Мультимодальна аналгезія та латеральна блокада поперекового відділу хребта

0:00 - Перш ніж ми почнемо, будь ласка, зверніть увагу всіх

0:01 присутні вимикають звук.

0:02 Ви можете написати свої запитання в полі q

0:03 і поле на панелі інструментів, розташоване внизу

0:04 екрану в будь-який час.

0:05 Наприкінці ми проведемо q тасесію

0:06 презентації та демонстрації.

0:07 Вебінар буде записанийта заархівований для подальшого використання.

0:08 Ласкаво просимо на наш вебінар"Мультимодальна аналгезія",

0:09 знеболення, а також латеральнаквадрато-люмбальна блокада.

0:10 З нами сьогодніAudra Upton, директорка

0:11 клінічних застосувань тут, на сайті Sono

0:12 і Кім Уоррен,

0:13 клінічне застосуванняспеціаліст для Sono Site.

0:14 Аудра та Кім допомагатимуть

0:15 з демонстраційною частиною вебінару в прямому ефірі.

0:16 Наш сьогоднішній доповідач - доктор Річард Тімс.

0:17 Доктор Тімс - спеціалізований анестезіолог

0:18 з унікальним досвідом у сфері медсестринства, яка досягла успіху в роботі

0:19 з пацієнтами травматології та інтенсивної терапії.

0:20 Стажувався у найбільш завантаженому травматологічному центріу США

0:21 та має виняткові регіональні навички

0:22 та ультразвукову техніку вдекількох модальностях нервових блокад.

0:23 Наразі він є директором

0:24 регіональної анестезії в лікарні ДжонаПітера Сміта, а також

0:25 на посаді Національного клінічного директораз регіональної анестезії

0:26 для Envision Physician Services.

0:27 Доктор Тітс є офіцеромармії США

0:28 Резервний медичний корпус.

0:29 Його клінічні інтересивключають лікування гострого болю,

0:30 регіональна анестезія,передові дихальні техніки,

0:31 та серцево-судинної анестезії.

0:32 Він має непідробний інтерес доентузіазм до викладання клінічних

0:33 та гострої больової регіональної анестезії,

0:34 і є двомовною англійськоюіспанською захисницею прав пацієнтів.

0:35 Щиро дякуємо вам за те, що ви сьогоднітут, DR.Teams.

0:36 І на цьому я передаю його вам.

0:37 - Чудово. Щиро вамдякую. Я вам дуже вдячна.

0:38 Я збираюся поділитися своїм екраном тут.

0:39 Дозвольте мені переконатися, що ви,, побачите все це. Готові?

0:40 Гаразд. Ти це бачиш, Лауро?

0:41 - Виглядає ідеально.- Чудово. Що ж, чудово.

0:42 Що ж, я дуже радийбути сьогодні тут з вами.

0:43 Я з нетерпінням чекаю на розмову

0:44 трохи промультимодальну аналгезію

0:45 а також про блок QL.

0:46 Я знаю, що це було свого роду..,

0:47 справді чудова тема в цій сфері

0:48 регіональної анестезіїза останні пару років,

0:49 і це те, що, безумовно,Я використовував досить багато у своїй

0:50 клінічної практики протягомостанніх кількох років

0:51 з великим успіхом.

0:52 Це був дійсно фантастичнийінструмент для боротьби з болем

0:53 для багатьох наших пацієнтівз операціями на великому животі.

0:54 Тож перше, що я хотіла зробити, - це зробити добру справу

0:55 трохи поговорити промультимодальну аналгезію.

0:56 Я, я розповім про це коротко

0:57 і про те, що я робив у

0:58 в моїй лікарні у ФортВорті, і це круто.

0:59 Я приїхав до вас зз Форт-Ворта, це

1:00 де я практикую в лікарні ДжонаПітера Сміта,

1:01 який є травматологічним центром першого рівня.

1:02 І, і ми зробили багатодійсно чудових речей

1:03 для боротьби з опіоїдною епідемією.

1:04 Я знаю, що опіоїдна епідеміятрохи відійшла на другий план

1:05 кажана на задньому сидінні COVID,

1:06 але, тим не менш, це все ще важливо.

1:07 І ось, власне, деякідійсно приголомшливі статистичні дані

1:08 пов'язані з опіоїдною епідемією.

1:09 Просто подивіться на верхню цифру.

1:10 Які опіоїди у 2017 році випередиливогнепальну зброю при раку молочної залози

1:11 та автомобільних аварій,що є досить божевільним.

1:12 Існує причина, чому мимаємо опіоїдну епідемію

1:13 і всі ці прописанізвички, які йшли в комплекті

1:14 з ним, але єкращий спосіб зробити це.

1:15 І одна з речей, про яку я хочупоговорити, - це те, що,

1:16 що таке звичайнелікування для лікування

1:17 лікування болю залишилося в минулому.

1:18 А я була медсестрою швидкої допомоги доЯ вчилася в медичній школі

1:19 і це було доситьприголомшливо, коли пацієнти з ПА

1:20 з швидкої допомоги.

1:21 Якщо у вас слабкий або помірний біль,

1:22 ти щойно отримав слабкий опіоїд,

1:23 можливо, ми дамо тобідва міліграми морфію

1:24 тому що це вважалося слабкістю.

1:25 А якщо у васпомірний або сильний біль,

1:26 то отримаєш сильніший опіоїд,

1:27 ми дамо тобі, можливо, чотириміліграми морфію

1:28 або, можливо, 0,5 міліграма ділаудиду.

1:29 А якщо у вас був проривний біль

1:30 або все ще відчували біль, то знаєте що?

1:31 Ми дали тобі ще опіоїдів.

1:32 І пародією у всьомуцьому, на мою думку, є той факт, що

1:33 що це все ще люб'язноувічнюється і сьогодні.

1:34 Насправді, я щойно розмовляла по телефонузі своєю свекрухою

1:35 який вчора підхопив кишкову паличку.

1:36 І вгадайте, що їй прописали?

1:37 Їй просто виписалиопіоїди. Це все.

1:38 Вони не прописалиїй ніяких мультимодальних штучок.

1:39 Тож я перевів її на мультимодальний режим, той, який я

1:40 впроваджених у моїй лікарні.

1:41 І вона ще не приймала опіоїди, вони дуже добре допомагають

1:42 для знеболення.

1:43 Тож ми зробили в нашій лікарнінаступне: ми розгорнули

1:44 мультимодальний набір замовлень.

1:45 Тож зараз за легкий та помірнийбіль ми б віддали цілу купу

1:46 з цих типів ліків,всі вони не є опіоїдами.

1:47 І ключовим моментом тут єпланувати їх, а не

1:48 до того, щоб зробити їх PRN.

1:49 Тому для помірного та сильного болю ми б використовували,

1:50 ми використовуємо кетамін досить повсюднов нашій лікарні.

1:51 А ще ми можемо робити нервові блокади.

1:52 А потім для проривногоболю, саме там, де в гвинтику

1:53 з волі управління болем, розумієте,

1:54 опіоїди відіграють певну роль

1:55 і саме там, де вониповинні належати, вони є.

1:56 А потім я короткопробіжуся по цьому слайду дуже швидко.

1:57 Це, власне, слайд зщо ми, що ми реалізували

1:58 і розгорнута в нашій лікарні, пов'язаній з

1:59 до мультимодальної аналгезії.

2:00 Отже, у нас є перша лінійка, якавключає Тайленол і Селебрекс

2:01 або напроксен, один з двох, які призначені за розкладом.

2:02 А потім допоміжні речовини,

2:03 які також вважаютьсяпрепаратами першої лінії,

2:04 що включає ваш габапентин або або

2:05 або "пре", або "лірика".

2:06 У нас там є міорелаксанти.

2:07 А ще у нас є кетамін, який

2:08 ліки, які ми б давали нашим пацієнтам

2:09 при помірному болю, якщовони є пацієнтами, які приймають ліки,

2:10 або ми заплануємо його, якщоце пацієнт з хірургічною травмою.

2:11 А для нашої другої лініїпроривний біль - це, це

2:12 куди ми кладемо наші опіоїди.

2:13 І ми запустили його наприкінці 2018 року.

2:14 І зараз ми знизили рівень опіоїдів

2:15 більш ніж на 50% з того часу, як

2:16 до того, як у нас з'явився цей набір для замовлення.

2:17 І я дійсно вважаю, що ключовим моментомє планування прийому неопіоїдів.

2:18 І, і, і, і,

2:19 а це, власне, длявсіх, хто перебуває в лікарні.

2:20 Це не тільки для хірургічних пацієнтів.

2:21 Це, власне, ось це,

2:22 це фрагмент знабору замовлень на ліки.

2:23 Отже, це наші медичні пацієнти.

2:24 Ось що вони отримають, якщо

2:25 ясно, якщо їм це було потрібно, чи не так?

2:26 Знаєте, я маю на увазі, що вам непотрібен хтось, хто, знаєте,

2:27 просто має, знаєте, діабетика, розумієте,

2:28 впадаючи в кетоацидоз,вам це не потрібно.

2:29 Але якщо у когось гострий панкреатит,

2:30 для яких, за іронією долі, митакож використовуємо лідокаїн,

2:31 це дійсно чудові ліки,

2:32 всі ці неопіоїди, які мизмогли використати для цього.

2:33 Але я хотів піти, це простоневеликий рекламний ролик, про який я хочу поговорити

2:34 для мультимодальної аналгезії.

2:35 Очевидно, для наших хірургічних пацієнтів,

2:36 ми можемо запропонувати їм більше, ніжпросто ліки у вигляді

2:37 пігулок.

2:38 І при болях у животі

2:39 та операції на животі, найбільшимбуде робити такі

2:40 площинні блоки, ціплощинні блоки черевної стінки.

2:41 Історично склалося так, що це, це- це те, що ми зазвичай робимо

2:42 для, для хвороб живота.

2:43 І ви знаєте, це було добревикористано в, в усьому,

2:44 знаєте, останні пару десятиліть,

2:45 це класичний кран-блок.

2:46 Це свого роду поширення дерматома

2:47 що ви отримаєте, якщо зробите тап-блок.

2:48 Зазвичай він покриває доТТ дев'ять, що ви можете бачити,

2:49 сподіваюся, ви бачите мій покажчик тут,

2:50 трохи вище Тесея.

2:51 І ми спустимося на рівень L1.

2:52 Зазвичай це те, що ви отримаєте, якщо ви,

2:53 якби ви робили класичний блок чечітки.

2:54 А ось цей зелений- це підреберний кран.

2:55 Отже, це, в основному, йдепід вартісною маржею тут

2:56 і вона охоплюватиме цю територію.

2:57 Гаразд? Тепер інша піхва для прямих м'язів

2:58 де можна пройти прямопід прямим м'язом і

2:59 і введемо місцеву анестезію

3:00 і вона отримає все

3:01 що охоплює лінійний півмісяць.

3:02 Тобто всі межі прямого м'яза,

3:03 ти отримаєш знеболювальне.

3:04 Такий великий від стебла до корми, знаєте,розрізи від мечоподібного відростка до лобка.

3:05 Це досить хороший блокдля цього, тому що він буде,

3:06 тому що він покриє все це.

3:07 А потім ви можете виконати свій чотириточковий тап,

3:08 що, по суті, ви робитечотири різні ін'єкції,

3:09 який може отримати все

3:10 це в підребер'ї, ось тут.

3:11 А також про те, що таке класичний кран.

3:12 Історично склалося так, що ми використовуємо

3:13 для лікування більшості захворювань живота та болю.

3:14 І, безумовно, це буловипадком у нашій лікарні.

3:15 Але тоді, у 2000-му, на початку 2018 року,

3:16 ми почали впроваджуватиблок QL для більшості

3:17 наших випадків з животами до сьогоднішнього дня

3:18 де QL-блок - це основав нашій лікарні.

3:19 Насправді, я більше не роблю чечітку.

3:20 Насправді, єдиний тап-блок, який я зараз роблю, насправді є

3:21 Підреберна пункція.

3:22 І я зазвичай роблю ці, якщо у них дійсно високий

3:23 розріз тут, що дозволило меніперейти на наступний.

3:24 Отже, ця фіолетова лінія позначає

3:25 що зазвичай вибачите, коли йдеться про знеболення,

3:26 знеболююче розтягнення живота.

3:27 Отже, він може пройти майже весьшлях аж до, можливо, T7,

3:28 можливо, ТТ з деяким інтересом говорить про Т чотири.

3:29 Я з цим не згоден.

3:30 Я думаю, що Т сім - це досить розумно.

3:31 Але знаєте, звідси добре видно,

3:32 тобі не вистачатиме знеболення

3:33 якщо у них дуже високий розріз.

3:34 Тому іноді я роблю підреберний постукування.

3:35 Я також роблю підреберні пункціїдля наших кардіологічних випадків

3:36 щоб отримати грудні трубки, які йдуть під мечоподібним відростком.

3:37 Але насправді це все. Якщо я збираюся зробити це,

3:38 те, що я зазвичай робив у, історично я робив блоком тапа,

3:39 зараз я роблю QL-блок, і на це єкілька причин.

3:40 Тож ви можете робити ці блокидля всіх типів розрізів,

3:41 але головне тут ось що.

3:42 Отже, найбільша різницяміж QL-блоком

3:43 і кран, взагалі-то я збираюсяповернутися сюди, крім того, що

3:44 наскільки більший спред ви отримуєте

3:45 тому що ви отримуєте більшерозповсюдження цефалій за допомогою QL-блогу.

3:46 Але ось, осьголовне, що ви можете отримати деякі

3:47 вісцеральний нс, деяке вісцеральне покриття болю

3:48 через те, звідки, куди вона поширюється,

3:49 він буде поширюватися залежновід того, куди ви його покладете.

3:50 Ми трохи поговоримо про це

3:51 до паравертебрального простору,

3:52 які можуть отримати ці вісцеральні арони,

3:53 які іннервують органи,що зазвичай є причиною

3:54 той вісцеральний біль, тойтупий ниючий спазматичний біль

3:55 які ви отримуєте від вашого кишечникарезекції, грижі

3:56 операції, навіть кесарів розтин.

3:57 Тоді як підреберний крап торкається піхви прямого м'яза,

3:58 класичний кран, ці неотримати ті вісцеральні аарини,

3:59 він отримає лише соматосенсорні відчуття.

4:00 Тож, по суті, він отримує лишеці, ріжучі болі

4:01 які ви отримуєте після операції.

4:02 Тому часто миробимо багато роботизованих кейсів

4:03 і лапароскопічні випадки, які,знаєте, не так часто трапляються

4:04 соматосенсорного болю від цього

4:05 тому що це такі маленькі надрізи

4:06 і це така маленька локалізованаділянка в животі, де,

4:07 куди заїжджають тролейбуси.

4:08 Але ці пацієнти відчуваютьсильний вісцеральний біль

4:09 тому що ці роботизовані руки

4:10 і ця лапароскопічнапроцедура буде проведена там

4:11 і це шкодить кишечникуабо іншим органам всередині.

4:12 І так вони отримають вісцеральний біль.

4:13 Блоки QO можуть допомогти в цьому.

4:14 І я вставив туди "може", тому щоне весь час ви це робите.

4:15 І тут є кількапідводних каменів, які можуть трапитися,

4:16 про яку ми поговоримо тут, чому "а",

4:17 qL-блок може не спрацювати,

4:18 але якщо ви зробите це правильно, більшість

4:19 часу це працює дуже добре.

4:20 Перш ніж я продовжу, єдійсно гарне дослідження такого роду

4:21 підкреслює цю різницю.

4:22 Було проведено дослідження дляпацієнток після кесаревого розтину

4:23 де вони порівняли класичний кран з QL

4:24 блокувати після кесаревого розтину.

4:25 І що вони помітили, так це кількість

4:26 знеболювальних препаратівпісля операції була приблизно однаковою

4:27 між двома групами,

4:28 але те, що величезна кількість балів за більбула статистично

4:29 значно менше в групі QL-блоків.

4:30 І це, швидше за все, завдякитому, що ви отримуєте більше

4:31 цього вісцерального болюпокриття QL-блоком.

4:32 І, безумовно, цете, що ми бачили у фільмі,

4:33 в моїй клінічній практиці,

4:34 спостерігається великарізниця в ефективності

4:35 блоків, коли я роблю QL-блокпорівняно з історичними даними, коли я це робив

4:36 a a a крановий блок.

4:37 Отже, як я починаю сканування для цього,

4:38 тому що є багато, ямаю на увазі, ви можете зайти на YouTube

4:39 і знайдеш там майжевсе, що завгодно, так?

4:40 Ви можете, ви можете знайти всітеорії змови в

4:41 world на YouTube і, звичайно,, де є багато інформації про QL-блок

4:42 і знаєте, я бачивкілька досить обурливих

4:43 про те, як це зробити.

4:44 Я викладаю йоготак: я завжди викладаю блоками

4:45 що є домашня база.

4:46 Тож якщо я, наприклад,роблю внутрішнє масштабування,

4:47 Я завжди вчу людейробити надклавішу, дивіться

4:48 для підключичної артерії,, а потім знайдіть нерви

4:49 а потім відстежую нерви.

4:50 Ну, це домашня базаQL-блок нічим не відрізняється.

4:51 Я думаю, що відвідування соноанатомії- це те, чим всі користуються

4:52 до і, і зручноз, я думаю, це дійсно чудово,

4:53 чудова відправна точка.

4:54 Так і в цьому випадку,

4:55 відправною точкою є, в основному,розміщення вашого зонда прямо на

4:56 на рівні пупка,трохи збоку від нього,

4:57 відстежуючи латерально відпрямого м'яза, поки не побачите

4:58 як я називаю його - "човниковий знак".

4:59 Це, це знак човна.

5:00 Тож це схоже на нутро човна.

5:01 Ну, це, власне, ось тут

5:02 поперечний м'яз живота.

5:03 Гаразд? Отже, як тільки ви переходитезбоку від цього, ось це,

5:04 ось ця велика, а ця- внутрішня коса,

5:05 ця - зовнішня коса,

5:06 а потім найглибший шарось ваш поперечник

5:07 салют м'язів живота.

5:08 Мені подобається робити це таким чином

5:09 тому що це, це, це, цезменшує будь-яку плутанину

5:10 які можуть виникнути у людини щодо того, який м'яз

5:11 і яку фасціальну площину шукати.

5:12 Багато разів я бачив, як людиодразу ставлять зонд правильно

5:13 по внутрішній середній пахвовійлінії, праворуч збоку і,

5:14 а вони такі: "О,ми просто порахуємо

5:15 шарами знизу вгору.

5:16 Я збираюся, я збираюся показати тобі, що іноді

5:17 це не завжди, тине завжди будеш правий

5:18 зробивши це таким чином.

5:19 Якщо ви шукаєте знак човна, ви ніколи не знайдете, ви знайдете,

5:20 ти ніколи не помилишся.

5:21 Ви завжди будете знати, щоце правильний літак.

5:22 Отже, це поперечна площина живота

5:23 а це поперечний м'яз живота.

5:24 Тож я беру це

5:25 і тоді в основному все, що я роблю, це сканую

5:26 ззаду, трохи збокупрямо на рівні

5:27 пуповини.

5:28 І як тільки ви дійдете до кінця,

5:29 що відбувається в медіа,Я повернуся сюди.

5:30 Медіально виось такий маленький пік,

5:31 Я називаю це знаком човна.

5:32 Але подібне відбуваєтьсязадньомедіально, що

5:33 те, що я називаю кінчиком крана,

5:34 це буде сьогоднішнім словом дня.

5:35 Я буду часто використовувати цю термінологію. Кінчик крана.

5:36 Отже, кінчик крана - цевсе, це поперечний живіт

5:37 м'язи закінчуються і приходятьдо, так би мовити, кінчика.

5:38 І, як правило, він вказує прямо на,

5:39 і ця фасція продовжується наяк грудно-поперекова фасція.

5:40 Ну, саме там, де кінчик крана,

5:41 це твій QL.

5:42 Зараз в літературіє опис

5:43 фактично чотирьох різнихтипів поперекових блоків quadras.

5:44 Є QL один, QL два, QL три,

5:45 і не QL-четвірка, але ценазивається внутрішньоквадратурним блоком.

5:46 По суті, вони роблять ось що,

5:47 вони вводять місцеву анестезію

5:48 всередині самого чотириголового м'яза попереку.

5:49 Відомий також блок QL three

5:50 як транс-квадратний блок.

5:51 Я просто коротко розповім про QL три.

5:52 Зазвичай я цього не роблю.

5:53 Зазвичай у пацієнтівповністю латеральна.

5:54 Це багато, це глибший блок.

5:55 І взагалі, по суті, що це таке,

5:56 злегка латеральна блокада поперекового сплетення.

5:57 Так воно і є насправді.

5:58 І тому це, це, це, це може бутитрохи складніше

5:59 але квартал QL знаходиться прямо тут,

6:00 прямо на кінчику крана.

6:01 Якщо я пройду ще трохилатерально вздовж цієї частини грудної клітки

6:02 поперекової фасції, ценасправді називається комбінованою

6:03 грудно-поперекова фасція.

6:04 Коли я проникаю під цюфасцію, просто збоку від

6:05 що прямо зверху

6:06 чотирикутного м'яза попереку, це QL два.

6:07 На цьому зображенні він показує кінчик

6:08 внутрішньої косої.

6:09 Я не шукаю в цьому знаку.

6:10 Багато людей запитують:, а де ж QL 2?

6:11 І я збираюся, коли ми зробимо нашесканування в прямому ефірі, я збираюся,

6:12 Я буду говорити про це до нудоти.

6:13 тому що коли я викладаю наживо,я отримую багато запитань.

6:14 Ну, а де QL два? Ну,куди мені вставити голку?

6:15 Де я можу знайтиQL? Де все це?

6:16 Я не обов'язкововикористовувати внутрішній похмурий

6:17 і де вона закінчується як точка

6:18 де мій QL 2 насправді,

6:19 Я можу поставити місцеву анестезію будь-де

6:20 під цією фасцією.

6:21 Гаразд? Тепер, один зінших аспектів, які мені подобаються

6:22 говорити про точне місце розташування

6:23 щоб поставити місцеву анестезію.

6:24 Якби я запитав сотню з вас, скільки

6:25 у кого з вас був несправний кран-блок?

6:26 Я б отримав сотню піднятих рук

6:27 тому що, знаєте, хтоськаже, що ви це знаєте, знаєте,

6:28 мій, мій пацієнт не, не, не,Я не отримав жодного ефекту.

6:29 Я не відчував, що це взагалі працює.

6:30 На це є кілька причин.

6:31 Один, як ми вже з'ясували, один

6:32 з причин, чому людидумають, що кран-блоки виходять з ладу, насправді

6:33 тому що вони не отримують вісцерального аарі,

6:34 про що ми вже говорили.

6:35 Друга причина полягає в тому, що

6:36 тому що багато разів ці,

6:37 місцевий анестетик ненавмисно або,

6:38 або навмисно, не розміщеноу належному місці.

6:39 Я, власне, збираюся повернутисядо цього зображення.

6:40 Якщо ми подивимось на це зображення,це насправді дуже добре.

6:41 Тут майже видно залізничні колії.

6:42 Ви бачите два шари фасції.І це дійсно так.

6:43 Ось що насправді відбуваєтьсятут, прямо там, де показано стрілкою,

6:44 це виглядає як один товстий шар фасції,

6:45 але по суті це дві, однафасція закриває верхню частину

6:46 поперечного м'яза ab salus.

6:47 А інша фасціяприкриває низ живота

6:48 внутрішньої косої.

6:49 Отже, питання в тому, кудимені вводити місцеву анестезію?

6:50 Чи надягати його підвнутрішній косий м'яз,

6:51 але поверх фасції?

6:52 Або ж Б, я вставляю його між цим, так?

6:53 C де ви бачите залізничні колії, чи намагаюся я

6:54 покласти його між ними?

6:55 Або C я кладу його підфасцію, що закриває верхню частину

6:56 поперечного м'яза ADOS,

6:57 але поверх поперечних м'язів адос?

6:58 Отже, є три варіанти.

6:59 І часто людиставлять його в один з трьох варіантів,

7:00 одне з цих трьох місць.

7:01 Ну, а яке місце найкраще?

7:02 Що це за літак, що це за літак

7:03 що нерви насправді працюють?

7:04 Ну, насправді, відповідь "С",

7:05 нерви проходять поверх м'язів.

7:06 Вони проходять поверхпоперечних м'язів живота,

7:07 але під фасцією, яка його прикриває.

7:08 Отже, що ви хочете зробити, цеви хочете пройти через обидва

7:09 цих рядків.

7:10 Якщо ви танцювали класичну чечітку

7:11 і нанесіть місцеву анестезіюна м'яз зверху,

7:12 Я багато вивчав трупи.

7:13 Насправді, я зробив це вТампі близько місяця тому,

7:14 і ми фактично вистрілили туди барвником

7:15 і спробуйте зафарбувати цюза те, що вона займається чечіткою.

7:16 Дійсно чудовий досвід.

7:17 Але кожного разу, коли я розтинаю труп, мені цікаво спробувати

7:18 дуже обережно відтягнути і відшаруватифасцію

7:19 і подивіться, чи можна побачити нерви.

7:20 І багато разів ви можете це зробити,

7:21 і ви точнобачите, де знаходяться ці нерви.

7:22 І ці нерви знаходяться прямоповерх м'язів,

7:23 але під фасцією.

7:24 Тож, якщо я покладу свій місцевийзнеболюючий засіб між ними,

7:25 чи працюватиме мій блок?

7:26 І відповідь - так, буде,

7:27 але це буде не так ефективно

7:28 тому що тепер місцеваанестезія повинна дифундувати

7:29 через весь фасціальний шар, щоб отримати

7:30 туди, де нерви.

7:31 Тож, якщо ви розмістите його в правильному місці на сайті, це буде правильним рішенням,

7:32 зазвичай ваші блоки будуть

7:33 бути трохи ефективнішими.

7:34 Отже, є дві причини, чомуtap може працювати, а може і не працювати.

7:35 По-перше, ви не отримуєте вісцеральних відчуттів

7:36 біль, про який ми говорили.

7:37 І номер два - це, можливо,, куди ви його вставляєте

7:38 між шарами фасції

7:39 або не в тій площині фасціїдля початку.

7:40 Гаразд? Але..,

7:41 але це справедливо і для QL-блоку.

7:42 Куди ж мені поставити місцеву анестезіюі QL-блок?

7:43 Ну, я хочу сказати

7:44 під фасцієюповерх м'яза.

7:45 І, і якщо я роблю QL 2,

7:46 що я хочу зробити, так це проникнутифасцію, яка покриває верхню частину

7:47 чотириголового м'яза попереку

7:48 і ввести місцевийанестетик під цю фасцію.

7:49 Цей шар фасції називаєтьсягрудно-поперековою фасцією.

7:50 Тож давайте поговоримо трохипро це з точки зору анатомії

7:51 з моєї точки зору.

7:52 Тож це насправді трохи підкреслює, чому я не рекомендую

7:53 людям просто поставити свій зондзбоку прямо посередині

7:54 пахвову лінію негайно і спробуйте

7:55 і знайти їхні фасціальні площини.

7:56 І причина в тому, що насправді

7:57 через це цю жирову подушечкутут називають перреновим жиром.

7:58 А іноді, коли скануєш,

7:59 це може ненавмисно виглядати як

8:00 поперечний м'яз живота.

8:01 У мене є кілька чудових фотографій, які прийшли з моєї лікарні

8:02 голок, що проходять черезпоперечний м'яз живота.

8:03 І вони в основномузнеболюють жир промежини.

8:04 Тож вони, вони ненічого не роблять на шляху

8:05 допомогти з знеболенням.

8:06 Це просто квартира Перрена.

8:07 Просто не знав, що їх вразило,

8:08 бо зараз вони заціпеніли,

8:09 але це не буде ефективнимпри шахрайстві в управлінні,

8:10 вісцерального або соматичного болю взагалі.

8:11 І ось, власне, на що вам потрібно звернути увагу.

8:12 Ми поговоримо трохи більшепро малогомілковий жир в.,

8:13 в сенсі QL-блоків

8:14 і як це виглядає з точки зору соноанатомії.

8:15 Але тут ви можете побачити кінчик крана,

8:16 який знаходиться ось тут, прямопід цією фасцією.

8:17 Бачите цю маленьку групу? Поглянь на це,

8:18 ось ця смуга, ось ця- це грудно-поперекова фасція

8:19 і покриває прямо надверхню частину Quadra lumbo,

8:20 квадратний м'яз попереку,який є саме таким.

8:21 Це, цеКвадратний м'яз попереку, ось тут.

8:22 Отже, прямо на кінчикунатисніть під ним, праворуч

8:23 під цією фасцією, тобто

8:24 де мій QL перший - це QL другий, насправді

8:25 Я, дозвольте мені, дозвольте мені показати це.

8:26 Тож ось вам QL один,прямо на кінчику крана.

8:27 А іноді ось таквиглядає в реальному житті.

8:28 Простір між кінчиком крана

8:29 і поперековий м'яз.

8:30 Іноді там єнасправді прогалина,

8:31 Я б сказав, що приблизно у 40% пацієнтів.

8:32 Але я покажу вам кілька зображень

8:33 де насправдім'яз QL насправді

8:34 близько до кінчика крана.

8:35 Я покажу вам це за хвилину.

8:36 Але блок QL 2 знаходиться тут, просто зверху

8:37 поперекового відділу хребта,, але під фасцією.

8:38 Гаразд? А QL три - ось тут.

8:39 Це м'яз SOA. І подивіться на це.

8:40 Це поперечний процес.

8:41 І якби я збирався зробитиблокаду поперекового сплетення, то це

8:42 куди б я пішов, ну, дивись,

8:43 це просто як сантиметр збоку, ні,

8:44 можливо, навіть не насантиметра вбік від нього.

8:45 Це QL три. Це набагато глибше.

8:46 Зазвичай потрібно використовувати криву лінійну

8:47 зонд, щоб спуститися туди.

8:48 І це трохи ефективніше

8:49 тому що він знаходиться поручз паравертебральним простором.

8:50 Але давайте покажемо, як можуть протікатимісцеві анестетики.

8:51 Отже, для QL, якщо я введусюди, це буде щось на кшталт

8:52 що таке потік місцевої анестезії, добре?

8:53 Частина з них піде сюди.

8:54 Причина, по якій я люблю робитидва блоки QL зазвичай

8:55 саме через це.

8:56 Ось QL два

8:57 а це повідомлення про поширення

8:58 де зелений колір закінчується тут, це

8:59 де ви отримуєте цювісцеральну аферентну аналгезію - це

9:00 коли місцевий анестетикпоширюється задньомедіально

9:01 і охоплює близькопаравертебрального простору.

9:02 І справді, коли ви займетеся дослідженням трупів, ви побачите,

9:03 знаєте, ми стріляємо туди барвником

9:04 і цим барвником ви розтинаєте труп,

9:05 ти вводиш його ось сюди,

9:06 але ця фарба висить ось тут,

9:07 прямо в міжхребцевому просторі.

9:08 Зараз QL третій прямо тут,очевидно, що він буде наступним

9:09 до паравертебрального простору.

9:10 Тож він йде, він збирається отримати ці

9:11 вісцеральний підпал дуже добре працює.

9:12 Деякі питання, які я завжди отримуюпов'язані з цим, це, ну,

9:13 чи відчуваєте ви слабкістьабо оніміння в квадрицепсах?

9:14 І відповідь - так, ви можете.

9:15 Тепер, якщо я роблю QL два блоки,знову, коли ми робимо тапи,

9:16 зазвичай обсяг буде більшим

9:17 розведеного місцевого анестетика.

9:18 Тож ви можете використовувати, знаєте,чверть відсотка бупівакаїну

9:19 або чверть відсоткаропівакаїну або 0,2% рока.

9:20 Але великий об'єм, ну

9:21 що менша концентраціязазвичай не викликає багато

9:22 моторна слабкість.

9:23 Зараз я думаю, що, знаєте, в тисячах

9:24 блоків QL, які я зробивза останній час,

9:25 кілька років я, здається,мав одного, може, двох пацієнтів

9:26 які мали деякі легкі неклінічні

9:27 значна квадратична слабкість.

9:28 Але третій рівень,

9:29 що насправді булотрохи більш поширеним

9:30 навіть у літературі.

9:31 Насправді, багато людейроблять QL три блоки

9:32 на переломи стегна, тому щотаких переломів стає все більше.

9:33 І це, це трохи щільніший блок

9:34 тому що ти ближче до нього.

9:35 Але зазвичай, коли я роблю QL два блоки,

9:36 тому що я використовую розбавлениймісцевий анестетик, це не

9:37 клінічно значущівикликати слабкість у квадроциклах.

9:38 Тож ось, ось чудове зображення цього.

9:39 Тож зверніть увагу, де знаходиться цей, а де QL - ось тут,

9:40 прямо на кінчику крана.

9:41 І зверніть увагу на це зображення, яке я хотів вам пояснити.

9:42 Отже, ось бічна межа

9:43 поперекового м'яза, гаразд?

9:44 І, і подивіться, як близько

9:45 або прилягає до,до, до кінчика крана.

9:46 Це дуже близько. Тож випобачите це, ймовірно, у 60% випадків

9:47 пацієнтів, у якихкінчик крана та,

9:48 і латеральна межаQL м'яза дуже близькі

9:49 разом, а не розпорошено,

9:50 що іноді трапляється.

9:51 Отже, це фактично відео, яке було знято компанією SonoSite і.,

9:52 і я, я буду грати по-справжньому

9:53 швидко, і я збираюся поговорити.

9:54 Ось тут, на, праворуч, це, власне, медіальна частина.

9:55 Тож, власне, вивіска на човнізнаходиться ось тут.

9:56 Я зроблю невелику паузу.

9:57 Це трохи кумедно. Якщо виподивитеся, я зіграю ще раз.

9:58 Але ви можете побачити весьпоперечний м'яз живота в

9:59 один літак.

10:00 Очевидно, що це з, від худорлявої людини,

10:01 але насправді ось тут, це бічна.

10:02 Зверніть увагу на це, ось тут- це кінчик крана

10:03 а це квадро поперековий

10:04 м'язів, і він піднімається вгору.

10:05 Якби я робив QL два блоки,я б поставив голку ось тут

10:06 під цією поперековою фасцією.

10:07 Зараз грудно-поперековафасція - це дуже і дуже,

10:08 дуже товста фасція.

10:09 Насправді, багато разів, коливи проходите через це,

10:10 це, начебто, важко іважко пережити.

10:11 І це тому, що вінпросто дуже товстий.

10:12 Але також тому, що він товстий,якщо у вас товстий пацієнт,

10:13 багато Sonos,ультразвук

10:14 буде поглинута цією фасцією.

10:15 І тому часто вине помічаєте, як

10:16 як виглядають ці м'язи.

10:17 Тож тут це виглядає дуже гарно.

10:18 Я маю на увазі, що це дійсночудове зображення.

10:19 Ви дійсно можете оцінити м'язи.

10:20 Зазвичай так не буває.

10:21 Зазвичай це виглядає як "шмуц ти",

10:22 ви не можете сказати, що знаходиться під ним.

10:23 І багато з нихчерез товщину

10:24 тораколюмбальної моди,це як би засмоктує багато

10:25 від цих сонарних променів.

10:26 Але тут ви можете побачити лишетрішки перренового жиру.

10:27 Це насправді, так,це трохи

10:28 промежинної жирової клітковини, яка знаходиться ось тут.

10:29 Але якби я збирався зробитиQL, я б прийшов сюди

10:30 і вискочить прямо, ось тут.

10:31 І це буде проникати під це.

10:32 О, це, це QL,

10:33 Другий рівень може бути де завгодно в цьому районі.

10:34 Тож багато людей думають: "Ну, де?"

10:35 куди саме вставляти голку?

10:36 Тобто, ви можете поставити цетут, ви можете поставити це тут,

10:37 можна розмістити тут,тут, тут, тут, тут, тут.

10:38 Будь-яка точка на цій площинівважається QL два.

10:39 Тож у мене виникає інше питання,

10:40 це добре, чому я повинен робити QL два проти QL один

10:41 QL один проти крана?

10:42 Що ж, ми вже трохипоговорили,

10:43 прояснили трохи, якщо хочете, чому ми,

10:44 ми б зробили QL проти крана - це

10:45 бо ми отримаємо вісцеральні зусилля "А".

10:46 Тож є кращий з кращих.

10:47 Настільки добре, що постукати

10:48 краще зробити QL одинКраще зробити QL два.

10:49 Тож якщо ви можете дістатися доі можете зробити QL 2, то зробіть це.

10:50 Давай. Вам не потрібноповертатися і робити QL раз, два.

10:51 Мені теж часто задають це питання.

10:52 Чи потрібно робити QL 2 і QL 1?

10:53 Ні, ви просто робите те чи інше.

10:54 Але іноді, і цесталося зі мною, я просто,

10:55 Я маю на увазі, що не можу туди потрапити.

10:56 Моя голка туди не потрапляє.

10:57 Це, знаєте, дуже великий пацієнт.

10:58 Ми називаємо їх техаськими маленькимипацієнтами в Техасі,

10:59 до них дуже складно дістатися

11:00 і знаєте, якщо я можутільки на QL, я отримую

11:01 на QL, що ж, цекраще, ніж кран.

11:02 Гаразд? І якщо яне можу дістатися до жодного з них,

11:03 але я можу постукати, а потім постукати.

11:04 Або іноді люди губляться, вони вчаться, як

11:05 зробити це вперше, розумієте,

11:06 це забирає у них трохибільше часу, ніж вони хотіли б.

11:07 Ну, я маю на увазі, добре, визнаєте, скоротіть свої втрати,

11:08 поверніться наступного дняі зробіть це, спробуйте ще раз

11:09 і, можливо, просто постукати в цей момент.

11:10 Але, але, але, але знайти анатоміюнасправді досить

11:11 легко, і ми зробимо це, колипроведемо сканування в реальному часі.

11:12 Тож давайте повернемося до цього відео дуже швидко.

11:13 Отже, це сканування збоку.Очевидно, що це і є те, що треба,

11:14 це квадратний м'яз кінцівки.

11:15 Знову ж таки, ось ця фасція зверху - це і є фасція,

11:16 це поперекова фасція Тора.

11:17 І саме туди хочеться поїхати.

11:18 Тож тут, власне, цевнутрішня похмурість,

11:19 це зовнішній похмурий шляхось тут буде

11:20 рек, прямий м'яз.

11:21 Це те, що язазвичай називаю позивним,

11:22 хоча зазвичай він несхожий на човен.

11:23 А потім, коли вонисканують збоку, це

11:24 де я танцюю класичну чечітку.

11:25 Ось тут ви можете побачити кінчикм'язів стусана.

11:26 А потім чотириголовий м'яз попереку.

11:27 Гаразд, ось що ми зробимо,це буде круто,

11:28 ніколи раніше не робили.

11:29 Тож я, як я вже казав, перебуваю у ФортВорті, і ми збираємося перестрибнути

11:30 до Міннесоти в Кімберлі

11:31 і Одрі, яка збирається сканувати.

11:32 Отже, це моделі та сканери.

11:33 Тож це буде дуже круто

11:34 і я проведу їх через це.

11:35 Тож ми, власне, зробили це,

11:36 лише короткий огляд,

11:37 але ми побачимо, наскільки яхороший вчитель,

11:38 якщо я зможу провести їх через це

11:39 і поясню вам це з Міннесоти.

11:40 Так що це буде, цебуде круто.

11:41 Тож насправді це вони.

11:42 Отже, Одро, це ти скануєш?

11:43 О, ви можете, ви можете,так, це воно. Гаразд, чудово.

11:44 Отже, Кім - наша модель.

11:45 Отже, ви можете бачити в лівому кутку, ось це,

11:46 можна побачити сканування трав.

11:47 А потім, що стосується того, щови хочете шукати, то це, це,

11:48 зонд знаходиться трохи збоку від пупка

11:49 і прямо між вартісною маржею

11:50 і верхівка клубової кістки.

11:51 Ось тут ви можетепобачити прямий м'яз.

11:52 Отже, прямий м'яз - цете, що ви бачите.

11:53 І вона просто збоку від пупка.

11:54 Тепер, коли вона скануєтрохи збоку,

11:55 тільки трохи вбік

11:56 і вона, я скажу їй, я скажу їй поставити

11:57 стрілкою сюди за мить.

11:58 О, ось так. Гаразд. Гаразд, ось тут.

11:59 Отже, ось тут є те, щоназивається місячними стовбурами лінії.

12:00 Це ваша, по суті,межа вашого пресу.

12:01 Тепер, якщо вона трохи заспокоїться,

12:02 просто просуньте свій щуптрохи накипу,

12:03 вона просуває свій зонд трохи глибше,

12:04 зазвичай він більшесхожий на знак пісочного годинника.

12:05 Отже, якщо ви пересунете стрілку вгору

12:06 і вправо, трохи вгору

12:07 трохи вправо.

12:08 Так, саме в цьому районі.

12:09 Так, у цьому випадку не дуже,

12:10 але часто так і є, це виглядає більш

12:11 як пісочний годинник.

12:12 Але тепер трохи збоку

12:13 і ми почнемобачити знак човна.

12:14 Гаразд. І це все прямо тут.

12:15 Так з'являється м'яз крана.

12:16 Тож це, власне, її кран, який потрапляє в поле зору.

12:17 Отже, це знак човна

12:18 а потім вона проскануєтрохи збоку.

12:19 Тож все, що ми зараз будемо робити, цеми будемо підглядати за тим, тим, тим,

12:20 поперечна південна площина живота.

12:21 Тепер, власне, зупиніться тут.

12:22 Отже, якщо ви подивитеся на лівий бік, то побачите

12:23 як ці площини вигинаються?

12:24 Вони скручуються. Це яквони падають зі скелі.

12:25 Так і буде, якщо ваш зондне прилягає до пацієнта,

12:26 ти почнеш бачити, як він скручується.

12:27 Отже, що вона зробить, цевона візьме свій зонд

12:28 і вона збираєтьсяобертати його навколо живота.

12:29 І коли вона це робить, дивіться, що відбувається.

12:30 Подивіться, як він робить площини красивими і рівними.

12:31 Це одна з найбільшихпасток, які я бачу,

12:32 коли люди сканують, це те, що вони не сканують,

12:33 вони не беруть зонд

12:34 і вигинаючи його навколоокруглості, якщо хочете,

12:35 живота.

12:36 Тож це те, що ви хочете зробити.

12:37 Тож тепер вона збирається піти трохи вбік

12:38 і подивимося, чи зможемо мипобачити кінчик крана.

12:39 Ось так.

12:40 Тож це, власне, і є кінчиккрана.

12:41 А ця гіпококсова структуразліва, я не знаю,

12:42 це твоє ребро?

12:43 Це може бути ребро. Тебе що, спіймали?

12:44 Так, ще трохи. Зловив, просто трохи тицьнувши.

12:45 Попався. Тож іноді виможете ненароком натрапити на

12:46 і побачу твої фальшиві ребра.

12:47 Ви могли бачити11-е і 10-е ребро,

12:48 але це може бути один з них прямо тут.

12:49 Гаразд, добре. Так, так, гаразд,ось, будь ласка. Чудово.

12:50 Отже, ось кінчик крана.

12:51 Видно кінчик крана.

12:52 Там така собі маленька порожнеча.

12:53 А потім ліворуч, ліворуч,

12:54 видно поперекову фасцію тора

12:55 що йдуть по всьому периметру.

12:56 А потім трохибільше вбік і закрутіться навколо

12:57 і спрямуйте зонд трохивгору до пупка.

12:58 Чудово. Отже, це, власне, квадра

12:59 поперековий м'яз, ось тут.

13:00 Ось такий великий, так, ось так.

13:01 Велика гіпергіпоехогенна структура.

13:02 Це її квадратний м'яз попереку.

13:03 І подивіться, як він щільноприлягає до кінчика крана.

13:04 Це не так, це зовсім не далеко.

13:05 А потім перейдіть на кінчиккрана, який знаходиться прямо тут.

13:06 Отже, якщо я зазирну підцю фасцію, саме туди, де

13:07 ця стрілка - це, де я б зробив QL.

13:08 Ну, якщо я хочу зробити QL два,

13:09 Я б просто пішов трохибільше задньо-медіально, праворуч

13:10 де ця стрілка знаходиться в будь-якому місці.

13:11 Але я хочу залізти під фасцію.

13:12 Ти хочеш прорватися через фасцію

13:13 і йдуть зверху на м'язи.

13:14 Гаразд? Тепер, якщо ви подивитеся назображення її сканування, помітите

13:15 як вона тримає зонд.

13:16 Тож її зонд, вона наче,вона наче тримає його

13:17 впираючись кісточками пальців у ліжко

13:18 і вона нахиляє зонд так

13:19 до пупка.

13:20 Ось так я це роблю.

13:21 Принадність цього способув тому, що ви можете зробити QL

13:22 блок практично з будь-якимпацієнтом, навіть великим пацієнтом

13:23 повністю лежачи на спині.

13:24 У цьому і є найдивовижніша річ цього кварталу.

13:25 Багато людей, яких я знаю, хочуть їх, хочуть їх ротувати,

13:26 вони хочуть поставити їх на свої,

13:27 вони хочуть розмістити їх на своїйстороні, і це теж добре.

13:28 Це дозволить трохи краще розкрити область.

13:29 Але, напевно, 95% часусаме так я і роблю.

13:30 Зараз, час від часу, трапляються

13:31 де у мене може бутипацієнтка має великі трусики

13:32 або у них є, знаєте,вони трохи більші

13:33 пацієнта, і ви можетепідкласти під нього стегновий валик.

13:34 Тож там, де ви хотіли б розмістити, ви бачите саме її,

13:35 її, її штани закінчуються.

13:36 Є, хочеш поставитипрямо тут? Так.

13:37 Вони роблять це ідеально.Це саме те, чого ви хочете,

13:38 що ти хочеш робити і просто, можливо, просто трохи попрацювати

13:39 рулету і покладіть його туди.

13:40 Чого не варто робити, так це не ставити

13:41 які котяться головою догори.

13:42 Так, саме так. Ти не хочеш його туди класти

13:43 бо тепер цей рулонбуде заважати

13:44 вашого ультразвукового датчика

13:45 і ви не зможетеотримати гарне зображення.

13:46 Тож я теж це часто бачу.

13:47 Коли я буду викладати інавчати людей, я буду це робити,

13:48 Я бачу, як вони кладуть рулоні просто пхають його

13:49 аж до самого низу.

13:50 Я кажу: "Ні, вам потрібно, щоб покласти його під стегно"

13:51 як саме вони це роблять.

13:52 І тоді це простотрохи підніме його

13:53 щоб ви могли обертатися.

13:54 Тож давайте зробимо це ще раз.

13:55 Давайте виконаємо цю вправу ще раз.Отже, почнемо з домашньої бази.

13:56 Отже, домашня база - це простозбоку від пупка.

13:57 Зазвичай цей м'яз, який випобачите, буде

13:58 прямий м'яз.

13:59 А потім, так, це всепрямий м'яз ось тут.

14:00 І ви можете насправді, о,насправді зупинитися прямо тут.

14:01 Це, це круто.

14:02 Отже, ви бачите там залізничні колії.

14:03 Отже, верхня - цефасція, що закриває нижню

14:04 прямого м'яза.

14:05 А потім нижній - очеревина.

14:06 Отже, це очеревина. Тожодна з причин, чому я не люблю робити

14:07 блоки оболонки прямих м'язівз цієї причини,

14:08 тому що очеревина знаходиться прямо тут.

14:09 Знаєте, у нас є така штука, якперитонеальний діаліз, так?

14:10 І як ми використовуємо перитонеальнийдіаліз - ми вводимо діаліт в

14:11 очеревину, і вона всмоктується.

14:12 Ну, якщо ви робите місцевуанестезію під час закриття

14:13 до очеревини, то це

14:14 дуже швидко всмокчеться.

14:15 Отже, блоки прямих м'язівефективні, як я вже казав,

14:16 соматичні сенсорні фарби, алевони просто не тримаються дуже довго.

14:17 І причина, чому вонине тривають дуже довго, полягає в тому, що

14:18 через високі показники поглинаннятам.

14:19 Гаразд, давайте простотрохи порекламуємо.

14:20 Отже, де мені подобається мій зонд

14:21 бути, коли я це роблю, цевсього лише близько сантиметра

14:22 або дві "А" до пупка.

14:23 А потім я йду трохи вбік.

14:24 Тож тепер ми можемо почати бачити,

14:25 ось, бачиш, ось знак човна.

14:26 Так ви можете побачити поперечний м'яз живота.

14:27 І ми простотрохи збоку

14:28 і я просто буду шпигувати за літакомнад ним, зверху літак

14:29 над, над,

14:30 літак Transoral Abdel, який знаходиться над ним.

14:31 І я просто буду кружляти навколо.

14:32 Так, це, це літак. Саме так.

14:33 Тож я просто буду обертатися навколо,просто продовжую обертатися навколо,

14:34 подивіться, як вона тримає руки.

14:35 А потім я штовхну

14:36 і ось тут, подивітьсяна кінчику крана.

14:37 Отже, ось кінчик крана, який знаходиться прямо тут,

14:38 а потім до бічної

14:39 і поступається йомучотириголовий м'яз попереку.

14:40 Тепер це, це дуже круто.

14:41 Одна з речей, яку ви можетезробити, щоб допомогти вам, якщо,

14:42 особливо, якщо у васвеликий пацієнт, це тиск,

14:43 ти хочеш втиснути стільки, скільки можеш.

14:44 Тепер, якщо вона трохи проштовхнеться,

14:45 це зробить його трохибільш поверхневим.

14:46 Поглянь на це. Її, її QLдва квартали прямо о другій

14:47 півтора сантиметра,майже два сантиметри.

14:48 Я маю на увазі, що це ніщо.Насправді, блок QL - це

14:49 трохи більш поверхневий, ніж класичний кран.

14:50 І це, це досить типово.

14:51 Ви, ви, ви зазвичай бачите

14:52 що QL 2 - це трохибільш поверхнево

14:53 ніж класичний кран.

14:54 Тож саме там, де ця стрілка, я б зробив QL 2,

14:55 але знову ж таки, під фасцією.

14:56 А потім, якщо я піду медіальнозі стрілкою, стрілкою, стрілкою

14:57 це QL.

14:58 О, ось тут. Так.

14:59 Тепер подивіться на весь цей рух праворуч

15:00 під м'язом степана.

15:01 Так, давай трохитрохи. Так, ось тут.

15:02 Тож що це, власне, таке,

15:03 це насправді малогомілковажир, який насправді рухається

15:04 і воно рухається, бо вона дихає.

15:05 Тож я, я отримую багато людей, які трохи лякаються.

15:06 Вони такі, боже мій,знаєте, діафрагма

15:07 ось тут, я проколю його.

15:08 І ні, не будеш.

15:09 Це насправді діафрагмарухається, і вона рухається,

15:10 і це рухає жир.

15:11 Ось чому ви побачите багато цього,

15:12 яка передавала рух.

15:13 Ось що ви бачите там- це перекладений рух.

15:14 Ще одна пастка,

15:15 чи не потрапити в пастку скарги, чи то пак, я б сказав,

15:16 або причина, чому люди кажуть, що вонине хочуть робити QL-блок, полягає в наступному

15:17 тому що вони думають, що цеa, це трохи більше

15:18 небезпечного кварталу.

15:19 І це насправді неправда.

15:20 Насправді, я думаю, що це безпечніший блок. І ось чому.

15:21 Отже, якщо я роблю класичне постукування, тотрохи посуньте свій зонд,

15:22 праворуч У середній лінії аріїв перемістітьтрохи медіальніше, наприклад, так

15:23 де ми робимо класичну чечітку,класична чечітка буде саме там.

15:24 Гаразд? Це класичний кран. Гаразд?

15:25 Тож якщо я заходжу і танцюю свою класичну чечітку

15:26 і я просто заскочив туди,

15:27 але якщо, скажімо, я небачу свою голку до кінця,

15:28 гаразд, а потім я бачу це

15:29 після того, як я пройшов черезтрансоральний м'яз живота.

15:30 Гаразд? Як, скількиразів таке трапляється?

15:31 Ну, це трапляється з кожнимчас від часу, чи не так?

15:32 Ти в порожнині очеревини, так?

15:33 Ви, ви там готуєтедо великого хіта, великого хіта,

15:34 великий і смердючий, так?

15:35 Ми не хочемо, ми не хочемо цього робити.

15:36 Ми не хочемо, щоб нашим хірургамдоводилося лікувати травму кишківника

15:37 тому що ми ненавмисно зайшли всередину

15:38 там і, і, і, і витягнув його.

15:39 Гаразд? Тепер подумайте, якою буде ваша траєкторія

15:40 в яку увійде твоя голка.

15:41 Отже, ми почнемо з правого верхнього кута

15:42 екрану до кінцявниз, щоб зробити класичний тап.

15:43 Якщо ви зайдете занадто далеко, то опинитеся посередині,

15:44 ви знаходитесь в очеревинній порожнинізараз, а не робите QL-блокаду.

15:45 Давайте проскануємо задню медіальну частину спини

15:46 в область попереку.

15:47 Отже, ось тутнаш QL-блок. Бам.

15:48 Тож я бачу кінчик мого кранапрямо тут, з правого боку

15:49 і прямо посередвашого екрану я бачу свій

15:50 чотириголовий м'яз попереку.

15:51 Я б навіть пішов трохибільш бічний, просто добрий

15:52 про те, щоб пересунути вгору ось сюди.

15:53 Це саме те, що мені подобається бачити.

15:54 Мені подобається бачити трохина кінчику мого крана.

15:55 Тож якщо я ненароком заглиблюся занадто глибоко, знову ж таки,

15:56 моя голка буде, що виходить з правого верхнього кута

15:57 мого екрану, саме там, децей нуль у верхньому правому куті

15:58 мого екрану, і цебуде знижуватися.

15:59 Так, це буде прямо звідти

16:00 і він буде йтипрямо туди.

16:01 Якщо я заглиблюся занадто глибоко, то де я зараз? У мене просто більше м'язів.

16:02 Я не в перитонеальній порожнині.

16:03 Насправді, це свого роду катання на лижах,

16:04 з порожнини очеревини.

16:05 Таким чином, ви з меншою ймовірністю потрапитев порожнину очеревини,

16:06 робити порожнину, роблячи QL-блок, ніж ви робите,

16:07 робив чечітку, блок чечітки.

16:08 Тепер, якщо ви потрапите в QL-блок, вгадайте що?

16:09 Існує медична література, яка підтримає вас у тому, що

16:10 що в, у, у вені

16:11 зробити внутрішньоквадратурну блокаду, так?

16:12 Отже, є медична,медична література, в якій йдеться про те, що

16:13 що ви можете ввести місцевийанестетик всередину литкового м'яза.

16:14 Особисто я б не став цього робити,

16:15 але, знаєте, є сайт, який підтримає вас, якщо ви..,

16:16 якщо цей нещасний випадок випадковоненавмисно стався.

16:17 Іноді трапляються такі випадки

16:18 як моя голка увійде всередину

16:19 і проколюю грудно-поперекову фасцію,

16:20 можливо, моя голка простотрохи всередині м'язів.

16:21 Зазвичай я роблю один або два кубикимісцевої анестезії просто

16:22 щоб переконатися, що я підпоперековою фасцією.

16:23 І якщо я побачу, що цеє, то чудово, я так і зроблю,

16:24 Я виллю туди залишки могомісцевого анестетика.

16:25 Але якщо я цього не зроблю,

16:26 ти завжди можеш трохи відступити.

16:27 Іноді з дійсновеликими пацієнтами важко

16:28 щоб побачити твою голку.

16:29 Можливо, ви відчули виразний хлопок

16:30 і ти, ти там, можливо, ти

16:31 бачиш лише частину голки.

16:32 Це, це ультразвуковіпідводні камені керованої нервової блокади

16:33 які трапляються з усіма.

16:34 І, звичайно, вони трапляються зі мною.

16:35 Одна маленька хитрість, якої я навчився

16:36 це якщо я відчуваю, що я там,що я в просторі QL,

16:37 але я не бачу кінчика голки,

16:38 що я зроблю, так це попрошумій інжектор впорснути пару

16:39 кубічних сантиметрів повітря.

16:40 І багато разів, коли ви робитеце, ви побачите гарну затяжку

16:41 повітря, а інодія не побачу свою голку,

16:42 але я побачу цей ковток повітря

16:43 під грудно-поперековою фасцією

16:44 і я такий: "Чудово, ясаме туди, куди мені потрібно"

16:45 а потім я виллю туди рештумого місцевого анестетика.

16:46 Це може траплятися з вами час відчасу.

16:47 І це лише маленький, класний спосіб,

16:48 щоб переконатися, що голка знаходиться на місці

16:49 що ти думаєш, що це, тому що ти пройшов через

16:50 грудно-поперекову фасцію.

16:51 І останнє, а потім я хочу перейти на, щоб перейти до ваших запитань,

16:52 ваш кут атаки.

16:53 Тож я попрошу Одру, щоб вона нагадала мені

16:54 лівою рукою як бикуди вставити голку.

16:55 Тож там, де я хочу, щоб вона була, голка

16:56 залишилося лише трохи піднятись на сантиметр вгору

16:57 з того місця, де знаходиться зонд.

16:58 Я виявив, що якщо визанадто далеко від зонда,

16:59 знайти свою голкубуде дуже складно.

17:00 Тож у цьому випадку ви, ймовірно, захочете

17:01 піднести голкудуже близько до зонда

17:02 і зверніть увагу на переклад тканини,вона проштовхується повз

17:03 той нульовий факт, що півсантиметрова відмітка.

17:04 Ви можете побачити, звідкиувійде голка.

17:05 Деякі люди хочуть опуститиголку прямо вниз

17:06 і так вони, вони ставлять голкудесь на 3, 4, 5 сантиметрів вгору

17:07 з зонду, що там, нагорі.

17:08 Ви можете це зробити, якщо ви, як супер-дивовижний, розумієте,

17:09 бог регіональної анестезії

17:10 і ви без проблемзнайдете свою, саме свою голку.

17:11 Ви знаєте, що колись, колисьви настільки далеко, що намагаєтесь

17:12 щоб пройти через таку кількість тканин

17:13 і знаходячи твою голку, я знаходжу людей,

17:14 вони знаходять свою голку, алетоді їхній імідж - відстій.

17:15 Вони не бачать того, що бачимо мизараз.

17:16 Тож якщо ви просто піднесете своюголку ось сюди, близько

17:17 до зонду, твій кут нахилу

17:18 атаки буде трохи крутішим

17:19 і це буде кут близько 45 градусів.

17:20 Тож багато людей хочуть спуститися на дно

17:21 що вона робить, як би прямо вниз.

17:22 Ви не хочете цього робити, тому щотоді ви потрапляєте в

17:23 ультразвуковий зонд,

17:24 ви хочете зробити знімок під кутом 45 градусівдо пацієнта.

17:25 Гаразд? І ви будетездивовані, що зробите це

17:26 і ти такий: "О, явідчуваю, що йду правильно"

17:27 в її кишечник.

17:28 Але це не так. Це йдепрямо вздовж цього м'яза

17:29 і ця мода, воназ'явиться прямо там.

17:30 Тож заходьте під кутом приблизно 45 градусів. Гаразд?

17:31 Ось деякі підводні камені, які я бачу, коли навчаю людей

17:32 і коли я, коли я спостерігаю, як людироблять блоки, то люди зазвичай

17:33 брати занадто малий кут нахилу

17:34 і вони майже збираютьсяв ультразвуковий зонд

17:35 або вони починають колотися

17:36 і їхній кут атаки занадто далекий

17:37 від ультразвукового датчика.

17:38 Отже, на цьому все, я думаю,зараз 3:45 за центральним часом.

17:39 Я хотів залишити достатньочасу для запитань

17:40 і зайти на, якщо у людей виникнуть питання

17:41 і Лора, я не знаю, чиу когось виникли запитання.

17:42 - Так, просто нагадуємо, не соромтеся

17:43 поставити кілька запитань у квадратиках.

17:44 І у нас є одне питання, докторе.

17:45 Команди, ви згадали про хороші, кращі

17:46 і найкраще - як добре танцювати чечітку.

17:47 QL один краще, QL два краще.

17:48 А як щодо третього кварталу QL?

17:49 - Так, тож QL три квартали, я серйозно,

17:50 це чудовий квартал.

17:51 Недоліки, які я виявив, полягають у наступному

17:52 що це трохи складніше.

17:53 Ви повинні мати лінійний зонд Кірбі, не всі його мають.

17:54 І так, так багато людей відчувають себе такими,

17:55 qL три, це не так, це не так

17:56 якнайбільше користі від,клопоту з цим, якщо хочете

17:57 тому що мені потрібно, щоб мійпацієнт був збоку, розумієте?

17:58 і багато хто, хто хоче

17:59 повернути пацієнтанабік і, і зробити це.

18:00 Я так само легко можу дістатися до паравертебральногопростору

18:01 зробивши хороший блок QL два, як я міг би зробити з QL три.

18:02 Тепер перевага QL триполягає в тому, що у вас може бути більш щільний

18:03 блок, тому він може мати трохи більше

18:04 краще знеболююче, я думаю.

18:05 Але, але й ви можете, щоб і це прийшло

18:06 і перекладати з деякою слабкістю,

18:07 це небагато,Я не хочу говорити багато,

18:08 але трохи більшепереважають у блоці QL три

18:09 проти блоку QL 2.

18:10 Отже, ось деякі зпричин, чому це набагато простіше.

18:11 Я можу, знаєте, мені подобаєтьсяробити QL два блоки

18:12 тому що мені подобається, коли мої пацієнтилежать на спині, вони сплять,

18:13 Я даю їм наркоз, вибачте,

18:14 і я можу просто заскочити туди.

18:15 Мені не потрібно переноситиїх. Це набагато простіше

18:16 і я отримую хороше знеболення з ним.

18:17 - Так, це має сенс.

18:18 Чи є якісь судна, які можуть бути на шляху

18:19 що ви хотіли б уникнутипри створенні QL-блоків?

18:20 - Так що не зовсім. Час від часу.

18:21 Насправді, насправді ми невказали на це в, в Кім,

18:22 але в цьому районі я помітив

18:23 де ви робите на ній, якби я був

18:24 щоб зробити класичний блок чечітки,

18:25 є так званіінфраепігастральні судини.

18:26 Зазвичай є невеликі 99%

18:27 пацієнтів, ви їх не помічаєте,

18:28 але навколо квадратівлімфатичного боруму, ні, є,

18:29 Я ніколи не помічав жоднихсуден, які там є.

18:30 Зазвичай інфраепігастральні судини протікають в

18:31 що тканинна площина вміж, внутрішньою

18:32 і внутрішня коса

18:33 і поперечний м'яз "аус".

18:34 І це, як правило, набагато більш медіально.

18:35 І я дійсно бачив його вв Кімі, що досить цікаво.

18:36 Але знаєте, саме тому завжди хочеться

18:37 використовувати ту саму технікунезалежно від того, який блок ви робите,

18:38 тобто ви завжди хочетеаспірувати перед ін'єкцією.

18:39 І якщо ти повернешся з кров'ю,

18:40 то знаєш, не треба туди колотися.

18:41 Це все.

18:42 Але зазвичай це, а не якийсь гігант, розумієте,

18:43 стирчить аорта, яку можна зачепити.

18:44 Гаразд. І це чудово.

18:45 Отже, це ще одинаспект безпеки блоку.

18:46 - Тоді ще одне питання,

18:47 як довго ви бачите, що ваші пацієнти отримують

18:48 післяопераційний контроль болю?

18:49 - Це чудове питання.Так що це, це залежить.

18:50 Тож це залежить від вашогомісцевого анестетика.

18:51 Історично ми використовували 0,2%

18:52 ропівакаїну

18:53 а якби я приймав ропівакаїн, то це могло б тривати, знаєте, 12

18:54 до 18 годин,

18:55 вони отримають деяке знеболення від цього.

18:56 Ми перейшли на ліпосомальнийбупівакаїн для всіх

18:57 наших блоків фасціальної площини,включаючи блоки QL

18:58 і ми, власне, провелиневелике дослідження про це

18:59 і спостерігали за нашими пацієнтами протягом двох днів

19:00 і як би порівнюючи їх між собою

19:01 і ми не помічаємо помітноїрізниці в тривалості.

19:02 Так для ліпосомального бупівакаїнуми бачимо в середньому близько

19:03 два-два з половиною дніякусь подобу знеболення.

19:04 Так, у деяких пацієнтівтривав до трьох днів,

19:05 дехто випив трохи більше,

19:06 але більшість наших випадків з відкритим животомнасправді найбільші

19:07 говорити, що хтось це робив

19:08 та наша тривалість перебування длявипадків з відкритим животом, наша тривалість

19:09 перебування в моїй лікарні з випадками відкритого животав моїй лікарні з моменту створення

19:10 які перемикаються на QL-блоки

19:11 а з використанням ліпосомальногобупівакаїну скоротився з 5,5 днів

19:12 до 3,2 днів.

19:13 І це була єдина зміна, яку ми зробили.

19:14 Ми вже робили їммультимодальну аналгезію

19:15 до цього це був- єдина зміна, яку ми зробили.

19:16 Отже, насправді єщось, що можна використовувати, знаєте,

19:17 тип місцевого анестетика.

19:18 Тож це залежить від того, де ви знаходитесь.

19:19 Тепер, якщо ви покладете його внеправильну площину тканини, ви знаєте,

19:20 ось тут я бачу ці блоки, які тривають лише чотири години.

19:21 Тож якщо ви неправильно ввели свіймісцевий анестетик

19:22 площину тканини, роблячи постукування,знаєте, це може спрацювати

19:23 протягом чотирьох годин, тому щоце, знаєте, не так,

19:24 це не дуже добре діє на нерви, що ви, ви шукаєте, щоб

19:25 блокувати, блокувати, блокувати.

19:26 - Так, так. Гаразд.

19:27 Можете розповісти про підйомникпоперекового міжфасціального трикутника

19:28 як потенційну цільову зону для знеболення?

19:29 - Тож зачекайте, вибачте, вибачте,скажіть це ще раз.

19:30 - Розкажіть про підйомникпоперекового міжфасціального трикутника

19:31 як потенційну цільову зону для знеболення?

19:32 - Так, так, так піднімай,

19:33 щоб я міг про це поговорити,

19:34 але річ у тім, що це не так,

19:35 Я маю на увазі, що це схоже наз одним блоком QL, так?

19:36 тому що ви, по суті,під тією ж фасцією

19:37 і це поперекова фасціальнаплощина, яка,

19:38 грудно-поперекова фасціальна площина,

19:39 який є тим самим, про який ми говоримо тут.

19:40 Але зазвичай це просто, в основному це один блок QL.

19:41 Знову ж таки, мені подобається йти трохитрохи далі до задньої медіальної частини, щоб

19:42 це і спробувати залізти на верхнюм'язів QL, щоб отримати це

19:43 тому що цей спред буде ставати все ближче

19:44 до паравертебральногопростору, ніж ліфтовий блок

19:45 або QL в одному кварталі отримає, отримає тебе.

19:46 Інша річ про трикутник,

19:47 це справді важко

19:48 цінувати весь час, який ви витрачаєтена своїх пацієнтів, чи не так?

19:49 Я можу надійно, неважливо, наскільки великий

19:50 чи маленькі ви, я можунадійно навчити когось

19:51 і покажіть комусь пошукати на сайтікінчик крана.

19:52 І це дуже надійнийанатомічний маркер содомії для ідентифікації

19:53 де мій QL one spot - цесто відсотків часу.

19:54 Насправді, я навіть не можузгадати, коли востаннє це робив,

19:55 Я не зміг знайтинаконечника крана на пацієнта.

19:56 Набагато простіше зробити, ніж визначити трикутник,

19:57 що важкооцінити на різних пацієнтах,

19:58 залежно від звичок їхнього тіла, чи не так?

19:59 Але, по суті, цеце як QL один блок.

20:00 Не знаю, чи відповівна ваше запитання.

20:01 Якщо ви, якщо ви хотіли буточнити більше про це, я,

20:02 Я з радістю розповім вам про це докладніше.

20:03 - Я зв'яжуся з цим учасникомза мить.

20:04 І поки я це роблю, ще однепитання,

20:05 чи маєте ви досвідз безперервними катетерами

20:06 в QL-блоках?

20:07 - Тож я трохи поекспериментував з ними.

20:08 Вони, я зробив їх. Так.

20:09 Вони працюють, вони працюють. Ямаю на увазі, що ви можете продовжувати їх.

20:10 Отже, де я це робив, я був

20:11 з пацієнтами, які малифактично відкритий живіт, так?

20:12 Тож ми зробили, знаєте,

20:13 ви знаєте, що я працюю в травматологічному центрі першого рівня.

20:14 Тож ви знаєте, що у наскількість пацієнтів

20:15 з відкритими животами

20:16 і тому іноді, знаєте,у них буде відкритий живіт

20:17 на чотири, п'ять, шість днів, так?

20:18 Сподіваюся, що ні. Алеіноді так і буває.

20:19 Ну, якщо я використовую ліпосоми будеbepi, це може тривати лише два

20:20 або три дні, і я необов'язково хочу туди повертатися

20:21 і блокувати їх щоразу.

20:22 Звичайно, можу. Тож виможете ставити сюди катетери

20:23 і ти просто ставишкатетер правильно

20:24 де простір QL два.

20:25 І найкрутіше те, щобуде просто зашкалювати

20:26 чотириголового м'яза попереку

20:27 і йде допаравертебрального простору

20:28 і ти просто залишаєш йоготам, і він, і вони

20:29 і вони просто сидять тамі вони, і вони,

20:30 і вони працюють, вони чудово працюють.

20:31 Я просто помітив, що багатолюдей не люблять їх робити.

20:32 тому що багато людейне хочуть, клопіт

20:33 робити їх для QL-блоку,

20:34 але вони дійсно добре працюють.

20:35 - Гаразд, чудово. І я продовжив з

20:36 що відвідувач про ліфт

20:37 і вона сказала, що цеідеальне пояснення

20:38 і вони сперечалися про це

20:39 і ти щойно виграв їй 5 доларів.

20:40 Отже,

20:41 - Гаразд, добре.

20:42 Гаразд. Я хочу випити. Меніподобається Доктор Пеппер. Гаразд.

20:43 - Гаразд.- Ти можеш мене дістати, знаєш що?

20:44 Ти, ти можеш забрати свої 3 долари

20:45 і візьми собі випити, а ти можеш купити мені Dr.

20:46 Перець в ресторані. Так.

20:47 Так, так, я просто, так, я чув це.

20:48 Отже, суть регіональної анестезіїполягає в тому, що вона

20:49 дивовижно, це приголомшливо,

20:50 і люди завжди хочуть знайти щось нове

20:51 дрібниця, так?

20:52 Це може бути трохи незручно. Гаразд.

20:53 Так що Lyft, я думаю, є однією з такихречей, на жаль.

20:54 І тому я, я люблю триматиречі простими і, і, і,

20:55 і, і надійнийпростота і надійність

20:56 і регіональна анестезія є ключовими.

20:57 І ось чому явикладаю QL так, як я це роблю

20:58 тому що це, я думаю, простіше і..,

20:59 і він дуже надійний.

21:00 І, маючи можливість ідентифікуватита знати, де ви знаходитесь

21:01 і не загубитися, так що, так.

21:02 Тож, так. Що ж, вітаю.

21:03 Знаєте, я радий, що змігзаробити комусь трохи грошей.

21:04 - Гаразд. А я, я,це все для запитань.

21:05 Я хочу поділитися цією останньою фотографією

21:06 і просто для всіх, хто на зв'язку,

21:07 ми будемо публікувати деякі майбутні вебінари.

21:08 Доктор Тімс погодився

21:09 провести ще один вебінар, ймовірно, у лютому.

21:10 Тож перевірте цей веб-сайт тут.

21:11 - О, так, це, ценасправді мало бути круто

21:12 тому що ми хочемо поговорити проблоки для кардіохірургії.

21:13 Отже, по-перше, я трохи прояснивз цим питанням,

21:14 але один з типів блоків, які ми робимо

21:15 для кардіохірургії - цемодифіковані пекс-блоки.

21:16 Тому я думаю, що буду говоритипро модифікований блок PEX

21:17 підходу, а також еректорні колючіблоки для кардіохірургії.

21:18 - Чудово. Це будедуже добре. Я схвильований.

21:19 Тож так, я піду на цей сайт

21:20 щоб ознайомитися з розкладом наших майбутніх вебінарів.

21:21 Він буде опублікований дуже скоро.

21:22 І ми дякуємо всімза те, що приєдналися до нас сьогодні.

21:23 Щиро дякую, докторе докторе.

21:24 Команди, до вашої презентації

21:25 і провів нас через демо-запис.

21:26 І дякуємо Одріта Кім за те, що навчили нас

21:27 і рухатися далі з цим демо.

21:28 Це було, це було дійсно захоплююче.

21:29 Щиро дякуємо всім за те, що приєдналися до нас.

21:30 - Дякую. Це було приголомшливо.Я дуже вдячний за це.