Використання ультразвуку для оцінки заднього гомілковостопного суглоба

0:00 - Привіт і ласкаво просимо на сайт сауни

0:02 за скануванням вебінару.

0:04 Сьогоднішній вебінар буде присвячений обстеженню

0:07 заднього відділу гомілковостопного суглоба за допомогою точкового УЗД.

0:10 Це друга з чотирьох частин серії

0:13 , яку ми зараз проводимо про ультразвукове дослідження гомілковостопного суглоба

0:15 , і ми були б раді, якби ви приєдналися до третьої

0:18 та четвертої частин серії цих вебінарів про гомілковостопний суглоб.

0:22 Наступний буде у вівторок, 27 вересня

0:25 , і він охопить медіальну щиколотку.

0:27 І наостанок, 11 жовтня ми завершимо серію

0:31 ультразвуковим дослідженням латерального гомілковостопного суглоба.

0:34 Отже, з усім цим, давайте почнемо

0:37 з сьогоднішньої презентації.

0:39 Мене звати Джоді Міллер

0:41 , і я буду вашим модератором на сьогоднішньому вебінарі.

0:44 Перш ніж ми почнемо, повідомляємо

0:47 , що всі учасники мають вимкнений звук

0:49 , і ви можете вводити свої запитання у q

0:52 та поле на панелі інструментів

0:53 , що знаходиться або внизу

0:55 , або збоку вашого екрану.

0:57 Ми проведемо q

0:58 і сесію після закінчення презентації

1:01 і після закінчення демонстрації в прямому ефірі,

1:05 тільки, будь ласка, зверніть увагу

1:06 на те, що цей вебінар записується

1:08 і буде заархівований

1:09 для подальшого перегляду на нашій сторінці вебінарів.

1:13 Отже, щоб розпочати, я хотів би

1:14 представити нашого сьогоднішнього спікера.

1:17 Наш спікер - Деніел Шелтон.

1:19 Даніель є директором з розвитку ринку опорно-рухового апарату

1:23 на сайті Fujifilm Sono.

1:25 Даніель провів 18 років

1:26 як спеціаліст із сонографії опорно-рухового апарату

1:29 , і 12 з них тут, на сайті Sono.

1:31 Зараз він очолює відділ розвитку ринку опорно-рухового апарату

1:34 , де працює над поширенням інформації про переваги

1:36 УЗД у місцях надання медичної допомоги.

1:38 Деніел має, GR має багато чудової інформації

1:41 щоб поділитися з вами сьогодні.

1:42 Тож я передам його Даніелю

1:44 і Даніель забере його звідси.

1:47 Дуже дякую. Thank

1:48 - You Jody, for that introduction

1:50 and welcome everybody to the ultrasound

1:54 of the posterior ankle.

1:56 Отже, я ще раз пройдуся по цих показаннях від A IUM,

1:59 , на яких ми тримаємо наш протокол, не тільки

2:03 для переднього гомілковостопного суглоба, що ми щойно зробили,

2:05 , але і для заднього медіального і латерального.

2:08 Але зазвичай УЗД гомілковостопного суглоба.

2:10 Шукаємо вогнищеві патології, такі

2:12 як підошовний фасціїт, підошовний фіброматоз, неврома Мортона

2:17 або неврома Мортона, вибачте, гангліонарні кісти, тено-синовіальні,

2:21 гігантоклітинні пухлини, пухлини зв'язок,

2:23 розриви зв'язок та сухожиль, тендиніт 10, тендиніт, теносіновіт

2:28 , суглобовий випот, а також патологія нервів.

2:30 Отже, це ті ознаки, які ми зазвичай

2:32 шукаємо в A IUM.

2:35 Як бачите, минулого вебінару ми розглядали передню частину

2:37 , а ці затінені структури - це

2:39 , які були в протоколі A IUM

2:41 , і ми продовжили розглядати їх.

2:42 Сьогодні ми розглянемо задній гомілковостопний

2:44 суглоб і ці структури, список яких, порівняно з минулим разом, досить спрощений

2:47 .

2:49 And then you'll really want to catch the medial

2:51 and lateral ankle

2:54 because I will say as, as fun as it is

2:56 to look in achilles tendon

2:57 or a plantar fascia, I find that most

3:00 of the really exciting ankle pathology comes in the the

3:04 deltoid ligament complex, which is really fun

3:06 and difficult to view.

3:07 Якщо вам ніхто не показував жодних

3:09 порад чи підказок щодо сканування.

3:10 І ці інші сухожилля згиначів також мають велике значення

3:13 і великогомілковий нерв також має велике значення.

3:16 А потім латерально, не тільки Perus brevis

3:18 та найдовші сухожилля, але й як сканувати їх до руки

3:20 до їх дистального зчленування часто не вчать.

3:24 І ми перевіримо деякі

3:26 інші зв'язки, такі як

3:27 п'яткова F-подібна зв'язка.

3:30 Але сьогодні ми розглянемо ахіллове сухожилля,

3:32 підошовне сухожилля.

3:33 Тут маленька зірочка

3:34 , тому що це анатомічно мінлива

3:38 ретроп'яткова бурса, ретроахілова бурса

3:41 і потім підошовна фасція.

3:42 Починаємо. Ось кілька орієнтирів

3:46 , щоб ви могли повернутися і перевірити кістки.

3:48 Ви знайомі з видом збоку

3:50 , який ми розглядали на минулому вебінарі.

3:51 Ось задній аспект, гомілковостопний суглоб.

3:54 А тут у нас задня частина великогомілкової кістки,

3:56 малогомілкова кістка, ALIS і п'яткова кістка.

3:58 Отже, мало що змінилося з точки зору суглобів

4:00 , які ми будемо шукати,

4:02 , але ми в першу чергу зосередимося на п'ятковій

4:05 вставці для цієї частини.

4:07 Ахіллове сухожилля, його джерелом є медіальна

4:09 і латеральна головка шлункового ануса і підошовний м'яз.

4:11 Вони сходяться вниз і стають ахілловим сухожиллям.

4:14 Вставка знаходиться на задньому п'ятковому горбку.

4:17 Функція - згинання стопи

4:20 Це найбільше і найсильніше сухожилля тіла.

4:22 Це також найчастіше розривається сухожилля.

4:25 У нього немає сухожильної оболонки, але є перон.

4:28 Тож майте це на увазі.

4:29 Отже, ми дивимося на цю вставку прямо тут, через

4:31 п'яткову горбистість, в першу чергу.

4:33 А це зріз КТ.

4:37 Отже, ми зробили 3D КТ

4:39 , а також середній сагітальний зріз, щоб дати вам уявлення

4:42 про те, що відбувається в м'яких тканинах під цим ахіллом.

4:45 Отже, тут ми бачимо п'ятковий бугор синім кольором,

4:48 , а тут ми бачимо ахіллове сухожилля номер чотири,

4:52 , а підошовний м'яз знаходиться поза кадром.

4:54 Це просто маленький кінчик сірого, який ви бачите тут.

4:57 Але ви бачите, як високо може піднятися цей жировий комплекс CAGR.

5:00 Номер п'ять - згинач великого вертлюга, довгий, як м'яз.

5:03 А в живій демонстрації ви побачите дійсно крутий спосіб

5:05 візуалізувати це, ворушачи великим пальцем ноги

5:10 від нуля до вставки.

5:11 Є ще кілька речей, на які варто звернути увагу.

5:13 Отже, окрім власне тези

5:15 ахіллового сухожилля тут, біля п'яткового бугра,

5:18 ми маємо шукати ретроахіллову бурсу

5:20 і ретроп'яткову бурсу.

5:23 Зазвичай у більшості

5:27 пацієнтів я бачу ретрокалканеальний бурсальний інтерфейс, особливо тепер, коли sono cyte PX

5:30 та Sono cyte LX мають датчик 19 мегагерц.

5:33 Дуже легко побачити нормальну ретрокалканеальну буру,

5:36 але я скажу, що ретроахіллову буру я зазвичай не бачу

5:39 , якщо там немає патології.

5:41 Отже, я бачитиму інтерфейс бурси

5:42 номер один тут, ретрокальцевий,

5:45 але я не завжди бачитиму ретро ахіллесову буру.

5:48 Тож просто майте це на увазі. Якщо ви бачите ретрокальцинальні

5:51 бури, шукайте нормальну патологію,

5:52 такі речі, як ущільнення уламків, тверда в'язка

5:58 рідина всередині, тощо.

5:59 Але просто побачити інтерфейс

6:01 з якоюсь рідиною в ньому - це цілком нормально.

6:04 Отже, ось розбивка того, де буде датчик

6:07 якраз над ахілловим сухожиллям.

6:08 Я б сказав, що те, що ви помітили у верхній

6:10 частині екрана - це багато гелю.

6:12 Отже, ми будемо використовувати гелеву масу, коли перейдемо до сканування в реальному часі

6:14 , а потім, розбивка анатомії,

6:17 Ви можете бачити, що промінь проходить

6:18 через ахіллове сухожилля дуже

6:21 поверхнево, прямо під шкірою.

6:23 А потім він вставляється в п'ятковий бугор,

6:25 - ось ця зірочка.

6:26 І не забувайте про глибші структури, такі як

6:29 , які не згадуються в протоколах A IUM.

6:32 Ми, ми все одно повинні пройтись по анатомії.

6:34 Ось МРТ, кореляційний серединно-сагітальний знімок,

6:36 і тут видно сухожилля.

6:38 На МРТ ця темна ділянка являє собою зону

6:43 без вологи.

6:45 Ось чому сухожилля мають чорний колір, вставляючись

6:47 в п'яткову трубку, коли ви можете бачити кору.

6:50 Якщо ви не знайомі з читанням МРТ, то кора,

6:52 ось ця чорна лінія, і в ній теж немає

6:53 вологи.

6:54 Отже, ми бачимо різні відтінки сірого залежно від

6:56 кількості вологи в тканині.

6:58 А далі під ним знаходиться жирова подушечка CAGR, дуже яскрава і

7:02 , і жир дуже густий.

7:03 Отже, він дуже добре реагує на МРТ

7:05 , тому що там багато вологи.

7:06 Це ближче до рідини, ніж до чогось на кшталт кісток

7:09 кісткового мозку, наприклад.

7:11 А потім глибоко під ним знаходиться згинач галісс

7:13 , найдовший м'яз, про який ми говорили.

7:14 Просто поворушіть великим пальцем ноги, якщо хочете це побачити.

7:16 Тут не зображено, Сьюза не видно,

7:18 але це лише показує, наскільки близько

7:20 ця жирова подушечка насправді знаходиться.

7:21 Потім у нас є задня великогомілкова кістка, Алі та п'яткова кістка.

7:25 А це правильне зчленування

7:27 заднього субтаранного суглоба,

7:29 , яке ми сьогодні не будемо розглядати в протоколі IUM.

7:33 Отже, ми просто будемо дотримуватися ахіллового сухожилля.

7:35 На МРТ ми не бачимо ретроп'яткову бурсу

7:38 або ретроахіллову бурсу,

7:40 але це структури

7:42 , які ми будемо розглядати підошовного сухожилля.

7:45 Отже, якщо ви скануєте ахіллове сухожилля

7:47 і не бачите підошовного сухожилля,

7:49 не надто засмучуйтесь, тому що його дуже важко побачити

7:53 , якщо тільки з ахілловим сухожиллям щось не так, наприклад,

7:55 набряк може нівелювати, а завдяки характеристикам,

7:58 , які можна отримати, підошовне сухожилля має дуже хороший вигляд.

8:01 Якщо ви розірвете ахіллове сухожилля

8:02 і побачите один кабель, що висить на волосині посередині,

8:06 це підошовне сухожилля, яке все ще здатне

8:12 імітувати неушкоджену частину ахіллового сухожилля.

8:14 Отже, підошовне сухожилля, ми простежимо його проксимально.

8:18 Він вставляється, вибачте,

8:21 , тобто вставляється на медіальний п'ятковий горбок

8:26 , і він буде медіально від ахіллового сухожилля.

8:28 Отже, з цього випливає, що межа

8:29 , і вона ніби забирається під неї

8:31 , коли ми підходимо ближче.

8:33 І вона лежить поверхнево на підошовному м'язі.

8:35 Отже, ви можете йти по цьому тоненькому шнурку

8:37 вниз, поки не побачите його.

8:39 Ми будемо, ми будемо дивитися це тут.

8:41 Тож слідкуйте за жовтою стрілкою.

8:42 А ось наше, наше підошовне сухожилля лежить над

8:47 підошовним м'язом

8:49 перед тим, як воно піднімається більш поверхнево

8:52 медіально-латеральними головками шлунка.

8:54 Отже, маємо нашу стрілку

8:55 і будемо шукати цей щільний маленький шнур

8:58 , і ви побачите, як він підніметься.

8:59 Ось ахіллове сухожилля починає формуватися

9:01 , коли ми рухаємося дистально.

9:03 Отже, ця широкосмугова структура, я просто поставлю на паузу

9:06 , тому що від відео у мене паморочиться голова.

9:07 Поїхали. Отже, ця широка структура - це ахіллове

9:10 сухожилля, що формується з фіброзно-м'язової частини

9:15 обох головок шлункового

9:17 м'яза, а потім піднімається вгору поверхнево і медіально.

9:22 У вас є підошовне сухожилля,

9:23 , але воно починається прямо над підошвою,

9:26 , ось цей щільний маленький шнурок.

9:27 На мою думку, набагато легше побачити,

9:29 коли ви підходите ближче, ніж намагатися

9:30 почати зі вставки калкану.

9:32 Як у стегні, коли ви скануєте щось на зразок

9:35 піріформіса, наприклад, легше

9:37 побачити більш м'язово-сухожильну частину, ніж

9:41 дистальне сухожилля на великому вертлюжку.

9:44 Я вважаю, що підошви легше

9:45 знайти, коли ти йдеш більш проксимально.

9:49 Гаразд, на цьому ми збираємося підготувати студію

9:53 для демонстрації ахіллового та підошовного сухожилля наживо.

9:57 Потерпіть, поки ми перемикаємося.

10:01 Гаразд, тепер ми готуємося до сканування в реальному часі.

10:03 Сьогодні я отримав сайт сауни px.

10:07 Переважно ми будемо використовувати L 15

10:10 для чотирьох робочих конячок для MSK,

10:13 , але періодично ми будемо перемикатися

10:15 на п'ять L 19.

10:18 Супер крутий високочастотний перетворювач.

10:20 Невеликий відбиток стопи потрапляє в ці вузькі місця,

10:22 зазвичай це медіальна та латеральна щиколотки.

10:24 Це матиме більше значення.

10:26 Але деталі, які нам знадобляться для деяких

10:29 менших бурси, які були описані,

10:32 Я думаю, що L 19 робить чудову роботу.

10:34 Тож ми будемо перемикатися туди-сюди.

10:35 Але для дослідження загальної анатомії, L 15

10:39 до чотирьох, ви не можете перевершити його.

10:40 І ми перемикаємося на камери тут.

10:47 Ось так.

10:54 Власне, перш ніж ми почнемо, оскільки ми,

10:56 Я знаю, що ми будемо сканувати підошовну фасцію,

10:59 те, що я рекомендую людям зробити, це

11:01 нанести гель на п'яту пацієнта,

11:07 особливо, якщо їхні п'яти справді дуже погані,

11:09 і тріснуті, бо вони постійно ходять у в'єтнамках тощо.

11:11 Ви знаєте, ваші пацієнти і те, як болять їхні п'яти.

11:15 Якщо ви очікуєте сканування підошовної

11:19 фасції, вам слід зволожити п'яту

11:22 , оскільки волога є абсолютно

11:27 необхідною для ультразвуку.

11:29 Повітря - ворог ультразвуку.

11:30 Ви бачите це в кишечнику, ви бачите це в легенях,

11:33 але на рівні шкіри ми не можемо побачити

11:35 через ті мертві клітини шкіри, які містять повітря.

11:37 Отже, вони одразу після виходу з жолоба

11:40 погіршують ваш ультразвуковий промінь

11:41 і роблять його надзвичайно слабким, працюючи з набагато меншою потужністю.

11:45 Тож я починаю зволожувати п'яту

11:49 ще до того, як спускаюся туди.

11:51 Ми продовжимо сканувати ахіллове сухожилля,

11:53 але дозволимо волозі

11:54 гелю вбратися в п'яту.

11:56 Отже, переваги приєднання до такого вебінару

11:59 або отримання порад щодо сканування

12:01 , які ви, можливо, не отримаєте, просто переглядаючи слайди

12:04 або відвідуючи зустрічі.

12:06 Якщо у вас виникнуть питання щодо цього матеріалу в

12:07 майбутньому, просто дайте нам знати.

12:08 Але це було величезним порятунком,

12:11 особливо для старших пацієнтів

12:13 , у яких п'яти дуже великі і натерті.

12:15 Але зараз ми перейдемо до сканування життя, ахіллесового місця.

12:20 Гаразд, у нас є L 15 чотири в черзі, готові до роботи.

12:24 Я обмотую шнур навколо зап'ястя ось так, щоб зняти велику

12:26 вагу через такий

12:28 вплив бо-струни на ахіллове сухожилля.

12:30 Або дійсно потрібно розплющити його ногу

12:32 тобто і і затягнути.

12:34 Більшість людей звішують ногу з ліжка.

12:36 А от для камери сьогодні я просто зробив підсилювач тут,

12:38 але потрібно додати багато гелю.

12:40 Отже, коли ви використовуєте багато гелю,

12:41 так само, як і будь-яку іншу маленьку частину, наприклад, зап'ястя

12:43 або передню частину щиколотки, як я показав

12:46 перед ліктем, я просуваю палець вниз по боковій частині зонда

12:49 , щоб він діяв, як ходулі, і щоб не витискав весь гель.

12:53 Отже, ви побачите, як мій палець опускається спочатку на п'яткову кістку

12:56 і я просто покладу датчик плазом.

12:59 Дозвольте мені натиснути кнопку розморожування тут.

13:03 Ми знаходимося прямо через п'яткову горбистість.

13:05 Схоже, що це відбувається.

13:07 Гаразд, я зменшу посилення дальнього поля.

13:13 Ось так. Власне,

13:17 Я просто натисну авто.

13:19 Отже, автопідсилення добре справляється зі своїм завданням, трохи підсилимо звук

13:23 і почнемо виділяти деякі структури.

13:25 Тож я збираюся підняти свою, свою стрілу вгору.

13:37 Гаразд, підняв стрілку вгору.

13:39 Отже, ось вам підсумок.

13:40 Це ахіллесова п'ята вставки.

13:44 І ви можете побачити цю заокруглену частину тут

13:45 , яка не є вставною.

13:47 Він починається прямо тут, на рівнині.

13:49 Отже, ця заокруглена частина не має жодної вставки.

13:52 Власне, це і є інтерфейс.

13:53 Ми бачимо ретрокалканеальну бурсу ось тут.

13:56 Ми перемикаємося на L 19, щоб показати це.

13:59 А потім ретро ахіллові бугри, я їх не дуже бачу,

14:01 але давайте простежимо за тілом ахіллового сухожилля.

14:03 Отже, тут ми бачимо, що ахіллове сухожилля входить у вставку,

14:06 , можливо, кілька маленьких цяток

14:08 кісткових шпор починають з'являтися прямо тут.

14:10 Бачите ці маленькі ехосигнали високого рівня, вони ще не затінюють

14:13 , тож вони досить ранні

14:15 і, можливо, одного дня вони переростуть у шпору.

14:18 Але це типове місце, де ми шукаємо відроги.

14:23 Але оскільки це не тінь,

14:24 його не буде видно і на площинній рентгенограмі.

14:27 Але зазвичай ви можете добре бачити грубу анатомію

14:31 і довгу вісь.

14:33 Отже, що я роблю, це просто піднімаюся вгору

14:35 по тілу Ахіллеса.

14:37 Я підвішую палець збоку

14:39 і він буде їздити по внутрішній стороні

14:40 ахіллового сухожилля, як по доріжці.

14:43 Це значно полегшує сканування.

14:47 Отже, ахіллове сухожилля, давайте просто простежимо за ним, поки воно не звузиться

14:50 до дуже, дуже тонкого, і зверніть увагу, наскільки гарні

14:53 і паралельні волокна.

14:55 Отже, зараз я повернуся до дистального. Поїхали.

14:59 І зверніть увагу, що я не бачу ніякої зовнішньої форми живота

15:05 ахіллесового сухожилля.

15:06 Він не перетворюється на змію

15:08 , яка проковтнула яйце чи щось таке.

15:11 Ці, ці волокна відносно паралельні і здорові.

15:16 Гаразд, ось так.

15:18 Отже, ми можемо побачити невелике здуття живота тут,

15:21 , але ми робимо ультразвук активному бігуну, тому я очікую

15:24 побачити набряк ахіллового сухожилля тут і там.

15:26 Так глибоко, ми бачимо це, цю неорганізовану область,

15:29 цю жирову подушечку, це жир CAGR, і він досить глибокий.

15:32 Це великий трикутний клин

15:34 і він простежується приблизно

15:37 і починає опускатися під суглобовим

15:39 і над лізисом згиначів найдовше.

15:42 Отже, я знаю, що це sous

15:44 , тому що я можу відстежити його досить легко,

15:46 але звідки я знаю, що це FHL?

15:49 Тож я міг би, я міг би збільшити глибину

15:52 і знімати трохи глибше.

15:54 Я хотів би побачити великогомілкову кістку ззаду. Поїхали.

15:57 Дуже гарні гомілкові кістки у багатьох ваших пацієнтів,

16:00 вони можуть бути набагато більшими.

16:02 Отже, якщо ви не бачите великогомілкову кістку, дуже добре переключитися

16:04 в режим генерації, і я збираюся вдарити по джину просто

16:07 , знизивши частоту

16:08 , і це повинно зробити тканини в дальньому полі яскравішими.

16:12 Тепер я просто поворухну великим пальцем ноги

16:15 і ізолюю FHL.

16:17 Поїхали. Отже, все, що я роблю, це просто згинаю і

16:21 розгинаю великий палець

16:24 і показую, що це FHL їде аж до

16:28 заднього великогомілкового суглоба

16:30 , де він різко занурюється медіально в передплесновий тунель.

16:34 Але ви також можете зловити скупчення рідини, що піднімаються нагору

16:37 в цю область.

16:38 Тому дуже важливо сканувати дистально, приблизно шукаючи

16:41 об'ємні утворення, такі як скупчення рідини або кісти.

16:45 Але це, безумовно, приблизно так далеко, як вам потрібно зайти.

16:47 Просто знову вказую на анатомію, су, ФХЛ.

16:53 Давайте пройдемося по нашим скелетним

16:55 рекомендаціям, які ми зробили на лекції.

16:56 Була задня великогомілкова кістка, задні TAU,

17:00 і потім п'яткова кістка.

17:01 Ось де цей стик.

17:03 Ви бачите повітряний проміжок, тому так важливо, щоб весь цей гель був

17:06 Отже, якщо ваше зображення коли-небудь буде поганим, лікування

17:10 та ультразвук завжди полягає в додаванні гелю.

17:13 Потім ми прострелимо гель ось так

17:15 і це дозволить мені заповнити цей повітряний проміжок

17:20 і дозволить мені оцінити все це аж до

17:22 цієї маленької капсули суглоба.

17:24 Приємно, правда? Тож я збільшую посилення дальнього поля

17:27 , переходячи до TGC

17:32 і просто відкриваю цю зону внизу

17:37 зображення, щоб я міг

17:40 бачити, що немає скупчення рідини гангліонарної кісти, немає

17:45 додаткових кісткових аномалій у цій ділянці, як-от: os

17:48 тригонометра - все виглядає доволі добре.

17:52 На цьому етапі я б перейшов на коротку вісь.

17:54 І тут я скажу, що коротка вісь

17:57 зазвичай необхідна для захоплення менших датчиків.

18:00 Але спустимося до п'яткового бугра,

18:02 тут видно ці маленькі відростки

18:03 і поперечний переріз, так само, як ми очікуємо, тут будуть маленькі відростки

18:08 і далі ми продовжимо, використовуючи атропію Антіо

18:10 на нашу користь.

18:12 Так що ж таке Ахіллес, а що не Ахіллес?

18:14 Ви просто нахиляєте датчик назад.

18:16 Назад, дистальний

18:18 або, вибачте, проксимальний нахил зонда знову.

18:21 Здоровий сухожилок потемніє,

18:23 хворий сухожилок залишиться світлим.

18:25 Отже, якщо половина сухожилля залишається яскравою

18:26 і виглядає неорганізованою

18:28 і ви не бачите волокон, тоді ви,

18:29 ймовірно, маєте справу з якимось видом тендинозу

18:32 або старою дегенеративною зміною, схожою на шрам.

18:35 Але давайте підемо за цим ахіллесом.

18:37 Коли він перетворюється на овал,

18:38 він починає ось тут

18:41 і м'язове черевце трохи розливається в сторони

18:43 і це солеус, і ми можемо продовжувати слідувати за солеусом

18:46 , а потім він перетворюється на повний м'язовий черевце.

18:50 Ось ця основна FHL, яку я можу виділити

18:52 знову великим пальцем ноги.

18:54 Отже, я просто змушую той самий м'яз рухатися

18:59 і рухаюся приблизно, приблизно, приблизно.

19:02 Отже, як ми бачили в лекції, ми будемо шукати

19:05 сухожилля рослинної тераси.

19:07 І я шукаю їх, я шукаю їхні межі медіально.

19:11 Я спускаюся до п'яткової горбистості

19:13 тільки для очевидного.

19:14 І я не бачу очевидного тут, можливо, прямо тут,

19:18 але я вважаю, що буде простіше, якщо ви просто підете по цьому краю.

19:20 Ось су. Отже, я очікую побачити

19:23 підошви опускаються в цій зоні в якийсь момент, так?

19:27 Отже, ми просто слідуємо за цим кутом,

19:29 медіальний кут ахілла.

19:35 І тут ми бачимо, як перегородка починає

19:37 формуватися прямо на цьому животі.

19:38 Отже, давайте пройдемо по цій перегородці ось тут.

19:41 І воно має скинути овальне сухожилля.

19:43 І ось тут залежність від кута дійсно має значення.

19:46 Тримайтеся медіально. Поїхали. Ось тут сухожилля.

19:50 Бачите це маленьке овальне сухожилля?

19:51 Тепер йдемо дистально, дистально дистально

19:56 і просто продовжуємо слідувати за цим дуже,

20:00 дуже тонким маленьким сухожиллям ось тут.

20:01 Again, there's nothing wrong with it,

20:02 so it's not popping out at us, but this is the plant terrace

20:10 and it rides on top of the soleus under the medial gastroc,

20:13 primarily stays pretty midline

20:17 and we could trace it all the way up way out of the camera,

20:19 but it will eventually fall on the lateral proximal condyle

20:23 of the femur just proximal

20:24 to the pop if you feel like chasing it up that way.

20:28 Але це майже все.

20:29 Ми слідуємо за Ахіллесом: коротка вісь, довга вісь, пара

20:32 динамічних маневрів, які ви можете зробити.

20:34 І потім про ці бурси, про які я згадував

20:38 , які ми дуже добре бачили на датчику L 19.

20:42 Переходимо на L 19.

20:44 Знову 19 на п'ять мегагерц.

20:46 Ми додамо трохи гелю,

20:48 збільшимо глибину занурення, обмотаємо шнур

20:50 навколо зап'ястя, щоб він плавав у цьому гелі.

20:53 Давайте подивимося, чи зможемо ми знайти

20:55 той інтерфейс, про який я говорив.

20:57 Ось воно. Трохи збільште посилення.

21:00 Глибина вниз, хапай мою стрілу ось тут.

21:02 Нормальний бурсальний інтерфейс задньої п'яткової бурси.

21:06 Він їхатиме на округлій частині

21:08 бугра п'яткової кістки.

21:10 Насправді, ми ще не дійшли до горбка

21:12 , поки не досягли цієї плоскої точки перегину.

21:14 Як і будь-яка горбистість,

21:15 так само, як ми говорили про передню щиколотку, на

21:20 вставці A TFL або надвиростку

21:24 або латеральному надвиростку, ми бачимо ці плоскі гребені,

21:27 ці горбистість або горбистість,

21:28 або надвиросткові відростки - це плоскі поверхні, які є

21:31 , куди в них вставляються.

21:32 Отже, бачимо круглу поверхню тут, без втручання,

21:35 , але бачимо трохи нормальної жирової прокладки CAGR, що випинається

21:37 в цю ділянку, тут, де знаходиться бурса.

21:41 Але я можу використати палець ось тут і тицьнути

21:43 і змусити цей жир вільно рухатися

21:46 і далі показати, де починається бурса

21:49 і закінчується, якщо ви відчуваєте потребу вколоти один з тих

21:53 ретро-ахіллів.

21:55 Знову ж таки, я ніколи не бачу їх, поки щось не станеться.

21:59 Тож я не очікую

22:01 побачити ретро-ахіллесів інтерфейс.

22:06 Але ви можете спробувати кілька динамічних маневрів, наприклад, похитування

22:09 датчика вперед

22:10 і назад на багатьох

22:12 структурах тіла, що призведе до того, що підшкірний

22:14 жир перекинеться на ділянку, яка цікавить.

22:16 І я просто, знову ж таки,

22:17 Я не бачу тут нічого вражаючого.

22:19 Але ці кісткові шпори виглядають набагато більшими на 19

22:23 мегагерцах, це точно.

22:24 Отже, 19 мегагерц, трохи легше побачити, визначити,

22:27 подивитися, чи є тінь, це рано, немає тіні,

22:31 отже, ми ще не досягли того твердого кальцію, який ми очікували

22:36 побачити на рентгенограмі.

22:37 Але ось вона по довгій осі, кісткова шпора

22:40 , а по короткій осі, кісткова шпора починає

22:42 бути схожою на маленькі зубчики, що відходять від

22:45 п'яткової кістки, ось так.

22:47 Тож одного дня це може стати генератором болю,

22:48 чимось, за чим треба стежити.

22:50 Але ми повернемося до лекції

22:53 і перейдемо до вивчення підошовної фасції.

23:00 Отже, ми перейдемо до слайдів підошовної фасції.

23:03 Тут лише кілька слайдів,

23:05 Це має бути досить швидко,

23:07 але згідно з протоколом A IUM,

23:09 підошовна фасція все ще вважається частиною щиколотки.

23:12 Тож ми про це поговоримо. Зараз я прошу людей почати з

23:15 п'яткової кістки як кісткового орієнтиру,

23:17 , але там, в першу чергу, це дуже поверхнева структура.

23:21 Його обволікає дуже товста жирова прокладка на п'яті,

23:24 яку я не дуже показую на ілюстраціях.

23:27 Але коли ми перейдемо до сканування в реальному часі,

23:29 я покажу вам кілька порад щодо сканування не лише

23:31 підготовки ділянки для ультразвукового дослідження щільних тканин на

23:34 п'яті та сухої шкіри,

23:36 але й динамічні маневри, які ви можете

23:38 зробити, щоб відсунути м'які тканини від цікавої для вас зв'язки або фасції, на яку ми дивимося.

23:43 А потім налаштування машини, які допомагають нам зобразити

23:47 через товсту щільну п'яту

23:49 і зробити так, щоб підошовна фасція краще випливала.

23:53 Але п'яткова горбистість, дивлячись на плантарний аспект

23:55 орієнтирів стопи, як ви можете бачити, має багато

23:58 структур під підошовною фасцією.

24:00 Ось власне підошовна фасція посередині

24:02 , а це центральний коридор або медіальний

24:04 або середній канатик.

24:06 Але є три частини

24:07 підошовної фасції, вони тягнуться від п'яткового

24:10 горбка до поперечних плеснових зв'язок пальців.

24:12 Отже, ми бачимо це тут.

24:14 Медіальний канатик дуже тонкий, він лежить поверхнево

24:17 до привідного м'яза.

24:19 Отже, м'яз, що відводить великий палець, весь лізис йде

24:22 до пальця ноги, до великого пальця.

24:23 Тож майте це на увазі. Якщо ви чуєте там слово haus,

24:26 , це, це здебільшого до великого пальця ноги.

24:28 А на зворотному боці ми маємо мізинець,

24:31 , який ми також мали на зап'ясті, зовсім поруч

24:35 з вказівним пальцем.

24:37 Отже, це один із способів запам'ятати, оскільки ми продовжуємо

24:40 до мізинця, так само як і до мізинця на зап'ясті,

24:43 наступним є мізинець міні,

24:44 , але великий хлопець посередині - це згинач великого пальця, brevis,

24:48 , а brevis, як правило, означає "короткий", вірно?

24:51 Це, це не те, що означає, але так ми знаходимо речі

24:55 brevis versus longest.

24:57 Якщо я подивлюся на PS brevis, наприклад,

24:59 збоку в гомілковостопному суглобі, то це коротше сухожилля, ніж найдовше сухожилля Perea

25:02 , яке має довший шлях до місця.

25:04 Так само в зап'ясті, коли ми дивимося на

25:08 лізис розгинача brevis проти лізису найдовшого розгинача,

25:11 найдовший має найдовший шлях,

25:12 отже, це один із способів запам'ятати це.

25:13 Але ці бревіси коротші.

25:16 І хоча це digitorum, як і тут,

25:19 , це extensor digitorum,

25:21 або, вибачте, flexor digitorum,

25:22 найдовший довгий м'яз медіального гомілковостопного суглоба, ось тут,

25:25 , про який ми поговоримо на наступному вебінарі.

25:28 Це дуже довге сухожилля, яке тягнеться вгору по

25:32 задній великогомілковій кістці

25:33 і спускається вниз через передплесновий тунель,

25:35 , в який ми не будемо заглиблюватися.

25:37 А потім, як ви бачите, вона все ще охоплює склепіння

25:39 стопи і поширюється на всі п'ять пальців.

25:43 Отже, тут ми маємо найдовший згинач пальців,

25:46 , а тут, ближче до нього, знаходиться згинач великого пальця (flexor digitorum).

25:50 Брев, це великий камбалоподібний м'яз, посередині сагітальної площини стопи

25:54 , і саме там буде знаходитися основна частина

25:56 підошовної фасції.

25:58 Тут є ще кілька споруд,

26:00 але ми не будемо про них згадувати.

26:02 Але є й інші м'язові структури, навіть поверхневі

26:04 до цієї, наприклад, quadratus plant тут або quadratus plante.

26:09 І, і, і ми не будемо зображати це,

26:11 але ми подивимося на це на живому скануванні.

26:14 Але просто знайте, що є м'яз, який знаходиться безпосередньо глибоко

26:16 під підошовною фасцією

26:17 і він не пов'язаний з нашим вимірюванням,

26:20 хоча це велика частина зображення,

26:22 ми дивимося дуже поверхнево тут.

26:24 Ви бачите розміщення зонда на крайній медіальній

26:26 п'ятковій кістці, і я хочу додати, що нам потрібно

26:31 ввести його під кутом.

26:34 Отже, ви розміщуєте зонд медіально до п'яткової кістки, майже

26:37 до того моменту, коли ви впадете з п'яткової кістки

26:39 , а потім ви цілитеся

26:41 і робите укол злегка збоку, щоб отримати справжній постріл.

26:44 І ми розглянемо це в прямому ефірі.

26:48 Отже, зробивши бічний знімок п'яткової кістки

26:50 у профіль, не потрібно багато уяви, щоб зрозуміти,

26:53 що, знаєте, ось, ось.

26:54 Це п'яткова кістка, це підошовна фасція,

26:59 , яка є зіркою шоу.

27:00 Це ось ця середня або центральна смуга

27:03 або шнур.

27:05 І ми зосереджені в основному ось тут

27:07 , де вона виходить з п'яткової кістки.

27:08 І ми робимо це вимірювання, воно повинно

27:09 бути чотири міліметри

27:11 або менше, практично ні, незалежно від того, наскільки великий пацієнт,

27:15 це, цей розмір досить стандартний.

27:18 Також зверніть увагу, наскільки паралельні волокна.

27:21 Не бачу вогнищевого набряку,

27:22 Не бачу випинання волокон від себе.

27:27 Отже, це гарне паралельне пасмо

27:29 і я не бачу тут великого вогнищевого набряку.

27:31 Отже, це одна річ, на яку варто звернути увагу.

27:33 Other, other things that might make it difficult

27:35 to find the absolute part

27:36 to measure is if you have a bone spur,

27:38 if you have a calcaneal heel spur coming off like a big

27:41 diving board protruding way out, it can make some

27:44 of these other muscles and,

27:46 and potentially other pain

27:47 generators deep to the plantar fascia.

27:49 Важко побачити, але,

27:51 але для сьогоднішньої мети ми маємо гарну нормальну

27:55 підошовну фасцію для огляду.

27:56 Але ось вони в профіль

27:58 , і важливим моментом тут є те, що чотири міліметри - це

28:02 розмір, до якого ми йдемо.

28:04 Зараз ми перейдемо до прямої демонстрації і

28:08 Після цієї прямої демонстрації я скажу, що настав час для

28:11 питань та відповідей.

28:13 Ми не будемо записувати q і a зазвичай

28:16 і збережемо їх в автономному режимі.

28:17 Тож не бійтеся, не бійтеся ставити запитання,

28:21 пишіть їх у чаті порталу, ми поставимо їх у чергу.

28:23 Ми зачитаємо їх по черзі в порядку надходження

28:25 і відповімо на будь-які ваші запитання.

28:28 Гаразд, повертаємося до п'яти.

28:31 Але цього разу з нижньої сторони.

28:33 Отже, ми підемо з боку ахілла

28:35 і обернемося навколо п'яткової кістки.

28:36 У мене все ще є гель, який

28:39 проникає в шкіру,

28:41 усуваючи всю суху мертву шкіру, яка заважає нашому звуковому

28:44 променю вийти прямо з воріт.

28:46 Отже, ми пройдемося по деяких речах.

28:48 Анатомія досить проста.

28:51 Я думаю, що найбільша користь від такого уроку,

28:54 традиційно полягає в тому, як

28:56 зробити так, щоб зображення виглядало якомога краще.

29:00 Більшість людей мають спокусу

29:01 перейти до мідсагітального положення, коли йдеться про п'яту.

29:03 І відразу скажу, починайте з медіальної сторони

29:07 п'яткової кістки і рухайтеся до латеральної сторони.

29:11 Отже, я покажу вам мідсагіталь і як це виглядає.

29:15 Дайте мені натиснути сюди, я бачу п'яткову кістку, вона виглядає темною

29:19 і ми до неї дійдемо, але там не так багато фасції

29:22 , на яку можна подивитися, тому вона дуже, дуже тонка.

29:24 Але дивіться, що відбувається, коли я йду медіально-медіально,

29:27 медіально-медіально, ви бачите, що фасція починає збільшуватися,

29:29 трохи збільшуємо посилення

29:31 і ми на щільній частині п'яти, добре?

29:33 Вся ця жирова подушечка дуже відрізняється від багатьох

29:36 традиційних жирів по всьому тілу.

29:39 Отже, товста подушечка і п'ятка, це досить акуратно.

29:41 Ви повинні перевірити це в анатомічних посиланнях,

29:45 але він побудований у вигляді стовпчиків.

29:47 Отже, ми маємо ці вертикально орієнтовані стовпчики

29:49 жиру, які направлені на наш датчик

29:51 і цього достатньо

29:53 , щоб ультразвуковий промінь поводився трохи кумедно.

29:55 Отже, через те, що орієнтація цих жирових клітин

29:59 настільки відрізняється від решти

30:00 підшкірного жиру в тілі,

30:02 це вже ускладнює проникнення

30:07 навіть на звичайних підборах.

30:09 Отже, сьогодні ми маємо нормальну п'яту.

30:11 Отже, давайте розглянемо ще кілька параметрів зображення

30:14 , які ми можемо змінити.

30:16 Отже, одна з тих, яку я збираюся змінити

30:18 і про яку ми вже трохи говорили, це

30:20 перехід у режим джина.

30:22 Тож я просто знижую частоту і вмикаю джин

30:26 , і це одразу ж дає чудовий ефект.

30:28 Я бачу, я бачу цю шийку

30:32 п'яткової кістки набагато краще.

30:34 Я бачу згиначі пальців набагато краще.

30:37 Я бачу quadratus plante тут набагато краще.

30:41 Все як на долоні, дуже, дуже гарно.

30:44 Але знову ж таки, якщо я перебуваю над середньою сагітальною п'ятковою кісткою,

30:47 ви отримуєте такий вид розчарування.

30:49 Де зображення фасції?

30:51 Його вже немає, і це

30:53 , тому що ви знаходитесь десь між бічним канатиком,

30:56 , про який ми коротко говорили, який знаходиться тут.

30:58 І я просто орієнтую зонд на основу

31:00 п'ятої плеснової кістки.

31:01 Отже, є латеральна зв'язка підошовної фасції,

31:04 Зараз ми знаходимося в середній сагітальній площині до п'яти

31:06 і ми десь посередині між ними.

31:08 Отже, там є якась фасція.

31:09 Це невроз АП, він утворює своєрідну павутину через

31:12 до решти головної підошовної фасції.

31:14 Але зараз я продовжую рухатися до медіального

31:19 бугра п'яткової кістки

31:21 , де у нас є дуже великий горб п'яткової кістки.

31:25 І потім ми отримуємо цю дуже, дуже гарну підошовну фасцію.

31:27 Отже, продовжуйте панорамувати медіально, поки не впадете з цієї частини.

31:32 І ми можемо дістатися сюди, до медіального канатика,

31:35 не до середнього канатика чи центрального канатика.

31:38 Отже, ми знаходимося над центральним канатиком, або середнім

31:43 , а потім дуже медіальним і тоншим

31:47 , і вказуємо на

31:48 першу плеснову кістку - це ваш

31:53 медіальний канатик, який ми не так вже й часто зображуємо,

31:55 , так що я буду дотримуватися середнього

31:58 , тобто, центрального канатика, як такого, який ми бачимо.

31:59 Ще одна річ, яку ми можемо зробити

32:00 , щоб надати зображенню трохи більшої чіткості

32:04 і скористатися перевагами цього основного виду

32:06 основної частоти, це зняти THI.

32:10 Отже, на цьому сайті px, я просто перейду

32:11 до інших елементів керування і прокручу вниз

32:14 і подивлюся, що станеться, коли я вимкну THI.

32:17 Отже, тканинна гармонійна візуалізація дійсно використовує багато

32:21 переваг наших відбитих ехосигналів, які повертаються

32:26 до датчика, даючи нам зображення вищої якості,

32:28 , але це не надсильний промінь.

32:31 Отже, я збираюся вимкнути THI

32:34 і трохи збільшити посилення

32:35 і ми отримаємо трохи більше

32:37 фундаментального, більш первинного променя.

32:39 Зараз це, це трохи потворніше зображення,

32:42 але це те, що ви можете спробувати, якщо у вас є якась

32:44 складна анатомія.

32:46 Але я думаю, що для сьогоднішнього пацієнта

32:48 у нас була чудова анатомія, не треба цього робити.

32:50 Отже, ми знову вмикаємо THI,

32:51 трохи зменшуємо підсилення.

32:54 Також ви можете трохи змінити динамічний діапазон

32:56 , опуститися вниз

32:59 і перейти до від'ємної зони динамічного діапазону.

33:01 Зараз я на мінус три,

33:03 Я збираюся перейти на мінус два.

33:04 І потім, якщо ви все ще не можете впевнено окреслити ці межі

33:07 підошовної фасції, давайте,

33:10 зробимо кілька динамічних маневрів.

33:11 Отже, перше, що я зроблю, це похитаю датчик,

33:15 похитаю його, і я побачу підшкірний жир

33:18 і те, що жирова подушечка п'яти перекидається через підошовну фасцію

33:21 прямо тут.

33:24 Отже, це один шлях.

33:26 Інший спосіб - піти тут поперек.

33:27 Отже, ми просто повернемо зонд.

33:29 Ліва частина екрану медіальна

33:31 і ми піднімемося сюди, до п'яткової кістки.

33:34 Отже, ми на п'ятковому бугрі

33:37 і пам'ятаєте, що я говорив про ахіллове сухожилля

33:38 , де здорові волокна темніють

33:41 до ізотропного артефакту

33:42 , і саме це відбувається тут.

33:43 Тож я просто проведу зондом по п'ятці

33:47 скелі, поки ми йдемо.

33:49 Продовжуйте качатися, а я просто використовую ізотропний артефакт на свою користь.

33:54 І ось цей згинач пальців прямо під ним.

33:58 Отже, ви можете добре бачити м'язову масу ось тут.

34:00 А ось і головний підошовний фашист.

34:03 Отже, підошовний фашист починає розширюватися поверхнево,

34:07 це все цей хлопець тут.

34:09 І якщо ми не побачили жодних фібром чи фіброми

34:13 або будь-якого потовщення на цьому етапі, ми повернемося

34:17 до п'яткової кістки, де ми шукаємо

34:19 такі речі, як скупчення рідини, розриви.

34:24 Ви також можете стиснути

34:26 або навіть відразу провести пальцем убік.

34:29 Отже, це бічний поштовх, щоб змусити цей жир проявитися

34:33 і показати межі, де

34:37 починається і закінчується підошовна фасція або медіально.

34:40 Отже, що я роблю, так це беру пальці з кожного боку

34:42 і катаю туди-сюди

34:45 і змушую цей жир ковзати по фасції прямо тут.

34:48 Отже, ви бачите інтерфейс, де знаходиться стрілка.

34:50 І все, що я роблю, це просто використовую цю мобільну жирову подушечку

34:54 , щоб окреслити межі, де починається і закінчується фасція.

34:58 І я можу продовжувати це робити, коли йду дистально.

35:02 Ви бачите, що статичне зображення не зробить цього справедливо.

35:05 Всі шари виглядають схожими.

35:07 Що я збираюся зробити, це просто затиснути і штовхати вперед-назад

35:11 і я можу змусити жир на верхній частині фасції скотитися

35:13 і показати його краї, дуже легко це зробити.

35:17 Коли люди вводять ці препарати, вони зазвичай йдуть від медіальної

35:22 і орієнтуються ось тут

35:24 і вводять голку просто під фасцію

35:27 прямо тут.

35:30 Я знаю, що це було описано, ви можете

35:33 вводити їх поверхнево або глибоко,

35:36 але здається, що краще вводити глибоко

35:41 і намагатися охопити фасцію якомога більше

35:43 і намагатися, щоб стероїди не потрапляли на жирову клітковину

35:45 , щоб не викликати кавітації.

35:51 Гаразд, що стосується знаходження меж

35:55 центральної зв'язки,

35:58 ви тримаєтеся трохи медіальніше п'яткового бугра

36:01 , використовуючи артефакт кута на свою користь,

36:04 використовуючи високорухливу поверхневу жирову подушечку

36:10 п'яти, щоб бачити,

36:14 де починається та закінчується підошовна фасція.

36:19 Гаразд, на цьому, я думаю, можна

36:21 завершити наше дослідження підошовного фашизму

36:23 на цій ноті.

36:28 Тож я просто зупиню свій образ тут.

36:30 О, я не подумав про те, як його виміряти. Отже, поїхали.

36:33 Отже, ми просто знайдемо

36:35 найтовстішу частину

36:36 медіальної п'яткової горбистої частини центрального канатика.

36:40 Працюємо над нашим кутом, поки все не стане гарним і яскравим.

36:43 Гаразд, зробіть його якомога яскравішим і натисніть "Стоп-кадр"

36:45 і перейдіть до вимірювача

36:46 і автоматично з'явиться ваш вимірювач відстані.

36:50 Отже, ми просто перемістимо його в цей нижній кут

36:53 , натиснемо клавішу виділення і підійдемо ось сюди

36:55 , де фасція починає занурюватися.

36:57 Він має бути менше чотирьох міліметрів,

36:59 У неї 3,4 міліметра,

37:01 , але ось запас, який ми вимірюємо прямо тут.

37:03 Отже, ви бачите, що фасція піднімається, а потім вона занурюється.

37:06 Отже, я не хотів би вимірювати тут

37:08 , тому що він похилий, це буде не зовсім,

37:11 справжній переріз, тому що він пірнає.

37:14 Мені потрібен найкоротший шлях ось сюди. І ось ми знову тут.

37:18 Отже, збережіть мій знімок там, і ми збережемо це зображення.

37:24 Гаразд, дякую, що приєдналися до

37:27 вебінару про задній гомілковостопний суглоб.

37:28 Не забудьте приєднатися до нас на медіальну та латеральну частини.

37:32 І якщо у вас є питання щодо майбутніх вебінарів

37:34 або побажання, просто продовжуйте

37:35 і надсилайте їх на ту саму електронну адресу

37:40 , на яку було надіслано ваше запрошення на вебінар.

37:43 Дякую всім і гарного дня.