нас є сухожилля біцепса

7:45 як цей овал над плечовоюголовою, який є досить округлим.

7:46 Він має неправильну форму

7:47 тому що біцепсовий жолобоктрохи звужується

7:48 і ми збираємося вдарити поплечової кістки збоку.

7:49 Але КХЛ і СГХЛ

7:50 це щось на кшталт строп навколо біцепсів.

7:51 І ми зосередимося на цьому в демо-версії.

7:52 Але графіки тутдля подальшого використання

7:53 щоб не витрачати занадто багато часу.

7:54 Ще один момент перед тим, якми перейдемо до живої демонстрації.

7:55 У нас є субакроміальнийсубдельтоподібний бурсальний інтерфейс

7:56 і ми будемо робити цепереважно в живій демонстрації,

7:57 але просто знайте, що вмодифікованій позиції Crass,

7:58 ви все ще можете добре бачити цішари.

7:59 Отже, це все supraspinatusпередусім звідси сюди,

8:00 прямо там, де моя мишапочинає і зупиняється.

8:01 А ще у нас є іншімаленькі шари м'яких тканин,

8:02 і їх там багато.

8:03 Я думаю, що є щосьна кшталт семи шарів

8:04 коли ви потрапите на перитеноннадхребтового простору,

8:05 цей перибурсальний жир,

8:06 власне інтерфейс

8:07 де дві структуриковзають одна по одній

8:08 субакроміального бурсального потенційного простору.

8:09 А потім у вас є субакроміальний жир

8:10 піддельтовидної фасції.

8:11 А потім у вас буде перитенон

8:12 і піддельтовидної фасції дельтоподібного м'яза.

8:13 Тому тут багато шарів, щоб ваша голка не загубилася.

8:14 Тож ми застосуємодинамічне маневрування

8:15 щоб зробити інтерфейс цього

8:16 якомога чіткіше і зрозуміліше.

8:17 А потім, коли ви заходите

8:18 щоб зробити своє викраденняманеври для наїзду,

8:19 це будевідносно анатомічна площина.

8:20 І ось чому ми бачимо тут акроміон

8:21 і ми бачимо більшу горбистістьтак близько по відношенню

8:22 це те, що ми не збираємося залишатисяв модифікованій позиції Crass.

8:23 Ми стаємо в анатомічну, умовно кажучи,позицію,

8:24 а ми викрадемоі подивимось, як він ковзає.

8:25 Але подивіться на краплю,подивіться на залежне заглиблення

8:26 субакроміальноїпіддельтовидної бурси збоку,

8:27 цей перибурсальний жир, цей білий інтерфейс

8:28 субдельтоподібних фасцій,саме ці шари об'єднують

8:29 які мають цю надлишкову складку

8:30 над великим горбком збоку

8:31 і створили цю дійсно гарну сумку

8:32 для існування вільної рідини.

8:33 І коли ми внутрішньо ізовнішньо обертаємося, викрадаємо,

8:34 і внутрішньо обертаються та деформуються,

8:35 як модифікована позиція Красса,

8:36 розгортається ця велика надлишкова ніша

8:37 і дозволяє нам матитакий діапазон руху.

8:38 Але він також наповнюється вільною рідиною

8:39 у випадку будь-якого бурситу

8:40 або якщо у вас розрив манжети

8:41 що йде від суглобовоїдо суглобової поверхні.

8:42 І ми поговоримо проце в прямому ефірі.

8:43 Але це лише кілька слів

8:44 про субакроміальнубурсу та її інтерфейс

8:45 і я думаю, що це просто кращезображено на живому скануванні.

8:46 Тож я збираюся зробити наступне

8:47 і налаштуйтеся на демонстрацію в прямому ефірі

8:48 і перекинути його туди.

8:49 Після живої демонстрації,

8:50 настане час відповісти на ваші запитання.

8:51 Тож приготуйте їх.

8:52 Я знаю, що слайди були дуже швидкими,

8:53 але ми будемо намагатисяпереважно витрачати

8:54 решту часу в режимі реального часу

8:55 щоб ці моменти можна було привезти додому

8:56 з більш динамічним дослідженням.

8:57 Не забудьте використати ці слайдидля подальшого керівництва

8:58 про те, що таке ці шари тканини.

8:59 Одну секунду, поки я переключусь.

9:00 Так само, як і на передньому плечі,

9:01 ми почали з пацієнта, який стоїть перед машиною,

9:02 Я стояв позаду пацієнта.

9:03 Ось так я люблю сканувати плечі

9:04 тому що я можу покласти долоню сюди.

9:05 І більшість усіх вашихпатологій матимуть місце

9:06 в межах приблизно одного дюймавід акроміона, так чи інакше,

9:07 тож ми не їдемо далековід акроміону,

9:08 і саме тому я люблюпокласти туди руку.

9:09 Тож я обиратиму

9:10 лінійний 15-мегагерцовийдатчик на Sonosite PX.

9:11 У мене система там, де я хочу, щоб вона була,

9:12 Я нахилив речі так, якхотів би, щоб вони були,

9:13 і всі мої елементи керуваннятут, як на долоні.

9:14 Я збираюся залишитив лівій частині екрану

9:15 праворуч або ліворуч від пацієнта, ось тут.

9:16 А почати можна зіспиту на супраспінатус,

9:17 на випадок, якщо вашпацієнт не в змозі зробити

9:18 повністю модифікований Красс,

9:19 Я люблю спочатку просто поглянути

9:20 перед тим, як ми почнемо розтягуватиїх у різні положення.

9:21 Тож я просто почну ззонда над акроміоном

9:22 і збоку,

9:23 і ось у такому вигляді,

9:24 ти багато чого побачиш

9:25 наприклад, субакроміальна бурса,

9:26 ви побачите повний обсяг

9:27 надхребцевого відростка в багатьох випадках,

9:28 і не обов'язково продовжувати

9:29 і розтягнути сухожилля

9:30 і завдати шкоди чомусь

9:31 які, можливо, просто висять на волосині.

9:32 Тож те, що я вже бачу, дуже приємно,

9:33 дозвольте мені витягнути стрілу,

9:34 Бачу повний об'єм ротаторної манжети.

9:35 Я збираюся зробити свою глибинутрохи дрібнішою.

9:36 І я бачу приємну гладкубільшу горбистість.

9:37 Тож продовження, ймовірно, не є надто ризикованим

9:38 з виконанням модифікованої позиції Красса.

9:39 Тож я провів щось на кшталтцього швидкого опитування щодо обсягу

9:40 і я теж піду по короткій осі

9:41 і просто переконайтеся, щоми нічого не запідозрили

9:42 якийсь великий великий розрив.

9:43 Ми будемо шукатиприховану патологію тут,

9:44 в даному випадку - звичайний іспит.

9:45 Ось наш біцепс тутяк передній орієнтир,

9:46 а тут у наспередній надвиростковий відросток.

9:47 Тож перед тим, як ви просто почитаєтекнигу або подивитеся відео

9:48 і вирішите, що всі вашіпацієнти повинні бути розтягнуті

9:49 до максимального рівня модифікованого Красса

9:50 і не навантажувати сухожилля,

9:51 просто майте на увазі, що ви можетепобачити багато анатомії

9:52 просто не підкреслюючипозиціонування пацієнта.

9:53 Тому я додам сюди ще трохи гелю.

9:54 А з цим гелевим покриттям,, я зможу

9:55 зробити гарний субакроміальний оглядбез колапсу бурси.

9:56 Тож поки я тут, а нестресую пацієнта,

9:57 давайте зробимо швидкий субакроміальний огляд.

9:58 І ось що я попрошу нашого пацієнта зробити

9:59 просто повільно внутрішньоі зовнішньо обертається

10:00 і злегка махни ліктем.

10:01 Ось так.

10:02 А потім я дивлюсяна цей інтерфейс стипендії.

10:03 Між цими двома шарами можна побачити гіпоехогенну шахту

10:04 перибурсального жиру, субдельтоподібноїфасції тут, поверхнево,

10:05 перитенон і перибурсальнийжир у надчеревній ділянці.

10:06 І тоді збільшення масштабу єгарною ідеєю при виконанні цих завдань,

10:07 якщо у вас немаєбільш високочастотного датчика,

10:08 на який ми можемо потрапити після того, якскладемо базовий іспит.

10:09 І я просто піду даліі збільшу ці шари

10:10 а потім ми зробимо

10:11 просто дуже тонке внутрішнєі зовнішнє обертання

10:12 і спостерігати, як ці шари проявляють себе.

10:13 Отже, в нормальній субакроміальнійсубдельтоподібній бурсі,

10:14 ми повинні просто побачити цюдуже, дуже тонку лінію.

10:15 І якщо ти просто дивишся

10:16 якої товщини повинна бути субакроміальна бурса,

10:17 давай просто розслабимося.

10:18 Я підійду сюдидо гіалінового хряща

10:19 плечової кістки тут,

10:20 і я повинен мати можливість бачити

10:21 що субакроміальна бурса не потовщена

10:22 ніж суглобовий гіаліновий хрящ.

10:23 Якщо вона почне густішати,

10:24 настав час витягнутиштангенциркулі та виміряти

10:25 чи є у васпідозра на субакроміальний бурсит.

10:26 І є багато опублікованихвисновків щодо цієї товщини,

10:27 і просто використовуйте своє клінічне враження.

10:28 Чи стискається він?

10:29 Це зрощення чи просто синовіт?

10:30 Увімкніть кольоровий доплері перевірте, чи немає запалення

10:31 а може, в бурсі відбувається щось інше.

10:32 Отже, це один із способів зробитисубакроміальну оцінку

10:33 з внутрішнім і зовнішнім обертанням.

10:34 Я збираюся натиснути 2D, щоб уникнути зуму,

10:35 а тепер я піду довгоювіссю до супраспінатусу

10:36 і зробимо субакроміальну пункцію.

10:37 Тож якщо вас коли-небудьрозчаровував цей вид,

10:38 спочатку знайдіть місце з'єднання кондиціонера,

10:39 до якої ми дійдемо туту двох наступних вебінарах,

10:40 а також ознайомитися з процесом акроміонутут.

10:41 З цієї точки прямо тут,

10:42 все, що я хочу, щоб ви зробили- це вказали на бічну сторону

10:43 передньої частини зонда під час повороту

10:44 і утримуючи проксимальну сторонузонда на акроміоні.

10:45 Тож я просто збираюсясклоочисник переднього скла,

10:46 тримаючи ці дві структури в полі зору.

10:47 Ми відносно внутрішньообертаємося в нейтральній площині.

10:48 І причина, чому я кажу, що- це рука нашого пацієнта

10:49 лежить у неї на колінах

10:50 і ми тут нев анатомічному положенні.

10:51 Отже, коли ми знаходимося в анатомічному положенні

10:52 і долоню вперед,

10:53 більша горбистістьє надзвичайно латеральною

10:54 і бачимо те, що бачимов книжках з анатомії.

10:55 Але зараз,

10:56 ми бачимо внутрішню ротацію позиційнашого пацієнта.

10:57 Це дуже важливо

10:58 коли мова йде про ротаторну манжету

10:59 або будь-якого обстеження плечового суглоба,в якому положенні знаходиться рука?

11:00 А тепер я збираюся не просто викрасти нашогопацієнта,

11:01 але викрасти трохи раніше,

11:02 і ми будемо спостерігатицю більшу горбистість

11:03 ковзають і очищають акроміальний відросток.

11:04 Тепер, одна порада під час сканування,

11:05 якщо ви коли-небудь булирозчаровані, роблячи це

11:06 під час викрадення зверніть увагу, що дельтоподібний м'язпочинає скорочуватися.

11:07 А коли дельтоподібний м'яз скорочується,він може наштовхнутися на ваш датчик.

11:08 Тож ви помітите всівагу мого зонда

11:09 прямо тут, на акроміоні,

11:10 і я відносноплаваю на бічній стороні

11:11 зонда тут,

11:12 дозволяючи решті рукинаблизитися до датчика.

11:13 Але я добре бачу цей інтерфейс.

11:14 Хоча це забезпечує

11:15 дійсно гарна рівномірна поверхня сканування,

11:16 це також допомагає мені знати з упевненістю

11:17 що я не руйнуюінтерфейс бурсала

11:18 з вагою мого датчика.

11:19 Тож я можу вийти сюдизбоку, просто розслабитися,

11:20 і я можу зробити гарнийсубакроміальний знімок,

11:21 але я впав з акроміона

11:22 і тепер я втрачаюбудь-який бурсит, який у мене може бути,

11:23 або якщо вона просто витікає,ви пропустите це.

11:24 І якщо наш пацієнт викраде знову,

11:25 давай, викрадай,

11:26 що скорочення дельтовидного м'язанаштовхнеться на мій датчик

11:27 іноді поза віссю

11:28 і це дуже ускладнює сканування.

11:29 Ось мої поради щодо сканування

11:30 для огляду субдельтовидного суглоба тут.

11:31 На порталі запитань та відповідей,

11:32 якщо у вас є питання про ін'єкції

11:33 і куди ця голка має потрапити,

11:34 збережіть їх для відповідей на запитання наприкінці.

11:35 Отже, з цього субакроміального обстеження

11:36 і неінвазивне обстеження ротаторної манжети,

11:37 час перейти дорозтягування сухожилля ротаторної манжети

11:38 надхребцевого відростка.

11:39 І ось що я попрошу нашого пацієнта зробити

11:40 це перейти до модифікованого Crass,

11:41 це долоня в задній кишені.

11:42 Якщо у вашого стільця немаєспинки, це плюс.

11:43 Якщо вони це роблять, інодіїм просто доводиться втікати

11:44 до передньої частини стільця.

11:45 Але якщо вашому пацієнтукомфортно в такому положенні,

11:46 все буде добре.

11:47 Взагалі-то, я збираюся попроситивас піднятися трохи вище.

11:48 Ось так.

11:49 І ось чому

11:50 що ми збираємося трохи зрушити лікоть

11:51 і ми хочемо, щоб ця кімната була вільною.

11:52 У модифікованому Crass,

11:53 тут дуже важливо некрильцем, як куряче крило.

11:54 Якщо ви можете просунути рукусюди, це погано.

11:55 Якщо ви можете прийти сюди і побачити

11:56 що цей розрив дещо скоротився,

11:57 це приведе ротаторструктури манжети в бік.

11:58 І коли ми проходимо внутрішню ротацію,

11:59 коли ми так боягузливо відступаємо,

12:00 конструкції манжети заходять всередину

12:01 і під коракоїдним відростком,

12:02 тому я не можу їх бачити.

12:03 Тож вам доведеться обертатися ззовні

12:04 плече в такому положенні.

12:05 Більшість людей люблять просто йти вперед

12:06 і надягаємо зонд на довгу вісь

12:07 і перейдемо одразу до справи.

12:08 Що ж, це весело. Нічого страшного.

12:09 Ми тут, щоб навчитисяметодам сканування

12:10 як це зробити досить ретельно.

12:11 І спочатку я піду по короткій осі.

12:12 Тож запам'ятайте анатомічну схему,

12:13 ми витягли конструкціюспереду і знизу.

12:14 Я візьму цей шматок

12:15 прямо тут, черезпередню головку плечової кістки,

12:16 введення медіальної сторони зонда

12:17 до грудної клітки,

12:18 майже повністю торкаючись його.

12:19 Насправді, в даному випадку так і є.

12:20 Я збираюся трохи зменшити глибину мого

12:21 щоб я міг бачити твій біцепс.

12:22 Я збираюся перевірити приріст на нашому вебінарі

12:23 і трохи розм'якшимо це, дуже швидко

12:24 перш ніж ми дійсно почнемо.

12:25 Ось так.

12:26 Мені це подобається затого, що транслюється.

12:27 Піднімемо нашу стрілу назад

12:28 і почати вказувати на деякі речі.

12:29 Якщо я обмахуюмедіальну сторону зонда

12:30 на коракоїд, цеось цей великий протуберанець,

12:31 Я збираюся впасти всухожилля біцепса тут.

12:32 Тож я розташував біцепс спереду,

12:33 а потім, коли я рухаюся вбік,я бачу передній край

12:34 супраспинатуса, якийми визначили раніше тут.

12:35 Дуже мило.

12:36 А потім я збираюсяпродовжувати подорожувати заднім числом

12:37 доки не побачу той край, що звужується

12:38 між м'язово-сухожильним з'єднанням

12:39 та інфраспінатус,

12:40 це буде така діагональмаленька лінія ось тут

12:41 між ними на рівнісуглобового гіалінового хряща.

12:42 Коли ми виходимо більш дистально,

12:43 слідкуйте тільки за передньою частиноюнадхребтової кістки

12:44 і обов'язково тримайте в полі зорусухожилля біцепса.

12:45 Отже, ми йдемо за біцепсами

12:46 і передній крайнадхребцевого відростка спочатку.

12:47 Пам'ятайте, що корі головного мозку потрібна, щоб бути гарною та яскравою

12:48 за цей вид.

12:49 Також потрібно подивитися суглобовийгіаліновий хрящ.

12:50 І що я збираюся зробити- це просто витягнути зонд

12:51 майже навскоси до підлоги,

12:52 і мені потрібно побачити, як змінюється форма кори.

12:53 Побачити сухожилля, вищерозміщені сухожилля

12:54 також змінює напрямок.

12:55 І мені потрібно відкинутиручку зонда,

12:56 опустити ручку зонда.

12:57 І я просто йду вздовжвеликого горбка плечової кістки.

12:58 Ви бачили, як датчикнахилився, коли я повернувся дистально?

12:59 Тож давайте зробимо це ще раз.

13:00 Переходимо на рівень суглобового гіалінового хряща.

13:01 Я піду дистальніше, випобачите, як сухожилля зникне.

13:02 Мені потрібно вправити ручкуназад у сухожилля,

13:03 йди далі, побачиш, як сухожилля зникає,

13:04 кидаємо ручку назад у сухожилля.

13:05 Ти будеш продовжувати в тому ж дусі.

13:06 Ми робили щось подібнена вебінарі про зап'ястковий канал

13:07 коли мова йшла про все

13:08 анізотропні артефакти зв'язаних тканин

13:09 що були в тунелі.

13:10 Ось наші біцепси спереду, щоб переконатися

13:11 що ми не втрачаємосвоє місце, свій маяк.

13:12 І тоді ви можете побачити, що передня частина

13:13 або вища грань прямотут, як вона називається,

13:14 більшої горбистості,

13:15 ту кісткову верхівку, яку ми бачили наанатомічній схемі.

13:16 А ось тут ви можете побачитиinfraspinatus

13:17 перестрибуючи приблизно на 1/3

13:18 заднього краю супраспінатусатут.

13:19 Тож ми збираємося підмести іцей слід прямо тут,

13:20 і ми просто оцінюватимемо

13:21 цей листовий пір'ястий крайнадхребтового відростка (supraspinatus)

13:22 і використовуємо іноді анізотропний артефактна свою користь.

13:23 Здорові сухожилля потемніють, добре?

13:24 Старі шрами, старий щільний колаген,

13:25 засипка рубця не потемніє

13:26 і вона залишатиметься ехогенною, коли ви будете проводити зондом.

13:27 Тож я роблю так:Я просто панорамую

13:28 через сухожилля,

13:29 і, як бачите, я викликаюанізотропний артефакт,

13:30 Я просто нахиляю датчик

13:31 туди-сюди крізь артефакт,

13:32 переконатися, що сухожилля заповнюється повністю

13:33 і все сухожилля темніє.

13:34 Знову йду дистально, переконуюся, щозаповнюється все сухожилля

13:35 і все сухожилля темніє.

13:36 І я йду дистально всеаж до самого краю

13:37 щоб переконатися, що всезалишається приємним

13:38 і, ну, анізотропний там, де це нам допомагає.

13:39 Підтримуємо передні біцепси тут,

13:40 проходячи через інтервал.

13:41 Це я сканую

13:42 через коротку вісь supraspinatus.

13:43 Тепер, що я збираюся зробити, так це повернутися

13:44 до рівня суглобового гіаліну тут.

13:45 Я притискаю свій датчикдо грудної клітки

13:46 і у мене є сухожилля біцепса

13:47 тут, посередині зображення.

13:48 І я збираюся покрутити щуп,Я збираюся поставити ліву сторону

13:49 екрану в напрямку допідлоги або праворуч від пацієнта,

13:50 і це робитьпросто тримає нас в тонусі

13:51 за допомогою традиційного МРТ.

13:52 Я знаю, що не всі, хто сьогодні телефонує на, читають МРТ

13:53 або намагаючись зберегтикореляцію з МР.

13:54 Але я збираюся залишититам для послідовності

13:55 з деякими іншими нашими матеріалами.

13:56 Подивіться, який я передній і медіальний,

13:57 майже укладаємо датчик

13:58 до цієї складки на грудях, гаразд?

13:59 І я дотримуюся 90-градусної перпендикулярності

14:00 до сухожилля біцепса.

14:01 А потім ви можете побачити задню частину

14:02 того, що буде плечовою кісткою.

14:03 Тепер я збираюся простежитицю дугу біцепса.

14:04 Отже, це дистальний, і ви можетевикористовувати анізотропний артефакт

14:05 і побачимо знайому структуру, яку ми розглядали минулого тижня.

14:06 Поглянь.

14:07 Біцепсне сухожилля, що піднімаєтьсявнутрішньосуглобово тут.

14:08 Отже, є внутрішньосуглобовий біцепс

14:09 коли вона опускається вниз, ідеяких людей, яких ми можемо побачити

14:10 він звужується до цього вищого гленоїда,

14:11 характерні для верхньої гортані.

14:12 Але ми не збираємосязосереджуватися на цьому зараз.

14:13 Візьмемо за орієнтир біцепс.

14:14 Гаразд, тепер я візьму

14:15 ця орієнтація тут збоку.

14:16 І я збираюся перетягнутитрансдьюсер вбік

14:17 тому що в ньому - це в цьому,

14:18 як ми говорили в PowerPoint,

14:19 біцепс працює паралельноз надлопатковим м'язом.

14:20 Гаразд, тож я простоперетягую датчик убік,

14:21 близько сантиметра - і все.

14:22 І там я бачу надхребетну кістку,

14:23 як ми бачили на слайдах.

14:24 Ще одна перлина сканування тут, якщо ви перебуваєте у справжній довгій осі

14:25 до надхребцевого м'яза, вашихповерхневих волокон тут,

14:26 дельтоподібний, передній дельтоподібний,

14:27 також буде по довгій осі.

14:28 Тому подивіться на це як на щось

14:29 що ви можете зробити, щоб перевірити свою роботу.

14:30 Якщо у вас гарна довга вісьдельтоподібних волокон в цьому положенні,

14:31 не на всіх посадах це можливо,

14:32 але це дуже зручний спосібперевірити свою роботу тут.

14:33 Отже, ми простежимо волокнанадхребцевого м'яза дистально

14:34 до вставки на ентезісівеликого горбка.

14:35 Створимо анізотропний артефакт.

14:36 Отже, якщо я не нахиляю датчиквзагалі, я отримую цей клин,

14:37 і це не патологія, цездорова вставка сухожилля.

14:38 Бачите, як гладенька велика горбистість?

14:39 Якби воно було зазубреним, ніби хтосьвідкусив від нього шматок,

14:40 якщо побачу розтягнення,

14:41 Я б дуже, дужепідозрював цю темну область.

14:42 Але вона гладка.

14:43 Вона не тільки гладка,

14:44 Я не бачу втрати обсягу.

14:45 Тож це сухожилля займає цей простір.

14:46 Якщо вона перестане займати простір,

14:47 як якщо це розірветься і втягнеться назад,

14:48 щось має заповнити цю порожнечу.

14:49 І що заповнює цю порожнечу

14:50 це вищерозташована субакроміальнапіддельтоподібна бурса.

14:51 І коли це відбувається, ми отримуємо великий провал,

14:52 ми більше не отримуємо цей, схожий на дзьоб папуги, рахунок,

14:53 і отримуємо велике сплющенесухожилля надвиросткового сухожилля,

14:54 і багато разів дельтоподібні

14:55 буде просто сидіти на більшій горбистості.

14:56 Тому я вжепідозрюю, що це артефакт,

14:57 і подивіться, як я нахиляю трансдьюсерпід таким кутом.

14:58 І коли я повертаю датчик під кутомназад у слід,

14:59 ти бачиш, як заповнюються сухожилля.

15:00 І це дійсно важливий, який ви скануєте ззаду

15:01 до сплощеннябільшої горбистості

15:02 і спереду до вигину

15:03 переднього великого горбка

15:04 тому що саме там з'являються сльози.

15:05 І я ще раз перевірю свою роботу,

15:06 коли я перейшов до передньоїбільшої горбистості,

15:07 Я збираюся спостерігати за падіннямбільшої бульбовості.

15:08 І ось як ви дізнаєтеся, щови збираєтеся вступати

15:09 в основному, біцепс.

15:10 Але я збираюся слідуватицій частині прямо тут

15:11 де горбистість перетинається з головкою плечової кістки,

15:12 і ми повинні побачити, щодугоподібна форма біцепса

15:13 коли я йду вперед.

15:14 Ось наш передній маркер, наш орієнтир,

15:15 наш маяк, щоб переконатися

15:16 що ми оцінилипереднього надвиростка.

15:17 Тож ми робили коротку вісь, ми робили довгу вісь.

15:18 Переконайтеся, що ви послаблюєте тиск

15:19 щоб у вас неколапсувала якась патологія.

15:20 Це теж дуже важливо.

15:21 Коли я роблю це

15:22 і я підозрюю, що це велика сльозаабо навіть ледь помітна сльоза,

15:23 якщо я бачу щось, щовиглядає так, ніби може зруйнуватися,

15:24 що я роблю, я простозбираюся випустити тиск

15:25 і я бачу, де на плечі був гель

15:26 або там, де його немає, тому щомій щуп тиснув вниз

15:27 і я поклала намистину з гелюпрямо на цей квадрат.

15:28 А потім я поклав палець

15:29 під поверхнею датчика

15:30 щоб діяти, як ходулі

15:31 щоб я міг спочатку занурити зондв гель

15:32 і отримаєте цей дуже, дуже гарний краєвид

15:33 надвиросткового відростка без компресії.

15:34 Отже, бачите, як дельтоподібний м'яз не стискається?

15:35 Субакроміальна субдельтоподібнабурса не стиснута.

15:36 І якби я хоч трохи запідозривтут якісь сльози,

15:37 Я б теж не став руйнуватицю корисну патологію.

15:38 Отже, невелика порада щодо сканування

15:39 які ви можетевзяти тут і там.

15:40 Ця книга дуже допомогла меніна цьому шляху.

15:41 Давай, розслабся.

15:42 Я впевнений, що рука моделі дужерада розслабитися в цей момент.

15:43 На цьому обстеження надхребцевого суглоба завершено.

15:44 Зараз я просто перейду на інтервал ротаторної манжети.

15:45 Тож я збираюся відправити нашого пацієнта

15:46 просто відведіть її руку вбік

15:47 і рука злегка повернута назовні.

15:48 А потім я розміщую датчик

15:49 спочатку в акроміоні.

15:50 І там, де я бачу, як падає акроміон

15:51 до плечової кістки,

15:52 Я піду за сухожиллям біцепса.

15:53 Трохи вперед. Ось так.

15:54 Тепер, коли ви бачите, щосухожилля біцепса підвішене

15:55 в повітрі,

15:56 або не в повітрі, а вцю сполучну тканину,

15:57 використовуйте анізотропний артефактна свою користь.

15:58 Спочатку ми збільшимо масштаб,

15:59 і тому, що у нас єзручність 19 мегагерц,

16:00 ми будемо перевірятиінтервал ротаторної манжети

16:01 на високій частоті.

16:02 Тому мені подобається, де стоїть мій зум-бокс,

16:03 тож я просто знову натисну на зум.

16:04 Це було легко.

16:05 Гаразд, ось і я,

16:06 Я підніму свою стрілу назад.

16:07 Ось сухожилля біцепсапрямо в інтервалі,

16:08 а тут у нас верхняплечова зв'язка,

16:09 саме так, як показано на анатомічній схемі.

16:10 Добре, ми бачимо підскроневі волокна внизу,

16:11 верхній стегновийзв'язки, що підвішують біцепс

16:12 як гамак,

16:13 звужується, тут є якасьсуглобова капсула

16:14 які ми не бачимо.

16:15 А ось туткомплекс плечо-лопаткових зв'язок.

16:16 І це досить велика зв'язка.

16:17 В основному ви можете побачитиз дуже невеликим перемиканням

16:18 датчика,

16:19 Я піду за тобою,

16:20 використовуючи цей артефакт кута на свою користь,

16:21 Я буду стежити за цієюсмужкою над біцепсом

16:22 до переднього слідунадплюсневої кістки тут.

16:23 Гаразд, і я такожзбираюся стежити за

16:24 деякі з цих волокон наповерхневий край

16:25 надхребцевого відростка теж.

16:26 Отже, ці волокна дійсно обволікають

16:27 передній надвиростковий м'язтут, як стропа.

16:28 Багато нижніх волокон

16:29 можна буде навіть простежитивпритул до іншої структури

16:30 це трохи більш детально.

16:31 І ми можемо розповісти про це в розділі "Питання та відповіді",

16:32 але ми не будемо про це зараз,або я відійду від теми,

16:33 але повернемося до біцепсів

16:34 у верхній абоплечо-гомілковій зв'язці.

16:35 Це майже все.

16:36 Отже, одного разу ти впав з акроміона,

16:37 шукайте плечову кістку,

16:38 то шукайте сухожилля біцепса.

16:39 Ви не побачитесуглобового гіалінового хряща

16:40 під ним дуже добре.

16:41 І ви побачитезв'язкову структуру

16:42 і, наприклад, я думаю, що цейзаповіт виглядає як інь-ян,

16:43 стропа навколо біцепса.

16:44 Очевидно, що є така спрямованість

16:45 обволікає верхню і нижню частину біцепса.

16:46 Це ваш інтервал ротаторної манжети.

16:47 Отже, за визначенням, ми маємо підзаголовок,

16:48 у нас тут верхняплечова зв'язка.

16:49 А потім ми побачимостропу цього комплексу,

16:50 тієї хрестоподібної зв'язки,

16:51 перетікає до надхребцевого відростка тут.

16:52 А потім, якщо ми побачимо якісьпередні порушення

16:53 на супраспінатусі, мизавжди будемо дуже підозрілими

16:54 що може бути задіяна і корако-плечовазв'язка.

16:55 Є ще кілька динамічнихманеврів, які ми можемо зробити,

16:56 вкладаючи ці зв'язки в довгу вісь

16:57 з внутрішнім і зовнішнім обертанням

16:58 і розтягує ці зв'язки.

16:59 Але це речі, яківони повинні співвідносити

17:00 з вашим клінічним обґрунтуваннямтого, чому вони там.

17:01 І вони насправді непідпадають під базовий іспит.

17:02 Але сподіваюся, що цейдопоможе дещо прояснити,

17:03 для мене

17:04 коли дізнався проінтервал ротаторної манжети,

17:05 коли ти зменшуєш масштаб,

17:06 У мене завжди був досить хорошийзйомки цього виду,

17:07 передній надвиростковий м'яз,

17:08 У мене завжди дуже добре виходилоробити підлопаткову,

17:09 і я завжди був дужегарний у качанні біцепсів

17:10 щоб виглядати дуже, дуже крутоплаваючи між ними.

17:11 Але я знав, що тут є щось таке

17:12 і тут було щосьна початку моєї кар'єри

17:13 вивчення УЗД ротаторної манжети.

17:14 Я ніколи не ідентифікував його.

17:15 Я знав, що тут є нормальний простір

17:16 і нормальний простір тутсполучної тканини

17:17 що я просто, знаєш,

17:18 Мене ніколи не вчили дуже рано

17:19 що це були зв'язки, які виконували роль стропового комплексу

17:20 оголосити, що вони дійсно несуть відповідальність

17:21 для більшої частини біцепсастабільність в канавці

17:22 і це вимагає великого тиску

17:23 з поперечноїплечової зв'язки, розумієте.

17:24 Отже, з точки зору кузовного механіка,

17:25 це дійсно відповідальна структура

17:26 для більшої стабільності ваших біцепсів.

17:27 Отже, ми детально розглянулинаш надхребцевий відросток

17:28 і я відчуваю, що ми пройшличерез інтервал ротаторної манжети

17:29 і вона трохискладна, досить глибока,

17:30 а також провели субакроміальне скануваннясубдельтоподібної бурси.

17:31 Тож я думаю, що на даний момент,

17:32 ми могли б повернути його назад Крісу

17:33 і якщо Кріс напише мені на, якщо виникнуть якісь питання

17:34 в чаті порталу.

17:35 Думаю, ми поїдемо звідти

17:36 і відповім на ваші запитання в прямому ефірі.

17:37 - Ставте свої запитання та отримуйте відповіді на,

17:38 або запитання у вікні для запитань і відповідей

17:39 внизу або в правій частині екрана.

17:40 Я піду вперед і трохи почекаюнавколо

17:41 і подивіться, чи не прийде хтось із них.

17:42 - Я сказав, що перейду на 19 мегагерц

17:43 на перерві, а я - ні.

17:44 Тож, поки ми не отримаємо кілька запитань,

17:45 Я збираюся пограти на L19-5

17:46 високочастотний датчикв цьому інтервалі ротаторної манжети.

17:47 - Так, я піду вперед іпокажу це на нашому екрані.

17:48 Здається, ти вже прокинувся.

17:49 - Ось так.

17:50 То чому б і ні, правда?

17:51 Тож не соромтесявтручатися із запитаннями,

17:52 але, знаєш,

17:53 Я завжди кажу, що якщо розмір вашого пацієнтадозволяє більш високу частоту

17:54 і у вас є вища частота,використовуйте вищу частоту.

17:55 Наприклад, не використовуйтестандартний датчик

17:56 просто тому, що ти завжди так робив.

17:57 Ви будете дуже здивовані

17:58 що ви можете побачитивимкніть цей гай.

17:59 Що ж, це гаряча новина.

18:00 Обожнюю Zoom.

18:01 Але щоб дати вамуявлення про те, що ми бачимо

18:02 з трохи вищою чіткістю тут,

18:03 ця верхня плечовазв'язка тепер дуже велика.

18:04 Насправді ми бачимо більше волокон

18:05 коракогумераль, я вважаю.

18:06 А потім давайте перевіримо

18:07 цей анізотропний артефакт пірнає вниз

18:08 до переднього великого горбка

18:09 це все ще хрестоподібна зв'язка.

18:10 Тож ви будете здивовані, як багато з цього

18:11 фактично піднімаєнадвиростковий відросток догори.

18:12 І ми бачимо це, тому що промінь

18:13 більш високочастотногодатчика тонший,

18:14 він трохи швидше реагує

18:15 до анізотропного артефакту, так?

18:16 Отже, ця тонка горизонтальна лінія

18:17 насправді тримаєце сухожилля надхребцевого м'яза

18:18 трохи,

18:19 і вона має іншу назву,

18:20 він починає потрапляти втрос ротаторної манжети.

18:21 Якщо ми продовжували йтипроксимальніше, то тепер перейдемо дистальніше,

18:22 і знову потрапляємо в біцепс,

18:23 Здається, ми робили це минулого тижня,

18:24 а тепер подивіться на поперечнуплечову зв'язку

18:25 і волокна, які ви можете там побачити.

18:26 Як я вже казав,

18:27 якщо у вас є більш високочастотний датчик,

18:28 чому б не спробувати?

18:29 І ви будете просто враженітим, як багато ви побачите.

18:30 Можливо, вам сподобається цеймаленький генератор болю

18:31 це зачіпає за живе

18:32 якщо це поверхневий маленькийнерв або щось подібне.

18:33 В даному випадку - в ротаторній манжеті,

18:34 supraspinatus виходитьдуже, дуже гарним.

18:35 Ми зробимо цей модифікований Красс,

18:36 що 19 мегагерц, тому щояк я вже сказав, чому б і ні?

18:37 Я маю на увазі, що у нас є 19 мегагерц в руках

18:38 і чому б не розвіяти їх

18:39 волокна ентезіса на всьому шляхудо передньої частини плеча?

18:40 Я маю на увазі, що це виглядає дуже гарно.

18:41 Я маю на увазі, що зазвичай ви навіть не бачите

18:42 бічні надвиросткові волокнатакі великі і красиві.

18:43 І ось ми на супраспінатусі,

18:44 яка зазвичай є просто лінійною смугастою,

18:45 досить неоднорідна група волокон

18:46 тому що ці волокна розходяться вбагатьох різних напрямках.

18:47 Я маю на увазі, як щодо того, щоб розслабитися

18:48 і, можливо, ми пограємось

18:49 в деяких субакроміальних бурсальних шарах

18:50 поки, можливо, хтось не захочезадати питання.

18:51 Якщо ні, то я розуміючас кожного дуже цінний.

18:52 Ми прийшли вчасно.

18:53 Я переглянув весь основний контентза цей день,

18:54 але якщо є щосьще, що ви хотіли б побачити,

18:55 або ми можемо відповісти на будь-які запитання

18:56 про 19-мегагерцовий датчик

18:57 або, можливо, нещодавно випущений Sonosite PX

18:58 яким я сканую,

18:59 ми будемо раді обговорити їх тут.

19:00 Тож я збираюся внутрішньоі зовнішньо ротацію

19:01 датчик, або, вибачте, плече

19:02 і давайте подивимося на ці бурсальні шари

19:03 поверхнево до сухожилля,

19:04 тому що часто такі речі можуть,

19:05 субакроміальна бурса, може зливатися з навколишнім середовищем

19:06 з навколишнім середовищем тут, тому.

19:07 - (Кріс) Ми отримали запитання.

19:08 Вони запитують: "А як щодо спільної роботи з кондиціонером?"

19:09 - Так і буде,

19:10 цей вебінар, здається,в середині червня, чи не так, Кріс?

19:11 де ми переступаємо через плече начальника?

19:12 - [Так, я вважаю, що це правильно.

19:13 - Я коротко розповів про це

19:14 про те, як знайти свій субакроміальний простір,

19:15 який досі актуальний і тут.

19:16 І ось я стою на висоті, у меневисить палець

19:17 і я відчуваю, як тут з'єднується змінний струм.

19:18 Отже, що я збираюся зробити, так цепросто опустити зонд вниз

19:19 і пустив палець поканавці з'єднання змінного струму

19:20 або ця відчутна шишка.

19:21 А ще є зв'язка змінного струмуось тут.

19:22 І я просто переходжу настрибаю, слідую за акроміоном

19:23 збоку, збоку, збоку,

19:24 і, як я вже казав, напередній частині плеча,

19:25 давайте направимо цей зонд сюди

19:26 тому що у нас внутрішня ротація.

19:27 А потім давайте перевіримоцей субакроміальний простір

19:28 і його шарів, який знаходиться тут.

19:29 Отже, у нас є сухожилля надлопаткового м'яза

19:30 перитенон і перибурсальний жир

19:31 і власне бурса, перибурсальний жир,

19:32 субдельтоподібної фасції, а потім дельтоподібної.

19:33 Отже, ми маємо всі ці шари

19:34 і повільно розгортаємо куряче крильце

19:35 лише трохи, щоб показати шари, а потім вниз.

19:36 А потім знову піднімемося вгору, а потім вниз.

19:37 Тому що не потрібно багато, щоб просто розмежувати шари.

19:38 Якщо у вас виникли труднощі,куди мені вставити голку?

19:39 Я не хочу робитималеньку ін'єкцію в дельтоподібний м'яз.

19:40 І ось ще одна порада

19:41 це якщо ви збираєтеся робитисубакроміальну ін'єкцію,

19:42 рух по довгій осі моженасправді трохи вводити в оману.

19:43 Тож дозвольте мені перейти до ширшого поля зору

19:44 L15-4 мегагерцовий датчик,

19:45 і проскануємо субакроміальну ділянкуу двох напрямках.

19:46 І я покажу вам вигіднийспосіб робити ці ін'єкції.

19:47 Якщо ви робите ін'єкцію

19:48 по довгій осі до структур ротаторної манжети,

19:49 ви можете випадково зайти туди

19:50 просто занадто поверхнево

19:51 і зачепив одну з цих ниток дельтоподібного м'яза.

19:52 Ви можете побачити такуяскраві білі смужки,

19:53 бо пам'ятаєш, я казав

19:54 сканування ротаторної манжети супраспінатуса,

19:55 дельтоподібний йде паралельно, так?

19:56 Тож ви можете просто надутиодне з цих дельтовидних волокон

19:57 і це може виглядати яксубакроміальний простір ось тут,

19:58 прямо там, де моя стрілка, а вона не там.

19:59 Я збільшу.

20:00 Я покажу однуріч на субдельтаплані

20:01 тому що я вважаю, що цедуже, дуже важливо

20:02 і я не обійшовйого на слайдах.

20:03 Тепер, якщо ви повернете коротку вісь вашого датчикатаким чином,

20:04 тепер ми дивимося, кудийдуть волокна

20:05 на екрані, так?

20:06 І скажімо, моя голка пройшла ось так.

20:07 Бачиш, як побіліли мої пальці?

20:08 шкіру в лівій частині екрана.

20:09 Ну, я збільшив масштаб, тому цетрохи менш помітно,

20:10 але ми зробимо вигляд

20:11 мій палець наближається дов лівій частині екрана.

20:12 Поки наш пацієнт повільно внутрішньоі зовнішньо обертається,

20:13 можна побачити, що субакроміальний простір

20:14 рухається разом із сухожиллям

20:15 а субдельтоподібна фасція - ні.

20:16 Тож давайте розслабимо весь живіт.

20:17 Ось так.

20:18 І якби ви кинулисвою голку таким чином,

20:19 ви будете гортати екран зліва направо,

20:20 вимкніть супорт,

20:21 Я замерзну

20:22 ось цим пострілом, супорт.

20:23 Уявімо, що це була траєкторія вашої голки

20:24 починаючи прямо звідси.

20:25 А потім робиш ін'єкцію ось сюди.

20:26 І це може бути навіть задня частина до передньої.

20:27 Ваша голка робить ін'єкцію

20:28 по всьому інтерфейсу бурсингу.

20:29 І ти побачиш передню частину,

20:30 або, вибачте, задній,

20:31 переднє поширення ін'єкції,

20:32 замість однієї рідинискупчення кульок ось тут.

20:33 Це дуже важливо

20:34 щоб побачити розповсюдження ін'єкційної вісімки

20:35 по всьомуцьому субакроміальному просторі.

20:36 Ви ж не хочете бачити, якздувається в одному місці,

20:37 і пухирі в одному місці

20:38 це саме те, що може статися

20:39 якщо ви просто покладаєтесь на ін'єкцію з довгою віссютут.

20:40 Якщо ви збираєтеся робити ін'єкцію по довгій осітут,

20:41 перевірте коротку вісь, щобпереконатися, що це не блістер.

20:42 Якщо це пухир, ви, ймовірно, просто вдарите

20:43 одне з тих глибоких волокон у дельтоподібному м'язі.

20:44 Я думав, що це треба булопояснити

20:45 після слайдів, оскільки мине дійшли до цього.

20:46 Але я думаю, що на цьому все,

20:47 боже, так довго.

20:48 - [Кріс] Так, мибезумовно з часом.

20:49 (Кріс і Даніель сміються)

20:50 Але так, схоже, щобільше немає питань

20:51 і, знаєте, як ми вже говорили,

20:52 це дуже вичерпнийпогляд на плече.

20:53 Тож просто нагадую,

20:54 оскільки це була дужекоротка презентація,

20:55 якщо вам потрібно переглянути слайди

20:56 або на будь-яку з живих демонстрацій,

20:57 вебінар буде доступний за посиланнямна сайті Інституту Сонозиту

20:58 а також на головній сторінці.

20:59 Тож дякую всім, що приєдналися до нас сьогодні,

21:00 і ми дуже вдячні за це.

21:01 Дуже вам дякую.

21:02 - Дякую.

21:03 Дякую, Кріс. Дякую всім.

21:04 Гарного дня.