Використання ультразвуку для оцінки латерального гомілковостопного суглоба

0:00 - Добре, ласкаво просимо на сайт Sono

0:02 на вебінар під назвою "Використання ультразвуку

0:05 для оцінки бічної щиколотки".

0:07 Це остання відома серія з чотирьох частин про ультразвукове дослідження гомілковостопного

0:09 суглоба, і якщо ви хочете

0:10 переглянути попередні вебінари цієї серії,

0:12 відвідайте нашу сторінку вебінарів на сайті sono site.com.

0:15 Після цього ми можемо розпочати сьогоднішню

0:17 презентацію.

0:18 Мене звати Кріс Пеннелл, і я буду

0:20 модерувати сьогоднішній вебінар.

0:22 Перш ніж ми почнемо, будь ласка, зверніть увагу, що у всіх учасників

0:25 вимкнений звук, і ви можете написати свої запитання в q

0:27 і поле на панелі інструментів, розташованій внизу

0:29 або збоку вашого екрану.

0:31 Ми проведемо цю q

0:32 і сесію в кінці презентації

0:33 і демонстрації, і цей вебінар буде записаний

0:36 і заархівований для подальшого використання на нашій сторінці вебінарів.

0:39 З нами сьогодні Деніел Шелтон.

0:41 Даніель є директором з розвитку ринку опорно-рухового апарату

0:45 у компанії Fujifilm SonoSite.

0:46 Даніель провів 18 років

0:48 як спеціаліст з ультразвукової діагностики опорно-рухового апарату

0:50 , і 12 з цих років він працює в SonoSite.

0:53 Зараз він керує розвитком ринку міток опорно-рухового апарату

0:56 , де працює над поширенням інформації про переваги

0:58 ультразвуку в місцях надання медичної допомоги.

0:59 Сьогоднішній вебінар буде присвячений дуже ретельному обстеженню

1:02 латерального гомілковостопного суглоба, тому я передаю слово

1:03 Даніелю, щоб він розпочав.

1:05 - Дуже радий показати ці слайди

1:07 і завершити серію про гомілковостопний суглоб

1:09 і додати його до колекції

1:12 інших суглобів, які ми дослідили.

1:16 Знову ж таки, ось наші показання для ультразвукового дослідження гомілковостопного суглоба, стопи

1:20 та гомілковостопного суглоба на апараті A IUM.

1:21 Ви можете перевірити їх на їх чудовому сайті

1:24 та на бічних конструкціях.

1:26 Сьогодні ми зосередимося на цих маркованих структурах.

1:30 Тепер я скажу, що A TFL був детально висвітлений на,

1:33 передній частині гомілковостопного суглоба на передній презентації,

1:38 , тому ми не будемо сьогодні надто заглиблюватися в цю тему,

1:40 , але у нас є кілька слайдів на неї.

1:42 Але в першу чергу ми розглянемо сухожилля довгого малогомілкового м'яза

1:44 , передню малогомілкову зв'язку,

1:48 , задню малогомілкову зв'язку,

1:51 та малогомілкову зв'язку калкана.

1:54 Але давайте, давайте почнемо

1:56 з кісткової анатомії, як ми завжди робимо,

1:57 ми починаємо з кісток і рухаємося вгору.

2:00 І сьогодні нічим не відрізняється.

2:02 Почнемо з бічної малогомілкової кістки.

2:06 Вона звисає набагато нижче, ніж гомілка,

2:09 , що робить її чудовим орієнтиром.

2:11 Вона зчленовується з передплесновою кісткою

2:13 , а також, вибачте, вона зчленовується з великогомілковою кісткою

2:18 і утворює цей великогомілково-малоберцовий суглоб,

2:23 , але це наш головний маяк, наш орієнтир тут.

2:27 Ми вже розглянули зчленування п'яткової кістки

2:30 та п'яткової кістки, тому я не буду зачитувати їх,

2:33 вони були в попередніх презентаціях,

2:36 але давайте перейдемо до живої демонстрації,

2:38 просто розглянемо кісткову анатомію, щоб у нас була основа, з якої можна було б розпочати роботу,

2:43 .

2:47 Гаразд, тепер ми почнемо сканування в реальному часі.

2:51 Я хочу представити

2:52 датчики, які ми будемо використовувати сьогодні.

2:55 Today we'll be scanning on the sono site PX ultrasound

2:57 system and we're gonna be using linear 15

3:01 to four megaherz transducer pri,

3:03 or not necessarily primarily, but we'll be going back

3:05 and forth and showing the benefits

3:07 between the larger linear on the lateral ankle

3:09 and the smaller L 19 to five transducers.

3:13 Отже, 19 мегагерц, менший розмір вписується в тісний

3:15 простір, набагато краще.

3:16 Отже, ми продовжимо

3:18 і почнемо з більших лінійних, 15 чотирьох, просто

3:23 щоб зробити анатомічне дослідження наших

3:27 кісткових особливостей щиколотки.

3:29 Дозвольте мені зробити сканування набору.

3:33 Я використовую багато гелю на бічній щиколотці,

3:35 тому ви помітите тут велику кульку гелю.

3:37 І я, мабуть, почну з великої намистини

3:40 гелю, якраз там, де я буду сканувати.

3:42 Отже, я починаю розріз прямо тут, на задній

3:46 латеральній ділянці молоточка.

3:47 І ми подивимося на малогомілкову кістку, задню частину великогомілкової кістки,

3:51 таранну і п'яткову кістки, велику бджолу

3:56 , щоб заповнити повітряний проміжок

3:58 , який зазвичай виникає під час сканування латеральної щиколотки.

4:01 А я люблю обмотувати шнур навколо зап'ястя

4:06 і лівого боку екрану.

4:08 Гаразд, я буду тримати ліву частину

4:10 екрану в напрямку до Елліса,

4:11 , що досить, досить типово.

4:13 Це чудова пам'ятка.

4:14 Тож ми збираємося просунути це прямо туди.

4:17 І я просто підвішую палець прямо під

4:21 поверхнею гелю як стабілізатор

4:24 , щоб рука не плавала так сильно.

4:26 Я переношу всю вагу датчика спочатку на палець

4:30 , а потім вниз, до п'яткової кістки.

4:33 Але я просто буду повільно опускати

4:35 датчик у гель, ось так.

4:39 Отже, ми маємо стрілку.

4:44 А ось і малогомілкова кістка. Гаразд.

4:46 І ви можете бачити цю ретро-молоточкову борозенку.

4:49 Ми можемо бачити, як сітківка AUM проходить над,

4:52 промежиною там.

4:54 Але давайте зосередимося на кістках.

4:55 Якщо я залишуся високо в задній глибині, ми матимемо велику гомілкову кістку тут.

4:59 Я знижую частоту, натиснувши на джина.

5:04 And so here we have the posterior tibia,

5:07 the posterior fibula, okay,

5:10 and then I'm just gonna swing the distal part of my probe

5:13 or the posterior side of the probe,

5:14 which is on the achilles side,

5:16 which we can see the Achilles back here just as a FYI

5:19 where we are on the anatomy.

5:21 Ось жирова подушечка Ахіллеса CRE.

5:26 Отже, ось тут - задня великогомілкова кістка, а потім я поверну

5:29 і буду тримати цю частину поверненою до дистальної

5:33 або задньої сторони зонда.

5:35 Отже, ось алі.

5:36 Отже, ми побачили великий стрибок там, де кістка, так,

5:39 великий стрибок, там нічого немає.

5:41 А потім ми бачимо великогомілкову кістку.

5:45 Отже, це просто маневр двірника, який обертається

5:49 між великогомілковою кісткою та Алісою.

5:52 І це буде дуже важливо, коли прийде час

5:55 сканувати ці зв'язки. Далі ззаду,

5:58 ми встановимо датчик з боку малогомілкової кістки

6:01 і будемо протирати лобове скло до п'яткової кістки.

6:04 І ви можете бачити довгу шийку п'яткової кістки.

6:06 Це буде величезним орієнтиром для нас, коли ми продовжимо сканування.

6:10 А потім, якщо я переведу весь зонд дистально, зараз

6:14 ми повинні потрапити на задній латеральний субтаранний суглоб.

6:17 Отже, це п'яткова кістка.

6:19 І якщо я продовжу йти назад,

6:21 або, вибачте, не назад, а вниз,

6:23 і латерально, ми потрапимо на кубоподібну кістку,

6:26 , в якій міститься ось цей симпатичний маленький горбик.

6:32 І потім ми підемо довгою віссю по цих структурах тут.

6:35 І ще одна структура, яка з'явиться пізніше

6:38 при дослідженні сухожиль - це основа п'ятої плеснової кістки.

6:41 І я просто кажу людям, щоб вони продовжували

6:43 і намацали вал цієї основи

6:45 п'ятої плеснової кістки

6:46 і працювали приблизно до тих пір, поки вона не відвалиться.

6:50 Коли він відпаде, піднесіть його до краю екрана

6:52 , а потім поверніть датчик, решту

6:54 датчика до молоточка.

6:55 І це допоможе нам отримати ці дві кістки в одному

6:59 знімку за допомогою більшого датчика з лінійною матрицею.

7:04 На цьому кісткове дослідження завершено.

7:06 Ми продовжимо і почнемо працювати на слайдах

7:08 для наших зв'язок гомілковостопного суглоба.

7:11 Гаразд, зв'язки гомілковостопного суглоба, A TFL,

7:14 , про які ми говорили в першій презентації переднього гомілковостопного суглоба.

7:18 Вона артикулює дистальний

7:20 або починається від дистальної малогомілкової кістки

7:23 і вставляється в дистальний відділ великогомілкової кістки, ось тут, в цьому маленькому

7:26 горбику, я не знаю, як він називається,

7:28 , але він дуже помітний на УЗД.

7:31 І в основному ми просто проводимо ультразвуковим променем по

7:34 хрящу, поки не побачимо виражений горбок.

7:36 І це майже у ста відсотках

7:38 випадків, коли ви його знайдете.

7:41 Ось цей маленький горбок,

7:43 ось як він буде виглядати.

7:44 А ось цей милий маленький місток

7:47 зі сполучної тканини і є зв'язкою.

7:50 І наша орієнтація зонда тут трохи коса

7:53 , і це досить, досить легко

7:55 знайти, як тільки ви просто посадите зонд на малогомілкову кістку

7:57 і обертаєте або склоочисник,

7:58 дистальну частину зонда.

8:01 Тоді апостеріорним аналогом є PTFL.

8:05 Його джерелом є латеральна вилична ямка.

8:07 Вставкою є латеральний горбок таранної кістки.

8:10 Це найсильніший з них.

8:12 Так само схожа

8:16 орієнтація сканування.

8:18 Вона відносно горизонтальна

8:20 і трохи нахилена, коли ви скануєте відносно

8:22 анатомічної моделі, яку ви бачите тут.

8:25 Це, це важче візуалізувати.

8:26 Це проявляється у вигляді цієї помітної тіні під малою гомілковою кісткою.

8:30 Отже, ми бачимо тут ізотропну тінь

8:33 , яка прикріплена до аліса.

8:34 Тоді вам знадобиться склоочисник,

8:37 пальцевий бік зонда тут, ахілесова сторона

8:39 зонда і захопити всі його

8:42 вставки через алісу.

8:44 Але це оригінально. Його початок -

8:46 латеральна кісткова ямка.

8:48 Його вставкою є латеральний горбок.

8:53 Тут трохи цікавіше

8:54 подивитися на п'яткову зв'язку, я думаю,

8:58 зі зв'язок латеральної щиколотки.

9:00 Це найбільш практичний

9:01 спосіб, і він знаходиться прямо там, де ми

9:04 дістаємося до трубки багаторічних сухожиль.

9:06 Його джерелом є латеральний виличний відросток, вставки

9:09 п'яткового відростка трохлеарної неминучості.

9:12 Вона проходить під багаторічними сухожиллями

9:16 і забезпечує бічну підтримку малогомілкового суглоба.

9:20 До речі, вона часто рветься разом зі сльозами A TFL.

9:24 Але це ілюстрація, яку я маю тут

9:28 і що ви можете помітити, так це те, що багато

9:29 волокон дуже передні на кінці волокон.

9:31 Ми перевіримо

9:32 це в орієнтації зонда сканування життя.

9:37 Ви можете бачити, як ми злегка нахиляємося до верхньої

9:41 поверхні п'яткової кістки.

9:43 Тут ми бачимо дуже гарну зв'язку

9:46 , яка підтримує сухожилля pros, brevis

9:47 і longus прямо над заднім

9:50 латеральним підплюсневим суглобом.

9:53 Гаразд, давайте перейдемо до демонстрації наживо

9:55 цих зв'язок

9:57 і поділимося деякими

10:01 порадами та рекомендаціями щодо сканування.

10:05 Гаразд, перейдемо до зв'язок.

10:08 У нас та сама рослина, що й раніше.

10:12 Тут багато гелю.

10:15 Тепер давайте зосередимося на тому, що це були за тіні.

10:19 Гаразд, то як мені дізнатися, чи це велика гомілкова кістка, чи аліса?

10:22 Ми просто повинні вичерпати всі наші можливості.

10:24 Отже, це той двірник, що підмітає лобове скло.

10:26 Я бачу великогомілкову кістку ззаду на

10:27 зв'язці, на якій ми не будемо зупинятися.

10:30 А потім внизу ми бачимо ось цю косу тінь.

10:33 Ось ця коса тінь - це задня

10:39 малогомілкова зв'язка.

10:43 Добре? І це виклик для мене.

10:45 Отже, ви повинні заховати ахіллесову сторону

10:47 датчика в

10:49 , тому що у нас тут величезна щілина, де його,

10:52 , важко вкопати.

10:53 Отже, у мене є частина датчика, яка заважає бачити

10:57 через ахіллову кістку.

11:00 А потім іншою частиною датчика важко маніпулювати

11:02 , бо заважає малогомілкова кістка.

11:03 Отже, ми маємо покладатися не лише на те, щоб піднімати датчик вгору

11:06 і вниз, а також на цю гарну зв'язку,

11:08 , можливо, спробувати трохи тильного і підошовного згинання

11:14 , і давайте змусимо безхвостого рухатися,

11:16 , зробимо кілька маневрів відведення.

11:19 І я думаю, що таким чином ми ловимо трохи кращі зв'язки.

11:22 Отже, я вивертаю стопу,

11:26 можливо, навіть зачепивши стару рубцеву тканину прямо тут

11:28 посередині цієї зв'язки.

11:29 Це дуже круто,

11:32 там, де воно виглядає нерегулярним, залишається гіперкоічним, незалежно від того, яким

11:35 чином,

11:36 в дуже ізотропному середовищі, як правило, у шрамі.

11:41 Гаразд, ми закінчили з цією зв'язкою.

11:43 Тепер продовжуємо протирати лобове скло ззаду.

11:47 Тут може бути трохи складніше. Ось так.

11:50 Це дуже добре. Зменшуємо глибину,

11:54 двічі торкніться клавіш a, b, C, щоб повернути стрілку вгору.

11:58 Але один скануючий наконечник для малогомілкової зв'язки

12:03 або п'яткової зв'язки падає

12:06 з малогомілкової кістки прямо тут.

12:07 Отже, це малогомілкова кістка, це п'яткова кістка,

12:10 це сухожилля промежини, до яких ми ще дійдемо,

12:13 але я збираюся впасти з малогомілкової.

12:15 Отже, мій великий палець з боку сканування там.

12:18 А потім ви вже бачите цю горизонтальну смугу

12:21 і це волокна зв'язки, які тепер просто,

12:25 це просто скручування датчика за годинниковою стрілкою

12:27 і проти годинникової стрілки, поки ви не подовжите цю смугу тут.

12:30 А ось це наша калкано-фібулярна

12:33 зв'язка.

12:35 А потім можна побачити багаторічне сухожилля, яке сидить на

12:37 його верхівці, як у гамаку.

12:39 Досить легко дістатися. Отже, сканування перлини відбувається лише в

12:43 , щоб вона впала з малогомілкової кістки.

12:44 Якщо ви відчуваєте розчарування, наприклад, якщо ви бачите це зображення,

12:47 , ми бачимо тут зв'язку, але не зупиняйтеся на цьому

12:49 , тому що нам потрібно побачити трохи більше походження

12:52 , і всі анатомічні схеми, які ви побачите,

12:54 , вони дійсно показують зв'язку, яка розпочинається від

12:56 від краю малої гомілкової кістки.

12:57 Але якщо ви помітили на УЗД, ми можемо побачити,

13:00 з ще більшою точністю, що ця зв'язка обертається навколо

13:03 передньої малогомілкової кістки трохи прямо тут.

13:06 Отже, ми відійшли від кінчика малогомілкової кістки тут

13:09 і бачимо, що волокна все ще продовжуються

13:11 до передньої сторони латеральної малогомілкової кістки, прямо тут.

13:16 Тож не забудьте перевірити походження цієї зв'язки, отримати

13:20 цей гарний місток,

13:24 посадку і тильне згинання.

13:26 Ми підкреслимо ці

13:30 волокна, і ви побачите, що зв'язка підстрибує вгору і вниз.

13:36 Ви також можете робити інверсійні маневри, але посадка

13:39 і дорсіфлексія дійсно змусять цю штуку підстрибувати.

13:42 Отже, динамічні маневри, це ультразвук.

13:45 Зробіть усе можливе, щоб він рухався.

13:47 Гаразд, тепер нарешті трохи

13:51 повторюємо огляд передньої таранно-малоберцової зв'язки,

13:55 про яку ми говорили в першому вебінарі.

13:57 Але я хочу ще раз

14:01 знайти передню малогомілкову кістку

14:04 і ми зробимо маневр склоочисника.

14:09 Ось, передня малогомілкова кістка,

14:15 і ось ця маленька темна тінь.

14:17 Ця смужка - наша A TFL.

14:19 Якщо ви хочете отримати більш детальний огляд цієї зв'язки,

14:21 , яку ми вже розглядали на вебінарі про передній гомілковостопний суглоб,

14:24 , я пропоную вам повернутися до цього

14:26 і подивитися, де ми заглибилися в цю тему.

14:29 Але це стосується зв'язок латерального гомілковостопного суглоба

14:33 , і ми розглянемо ці сухожилля.

14:38 Гаразд, почнемо з сухожиль латеральної щиколотки.

14:41 Не так багато, щоб охопити.

14:42 Є лише два, на яких ми сьогодні зосередимося.

14:45 Першим є сухожилля малого грудного м'яза.

14:48 Його джерелом є дистальні дві третини латеральної малогомілкової кістки.

14:51 Її вставляє основа п'ятої плеснової кістки.

14:54 Відповідає за відведення стопи

14:57 і обмежує інверсію.

14:59 Але слід зазначити, що цей великий м'яз

15:04 дистального м'язово-сухожильного з'єднання, який піднімається прямо до

15:08 сітківки, яку ми будемо тут візуалізувати.

15:13 Зніміть це. І ви можете побачити найдовше сухожилля P perus,

15:16 , джерелом якого є проксимальні дві третини

15:21 латеральної головки малогомілкової кістки або латеральна малогомілкова кістка

15:24 і головка малогомілкової кістки.

15:25 Його вставки на підошовній основі першої плеснової кістки

15:28 та медіальній формі QA.

15:30 Він приземляє або згинає гомілковостопний суглоб

15:32 і відповідає за відведення стопи

15:34 , а також підтримує склепіння.

15:37 Як бачите, вони створюють невеликий перехрест.

15:40 Щойно ми перейдемо до сканування в реальному часі, ви помітите

15:42 , що це трохи більше, ніж ми бачимо тут, на моделі.

15:45 Але він має дуже гарну синовіальну оболонку сухожилля.

15:49 Сканувати дуже легко

15:50 , і ви захочете використати гель-стійку

15:52 , щоб зробити це більш вираженим.

15:54 Але сканування цих,

15:56 ми зазвичай починаємо в поперечній орієнтації прямо на

15:59 латеральному зрізі маусу ззаду.

16:02 І ми просто залишимося на малогомілковій кістці

16:04 і повернемо дистальний кінець зонда в напрямку до п'яткової кістки

16:06 або задній кінець зонда в напрямку до п'яткової кістки

16:09 , як двірник.

16:11 Також є динамічні маневри

16:13 , які ми покажемо в прямому ефірі,

16:15 , але ми зосередимося на P

16:17 pros, longus і brevis.

16:18 Brevis знизу, longus зверху

16:20 і так до самого кінця

16:21 до малогомілково-калканової зв'язки

16:23 або калканової зв'язки малогомілкової кістки, перепрошую.

16:25 А потім ми хочемо звернути увагу на цей багаторічний ретиновий галун

16:30 , який прикріплює ці сухожилля до малогомілкової кістки в задній виличній борозні, коли ми рухаємося.

16:36 Довга вісь, бревіс найдовший або як би зливається з ним.

16:40 Зверніть увагу на кут нахилу датчика, який ми маємо тут.

16:44 Ми скануємо не просто прямо в корональній площині

16:48 гомілковостопного суглоба, ми скануємо ззаду

16:51 , але сагітально в цілому по гомілковостопному суглобу.

16:55 І це дає гарний кістлявий задник

16:57 , і ми також розглянемо це в порадах щодо сканування в прямому ефірі

16:59 сканування цього.

17:00 Але всі ці сухожилля йдуть в одному напрямку на

17:03 рівні кісточок, так само, як я обговорював у

17:05 попередніх вебінарах.

17:07 Але, але майте на увазі, щойно ми залишаємо малогомілкову кістку,

17:10 щойно ми залишаємо рівень малогомілкової кістки, ці сухожилля мають тенденцію

17:12 розходитися в різних різних напрямках.

17:14 І це те,

17:16 що ми також будемо висвітлювати в прямому ефірі трохи

17:18 далі, коли ми підемо дистальніше до малогомілкової кістки.

17:21 Ці, ці сухожилля перестрибують через малогомілкову зв'язку.

17:25 Як ми вже обговорювали раніше.

17:27 Найбільш поверхнева з них,

17:30 принаймні на цьому етапі, - prunus longus.

17:33 А потім ще глибше - prunus brevis.

17:35 На цьому етапі вони роблять перехресний хрест, про який я вже згадував

17:38 , де бревіс почне стріляти більш поверхнево

17:41 і проїде свій шлях до основи п'ятої плеснової кістки.

17:44 І найдовшим PS буде той,

17:46 який вмирає дуже глибоко.

17:47 Він дуже антиізотропний.

17:48 І якби симптоми не змушували вас сканувати до основи

17:51 першої плеснової кістки,

17:53 тоді ми можемо перейти до нижньої частини стопи.

17:55 Але зазвичай після багаторічного горбка,

17:57 нам не потрібно сканувати далі,

17:59 якщо тільки симптоми не вимагають, щоб ви шукали його

18:02 до склепіння стопи.

18:05 Для цього обстеження нам потрібно охопити основу п'ятої плеснової кістки

18:07 .

18:08 PS brevis вставляється в основу

18:10 п'ятої плеснової кістки, як правило, добре, якщо ви просто пальпуєте

18:13 пальцем основу п'ятої плеснової кістки

18:15 і проводите датчиком у напрямку до плеснової кісточки

18:17 , що дозволяє вловити дуже гарну довгу вісь цього сухожилля.

18:21 Переходимо до демонстрації в реальному часі, де все сканування

18:24 і, і легше навчити ці складні сухожилля

18:27 , оскільки вони рухаються в різних напрямках.

18:30 Гаразд, давайте проскануємо ці сухожилля.

18:32 Отже, знову,

18:33 більше гелю - і все в щиколотці виглядає краще.

18:36 Великий бета-гель задньої малогомілкової кістки.

18:38 Ми повернемося назад у ретромалеолярну канавку.

18:41 Знову розрізаємо щиколотку на осьовий зріз, звісивши

18:45 палець вниз, щоб стабілізувати нашу купу гелю.

18:49 І ми бачимо дуже гарну малогомілкову кістку.

18:51 Знову ж таки, ми знаходимося на рівні сітківки ока

18:58 , і ви можете просто протирати скло впоперек

19:00 , поки не подовжите улу до п'яткової кістки

19:03 , якщо відчуваєте в цьому необхідність.

19:05 А ось тут, на задній кісточці,

19:07 ми будемо робити динамічний маневр.

19:09 Отже, я підніму щиколотку,

19:11 ми попросимо нашу модель зробити кілька обертових рухів щиколоткою.

19:15 Тож ми просто збираємося, так, перейти до рухомого руху.

19:18 І тут дуже важливо використовувати цей палець

19:21 як стабілізатор, щоб

19:22 ми знали, що не тиснемо на сухожилля вниз

19:25 і не допускаємо їхнього підвивиху,

19:27 але сухожилля просто котяться

19:29 у ретромолярному жолобі.

19:30 Вони не сидять і не перекошуються на поверхні паза.

19:34 Ще один чудовий динамічний іспит. Тож ідіть і розслабтеся.

19:39 Але так, ми просто хочемо переконатися,

19:40 що вони не перехрещуються,

19:42 що у мене не виникає грижа найдовшого P pres через

19:45 P pres brevis.

19:47 І що цілісність цього сітківки,

19:50 цей клин тут зберігає недоторканою.

19:53 Саме час переключитися

19:54 на 19-мегагерцовий датчик, який трохи легше

19:56 виконувати цей динамічний маневр

19:58 , тому що у нас було так багато датчика, який треба було перекрити

20:01 гелем.

20:03 Це зробило його трохи жорстким.

20:04 Отже, тепер ми будемо шукати на частоті 19 мегагерц.

20:07 І цей перетворювач

20:12 починається зі зменшенням глибини на досить

20:14 біт для перспективи.

20:15 Отже, це не так, що ви кладете ніс прямо на

20:19 скло, але я збираюся трохи збільшити глибину там.

20:24 А тепер ми можемо побачити більш детально сухожилля, навіть, можливо,

20:27 більш важливо на цьому обстеженні, більш детально

20:29 сітківку, щоб переконатися

20:31 що у нас немає розривів сітківки.

20:34 А потім я знову піднімаю її щиколотку вгору

20:36 і ми робимо повільні оберти.

20:39 Ось так. І давайте просто подивимося

20:40 цей край Retin ulu.

20:45 Я покладу великий палець на передню частину молоточка

20:47 , щоб стабілізувати

20:48 датчик, поки ми робимо цей рол.

20:50 Отже, мої великі пальці на передній

20:51 частині молоточка переносять вагу датчика

20:56 з датчика на великий палець

20:57 , а потім великий палець на передню сторону молоточка.

20:59 І це не дає зонду так сильно тиснути вниз.

21:04 Тож спробуйте це, коли будете стояти перед тренажером

21:06 і, можливо, це покращить ваш динамічний бічний огляд гомілковостопного суглоба.

21:09 Але все залишається на своїх місцях.

21:12 Тож ми збираємося дуже добре розслабитися.

21:14 І тепер продовжуємо рухатися по цих сухожиллях дистально.

21:17 Отже, зараз ми на частоті 19 мегагерц.

21:19 Не повинно бути питання, яке сухожилля яке.

21:23 Отже, ми маємо B для кістки.

21:25 Бревіс для кістки найнижчий тут, ось тут.

21:28 Власне, найдовший м'яз у P преса -

21:30 живіт, який від нього відходить.

21:33 Отже, якщо ви коли-небудь заплутаєтесь, який з них який

21:36 P прес має найдовше м'язове черевце з більш дистальним,

21:43 ось так.

21:44 Ми просто продовжимо слідувати за поверхневим хлопцем.

21:48 Насправді це був бревіс. Так. Ого.

21:53 Я отримав, мене розвернули.

21:56 Але в цьому й полягає краса ультразвуку.

21:57 Ми можемо відстежити ці речі.

21:59 Отже, бревіс тут,

22:04 це маленьке тонке ковзання, це має набагато більше сенсу насправді

22:09 тому що це сухожилля, яке все ще залишається сухожиллям,

22:11 буде йти аж до проксимальної шийки малогомілкової кістки.

22:14 Отже, це буде prunus longus поверхнево p preis

22:17 brevis глибоко.

22:21 А я мав би просто згадати, чого мене вчили.

22:24 B для кістки. Бревіс для кістки - це той, що внизу.

22:27 Гаразд, тепер ми маємо,

22:29 p PRUs brevis сидить зверху

22:31 малогомілково-п'яткової зв'язки.

22:32 Подивіться, як гарно виглядає ця зв'язка на 19 мегагерцах,

22:37 ми можемо дуже гарно простежити цю зв'язку ззаду

22:39 до п'яткової кістки.

22:41 P perus brevis - це те, на чому ми зараз зосередимося.

22:44 Отже, ось цей овал. Гаразд, тепер це

22:53 на дорсальній стороні цього багаторічного горбка.

22:58 Гаразд, а це

23:00 , де ми бачимо, як дві найдовші сливи prunus brevis

23:03 розходяться в різних напрямках.

23:05 Таким чином, prunus brevis залишатиметься по центру екрана

23:07 і залишатиметься неглибоким.

23:09 Пій найдовше пірнатиме через цю кубоподібну борозенку

23:14 до основи першої плеснової кістки.

23:15 Але ось ми біля основи п'ятої плеснової кістки

23:19 і поперечно оцінюємо

23:22 що PS brev дуже, дуже гарний.

23:24 Перейдемо на довгу вісь і просто підтвердимо нашу роботу.

23:29 Гаразд, на екрані ліва основа п'ятої.

23:32 І тут у нас дійсно,

23:33 дуже гарне сухожилля perus brevis.

23:38 Давайте проженемо його проксимально або на рівні багаторічного горбка

23:42 Тому що я відчуваю його під датчиком.

23:45 А потім ми побачимо ось цей овал,

23:47 цю перехресну тінь.

23:48 І це найдовше, що потрапляє в поле зору.

23:51 А тепер вони збираються, вони збираються об'єднатися

23:52 і побігти в тандемі до торгового центру Ellis.

23:55 І ось тут ми бачимо цих двох хлопців.

23:58 Отже, поверхнево, якщо ми простежимо цю тінь тут,

24:04 проксимальніше багаторічного горбка,

24:06 поверхневий хлопець - це найдовша кісточка, глибокий

24:09 , який сидів зверху на цій зв'язці малогомілкової кістки,

24:13 - ось такий ось поперечний зріз.

24:15 Ви пам'ятаєте ту зв'язку

24:16 , яку ми розглядали тут

24:17 , яка виглядає як гамак для цих сухожиль

24:20 , яка забезпечує своєрідну точку перегину

24:22 для сухожиль, щоб вони могли трохи

24:24 змінити напрямок.

24:26 А ось зв'язка малогомілкової кістки

24:27 і поперечний переріз, гарне зображення 19 мегагерц.

24:32 І давайте просто продовжимо слідувати кожному з них.

24:33 Отже, тепер давайте підемо за неглибоким або поверхневим хлопцем.

24:37 Отже, це буде найдовший P.

24:39 Він повернеться і обернеться навколо кубоподібної канавки.

24:44 І мені доведеться шукати кут тут, у стопі,

24:48 але він, він намагається зануритися в глибші м'які тканини.

24:55 And on this 19 megahertz transducer,

24:57 if you feel like you've lost penetration at about a

24:59 centimeter and a half, I will say it's worth going over here

25:03 to your, to your menus on more controls, toggle down to THI

25:07 and turn that THI off

25:10 and we'll get a little bit more penetration

25:11 outta this transducer.

25:14 Трохи збільшимо коефіцієнт підсилення, і я просто вимкну

25:17 і вкажу на найдовший PS, коли він перестрибне цей розрив.

25:21 Отже, ось найдовша вісь сливи

25:24 , а потім я вимикаю THI.

25:25 Щоб ви знали, з точки зору сканування,

25:28 ми шукаємо низькочастотні відлуння

25:31 у дальньому полі зображення.

25:33 Коли ми знаходимося на невеликій глибині на частоті 19 мегагерц,

25:35 THI має набагато більше сенсу, але коли ми глибоко

25:37 і намагаємося, намагаємося досягти цих тканин

25:39 за допомогою зонда, який у нас є, ми просто вмикаємо його, щоб

25:44 просто подивитися, що ви можете побачити.

25:45 Тепер, якщо патологія, якщо симптоми

25:48 вимагають сканування ще далі дистальніше, продовжуйте

25:52 і ведіть його до основи п'ятої плеснової кістки

25:54 або до основи першої, я б сказав, на дальньому кінці

25:58 зводу стопи.

26:01 І ми можемо зробити це дуже швидко.

26:03 Я збираюся переключитися назад на свій L 15.

26:06 Це чудове місце, щоб показати відмінності в тому, чому

26:09 це, чому добре мати обидва.

26:12 Перейдемо сюди, в ліву частину екрану

26:16 буде до основи першої

26:20 арки і знайдемо ці споруди.

26:23 Ось так. Отже, ми бачимо основу

26:28 основи першого праворуч.

26:33 На камеру важко побачити, наскільки я перекинувся.

26:41 Ось ми і на місці, де стрілка вказує на основу сухожилля,

26:45 , і дуже добре видно, якої довжини це сухожилля насправді.

26:49 І я косо орієнтую датчик весь час

26:52 на молоточок, в основному.

26:55 Але на цьому все. Ось воно.

27:00 Це досить довгий вихід

27:01 з кубоподібної канавки.

27:04 Трохи розгортаємо віяло.

27:07 І він вставить на основу першого

27:09 і кілька волокон до медіальної більшості під поверхнею

27:12 медіальної форми.

27:17 Гаразд, і ще одна порада щодо сканування, поки ми тут, на

27:20 задній великогомілковій кістці, не скануйте ці багаторічні сухожилля

27:25 прямо вгору і вниз, ось так.

27:27 Коли ви робите постріл по довгій осі,

27:31 ви зачепите сухожилля, ясно?

27:33 І вони дійсно схожі на сухожилля тут.

27:36 Але для того, щоб отримати гарне зображення, де нам потрібно

27:39 сканувати, я хочу, щоб ви закріпили сухожилля

27:42 між їхньою кістковою основою,

27:43 , це ретромолярна борозна малогомілкової кістки,

27:46 , розташувавши датчик відносно

27:49 ахіллової кістки, ось тут.

27:51 А потім перетискаємо сухожилля між,

27:53 малогомілковою кісткою і датчиком.

27:55 Отже, в результаті ви отримуєте ось таку,

27:56 дійсно гарну картинку.

28:01 Отже, ось два сухожилля, накладені одне на одне.

28:04 Важко побачити різницю

28:05 між двома сухожиллями, хіба що коли ми виходимо,

28:11 Так, коли я починаю більше розмахувати, ззаду, ми бачимо

28:18 різницю між ними.

28:20 Але як тільки ви опиняєтесь тут, на ретро-скроневій борозни,

28:22 стає трохи складніше.

28:24 Але це велика перлина сканування

28:26 для отримання дійсно гарного чистого зображення

28:28 цих багаторічних сухожиль.

28:30 І довга вісь у проксимальній частині дослідження,

28:34 як тільки ви перейдете дистальніше до малогомілкової кістки, ви просто посадите

28:38 зонд на неї, на цю малогомілкову кістку

28:40 і використаєте її як точку опори прямо там.

28:43 Отже, правий екран - це наша малогомілкова кістка, лівий екран - поворотна

28:47 частина обстеження.

28:50 І тут ми бачимо, що наші сухожилля знаходяться під двома

28:53 різними кутами.

28:55 Поперечний переріз малогомілкової кістки, калкан, калкан, зв'язка малогомілкової кістки,

28:58 Вибачте, CFL знаходиться тут.

29:04 Тож не варто називати цей шрам

29:07 тканиною чи чимось подібним.

29:08 Це просто поперечна зв'язка.

29:09 Ми можемо, ми можемо показати це, зробивши розділений екран.

29:15 Зніміть ось тут

29:17 і перейдіть на довгу вісь.

29:20 Те саме, та сама зона. А ось і ми.

29:26 Отже, ви можете добре бачити цю зв'язку і довгу вісь

29:28 тут.

29:29 Коротка вісь тут.

29:31 Тому не називайте це патологією

29:35 , це просто зв'язка

29:36 , і це нормально бачити таку кількість рідини.

29:38 Чого ми не повинні бачити, так це рідини

29:40 , яка оточує сухожилля по колу.

29:42 So you wanna float the gel distal to the malleolus

29:46 and cross-section to the tendons

29:47 and look for those tendon sheaths to be full of effusion

29:51 right around that perennial tubercle here,

29:55 perennial tubercle, see a little ret aum wrapping around it,

30:00 little shadow from that reticulum

30:03 and then chase those tendons distal,

30:05 you can see one already trying to go superficial.

30:07 Отже, це perus brevis

30:08 і Perus longest робить найглибше занурення в цьому місці.

30:12 Отже, ми закінчили

30:16 огляд бокового гомілковостопного суглоба, і ми продовжимо

30:20 і дозволимо вам, хлопці, поставити запитання в чергу

30:22 в чаті порталу.

30:24 Тож перейдіть до q та a і введіть свої запитання.

30:26 Це вебінар у прямому ефірі

30:28 , і ви, це ваш шанс

30:29 і поставити ці запитання в записі.

30:32 Зазвичай ми не публікуємо запитання,

30:35 тому не відчувайте тиску,

30:36 що ви не повинні ставити запитання

30:38 через те, що вони заважатимуть

30:41 вебінару або щось подібне.

30:44 Це чудовий час, щоб задати ці питання.

30:47 Я продовжую сканувати на частоті 19 мегагерц, щоб

30:51 дійсно добре показати ці сухожилля і зв'язки.

30:54 Поки ми чекаємо на запитання

30:55 і ми попросимо Кріса закрити нас.

31:01 Дякую, що приєдналися до нас.

31:03 - Як сказав Даніель, тепер ви можете

31:06 ставити запитання у вікні QA.

31:08 Тепер воно має бути внизу

31:10 або збоку екрана, тож зачекаємо трохи

31:14 , поки воно з'явиться.

31:15 Даніель, є ще щось, що ти хотів би

31:17 показати всім?

31:22 - Ви знаєте, ми, ми багато чого охопили.

31:24 Це, звичайно, був фінал серії про гомілковостопний суглоб,

31:28 , тому ваші питання

31:29 і a можуть стосуватися будь-якої частини гомілковостопного суглоба

31:33 , і ми продовжимо розглядати його.

31:35 Тож, щоб завершити серію, я хочу, щоб ви

31:38 надсилали нам відгуки.

31:43 Ви можете, ви можете зробити це через цей q та портал

31:45 або написати мені на адресу daniel.Shelton@fujifilm.com

31:50 про зміст, який ви хотіли б бачити в майбутніх вебінарах.

31:52 Отже, ми завершили діагностичний сеанс,

31:56 який ми провели для плеча, ліктя, кисті та зап'ястя.

32:00 І потім ми розглянули колінний суглоб

32:02 і завершили з гомілковостопним суглобом,

32:05 Я думаю, що у нас ще є

32:07 що подивитися на стопу.

32:09 Ми хотіли б дослідити серію про нерви

32:12 , а потім ми будемо робити процедурну серію, яка буде

32:16 в основному модеруватися мною,

32:18 але з запрошеними лікарями, які покажуть свої перлини

32:23 і те, як вони роблять процедури.

32:24 Отже, це наступний, я б сказав, календарний рік,

32:28 , можливо, навіть півтора року в меню для,

32:32 для цих тем вебінарів, вони будуть інтерактивними

32:34 , або ви можете задати ці питання через q and a портал.

32:38 Всі вони мають живі демонстрації

32:41 і багато з них матимуть запрошених лікарів.

32:43 Тож ми з нетерпінням чекаємо, коли ви прийдете

32:45 і поставите ці запитання.

32:46 Але на сьогодні, знаєте, задавайте ці питання, продовжуйте

32:50 і просіть нас переглянути що-небудь, ми це розглянемо.

32:53 У мене ще залишилися слайди, якщо ви піднімете

32:57 всі ці слайди вгору.

32:58 Дозвольте мені, дозвольте мені повернутися назад

33:00 на гірськолижну палубу. Ви побачите, що

33:02 - Схоже, що у нас є питання.

33:07 - Гаразд, продовжуйте. - Вони хотіли б знати, будь ласка, покажіть

33:09 , яке місце

33:11 є найпростішим і найпрямішим для бічних ін'єкцій в гомілковостопний суглоб.

33:15 - Гаразд, це підтверджує мою підозру

33:19 що нам потрібна серія ін'єкцій.

33:21 Отже, з точки зору ін'єкційного підходу,

33:25 Я можу показати, як отримати доступ до суглоба

33:29 внутрішньосуглобові ін'єкції або ін'єкції в навколосуглобову оболонку

33:33 або бурсальні ін'єкції з точки зору локалізації анатомії.

33:38 Де я досягну своєї межі - що вводити, чому,

33:43 чого очікувати від цього.

33:45 Суміші, знаєте, я можу трохи розповісти

33:49 про те, що підходить для вибору голок

33:50 і що підходить для певних ділянок,

33:52 але те, що я, я думаю, просто

33:55 , оскільки це наше перше питання з самого початку,

33:58 підтверджує мою підозру.

33:59 Кріс, нам потрібна щиколотка

34:01 або не щиколотка, нам потрібен вебінар про процедури.

34:04 Але щоб отримати доступ до самого гомілковостопного суглоба,

34:07 Я просто показую людям скрізь, де ви бачите хрящі

34:10 навколо хвостової кістки, ви потрапите в суглоб.

34:12 Отже, ми маємо бічний вигляд малогомілкової кістки.

34:16 Ось ALIS з хрящем, ось A TFL.

34:19 Отже, ми бачимо, що зв'язка дуже гарно

34:20 розтягується по екрану.

34:23 Під цією зв'язкою знаходиться гомілковостопний суглоб.

34:25 У вас є хрящ аліса.

34:26 Якщо ми піднімемося трохи далі вперед,

34:28 вам не доведеться проникати через зв'язку

34:29 і ви не хочете, щоб стероїди

34:31 потрапляли у сполучну тканину.

34:33 Але це жир.

34:34 Отже, це просто жировий клин, який обмежує суглоб.

34:37 Ви можете змусити жир рухатися пальцем

34:38 і визначити, де знаходиться суглобова поверхня.

34:41 І я бачу, як люди або заходять з цього боку,

34:44 , де закінчуються багаторічні сухожилля з боку Малліса,

34:47 , ви можете просто пройти прямо через

34:48 цей маленький жировий клин у суглоб, де

34:50 цей, де цей жир знаходиться.

34:52 Я думаю, що найздоровіший підхід - це

34:57 провести центральну лінію, де ви активуєте

34:59 цю функцію на вашій машині,

35:01 щоб уникнути потрапляння в судна або щось подібне.

35:04 А потім ви просто виводите голку з площини прямо

35:07 під стрілкою в той самий простір гомілковостопного суглоба.

35:10 Можна вводити передньо.

35:12 Отже, ми перевертаємо стопу нашої моделі обличчям до

35:17 і в результаті отримуємо інші, знаєте, великі червоні точки,

35:21 як тильна підошовна артерія.

35:24 Але я б сказав, що це досить поширений

35:26 підхід - це прийти попереду.

35:27 Ви бачите хрящі хвостів скрізь, де ви бачите

35:30 хрящі хвостів є внутрішньосуглобовими

35:32 і ви можете кинути голку.

35:34 Я б радив вам піти в бік

35:35 розгинача великого пальця ось тут

35:38 , а не в бік дорсальної ямки.

35:40 Тож ти хочеш залишитися, можливо, трохи збоку.

35:45 Отже, якщо ви знаходитесь трохи збоку,

35:46 ви можете перейти від дистального

35:47 до проксимального, якщо вам дуже хочеться бачити свою

35:50 голку весь шлях.

35:52 Або я все ще знаходжу людей, які просто знайдуть,

35:56 Я думаю, що ми знаходимося прямо на розгиначах пальців.

35:58 А потім, якщо ви підете збоку від сухожилля,

36:01 ви зачепите лише м'язову оболонку

36:03 , і вона не буде так сильно тягнути голку

36:06 , і ви зможете просто просунути голку по площині

36:10 аж до гомілковостопного суглоба.

36:12 Але скрізь, де ви бачите великогомілкову кістку

36:13 і безхвостий хрящ, що утворює великогомілкову кістку,

36:15 ви отримаєте доступ до внутрішньосуглобового простору

36:19 власне гомілковостопного суглобу.

36:23 Гарне запитання. Сподіваюся, це криголам.

36:25 Сподіваюся, у нас буде більше людей, які ставитимуть запитання.

36:29 - У нас тут ще один.

36:31 Гостра травма з великим набряком.

36:33 Які найкращі стратегії

36:34 для перегляду часткового чи повного розриву TFL

36:40 - у порівнянні з іншою стороною?

36:41 Отже, якщо ви дивитеся на спортсмена,

36:44 досить часто вони мають розбиті щиколотки.

36:45 Тож не надто радійте, коли побачите перебої в A

36:48 TFL або набряк в A TFL.

36:50 Не завжди це пов'язано з тим конкретним днем,

36:53 але я думаю, що набряки - це як заряджений пензель.

36:56 Як і наша, наша зв'язка на екрані зараз дуже

36:59 тонка і паралельна.

37:00 І це паралельно,

37:02 Тобто поверхнева межа паралельна

37:04 його глибинній межі.

37:06 Тепер, коли ви бачите одну чи іншу сторону

37:08 або середину, наповнену рідиною, як пензель

37:12 там, де її не повинно бути, і вона асиметрична.

37:15 Якщо ви бачите всі волокна, у вас гостре запалення.

37:18 Якщо ви не бачите волокон

37:20 і бачите однорідні, в основному, відлуння замість

37:24 лінійних поздовжніх смуг.

37:27 Коли вони стають однорідними,

37:28 і не фібрилярними,

37:29 ви бачите дегенеративний стан,

37:32 зазвичай, ви хочете направити свій кольоровий доплер на

37:34 цю точку і подивитися, чи є хронічне запалення,

37:38 , яке потрапило до цих дегенеративних волокон.

37:41 Коли у вас гостра сльоза, яка сталася кілька годин тому,

37:45 вона не повинна світитися з усіма доплерівськими божевільними

37:49 запаленнями, які ви очікуєте.

37:50 Можна було б очікувати, що він засвітиться

37:52 і просто буде злий і засмучений.

37:54 Але насправді потрібно трохи часу

37:56 для того, щоб все це відбулося.

37:57 І іноді набряк навколо нього може трохи

38:01 спотворювати зображення.

38:02 Іноді це може трохи допомогти зображенню в області

38:05 , яка потребує невеликого акустичного підсилення.

38:06 Але чудове запитання.

38:09 Коротше кажучи, якщо це гостра травма, я бачу волокна,

38:12 але вони набряклі одне від одного.

38:14 Якщо це хронічне, я не бачу волокон з набряком

38:17 і я зазвичай бачу багато

38:19 гіперемії, забарвленої активністю, як ця маленька група

38:22 судин, я б поставив це як базову лінію.

38:26 Просто накиньте свій колір,

38:28 подивіться, чи зможете ви набрати машину на

38:29 сусіднє невелике судно.

38:31 Я думаю, що маю отримати більший потік, ніж є.

38:33 Тож я просто трохи зменшу колірну шкалу

38:36 і зроблю кольоровий доплер чутливішим.

38:39 Я трохи збільшу посилення

38:40 поки не почую шум під кісткою.

38:42 Отже, опустіть допплерівський блок під кору

38:45 , і коли ви побачите весь цей шум,

38:46 вам просто потрібно зменшити посилення

38:49 , а потім візьміть той самий колірний параметр над травмованою ділянкою

38:53 або над ділянкою хронічного запалення

38:55 , щоб перевірити, чи немає ознак тендінозу з гіперемією.

39:00 Але це займає пару днів, якщо не більше, так,

39:03 Я б сказав, пару днів, перш ніж ви почнете бачити

39:05 сильне запалення в місці сльози, де,

39:09 , де воно посилає ці маленькі судини, що загоюють,

39:12 , ці нові судини в цю область.

39:15 Чудове запитання.

39:21 Всі

39:21 - Так, - Ну, на легку,

39:23 на легку ноту, це смішно.

39:25 Знаєте, оскільки ми, мабуть, не будемо записувати вебінар

39:29 або запитання на вебінарі,

39:30 я дивився на сідничний нерв

39:32 кілька місяців тому саме на цій моделі, так?

39:35 Але тут є сальний нерв, щоб просто розважитися.

39:37 Отже, ось жирова подушечка ахіллового сухожилля

39:40 , а це - литковий нерв

39:42 , а тепер подивіться на ці маленькі вени зверху і знизу.

39:44 А потім я трохи розважився, якщо спіймав його на

39:46 правому зрізі, ми зловили великий смайлик по всьому екрану

39:50 і цей хлопець почав нам моргати.

39:53 Це було смішно. Ви знаєте,

39:55 треба знаходити гумор у тому, що ти робиш.

39:57 Вебінар наживо. Треба трохи розважитися

39:59 , і ми, мабуть, виріжемо це з запису.

40:01 Але так, це щасливий маленький стерильний нерв.

40:03 Отже, у нас є два ока, а ось тут нерв.

40:08 Щасливого вівторка, так?

40:10 - Саме так. Гаразд,

40:12 Ну, схоже, що питань більше немає.

40:15 Отже, нагадую всім,

40:17 це була остання серія з чотирьох частин

40:19 про УЗД гомілковостопного суглоба.

40:21 Якщо ви хочете переглянути попередні три,

40:22 ви можете перейти на сторінку наших вебінарів на сайті sono site.com

40:25 , і ми також незабаром оголосимо ще кілька вебінарів.

40:28 Тож слідкуйте за цією веб-сторінкою, щоб дізнатися більше деталей.

40:31 Дуже дякую, Деніеле, що виділив час

40:33 , щоб підготувати цю презентацію.

40:35 Ми вдячні, що ви поділилися своїм досвідом з аудиторією.

40:37 І дуже дякую всім, що приєдналися до нас сьогодні.

40:40 Ми вдячні. Побачимося на наступному.

40:42 - Дякую всім.