Желе на животі: використання POCUS для покращення результатів лікування кишкової непрохідності у дітей

0:00 - [Ласкаво просимо на вебінар Sonosite

0:01 під назвою "Желе на животі",

0:02 використання POCUS для покращення результатів лікування кишковоїнепрохідності у дітей.

0:03 Перш ніж ми почнемо, будь ласка, зверніть увагу на те, що всі учасники будуть з вимкненим звуком.

0:04 Ви можете надрукувати свої запитання

0:05 у поле для запитань і відповідей, розташоване внизу

0:06 або збоку екрану в будь-який час.

0:07 Ми проведемо сесію запитань та відповідей

0:08 наприкінці презентації.

0:09 Цей вебінар буде записано

0:10 та архівуються для подальшого використання.

0:11 Маю честь представитинашого сьогоднішнього спікера,

0:12 Доктор Марла Левін.

0:13 Доктор Левін є доцентом

0:14 педіатрії в Університеті Вандербільта.

0:15 Доктор Левін має освіту в галузі педіатрії

0:16 та дитячої невідкладної медицини,

0:17 і вона пройшла курс невідкладноїультразвукової діагностики

0:18 після тренінгу з ПЕМ.

0:19 Доктор Левін був викладачем у POCUS

0:20 протягом останніх 10 років, читаючилекції на місцевому та національному рівнях,

0:21 та на міжнародному рівні на POCUSу сфері опіки над дітьми.

0:22 Її наукові інтересивключають POCUS-освіту,

0:23 медичної освіти тапитань гендерної рівності.

0:24 Нещодавно вона опублікувалаінструмент для складання навчальних планів експертної групи

0:25 на стипендію PEM POCUS

0:26 і наразі бере участьу розробці

0:27 контрольного списку компетенцій PEM POCUS

0:28 для POCUS в рамках стипендії PEM.

0:29 Тож без зайвих слів, япередаю його вам,

0:30 Доктор Левін.

0:31 - [Дуже дякуюЛаурі за цю можливість

0:32 щоб виступити сьогодні

0:33 а також компанії Sonosite за запрошенняпрочитати цю лекцію.

0:34 Я дуже пристрасно ставлюся до

0:35 наскільки важливим є УЗДу догляді за дітьми

0:36 і не так вже й багатопедіатричних додатків,

0:37 але одним з найбільшважливих є ультразвукове дослідження

0:38 для діагностики кишкової непрохідності

0:39 і це один з тих наборів навичок

0:40 що не є супер технічноскладним для освоєння.

0:41 І я подумав, щобуде чудовою відправною точкою

0:42 для нашої дискусії і, сподіваємося,майбутніх дискусій про те, як

0:43 використовувати точковий ультразвук у догляді за хворими

0:44 наших дитячих пацієнтів.

0:45 Коротко про головне,

0:46 зміст цієї лекціїне є власністю

0:47 або представляє поглядиУніверситету Вандербільта,

0:48 Медичний центр Вандербільта,

0:49 або дитячу лікарню Монро Кареллу Вандербільті.

0:50 Отже, почнемо з того, з чого ми сьогодні почнемо,

0:51 ось цілі нашої розмови.

0:52 Ми розглянемодитячу кишкову непрохідність.

0:53 Ми обговоримо літературу, яка підтримує використання

0:54 pOCUS в діагностицікишкової непрохідності,

0:55 а потім ми опишемо, як

0:56 зробити приліжкове УЗД

0:57 для діагностики кишкової непрохідності.

0:58 Тож, щоб краще прояснити

0:59 та описати ультразвук удогляді за нашими пацієнтами,

1:00 ми будемо робити цеза допомогою кейс-підходу.

1:01 Це була дитина, якау мене не так давно.

1:02 Це був раніше здоровий трирічний хлопчик.

1:03 Його щеплення були актуальними

1:04 і він прийшов довідділення невідкладної допомоги

1:05 зі скаргами наперіодичний біль у животі

1:06 за останні два дні.

1:07 Мама повідомила, що у дитиниз'явилися якісь неяскраві симптоми,

1:08 некров'яні випорожнення за останню добу,

1:09 приблизно три епізоди

1:10 і у нього не було ніяких інших симптомів.

1:11 Тому в анамнезі немає кашлю,застійних явищ, лихоманки або діареї.

1:12 Однак у нього було деякезменшення перорального споживання.

1:13 У нього були запори в анамнезі,хірургічних операцій в анамнезі не було

1:14 і ніяких сімейних історій.

1:15 І про огляд систем, як уже згадувалося,

1:16 у нього був біль у животі, який він описав

1:17 як переривчасті за своєю природою

1:18 і у нього було триепізоди блювоти,

1:19 без жовчі, без крові,

1:20 а в інших випадках, крім, дещо знизився рівень

1:21 активності сьогодні,

1:22 в іншому він був на своєму початковому рівні.

1:23 Його життєві показники були обнадійливими.

1:24 На огляді він виглядав трохивтомленим, але не токсичним.

1:25 Ознак зневоднення у нього не було.

1:26 Його живіт був м'яким

1:27 а решта обстеженьбули негативними.

1:28 Так як ми розглядали цю дитину,

1:29 наш диференційний діагнозвключав вірусне захворювання,

1:30 харчова хвороба,потенційно його закреп.

1:31 А ще тому, що я завжди на сторожі

1:32 на можливість кишкової непрохідності

1:33 та апендицит у моїх наймолодших пацієнтів,

1:34 вони також були в моємудиференціальному діагнозі.

1:35 Для медичного обстеження,

1:36 ми дали цьому хлопчикутрохи Зофрану та Тайленолу.

1:37 Ми замовили KUB, як це передбачено протоколом

1:38 для нашої лікарні, коли ми розважаємося

1:39 можливість виникнення кишкової непрохідності.

1:40 І ми замовили рентгенологічне УЗД.

1:41 Що було приємно, так це те, що це був один

1:42 тих випадків, коли рентген вже вказав мені на

1:43 в напрямку того, якою булаприрода цієї патології

1:44 тому що, як ви можете бачити на цьому рентгенівському знімку,

1:45 є позитивний (нечіткий)якраз під печінкою.

1:46 І якщо ви подивитеся на цю конкретну область, то ось тут,

1:47 можна побачити, як виглядаєяк тканинна маса

1:48 прямо під печінкою.

1:49 Тож коли я побачивцей рентгенівський знімок, я знав свій діагноз

1:50 і я знала, як прискоритидогляду за цією дитиною

1:51 тому що я принесла свійУЗД до ліжка,

1:52 і я почала робити УЗД

1:53 для протоколу кишкової непрохідності.

1:54 Тож я почав сканувати його живіт,починаючи з правого боку

1:55 і рухається вліво.

1:56 І ось, прямопід печінкою, відповідь

1:57 на те, що спричиняло біль цієїдитини, стало зрозумілим.

1:58 Тож маємо гарнукишкову непрохідність прямо під печінкою

1:59 і видно, що жовчний міхур наближається

2:00 під час сканування.

2:01 Ось так,

2:02 ось тут - жовчний міхурта паренхіма печінки.

2:03 І ми поставили діагноз.

2:04 Тож без необхідності відправлятицю дитину на радіологію,

2:05 Я вже знав, що відбувається

2:06 і які були наступні кроки

2:07 бути в управлінні цією дитиною.

2:08 Я люблю красиві УЗД.

2:09 Тому я зняв багато, багато кліпів

2:10 кишкової непрохідності цієї дитини

2:11 просто тому, що я знав, щонастане час

2:12 куди б я хотіла повернутися

2:13 і перегляньте ці зображення ще раз.

2:14 А ось ще одинкліп цього УЗД,

2:15 цієї кишкової непрохідностіі що можна побачити

2:16 і що, напевно,найважливіше

2:17 розпізнати, це те, що він маєдуже, дуже чітко визначений зовнішній вигляд.

2:18 Схоже на мішень.

2:19 Ви можете побачити тонкий кишечник всередині

2:20 з товстим кишечником назовні.

2:21 І ми обговоримо цедалі на наступних слайдах.

2:22 Розмір важливий, коли йдеться прокишкову непрохідність

2:23 тому що чим більша кишкова непрохідність, тим більше,

2:24 тим менша ймовірність самознищення

2:25 а також допомагаєрозрізнити ілеоколіки

2:26 та інвагінації тонкого кишківника.

2:27 Тож ми виміряли діаметр поперечного перерізу

2:28 цієї кишкової непрохідності, і вонастановила 3,08 сантиметрів.

2:29 Тож я знала, що ця дитина потребуватиме

2:30 піти на скорочення радіології.

2:31 Тож дитина справді пішла наповітряну клізму за призначенням рентгенолога.

2:32 На жаль, кишкову непрохідністьне вдалося зменшити на початковому етапі

2:33 і через кілька годин йому зробили другуповітряну клізму.

2:34 На той час кишкова непрохідністьповністю розсмокталася

2:35 наступного дня дитина поїхала додому.

2:36 Що ж таке ілеоколітична інвагінація?

2:37 По суті, цетелескопічне дослідження кишечника, коли

2:38 відбувається те, що тонкийкишечник фактично засмоктується

2:39 у товстий кишечник істворює перешкоду.

2:40 Просто з точки зору словоблуддя,

2:41 тонкий кишечник називаєтьсяintussusceptum

2:42 а товстий кишечник називаєтьсяяк intussuscipiens

2:43 коли це в контекстікишкової непрохідності.

2:44 Отже, що ви помітите, як тільки почнете сканувати

2:45 і робити це у вашій популяції пацієнтів- це

2:46 що переважна більшістьцих інвагінацій

2:47 матимуть також тонкий кишечник

2:48 як лімфатичні вузли в межах інвагинації.

2:49 І найчастіше вони виникають

2:50 з правого боку живота.

2:51 Тож не рідкість побачити, наприклад, таке,

2:52 в даному випадку печінкапаренхіма потрапляє в поле зору

2:53 в цьому жовчному міхурі, тому щоправильний розмір має тенденцію

2:54 бути більш поширеною локацією для вас

2:55 щоб знайти цю сутність.

2:56 Ще одна гарнафотографія кишкової непрохідності.

2:57 Знову ж таки, я дуже твердовірю у важливість

2:58 звикання до шаблону

2:59 як нормальної анатомії, так іпатології на УЗД.

3:00 Так ніби бачиш картинукишкової непрохідності,

3:01 звиканнядо того, як це виглядає

3:02 і як би зберігаєш це в своєму мозку

3:03 допоможе вам забрати це біля ліжка

3:04 бо ти побачиш дещо

3:05 схоже на кишкову непрохідність

3:06 і ви поставите цей діагноз.

3:07 Ось ще один прикладтого, як виглядає кишкова непрохідність

3:08 в режимі сканування в реальному часі.

3:09 Отже, у кого буває інвагінація

3:10 і в якій демографічнійми маємо пацієнтів

3:11 турбуватися про кишкову непрохідність?

3:12 Про випадки кишкової непрохідності,є різні повідомлення.

3:13 У звітізі Швейцарії було сказано, що

3:14 що приблизно 30випадків на 100 000 дітей

3:15 Я бачив, що ставки в середньому

3:16 або за оцінками середини60-х років до 100 000 дітей.

3:17 Настільки поширений, що він не буде зустрічатися у кожногоіншого пацієнта, якого ви побачите,

3:18 але, безумовно, варто тримати руку на пульсі

3:19 у віковій демографічній структурідітей, які страждають на кишкову непрохідність.

3:20 Насправді це найпоширеніша причина

3:21 дитячої шлунково-кишкової непрохідності

3:22 і найчастіше зустрічаєтьсяу наших наймолодших пацієнтів.

3:23 Тобто ті, кому відшести до 36 місяців,

3:24 насправді, 80% випадків дійсно відбуваються

3:25 у наших наймолодших пацієнтіввіком до двох років.

3:26 І справа в тому, щоцих випадках, переважна більшість

3:27 з яких є ідіопатичними,немає хорошого пояснення

3:28 чому його отримає одна дитина

3:29 і одна дитина не отримає його.

3:30 Коли виникає кишкова непрохідністьза межі типового вікового діапазону,

3:31 так що за межами цих шести до 36 місяців,

3:32 і я б навіть сказав, знаєте,

3:33 ви все ще бачитимете його інодіу своїх чотирирічних дітей,

3:34 навіть потенційно ваших п'ятирічних дітей.

3:35 Але як тільки ви починаєте від'їжджати дуже далеко

3:36 з цього типового віковогодіапазону, важливо

3:37 розглянути можливістьпатологічного свинцевого отводу

3:38 що є якась інша патологічна сутність

3:39 що викликає кишкову непрохідність.

3:40 Коли ми говоримо про ідіопатичні причини,

3:41 часто у звіті, який визбираєтеся отримати від батьків, є

3:42 що це була якась вірусна хвороба

3:43 що передували цій кишковій непрохідності.

3:44 Найпоширенішою причиною є аденовірус,

3:45 ті вірусні захворювання, які викликають гастроентерит

3:46 або навіть вірусних URI.

3:47 І що найцікавішеце те, що коли ви скануєте

3:48 так часто ви бачите це дійсноважке навантаження на лімфатичні вузли

3:49 в межах кишкової непрохідності.

3:50 Тож це починає мати набагато більше сенсу

3:51 що ці дітинещодавно перехворіли на вірусну хворобу,

3:52 вони мають деяку гіпертрофіювнутрішньочеревних

3:53 або брижових лімфатичних вузлів

3:54 а потім у нихз'являється кишкова непрохідність.

3:55 І ці лімфатичні вузли тоді присутні

3:56 у їхній кишковій непрохідності.

3:57 Якщо ви пам'ятаєте з гістології,

3:58 у нас є пластирі Пейєрав тонкому кишечнику.

3:59 Це трохи лімфи,

4:00 або, вибачте, лімфоїдні острівців тонкому кишечнику.

4:01 І знову ж таки, коли є, що передує вірусному захворюванню,

4:02 вони можуть гіпертрофуватися

4:03 і знову стати частиною причини

4:04 чому у дитини може розвинутися кишкова непрохідність.

4:05 Трохи педіатричної історії.

4:06 У 2021 році ми вже не бачимо дужебагато ротавірусів.

4:07 Ротавірус був дійсно важливимвірусним захворюванням у дітей,

4:08 але з появою RotaTeq

4:09 на щастя, ми не бачимо дуже багаторотавірусу.

4:10 Отже, перша ітерація

4:11 ротавірусної вакцини буланасправді називалася RotaShield

4:12 і це з'явилося на ринку

4:13 і, здається, це було десь2007 року, якщо я не помиляюся.

4:14 І це дало нам багато надії

4:15 знизити рівень захворюваності наротавірус у нашій громаді.

4:16 На жаль, бувдуже високий рівень захворюваності

4:17 кишкової непрохідності серед цих дітей

4:18 які були вакциновані протиротавірусу за допомогою RotaShield

4:19 і його швидкозняли з продажу.

4:20 Отже, ця наступна ітерація вакцини проти ротавірусної інфекції, RotaTeq

4:21 що наразіми даруємо дітям,

4:22 не виявив такої тенденції.

4:23 Тож це все ще дуже активний

4:24 та ефективної вакцини на ринку.

4:25 Але було цікавопроходити моє навчання

4:26 як на ринку з'явився RotaTeq

4:27 а потім був вилучений з продажу.

4:28 Коли ми говоримо про патологічніпровідні точки, як ми вже говорили,

4:29 це коли у вас кишкова непрохідність

4:30 за межі типового вікового діапазону.

4:31 Важливо розглянути можливі причини

4:32 і це може бути дивертикул Меккеля, поліп,

4:33 кіста дублювання, пухлина, гематома,

4:34 судинна вада розвитку.

4:35 Інвагинація може розглядатися в контексті

4:36 пурпури Еноха-Шонлейна,

4:37 або навіть у межах гемолітико-уремічного синдрому.

4:38 Отже, ще один приклад ролика, що демонструє кишкову непрохідність.

4:39 А тут ви можете побачити цедуже, дуже велике навантаження

4:40 брижових вузлів у межахкишкової непрохідності.

4:41 Як же виглядає інвагинаціясонографічно?

4:42 Як я вже згадував раніше в поперечному перерізі,

4:43 ваша кишкова непрохідністьбуде виглядати дуже таргетно.

4:44 У вас вийдуть концентричніпетлі кишечника, внутрішня частина

4:45 кишечника, вибачте, внутрішньої частини

4:46 кишкової непрохідності, що представляє тонкий кишечник

4:47 і зовні

4:48 кишкової непрохідності, що представляє товстий кишечник.

4:49 При довгій осі кишкова непрохідністьможе набувати більш

4:50 ниркоподібної форми, томуми фактично маємо на увазі саме її

4:51 як псевдонирковий вигляд.

4:52 Перейдемо до наступного кейсу.

4:53 У нас є раніше здоровадев'ятимісячна самка.

4:54 Раніше вона була вакцинована.

4:55 Сьогодні вона приїжджає на виклик

4:56 зі зміненим психічним станомпротягом останньої доби або близько того.

4:57 Мати зауважує, що немовлявиглядає трохи ошелешеним

4:58 і погано реагує.

4:59 У дитини не було ні температури, ні блювоти,

5:00 немає судомних рухів,немає кашлю або застійних явищ,

5:01 без блювоти чи діареї.

5:02 Вона не приймала жодних нових ліків.

5:03 Хворих контактів у сім'ї немає.

5:04 Вона відвідує дитячий садок

5:05 і кілька тижнів тому перехворів на віруснухворобу.

5:06 Її історія хвороби негативна.

5:07 У неї невелика екзема,

5:08 але в іншому вона здорова дитина.

5:09 І про огляд систем,

5:10 єдиним доречним позитивнимє цей змінений психічний стан

5:11 і сьогодні вона дещозменшила прийом їжі.

5:12 Отже, на іспиті,

5:13 знаєте, її життєві показникиповністю заспокоюють,

5:14 але ви цінуєте цюмлявість у цієї дитини

5:15 і це тривожна млявість.

5:16 Решта обстежень виглядають добре.

5:17 Шия м'яка, у неїнемає мозкових оболонок,

5:18 легені чисті, серцевийритм нормальний і регулярний.

5:19 Живіт у неї м'який і не розтягнутий.

5:20 У неї нормальні сили інормальна перфузія та пульс

5:21 і так далі по диференціальнійдіагностиці цієї дитини,

5:22 Пам'ятаю, ніби це було вчора,

5:23 ми думали про менінгіт, сепсис,

5:24 можливо, черепно-мозкова травма

5:25 або невипадкової травми,можливо, впливу наркотиків,

5:26 або навіть порушення електролітного балансу.

5:27 Тож з нею ми почали працювати досить швидко.

5:28 Ми поставили крапельниці, ввелизвичайний фізіологічний розчин,

5:29 ми відправили цілу веселку пробірок

5:30 і отримали газовий склад венозної крові.

5:31 Ми катетеризували її таотримали сечу на аналіз

5:32 та сечі на наркотикиі призначили КТ голови.

5:33 І тоді один з нас вирішив

5:34 що, можливо, було б непогано

5:35 зробити FAST-обстеження, тому що частина

5:36 нас найбільше турбувала невипадкова травма.

5:37 І ось ми знайшли відповідь.

5:38 Отже, у цієї дитини не булосепсису чи менінгіту,

5:39 у неї не було внутрішньочеревної травми,

5:40 у неї не було контакту з наркотиками.

5:41 У цього маленького арахісового горішка була кишкова непрохідність

5:42 і це було досить драматичне нагадування

5:43 завжди включатикишкову непрохідність у наш менеджмент

5:44 та обстеження пацієнтів, які звертаються до нас

5:45 зі зміненим психічним станом.

5:46 Інший приклад тут,, знову ж таки скануємо

5:47 і бачу цю прекрасну кишкову непрохідність.

5:48 Отже, ми маємо нашу типову презентацію

5:49 та нашу нетипову презентаціюпро кишкову непрохідність.

5:50 Типова презентація - це те, що ми

5:51 про що зазвичай думають провайдери

5:52 коли ми думаємо про кишкову непрохідність.

5:53 Це той періодичнийсильний переймоподібний біль у животі,

5:54 може бути невтішний плач,блювота, підтягнуті ноги.

5:55 Іноді з'являється повідомлення

5:56 ковбасоподібної маси вправому нижньому квадранті.

5:57 Іноді у дитини з'являєтьсяз кров'янистим слизовим стільцем.

5:58 Якщо ви пам'ятаєте з літератури, існує тріада

5:59 що включає в себе біль, масу,і смородиновий веселий стілець.

6:00 Але це лише 15% дітей,

6:01 15% випадків дітей, які мають кишкову непрохідність.

6:02 Тепер нетипову презентаціюзробити набагато складніше

6:03 щоб іноді розслабитися

6:04 через ізольовану млявістьабо змінений психічний стан

6:05 також може бути презентаціякишкової непрохідності.

6:06 А все тому, що кишкова непрохідність,

6:07 фактична перешкода спричиняє вивільнення,

6:08 або вторинного вивільненняендогенних опіоїдів у дитини.

6:09 Отже, причина, через яку дитина виглядає

6:10 ніби вони знаходяться підвпливом наркотиків - це

6:11 тому що відбувається ендогенневивільнення опіоїдів,

6:12 природні опіоїди.

6:13 Тож ці діти насправді виглядають просто зміненими

6:14 і це важливийінший прояв

6:15 та представлення клінічноїпрезентації цих дітей

6:16 які мають кишкову непрохідність.

6:17 І часто плутаютьз менінгітом та сепсисом.

6:18 Тому рентгенівські промені часто є частиною нашого обстеження

6:19 від кишкової непрохідності.

6:20 Я знаю, що багато установвимагатимуть один оглядовий рентгенівський знімок

6:21 перед тим, як дитина піде на редукцію.

6:22 Деякі магазини навіть вимагають рентгенівські знімки

6:23 в рамках обстеження.

6:24 Рентгенівський знімок з одним оглядом має недуже високу діагностичну точність,

6:25 майже еквівалентно підкиданню монети.

6:26 Лише в 45% випадківможна буде виявити на рентгенівському знімку.

6:27 Рентген черевної порожнини з трьома видамипідвищить вашу точність

6:28 для діагностики кишкової непрохідності,

6:29 але ніщо не може зрівнятися з ультразвуком

6:30 для діагностики кишкової непрохідності.

6:31 Тестові характеристикидійсно майже ідеальні

6:32 і це тестові характеристики

6:33 ультразвукового дослідження кишкової непрохідності, виконаного рентгенологічно.

6:34 Але що було дійсно цікавим

6:35 за останні кілька років - це те, що ми

6:36 як пункт невідкладної медичної допомоги PEDS

6:37 допомоги ультразвукової діагностикифахівці визнали

6:38 що саме цей набір навичокне є надто складним,

6:39 що ми так само не можемо.

6:40 Тож відбувся великий поштовхв рамках невідкладної медицини PEDS

6:41 щоб вивчити, наскільки ми хороші

6:42 як надавачі невідкладної медичної допомоги PEDS

6:43 при діагностиці кишкової непрохідностібіля ліжка хворого в порядку

6:44 щоб допомогти доглядати за нашими пацієнтамита пришвидшити лікування.

6:45 І нещодавно було опубліковано кілька досліджень

6:46 які дійсно підтримуютьроль постачальника послуг PEM

6:47 зробити цю заявку ввідділенні невідкладної допомоги.

6:48 Тож ще у 2019 році було проведено мета-аналіз

6:49 який розглянув близько 30 робіт

6:50 які відповідали критеріям інклюзії у своєму дослідженні

6:51 яка в основному була спрямована на те, щоб шукати

6:52 на тестових характеристикахУЗД в пунктах надання медичної допомоги PEM

6:53 для діагностикикишкової непрохідності в порівнянні

6:54 на рентгенологічне УЗД длядіагностики кишкової непрохідності.

6:55 І що ми бачимо в третій таблиці

6:56 якщо ви подивитеся на POCUSв порівнянні з RADUS з точки зору

6:57 чутливості, специфічності,

6:58 позитивне відношення правдоподібності,негативне відношення правдоподібності

6:59 і площа під кривою,

7:00 наші тестові характеристикимайже точно відповідають

7:01 як у радіологіїпроводили ультразвукове дослідження

7:02 в іншому нещодавно опублікованому мета-аналізі.

7:03 Авторами цієї статті булинасправді хотіли побачити більше

7:04 що це за ознаки та симптоми,

7:05 що дійсно допоможенам поставити діагноз

7:06 від кишкової непрохідності.

7:07 Вони проаналізували 13 досліджень, які відповідали критеріям інклюзії

7:08 і вони шукалидля отримання історії

7:09 від сім'ї в порівнянні зрезультатами медичного обстеження

7:10 проти рентгену та ультразвуку.

7:11 І вони виявили, щонасправді точність тесту

7:12 історія хвороби, фізичний оглядта рентген були не дуже хорошими.

7:13 Єдине, що допомогло поставити діагноз

7:14 для виявлення кишкової непрохідності насправдіробити УЗД.

7:15 Це було дослідження, якеспеціально не розглядало

7:16 на УЗД в місці надання медичної допомоги

7:17 але все ж таки наштовхує на думку

7:18 про важливість ультразвуку,

7:19 в діагностиці кишкової непрохідності.

7:20 Групу очолилиТригілідас та його колеги,

7:21 вони дивилися не тількина тестові характеристики

7:22 ультразвукового дослідження в місці надання медичної допомогидля діагностики

7:23 кишкової непрохідності, алевони також шукали

7:24 на ті висновки, які могли б передбачити

7:25 більш складне скорочення

7:26 або навіть невдалого скороченнякишкової непрохідності.

7:27 Це було дослідження, якепроводилося протягом 15 років

7:28 на 102 пацієнтахі була опублікована у 2019 році.

7:29 Отже, знову ж таки, тестові характеристикивиявилися відмінними,

7:30 чутливість 96%, специфічність 92%,

7:31 позитивне прогностичне значення 97%

7:32 і негативне прогностичне значення 89%.

7:33 Отже, знову ж таки, порівняльні тестові характеристики

7:34 до попередніх досліджень,, але вони також змогли

7:35 щоб допомогти нам дізнатися, які пацієнти у нас щойно були

7:36 бути трохи більшуважними, коли вони їхали

7:37 для зменшення.

7:38 І що вони виявили, так це те, щодітей віком до шести місяців

7:39 віку або серед дітей

7:40 з дистальним розташуванням кишкової непрохідності

7:41 до селезінкового згину,

7:42 який, по суті, єлівою стороною живота,

7:43 з більшою ймовірністю зазнавалиневдачі їхнього скорочення.

7:44 Тож це було цікавим доповненням,

7:45 це були додатковіцікаві додаткові висновки

7:46 цієї групи, виявлених під час дослідження.

7:47 Доктор Пак та його колеги провели дослідження

7:48 яка також була нещодавно опублікована

7:49 у 2019 році, дивлячись наУЗД у місцях надання медичної допомоги

7:50 щоб допомогти відрізнити тонкийкишечник від інвагінації тонкого кишечника

7:51 проти ілеоколітичної інвагінації.

7:52 І що було дійсно приємнов цьому дослідженні, так це те, що ми

7:53 які роблять УЗД на місцібіля ліжка хворого

7:54 вже начебтовизначив, що розмір

7:55 інвагинації має важливе значення

7:56 через невеликі кишкові інвагінації,

7:57 особливо ті, що меншедвох сантиметрів - це дуже,

7:58 з великою ймовірністю самозменшиться.

7:59 Тож, найімовірніше, що

8:00 що ці менші кишкові інвагінації є

8:01 насправді не ілеоколітичні інвагінації

8:02 а насправді тонкий кишечник - тонкийкишкової непрохідності

8:03 які не є патологічними.

8:04 Отже, вони виявили, щосаме до цієї точки,

8:05 розмір важливий, і якщови виявили кишкову непрохідність

8:06 і це менше двох сантиметрів,

8:07 вам, ймовірно, недоведеться відправляти цю дитину

8:08 в радіологію для зменшення.

8:09 Це, ймовірно,вирішиться саме по собі

8:10 тому що навряд чи

8:11 бути патологією в порівнянні звашими кишковими інтоксикаціями

8:12 які перевищують двасантиметри, є більш ймовірними

8:13 бути ілеоколітичними інвагінаціями

8:14 і потребують зменшення радіологічного навантаження.

8:15 І нарешті це дослідження з,

8:16 у виконанні Хеона та його колег.

8:17 Знаєте, ми живемо вчас, коли метрики мають значення

8:18 та адміністратори лікареньхочуть переконатися, що

8:19 що ми рухаємо дошку належним чином

8:20 у дитячому відділенні невідкладної допомоги.

8:21 Тож ця група фактичнорозглядала ініціацію

8:22 протоколу робочого процесу, де ці діти

8:23 коли виникло занепокоєннящодо кишкової непрохідності

8:24 фактично пройшлиУЗД у пункті надання медичної допомоги

8:25 при кишковій непрохідності біля ліжка хворого.

8:26 І що вони зробили, так цеподивилися на час,

8:27 тривалість їхнього перебування в ЕД,шлях до скорочення часу,

8:28 час від дверей до ультразвуку,час від ультразвуку до скорочення

8:29 і час спостереження, доі після ініціації

8:30 протоколу інвагинації

8:31 згідно з яким постачальники послуг ПЕМробили ці ультразвукові дослідження.

8:32 І не дивно,

8:33 коли провайдери ПЕМроблять ці УЗД

8:34 і не чекають, поки їхніпацієнти потраплять до радіології,

8:35 ми маємо більше можливостей для прискорення лікування.

8:36 Отже, що їм вдалосязнайти, так це те, що вони змогли

8:37 збрити більше ніж220 хвилин в ED тривалості

8:38 перебування, коли вони порівнювалидо ініціації

8:39 місця надання медичної допомогиУЗД кишкової непрохідності

8:40 для протоколу інвагинації та пост-інвагинації.

8:41 Тож вони зробили дійсночудову роботу, продемонструвавши

8:42 як це не тільки добредля пацієнтів, але й корисно

8:43 для систем, оскільки ценасправді може збільшити

8:44 наш оборот ліжок тапокращують нашу пропускну спроможність.

8:45 Крім того, вони також продемонстрували

8:46 що необхідний загальний час спостереження

8:47 для цих пацієнтів також булоскорочено приблизно на 170 хвилин.

8:48 Тож як ми проводимоУЗД у місці надання медичної допомоги

8:49 від кишкової непрохідності?

8:50 Хороша новина полягає в тому, щовам потрібно зробити УЗД

8:51 і лінійний зонд, і гель, і все.

8:52 Насправді це не так

8:53 технічно складний додатокзробити.

8:54 І я збираюся продемонструватизараз, запросивши вас до мого магазину

8:55 показати вам, як робитиУЗД вашому пацієнту

8:56 використовуючи одну з моїх фантастичних дитячих моделей.

8:57 Коли ми робимо дитяче сканування черевної порожнини,

8:58 ми завжди будемотягнути наш лінійний зонд.

8:59 Будь-який лінійний щуп буде достатнім.

9:00 Маючи на увазі, що з меншим розміромвам може знадобитися

9:01 просканувати другий виток живота

9:02 тому що ви можете не побачитивсе, що вам потрібно

9:03 які можна побачити під час першого проходження.

9:04 Для мого дослідження я збираюся використовувати 154мегагерцовий зонд

9:05 і я завжди використовую маркер для зондаправоруч від пацієнта.

9:06 Тому для дитячого сканування черевної порожниниви хочете переконатися, що

9:07 щоб ваш пацієнт почувався максимальнокомфортно.

9:08 Тому переконайтеся, що драпіруєте в міру необхідності.

9:09 А також якщо дитина відчуваєзначний біль,

9:10 завжди гарна ідеядати їм трохи

9:11 знеболювальних препаратів, перш ніж випочнете натискати на живіт.

9:12 Робимо УЗД кишкової непрохідності,

9:13 ви будете скануватиз правого нижнього квадранта вгору

9:14 у правий верхній квадранту лівий верхній квадрант

9:15 і закінчуючи лівим нижнім квадрантом.

9:16 Зазвичай я роблю так:наношу велику кількість гелю

9:17 на животі дитини у розподілі площі

9:18 живота, який язбираюся сканувати.

9:19 Отже, я наношу маркер на пацієнтку,

9:20 вказуючи на правого пацієнта,

9:21 Я збираюся почати з нижньогов правому нижньому квадранті

9:22 і те, що мипобачимо - це наш сідничний м'яз

9:23 яка потрапляє в поле зору,

9:24 наші клубові судини, і вони там,

9:25 пульсує в нашому полі прямо зараз.

9:26 І з чим ви зіткнетеся

9:27 протягом усього дослідження - це кишкові гази.

9:28 Отже, ваш основний намір

9:29 під час сканування черевної порожнини намагається

9:30 щоб витіснити кишкові гази.

9:31 Отже, ви можете дивитися на товстий кишечник

9:32 по своїй траєкторії на животі.

9:33 Тому я збираюся зробити кількам'яких стискань живота

9:34 кишкових газів

9:35 а насправді просто проскануємо її товстий кишечник.

9:36 Тож там ви можете побачити, чиви трохи розслабитеся

9:37 тиску, ви йдете, щоб побачити спочатку все, що бачить кишечник

9:38 а потім, коли ти натискаєш на, ти трохи прибираєш

9:39 цього газу, і ви бачитебільше стиснення

9:40 кишечника.

9:41 Отже, коли ви поїдете на північ, ви потрапите на

9:42 печінка в правому верхньому квадранті,

9:43 знову зіткнувшись з кишечником, випобачите її жовчний міхур

9:44 яка з'являється ось тут.

9:45 А зараз ми підемо

9:46 в лівому верхньому квадранті,

9:47 знову стискаємо кишечник під час руху.

9:48 Кишечник, кишечник, кишечник.

9:49 З газом ви збираєтесяспробуйте трохи натиснути,

9:50 випустити газ так, щобможна було побачити кишечник

9:51 під час руху надлівим верхнім квадрантом.

9:52 Ви можете регулювати посилення та глибинувідповідно до ваших потреб.

9:53 А зараз ми налівій стороні її живота,

9:54 знову бачу її товстий кишечник

9:55 і шматочки тонкого кишківника.

9:56 Ми рухаємося вниз, і заразми знову в цьому районі

9:57 її сідничного м'яза

9:58 і її клубові судини стають видимими.

9:59 Тепер, як ми бачили в наших відео,

10:00 якщо у вас виникла кишкова непрохідність,

10:01 ви побачите тахероїдну структуру

10:02 яка з'явиться на екрані,

10:03 який з'явиться, як правило, в глибині розташування

10:04 десь між чотирма

10:05 і шість сантиметрів відповерхні живота.

10:06 Тож я попередньо встановив глибину сканування нап'ять сантиметрів

10:07 але я міг би внести цікорективи в налаштування глибини

10:08 оскільки мені це було потрібно, якщо я небачив достатньо анатомії.

10:09 Тож ще разогляд, і я починаю.

10:10 У правому нижньому квадранті мого пацієнта,

10:11 ось мій сідничний м'язі клубові судини.

10:12 Є кишечник, з якого виходять кишковігази,

10:13 Я збираюся трохи стиснути йоготрохи, щоб прибрати його з дороги

10:14 і рухається на північ на животі,

10:15 знову натрапляю на купу

10:16 кишкових газів, що є абсолютно нормальним явищем

10:17 поки не потраплю в область печінки.

10:18 Це говорить про те, що я маю раціювисоко в животі,

10:19 Я бачу свій жовчний міхур і теперпереходжу на лівий бік.

10:20 Бачу кишківник, тепер ще й нирку, яка щойно з'явилася в полі зору

10:21 і я почну сканувати вниз

10:22 в її лівий нижній квадрант.

10:23 І тут я знову бачу їїсідничний м'яз, що виходить назовні,

10:24 її клубові судини медіально

10:25 і закінчую його влівому нижньому квадранті

10:26 і це вашеУЗД кишкової непрохідності.

10:27 Тому я думаю, що це чудовий час

10:28 повернутися до наших кейсіві зробити останній кейс.

10:29 Отже, це була 18-місячна самка

10:30 чиї щеплення булиактуальними на сьогоднішній день, і вона презентувала

10:31 до відділення невідкладної допомогиз періодичним болем у животі

10:32 за останні два дні,

10:33 і мама зауважила, щоостанні три підгузки

10:34 вміст калу також дещо збільшився

10:35 за консистенцією крові.

10:36 Протягом останніх 24 годин вона погано харчувалася через рот

10:37 і мати повідомляє, що у дитинибув один епізод

10:38 і блювоти.

10:39 Мати також описує, щодитина стала більш вередливою

10:40 і чіплявся протягом останнього дня

10:41 і у неї дійсно булидеякі періодичні напади

10:42 плачу і крику.

10:43 У неї в анамнезі інфекція сечовивіднихшляхів, помножена на один раз

10:44 в минулому, але в іншому- здорова маленька дівчинка.

10:45 Тож під час огляду систем у неїбув один епізод блювоти

10:46 а також ці триепізоди з кривавими випорожненнями.

10:47 У неї також зменшилося споживання оральної, немає діареї та кашлю

10:48 або перевантаженість, але вона, здається

10:49 наприклад, у неї знизивсярівень активності на одну маму.

10:50 Тож на огляді вона плаче, таку неї трохи тахікардія

10:51 але в іншому її життєві показники виглядають нормально.

10:52 Вона справді виглядає метушливою, нетоксичною,

10:53 але вона виглядає трохи зневодненою.

10:54 Її слизові оболонки трохи липкі

10:55 але в іншому її обстеження в нормі.

10:56 Живота немає, живіт м'який.

10:57 Легка болючість у животі

10:58 але вона не розтягнута

10:59 і у неї єтрохи запізніле поповнення ліміту.

11:00 Тому в нашій диференціальній діагностиці

11:01 ми розглядали віруснігастро, кишкову непрохідність

11:02 і травми живота.

11:03 Знову ставили крапельниці, робили аналізи крові, ЦСР, КТГ,

11:04 замовлено бактеріологічне дослідження респіраторних збудників

11:05 і це був випадок, колими не мали доступу

11:06 до дитячої радіології.

11:07 Тому єдиним варіантом будезробити КТ.

11:08 І було зроблено УЗД в пункті надання допомоги.

11:09 І ось знову,у нас було відчуття, що

11:10 до того, як ми отримали зображення

11:11 що це, ймовірно, будекишкова непрохідність тільки на основі

11:12 про історію, але цей- просто ще один приклад

11:13 як виглядає кишкова непрохідністьбіля ліжка хворого.

11:14 І я дуже хочу донести додумку, що це не так

11:15 технічно складне застосування ультразвуку.

11:16 І якщо ви вирішили почати робити це

11:17 і справді шукаю його,

11:18 ви без сумніву поставите цей діагноз.

11:19 Крім того, я постійно розповідаюсвоїм учням про те, що

11:20 як ви вчитеся робити

11:21 будь-яке конкретне застосуванняв ультразвуковій медицині,

11:22 якщо ви обов'язково проскануєте цих пацієнтів

11:23 які, як ви знаєте, мають патологію.

11:24 Отже, коли ви знаєте, що

11:25 що у дитини абокишкова непрохідність

11:26 або має апендицит, я дужезаохочую вас повернутися

11:27 і зробити УЗД самостійно

11:28 тому що все, що потрібно - цецю впевненість, щоб знати

11:29 що ви можете взяти його, щоб побачити

11:30 як це виглядає на екраніз рукою на зонді

11:31 щоб ви дійсно відчули себе сильнішими

11:32 використовувати ультразвук у своїй практиці.

11:33 І це був один з тихвипадків, коли ми змогли

11:34 зробити діагностикуі повністю змінити

11:35 весьпідхід до лікування цієї дитини.

11:36 КТ скасували, а дитинуперевели до лікарні

11:37 для лікування цієї кишкової непрохідності

11:38 і був поставлений діагноз.

11:39 Лікування кишкової непрохідності - повітря

11:40 або барієву клізму, яку зазвичай роблять

11:41 рентгенологічним методом під контролем рентгеноскопії.

11:42 І вся причина, чому ми хочемо переконатися, що

11:43 що ми діагностуємо кишкову непрохідністьі не пропускаємо її - це

11:44 тому що буде прогресуюча травма

11:45 до кишечника, тим довшевін залишається в кишківнику.

11:46 Отже, все починається з ішемії кишківника.

11:47 Це коли ви починаєте, щоб побачити цей кривавий стілець

11:48 що зазначено в підгузку

11:49 і це зазвичай прогресуєдо некрозу кишківника

11:50 і, зрештою, перфорація кишківника, якщо його не лікувати.

11:51 Існує кілька симптомів кишкової непрохідності.

11:52 Особливо нирка, тіло хребця

11:53 і сідничний м'яз можуть виглядати

11:54 дуже схоже на кишкову непрохідність.

11:55 Тож я збираюся продемонструвати це зараз.

11:56 Ось приклад, яким поділився зі мною колега

11:57 кишкової непрохідності

11:58 і що ви можете побачити на, дивлячись на цю довгу вісь

11:59 інвагинації, вонадуже схожа на нирку.

12:00 Насправді це буде, що описується як псевдонирка

12:01 тому що не тільки формадуже схожа на квасолю,

12:02 це насправді просто виглядає в ціломутак, ніби це може бути нирка,

12:03 але насправді це кишкова непрохідність.

12:04 Отже, це псевдокишкова непрохідність нирки.

12:05 Тож для порівняння кишкова непрохідність,

12:06 так що псевдониркова презентація

12:07 інвагінації нирки,

12:08 ви можете дивитися пліч-о-пліч.

12:09 З лівого боку у вас є псевдонирка

12:10 а з правого боку у вассправжня нирка

12:11 і ти можеш бачити

12:12 наскільки складно це іноді буває

12:13 щоб відрізнити одне від іншого.

12:14 Ось приклад

12:15 кишкової непрохідностіпроти тіла хребця.

12:16 З лівого боку у васкрасива кишкова непрохідність.

12:17 З правого боку у васось таке тіло хребця.

12:18 Щоб ви могли бачити

12:19 що тіло хребця знаходиться ось тут.

12:20 Це, власне, хребетний канал

12:21 а ось спинний мозок всередині.

12:22 Коли у вас дуже маленькадитина, яка дуже худа,

12:23 дуже часто можна побачити спинний мозок,

12:24 тіло хребця, колискануєте живіт.

12:25 І, нарешті, кишкова непрохідністьпроти сідничного м'яза.

12:26 Чим більше ви бачите сідничний м'яз,

12:27 тим менше це буде схожена кишкову непрохідність.

12:28 Але я запевняю вас, що целегко сплутати

12:29 коли ти тільки починаєш.

12:30 Отже, тут зліва- це кишкова непрохідність

12:31 а з правого боку- це ваш сідничний м'яз.

12:32 Сідничний м'яз має дуже,дуже чіткий вигляд,

12:33 але якщо ви коли-небудь будете стурбовані або збентежені

12:34 або ви не впевнені, в обох випадках в контексті

12:35 де ти бачиш щось

12:36 що може виглядати як нирка

12:37 або сідничного м'яза, виматимете користь для дитини

12:38 використовувати свою протилежнусторону як контрольну.

12:39 Тож якщо ви не впевнені, коли скануєте,

12:40 просто подивіться на іншу сторону

12:41 і подивитися, чи є вона на іншій стороні,

12:42 це просто їх анатоміяпроти кишкової непрохідності

12:43 очевидно, буде лише з одного боку.

12:44 Отже, підсумовуючи, я дуже рекомендую вам

12:45 подумати про кишкову непрохідністьу будь-якої дитини раннього віку

12:46 з періодичним болем у животі

12:47 тому що презентація дійсно може бути різною

12:48 і, як ми побачили, можуть навіть,діти можуть навіть презентувати

12:49 зі зміненим психічним станом

12:50 як прояв кишкової непрохідності.

12:51 Для того, щоб зробитиУЗД у місці надання медичної допомоги

12:52 для діагностики кишкової непрохідності,

12:53 вам знадобиться лінійний зонд

12:54 і не має значенняяк цей слід виглядає

12:55 або яка частота,підійде будь-який лінійний щуп.

12:56 Ви проскануєте товстий кишечник

12:57 з правого нижнього квадрантав лівий нижній квадрант.

12:58 І пам'ятайте, що кишкова непрохідністьбуде виглядати мішенню

12:59 у поперечному перерізі

13:00 і матиме вигляд псевдониркина своїй довгій осі.

13:01 І я дійсно вірю втих з нас, хто використовує ультразвук,

13:02 це наша суперсила.

13:03 Це дозволяє нам ставитидійсно важливі діагнози

13:04 біля ліжка.

13:05 Тому все, що потрібно - це практика,розпізнавання образів

13:06 і беру апарат доліжка і дивлюся.

13:07 Я хочу подякувати своїй команді

13:08 чудових колег, якідопомогли мені, надавши мені

13:09 з деякими з їхніх ультразвуковихзображень, а також з доктором Тран

13:10 хто зробив відеооператора,

13:11 функцію відеооператора для цього

13:12 кліп, який ми також показали під час цієї презентації

13:13 як його діти, Лілі та Генрі Тран.

13:14 І на цьому я хочуподякувати вам за те, що приєдналися до мене сьогодні

13:15 коли ми говорили про кишкову непрохідність.

13:16 - [Дякую, докторе Левін.

13:17 Це було фантастично, як я і передбачав.

13:18 Те, що ви зараз бачитена своєму екрані - це

13:19 де ви можете знайтизапис цього вебінару

13:20 та майбутніх вебінарів.

13:21 Зараз ми, швидше за все, зробимо перерву налітні місяці,

13:22 але незабаром тут з'явиться розклад.

13:23 Докторе Левін, у нас два питання.

13:24 Отже, перший з них - це

13:25 як виміряти інвагінацію.

13:26 Зокрема, в ньому йшлося про

13:27 трисантиметрова кишкова непрохідність

13:28 думаю, це був другий випадок.

13:29 Це з зовнішньої товстої кишки

13:30 або діаметр внутрішнього тонкого кишечника?

13:31 - [Так, я роблюдіаметр поперечного перерізу.

13:32 Отже, вся річ, вся структура

13:33 і іноді буває важкопід час сканування,

13:34 іноді він може сканувати туди-сюди.

13:35 Але я б спробував виміряти

13:36 найбільший діаметр поперечного перерізу

13:37 цієї тахероїдної структури

13:38 тому що це, мабуть, найточніше представлення

13:39 що це таке.

13:40 Тобто не лише середину, авсю кишкову непрохідність,

13:41 зовнішні кільця, через внутрішні кільця

13:42 і повернутися до зовнішніх кілець.

13:43 - [Гаразд, добре, дуже дякую.

13:44 А потім, якщо не заперечуєте,повернемося до одного з них

13:45 ваших попередніх слайдів,це були другі зображення

13:46 інвагинації кишечника, яку ви показали.

13:47 Виникає питання про те, чи

13:48 чи не була потовщена стінка товстої кишкив цьому випадку.

13:49 - Зачекайте.- Може бути важко повернутися назад.

13:50 - [Я спробую згадати,

13:51 що буде, те буде,

13:52 тому я, на жаль, не можупрокрутити свою презентацію назад

13:53 в такому форматі, але стіна таки потрапляє,

13:54 стінка товстої кишки набрякневід стиснення

13:55 тонкого кишківника, що застряг всередині.

13:56 Тож ти знаєш,

13:57 Зазвичай я не роблю кольорову допплерографію

13:58 на моїх кишкових кольках, алеє деяка ступінь набряклості

13:59 що станеться з тією зовнішньою стіною просто

14:00 тому що той факт, що цефактично витісняється

14:01 або роздуті черезприсутність кишківника всередині.

14:02 - [Гаразд, гаразд, тожце, мабуть, було правдою

14:03 для цього образу - ідеально.

14:04 Ось і всі питання.

14:05 У когось ще є запитання?

14:06 У нас є кілька хвилин.

14:07 Я чув про випадокоперації з приводу кишкової непрохідності.

14:08 Це на той випадок, якщо все інше не спрацює,

14:09 я так розумію, це останній засіб?

14:10 - [Так, тож загалом я думаю, що до

14:11 і великі радіологи будутьробити як би дві спроби

14:12 при рентгеноскопічному зменшеннікишкової непрохідності.

14:13 І зазвичай, якщо не вдалося зменшити

14:14 після цих двох спроб -зазвичай хірургічне зменшення.

14:15 Ви, можливо, часто стикалися з таким

14:16 як тільки з'явитьсяпозитивний результат інвагинації,

14:17 після того, як дитина збирається на редукцію,

14:18 часто в радіології просять зробити рентгенівський знімок

14:19 перед тим, як робити що-небудь

14:20 спроби флюорографічного зменшення

14:21 через потенційну можливість перфорації.

14:22 Отже, очевидно, що зменшення кишкової непрохідностіє одним

14:23 показань,

14:24 а точніше нездатністькишкової непрохідності зменшити

14:25 під рентгенологічним флюорографічним контролем

14:26 є одним з показань до операції.

14:27 І, на жаль, завжди єпотенціал

14:28 на перфорацію, простозробивши повітряну або барієву клізму.

14:29 І тому хірургія зазвичайзалучена, зазвичай хірургія усвідомлює

14:30 дитини, а потім в залежності від

14:31 який клінічний статус

14:32 і чи це неспроможністьскорочення або перфорація,

14:33 зазвичай саме тоді вони стають учасниками.

14:34 - [Гаразд, чудово, дякую.

14:35 І тут виникло одне питання,

14:36 Я не впевнений, що на це питання буделегко відповісти чи ні,

14:37 але як вольвул

14:38 і калові маси виглядають на УЗД?

14:39 - [Тож це чудові запитання.

14:40 Volvulus є окремим підприємством

14:41 і зазвичай цьому передуємальротація

14:42 і тому у вас фактично єанатомічні відмінності в термінах

14:43 орієнтації вашої SMA, SMV

14:44 на відміну від нормального.

14:45 Так що це своєрідний вид,

14:46 це окрема розмова.

14:47 На противагу фекальним забрудненням,

14:48 ви знаєте, ви частобачити великий стілець кишечника

14:49 під час сканування,як ви побачите багато чого

14:50 перистальтики кишечника зкалом всередині, розумієте,

14:51 єдині дослідження, якідійсно вивчали вплив фекалій на організм

14:52 наскільки мені відомо, зазвичай шукають

14:53 при поперечномудіаметрі склепіння прямої кишки.

14:54 І це,

14:55 і мені шкода, що я непам'ятаю, коли закінчився номер,

14:56 але зазвичай є великеобтяження стільця дистальніше

14:57 як спосіб своєрідної ідентифікації

14:58 або діагностувати запорчи калові маси.

14:59 - [Гаразд, це має сенс.

15:00 Так, це складнепитання, не маючи

15:01 людину прямо тут, щоб просканувати, так?

15:02 Гаразд, чудово, я небачу інших запитань,

15:03 але я дуже рада працюватиз вами на цьому вебінарі.

15:04 Сподіваюся на подальшу співпрацю з вамиу майбутньому

15:05 і це було фантастично.

15:06 Тож дуже дякуємо, що приділили нам час

15:07 і зібрав для нас кількачудових кейсів, на які ми можемо подивитися.

15:08 - [Дуже дякую,дуже дякую, що запросили мене

15:09 і я з нетерпінням чекаю на те, щоб знову приєднатися довас у майбутньому.

15:10 - [Звучить чудово.

15:11 Дякую, всім до побачення.