Ехокардіографія в точці надання допомоги в інтенсивній терапії

0:00 - Ласкаво просимо на сьогоднішній вебінар Sono Siteпід назвою "Точка

0:01 догляду, ехокардіографіїта інтенсивної терапії.

0:02 Я радий представитинашого сьогоднішнього спікера. Докторе.

0:03 Сет Кеніг - головний лікар, начальник медичної служби

0:04 легеневої реанімації та інтенсивної терапії

0:05 та медицини сну в лікарні Kentв Род-Айленді.

0:06 Доктор Кеніг бувзацікавлений в тому, щоб довести до відома

0:07 ультразвукової діагностики в критичніймедицині вже більше десяти років.

0:08 Його зусилля та зусилля його однодумців

0:09 і колеги допомогли

0:10 революціонізувати підхід до важкохворих.

0:11 Пацієнти отримують лікування вСША та по всьому світу. Докторе.

0:12 Наукові інтереси Кенігапризвели до численних досліджень

0:13 та публікації за участюпункт догляду, ультразвукова діагностика,

0:14 особливо в реанімації.

0:15 І дуже дякую вам за те, щови сьогодні тут, докторе Кеніг.

0:16 І на цьому я передаю його вам.

0:17 - Дякую. З усіма цими розмовами, насправді,

0:18 Я просто лікар, який любитьпіклуватися про пацієнтів

0:19 і я думаю, що це дуже важливо

0:20 частина того, що ми робимо.

0:21 Ніщо не робить мене щасливішим, ніж бути наступним солдатом

0:22 на поле битви медицини.

0:23 І все, що я хочу зробити протягом наступних 20 років,

0:24 30 хвилин - це просто поділитися деякимиідеями за ці роки

0:25 яку ми створили на сайті, зосередившись на важкохворих

0:26 пацієнтів, коли нам швидко потрібна інформація,

0:27 як ми можемо отримати його унайбільш ефективний спосіб,

0:28 у найточніший спосіб?

0:29 І, ймовірно, якщо ви на цьомувебінарі, цей новий світ

0:30 нашого світу, світу зуму,

0:31 ви, напевно, вжевипили "Кул-Ейд

0:32 і, сподіваємося, починають ним користуватися

0:33 або вже звикли до нього.

0:34 І тому я думаю, що назвавтак, наші пацієнти заслуговують на це

0:35 тому що, як і всеінше в медицині, ми б цього не зробили,

0:36 ми, ми, ми завжди намагаємосяспочатку використовувати нашу історію

0:37 і фізичні в нашому мозкуі тоді ми продовжуємо

0:38 і ставимо диференціальнийдіагноз, а потім продовжуємо

0:39 і використовуйте нашу технологію, щоб підтвердити

0:40 або заперечувати те, що ми думаємо.

0:41 Тож я просто пройдусяпо дуже простому

0:42 цих цілей, які, знаєте,

0:43 більшість людей починають, щоб зрозуміти, що, можливо

0:44 що таке ехокардіографія точковоїдопомоги,

0:45 але, очевидно, важливодля всіх нас розуміти

0:46 чим вона відрізняється від нашої кардіологіїколег, коли вони запитують

0:47 зробити ехокардіографію.

0:48 Я вважаю, що важливоознайомитися

0:49 з основними ехокардіографічними видами.

0:50 І таким чином ми говоримо однієюмовою, коли ми

0:51 говорили про різні речі.

0:52 Я вважаю, що важливо знати, що деякі

0:53 ресурсів - це ті, що є в наявності.

0:54 І, і знову ж таки, це буделише моя думка про

0:55 що потрібно для того, щоб стати компетентним у питанні

0:56 ехокардіографії,, тому що ресурси - це одне,

0:57 але особистий піт

0:58 які ми вкладаємо у вивченняцих речей, насправді

0:59 що допомагає людям стати компетентними.

1:00 І ще у мене є кілька кейсів, які, на мою думку

1:01 які можуть нагадати деякі зцих пунктів щодо

1:02 до того, як ми насправді робимоце біля ліжка та,

1:03 і чого минамагаємося досягти?

1:04 Отже, що таке фокуснаехокардіограма в порівнянні зі стандартною

1:05 іспит, орієнтований на кардіологію?

1:06 І я думаю, що, можливо, тамє три пункти

1:07 їх може бути більше.

1:08 Люди, напевно, могли б придуматирізні речі,

1:09 але головне те, що

1:10 що клінічний провайдерє особою, яка одночасно

1:11 або хто виконує, а потім перекладає

1:12 а потім клінічно інтегруєрезультати саме тоді

1:13 і там для цього пацієнта.

1:14 А це означає, що немаєклінічної або часової дисоціації.

1:15 І це важливе спостереження,

1:16 що означає відсутність клінічної дисоціації.

1:17 Тобто, ви не просите когось іншого

1:18 провести експертизу, якупотім читає третя особа

1:19 який насправді не вкладаєв пацієнта.

1:20 У цьому немає нічого поганого, це, просто їх там немає,

1:21 він вимкнений.

1:22 І, звичайно, часдисоціації - це факт

1:23 що вам може знадобитися ехокардіограмапрямо зараз.

1:24 Якщо пощастить, це може зайняти годину абодві.

1:25 Але також єщо, брак часу

1:26 або той час, коли хтось має його прочитати.

1:27 І це перше.

1:28 І друга річ, немає клінічних

1:29 та часової дисоціації, а клінічний провайдервиконує

1:30 та інтерпретує, аінтегрує результати.

1:31 Але головне, що ви намагаєтеся

1:32 щоб відповісти на нагальне питання,чому мій пацієнт у шоці?

1:33 Чому у мого пацієнта дихальна недостатність?

1:34 І все, що ти намагаєшся зробити

1:35 використовувати мінімальну кількість переглядів

1:36 щоб відповісти на клінічне питання.

1:37 І це свого роду основний фокус.

1:38 Ехокардіограма починається збез кольорового або спектрального доплера.

1:39 І зараз деякі, деякі людивідчувають себе мініатюрними, знаєте, там,

1:40 там є мінімальнасума, яку ви можете зробити

1:41 яка відповідає на багато запитань.

1:42 І ми, з якими я можу поділитися деякими з них,

1:43 тож кардіологічне обстеження,, щоб усі знали

1:44 різниці

1:45 і одна з головних скарг, яка раніше виходила

1:46 кардіології, якавже не є кардіологією

1:47 чітко усвідомлює важливість

1:48 відповідної ехокардіограми.

1:49 І я маю на увазі, що люди

1:50 які стали компетентними у його виконанні

1:51 і знати, коли вони не знають

1:52 і коли настав час звернутися за порадою.

1:53 І ось кардіологічне обстеження,

1:54 пам'ятайте, що це робиться абсолютнооднаково щоразу.

1:55 Це повне обстеження збезліччю переглядів, повним доплером,

1:56 як кольорові, так і спектральніз камерним кількісним аналізом.

1:57 Дуже важливі речі.

1:58 Але якщо ви намагаєтеся з'ясувати, чи перебуває пацієнт у шоковому стані

1:59 з масивного pe, може бути, що вам потрібен лише один перегляд,

2:00 один вид, який просто показуєрозширеним, але не функціонує

2:01 дуже добре, так?

2:02 Можливо, шлуночок - це все, що вам потрібно,

2:03 особливо, якщо ви додастедослідження ТГВ і знайдете ТГВ.

2:04 І ось у чому різниця, про яку ви запитуєте

2:05 і намагається відповісти надуже конкретне запитання.

2:06 Тепер моя відмова від відповідальності не єтиповою відмовою від відповідальності,

2:07 але я просто хочу переконатися,що всі розуміють

2:08 що POCUS-обстеженняне замінює повноцінного обстеження,

2:09 скажімо, ехокардіограму.

2:10 Це не замінник.Він використовується по-різному.

2:11 І саме тому я розмістив тутневеликі знання можуть бути

2:12 небезпечна річ, і ви повинні знати

2:13 чого ти не знаєш, так?

2:14 І це за все.Думаю, всі погодяться

2:15 що це не так, в цьому немає нічого нового,

2:16 але важливоповторити, тому що багато разів,

2:17 і я повністю, я повністюзнання просунутої ехолокації,

2:18 Я склав іспит

2:19 і я все ще постійно дзвонюсвоїм колегам-кардіологам і

2:20 тому що немає нічого кращого, ніж мати

2:21 це спільне обговореннятого, що ми бачимо.

2:22 Що ж являє собою ехокардіограмаpocus?

2:23 Думаю, люди погодяться, що, напевно, існують

2:24 різні способи визначення цього поняття.

2:25 Ми визначили його протягомроків, насправді

2:26 з п'ятьма видами, зтрохи обмеженим кольором

2:27 і спектральний доплер, якщо є.

2:28 І ми збираємосяшвидко поглянути на те, що зазвичай

2:29 і як виглядають абнормали.

2:30 Але пам'ятайте, що є парастернальна довга вісь,

2:31 парастернальна коротка вісь, апікальна четвірка

2:32 до п'ятикамерного перегляду.

2:33 Існує підреберний знімок чотирьохкамер та знімок МКБ.

2:34 Тепер кожному з цихважливо пам'ятати

2:35 що ім'я має значення

2:36 тому що коли ви хочете описатищось колезі,

2:37 можна сказати, по парастернальній довгій осі,

2:38 Я побачив, що коронарний синус розширений.

2:39 І це дає людям можливість для,

2:40 з використанням однієї мови

2:41 щоб зрозуміти, про що ми говоримо.

2:42 Або в парастернальнійкороткій осі, я зміг

2:43 щоб побачити зубець D в систолі.

2:44 Я думаю, що є тискперевантаження на серце.

2:45 І тому важливо, щоб ми говорили про щось на кшталт

2:46 схожої мови.

2:47 А також у міру того, як ви станете більшкомфортно володіти мовою,

2:48 це полегшує роботу, коли вифактично читаєте повний привід

2:49 кардіологічні ехокардіограми

2:50 тому що ви будете трохи розумітимову

2:51 трохи, ще трохи.

2:52 Тому я хочу пройти,але, але з іспитом, але

2:53 перед тим, як ми почнемо, яхочу, щоб усі пам'ятали

2:54 що ехокардіограмабез УЗД легенів мені не підходить

2:55 це неповний іспит.

2:56 І я думаю, що багато людейпогодяться, що це свого роду

2:57 як басейн без води.

2:58 Це неелектричний автомобіль без газу,

2:59 це літак без вітру, так?

3:00 Отже, ви розумієте, що точка не завершена.

3:01 І це все через зв'язок, так?

3:02 Між легеневою

3:03 та серцевої системи, якіпри серцевій недостатності,

3:04 багато разів виникатиме легенева недостатність.

3:05 Або якщо є легенева недостатність

3:06 хочуть знати, чи є серцева недостатність

3:07 тому що це може бути кардіогенною проблемою

3:08 або це може бути не кардіогенна проблема.

3:09 І тому кожен повиненвизнати, знаєте,

3:10 це нормальна легеня,є ковзання легені,

3:11 тут є ребра, я можу,Я бачу ці лінії А,

3:12 це сухі легені.

3:13 І якби я бачив цескрізь на пацієнті

3:14 і кожен з обох боків,передній, задній, нижній,

3:15 вищий, це навіть не має значення

3:16 що серце показує мені в певному сенсі

3:17 бо знаю, що вонине при набряку легенів.

3:18 Тож якщо серце жахливе,

3:19 то щось інше не так, якщо вони є,

3:20 якщо у них гіпоксеміячерез сухість легень.

3:21 І навпаки, якщо легеня волога

3:22 і на серці добре,

3:23 можливо, у вас некардіогенний набряк легенів.

3:24 І це те, що, очевидно, є іншою стороною,

3:25 якщо це нормальна легеня справа,

3:26 це розсіяні променеві лінії, ці ракети

3:27 які падають навнизу екрану

3:28 і ніби рухається разом з диханням.

3:29 І тому завжди дуже важливоодружити цих двох разом.

3:30 Тож якщо у вас вологілегені і нормальне серце або,

3:31 або хворе серце і сухілегені, ви зможете відсортувати

3:32 через дещо з цього.

3:33 Так що ж, які питаннями ставимо для нашого pocus echo,

3:34 до того, як ми почнемо?

3:35 Що ж, ми безумовно хочемо знати

3:36 що таке функція лівого шлуночка, так?

3:37 Проблема в ін'єкціїфракція не говорить

3:38 нам ударний об'єм.

3:39 Тож у вас може бути поганоскорочуватися лівий шлуночок

3:40 але при цьому не бути в шоціабо в стані низького потоку.

3:41 Ми бачимо це постійно, чи не так?

3:42 У людей є компакт-диски з АПК

3:43 і вони, вони все щероблять свою справу, так?

3:44 Тож якщо ви трохи просунутіші,

3:45 ви можете запитати себещо таке ударний об'єм?

3:46 І насправді те, про що визапитуєте, - це шок

3:47 через скоротливість?

3:48 І це важливий момент

3:49 тому що це може, це може змусити вас вирішити

3:50 яким буде ваш терапевтичний план

3:51 про роботу правого шлуночка.

3:52 Те, що він збільшений, не означає, що

3:53 це причина шоку.

3:54 І я думаю, що це ще одневажливе міркування

3:55 яка кінетика перегородки?

3:56 Вони нормальні? Чи є знак D?

3:57 Чи є перикардіальний випіт? Так?

3:58 І якщо він є, це найголовніше,

3:59 чи викликає він тампонаду?

4:00 І як ви відрізните просто

4:01 перикардіальний випіт від тампонади?

4:02 Як щодо проблем з клапанами?

4:03 Що робити, якщо у вас гіповолемія?

4:04 Ми намагаємося сказати, що ви хочете

4:05 класифікувати свійшоковий стан, ви хочете, щоб він

4:06 якнайкраще, наскільки це можливо.

4:07 Ви хочете сказати, чи буде цейгіповолемічним,

4:08 геморагічний, дистрибутивний, обструктивний?

4:09 Ось до чого ви насправді намагаєтесь дійти

4:10 з твоїм іспитом ПОКУС.

4:11 Отже, першим буде нашпарастернальний вид по довгій осі.

4:12 Наш зонд сидитьдесь якраз на,

4:13 зліва від грудини.

4:14 І це те, що мивважаємо нормальним

4:15 скоротливість серця.

4:16 Це лівий шлуночоктут, мітральний клапан,

4:17 передньо-задня частина лівого передсердя,

4:18 лівого шлуночка.

4:19 Це правильнийшлуночковий вихідний тракт

4:20 а яскрава лінія навколо неїбуде вашим перикардом.

4:21 І важливою структурою буде

4:22 подивитися на низхідний відділ грудної аортитут

4:23 тому що якщо у нас є перикардіальний випіт

4:24 або плевральний випіт, однебуде диктувати інше.

4:25 Отже, якщо рідина потрапляє вище аорти,

4:26 швидше за все, це перикардит.

4:27 Якщо доходить довнизу екрану,

4:28 швидше за все, це множина.

4:29 Тепер про те, як відрізнити хороше від поганого

4:30 і трохи погано

4:31 і небагато добра в твоїх очах

4:32 подивитися на два різні погляди.

4:33 Тож якщо це нормально,

4:34 ми бачимо, що вона дуже відрізняєтьсявід тієї, що зліва.

4:35 Той, що праворуч, очевидно, виглядає інакше.

4:36 Тож немає ніякого секретутого, як це зрозуміти,

4:37 просто твої очі

4:38 і розум має бути натренованим, щоб це побачити.

4:39 Ось це серцемайже не скорочується

4:40 як і це серце.

4:41 І я думаю, що єдиний спосібдосягти в цьому успіху - це

4:42 просто подивитися на нормальнийза нормальним, за нормальним, за нормальним

4:43 а потім порівняти аномалії з ними.

4:44 Отже, ми переходимо до наступного виду,

4:45 ми маємо так зване парастернальне подання короткої осі.

4:46 А тут ми повернулизонд на 90 градусів.

4:47 Отже, тепер ми маємо те, щовважається короткою віссю.

4:48 Це сосочкові м'язиось тут у вас ЛВ,

4:49 який є гарним циркулярним,який є дуже важливим

4:50 тому що міжшлуночковаперегородка знаходиться тут.

4:51 Ми хочемо подивитися, чи всістіни зійшлися?

4:52 І ми порівняємо іпротиставимо його цьому.

4:53 Справа тут, ось цей, який у вас є трохи

4:54 випрямлення власне перегородки.

4:55 Скоротливість ненастільки хороша, як у цього.

4:56 Навколо серця є рідина,

4:57 що є перикардіальним випотом.

4:58 І в цьому випадку, знаєте,

4:59 можливо, правий шлуночок великий,

5:00 навіть з вигляду здається, що він великий.

5:01 Але навіть якщо ви незнали, ви б сказали: "Привіт",

5:02 перегородка ненормальна, вона не заокруглена.

5:03 Для мене це ключова річ.

5:04 Мені доведеться зробити ще один перегляд, щоб спробувати

5:05 щоб побачити, чи правийшлуночок великий чи ні.

5:06 Отже, ми переходимо до апікального чотирикамерного вигляду,

5:07 що дозволяє нам бачити праворуч

5:08 і лівого шлуночків поруч один з одним.

5:09 Тут чітко видно, що правийшлуночок рухається дуже добре.

5:10 Гаразд, це правий шлуночок,

5:11 це лівий шлуночок,ваші мітральні клапани,

5:12 тристулковий клапан тут.

5:13 Правий шлуночок набагатоменший за лівий шлуночок

5:14 з цього боку ви можете бачити, що, швидше за все

5:15 що правий шлуночокменший за розміром, ніж вихідний

5:16 тут, але він точнобільший за той, що зліва.

5:17 І знову ж таки, ви можете чітко побачитиось цей лівий шлуночок

5:18 не скорочуються такдобре, як ось тут.

5:19 Але хочу нагадати всімми можемо побачити сильний лівий

5:20 шлуночкова дисфункція,

5:21 але це не означає, щопацієнт у шоці.

5:22 Це не означає, що пацієнт перебуває в шоковому стані

5:23 що це від скоротливості.

5:24 Це те, про що ми повинні пам'ятати.

5:25 Отже, рухаючись далі, ми маємо субреберний вид

5:26 а тут буде дужетовстий підреберний вид з

5:27 з великою гіпертрофією.

5:28 Але лівий шлуночок тут,ліве передсердя, праве передсердя,

5:29 правий шлуночок,

5:30 правий шлуночок менший, ніж лівий.

5:31 А тут у нас правий шлуночок

5:32 яка, можливо, трохибільша за ту, що тут,

5:33 але він все ще скорочується.

5:34 Звідки я це знаю?

5:35 Тому що я переглянув сотніі сотні зображень.

5:36 І в тому-то й справа, що з часом у вас з'являється

5:37 щоб навчитися дивитися на нормальних людей.

5:38 Тож ваше око одразурозпізнає, коли є відхилення від норми.

5:39 Отже, якщо ми перейдемо до наступного виду, це буде наш вид IVC

5:40 і застерігатиму людей

5:41 що, на мою думку, більшість людей вкладають занадто багато

5:42 акцент на МКБ.

5:43 Існує багато данихза останні роки, які показують, що

5:44 що або людинеправильно його використовують

5:45 або це просто не так добре, як люди думали, що це було

5:46 як і в минулому.

5:47 Я б сказав, що це дужеважлива річ, на яку варто звернути увагу

5:48 тому що якщо у вас є людина в шоковому стані

5:49 і у вас дуже, дуже крихітний IDC,

5:50 швидше за все, пацієнтузнадобиться певний об'єм.

5:51 І я кажу "ймовірно", тому щонасправді, як ми всі знаємо,

5:52 немає нічого надійногоповного доказу в медицині.

5:53 І тому ми повинні сприймативсе з певною часткою скептицизму

5:54 і використовувати всі наші погляди.

5:55 Припустимо, у вас є людиназ дуже маленьким IVC,

5:56 але скрізь лінії розмежування.

5:57 Це означає, що у людининабряк легенів.

5:58 Так ви можете сказати собі,

5:59 ну, можливо, пацієнтреагує на гучність, але чи реагую я

6:00 чи варто дати цей обсяг?

6:01 І це клінічне питання, на яке ми повинні відповісти.

6:02 Тож як нам статикомпетентними та цілеспрямованими?

6:03 Це питання, якелюди задають постійно.

6:04 І знаєте, якщо визначитикомпетентність як здатність

6:05 робити щось успішно

6:06 або ефективно, розумієте,

6:07 Я чула, як люди говорили мені різні речі

6:08 про всігаджети, які існують

6:09 які ми можемо використовувати, і всі семінари

6:10 і все, що є в Інтернеті, і відео.

6:11 Але мушу вам сказати, що ніякої магії не існує

6:12 і ви не можете прочитати абоподивитися, як виконати фокусування.

6:13 Ну, практичні курси є скрізь

6:14 і я думаю, що цечудовий початок, чи не так?

6:15 Існують практичні курси, які допоможуть вам почати, але

6:16 якщо тільки ти не проводиш години

6:17 і годинами біля ліжка, що це

6:18 те, чого ви навчитесь, дуже швидко зникне.

6:19 І ось протягомроків я думаю, що я думав

6:20 що нам потрібно використовувати наших колег

6:21 і зараз, як я вже казав, кардіологиотримують набагато більше

6:22 або набагато менше переймаються, що ми займаємося фокусами.

6:23 Насправді, вони знають, щоми будемо це робити

6:24 тож, можливо, їм варто перевірити, чи все ми робимо правильно.

6:25 І радіологія для всіх

6:26 інших несерцевихультразвукова діагностика також є чудовим

6:27 місце, де можна вчитися.

6:28 І я почала шукати, щоб дізнатися про деякі з них

6:29 лікарів ультразвукової діагностики, які приїхали

6:30 зробити ехокардіограму біля ліжка.

6:31 Вони були фантастичні

6:32 і іноді вони дужераді допомогти, знаєте, так що,

6:33 тому я думаю, що магії немає.

6:34 Я думаю, що ви повинні матизонд в руці.

6:35 Я думаю, що є багато практичних курсівпо всій країні

6:36 які допоможуть вам почати.

6:37 Я думаю, що у нас багато колег

6:38 і я думаю, що деякі

6:39 тренажерівтепер може допомогти і вам

6:40 з практичнимотриманням цих зображень.

6:41 Так, але якщо ви запитаєте, яку мене вийшло?

6:42 Згодом я проводив години і годинибіля ліжка

6:43 і я думаю, що це єдиний спосіб

6:44 щоб стати особливо вправним у виконанні фокусів.

6:45 Тому я хотів розглянутидва простих випадки,

6:46 ну просто два, два випадки.

6:47 Насправді все було не так просто.

6:48 На цьому я закінчуюдень з життя лікаря POCUS

6:49 бо ніщо не робитьмене щасливішим, як я вже казав, це

6:50 що перебування біля ліжка

6:51 і намагаючись, знаєте,розгадати деякі таємниці, як

6:52 чому ці пацієнти перебувають у шоковому стані

6:53 і що саме з ними не так.

6:54 І ось це був пацієнт, якому було близько шістдесяти років

6:55 і мали рецидивуючі інфекції сечовивідних шляхів

6:56 бо у нього був камінь у нирках

6:57 і його прийняли з позитивним результатом

6:58 і був у шоці.

6:59 А внизу був імовірний діагнозвнизу

7:00 тобто в моєму відділенні невідкладноїбув сепсис від

7:01 потенційна інфекція сечовивідних шляхів, що рецидивує.

7:02 З нами проконсультувалися, і мипішли вниз і зробили фокус.

7:03 Що ми очікували побачити?

7:04 Ми очікували побачитисудинорозширювальний шок, чи не так?

7:05 То чому ж пацієнт зараз у шоці?

7:06 Одна з речей, яка булацікавою, полягає в тому, що,

7:07 пульсовий тиск бувдосить вузьким, коли ми побачили

7:08 пацієнта, що трохи дивно для шоку.

7:09 Але знову ж таки, ми ставимо зонд на пацієнта

7:10 і що ми побачили?

7:11 Ми бачили перикардіальну рідину.

7:12 Це парастернальний вид по довгій осі

7:13 а це рідина, що знаходиться вперикардіальному просторі вздовж

7:14 з деякими, я не знаю, якимиехогенними матеріалами всередині нього.

7:15 І було багато рідинибіля основи серця.

7:16 А коли ми збільшили, ви можете побачити ще більше.

7:17 Це лівий шлуночоктут, правий - ось тут

7:18 і там є великий вільний від відлуння простір, який сидить там.

7:19 А якщо ми подивимося на іншийвид, субреберний вид,

7:20 ви можете побачити ще більше,прямо в цьому регіоні тут,

7:21 це все задня рідина, яка знаходиться всередині серця.

7:22 Тутбагато рідини, і багато з неї - заднім числом.

7:23 Отже, питання полягає в наступному

7:24 як дізнатися, що це тампонада?

7:25 Тож було зроблено ехокардіо -кардіологічне ехокардіологічне дослідження

7:26 яка бачила все те, що бачили ми.

7:27 Але у звіті було сказано, що ні

7:28 ехокардіографічні дані про тампонаду.

7:29 І питання, коли я сказав, щомало знань - це небезпечно

7:30 що у звіті не йдеться про те

7:31 що немає тампона.

7:32 У звіті сказано, що немаєжодних ехокардіографічних доказів

7:33 тампонади, але ми знаємо

7:34 що тампонада - це клінічний діагноз.

7:35 У мене був пацієнт у шоці, у мене був пацієнт

7:36 з вузьким пульсовим тиском.

7:37 У мене був пацієнт з неабиякою кількістю

7:38 рідини навколо серця.

7:39 Що ви робите? Тож у цьому випадку ми вирішили

7:40 щоб встромити голку.

7:41 І як ми це зробили? Ми зробилипід контролем УЗД.

7:42 І ви побачите тут дріт

7:43 який наближається прямо до цієї зони.

7:44 Зараз я роблю перикардіоцентез

7:45 де найбільше рідини.

7:46 Думаю, я майже ніколине робив перикардіоцентез у

7:47 субксифоїдний підхід

7:48 тому що мені подобається це робитите, що найзручніше

7:49 для пацієнта і денайбільше рідини.

7:50 Тож було багато рідини, що сиділа прямо в цій зоні,

7:51 яка була десь уобласті апікальної четвірки.

7:52 Я вставив дріт

7:53 після того, як рідина вийшла,я проводжу дослідження бульбашок.

7:54 І за мить ви побачите кілька бульбашок

7:55 які виходять, сидячи ось тут.

7:56 Це бульбашки, які явводив у катетер

7:57 щоб переконатися, що я в потрібному місці

7:58 і ми опинилися в потрібному місці.

7:59 І тоді я пішов далі

8:00 і шукав катетер,який ви побачите ось тут,

8:01 який стоїть прямосаме там, де я хотів.

8:02 А тепер найцікавіше - незабаром

8:03 коли ми вивели першу сотню

8:04 або 50 куб. см рідини, у пацієнтапокращився артеріальний тиск

8:05 і тахікардія пройшла.

8:06 І ось в кінці дняце була тампонада серця,

8:07 але він не мавехокардіографічних функцій,

8:08 Особливості доплера, так?

8:09 Діастолічний шлуночковий колапс

8:10 які ви зазвичай бачите.

8:11 Але причина, по якій я розмістив цетут, полягає в тому, що різниця полягає в тому, що

8:12 бо ти біля ліжка,ти той, хто маєш

8:13 піклуватися про цього пацієнта.

8:14 Ви - той, хто маєстраждати через цю ідею.

8:15 Це просто судинорозширювальний шок

8:16 чи там може бути щось більше?

8:17 І в цьому різниця між ними,

8:18 а хтось інший робить ехокардіограму

8:19 це не біля ліжка.

8:20 Уявімо, що до пацієнта прийшов кардіолог

8:21 і оцінювали пацієнта,вони, ймовірно, підійшли б

8:22 з тим самим висновком, що так,

8:23 немає ехокардіографічних ознак

8:24 тампонади, але знаєте що?

8:25 Пацієнт має значну кількістьрідини навколо серця

8:26 і досі перебуває в шоці

8:27 і ми не думаємо, що це обов'язкововазодилататорний шок.

8:28 Це один випадок.

8:29 А потім другий випадок,все це, це були

8:30 які я побачив буквально вза останні кілька тижнів,

8:31 місяців тут був пацієнт, який поступив на лікування

8:32 від нудоти, блювоти,

8:33 і судоми в ногах, мав хворобукоронарних судин,

8:34 мітральнарегургітація від помірної до тяжкої, помірна

8:35 до тяжкої дисфункції ЛШ, діабету

8:36 серед інших було виявлено у vtech.

8:37 Потрапив до реанімації, бо був у вендиспансері

8:38 і у нього розвинувся шок.

8:39 І питання навіть в тому, що

8:40 ще до того, як ми до нього дісталися,що це за шок?

8:41 І він пройшов за кілька дніввід досить нормального

8:42 від рентгенівського знімка до дуже поганого рентгенівського знімка

8:43 який виглядав як автомобіль, майжекардіогенний, вибачте.

8:44 О, як набряк легенів.

8:45 Його інтубували

8:46 і ми зробили бронхоскопію, яка показала

8:47 альвеолярний крововилив.

8:48 Виявляється, він прокинувся,

8:49 вирвало стегнову кісткуі залило кров'ю все навколо

8:50 і втратив багато крові.

8:51 І тому ми запитуємосебе біля ліжка,

8:52 чому у пацієнта шок?

8:53 Ну, це не так просто. Це серце?

8:54 Чи є зараз гіповолемічний стан через

8:55 крововтрата?

8:56 І пам'ятайте, якщо у вас поганесерце, ви, можливо, не зможете

8:57 для збільшення серцевого викиду.

8:58 Тож як ви розрізняєте всі ціречі, не роблячи якихось

8:59 своєрідні формальні вимірювання

9:00 чи якісь, якісь ідеї щодотого, що може відбуватися?

9:01 тому що, по суті, визапитуєте, що таке прямий потік?

9:02 Отже, основна увага, як сказала б людина з,

9:03 насос виходить з ладу?

9:04 Так чи ні? Але просунуті можуть сказати,

9:05 або трохи більшпросунуті, можна сказати, ну

9:06 який робочий об'ємнасоса, що вийшов з ладу?

9:07 Можливо, це виглядає погано, аленасправді качає.

9:08 Наразі все гаразд. Базовою річчю буде, ну,

9:09 чи виглядають клапани ненормально?

9:10 Але якщо клапани виглядають ненормально, чи

9:11 це означає, що є багатомітральної регургітації

9:12 або аортальний стеноз?

9:13 Таким чином, досвідчений ехокардіолог, який пройшов навчання за програмою POCUS, може

9:14 скажімо, можливо, мені потрібенколір або спектральний.

9:15 І ось такий випадок.

9:16 Ось лівий шлуночок

9:17 а звичайну я поклав ось сюди.

9:18 Ми можемо почати з цього.

9:19 Я маю на увазі, я думаю, що це не займебагато часу, щоб ваші очі пристосувалися

9:20 до думки, що цістіни, ця стіна тут

9:21 і ця стіна тут не дуже добрепідходить.

9:22 Ще одна річ, на яку ми дивимося, щоб побачити, що таке екскурсія

9:23 мітрального клапана тут.

9:24 Ця передня стулка, чимближче до перегородки, тим ближче до неї,

9:25 тим краща скоротливість, як правило.

9:26 Ця штука ледве відкривається.

9:27 І знову ж таки, ви можете побачитина звичайному сайті тут,

9:28 мітральний клапан відкривається,

9:29 він підбирається дуже близько до перегородки.

9:30 Отже, це важкий фанк лівого шлуночка

9:31 дисфункція настільки серйозна.

9:32 А ось парастернальна коротка вісь

9:33 а також його супутньою нормою.

9:34 І ви можете побачити,

9:35 що якщо я покладу палецьпрямо посередині,

9:36 жахлива скоротливість.

9:37 Насправді не так вже й багато, якщо

9:38 що палати об'єднуються.

9:39 Насправді, це означає певнескручування,

9:40 виглядає так, ніби він трохи обертає, але він не заходить.

9:41 І іноді дивуєшся, як ці люди взагалімогли бути такими

9:42 живим, так?

9:43 Але ця людина була дуже жива

9:44 і коли я зайшов до пацієнта, вони були стурбовані

9:45 що це був кардіогенний шок

9:46 і що їм може знадобитися

9:47 поставити механічнийкровообіг.

9:48 І перше, що я зробив- помацав ноги хлопця.

9:49 І я помітив, що його ноги теплі.

9:50 Тож, якщо ви не вкриті теплою ковдрою,

9:51 малоймовірно, що

9:52 у людини кардіогенний шок.

9:53 Я також перевірив його пульсовий тиск

9:54 і його пульс, його тискбув як сотня,

9:55 сто на 50.

9:56 Отже, там є пристойний широкий посттиск, який свідчить про те, що

9:57 що прямий потік може бути нормальним.

9:58 Але ми пішли далі і сказали: "Ви знаєте, я не хочу нічого брати"

9:59 цього, не намагаючисьрозібратися в цьому по-справжньому.

10:00 Отже, якщо цеапікальний чотирикамерний вид

10:01 і кожен, я думаю, можебачити, що це шлуночок,

10:02 мало того, що він не працює, так він ще й, напевно, має

10:03 верхівкова аневризма тут.

10:04 Насправді це відбувається, коликоли перегородка рухається всередину,

10:05 ця частина виїжджає.

10:06 І тому це дуже погана функція.

10:07 Але що я вирішив зробити, оскільки він був теплий

10:08 і оскільки його пульстиск був трохи широким,

10:09 Я виміряв його ударний об'єм.

10:10 І як ви це робите? Ну, ти,

10:11 ви дивитеся на апікальний п'ятиланцюговий огляд.

10:12 Аортальний клапан сидить втут, доплер я поставив правильно

10:13 перед ним і роблю деякі виміри

10:14 і я отримав VTI інтеграл швидкості-часу

10:15 14,4 сантиметра.

10:16 Що це означає?

10:17 Ви повинні знати, що це означає.

10:18 Це означає, що нормальний VTI - це

10:19 віком від 18 до 22 років.

10:20 Так, це низький рівень, але він не був неймовірно низьким.

10:21 І я робив це вимірюваннякілька разів.

10:22 Вийшло десь14-16 сантиметрів.

10:23 Потім я виміряв його,

10:24 Я виміряв йому діаметр аорти

10:25 а потім я сказав: "Давайте порахуємойого ударний об'єм".

10:26 Отже, якщо ви знаєте діаметр аорти, ви можете отримати радіус,

10:27 можна звести в квадрат.

10:28 Коли ви множите pi r в квадратіна радіус, помножений на

10:29 VTI, номер, який ви отримаєте тут,

10:30 ви отримуєте ударний об'єм.

10:31 І його ударний об'єм бувблизько 50 або 60 за удар

10:32 і він робив від 95 доста ударів на хвилину.

10:33 Отже, у нього був серцевий викидблизько п'яти-шести літрів,

10:34 що змусило мене відчути

10:35 що хоча у нього абсолютножахлива скоротливість

10:36 і, можливо, у нього не було кардіогенногошоку, коли він тільки поступив,

10:37 він зараз не був.

10:38 Тоді я сказав, що, можливо,ми зможемо з'ясувати

10:39 який у нього тиск у лівому передсерді

10:40 тому що у нього такийнабряк легенів.

10:41 Тож я зробила кольорову допплерографію

10:42 а це синє полум'я тут- це мітральна регургітація

10:43 що у нього є, і це дуже серйозно.

10:44 Вона огинає весь шлях навколодо задньої частини лівого передсердя.

10:45 І коли я накладаю доплер на, я можу виміряти швидкість

10:46 цієї крові, що вистрілилав ліве передсердя.

10:47 Я не хочу бути занадто технічним,

10:48 але в міру того, як ви станете більшкомфортно себе почувати,

10:49 у нього був рядок у

10:50 і на даний момент я зробила цей вид,

10:51 його систолічний тиск був 1:20.

10:52 Я отримав максимальну швидкістьз доплера

10:53 4,4 метра на секунду.

10:54 Якщо я використаю рівняння Бруно,

10:55 Я можу обчислити градієнт тискуна цьому клапані,

10:56 що становило 77 міліметрів ртуті.

10:57 Отже, якщо я знаю систолічний тиск

10:58 і я знаю тиск лівого передсердя, я можу, вибачте,

10:59 the, градієнт тискуна клапані від m

11:00 містере Джет, якщо відняти два

11:01 який показує тиск у лівому передсерді,

11:02 яка становила 43 міліметриртуті, що це означає?

11:03 Це означає, що у хлопця був дужевисокий тиск у лівому передсерді,

11:04 що стало причиноюнабряку легенів.

11:05 І знову ж таки, ось тутпоказано, що в залежності від

11:06 де ви перебуваєте на цьому шляху, в центрі уваги,

11:07 чи перебуваєте ви напочатку, чи в середині,

11:08 якщо ви хочете дізнатися більше,Я думаю, що це не складно

11:09 щоб зробити ці вимірювання.

11:10 Набагато складніше отриматина п'ятірку

11:11 або шість основних поглядів, в яких вихочете переконатися

11:12 щоб кожен пацієнт отримав найкращу, яку ви можете отримати.

11:13 І останнє, що я хотів би сказати

11:14 які наші майбутні напрямкиу сфері пуку?

11:15 Ми віримо, як люди, які багато чому цьому навчають,

11:16 що кожен повинен навчитисяяк робити базовий іспит POCUS

11:17 і, можливо, варто навчитисяз часом робити БТІ

11:18 і ви знаєте, базовий кольоровий доплер.

11:19 Але давайте подивимося правді в очі, тамбудуть пацієнти

11:20 у якого ти ніколи незможеш розгледіти серце

11:21 від складання зовнішнього іспиту.

11:22 А-А-Т-Т-Е.

11:23 І в нашій свідомості, знаєте, мої колеги,

11:24 ви завжди повинні зробити все можливе, щоб оцінити серце, чи не так?

11:25 Я маю на увазі, якщо ви не знаєте

11:26 що робить серцеу пацієнта в стані шоку,

11:27 ти не можеш бути повністювпевненим у тому, що відбувається.

11:28 І так ми говоримо, якщо в ТТЕ погані вікна,

11:29 то все, що потрібно пацієнту- це стравохід.

11:30 І чому ми так говоримо?Тому що ми можемо зробити TEE.

11:31 А це пацієнтка, якій я проводила ТЕ.

11:32 тому що я думав, що те, що я бачив на

11:33 що у пацієнтки було зворотнє Косово,

11:34 у пацієнта насправді сталасязупинка серця в ресторані

11:35 після того, як подавився шматкомм'яса і був у шоці.

11:36 І якщо ми дозволимо цьому грати,

11:37 це називається середнімстравоходу з чотирма камерами,

11:38 це догори дригом, ботепер у нас є зонд

11:39 всередині стравоходу іми дивимося ззаду.

11:40 І це вершина

11:41 серця, якедуже добре скорочується.

11:42 Але якщо уважно придивитися, то середина

11:43 а база нічого не робить.

11:44 А у цієї людини був лишезлегка підвищений тропонін

11:45 і злегка відхилення від норми на ЕКГ.

11:46 Це класичний зворотний касу бо

11:47 що одного разу побачивши серцетаким, я змогла

11:48 почати додавати в терапію, що мені потрібно було зробити, щоб забезпечити

11:49 що серцевий викид буде

11:50 адекватний для цього пацієнта.

11:51 І я скажу, що це частина

11:52 майбутнього напрямку- це навчання проведенню TEE.

11:53 Ми знаємо, що тепер у нас є реанімація,

11:54 просунута інтенсивна терапіяехографічне обстеження, комісійний іспит.

11:55 Я входжу до цього письменницького комітету

11:56 і я можу сказати, що ми постійно говоримопро TEE,

11:57 є питання по ньомупро TEEI може розповісти

11:58 що кардіологипочинають визнавати

11:59 що не кардіологиможуть грамотно робити ТЕЕ.

12:00 COVID дійсно показав нам це.

12:01 І останньою річчю будеУЗД легенів, повірте

12:02 чи ні, але з черезстравохіднимконтролем це дивовижно

12:03 наскільки добре видно заднюконсолідацію за допомогою TEE.

12:04 Тому багато разів на цих великих людях

12:05 що ви не маєте хорошихвікон про те, хто перебуває в A RDS

12:06 і ви хочете знати, як налаштувати свій підглядач

12:07 або як налаштувати як,як подивитися на піпл

12:08 і побачити, який вплив має йогона праве серце, ви можете

12:09 вставити зонд, повернутидогори ногами, повернутися назад

12:10 і так далі, подивіться на легені,подивіться, чи не рекрутуєте ви їх,

12:11 подивіться на серце, подивіться, чи не робите ви йому боляче

12:12 і ходити туди-сюди.

12:13 І я думаю, що цемайбутні напрямки, коли він

12:14 доходить до фокусів.

12:15 Думаю, я зупинюся тут

12:16 і я відповім на будь-які запитання.

12:17 Сподіваємось, більшість з них стосуються фокусів

12:18 але сподіваюся, вам сподобалосящось на кшталт цього маленького песика

12:19 і проїхатися по доріжці ПОКУС

12:20 і сподіваємося відповісти на деякі з них

12:21 на ваші запитання, і я дуже вам дякую

12:22 - Набагато.

12:23 Дякуємо доктору Кенігу зацю чудову презентацію

12:24 і за те, що поділилися цимидвома цікавими кейсами.

12:25 Це завждиЯ вважаю, що це дуже корисно

12:26 в таких ситуаціях.

12:27 Насправді у нас є кілька запитань

12:28 Я збираюся просто зануритисяпрямо в один з них

12:29 про те, що ви використовуєте своюдругу справу, про яку ви говорили

12:30 скільки кількіснихоцінок ви використовуєте у своїй роботі?

12:31 у у вашому поці у вашому поці вICU як розрахунок

12:32 оцінки БТІ дляоцінки гемодинаміки, чи не так?

12:33 Все це, знаєте,пасивне підняття правої ноги

12:34 або відповідь на вазопресори та інотропи.

12:35 - Гаразд. Я думаю, що це чудове питання

12:36 тому що я б сказав, що

12:37 Я роблю мінімально необхідну кількість

12:38 щоб отримати відповідь, яку я хочу.

12:39 Тож я б сказав, що вісім, сім

12:40 або вісім з 10 кардіологічних обстежень POCUS, я ніколи не проходив

12:41 щоб увімкнути доплер, і менініколи не доведеться вмикати колір

12:42 тому що длямене очевидно, що тільки з п'ятьма

12:43 я точно знаю, що відбувається.

12:44 Бачу гіпердинамічне серце

12:45 або я бачу гігантський правий шлуночок

12:46 з відповідними клінічними умовами

12:47 і ТГВ, вам не потрібнобагато більше, ніж це.

12:48 У цьому і полягає красапуку, коли ви стаєте вправними в ньому.

12:49 Я думаю, що коли я використовуюбільш просунуті техніки,

12:50 це дійсно коли я хочу запитатисам пацієнт в шоковому стані ЛШ

12:51 виглядає не дуже, якийударний об'єм?

12:52 Тому що, якщо об'єм інсультунизький, я можу захотіти

12:53 використовувати інотроп

12:54 а потім, якщо я використовую інотроп,

12:55 тоді я перевірю VTI

12:56 і подивитися, чи збільшився ударний об'єм.

12:57 Якщо так, то я продовжуватиму це робити

12:58 поки не вийдемо на плато.

12:59 І тому друга причина може бути такою,

13:00 ну скажімо клапанивиглядають особливо погано

13:01 і хочу дізнатися, чи єпроривна мітральна регургітація

13:02 або аортальний стеноз.

13:03 тому що в реанімації ми не дуже переймаємося.

13:04 Чи є мо, ну, знаєте, мінімальний

13:05 або помірна кількість МР або мінімальна

13:06 або помірної кількості ai, щоможе бути надзвичайно важливим

13:07 для пацієнта, але цеймовірно не є причиною

13:08 що пацієнт буде в шоці.

13:09 І я думаю, що цедійсно важлива частина.

13:10 Тому це важливо,

13:11 але набагато важливіше мати можливість

13:12 використовувати п'ять основних поглядівякнайкраще.

13:13 Приблизно так я б і відповів.

13:14 - Гаразд, чудово. Це допомагає, дякую.

13:15 Чи використовуєте ви ЕКГ звашими ехокардіограмами

13:16 і як ви використовуєте ЕКГ?

13:17 - Так, ми робили цемайже для всіх

13:18 а потім зрозуміли, щознову ж таки, не потрібно

13:19 для використання в критичних станах.

13:20 Я думаю, що коли минамагаємося навчити чогось про

13:21 де рух клапанів

13:22 чи є діастолічний колапсчогось, це приємно

13:23 щоб там було це ЕКГ,

13:24 але насправді це непотрібно, і він просто вводиться

13:25 і це ускладнює всюмету іспиту POCUS,

13:26 тобто, щоб потрапити всередину

13:27 і якнайшвидше забирайтеся звідти

13:28 з відповіддю на запитання, на яке ви маєте відповісти.

13:29 Тому я точно невідмовляти людей від його використання.

13:30 Я, безумовно, використовував його.

13:31 У цьому немає нічого поганого,

13:32 але я не думаю, що це необхідно

13:33 і насправді це добрийтого, чого ми навчаємо

13:34 нещодавно. Так,

13:35 - Гаразд.

13:36 Гаразд. Чи знаєте ви про реанімацію?

13:37 ехокардіографічні дошки

13:38 і що ви думаєте про

13:39 як найкраще до нього підготуватися?

13:40 - Так, тож я точнознаю про реанімацію

13:41 ехокардіографічні дошки.

13:42 Я писав іспит напротягом останніх трьох-чотирьох років.

13:43 Це було, це дійсночудово, що ми маємо це.

13:44 Це легітимізує сферунекардіологічної ехографії

13:45 і це свідчить про те, що не кардіологи,

13:46 якщо ви зацікавитесянею, то зможете оволодіти нею досконало.

13:47 Я б сказав, що вам потрібнокілька речей, вам потрібен наставник,

13:48 вам потрібен хтось, хто зможе

13:49 щоб допомогти вам у цьому процесі.

13:50 І знову ж таки, якщо ви нев місці, яке

13:51 у вас є кардіологи, які готові допомогти,

13:52 стає трохи складніше.

13:53 A CCP, Американськийколедж фтизіатрів,

13:54 і я думаю, що деякі зінших товариств починають

13:55 вийти з оглядовими питаннями

13:56 і, власне, оглядові курси, які є дуже корисними

13:57 ознайомитися з матеріалами

13:58 що вам знадобиться для цього.

13:59 Є також багато пристойнихкниг, які, знаєте,

14:00 деякі з оглядовихкниг для підготовки до іспитів ECHO

14:01 які навіть кардіологиприймають, які дуже корисні.

14:02 У нас є, у нас фактично є американець, американець,

14:03 організація грудної клітки,

14:04 американський коледж пульмонологів.

14:05 У нас також єпоглиблений курс ехографії.

14:06 Це двійка, це двійка

14:07 до триденного курсу в залежностівід того, в якому році у вас COVID

14:08 або не COVID, де ми зосереджуємося на спробах

14:09 навчати людей більш просунутим речам.

14:10 Я можу сказати вам в реальності,

14:11 якщо ви можете добре впоратися з п'ятьма видами

14:12 а потім починаєш шукати в інтернеті

14:13 і подивившись на деякі з ресурсів, які ми можемо побачити,

14:14 ви почнете легко розвиватизорово-моторну координацію,

14:15 решту свого когнітивного розвитку,

14:16 що ви насправді можете зробити

14:17 читаючи багато різних книжок.

14:18 - Гаразд. Я, я дивлюся на

14:19 ще кілька запитань у чаті.

14:20 Вони з'являютьсяу багатьох місцях.

14:21 Тож просто нагадуємо всім,

14:22 якщо ви можете написати свої запитання в q

14:23 і коробку, що трохи полегшуєце зробити,

14:24 відслідковувати, на що відповіли, а на що ні.

14:25 Тож як якість іспитівпри страхуванні кваліфікаційних вимог?

14:26 Це питання перевірки повноважень.

14:27 - Тож це чудове запитання.

14:28 Мені цікаво, знаєте, хтопоставив питання просто

14:29 тому що це, це, це, це,це така важлива річ

14:30 як POCUS був, є і буде скрізь.

14:31 Зараз більшість закладів так чи інакше використовуютьPOCUS

14:32 і тому я можу лише сказативам, що вона розвинулася у нас,

14:33 в наших підрозділах за першими

14:34 і в першу чергу вам потрібномати систему архівування.

14:35 Ви повинні мати можливістьзберігати свої зображення для,

14:36 пройти перевірку, бути перевіреним наставником.

14:37 Отже, перше, щодля забезпечення якості - це те, що у вас є

14:38 мати можливість переглядати зображенняз кимось, хто їде

14:39 щоб сказати: "Ей, так,це, це хороший варіант".

14:40 Або "Ей, ні, це не годиться".

14:41 Так що це вимагає з точки зору якості,

14:42 це також означає, що у вас має бути хтось

14:43 які знають, що роблять.

14:44 Тож у вас має бути кількалюдей, які є менторами.

14:45 Ви повинні мати пристрій для архівації

14:46 або якийсь спосіб, щоб люди могли почати

14:47 сформувати портфоліо

14:48 і вам потрібно мативзаємодію між ними.

14:49 Що ми робимо, так це проводимо невеликийпередтестовий когнітивний практикум.

14:50 У нас є дидактичні сесії,ми проводимо практичні тренінги,

14:51 потім ми зробимо практичнийтест, невеличкий когнітивний тест,

14:52 і тоді вони матимуть,люди POCUS матимуть

14:53 дати нам невелике портфоліо.

14:54 Коли портфоліо готове, ми переглядаємо його

14:55 і якщо все виглядає пристойно,

14:56 ми проведемо акредитацію за основними напрямками

14:57 а потім вимагати, щоб ви щорокунам оновлену версію,

14:58 портфоліо на, щоб переконатися, що воно постійно оновлюється.

14:59 Але третя річ, яка дійсно важлива, - це те, що

15:00 проводити регулярні конференції POCUS

15:01 куди люди звертаються зі своїми справами

15:02 і ви перебираєте їх і, використовуючи їх як невідомі та,

15:03 і, і ви знаєте, у вас є, щоб мати все це, я думаю,

15:04 і більшість людей, з якими я працюю, теж так роблять,

15:05 певна ітерація того, про що ми щойно говорили.

15:06 - Гаразд. Так, це має сенс.

15:07 Є кілька коментарівв чаті про SCCM

15:08 та CHEST також проводять курси,

15:09 - Гаразд.

15:10 - Подумайте про це.- Так, ні, це те, про що я говорив.

15:11 Я думаю, що всі основнітовариства, праворуч, починають

15:12 щоб ці курси навіть не починалися.

15:13 Вони існують вже деякий час.

15:14 Ми розпочали наш перший курсчерез CHEST у 2006 році

15:15 і я думаю, що ми були першими, але,

15:16 але знову ж таки, я не повинен казати "ми", я маю на увазі,

15:17 Я просто кажу, що загалом,- це те, з чого ми починаємо.

15:18 Це почалося, і я думаю, що лишемайже кожне велике суспільство має

15:19 має курси POCUS.

15:20 Насправді все, що вам потрібно зробити, цеви хочете потрапити на курс

15:21 де ви збираєтесямати найбільше практичних

15:22 якомога більше досвіду.

15:23 Отже, вони десь там.

15:24 - Гаразд. Дякую. Отже, у мене є кілька

15:25 питання, що надходять до мене одночасно.

15:26 Що ви думаєте про пристрої, які приєднуються до телефону?

15:27 Ця людина чула, щоМайо робить багато чого подібного.

15:28 - Тож Пол Майо - мій, мій, мій дорогий друг

15:29 і мій наставник.

15:30 Я б не говорив

15:31 якби не він.

15:32 Тому я не думаю, що він ним часто користується.

15:33 Я б сказав, що у нього є один, є два

15:34 або три пристойних пристрої.

15:35 Постійно з'являються нові.

15:36 Я думаю, що справжнєпитання в моїй голові полягає в наступному

15:37 наскільки, наскільки точним є портативний пристрій

15:38 це портативний

15:39 і як люди тренуютьсячи варто тренуватися на

15:40 портативний пристрій?

15:41 Я думаю, що багато

15:42 людей мають різнідумки з цього приводу.

15:43 Я думаю, що портативні пристрої,

15:44 при правильному використанні дастьвідповіді на багато запитань,

15:45 швидко наліжку біля ліжка.

15:46 Тобто, якщо ви пройшли відповідну підготовку,

15:47 Думаю, на них можна вчитися.

15:48 Я бачив, як люди на них навчаються,

15:49 але я думаю, що найкращийспосіб - це мати офіційну зустріч,

15:50 знаєте, щоб матипевну освіту в деяких

15:51 великих машин, якідозволяють вам робити речі.

15:52 Це схоже на вивчення класичної музики

15:53 а потім наважитисяв інші сфери, на противагу

15:54 до того, щоб просто взяти в руки інструменті спробувати навчитися.

15:55 Я думаю, що вони, вони всі мають хороші

15:56 і погані якості до нихі я думаю, що їх можна використовувати.

15:57 Я просто застерігаю людей, щоб вони дійснодійсно переконалися, що,

15:58 що це те, що ти,це те, що ти робиш з

15:59 те дослідження, яке ви робитев хорошому сенсі.

16:00 - Гаразд. Тож чи є у вас якіськонкретні навчальні матеріали

16:01 що ви б порекомендували длянового випускника ПА, який шукає

16:02 більше зосереджуватися на клінічній практиці

16:03 - У редакції?

16:04 Так, це чудовепитання. І, на щастя

16:05 або, на жаль, задовільною відповіддю є,

16:06 це дійсно так, немає ніякої різниці

16:07 для додатків, на мою думку.

16:08 Тож мої додатки проходять той самий курс

16:09 які я викладаю своїм колегам таординаторам і слухачам.

16:10 Мої додатки повністю компетентні в точці

16:11 допомоги УЗД простопо, вони всі пішли до а, а,

16:12 курс для початківців, визнаєте, наприклад, через SCCM

16:13 або через ЧЕСТ, або як би там не було.

16:14 Тож ви отримуєте свої два-три дні.

16:15 Потім вони повернулися,у нас було більше дидактики.

16:16 Ми, я попросив їх зробити доситьвеликі портфоліо.

16:17 У нас було те саме, про що я говорив

16:18 для забезпечення якості,, тобто вони порушують справи,

16:19 Я ставлю їх для них.

16:20 І з часом я можу сказати вам

16:21 вони такі ж хороші

16:22 як і будь-хто інший, коли робитьУЗД у пункті надання медичної допомоги.

16:23 Тому я б сказав, що не став бисебе якимось чином виокремлювати.

16:24 Я б сказав, що ви клінічний лікар

16:25 і ви можете вчитися просто, як і всі інші.

16:26 - Чудово, дякую. Якви підходите до несподіваного

16:27 виявлення, наприклад, проблеми зі значенням при пошуку

16:28 на перикардіальний випіт?

16:29 - Це, цечудове питання, чи не так?

16:30 Тож я підходжу до цього

16:31 те, як я підходжу до кожної іншоїречі, яку ми робимо, а саме,

16:32 Я маю на увазі, що ми постійно знаходимо несподіваніречі на a,

16:33 скажімо, на комп'ютерній томографії, скажімо,скажімо, ви робите комп'ютерну томографію

16:34 на тромбоемболію легеневої артерії ізнаходите вузлик, чи не так?

16:35 Ви не можете ігнорувати це. І такякщо я знайшов, якщо я шукаю

16:36 при перикардіальному випоті

16:37 і я помітив, що є,знаєте, помірковані

16:38 до тяжкої мітральної регургітації, ймовірно, через

16:39 на проблему з листівками, язбираюся пройти повне обстеження.

16:40 Я подзвоню кардіологу

16:41 і сказати, що я шукавдля з'єднання перикарду,

16:42 але я думаю, що у цієї людини мітральний порок

16:43 або проблеми з аортальним клапаном,, будь ласка, приходьте оцінити.

16:44 Я також вважаю важливимсказати, коли я почав цим займатися,

16:45 ви ніколи не хочете бути безцеремоннимипро те, що ви думаєте,

16:46 знаєте, я, я б постійно,

16:47 постійно дзвоню своїм колегам, чи були вони

16:48 кардіологів або Пола Мейо, тому що він був, знаєте,

16:49 і я вчився, він бува, він вже був експертом

16:50 і я не припиняв це робити в першу чергу,

16:51 насправді я повинен сказати, що яніколи не припиняв це робити.

16:52 Все залежить від того, щоя намагаюся робити зараз.

16:53 Тож я знайду речіна черезстравохідній ехографії

16:54 і викликати кардіолога.

16:55 Я кажу: "Дивись, цей хлопецьмає йти в операційну"

16:56 і вони спустяться,подивіться і погодьтеся

16:57 або не погоджуватися зі мною ітоді ми рухаємо людей вперед.

16:58 Але я досі веду цю розмову.

16:59 Тож я думаю, що, як я вже казав

17:00 перед тим, найважливішене забувати, щоб, щоб

17:01 думати про те, чого ти не знаєш.

17:02 Тож якщо ви бачите щось, щовиглядає неправильно,

17:03 потім це було не те, що вимали на увазі, потім ви отримуєте когось

17:04 прийти до ліжка зтобою, щоб допомогти відповісти на іспиті.

17:05 - Так, так. І скільки, на вашу думку, потрібно скластиіспитів?

17:06 для того, щоб стати компетентним?

17:07 - Що ж, це теж чудове питання.

17:08 Я думаю, це залежить від того, що ви намагаєтеся

17:09 щоб стати компетентним.

17:10 Якщо ви намагаєтеся отриматикомпетентність лише в загальних питаннях,

17:11 гаразд, у різних людей це буде по-різному,

17:12 але ми знайшли близько 30

17:13 до 50 іспитів - це, напевно,досить непогано, щоб стати гарним

17:14 компетентні у всьому, що стосується

17:15 які ви, напевно, побачите.

17:16 Але я думаю, що це зовсім інше.

17:17 Це, це по-різному для кожної людини,

17:18 ось чому компетентність- це так важко.

17:19 Ви знаєте, що ви компетентнітільки тоді, коли ви компетентні.

17:20 Типу ти повинен скласти цей практичний іспит

17:21 і ту пізнавальну здатність, яка приходить лише з часом.

17:22 Хтось отримує його за двамісяці, комусь потрібен рік

17:23 і все, що між ними.

17:24 Але я б сказав, що длячастини отримання зображень,

17:25 а це те, щови повинні мати в першу чергу,

17:26 це, ймовірно, десьвід 30 до 50 іспитів

17:27 тому що пам'ятаєте, що ви хочете всірізні типи фігури, так?

17:28 Вам не потрібна просто худалюдина, яка перебуває на апараті штучного дихання.

17:29 Ви хочете, щоб всірізні типи людей

17:30 перш ніж ти встигнеш сказати: "Привіт, я тут",

17:31 Я компетентний у проведенні цих іспитів.

17:32 - Гаразд. Має сенс.

17:33 І я хочу повернутися до того

17:34 матеріалу TEE, про який ви говорили.

17:35 Як ви бачите розвиток T-E-T-E-Eу відділенні інтенсивної терапії?

17:36 - Тому я думаю, що мируйнуємо бар'єри.

17:37 Я думаю, що багато людей, які займаються POCUS, погодяться з цим

17:38 з думкою, що небачити серце у пацієнта

17:39 з шоком ти щось втрачаєш,

17:40 ви втрачаєте величезну перевагу.

17:41 Тож якщо ви зараз запитаєте людей, що

17:42 а ти кажеш: "Ну, ти ж не бачиш цього"

17:43 з ТТЕ, що ви будете робити?

17:44 Вони б так і зробили, багато людейсказали б те саме.

17:45 Якби я міг просто зробитиTEE, я б це зробив.

17:46 Отже, ми дізналися, що ТЕЕ дійсно безпечна,

17:47 як справді безпечно.

17:48 Мені знадобилося б 27 років, щоб зробити TEE одній людині

17:49 27 років поспіль щодня

17:50 до того, як заподію їм справжню шкоду.

17:51 Це досить хороший профіль безпеки. Отже, це номер один.

17:52 По-друге, це легше, ніж трансторакально.

17:53 Після того, як ви зрозумієтетрансторакального, фактичне отримання

17:54 поглядів набагато простіше

17:55 тому що стравохід простоніби обіймає зонд.

17:56 По-третє, кардіологипочинають визнавати

17:57 що ми здатні це зробити.

17:58 І тому я думаю, що чим більше

17:59 і більше ультразвукових апаратіврозвивають можливості

18:00 взяти портативні, ті, що

18:01 які ми регулярно використовуємо для точкових

18:02 догляду ультразвук дуже добре справляється з ТЕЕ

18:03 і все те, щови хотіли б допплерівського обстеження

18:04 і колір, вони, вонидуже, дуже хорошої якості.

18:05 І зонди, які ви можете отримати

18:06 з ними одне й те саме.

18:07 Вони, вони абсолютно однакові

18:08 як сказали б у TEEI, орієнтованому на кардіологію

18:09 що воно наближається

18:10 тому що чим більше людейрозвивають впевненість у просунутих

18:11 ехокардіограму в реанімації, не можна заперечувати

18:12 що у вас вже єкогнітивні здібності для цього.

18:13 Крім того, дуже важкостверджувати, що це небезпечно.

18:14 Будь-яка невідкладна допомога

18:15 або провайдер освітніх послуг не будесотню разів поспіль казати, що це

18:16 набагато небезпечнішеінтубувати когось, ніж інтубувати

18:17 щоб виступити на TED.

18:18 Тож якщо ми зможемо інтубуватикогось, це буде дуже просто

18:19 щоб зробити TED, так що попереду ще більше.

18:20 - Гаразд. І ви згадали проУЗД легенів у цій статті,

18:21 - Так, саме так.

18:22 - А як щодо додаткових,додаткових застосувань ТЕЕ?

18:23 - Так що я, так що я зробивбагато речей, які я вклав.

18:24 Тож коли я вставляю, скажімо, наприклад,

18:25 усім моїм пацієнтам з ЕКМО я використовую TEE

18:26 щоб керувати розміщенням, кожне з них.

18:27 Ми ніколи не веземо пацієнтівв операційну.

18:28 Ми ніколи не веземо пацієнтав кардіологічну лабораторію.

18:29 Все це робиться на контролері TE.

18:30 Коли я вводжу, наприклад,в інтубованого пацієнта,

18:31 якщо я хочу поставити трансвенозний кардіостимулятор,

18:32 Я поставлю програму TE

18:33 тому що ви можете чудовобачити прогрес у розвитку,

18:34 дроту саметам, де ви хочете, щоб він був.

18:35 І знову ж таки, те саме з, пацієнтом з важким РДС.

18:36 Навіть якби я міг бачити серце, іноді я зроблю A TEE

18:37 тому що він дозволяє мені бачитилегені так, як ви,

18:38 не можна, я маю на увазі, я бачив випадки

18:39 де ми зловили EMIA тільки на TEE

18:40 тому що ми не могли побачити йогона звичайній трансторакальній

18:41 і ми не могли перевезти пацієнта

18:42 тому що пацієнт був дуже хворий.

18:43 Тому я думаю, що люди, знаєте,вони, люди дійсно розумні

18:44 і вони, і вони простораптом ти такий,

18:45 зачекайте хвилинку, можливо, TEдасть відповідь на це питання.

18:46 Ми постійно досліджуємо бульбашки за допомогою нього.

18:47 Ми багато чого робимо з ним.

18:48 - Це фантастика. Ми трохи випили

18:49 для ECMO, поки ви розмовляли.

18:50 Це дійсно чудово.Так. Отже, ви згадували

18:51 очевидно, легені, оцінка легень у вас.

18:52 Чи не могли б ви розповісти про це трохибільше?

18:53 Я просто хотів, я нехотів відмахуватися від цього.

18:54 - Так, ми знаємо, що з самого початку

18:55 і є суперечки щодо того, чи робитьрекрутингові маневри.

18:56 Я думаю, що більшість людей, я, ямаю на увазі, що я керував центром ECMO

18:57 протягом тривалого часу і в центрі A RDS.

18:58 І я думаю, що багато людейпогодиться з цим на початку,

18:59 перші 24 години

19:00 після того, як ви інтубуєте пацієнта, легені,

19:01 якщо у вас є можливість

19:02 набрати легені на моделі відкритої легенідля проведення РДС,

19:03 саме час це зробити.

19:04 І тому, якщо ви хочете, вихочете зробити це найбезпечнішим способом

19:05 тому що ми знаємо, що від 30 до 50%

19:06 у пацієнтів з РДС розвиваєтьсяправошлуночкова недостатність саме

19:07 від A RDS і перебуває на апараті штучної вентиляції легенів.

19:08 Тому ми знаємо, що якщо випочнете нарощувати пік,

19:09 ви можете створити більшепроблем, ніж вирішити.

19:10 Таким чином, TEE дозволяєпобачити легені таким чином

19:11 з яким ти не можеш ніяк інакше.

19:12 Тут так гарно

19:13 що ви насправді можетеспостерігати за тим, як відбувається рекрутинг

19:14 коли ти піднімеш вічко.

19:15 Якщо ви робите рекрутинговий маневр понад 30

19:16 або 40 секунд, ви будетебуквально спостерігати, як легеня переходить від

19:17 консолідуються, і тоді вонипочинають перетворюватися на білі лінії.

19:18 І тоді, перш ніж ви дізнаєтесьпро це, легеня може бути роздута

19:19 з белінгами замість, об'єднаними і опущеними вниз.

19:20 І часто ви можетенавіть побачити правий шлуночок

19:21 починають трохи випинатися, і ви починаєте хвилюватися.

19:22 Але потім, коли легені рекрутуються, всі

19:23 раптового кровотоку є, є кращим

19:24 і ваш легеневий судиннийопір знижується

19:25 і ваш RV каже "ах", ісправи йдуть трохи краще.

19:26 І тому, знаєте, вам не потрібно

19:27 робити це щоднядля кожного пацієнта.

19:28 Ви повинні знати технологію, яка у вас є

19:29 що відповідає на питаннязнову ж таки в найбільш

19:30 ефективний та безпечний спосіб.

19:31 І TEE такий безпечний.

19:32 - Гаразд. Ну, ми в основномуна початку години,

19:33 але я хотів запитати вас ще про одне

19:34 питання, якщо не заперечуєте.

19:35 Які ваші відчуттявід ШІ в POCUS Echo?

19:36 - Це чудове питання. Я думаю, так, боже мій,

19:37 мій партнер Пол колиськазав мені, що це купа,

19:38 купа нісенітниць, так?

19:39 Він сказав би мені, але це

19:40 тому що це було, знаєте, у нього було

19:41 щоб вивчити його по-старому,

19:42 тобто не було відео,

19:43 не було YouTube,не було нічого.

19:44 Це була, ось книжка, фотографія.

19:45 І йому довелося спробувати зібрати докупи

19:46 що, на його думку, буловідповідною оцінкою.

19:47 Я думаю, що всі цінові речі мають своє місце,

19:48 Я думаю, що ai, у мене є, я ним користувався, я його бачив.

19:49 Я думаю, що це може бути корисно

19:50 але застерігаю від чого,

19:51 що найголовнішеЯ думаю, що я просто застерігаю

19:52 люди, які інодістарий добрий спосіб

19:53 навчання все ще залишаєтьсянайкращим способом навчання.

19:54 А потім ви доповнюєтеце навчання з усіма

19:55 інших речей, таких як ai,

19:56 Я не думаю, що в цьому єщось погане.

19:57 Технології будуть продовжуватирозвиватися, а я люблю технології

19:58 але я думаю, що виповинні бути достатньо зрілими

19:59 і я маю на увазі це з великою повагою

20:00 і достатньо зрілі в, що б ви не робили

20:01 використовувати ці речі належним чином.

20:02 - Гаразд. Це має сенс. Чудово.

20:03 Щиро дякуємоза ваш час сьогодні.

20:04 Я збираюся повідомити всім, що це буде рек,

20:05 це записується і буде розміщено на нашому сайті.

20:06 Я покажу вам екран

20:07 яка показує, де він буде розміщений.

20:08 Отже, ось тут, внизуекрану, ви повинні побачити

20:09 наш, посилання, за яким буде розміщено вебінар.

20:10 Але дуже дякую вам, докторе Кеніг.

20:11 Я дуже ціную ваш час сьогодні.

20:12 Я думаю, що ви багато чим поділилися. Я знаю, що багато чому навчився

20:13 і я дуже вам дякую.

20:14 - Ласкаво просимо. Бувайте здорові.- Ви теж. Бувай. Бувай.