Регіонарна анестезія під контролем ультразвуку в кардіохірургії

0:00 - Наш сьогоднішній вебінар називаєтьсяUltrasound Guided Regional

0:01 Анестезія в кардіохірургії,

0:02 і наш сьогоднішній ведучий- доктор Річард Тімс.

0:03 Доктор Тімс - спеціалізований анестезіолог

0:04 з унікальним досвідом у сфері медсестринства, яка досягла успіху в роботі

0:05 з пацієнтами травматології та інтенсивної терапії.

0:06 Стажувався у найбільш завантаженому травматологічному центріу США

0:07 та має виняткові регіональні навички

0:08 та ультразвукову техніку вдекількох модальностях нервових блокад.

0:09 Наразі він є директором

0:10 регіональної анестезії в лікарні ДжонаПітера Сміта, а також

0:11 на посаді директора Національної клінічноїрегіональної анестезії

0:12 для Envision Physician Services.

0:13 Доктор Тітс є офіцеромармії США

0:14 Резервний медичний корпус.

0:15 Його клінічні інтересивключають лікування гострого болю,

0:16 регіональна анестезія,передові дихальні техніки,

0:17 та серцево-судинної анестезії.

0:18 Він щиро зацікавлений

0:19 та ентузіазм у викладанні клінічних дисциплін

0:20 та гострої больової регіональної анестезії,

0:21 і є двомовною англійськоюіспанською захисницею прав пацієнтів.

0:22 Щиро дякуємо вам за те, що ви сьогодні тут. Докторе Тімс, докторе

0:23 Сьогодні до нас приїжджає команда відКонна з Техасу

0:24 де вони витають з тундри

0:25 які нещодавно вразили цей штат.

0:26 Я впевнений, що ви всі чули про. Я дуже вдячний доктору

0:27 Команди, які докладають зусильдо того, щоб бути з нами сьогодні.

0:28 І на цьому я передаю його вам.

0:29 - Чудово. Що ж, дуже дякуємоза це.

0:30 Я, я щасливий бути тут.

0:31 І так, ми придумалитут, у Техасі, і..,

0:32 і ми змогли це зробити,

0:33 тому ми дуже схвильовані цим.

0:34 Тож сьогодні ми поговоримо про деякідійсно круті речі,

0:35 зокрема блокуєдля серцевої анестезії.

0:36 Зараз я роблю серцеву анестезію

0:37 і тому я збираюся поговорити звами трохи про це,

0:38 те, що я роблю у своїйвласній клінічній практиці та,

0:39 і що спрацювало для мене.

0:40 Ми провели невеликийексперимент, коли справа доходить до

0:41 до деяких з цих блоків

0:42 і я пояснювам, що і як працює

0:43 і що ми заразробимо в клінічній практиці.

0:44 Тож без зайвих слів,

0:45 давайте розберемося з деякими речами.

0:46 Тож я перейду до своїх слайдів.

0:47 Отже, для серцевої анестезії,

0:48 у нас є кілька варіантів

0:49 для знеболення, так?

0:50 Тож ми могли б вводити знеболювальні препарати внутрішньовенно.

0:51 Це було основоюпротягом тривалого часу.

0:52 Торакальна епідуральна анестезіянасправді не є варіантом

0:53 для серцевої анестезії.

0:54 І ми всі повинні добрезнати, чому ми не хочемо

0:55 масово гепаринізували наших пацієнтів

0:56 а потім зробити їм грудну епідуральну анестезію

0:57 і, знаєте, епідуральнагематома, якої зазвичай не буває,

0:58 що зазвичай не схвалюєтьсяв більш сучасній літературі.

0:59 Є блоки ESP

1:00 і я стикаюся з багатьма колегамипо всій країні

1:01 які роблять багато ESP блоківз великим успіхом для

1:02 серцева анестезія.

1:03 І це, власне, буде одним із блоків, які ми

1:04 проскануємо сьогодні.

1:05 І ми будемо говорити продосить довго.

1:06 І це будеперший блок, про який ми поговоримо

1:07 про сьогоднішній день.

1:08 Другий робить те, щоя називаю модифікованим PEX-блоком.

1:09 А для тих з вас, хтознайомий з виконанням X-блоків

1:10 наприклад, для операцій на грудяхабо мастектомії чи імплантації

1:11 або щось подібне, цеa, це зліт цього.

1:12 І я поясню деякі нюанси

1:13 для виконання цього модифікованого PEX-блоку

1:14 і чому це так, це спрацювало для нас.

1:15 Це один з блоків, який ми зараз робимо.

1:16 Тож переходимо до торакальної епідуральної анестезії,

1:17 хто-небудь коли-небудь відчувавподібне, коли, ну, знаєте,

1:18 хтось дійсно хотівзробити грудну епідуральну анестезію?

1:19 Я маю на увазі, знаєте, багатолюдей люблять їх робити.

1:20 Я часто їх робив, коли бувна початку своєї кар'єри

1:21 поки ми не почали використовувати деякіз цих інших нервових блоків.

1:22 Але знаєте, іноді ценамагатися знайти цю дорожню карту

1:23 за грудну епідуральну анестезію.

1:24 І час від часу явідчував, що зроблю це.

1:25 Знаєте, це зазвичай не схвалюється.

1:26 Ви не хочете робити наскрізний

1:27 і через техніку, коливи робите грудну епідуральну анестезію,

1:28 але іноді я відчувала себетак, знаєте,

1:29 але, на щастя, є багато кращого,

1:30 Я не хочу сказати, щокраще, але є багато

1:31 дійсно чудових способів знеболення

1:32 для нервових блоків,зокрема, ці ESP.

1:33 Отже, спочатку ми поговоримо про ESP.

1:34 Тож ось, свого роду, анатомія для цього.

1:35 Тож очевидно, що ректорський хребетм'язи - це просто, знаєте, м'язи,

1:36 йдуть збоку, з боку грудної клітки

1:37 і поперековий відділ хребта.

1:38 І є парам'язів, які їх перенапружують.

1:39 Тож один з них

1:40 яка зображена напосередині буде ромбоїдом.

1:41 А на додачу до цього у васє трапецієподібний м'яз.

1:42 Багато людей хочуть, щобзосередився на цих м'язах,

1:43 але насправді суть

1:44 цього блоку є правильна ідентифікація

1:45 поперечний відросток.

1:46 М'язи хребтапросто живуть прямо над ним.

1:47 Тепер в залежності від того, де визнаходитесь, де, чи ви

1:48 нижче лопатки, ви можете

1:49 або може не побачити ромбовидний м'яз,

1:50 але це не має значення, чи не так?

1:51 Це просто своєрідний орієнтир, щоб знати, де ти знаходишся.

1:52 Мені подобається використовувати кінчиклопатки, щоб знати, що

1:53 де я перебуваю, для цього кварталу,

1:54 тому що це дуже залежить відтого, до якого дерматома ви належите,

1:55 в якому ти зараз перебуваєш.

1:56 Це трохи показує, наскільки поширеним єрозповсюдження

1:57 цей місцевий анестетик іяк він насправді працює, де

1:58 що місцева анестезія типупоширюється навколо і є, і

1:59 і йде як би впаравертебральний простір

2:00 і дістає корінці спинномозковихнервів, коли вони виходять назовні

2:01 і перетинають, знаєте,навколо ребер.

2:02 Отже, один, один аспект ректорського хребта

2:03 який часто з'являється, - цеА як щодо його розповсюдження?

2:04 І насправді булодійсно чудове дослідження

2:05 яку тут зробив, о, яне можу вимовити його прізвище,

2:06 a Акі, я думаю, це те, як ви кажете.

2:07 Але у всіх цихвони використовували, вони використовували 20 мл

2:08 і вони зробили два різних типи.

2:09 Одним з них був ретро-ламінарний блок, який дуже гарний,

2:10 дуже схожий на ректорський хребтовий блок.

2:11 А ще є ректорський спинно-мозковий блок

2:12 а це показує, що вони ставлять його на п'яту точку.

2:13 І ось що я рекомендую зробити

2:14 для будь-якого торакального випадку

2:15 тому що якщо ви бачите цена синіх лініях там,

2:16 найперший, велика коробказліва,

2:17 ви побачите, який розкид.

2:18 І це майжеохоплює всі дерматоми

2:19 що нас турбує

2:20 коли ми говоримопро серцеву анестезію.

2:21 Отже, основні дерматоми

2:22 для серцевої анестезії будутьочевидно, будуть вашими

2:23 стернотомія, яка будевід Т2 донизу

2:24 до Т-6 і, можливо, до груднихтрубок, які є субксифоїдними,

2:25 це може бути Т сім,Т вісім, можливо, Т дев'ять.

2:26 Але загалом T сім

2:27 і T вісім є, є, єдійсно там, де він буде.

2:28 А потім на цихінші збоку - це

2:29 де розповсюдження, поширенняцього місцевого анестетика.

2:30 І вони використовували курсанта,це були трупні дослідження

2:31 де вони могли б подивитися і побачити, що

2:32 деякі поширюються в епідуральний простір,

2:33 деякі поширюються в нервові отвори,

2:34 а потім, очевидно, поширюючибільш латерально в

2:35 міжреберний простір.

2:36 Тоді як з цим ретроламінарним блоком це, це,

2:37 вона практично зациклена на цьому.

2:38 Це не так, ретроламінарний блок залишається був

2:39 всередині фасціального плану, якийне любить поширюватися вбік.

2:40 А ще єз дуже крутими дослідженнями.

2:41 Ось лише деякі з нихвиділяючи три з них

2:42 які розповідають саме про CAR ESP

2:43 для кардіологічних захворювань.

2:44 І всі ці дослідження, які зробили більше

2:45 зовсім недавно всіпродемонстрували, що так,

2:46 еректорний блок для хребтанасправді досить непоганий.

2:47 Насправді, я вважаю, щоперший, давайте подивимося,

2:48 переконайтеся, що це той самий.

2:49 Так. Отже, перший -фактично порівнює еректор

2:50 спинномозкова блокада до грудної епідуральної,

2:51 яку ми знаємо, торакальнаепідуральна є золотим стандартом.

2:52 І це, мовляв, ESP єперспективною альтернативою

2:53 до торакальної епідуральної воптимального періопераційного болю

2:54 менеджменту та кардіохірургії.

2:55 І в цьому дослідженні йдеться про

2:56 і каже, що насправді там було не так вже й багато

2:57 відмінності від знеболеннявживання опіоїдів для лікування

2:58 між двома модальностями.

2:59 Очевидно, що переваги відсутності

3:00 турбуватися про коагуляцію,епідуральні гематоми

3:01 і подібні речі дляESP будуть набагато кращими

3:02 ніж для торакальної епідуральної анестезії

3:03 і ускладнення, якіможуть з цим пов'язувати.

3:04 Тож давайте трохи поговоримо про

3:05 як ми проскануємо цей блок.

3:06 Я покажу вам двірізні техніки,

3:07 але найпоширеніший з них - ось цей

3:08 де ви починаєте на цьомупрямо на остистому відростку.

3:09 Отже, це буде синє полевнизу ліворуч

3:10 кут і, а потім випросто повільно скануєте вбік.

3:11 Тепер повільно скануйте збоку,

3:12 спочатку ви побачите пластинку.

3:13 І я не бачу, давайте подивимося, чими можемо побачити мою, мою стрілку тут.

3:14 Я не знаю, чи можете вибачити мою стрілку на цьому.

3:15 Ні, ти не бачиш моєї стріли. Нічого страшного.

3:16 Власне, ви знаєте, що витут за секунду.

3:17 Дозвольте, я зроблюмаленьку лазерну указку.

3:18 Отже, ось остистий відросток

3:19 а потім це буде пластинка.

3:20 А пластинка виглядає майжеяк візерунок зубця пилки.

3:21 І я покажу вам це, коли відсканую сьогодні.

3:22 Але це, це зазвичай досить глибоко

3:23 тому що пластинка заходить глибше

3:24 а потім поперечніпроцеси трохи більше

3:25 поверхневий, який будеось цією червоною лінією.

3:26 А потім, коли ви йдете в бік від цього,

3:27 ти будеш на ребрах.

3:28 Тепер є кількахарактерних дрібних особливостей

3:29 які є на УЗДна ці відмінності.

3:30 Один з них - поперечні відросткизазвичай виглядають трохи

3:31 більш коробчатий, і ви можете оцінити

3:32 трохи тут, де вони досить плоскі.

3:33 Отже, поперечні відростки, як правило, досить плоскі,

3:34 тоді як ребра круглі,

3:35 вони, як правило, мають більшокруглий вигляд.

3:36 Інший аспект,

3:37 це коли ви скануєтепоперечний процес,

3:38 будуть відсутні легені.

3:39 Очевидно, що ми не хочемобачити тут легені.

3:40 Тут видно плевру.

3:41 Іноді можна побачититрохи плеври,

3:42 але загалом я не дуже часто його бачу.

3:43 Ви бачите його дужепомітним під час сканування

3:44 і ти над ребрами.

3:45 Крім того, я покажу вам,є спосіб, як ви можете побачити

3:46 це перехідна точка міжпроцесом передачі та ребрами.

3:47 Коли ви повільно скануєтевбік, ви побачите зміщення

3:48 що проходить міжпоперечним відростком і ребрами.

3:49 Другий спосіб, який япоказати вам, як сканувати - це сканування,

3:50 не робить ваш зондпоздовжньо таким чином,

3:51 але насправді ти йдеш в інший бік.

3:52 Іди по сагітальній площині, добре?

3:53 Таким чином, ви зможетебачити як процес переказу, так і процес переказу

3:54 і остистий відросток, іребро - все на одному знімку.

3:55 І я покажу вам, як це виглядає.

3:56 Характерно, що наУЗД, коли ми, коли ми йдемо

3:57 до сканування, є кілька різних

3:58 позиції, які ми можемо використати.

3:59 Це типова стандартна позиція, яку ми використовуємо,

4:00 тільки для пацієнта, який сидить,роблячи це, коли він не спить.

4:01 Очевидно, що якщо ви робите цедо операції, це ідеальний варіант.

4:02 Якщо ви хочете, ви можете зробити це правильно

4:03 раніше, ну, знаєте, вАБО якщо хочете, то так

4:04 перед собою, ви кладете їх, щоб викликати у них анестезію

4:05 і ви можете зайти туди

4:06 і введіть 20 кубиків анестезії.

4:07 Деякі люди люблятьтуди катетери,

4:08 інші люди люблять ставити місцеві анестетики тривалоїдії, такі як

4:09 як ліпосомальний вакуумування втам, все, що ви можете зробити

4:10 і ми робили це в минулому.

4:11 Інший спосіб зробити це -ви можете їх покласти.

4:12 Як ви можете бачити на цьому зображенні праворуч,

4:13 вони в такому вигляді, вони добрі

4:14 оглянути пацієнта.

4:15 Мені подобається, якщо вонибічні, я, мені подобається

4:16 стояти на тій стороні,

4:17 що вони скоріше, ніж тягнуться через нього.

4:18 Або такі люди, як

4:19 робити це, коли вони повністю схильні до цього.

4:20 Тож це теж один із способів зробити це.

4:21 Ось його ультразвукове зображення.

4:22 Щоб ви могли бачити, як голка опускається вниз

4:23 і ви можете побачити цю приємну коробчату форму

4:24 поперечного відростка іголка піде туди

4:25 і торкніться поперечного відростка.

4:26 І головне, чи хочете ви, щобмісцевий анестетик пішов

4:27 під м'яз,не в м'яз.

4:28 А іноді цей фасціальнийшар, що покриває верхню частину

4:29 поперечного відростка може бути трохи

4:30 через які важко пролізти.

4:31 Навіть коли ти відчуваєш, що стоїш на кістках,

4:32 іноді ви фактичноштовхаєте фасцію на

4:33 і ти не пройшов через фасцію.

4:34 Тому іноді я буду показувати вамвідео за хвилину про

4:35 що я маю на увазі, але іноді я маю

4:36 трохи вище ребра або, може, трохи нижче,

4:37 або, радше, процес пошуку скарбів,

4:38 або, можливо, підійти до цього під таким кутом.

4:39 Тому я проколюю цюфасцію перед тим, як зайти туди.

4:40 Дозвольте мені, дозвольте мені показативам відео про це.

4:41 У цьому відеови їх побачите

4:42 з першою ін'єкцією.

4:43 Вони фактично впорскуватимуть

4:44 внутрішньом'язово, і я покажувам, як це виглядає.

4:45 Ось, власне, церомбоїд, ось тут.

4:46 Трапеція там, нагорі.

4:47 А це остистийеректорний колючий м'яз

4:48 тут, поперечний відросток.

4:49 Тож подивіться на місцеву анестезію,

4:50 який насправді був внутрішньом'язовим.

4:51 Тож вони, вони люб'язнопідходять до цього питання

4:52 куди вони йдутьнад, ось так.

4:53 Це, це дуже добре.

4:54 Вони піднімаються вищепоперечного відростка.

4:55 А потім бачиш, як вона просто злітає.

4:56 Існує така собі чорна лінія праворуч

4:57 місцевої анестезії.

4:58 А потім, коли вони перестанутьвливати, він стиснеться.

4:59 І якщо ви бачите, що це відбувається, коли ви робите свій,

5:00 ваш квартал, ви знаєте, щови в потрібному місці.

5:01 Якщо ви вводите внутрішньом'язово,не руйнується,

5:02 воно просто залишиться там.

5:03 І це своєрідний знак, який вказує на те

5:04 якщо ви бачите, що ви перебуваєте в правильномумісці, це означає, що ви бачите, що він добрий

5:05 розширюватися.

5:06 А потім, коли ви припиняєте вводити, вона знову скорочується.

5:07 Гаразд, це один із способів, яким ми можемо розповісти про це.

5:08 Отже, що ми збираємося зробити, янасправді збираюся зробити те, що ми робимо,

5:09 Я швидко пройдуся по PEX-блоку

5:10 а потім перейдемо до сканування.

5:11 Отже, модифікований блок PEX, я.,

5:12 Я просто покажу вам слайдипро те, як дістатися до регулярного

5:13 класичний блок PEX, а потім я вирівняю

5:14 пояснити деякі відмінності.

5:15 Це багато словоблуддя на кшталтпояснення того, як я це роблю,

5:16 але я багато говорю про домашню базу.

5:17 Коли я, коли я говорю про свої блоки, наприклад

5:18 минулого місяця ми говорили проквадри та блок born

5:19 і ця база була, яка добре виконувала тап-блок, тож

5:20 щоб ти не загубився

5:21 і ви можете порахувати ребра відповідним чином.

5:22 Я завжди називаю домашню базу для PEX-блоку,

5:23 дивлячись на внутрішньоключичну блокаду,

5:24 знаходження артерій безпосередньопід ключицею

5:25 тому що дуже легкознайти друге ребро від нього,

5:26 з цього місця.

5:27 А потім це перетворюється на гру в підрахунки.

5:28 Тоді ви можете просто порахувати секунду

5:29 ребро, третє ребро, четверте ребро.

5:30 Якщо потрібно, спуститися до четвертого ребра.

5:31 І я покажу тобі кілька прийомів.

5:32 Ви можете трохи нахилити свій зонддо середини,

5:33 наче ти наче підкидаєш його до того, до того,

5:34 грудину трохи

5:35 які зазвичай допомагають трохи вирівнятиребра,

5:36 трохи краще.

5:37 Що стосується кардіології, то я роблю наступне

5:38 коли ви знаходитесь на середньоключичній лінії, ви дійсно побачите,

5:39 дозвольте мені перейти до наступного зображення.

5:40 Коли ви знаходитесь на середньоключичній лінії, ви побачите малий грудний м'яз

5:41 під великим грудним м'язом, ось тут.

5:42 Гаразд? А ось моя іспанська версія.

5:43 У вас є пекторальна меор і пекторальна меор.

5:44 Отже, це і серрато,- це все іспанська мова,

5:45 але знаєте, просто знайтеці, ці, ці,

5:46 ось тут потрібні м'язи, ясно?

5:47 Отже, під великим грудним м'язомзнаходиться малий грудний м'яз

5:48 коли ви знаходитесь на середньоключичній лінії.

5:49 Тепер я використовую для кардіо - я просто йду

5:50 медіально до

5:51 де я більше не бачумалий грудний м'яз.

5:52 І це те, з чого япочинаю або роблю ін'єкцію.

5:53 Тож я зробив це кількома різними способами.

5:54 Я зробив це там, дезробив класичний PEX-блок,

5:55 Я зробив це там, де язробив парастернальну блокаду

5:56 а потім ми з'ясували, щоробить це саме так,

5:57 зробив для нас кілька речей.

5:58 Тож які підводні каменіу виконанні інших?

5:59 Тож поговоримо про звичайнийPEX-блок для серця.

6:00 Отже, для кардіологічних операцій, очевидно,ми робимо стернотомію,

6:01 яка йде весьшлях звідси донизу весь

6:02 вниз до мечоподібного відростка.

6:03 Гаразд? Манубрій на всьомушляху до мечоподібного відростка.

6:04 Ну, я виявив, що якщо ятрохи збоку, то деякі

6:05 коли я не отримую весьспред, який мені потрібен

6:06 навколо грудини.

6:07 І так, і так, і я скучив за цим.

6:08 Тож ми, ми зробили, мабуть, 10 кейсів.

6:09 Ми просто робили класичні PEX-блоки

6:10 і, напевно, близько 30до 40% з них, вони,

6:11 у них були досить сильні болі в грудях, незважаючи на те, що вони робили

6:12 дуже хороший блок pex 1 з pex 2.

6:13 Тоді ми перейшли до виконанняцієї перстневої техніки

6:14 де ми робили ін'єкції лише на один раз,

6:15 якраз біля підсмажених ребер і..,

6:16 і просто, просто бічна частина грудини.

6:17 Ну, ми не зайшли дуже далеко

6:18 тому що більшість наших блоків зроблять це колись,

6:19 коли ми одразу після індукції.

6:20 І було кілька випадків, ми,

6:21 у нас було два випадки поспільвласне там, де хірург,

6:22 після стернотомії,

6:23 він дійсно бачив місцевийанестетик у польових умовах.

6:24 І тому це було не дужеефективно на той момент

6:25 бо він висмоктав усе, коли робив стернотомію.

6:26 Тож я запитав, що ж це задійсно хороший спосіб, яким ми можемо це зробити,

6:27 розумієте, не мати такої проблеми.

6:28 І, і хороша соноанатомія

6:29 орієнтир - кордон

6:30 неповнолітнього члена ДВК і йшов прямо туди.

6:31 Таким чином, ви трохи більшемедіальний, ніж класичний PEX-блок,

6:32 але латеральна, ніж, ніж перистернальна блокада.

6:33 А потім на додатокте, що я роблю, я буду робити ін'єкції

6:34 обидва біля третього ребра, яке знаходиться тут

6:35 і четверте ребро, якетут, щоб отримати досить гарний спред.

6:36 І це було свого родувиграшним номером

6:37 для отримання хороших надійних

6:38 стернальна аналгезія.

6:39 І ми багатоекспериментували з цим.

6:40 Ми зробили це там, де мищойно перейшли до третього ребра,

6:41 ми ввели туди 20 кубиків,ми зробили 30 кубиків, ми,

6:42 ми зробили все це на четвертому ребрі.

6:43 Але я виявив, щонадійно отримує весь

6:44 стернотомія - третя за рахунком

6:45 і четверте ребро булодуже ефективним.

6:46 І більшість з цих пацієнтівпочуваються дуже добре.

6:47 Настільки добре, щонайбільше зниження опіоїдного

6:48 утилізація була кардіологічнимпацієнтів нашої лікарні.

6:49 Тож зараз вони в середньому вживають по одному трамадолу на

6:50 на день, і це середній показник.

6:51 Це означає, що багато з цихпацієнтів не приймають жодних

6:52 наркотики, вони нічого не беруть

6:53 бо їм це просто не потрібно.

6:54 Тож це була свого роду найбільша перемога

6:55 для нашої лікарні булоце, саме цей блок.

6:56 Крім того, я не збираюсязаглиблюватися в це прямо зараз,

6:57 але те, що ми знайшли - це лишецього було недостатньо

6:58 тому що у багатьох з цихпацієнтів було багато

6:59 болю в підребер'ї від грудної трубки.

7:00 Отже, ось тут, під мечоподібним відростком

7:01 або підребер'я,

7:02 ці пацієнти відчувалибіль від грудних трубок

7:03 які стирчали з-під них.

7:04 Тому ми б поєднали цейз підреберним блоком,

7:05 просто робимо невелику кількістьмісцевої анестезії

7:06 дуже допомогли б у цьому.

7:07 Тому я використовую об'єми по 10см3 на кожне з цих ребер.

7:08 Отже, 10 кубічних сантиметрів, місцеваанестезія на третьому ребрі,

7:09 10 кубиків на четверте ребро

7:10 а потім я зроблю по 10 кубиків на кожнійстороні для підребер'я, для підребер'я

7:11 або так, підреберний блок.

7:12 Ось як би я це зробив. Теперкласичний блок відводу виглядає так

7:13 подібно до цього, де ви, виблок P два прямо зверху

7:14 ребра або залежно від, якщо ви досить боковий,

7:15 ви можете побачитипередній зубчастий м'яз,

7:16 яку ви можете оцінити тут.

7:17 Ви повинні бути досить боковим

7:18 оцінити передній променевий м'яз

7:19 де вони вставляють його між ними.

7:20 Якщо ви знаходитесь на середньоключичній лінії

7:21 або трохи збоку від нього,

7:22 як правило, ви не оцінитепередній променевий м'яз.

7:23 І якщо це так, щови зробите, так це просто підете

7:24 вниз і постукай по ребру

7:25 і нанесіть місцеву анестезіютуди, а не зверху

7:26 м'язів, таких як передня променева кістка

7:27 тому що їх там не буде.

7:28 А потім, а потім ви повільно відступаєте

7:29 а потім ввести місцеву анестезіюміж ДВК та малим ДВК

7:30 і пек мажор, яким є АТЕСодин блок, яким є цей,

7:31 який вводить місцевуанестезію прямо сюди.

7:32 Ось так цевиглядає, коли ви

7:33 на домашній базі.

7:34 Це інфраключична блокада.

7:35 Отже, ви дивитеся, ви приблизно насередній лінії ключиці,

7:36 ви бачите артерії, вибачите картинку, незначну картинку,

7:37 основні м'язи ось тут.

7:38 Тепер, якщо ви зробите невеликиймедіальний нахил цим зондом,

7:39 по суті, ви нахиляєте йогов бік грудини.

7:40 Раптом ви побачитедруге ребро як би спливає.

7:41 А вже звідти можна сканувати вниз.

7:42 Тож звідси ви можете сканувати вниз.

7:43 Очевидно, що це трохи бічніше

7:44 тому що я бачу трохи

7:45 переднього грудинного м'яза тут.

7:46 А ось малий м'яз ДВК

7:47 і ось великий грудний м'язна вершині.

7:48 Ось ще одне зображення цього

7:49 де ви можете побачити цетільки дуже, дуже невелика кількість

7:50 переднього грудного м'яза тут.

7:51 Гаразд, гаразд, ось наше ребро.

7:52 А ще ви можете подивитисяПік мінор і пік мажор.

7:53 Тепер пам'ятайте, коли ми робимоце для серця, я візьму

7:54 до цієї точки зору спочатку,

7:55 але потім я просто проведу зондом медіально

7:56 поки цей м'яз не зникнеі не пройде.

7:57 Гаразд? Тож я залишувас з цією думкою просто

7:58 заспокоїти і зробити місцеву анестезію

7:59 тому що це хвиля майбутнього.

8:00 Тож з огляду на це, що я збираюсязробити, так це переїхати

8:01 намалювати нашу живу модель тут

8:02 і ми проведемо сканування.

8:03 Тож спершу просканую на еректильну колючку,

8:04 Я покажувам, як я це роблю,

8:05 ці різні погляди такути, які ми для цього робимо.

8:06 А потім, а потім я, мивідскануємо і слід від дзьобання.

8:07 Отже, для кардіологів це досить просто

8:08 тому що тут я можу простовикористовувати основу лопатки

8:09 як мій орієнтир.

8:10 І насправді все, що я хочу зробити, - цевколоти або T 4, або T 5.

8:11 Тож я можу просто використовувати основу лопатки

8:12 і трохи вище цього.

8:13 Гаразд? Подивимось, я піду.

8:14 Тож, щоб ви знали, яківищі, а які нижчі.

8:15 Отже, лівий

8:16 екрану буде головоногим і,

8:17 і в правій частині екранабуде відображатися, добре,

8:18 так що я просто збираюсяпрямо сюди, в цю кімнату

8:19 посередині екрану.

8:20 А це, це, власне, моя

8:21 остистий відросток ось тут.

8:22 Іноді досить важко побачити

8:23 тому що це дуже вузька структура, яка виглядає таким чином.

8:24 І коли я йду вбік, ось цейвнизу, внизу,

8:25 Я переведу цю стрілку сюди,

8:26 ось тут, внизу, це ламінат

8:27 хребта.

8:28 І ви бачите, що це майжеодна суцільна біла лінія.

8:29 Це майжесхоже на пилкоподібний візерунок.

8:30 Коли я йду трохи далі, цевиглядає навіть трохи більше

8:31 пилкоподібний, схожийна пилкоподібний візерунок.

8:32 Тепер, коли я йду далі вбік,бачу такі структури

8:33 починає підніматися вгору.

8:34 Це поперечний процес

8:35 а зверху вона досить пласка,

8:36 хоча він виглядає трохи круглим.

8:37 Але коли я йду ще далі вбік

8:38 поглянь, подивись, як вони зникають.

8:39 І тут з'являється інша структура.

8:40 Отже, це, власне, ребро, а ятрохи більше збоку.

8:41 Тепер я повернуся назад медіальноі подивлюся, що станеться.

8:42 Я піду медіально, медіально, медіально, медіально

8:43 а потім бачиш цей зсув, а потім бум,

8:44 це знову повертається сюди.

8:45 Я бачу трохиплеври тут внизу.

8:46 Я вже казав вам раніше, ви не можете його побачити,

8:47 але зазвичай, знаєте, якщоу вас товстіший пацієнт,

8:48 зазвичай це, це дуже глибоко, ось так.

8:49 Але коли я йду більшбоком до ребра, дивіться

8:50 наскільки поверхневішаплевра тут.

8:51 Отже, це, це ребро тут

8:52 і він виглядає набагато круглішим,

8:53 це трохи більшокругла структура.

8:54 Я знову піду в середину

8:55 і бум, ось такий поперечний процес.

8:56 Зверху він трохи більш плаский.

8:57 Зараз дуже важливо

8:58 що ти зачепив поперечний відросток.

8:59 Тепер я багато разів ненароком,

9:00 ну, я не хочу говоритибагато разів на, на,

9:01 у деяких випадках явипадково потрапляв у ребро.

9:02 Що станеться, якщо ви це зробите?

9:03 Що станеться, якщо ви вдаритеся об ребро

9:04 і вам не вистачає поперечного процесу?

9:05 Ну, тут є невеличка зв'язка

9:06 і я покажу тобі це

9:07 використовуючи іншу техніку, яка допоможе знайти це.

9:08 Тож іноді людям буваєважко оцінити це

9:09 або оцінити, яка з них яка.

9:10 Отже, одна з речей, яку виможете зробити, - це зробити

9:11 сагітальний підхід.

9:12 І я покажу вам це тут, уза секунду. Отже, це сагітальна площина.

9:13 І якщо ви подивитеся на мій зонд,

9:14 Я просто повернувся на 90 градусів.

9:15 Ось це ось тут, ось ця структура,

9:16 це мій остистий відросток.

9:17 Це моя пластинка.

9:18 Я просто трохи проскануювздовж і впоперек.

9:19 Ось це, це ідеально підходить саме тут.

9:20 Отже, ось ця пластинка.

9:21 А потім ця маленька лампочка, яка піднімається сюди,

9:22 це мій поперечний процес.

9:23 Бачиш, тут є невелика зазубрина праворуч

9:24 тут, майже схоже на маленьку подряпину.

9:25 А потім це йде вгору, це ребро.

9:26 Я збираюся відскануватитрохи збоку.

9:27 Отже, тут, з лівого боку

9:28 екрану ви можетеоцінити, що це поперечний

9:29 або остистий відростокспускається сюди, в пластинку,

9:30 підходить до поперечного відростка.

9:31 А ще тут є маленька зазубрина

9:32 коли ребро виходить з

9:33 під поперечним відростком.

9:34 Тепер те, ким я був

9:35 пояснював раніше, якщо ви вдаритеся об ребро

9:36 і не потрапити на поперечний відросток,

9:37 місцевий анестетик затримується там.

9:38 Він буде поширюватися лише вбікнавколо ребра. Гаразд?

9:39 На відміну від того, якби я був на поперечному відростку,

9:40 місцева анестезія буде вводитися медіально

9:41 і вниз у паравертебральний простір.

9:42 Це означає, що ваш блокпросто не буде настільки ефективним.

9:43 Гаразд? Частково ефективністьцього блоку полягає в тому, що

9:44 що ви знаходитесь дуже близько допаравертебрального простору.

9:45 Якщо ви зробите занадто боковий розріз, цеймісцевої анестезії буде висіти

9:46 і просто отримати терміналгілки з, з, з,

9:47 причинних нервів.

9:48 І він не оминепаравертебральний простір.

9:49 тому що це майжезупиниться прямо тут, на цьому ніку

9:50 де ця зв'язка.

9:51 Гаразд? Так що з таким видом, якщо ви заблукаєте,

9:52 його дуже легко ідентифікувати.

9:53 Тепер я можу сказати, що ось цей- це мій поперечний процес.

9:54 Отже, якщо у вас є ультразвуковийапарат, який має центральну лінію,

9:55 Я можу, я можу поставитималеньку центральну лінію

9:56 і тоді я зможу просто використати свій зонд.

9:57 Я можу просто повернути йогоще раз, на 90 градусів,

9:58 просто тримаючи це в центрі.

9:59 І тепер я знаю, що цей- мій наскрізний процес.

10:00 І тоді я все одно зможу використовуватимою голку з цефалоспорином від коди до коди.

10:01 І взагалі-то у мене є паличка для їжіЯ можу вам показати.

10:02 Тож я б пішов таким шляхом

10:03 з моєю голкою, я б просто пішла на КЕФ, хлопче

10:04 кодувати своєю голкою.

10:05 Тепер, якщо я піду трохибоковіше, ви побачите

10:06 цю точку переходу, як ви бачите,

10:07 з'являється ребро.

10:08 Ой, дозвольте мені повернутися. Гаразд, добре.

10:09 Тож востаннє я збираюсяпоказати вам це.

10:10 Я просканую ще раз.

10:11 Отже, це, це робитьпоздовжній вид.

10:12 Тож я починаю прямо з середньої лінії.

10:13 Тож це буде мій остистий відросток.

10:14 Я сканую збоку,

10:15 ви можете почати бачити цю приємнубілу суцільну структуру,

10:16 яка є пластинкою.

10:17 А потім більш поверхнево,ви почнете бачити підйом.

10:18 Ви побачите ось це, поперечний відросток. Гаразд?

10:19 Тепер, як ви бачите поперечний процес, якщо ви підете занадто вбік

10:20 і ви їдете занадто швидко, то раптомв ребро.

10:21 Гаразд? І ви побачите багатоплеври прямо тут. Гаразд?

10:22 І подивіться, наскільки більш округлою вона виглядає.

10:23 Якщо я повернуся медіально, ви побачите

10:24 ця точка переходу набагато плоскіша.

10:25 Дуже важко побачитиплевру, яка тут обважується.

10:26 Я все ще бачу його, тому щоЯ сканую так глибоко.

10:27 Але, але трохи складніше.

10:28 Це одна з ознак того

10:29 за те, що він перебуває в поперечних процесах.

10:30 Знову ж таки, побачити плевру важче, ніж

10:31 коли ти біля ребра.

10:32 І знову, трохи більше коробки. Гаразд?

10:33 Тож знову я просто збираюсяфілу в кодад зі своєю голкою,

10:34 а я спущуся і постукаю по верхівці

10:35 поперечного відростка ось тут.

10:36 І головне - я хочу, щоббув під фасцією.

10:37 І коли я роблю місцевуінфільтрацію з анестетиком,

10:38 Я просто подивлюся місцевуанестезію, гіпотензію

10:39 місцевого анестетикапіднімають м'яз догори.

10:40 І зазвичай знову, колия припиняю ін'єкцію,

10:41 а потім вона знову зруйнується.

10:42 Гаразд? Тепер я знову бачу багато

10:43 людей, які займаються цією технікоюпо всій країні

10:44 з великим успіхом.

10:45 Так і було, і це чудовий блок.

10:46 Він добресправляється з лікуванням болю,

10:47 парастернальний біль,

10:48 і навіть підгрудиннийбіль від грудних трубок.

10:49 Єдиний підводний камінь, який я знайшов

10:50 з ним якраз в моїй клінічній практиці це

10:51 проблеми з робочим процесом.

10:52 Тож робочий процес був, знаєте, у мене був

10:53 щоб привести пацієнта до тями, мені довелося

10:54 щоб вони сиділи ось так,

10:55 а потім я роблю, роблюін'єкцію, а потім кладу їх

10:56 а потім викликаю їх.

10:57 І, і це може бутипроблемою робочого процесу для, для,

10:58 для нас зараз є команда анестезіологів, служба гострого болю

10:59 який зробить для нас блоки.

11:00 Таким чином, ми можемо паралельно обробляти багато, коли ми робимо наші

11:01 де поки команда кардіологівіндукує респіраторний

11:02 пацієнта, команда служби гострого болюможе робити PEX-блоки

11:03 або ці модифіковані пекс-блоки.

11:04 Ось чому ми, ми любиморобити ці модифіковані pex-блоки

11:05 більше, ніж ці блоки ESP.

11:06 Це не тому, що вони такі, вони такі

11:07 краще, просто робочий процесстав кращим.

11:08 І виникло питання,, тож давайте подивимось, що це таке.

11:09 Що, яке було питання?Якою локальною ви користуєтесь?

11:10 Отже, концентрація, яку ми використовуємо,ми використовуємо ліпосомальний бупівокаїн

11:11 тому що ми зрозуміли, щонам вистачило на довше.

11:12 І тому я змішую концентрацію 20 кубиків

11:13 ліпосомального бупівокаїну,

11:14 і змішую його з 40 кубикамичвертьвідсоткового бупівокаїну.

11:15 Тож загалом їх 60.

11:16 А потім три, три і три.

11:17 Отже, третє ребро, четверте ребро підребер'я.

11:18 Отже, це приблизно 30 кубиків з кожного боку.

11:19 І це була концентрація, яку ми використовували

11:20 і це дуже добре спрацювало для нас

11:21 через, через

11:22 як, як довго це триває.

11:23 Гаразд, я щойно побачив це запитання.

11:24 Тож знову ж таки, якщо у вас є питаннящодо них, ви можете написати,

11:25 введіть їх і, іЯ, я дістануся до них

11:26 і я буду їх запитувати або відповідати.

11:27 Гаразд? І ми, власне,матимемо багато часу

11:28 пройтись по питаннях наприкінці.

11:29 Я заощаджу 15 хвилин в кінці

11:30 щоб відповісти на всі ваші запитання.

11:31 Гаразд? Отже, з цим,

11:32 що ми збираємося зробити, так цеперейти на PEX-блоки тут,

11:33 і я покажу тобі

11:34 що я збираюся трохи змінити свої налаштуваннятут.

11:35 Чудово. Гаразд. Тож я покажу вамте, що я роблю для домашньої бази.

11:36 А тепер подивимось тут.

11:37 Отже, ліворуч

11:38 твого екрану буде головою

11:39 і в правій частині екрана з'явиться посилання,

11:40 так що якщо я на середньоключичній лінії,

11:41 гаразд, прямо під ключицею, бум, ось тут,

11:42 ти ж бачиш.

11:43 Давай подивимося. Добре, виможете побачити мої судини тут.

11:44 Ось мої, ось моїсудини, ось тут. Гаразд.

11:45 І тоді це будеваша основна спеціальність, ось тут.

11:46 А це ваш другорядний член ДВК.

11:47 Тепер вона дуже схудла

11:48 і тому у мене немає, щоб зробити багато налаштувань,

11:49 але насправді це моєдруге ребро, ось тут.

11:50 Зазвичай, якщо зробити невеликий медіальний нахил,

11:51 тепер, якщо ви подивитеся на мою камеру,якщо я зроблю невеликий медіальний нахил,

11:52 багато разів ви можетенасправді оцінити це по достоїнству

11:53 трохи більш поверхнево.

11:54 Отже, це медіальний нахил.

11:55 Є без нього, дивіться,без нього, це, це вид

11:56 шкур тут, внизу.

11:57 Багато разів люди можуть це оцінити,

11:58 але якщо ви зробите такий медіальний нахил,

11:59 ви дійсно оціните друге ребро.

12:00 Гаразд? А потім це просто гра в підрахунки.

12:01 Отже, є друге ребро і, потім ви спускаєтеся до третього ребра.

12:02 Гаразд? Ой, ви можете спуститися вниздо третього ребра ось тут.

12:03 Зараз це, це дійсно чудово.

12:04 Отже, якщо ви робите, наприклад, мастектомію або, або,

12:05 чи імплантат, чи ще щось,- ось куди ви можете звернутися,

12:06 спускаєшся до третього ребра,натискаєш зверху, натискаєш зверху

12:07 третього ребра, якебуде вашим блоком PEX 2.

12:08 А потім трохи назадтут, щоб побачити, щоб увійти

12:09 між великим грудним м'язом, ось тут

12:10 і малий грудний м'яз тут.

12:11 Тож ось куди я б пішов

12:12 для блоку PEX 1 для блоку PEX 2.

12:13 Я хочу сюди. А тепер зверніть увагу наЯ не дуже ціную

12:14 будь-які м'язи грудей і слізні м'язи.

12:15 Можливо, ось тут, дуже маленька кількість

12:16 фасції, швидше за все, є сполучною

12:17 тканина внутрішньої частини S-шаруватої оболонки.

12:18 І якщо я піду трохибільше вбік, то так,

12:19 тепер я можу це по-справжньому оцінити.

12:20 Ось, власне, ценасправді серратус дуже тонкий,

12:21 дуже мала кількість тканини Серра.

12:22 Але це знову ж таки, більше збоку.

12:23 Тепер зверніть увагу, що ще відбувається, коли ви йдете більш латерально,

12:24 тим більше вбік ви йдете,

12:25 тим товстіший ваш малий грудний м'яз.

12:26 Гаразд? Тепер, коли ви переходите на більш медіальний, подивіться, наскільки він тонкий.

12:27 Зараз я пройшов лише, напевно, пройшов близько

12:28 сантиметра на півтора.

12:29 Це не така вже й велика відстань. Гаразд?

12:30 Тож зарадиаргументу, так воно і буде,

12:31 Я йду медіально, тут знаютьте, чого я не бачу зараз,

12:32 тепер я взагалі не бачу другорядної ДВК.

12:33 Все, що я бачу, - це мій груднийм'яз на вершині ребра.

12:34 Тож це буде моєчетверте ребро, ось тут.

12:35 А це моє третє ребро ось тут.

12:36 Отже, коли я роблю цей блок,цей модифікований pec-блок

12:37 для серця, що я, щоя збираюся зробити зараз, дозвольте мені,

12:38 Я спробую дещо тут.

12:39 Замри, гаразд? Я заморожу це тут

12:40 і подивлюся, чи зможу яще використовувати свою стрілу.

12:41 О, я можу. Чудово. О, цей- це, це приголомшливо.

12:42 Гаразд, тож я збираюся трохипояснити це.

12:43 Це ідеальний вид, який вихочете мати, коли ви робите

12:44 модифікований блок PEX.

12:45 Я хочу спробувати побачити і четверте ребро

12:46 і третє ребро так само

12:47 площини в тому ж ракурсі тут.

12:48 І коли я приходжу

12:49 і роблю це, я намагаюся поставити своюголку трохи більш цефаладно

12:50 приблизно на два сантиметри, ніж там, де знаходиться зонд.

12:51 Гаразд? А потім я спущуся

12:52 і я зазвичай приходжудо четвертого ребра першим.

12:53 Спробуйте спочатку зробити четверте ребро

12:54 тому що ти,

12:55 траєкторія вашої голки буденабагато більшою, набагато прямішою.

12:56 Гаразд, уявіть, що я тутпрямо перед камерою.

12:57 О, ось так. Отже, якщо яспуститися до третього ребра,

12:58 Я візьму гострішийкут, щоб спуститися до нього

12:59 тому що це буде набагато ближче.

13:00 Гаразд? Моє четверте ребро буде ось тут.

13:01 Тож я можу взяти трохи більше, трохи менше

13:02 під гострим кутом.

13:03 І зазвичай це складніше зробити, коли ви отримуєте

13:04 до четвертого ребра, щоб зробитикут, який буде дійсно пласким.

13:05 Отже, якщо ви відступите від вашого зондаприблизно на два сантиметри

13:06 і ти зайдеш туди, ти знайдеш його,

13:07 це буде набагато легше зробити.

13:08 Тож я спускаюсявниз і натискаю на четверте ребро,

13:09 зроблю локальну інфільтраціютам, а потім зроблю резервну копію

13:10 а потім я пірнаю вниз івлучаю у верхню частину третього ребра.

13:11 Тож просто в такому вигляді, як на цьому фото.

13:12 Тож давайте повернемося до цього погляду.

13:13 Тож у такому вигляді я спускаюся сюди,

13:14 Зазвичай я постукую по верхівці четвертого ребра.

13:15 І одна з ключових речей, яку ви хочете знайти

13:16 або побачити, коли ви робите ін'єкцію, якщо ви хочете побачити

13:17 місцевий анестезіолог проходить черезверхню частину ребра і пробує

13:18 і знову і знову потрапляв у халепу,

13:19 те ж саме, коли виробите третє ребро,

13:20 ви хочете побачити, як місцевітрохи розважаються.

13:21 Тепер, коли ви робите ін'єкцію,виглядає дуже схоже

13:22 до впорскування, яке ми зробили на блоці ESP

13:23 де м'язи будутьпросто підніматися вгору

13:24 з ребра

13:25 і як тільки ви припиняєте ін'єкції, бум,

13:26 він знову завалиться вниз.

13:27 Це дуже типово для виконанняцього модифікованого pex-блоку.

13:28 Отже, це ще одна ключова особливість, на яку ви можете звернути увагу

13:29 щоб показати, що ти не внутрішньом'язово.

13:30 Тому що, якщо ви внутрішньом'язово

13:31 то воно там і залишиться.

13:32 Він буде висіти там.

13:33 Тепер я завжди кажу, що треба спускатися вниз

13:34 і постукайте по ребру, цедуже важливо зробити,

13:35 але просто знайте, що вампросто потрібно доторкнутися до нього.

13:36 Якось у мене був колега

13:37 якого я навчав, як це робити.

13:38 Вони були в захваті від цього.

13:39 Вони спустилися і постукали по ребру

13:40 і я почала робити ін'єкції,але я не змогла вколотися.

13:41 І я сказав: "Ну, ти, мабуть,, напевно, на фасції заднім числом"

13:42 трохи, трохи назад.

13:43 Досі не можу зробити ін'єкцію.Досі не можу зробити ін'єкцію.

13:44 Він створив резервну копію всьогозі шкіри геть, зі шкіри геть

13:45 і ми подивилися, і там був маленький шматочок

13:46 кістки, що стирчить зкінчика голки.

13:47 Тож він викликав, він, вінзробив біопсію кістки, по суті.

13:48 Тож, просто спустись і постукай по ребру.

13:49 Особливо ці старшіособи, вони, вони, вони,

13:50 вони трохи більштендітні та хрящові.

13:51 Гадаю, у нас є ще одне питання. Так.

13:52 - Питання в чаті порталу,

13:53 чи використовували ви безперервнукатетерну технологію для ерекції хребта,

13:54 блок для кардіохірургії?

13:55 Коли б ви використовували модифікованийпек в порівнянні з випрямленим хребтом A

13:56 для кардіохірургії?

13:57 - Так, отже, питання

13:58 для цього я використовувавкатетерну техніку,

13:59 для кардіохірургії, що виконує ерекційний витяг хребта

14:00 і коли я міг би використовувати його замість, що використовує модифіковану пішохідну прогулянку з кілочками?

14:01 Отже, відповідь на питання - так,

14:02 Я використовував катетерну техніку

14:03 для кардіохірургії, і вони чудово працюють.

14:04 З ними ви можете отримати хороше довголіття.

14:05 Очевидно, що з катетером вониможуть стояти там втрьох,

14:06 чотири або п'ять днів, якщо їм це потрібно.

14:07 Але знову ж таки, ви робите обидві сторони.

14:08 Ти ставиш два різних катетера,

14:09 що ви, що ви можете зробити.

14:10 Але ми зазвичай неїх у нашій лікарні

14:11 через, як я вже згадував, робочий процес.

14:12 Так що деяким людям дійснокомфортно робити ерекційні колючки

14:13 блоки, і якщо це так,чудово, продовжуйте їх робити

14:14 тому що вони працюють так, як мипоказують, що вони, вони показують, що вони, вони показують

14:15 що вони працюють івони дуже ефективні.

14:16 Я не знаю

14:17 що є дослідження, в якому порівнюються блоки PEX

14:18 ректору колючого блокуспеціально для кардіохірургії

14:19 і який з них кращий

14:20 тому що, я маю на увазі, вониобидва, вони обидва чудові.

14:21 Вони обидва працюють дуже добре.

14:22 Хтось може працювати краще

14:23 для вас з точки зору робочого процесу.

14:24 Ви знаєте, що є такожмодифікований блок пек-блоку

14:25 методика з катетером,що ми, власне, і зробили

14:26 і раніше теж.

14:27 Тепер ми повинні зробити це в кінці процедури,

14:28 перед тим, як ми відвеземо їх доу відділення інтенсивної терапії або, або, або

14:29 або виводити їх з наркозу.

14:30 Але знаєте, ви також можетеце зробити.

14:31 Для цього також можна використовувати катетернутехніку. Гаразд.

14:32 Я намагаюся згадати. Тамбула ще одна річ, якою я був

14:33 про пінополіетиленові блоки.

14:34 Так, якщо ви заблукали зPEX-блоком, просто поверніться назад

14:35 на домашню базу, повертайся

14:36 і знайдіть інфраключичнуточку прямо в середній частині ключиці

14:37 а потім ви можете простозробити невеликий медіальний нахил

14:38 з професіоналом, ви можете побачитице, це ребро спливає прямо тут.

14:39 Гаразд. Це завждибуде твоїм другим ребром.

14:40 Далі це просто гра в підрахунки.

14:41 Потім ви просто переходите натретє ребро, четверте ребро

14:42 а потім можна простовідсканувати трохи медіально

14:43 поки ви не побачите, або ви, покине побачите пі-майнер.

14:44 Коли майнер пірнає або йде геть.

14:45 Це дійсно хороший орієнтир, який варто знати,

14:46 Я пішов досить медіально, щоб зробити це,

14:47 але не надто медіально, щоб

14:48 куди зараз введуть місцеву анестезію

14:49 хірургічне поле.

14:50 тому що, якщо він потрапляє в хірургічне поле

14:51 а хірург такий: "Зачекайте, що це таке?"

14:52 Знаєте, висмоктують, визнаєте, вони висмоктують

14:53 і тоді це не дуже ефективно.

14:54 А потім вони кажуть: "Ну,більше не робіть ці блоки".

14:55 Знаєш, тому що я нехочу, я не хочу тебе

14:56 щоб зіпсувати моє операційне поле.

14:57 Знаєте, ми всі знаємоаргументи, які наводять хірурги,

14:58 але, але так, щоб,це, це техніка

14:59 що ми зараз робимо в нашій лікарні.

15:00 Але знову ж таки, ми використовували колючий еректор

15:01 техніки, які є чудовими.

15:02 Тож для нас це не так, цейкращий за цей.

15:03 Саме для нас робочий процесє кращим

15:04 зробити модифіковану техніку PEX-блоку.

15:05 Але ви можете робити катетерні методики

15:06 для ESP, і вони також добре працюють.

15:07 А ще. Тепер я думаю, що у насбуло ще кілька запитань.

15:08 Чи є у нас щепитання? У мене немає.

15:09 Більше немає запитань? Гаразд.

15:10 Якщо у вас є якісь іншіпитання, ми, звичайно, можемо

15:11 розважити їх зараз, розмовляючи про це,

15:12 у нас є ще чотири хвилини.

15:13 У нас є, у нас єще кілька хвилин

15:14 щоб обговорити будь-які питання, які у вас можуть виникнути

15:15 до цих, цих різних типів блоків.

15:16 Хочете подякувати нашій живіймоделі? Вона була дивовижною.

15:17 Дуже вам дякую. Цейбув, це було дуже весело.

15:18 І так, якщо у вас є питання, одне з них

15:19 речей, які ви можете зробити, визавжди можете подати їх на розгляд, до

15:20 SonoSite Fujifilm таможуть надіслати їх нам.

15:21 Так. І я думаю, що у нас булопитання. Проходьте.

15:22 - Вас турбує гепарин

15:23 для еректорного блоку при появі ерекції?

15:24 - При появі або за адресоюпри появі. О, гаразд.

15:25 Це насправді чудове запитання,

15:26 про яку ми не говорили.

15:27 Ми злегка поговорили про те

15:28 для торакальної епідуральної анестезії.

15:29 Тож, очевидно, є причиничому ми не хочемо робити торакальну

15:30 епідуральні у високогепаринізованих пацієнтів.

15:31 Але досить цікаво для блоків ESP,

15:32 керівні принципи АРА 2018 рокудійсно допомогли висвітлити

15:33 багато коагулопатії

15:34 занепокоєння, які ми повиннімати щодо різних блоків.

15:35 І найбільше питання:чи можемо ми чинити на нього тиск?

15:36 І якщо ми, і чи спричинить це

15:37 якщо гематома все ж розвинулася, це

15:38 що може спричинити серйозні проблеми?

15:39 Отже, якщо ми подивимося на блок ESPв цьому плані,

15:40 тепер ми можемо на нього натиснути?

15:41 Так, звичайно. Але зазвичай так і є,

15:42 пацієнт вже чинитьтиск на нього, якщо він отримає

15:43 гематома все одно буде, тому що вони лежать

15:44 на спині, так?

15:45 Інша справа, якщорозвивається гематома,

15:46 чи дійсно це буде проблемою?

15:47 А для блоку ESP це, мабуть, не тому,

15:48 тому що розвинеться гематома

15:49 між поперечним відростком

15:50 і м'язів-згиначів хребта проти

15:51 в епідуральному просторі,

15:52 який є дуже щільно замкнутимпростором кісткової структури

15:53 що може спричинити, очевидно,багато проблем.

15:54 Ось чому ми не любиморобити торакальну епідуральну анестезію

15:55 саме з цієї причини.

15:56 Але для ESP - ні.

15:57 І тому ми зробили багато блоків ESP

15:58 для гепаринізованих пацієнтів.

15:59 Також пацієнти, які приймають Плавікс,Eliquis, всі люди

16:00 які приймають кумадин, виможете робити для них блоки ESP

16:01 на основі цих нових рекомендацій ASRA.

16:02 Це дійсно допомогло привернути увагудо проблеми безпеки.

16:03 Так що ні, я зовсім не стурбований тим, щоїх робить

16:04 для гепаринізованих пацієнтів.

16:05 Це було чудове запитання.Я радий, що ви його підняли.

16:06 Чи був ще один, чи був ще один?

16:07 - Так, команди ДР, у нас є ще одна.

16:08 Так, насправді це питання з кількома запитаннями. О, це

16:09 - Боже, це найкращіЯ сподіваюся, що такі є. Сподіваюся, що є,

16:10 Сподіваюся, що ставки зроблені.

16:11 Так само, як і в попередньому відео.О, так, це, це,

16:12 було парі, яке відбувалося.

16:13 Я хочу, давай, давай.

16:14 - Гаразд. Порадьте, як початиробити ESP-блоки,

16:15 реберний блок, обидва ці питання

16:16 а також, де самеви розміщуєте блок

16:17 підключичний для грудної трубки?

16:18 - Гаразд,

16:19 тож перше питання булотільки починає займатися ESPA

16:20 гарний, гарний спосіб це зробити.

16:21 Так. Тож так, якщо витільки починаєте вивчати англійську мову професійного спрямування,

16:22 Я маю на увазі, що найкращий спосіб статихорошим у чомусь - це робити це.

16:23 І це, це, це, це нескладний блок, чи не так?

16:24 Отже, на чому ми дійсно зосереджуємося

16:25 для ESP ми розглядаємокісткові структури.

16:26 І так починаючи з остистого відростка,

16:27 які ви можете не побачити,

16:28 але коли ви відходите від остистого відростка, ви бачите

16:29 приємна біла структура ламінату

16:30 і вони продовжують йтивбік, тільки дуже повільно.

16:31 Я бачу, що багато людейроблять так: "Гаразд,

16:32 є це, і вони,вони буквально рухаються

16:33 їхній зонд так швидко.

16:34 Ви не можете, ви не повинні цього робити.

16:35 Якщо ви тільки починаєте, ви

16:36 і я навіть так роблю, яне роблю, я не їжджу так швидко.

16:37 Я починаю тут, на середній лінії,

16:38 прямо біля остистого відростка

16:39 і я буквально йду зі швидкістю вітру.

16:40 А потім, коли я, коли ядумаю, що я там, я повертаюся назад

16:41 і я сканую, а потім йду далі

16:42 щоб перевірити, так, це ребро.

16:43 І якщо у мене все ще є питання з цього приводу.

16:44 тому що іноді, коли ви отримуєтецих великих пацієнтів, я думаю,

16:45 боже, я не знаю, церебро - це той поперечний відросток?

16:46 Тоді я зроблюсагітальний підхід

16:47 де я піду цим шляхом

16:48 і я такий: "Так, я бачу цей нік"

16:49 між поперечним відростком і ребром

16:50 і тепер я знаю, що це поперечний процес.

16:51 Я візьму його, я перевезу його сюди

16:52 до поперечного відростка іпотім поверну на 90 градусів

16:53 а потім я подумав: "Гаразд, мені там подобається".

16:54 А потім інший ключ, інша річ

16:55 це допомогло мені, особливо

16:56 з навчанням інших людей- це отримати маркер.

16:57 І коли ви досягнете цього рівня,позначте його, позначте шкіру,

16:58 позначте контур зонда

16:59 тому що скільки разівми знаходили ідеальне зображення

17:00 що ми хочемо заблокувати, а потімвідводимо погляд, щоб схопити свою голку

17:01 або візьмемо щось інше

17:02 або, знаєте, скажіть хірургу, щоб він заткнувся і не заважав мені,

17:03 Я роблю блок, неважливо.

17:04 А потім ми повертаємося і не можемо

17:05 і ми не можемо знайти наш,наш блок, він зник.

17:06 Так? Але якщо ви виділите, то це буде виглядати так,

17:07 гаразд, бам, ось воно знову.

17:08 Тож це було надзвичайнокорисно для людей, які дізнаються, як

17:09 зробити це так, щоб, щоб вони зрозуміли

17:10 і вони можуть бути трохибільш легкими у спілкуванні.

17:11 Тепер інше питання було: "За",

17:12 для субксипоїда, ну, яможу показати вам дуже швидко.

17:13 Я можу просканувати його дуже швидко. У насє час. У нас є час, так?

17:14 Так, у нас є час. Так,у нас є багато часу.

17:15 Це буде просто твій живіт. Так.

17:16 Отже, що ми будемо робититут, дозвольте мені розморозити це.

17:17 Гаразд, ось що ми зробимотут, о, це ідеально.

17:18 Тож я просто переходжу на субсипоїдну кістку, гаразд.

17:19 І коли я просто пересуваю крихітнийтрохи вбік, що я бачу

17:20 я шукаю прямий м'яз

17:21 і поперечний м'яз живота (salus abdominus).

17:22 Гаразд? Отже, де вони знаходяться - ось тут.

17:23 Отже, ось це - прямий м'яз

17:24 а цей маленький клинчик праворуч- це поперечний салют

17:25 м'язів живота.

17:26 Гаразд. Отже, класна річ процей блок - це те, що я можу, де мій,

17:27 Мені потрібен мій, мій вказівний.

17:28 Тож це моя голкавигнати майже. Гаразд?

17:29 Тож я можу або піти, я можуабо перейти від медіального до латерального

17:30 або так, або латерально до медіальної

17:31 або я можу піти медіально налатерально, це не має значення.

17:32 Тому, коли я роблю цей блок, язазвичай стою з одного боку

17:33 пацієнта, і я роблю це тут

17:34 а потім переходжу на інший бік

17:35 і тоді я зможу робити це тут.

17:36 Ось ще одне чудове зображення.

17:37 Зверху видно прямий м'яз.

17:38 А внизу виможете побачити поперечки

17:39 черевний м'яз тут.

17:40 Тож місце, куди я їду, знаходиться якраз посередині,

17:41 Я просто вводжу місцеву анестезію

17:42 між поперечним м'язом животаі прямим м'язом.

17:43 Тепер зверніть увагу, як орієнтований мій, якмій зонд.

17:44 Мій зонд орієнтований там, деЯ прилягаю до костального краю

17:45 а костальна маржа знаходиться під кутом.

17:46 Гаразд? Це не так, це неповністю сагітальне, як тут,

17:47 під кутом.

17:48 І ще одна річ, яку ви можете зробити- це те, що іноді роблю я,

17:49 залежно від особливостей організму пацієнта,

17:50 це може бути трохи складніше

17:51 щоб побачити поперечний м'яз живота.

17:52 Тож ви можете зробити те, що я називаю костальним піком.

17:53 А костальний пік - це, по суті,Я обертаю свій, свій зонд

17:54 і я намагаюсяпік під ребра

17:55 і подивіться, що сталосятам, коли я це зробив,

17:56 поперечний м'яз живота, який знаходиться ось тут

17:57 де моя стрілка, набагато більша.

17:58 Якщо бути відвертим

17:59 і вниз, подивіться, яким маленьким стає, він майже зникає.

18:00 Тож вам потрібно трохи попрацювати,

18:01 те, що я називаю костальним піком в, щоб дійсно це візуалізувати.

18:02 Тож тут я дійсно бачу, я бачу

18:03 що поперечний м'яз живота

18:04 і знову ж таки, я можу просто пітимені медіальну до латеральної

18:05 голкою, ось так, які, і спускайся вниз

18:06 і вколоти туди місцеву анестезію.

18:07 І це дозволить отриматидерматоми, які знаходяться прямо тут

18:08 де ті грудні трубкивиходять під мечоподібним відростком

18:09 і це в значній мірівсе субксифоїдним весь шлях

18:10 десь до рівня T8-T9.

18:11 Але зазвичай вам навіть непотрібно спускатися так далеко вниз.

18:12 Це відповіло на ваші запитання?

18:13 Сподіваюся, що, сподіваюся, що це допомогло,

18:14 чи були якісь інші, чи булиякісь інші питання щодо

18:15 чи поставити додаткові запитання до нього?

18:16 Я знаю, що це бувдосить швидкий.

18:17 У мене не було слайдів про це,

18:18 але це, це дійсночудове питання для отримання цих

18:19 той дерматом, де є маржинальний прибуток.

18:20 Просто пам'ятайте, просто пам'ятайтевам потрібно, вам потрібно

18:21 щоб опинитися праворуч на маржинальному рівні.

18:22 Дозвольте мені переконатися, що я можу, що я бачу все правильно.

18:23 Ви повинні бути прямо на межі собівартості

18:24 і тобі потрібно, тобі потрібно, щоббув під кутом, гаразд?

18:25 Ти не будеш повністю сагалом,

18:26 ти будеш під кутом.

18:27 тому що маржинальна рентабельністьзнаходиться під таким кутом.

18:28 Тому ви повинні бути, ви повинні бути добрими

18:29 під кутом прямо вгору, прямо вгору

18:30 до собівартості, коли ви це робите.

18:31 І знову ж таки, ви можетеперейти від медіального до латерального

18:32 або ви можете пройти голкою латерально домедіально.

18:33 Це не має значення. На сайтіголовне - це місце розташування

18:34 місцевої та анестезуючоїта тканинної площини,

18:35 яка повинна бути між прямим м'язом

18:36 і поперечний м'яз адо.

18:37 Гаразд? Тож це було справді чудове запитання.

18:38 - Так. І вони сказали, щови прекрасно відповіли на нього.

18:39 Дякую. О, добре. У вас єще питання?

18:40 Як довго ви бачите, щомодифіковані pex-блоки використовуються останнім?

18:41 використовуючи вашу комбінацію ліпізолу

18:42 і звичайний бупівокаїн? Вибач,

18:43 - Я знаю, що це трохи складно.

18:44 Так, так, так, я побачусь приблизно о другій годині

18:45 півтора дня хорошого знеболення.

18:46 І ми, ми насправді маємодійсно хороші дані про

18:47 що в нашій лікарні, тому що кожен пацієнт

18:48 який отримує ліпосомальний бупівакаїн,

18:49 ми стежимо за ними протягом двох днів.

18:50 Гаразд? Якби ми просто далиїм звичайний ропівакаїн,

18:51 то ми йдемо за ними лише один день.

18:52 І, і, і цедосить послідовно, чи не так?

18:53 Тож якщо я використовую звичайний рядний ПК, розумієте,

18:54 загалом я отримаю десь 18,

18:55 може, максимум 24 години з ним.

18:56 Зазвичай між 12

18:57 і 24 години - це свого родухвіст цього.

18:58 Але з ліпосомальним бупівакаїномдля цієї модифікованої методики,

18:59 Я отримую між двома, двома

19:00 півтора дня з нього

19:01 в середньому, ймовірно,близько двох днів знеболення.

19:02 І так, і це, цезазвичай достатньо

19:03 щоб пацієнти були екстубовані,

19:04 що є найважливішим аспектом, знаєте, пост

19:05 капусту, або смак серця, абощо завгодно, що змушує їх екстубувати.

19:06 А також полегшення болю для пацієнта,

19:07 для подальшого видалення дренажної трубки.

19:08 Тому що після того, як грудні трубки будуть видалені,

19:09 зазвичай після цього у них нетак багато болю.

19:10 Отже, це було,це було справді чудово

19:11 для нас, що стосуєтьсяйого тривалості.

19:12 Отже, дуже гарне запитання.

19:13 - Гаразд. І останнє питання.

19:14 Скільки місцевої анестезії для цього блоку,

19:15 - Для модифікованого клювача або для ESP?

19:16 - Ну, вони не сказали, тож я так і роблю,

19:17 Я припускаю, що для модифікованих пік,

19:18 - Що ж, я відповім за обох.

19:19 Отже, для ESP я зроблю 20

19:20 до 30 см3 з кожного боку.

19:21 Отже, ви знаєте, що для ESP вампотрібно робити обидві сторони.

19:22 Те ж саме для модифікованогопек, ви повинні зробити з обох сторін.

19:23 Таким чином, я зроблю загалом 30 кубиків

19:24 місцевого анестетика на кожну сторону.

19:25 Отже, це 10 кубиківдля третього ребра, 10 кубиків

19:26 для четвертого ребра, а потім10 кубиків для цього підребер'я.

19:27 Гаразд. Якщо я використовуюліпосомальний бупівакаїн,

19:28 Я не буду, я не буду вводити його відразу.

19:29 Одразу жУ мене завжди є 10 кубиків

19:30 соляного розчину, завантаженого на нього

19:31 тому що він може виглядати так само, як і ваші площини тканини.

19:32 І тому я хочу використати цейфізіологічний розчин, гіпо

19:33 я додаю фізіологічний розчин, щоб переконатися, щоперебуваю в правильній площині тканини.

19:34 тому що, знову ж таки, згадайте, іноді це просто

19:35 те, що я на кістці, неозначає, що я під фасцією.

19:36 І тому я хочу переконатися, щоя під фасцією

19:37 і я не хочу, щоб це булопорушено

19:38 як, губа, ліпіднийліпосомального бупівакаїну.

19:39 Я не хочу, щоб цезаважало моєму баченню.

19:40 Тож я завантажую йогоз 10 кубиками фізіологічного розчину.

19:41 Отже, я просто дам,знаєте, три, чотири

19:42 або п'ять, іноді мені доводилосядавати 10 кубиків фізіологічного розчину,

19:43 що не є проблемою, просто щоб переконатися

19:44 що я перебуваю в правильній площині тканини.

19:45 Я бачу, як він піднімається

19:46 а після цього додам ліпосомальнийбупівакаїн.

19:47 Знову по 30 кубиків з кожного боку.

19:48 Отже, загалом 60 кубиків місцевого анестетика.

19:49 І як це розбивається - 20 кубиків

19:50 ліпосомальний бупівакаїн

19:51 і 40 кубиків чвертьвідсоткового бупівакаїну.

19:52 Ось як розбиваєтьсяна частини. Отже, 20 і 40. Гаразд.

19:53 І це дає мені в цілому 60

19:54 а потім я можу зробити 30 з кожного боку.

19:55 Якби я робив це для ESP, розумієте,

19:56 якщо я роблю катетер, то, ймовірно, зроблю 20 куб.см

19:57 ропівакаїну, а потімпоставив мені катетер.

19:58 Якщо я роблю це за допомогою ліпосомальних bpi,

19:59 Я б також зробила 30 кубиківз кожного боку.

20:00 Таким чином, це буде загалом 60 куб. см

20:01 для одного, для одного місця.

20:02 - Чудово. Ось і всі наші запитання

20:03 і ми, власне, вчасно,

20:04 але я дуже вдячназа такий детальний вебінар.

20:05 Ти молодець. Це було,це було дійсно неймовірно.

20:06 - Дякую. - Тож дякуємо всімза те, що приєдналися до нас сьогодні

20:07 і якщо ви хочете подивитисяінші наші вебінари,

20:08 вони будуть опубліковані на нашому сайті.

20:09 Даніель, чи не міг би ти перейти на останній слайд?

20:10 - О, я можу це зробити. Поїхали.- Ще один слайд

20:11 - Я думав про це. Вибач.

20:12 - Ось так, ось так. Гаразд.

20:13 Тож цей сайт показує, що так і буде,

20:14 буде записцієї презентації

20:15 а також усі наші минулі вебінарита майбутні вебінари.

20:16 Тож не соромтеся перевіряти майбутні теми

20:17 і якщо ви хочете переглянути запис цього вебінару,

20:18 він буде розміщений на сайтіприблизно через день-два.

20:19 Я дякую всім, що приєдналися до нас сьогодні.

20:20 Це був чудовий вебінар, іми скоро побачимося з вами знову.

20:21 Дякую.