Гідродисекція периферичних нервів під контролем ультразвуку

0:00 - Дозвольте мені першим подякувати вам за те, що приєдналися до нас.

0:03 Ласкаво просимо на вебінар SonoSite під назвою "Гідродисекція нервів під контролем ультразвуку"

0:06 Нервова гідродисекція, що відкриває нові горизонти лікування.

0:09 Мене звати Кріс Пеннелл

0:11 , і я буду модератором сьогоднішнього вебінару.

0:13 Перш ніж ми почнемо, будь ласка, зверніть увагу, що у всіх присутніх ввімкнений звук.

0:16 Ви можете ввести свої запитання у q

0:18 і поле на панелі інструментів, розташованій внизу

0:20 або збоку екрана, і ми повернемося до цих q

0:23 і запитань в кінці презентації.

0:26 Цей вебінар буде записано

0:27 і заархівовано для подальшого використання.

0:29 Ви можете побачити URL-адресу там,

0:31 безпечний сайт sono.com/за URL-адресою вебінару сканування там.

0:35 Ось до чого це призведе. Сьогодні з нами

0:37 доктор

0:39 Франсуаза Ло. Доктор

0:40 Ло є співзасновником

0:41 та лікуючим лікарем у Центрі болю та досліджень Білла Неллума, найбільшої комплексної клініки болю

0:44 у Канаді.

0:48 Доктор Ло має потрійну сертифікацію з анестезії загальної практики, медицини невідкладних станів

0:52 та медицини болю

0:53 і має численні наукові інтереси в цих галузях.

0:56 Він працює клінічним доцентом на

0:58 кафедрі сімейної практики Університету Бріджа, Колумбія,

1:02 і є колишнім президентом Канадської асоціації

1:04 ортопедичної медицини

1:06 , а також головним лікарем компанії Entech,

1:09 .

1:11 Доктор Ло захоплений покращенням фізичного

1:13 та психічного здоров'я, досліджує нові парадигми

1:16 і завжди з глибоким співчуттям

1:17 та переконується, що пацієнт в центрі уваги.

1:20 Докторе Лох, ми дуже раді бачити вас тут з нами,

1:22 тому я передаю слово вам.

1:25 - Що ж, дуже дякую, Крісе.

1:26 Дякуємо за чудовий вступ.

1:28 Отже, у вас є мій родовід.

1:30 Це гарна маленька фотографія

1:31 UBC Okanagan тут, у Келоуні, Британська Колумбія.

1:35 І так, ми багатопрофільна клініка,

1:39 вісім лікарів.

1:40 У нас є психологія, фізіотерапія

1:42 та інші послуги під одним дахом.

1:45 Так, я почав використовувати ультразвук більше 20

1:49 років тому, і це абсолютно, я маю на увазі, це,

1:53 це змінило правила гри, як ми знаємо, в невідкладній медицині,

1:56 анестезії і, звичайно, медицині болю.

1:59 І ви знаєте, ми використовуємо ін'єкції під контролем ультразвуку для всіх

2:02 наших випадків тут, в Оканагані.

2:06 Отже, давайте подивимося на цілі навчання на сьогодні.

2:09 Отже, ми обговоримо роль

2:12 защемлення периферичних фасціальних нервів

2:15 у виникненні невропатичного болю.

2:17 Ми обговоримо обґрунтування

2:19 використання 5% декстрози та інших ін'єкцій.

2:22 Ми розглянемо п'ять поширених синдромів защемлення нерва

2:24 , які піддаються цьому лікуванню

2:27 , і я покажу вам кілька практичних ультразвукових втручань

2:31 з гідродисекції нерва, які ви можете почати виконувати в понеділок вранці у своєму кабінеті.

2:38 Що таке гідродисекція нерва?

2:39 Я маю на увазі, що це дуже цікавий вид

2:43 і корисний метод у медицині болю

2:45 , де ми використовуємо ультразвукову ін'єкцію рідини з високою роздільною здатністю

2:48 , щоб відокремити нерви від їхнього оточення

2:51 або прилеглих структур, як правило, від фасцій, що, як вважається,

2:55 , можуть стискати або дратувати нерв під час руху або відпочинку.

2:59 Тому ми використовуємо різні ін'єкції

3:02 Кортикостероїди використовуються вже багато років.

3:04 Фізіологічний розчин, лідокаїн, збагачена тромбоцитами плазма, як деякі

3:08 з вас знають, і 5% декстроза.

3:12 Тепер я використовував усі ці ін'єкції в минулому

3:15 і всі вони мають різні

3:17 місця в цьому полі.

3:19 Я люблю 5% додатково.

3:21 Він дуже безпечний, доброякісний, ізотонічний,

3:24 не викликає моторної блокади

3:26 і не має побічних ефектів стероїдів.

3:28 Він також має знеболювальний ефект,

3:31 тому це дійсно хороший безпечний варіант.

3:33 Що ж таке нейрогенне запалення?

3:35 Ну, це коли ці пепто-пепто,

3:37 струменеві пепто-доїчні нервові волокна вивільняють біль, виробляючи

3:40 речовини, такі як пептиди, пов'язані з геном кальцитоніну,

3:45 , а також речовину P.

3:47 Отже, клінічно ми бачимо пацієнтів з алодинією.

3:49 Отже, це біль, звісно, через якийсь

3:54 не больовий стимул

3:56 , а також гіпералгезія внаслідок зниження

3:59 порогів збудження периферичних нервів.

4:03 Тепер давайте просто зазначимо, що це не класичне

4:06 класичне запалення.

4:08 Це не схоже на запальні зміни, що супроводжують щось на зразок

4:12 подагричного суглоба або ревматоїдного артриту.

4:17 Це більше незапальна ішемія,

4:19 реперфузійна дегенеративна нейропатія, це трохи

4:23 задовге слово для цього часу доби.

4:25 Тож як працює більшість цих ін'єкцій?

4:30 Зокрема, 5 % декстроза знижує регуляцію,

4:34 трипінг V одного іонного каналу, що зменшує кількість речовини P

4:38 і пептидів, пов'язаних з геном кальцитоніну.

4:41 Таким чином, ви отримуєте підвищену концентрацію

4:42 позаклітинної декстрози, яка гіперполяризує С-волокна

4:46 і зменшує швидкість випалу.

4:50 Гідродисекція також звільняє тракт

4:53 і травмовані нерви від фасціальних структур,

4:55 збільшує кровотік

4:57 , а відтак покращує рухливість цих нервів.

5:01 Тож не вірте мені на слово.

5:03 Больові рецептори останнім часом є гарячою темою.

5:07 Насправді, доктор Девід Джуліус з UCSF,

5:11 просто і доктор

5:12 Патіан, вони фактично розділили Нобелівську премію з

5:16 медицини у 2021 році за відкриття

5:20 рецепторів, які беруть участь у температурі та дотику.

5:22 І доктор Джуліус провів чудову роботу з

5:26 рецепторами капсаїцину

5:27 або TR V рецепторами, які дійсно є важливим фокусом у

5:32 процедурах гідродисекції.

5:37 Що ж ми використовуємо? Дозування та частота?

5:41 Зазвичай я використовую від 5 до 20 мілілітрів буфера,

5:45 5% екстра з 0,1-0,2% лідокаїну

5:50 на ін'єкцію, залежно від місця

5:53 та тяжкості, для деяких випадків гідродисекції ми додаємо

5:58 кортикостероїди, про які ми поговоримо пізніше.

6:01 Зазвичай це досить низька доза, від 10 до 20 міліграмів

6:05 триамцинолону або когу.

6:07 Зазвичай це чудове доповнення.

6:10 Інтервал між ін'єкціями становить від одного до чотирьох тижнів.

6:15 Тож де ці нерви стискаються?

6:17 Well, they get constricted at t valet points

6:21 where these nerves pierce fascia muscles epi neurosis

6:26 where there's friction like on a bone

6:27 or a tendon where the nerve branches out,

6:31 where the nerve terminates, like in the skin

6:34 or where these nerves originate from bony canals like the

6:37 trigeminal nerve for example, in the, in the face.

6:40 Отже, трохи анатомії нервів.

6:41 Знову ж таки, всі ці нервові волокна оточені

6:46 різними фасціальними оболонками.

6:49 Отже, власне нейрони отримують фасціальну оболонку

6:52 для найменшої субодиниці - ендоневрію.

6:56 А для нервових стовбурів,

6:57 фасціальна оболонка, що їх оточує, є периневрієм.

7:01 І давайте просто подивимося сюди.

7:06 І так,

7:08 і потім, звичайно, є

7:11 кінцева фасціальна оболонка навколо всього нерва.

7:16 І ви також помітите, що є

7:18 ці вазо-нервові

7:21 і n novarum, які є нервами

7:23 і кровоносними судинами, які, власне, постачають це,

7:26 ці нерви з кровопостачанням.

7:28 І вони часто, якщо ви,

7:30 якщо ви можете собі уявити, що вони стискаються в цих місцях

7:32 , що зупиняє будь-який потік поживних речовин до цих нервів

7:36 і може викликати сильний біль і дисфункцію.

7:40 Отже, нерви, які ми обробляємо, це щось на кшталт

7:43 голки, яка входить поперечно,

7:46 , і ви побачите скіс, цю частину,

7:50 голки, яка спрямована вниз до нерва,

7:53 , що гарантує те, що нерв не буде розсічений,

7:57 , наконечником голки, і не буде нахилятись.

8:01 І також, коли струмінь рідини виходить з голки,

8:04 з голки, він буде спрямований до нерва

8:08 , оскільки ви будете робити це вище і нижче нерва

8:10 , щоб відкрити, знаєте, простір навколо цього нерва.

8:15 Отже, це струмінь рідини, який потім збільшиться,

8:21 , обтікає нерв і, і, і,

8:23 і вилікує защемлення.

8:26 Отже, давайте розглянемо п'ять високоприбуткових додатків.

8:28 Їх багато, але я подумав, знаєте, давайте

8:31 зупинимося на тих, які ви зможете використати в понеділок в офісі.

8:34 Тож я знаю, що багато хто з вас любить лижі

8:38 і, звичайно, тут, у бриджі "Колумбія", це, це,

8:41 це велика частина того, що ми робимо.

8:43 Отже, я маю це, номенклатура тут виділена зеленим

8:47 і синім, і,

8:49 , а потім чорним для більш складних.

8:51 Отже, я б сказав, що зелений біг, одні з найпростіших - це

8:55 синдром зап'ястя.

8:57 Як відомо, защемлення серединного нерва тут, у зап'ястному

8:59 тунелі, пов'язане з понад 90%

9:03 защемлень серединного нерва.

9:05 Отже, ви можете бачити тут згинальні м'язи

9:09 і вхідний отвір тут, між лопатковою

9:11 і п'ястковою кістками зап'ястка

9:14 , і часто це може суттєво защемлювати,

9:18 серединний нерв, оскільки він проходить через цю ділянку.

9:22 Отже, ось як треба тримати зонд.

9:26 Отже, зверніть увагу, що пацієнту добре

9:29 і зручно, решта - злегка витягніть його

9:33 і тоді зонд має невеликий краніальний нахил

9:38 , щоб краще візуалізувати нерв

9:40 і отримати гарний перпендикулярний огляд нерва.

9:42 Інакше ви не отримаєте, знаєте,

9:43 ви не отримаєте гарного перпендикулярного чіткого зображення нерва

9:47 , якщо ви не нахилите його трохи ось так.

9:50 А ось відео, на якому показано саму ін'єкцію.

9:55 Як бачите, тут є невеликий спрей лідокаїну

9:59 , який я використовую, щоб знеболити шкіру

10:02 , і це, насправді, дуже добре переноситься

10:06 після приємної м'якої розмови

10:09 з пацієнтом, який пояснює техніку

10:11 , після чого я використовую 25-й номер голки, і це, взагалі-то, добре переноситься

10:14 .

10:17 Коротеньке нагадування про те, як це виглядає.

10:22 Це в основному,

10:25 ця гіперехогенна структура тут

10:27 з гіперехогенною облямівкою - це і є серединний нерв.

10:31 А це, як ви бачите, смуга

10:34 трохи більш гіперкоагуляційної тканини,

10:37 це м'яз-згинач, і ідея полягає в тому,

10:42 щоб гідророзсікти нерв подалі від

10:45 м'яза-розгинача.

10:47 Отже, вгорі ми маємо аксіальний вигляд, це поперечний вигляд

10:51 серединного нерва

10:52 , а серединний нерв зазвичай менше 10 міліметрів

10:56 у квадраті, в поперечному перерізі.

11:00 І як ви можете бачити, цей досить великий на 19.

11:05 І якщо ви перевернете зонд на 90 градусів

11:07 і прослідкуєте за нервом по довгій осі, ви побачите, що

11:12 тут є ділянка звуження

11:15 , і саме тут знаходиться довгий м'язовий мускул згиначів.

11:19 Пам'ятайте, що зонд зараз знаходиться під кутом 90 градусів

11:21 і проксимальніше точки звуження

11:26 ви можете побачити розширення або набряк нерва

11:29 , і це те, що ми зазвичай бачимо.

11:31 Отже, є певне ослаблення або звуження нерва

11:34 , і це чітка ознака защемлення

11:38 , а також посилення судинного кровотоку за допомогою кольорової допплерографії всередині

11:43 нерва, що також вказує на те,

11:46 що є ентеральна нейропатія.

11:49 Отже, я просто попросив пацієнта поворушити згиначі

11:54 передпліччя

11:55 , і ви побачите, як вони рухаються навколо

11:57 , а нерв знаходиться поверхнево,

12:00 , або в ближньому полі, і знову ж таки,

12:03 - це згинач, який знаходиться у зародку.

12:05 Гаразд, то як нам, як його препарувати?

12:09 I think it's wise to go deep to the nerve

12:14 and point that bevel up towards the nerve

12:16 and then you'll see that jet of fluid surround the nerve on

12:20 the, on the far field

12:21 or the deep part of the nerve so that if you'd start

12:25 with a deep part then you don't obscure your view more,

12:28 more near field or more closer to the, to the probe itself.

12:34 Отже, почніть з глибокої ін'єкції, введіть близько 2,5,

12:39 , можливо, три мл, що дійсно вивільнить його з підкісткових тканин і з глибоких сухожиль згиначів,

12:45 .

12:47 І після цього ви можете зайти сюди

12:50 , знову ж таки, з поперечної проекції

12:54 , і ви можете побачити, що ця чудова маленька ін'єкція рідини проходить

12:58 між сітківкою, що згинає сітківку, зверху

13:00 , і нервом, який знаходиться тут, дуже глибоко під ним.

13:06 Гаразд, як я вже казав,

13:08 гарний маленький спрей для місцевого застосування забезпечує комфорт пацієнта

13:11 і гарантує, що ви отримаєте, знаєте,

13:14 різдвяну листівку того року.

13:16 Це просто гарний спосіб лікування пацієнта

13:19 і лоток виглядає так, що на ньому

13:24 всі ваші різні ін'єкції, які ви можете використовувати

13:27 5% декстроза бікарбонат натрію і лідокаїн

13:32 і голки.

13:33 В основному я використовую два типи голок

13:36 для більш поверхневої роботи я використовую 25 калібр одну

13:38 півторадюймову голку.

13:39 А для більш глибокої роботи я б використовував дводюймовий 25 калібр

13:44 TSK stereo eject

13:46 і це дійсно хороша голка для цієї роботи.

13:49 Гаразд, це був зелений пробіг.

13:51 Ось ще одна невралгія зеленого корінця,

13:55 Я думаю, ми всі бачили це на практиці.

13:57 Це защемлення латерального стегнового шкірного нерва

14:02 на бічній поверхні стегна.

14:05 Цей нерв часто защемлюється тут, під паховою зв'язкою,

14:07 ось тут,

14:09 , і тоді ці люди мають

14:10 невропатичний біль, що охоплює бічну частину стегна.

14:16 Тож так, давайте розглянемо конкретний приклад.

14:17 Пан С., 68 років, має надлишкову вагу, але огрядний

14:22 і скаржиться на поколювання в правій бічній ділянці стегна

14:25 , коли він сидить або сушиться більше 10 хвилин.

14:30 Отже, звичайні процедури добре розслаблюють ці жорсткі гени

14:34 і дзвони мають значення.

14:37 Втрата ваги адреса, гіперглікемія адреса, гіпотиреоз,

14:41 НПЗП, анальгетики, пробую прегабалін і так далі.

14:47 А чому ми робимо гідродисекцію для цього пацієнта?

14:52 Ось як це робиться.

14:53 Це знову поперечний погляд на це.

14:58 Проксимальний відділ стегна пацієнта,

15:00 це передній верхній відділ клубової кістки.

15:03 Це трохи ближче до того

15:04 місця, де ми збираємося поставити зонд у такій

15:06 поперечній орієнтації.

15:09 І ось ін'єкція дійсно комфортна.

15:14 Як ви можете бачити на цьому пацієнті,

15:16 є явна ознака того, що його ремінь занадто тугий

15:19 , і це часто є однією з проблем, однією з

15:23 проблем, пов'язаних з подразненням

15:25 цього нерва і його перетиранням.

15:27 Це з чудового додатку під назвою Anso anesthesia app

15:33 і я, я використовую його

15:37 з їхнього дозволу.

15:40 Подивіться на ці різні м'язи.

15:43 Отже, ви починаєте тут, збоку.

15:47 Отже, сарторіальні м'язи знаходяться тут

15:50 медіально, а це тензорна фасція.

15:53 Латерально між ними є невеликий жировий трикутник

15:58 , а над ним є щось на зразок фасції.

16:02 Нерв проходить прямо тут, в цьому заповненому жиром трикутнику

16:06 , і тут є шлях голки з ін'єкцією

16:10 , яка ніби оточує цей нерв.

16:14 Ось одне з моїх відео, яке надходить сюди, це з

16:18 латерально до медіального

16:20 і, як ви можете бачити, я бачу

16:22 , що голка для колінного суглоба знаходиться якраз під фасціальною альтанкою

16:26 і навколо нерва, який, власне кажучи, і є цією маленькою гіпо-

16:30 - гіпоструктурою тут.

16:33 Гаразд, давайте подивимось на синій біг, який

16:35 трохи складніший, трохи складніший,

16:38 потребує трохи більше тренувань.

16:40 Тож не починайте з цього

16:42 , але, безумовно, це дуже корисна техніка для допомоги пацієнтам

16:46 з різними типами міофасціального та невропатичного болю в шиї.

16:51 Отже, шийне сплетення - це нервове сплетення, яке в основному

16:57 стає більш поверхневим тут, одразу за кормовою лінією

16:59 і соскоподібним відростком, заднім відростком і

17:03 і включає чотири нерви: малий потиличний нерв,

17:06 , більший вушний, шийно-затилочний,

17:09 та підключично-сосцевидний нерв.

17:11 Отже, ці чотири нерви, чудова річ

17:14 це те, що до них можна отримати доступ

17:16 за допомогою однієї ін'єкції.

17:18 Давайте розглянемо ще один приклад.

17:21 Мейвіс - 69-річна жінка

17:23 , вона страждає на шийний спондильоз і склеродермію

17:26 , у неї дифузний біль у шиї

17:28 і трапецієподібному відділі.

17:30 Це називається нейропатичним ноцицептивним болем.

17:35 І знову є розтин цієї ділянки

17:37 , яка називається пунктирні нерви

17:40 або трав'яниста точка, де всі ці нерви в основному

17:45 стають більш поверхневими одразу за колючкою.

17:48 Межа соскоподібного відростка знаходиться там, де

17:50 зовнішня яремна вена перетинає задню межу

17:53 СКМ.

17:55 Я називаю такий сайт золотою жилою

17:57 , тому що ви знаєте, що все знаходиться прямо там

17:59 і до всього можна отримати доступ дуже, дуже добре.

18:02 Отже, це місце знаходиться на півдорозі між соскоподібним відростком,

18:07 , це номер три роки, і астероїдами

18:09 і далі аж до ключиці.

18:11 Отже, ви можете використовувати проміжну точку

18:15 між цими двома структурами.

18:17 Гаразд, це ваша точка входу для ін'єкції

18:22 І знову ультразвук.

18:24 Отже, це поверхневе сплетіння знаходиться тут

18:29 , це за задньою межею

18:32 , а це четвертий задній тут з правого боку.

18:36 Отже, ви заходите ззаду,

18:39 Я називаю це посадковою смугою

18:40 тому що тут ціла купа крихітних нервів.

18:42 Ви можете бачити ці маленькі гіпокоічні овальні

18:45 структури - це все крихітні нерви

18:49 поверхневого сплетення.

18:52 Гаразд, це просто дуже обережна

18:56 обережна ін'єкція тут, у сплетіння,

19:01 з боку пацієнта від задньої

19:04 до передньої лінії, просто.

19:06 Отже, ви весь час будете стежити за голкою

19:08 і зможете бачити, куди саме входить кінчик голки

19:10 , і він входить дуже поверхнево.

19:11 Тож це хороша річ.

19:13 А тут я б використовував в основному від 0,1

19:16 до 0,2% лідокаїну в D 5 WI, як правило, намагаюся

19:20 і триматися подалі від кортикостероїдів, якщо можу

19:22 через усі потенційні побічні ефекти,

19:26 знову ж таки, через додаток для наркозу "Ансо", який, як мені здається, дуже корисний.

19:30 Ваша внутрішня яремна сонна артерія, соскоподібний

19:36 корінець п'ятого шийного нерва переносить туди,

19:40 ваше сплетіння, голка входить туди,

19:45 і місцевий анестетик, в основному, гідророзсікає

19:48 усі поверхневі нерви шийного сплетення.

19:52 Гаразд. Тому ми також використовуємо цю техніку в швидкій допомозі

19:56 , і якщо ви використовуєте 1% лідокаїн, це свого роду зона

20:00 анестезії, яку ви отримуєте.

20:02 Звичайно, я б не використовував 1% лідокаїн переважно для цих

20:05 гідророзтинів, тому що він дає людям досить сильну анестезію

20:08 , яка може, може, може,

20:11 , знаєте, викликати у них дискомфорт.

20:13 Але ви можете використовувати це при переломах ключиці у відділенні швидкої допомоги

20:16 і ви можете це зробити, ви знаєте, ви можете,

20:18 ви можете зашити шию за допомогою 1% лідокаїнової блокади

20:22 або бупівокаїнової місцевої анестезії цього сплетіння.

20:27 Отже, я позначив це, я протестував це відчуття пацієнта

20:29 з 1%, але загалом, як я вже казав, це не є,

20:33 не дуже щільна анестезія, яку ми шукаємо.

20:35 Ми просто хочемо гідророзсікти нерви

20:37 чимось безпечним, наприклад, D 5 W.

20:42 І так, точність впорскування важлива в нашій сфері

20:47 що може, так, здатися кумедним.

20:51 Так, давайте подивимось на трохи чорного ходу

20:54 Це складніше, але дуже корисно.

20:59 Ми бачимо таких пацієнтів тоннами

21:00 постійно.

21:02 Отже, пацієнти з болем по медіальному краю лопатки через

21:06 защемлення дорсального лопаткового нерва

21:08 і спинномозкового додаткового нерва.

21:11 Отже, це DSN і SAN

21:15 і ці нерви, я, я дістануся до того

21:18 , де вони розташовані.

21:19 Тож давайте зробимо ще один кейс.

21:20 Алекс, 49 років

21:22 , скаржиться на невропатичний біль у медіальній лопатці

21:26 на межі трапецієподібної ділянки.

21:29 Він подорожував Європою 10-12 років тому

21:33 і у нього з'явився біль у цій області лопатки

21:37 і він скаржиться на відчуття

21:39 мурашок, що повзають, і парастезії.

21:42 Отже, це накладається на глибокий біль,

21:44 особливо при перенесенні чи піднятті предметів.

21:48 Зараз Алекс також скелелаз

21:50 і я знаю, що на сайті сауни є кілька чудових людей

21:53 , які також цікавляться цією сферою

21:56 , і ці люди, це дивовижно, що вони роблять.

21:59 Це жупел тут, у Британській Колумбії,

22:03 відомі місця для скелелазіння

22:04 і, як ви бачите, вони вже вкладаються спати на ніч,

22:09 знаєте, просто це, це трохи божевільно.

22:12 Я сподіваюся, що ці люди не лунатики

22:16 але вони дійсно просто призупиняють свої

22:18 ночівлі, а потім піднімаються наступного дня.

22:21 В результаті всіх цих пригод

22:24 у Алекса сильно болить плече, і він приходить на лікування

22:27 .

22:31 Отже, якщо ви подивитеся сюди, у правий нижній кут

22:35 зображення, то побачите вигляд вашого датчика

22:40 , і це те, що ви бачите на вашому ультразвуковому апараті.

22:43 Отже, ви бачите, що є спинномозковий додатковий нерв

22:46 , а потім ваша підйомна лопатка - це ось такий

22:48 м'яз, який приходить сюди з більш краніального

22:51 і вставляється сюди на супермедіальну межу лопатки.

22:55 Малий остьовий м'яз знаходиться більш, більш медіально,

23:00 , тому медіальний м'яз знаходиться тут зліва, латеральний - тут справа

23:04 , а потім задній зубчастий м'яз знаходиться тут глибоко

23:07 , і, звичайно, він проходить під,

23:10 , під лопатковою кісткою, він не заходить на лопатку, але обидва нерви, які нас цікавлять, розташовані саме там.

23:16 Спинномозковий додатковий нерв у першому шарі фасції.

23:20 І другий нерв, який нас цікавить,

23:22 дорсальний лопатковий нерв, який проходить поруч,

23:25 з артерією, міститься в основному в

23:28 цій другій фасціальній площині.

23:33 Отже, ви можете розглядати це поза площиною, що я б залишив

23:35 для того, хто займається цим кілька років,

23:38 але це те, що я часто роблю.

23:41 Або ви можете просто перевернути зонд на дев'ять градусів

23:44 і вводити від кордального до краніального.

23:48 Отже, це місце, де пацієнти відчувають біль

23:51 , і це просто вид в реальному часі.

23:55 Кордальний справа, краніальний зліва

23:57 , і ваша голка йде рівно,

24:00 Ви можете бачити, як ваша голка просувається дуже добре

24:03 , і ваш спинномозковий додатковий нерв, звичайно, є першою

24:06 лінією, першою фасціальною поверхнею.

24:09 Друга - дорсальна лопатка.

24:12 Гаразд, нарешті, синдром тарзального тунелю,

24:16 це защемлення заднього великогомілкового нерва

24:19 , а це ще один зелений пробіг

24:22 , який ви могли б, могли б досить легко зробити.

24:26 Тепер це, звичайно, біль невропатичної якості

24:29 , який поступається медіальній кісточці, щиколотці,

24:32 , це медіальна щиколотка тут.

24:34 And as we could probably remember from med school,

24:36 the mnemonic to remember those tendons and arteries

24:39 and nerves is Tom Dick

24:41 and a very nervous Harry for the different tendons

24:44 and the vein and the tibial nerve, which is right next

24:48 to this to Harry, which is the flexor lysis longest tendon,

24:53 almost like similar, it's basically similar

24:55 to the carpal tunnel where these nerves

24:58 and tendons cause through right

24:59 underneath the flexor rnac

25:02 again and they're getting trapped there.

25:05 А це з моєї відеотеки.

25:08 Як ви можете бачити, ця комірчаста структура є,

25:11 нервом, і ми входимо в площину,

25:14 , тобто ви слідуєте за голкою до самого нерва,

25:17 , і оточуєте цей нерв, знаєте,

25:20 Зазвичай я використовую від п'яти до шести мл.

25:23 Деякі люди використовують більш добре розміщений

25:28 зазвичай 0,1, 0,2% лідокаїн у D five W.

25:33 Гаразд, тож чи є вони дійсно корисними застосуваннями, включаючи

25:37 купу, тут так багато застосувань,

25:40 захоплення клонального нерва, більшого

25:42 і меншого потиличних нервів, захоплення сідничного нерва,

25:46 звичайне захоплення малогомілкового нерва.

25:47 А також гілки трійчастого нерва в,

25:50 в обличчі насправді дуже корисні для цього також

25:53 для людей з атиповим лицьовим болем.

25:56 Варіантів безліч. Так.

26:00 Тож я думаю, що ми всі втомилися від усієї цієї історії з COVID

26:03 але так, перший професійний футболіст отримав щеплення.

26:08 Гаразд, наостанок я просто хотів

26:10 додати вам невеличкий бонус.

26:13 Існує ще одна дуже корисна техніка, яка на кшталт

26:16 схожа на, знаєте,

26:20 гідро-гідророзсічення.

26:21 Це гідродилятація,

26:23 , тому ми тут не розтинаємо нерви.

26:26 В основному ми розглядаємо

26:30 інтервал ротаторної манжети в плечі, а також

26:32 в якості капсули у пацієнтів з відмороженим плечем.

26:35 Я просто подумав, що це гарна річ, щоб закінчити

26:38 тому що це така корисна техніка

26:40 що ви дійсно можете допомогти багатьом

26:42 пацієнтам з першим плечем.

26:44 Отже, інтервал ротаторної манжети - це передня частина

26:47 плеча, яка буде вашим входом туди.

26:52 Інтервал ротаторної манжети - це інтервал

26:54 між сухожиллям надлопаткового

26:55 і підлопатковим сухожиллям.

26:58 І тут є невеликий простір між довгою головкою біцепса

27:01 перед тим, як вона зануриться в борозенку, якраз

27:04 .

27:06 А зверху є зв'язка,

27:10 , яка є каро-гумеральною зв'язкою.

27:12 Отже, ви ставите для цього, зазвичай ми використовуємо від 5 до 10 ноллів

27:15 1% лідокаїну.

27:16 Отже, досить хороша доза лідокаїну від 20

27:19 до 40 міліграмів може зафіксувати

27:21 і справді чудово допомагає пацієнтам

27:25 зі зменшеною зовнішньою ротацією.

27:28 Тепер, якщо пацієнти також мають значні проблеми з відведенням

27:31 плеча внаслідок замороженого плеча,

27:35 можна зробити цю капсулярну дистракцію

27:38 , і для цього ви фактично потрапляєте в гленоплечовий суглоб

27:42 і просто розширюєте капсулу, щоби створити більше місця.

27:46 Деякі люди використовують до 40-50 міліграм ін'єкції.

27:50 Я ніколи не використовував для цього більше 20 мілілітрів,

27:53 Зазвичай я використовую 10,

27:55 але це може бути доповненням до методу ротаторної манжети

27:59 для пацієнтів із застиглим плечем.

28:03 І знову ж таки, це лише ін'єкції

28:05 та об'єми, які ми побіжно торкнулися,

28:08 , але я залишу це тут для довідки.

28:11 І я оцінюю цих людей кожні, знаєте, два тижні

28:14 , максимум три.

28:16 Але в більшості випадків ці пацієнти отримують значне

28:20 покращення протягом одного лікування.

28:22 Гаразд, це не для мене.

28:27 Таким чином, у вашій панелі інструментів є кілька варіантів.

28:31 Розсічення нервового серця - дуже корисне доповнення.

28:35 Лікування болю є міждисциплінарним та ефективним.

28:38 Interventional pain care is so rewarding

28:40 and ultrasound guided interventions are an important part

28:43 of the solution and I think if you start

28:47 doing more of this, you just really enjoy

28:50 and be humbled by, by the results

28:54 and yeah, showing compassion to our patients

28:57 and helping them out with really significant pain issues

29:01 and, and and improving that.

29:03 Тож я залишу вас з мудрими словами Гіппократа.

29:06 Іноді лікувати часто, а втішати завжди.

29:12 Якщо у вас виникнуть запитання,

29:14 моя електронна адреса UBC: do low at mail ubc

29:19 ca і так, бажаю вам розважитися.

29:23 Це дикі лисички, що збирають гриби тут, у Британській Колумбії.

29:28 Це просто неймовірний, знаєте, делікатес

29:32 і веселий, веселий день у лісі.

29:37 У мене є кілька рекомендацій. Я також хочу подякувати доктору

29:39 Дженіс Боулер з Британської Колумбії за деякі ідеї

29:42 та теми, які ми обговорили.

29:44 І я дуже дякую вам за увагу

29:48 і я відкритий для запитань.

29:51 - Гаразд, дуже дякую, докторе Лоу.

29:53 Це була неймовірна кількість інформації.

29:56 Схоже, у нас є кілька запитань.

29:58 Перше: чи використовуєте ви D five W плюс

30:02 і мінус інші препарати для гідродисекції сухожиль?

30:07 - Так, це гарне запитання.

30:09 У мене, наприклад, при тендинопатії вбивці,

30:13 я б розсік простір між

30:18 , знаєте, в основному між

30:22 між жировою подушечкою кагра і,

30:25 і задньою частиною,

30:28 , власне, переднім краєм ахілового сухожилля.

30:30 Отже, я використовував, так, 0,2% лідокаїн

30:34 і D5, і гарна річ у тому, що він настільки доброякісний, що ризик

30:38 розриву сухожилля зменшується.

30:41 І я думаю, якщо це дуже, дуже запалена ділянка сухожилля, я думаю, є сенс додати

30:47 низьку дозу, потенційно низьку дозу стероїдів.

30:50 Я б, я б дійсно тримався дуже низько, побоюючись

30:52 викликати будь-яку дегенерацію сухожилля.

30:56 Ви можете використовувати, знаєте, три міліграми, два

30:57 до трьох міліграмів дексаметазону

30:59 або, знаєте, 10 міліграмів кеналогу.

31:01 Я ніколи не бачив якихось значних проблем з цим,

31:04 але я, мені подобається залишатися в безпеці тут.

31:06 Отже, я фактично використовував його для

31:11 гідророзсічення сухожиль.

31:14 Так.

31:17 - Чудово. І в цьому ж дусі,

31:20 чи пропонували б ви коли-небудь 10-15% декстрози

31:23 як концентрацію?

31:24 Чи є шкода, чи ви вважаєте, що це викликає надмірне

31:27 роздратування, чи є якісь переваги?

31:30 - Так, це гарне запитання.

31:31 Я думаю, що ми використовуємо, багато хто з нас використовує пролотерапію декстрозою

31:35 для більшої кількості мішеней для прикріплення сухожиль або ентезісу

31:40 , а також для внутрішньосуглобового застосування

31:43 , і це дуже корисна техніка.

31:45 Не помиліться, це, це, я часто ним користуюся.

31:48 Проблема в тому, що якщо ви використовуєте більше 10% текстів,

31:52 він стає запальним, а це те, що ви хочете

31:54 , коли ви лікуєте ентезіс.

31:56 Ви хочете, щоб цей каскад зцілення колагену

31:58 був запущений.

32:01 Але якщо ви використовуєте більше 10% декстрози в,

32:04 замкнутому просторі, наприклад,

32:06 наприклад, серединний нерв у зап'ястному каналі,

32:10 це, безумовно, може викликати запальні зміни.

32:14 Це також може спричинити деякі проблеми з

32:19 потенційно просто звуженням цього простору внаслідок

32:23 запального каскаду, який може подразнювати нерв.

32:27 Тож я зазвичай просто додаю

32:28 5% декстрози, коли роблю гідродисекцію.

32:31 Я маю на увазі, що я використовував, скажімо,

32:34 ці додаткові нерви хребта і, і, і, і, і

32:36 і так далі в медіальній лопатковій ділянці,

32:40 можна використовувати дещо вищу концентрацію,

32:43 , знаєте,

32:45 , але, особливо, якщо хочеться водночас робити невеликі ін'єкції у тригерні точки.

32:50 Але проблема в тому, що вона стає трохи більш

32:52 запальною, у пацієнтів може виникнути спалах,

32:56 особливо якщо вони сенсибілізовані,

32:57 якщо вони мають периферичну сенсибілізацію.

33:00 Отже, гарна річ про цю 5% концентрацію декстрози в тому,

33:05 що вона не викликає запалення

33:06 і вона, безумовно, знеболює.

33:08 Тож я зазвичай дотримуюся цього.

33:11 - Відмінно. Наступне питання:

33:14 чи можете ви швидко переглянути рекомендовані об'єми ін'єкцій

33:17 для кожного з п'яти сайтів, які ви обговорили?

33:20 - Гаразд, так, я, ну, справа в тому, що є

33:24 так багато різних залежно від вашого джерела.

33:27 Знаєте, я б сказав,

33:29 для таких дрібних нервів, як медіа-нерви,

33:31 я знаходжу чудові результати лише з п'ятьма-шістьма мілілітрами,

33:35 так само з тарзальним тунелем, п'ять-шість.

33:37 When you do the, the larger nerves like

33:43 say the, the well

33:45 or the, the, the larger areas

33:46 to be covered like the lateral cutaneous femoral nerve,

33:49 you could fairly easily use, you know, 10 to 50 milliliters

33:54 when one uses the, when you sort of treat

33:57 that medial scapula border area, I've used up

34:01 to 10 milliliters per per nerve in that area,

34:05 but I would not exceed to any milliliters.

34:07 І я думаю, що деякі, деякі, деякі органи можуть, можуть,

34:11 можуть, знаєте, піти на більші об'єми

34:14 , але я дійсно не думаю, що якщо ви дуже точні

34:17 з ін'єкціями, якщо ви дійсно периневрально

34:22 , то вам не потрібні великі об'єми.

34:26 Це залежить від вашої, знаєте, це залежить від вашої точності.

34:28 Отже, маленькі нерви, п'ять середніх нервів, як 10

34:32 і для великих нервів

34:34 або знаєте, великі ділянки до 20 мілілітрів.

34:37 Так,

34:38 - Чудово.

34:40 Наступне питання: чи є у вас досвід

34:42 з такими речами, як sulcus ra?

34:46 Сподіваюся, я правильно висловився.

34:50 - Ні, я б не сказав, що це щось

34:54 таке, що я міг би прокоментувати.

34:56 Це, я мушу піти і подивитися. Гаразд, ми, так,

35:02 - Не хвилюйтеся.

35:03 І останнє питання, яке у мене зараз

35:17 - Так, ні, так, абсолютно. Гарне питання.

35:21 Так, я, я, я, ми, ми використовували це в минулому.

35:24 Кеторолак або Торадол, як його називають у Північній Америці,

35:29 корисний як протизапальний засіб.

35:32 Ми не використовуємо його в практиці знеболення.

35:35 Я думаю, знаєте,

35:37 це нібито дещо безпечніше, ніж стероїди,

35:41 тому що, звичайно, ми не хочемо розриву сухожилля,

35:43 ми не хочемо значної атрофії і так далі

35:46 і кеторолак був би чимось таким, що було б

35:50 потенційно безпечніше в цьому сенсі.

35:52 Але, чесно кажучи, я використовував кеторолак

35:56 у минулому для ін'єкцій у тригерні точки у швидкій допомозі

35:58 , і це те, що дійсно є досить,

36:00 , дійсно сильно запаленою чутливою зоною,

36:03 , але ми не використовуємо його

36:06 для гідродисекцій нервів на сьогодні.

36:08 Дві, дві ін'єкції, які ми використовуємо, це в основному лише

36:14 низькі дози дексаметазону та триамцинолону.

36:19 - Чудово. Схоже, у нас більше немає питань

36:22 , тому дозвольте подякувати вам, докторе

36:25 Ло, за те, що ви прийшли і поговорили з нами про гідродисекцію.

36:28 Я думаю, що всі погодяться

36:29 з тим, що ми сьогодні багато чому навчилися.

36:31 Ви можете знайти інші вебінари за посиланням

36:34 , і цей вебінар буде незабаром

36:36 , а також@securesonosite.com скісна риска за посиланням.

36:40 Ви можете побачити URL-адресу внизу.

36:43 І на цьому, дуже дякую вам

36:45 і бажаю всім гарного відпочинку.

36:49 - Дякую, Кріс. Дякую всім.