- This webinar is on examining hip anatomy
and structure with point-of-care ultrasound the
posterior hip.
This is part four of a four-part series on the hip,
and you may view the recordings of the rest
of the series on this website listed up here.
Before we begin, please be advised all attendees are muted.
You may type your questions into the q
and a box in the toolbar located at the bottom
of your screen at any time.
We will conduct a q and a session at the end
of the presentation and demonstration.
This webinar will be recorded in Archive
for future reference as well.
Our presenters today are Daniel Shelton and Bill Medford.
Daniel Shelton is the director
of musculoskeletal market development
for Fujifilm Sona site.
Daniel spent 16 years
as a dedicated musculoskeletal sonographer
and 10 of those years have been here at SonoSite.
He now leads musculoskeletal market development
where he works to spread the word about the benefits
of point-of-care ultrasound.
Bill Medford is the lead musculoskeletal specialist
for Fujifilm SonoSite with 40 years of experience
as a sonographer, including 22 years specializing in
musculoskeletal sonography.
Bill is an expert in using point-of-care ultrasound across
the breadth of MUS musculoskeletal specialties.
Bill, I will turn it over to you to get started.
- Well, thank you Laura and welcome to everybody
to the final presentation in our posterior
hip webinar series.
And with that we'll move along.
Today what you're going to see are images produced off
of the Sono site PX newly launched
about six months ago.
The PX office PX offers unmatched image clarity
and a system design that will be found to be very adaptable
in examination rooms.
Transducers cover the full breadth of transducers
that you're used to seeing with socy products.
Transducers that you'll see utilized today include the
linear 15 to four megahertz transducer as well
as the curved five to one megahertz transducer.
Also, when we're doing looking at structures with
that have SU anatomy, that's very superficial.
We want to use a higher frequency probe
and our linear 19
to five megahertz transducer offers the highest frequency
ever developed with sono site products
and results in
exceptional image clarity.
We won't have any demonstrations of that today,
but for any superficial imaging,
certainly a transducer to consider.
The anatomy that we will be covering today include D SI
joint, the gluteus maximus, piriformis,
quadrat, ephemeris, the hamstring complex, as well
as the sciatic nerve
bony acoustic landmarks.
Always. Our starting point in identifying anatomy
include the posterior superior iliac spine,
- The sacro iliac joint,
the dorsal iliac wing,
the sacral foramina,
the greater sciatic foramen,
and the ischial tuberosity.
- Let's start with the SI joint.
The SI joint is a di arthrodial joint.
It's sacral surface is covered with hy lung cartilage
and the iliac surface is lined with fibrocartilage.
It is smooth in the young and becomes irregular with age.
It can become unstable due to ligamentous injury
or laxity, which can result in instability and discomfort.
Ultrasound can be the procedure of choice
for therapeutic injection.
We begin our examination at the posterior
superior iliac spine
with the transducer placed in a transverse body plane.
At the level of the PSIS either identify a
viable on the image or by palpation.
Once we've identified the PSIS, we're going
to move the transducer distally
until we get this wider portion of the SI joint,
which we see on this sonographic image.
And then we'll want to move the transducer even a little bit
more distal to recognize this narrower point of
the SI joint.
Note that when we're more proximal, that the iliac side
has a steeper contour down to this wider joint
as opposed to when we're more distally.
The iliac side is more flattened
and we see that the joint is narrower.
Injections can be delivered at any location.
Some feel that the injection,
therapeutic injection is more effectively delivered at this
narrower place where up
above in the wider portion
of the SI joint there are more ligamentous constraints
and it's felt that the delivery of injections may not be
as effective in in sliding down into this narrower
portion of the joint space.
A needle is guided from medial to lateral
in plain when we're doing injection guidance procedures
under ultrasound of the sacroiliac joint,
the gluteus maximus we covered in our lateral hip,
but it is a posterior structure,
but it becomes a lateral insertion,
so we're covering it both places.
The gluteus maximus is the primary extensor
muscle of the hip.
It also assists with external rotation and abduction.
It is the largest
and most superficial of the gluteal complex
and is innervated by the inferior gluteal nerve.
Its origin is along the posterior aspect
of the dorsal ileum
and along the lateral aspect
and postal lateral aspect of the sacrum.
It will also blend with the lumbar fascia
and the sacral tubus ligament along
with the tensor fascia lata.
Its connection to the
IT band stabilizes the femur along the surface
of the tibia while standing during relaxation
of the extension extensors ultimately
to insert on on gertie's tubercle of the tibia.
A more proximal point
of insertion is along the gluteal tuberosity of the femur.
Daniel, I'll turn it over to you to demonstrate the SI joint
and gluteus maximus.
- All right, thank you Bill. I am gonna wait on
that to go full screen.
There we are. Thanks for joining us again today.
In front of me, I've got a sono site PX
and our live model here.
Just to orient everybody,
because you're gonna see a few different camera angles.
We've got proximal this way,
which may be I'll be doing the right hip.
They're laying down on their belly, so
proximal distal is this way.
And then from our upper camera angle,
I've labeled in the corners up here, proximal and distal.
And then you can see the same camera on the bottom.
So I know when we're, when we're zoomed in here,
it can be a little bit disorienting,
but I do want to kind of point that out ahead of time so
that everybody's familiar with what we're viewing here.
So we've got proximal this way, we distal this way.
And then just like we do in all the other hip
and pelvis courses,
I do wanna talk a little bit about patient modesty here.
This is the posterior hip. This is no exception.
So what I've got is two blankets here
that I'll be scanning kind of through a window
that I open up.
I've already tucked the blanket into the upper part of the
pants because we're gonna be right up here on the SI joint
and working our way inferiorly.
So for this first part of the presentation,
I'm coming from the top side down
and I've got the shorts pulled down here,
and they are tucked in here.
I've got this second blanket here just
to expose the upper part of the hip there.
So our, our ileum being
here and sacrum being here, I can, I can palpate that PSIS,
which will be the beginning of our examination.
Gonna have a little bit of gel here.
Again, this is the 15 to four L 15 four transducer.
I'm gonna spin the transducer around.
I had the orientation marker facing medial
or to the midline, and I just went ahead
and maybe by luck plop down right on the PSIS.
That may not always happen.
So if it doesn't, let's talk about going
and finding that that more superficial bony landmark.
So if you just set the transducer down and, and,
and you're kind of wondering where you might be, we need
to find a bony prominence, okay?
And if it's this with the slope on it,
this is the ileum here.
And what we're gonna do is just follow that ileum up high,
high, high, high until it's meets its most peak.
And then I'm gonna go proximal to distal to find the,
the absolute apex of that thing right there.
Now, if you start more midline,
you may catch this flat plate of the sacrum
and the spine of the sacrum.
So here's one of the spinous processes of the sacrum here,
and we're just gonna follow that down laterally.
Now, don't stumble on the first thing
that looks like a joint.
Those are just sacral foramen.
This could be S two or S one depending on how proximal I am.
But I need to go even more lateral until we see
that high riding bony peak of the PSIS.
So what I'm doing there is I'm, I'm planting the medial side
of the transducer with a finger like I did in a lot
of other body parts like the elbow
where we pivot and windshield wiper.
And I'm just gonna be moving my thumb across this way
until I see that PSIS really nice.
And what that does is it, it really nicely opens the joint
for the upper SI joint or the superior SI joint.
And you can even see the anti tropic
artifact of these ligaments here.
So that that lets you know that we're in the ballpark.
And as Bill mentioned, if we're coming in for an injection,
it's gonna be from midline to lateral this way.
Now let's follow that joint, the PSIS being easier
to follow inferiorly.
We're gonna follow that inferiorly, inferiorly inferiorly
until it completely disappears into the superior sciatic
framing, which would be here in the piriformis is
down here, which we'll get to.
But that tells me that I've gone
beneath the inferior SI joint, which is right here.
You can see that joint really nicely right there.
Not this space right here.
So this is the most inferior margin of the ileum.
And if I drop my thumb inferiorly,
you'll see it disappear completely and the sacrum remains.
So right here is that scro iliac joint,
and you can see the joint really nicely on the cyte px.
Superficial to that, these are the fibers of the glute max.
They're oblique, they dive this way.
So they're crossing my transducer obliquely
and you can see them jumping up
and over to dive onto the sacrum here.
So what I'm gonna do, I know that they slant this way
to wrap over the tr so I'm just gonna pivot
the transducer this way
until we elongate the muscle fibers of the glute max.
And it's a very broad muscle.
I can follow it right across the ileum.
And it's not necessarily a part of a examination protocol
on the posterior hip, even though
the more applications we find to do ultrasound on the hip,
especially the posterior hip,
the more it may become somebody's protocol.
But if clinically indicated, you would want to chase these,
the, the, the origin of these fibers,
you can actually see the glute max jump up
and over the sacrum here to that lumbar fascia
that bill mentioned right there, that little feathery edge.
So that's pretty neat. I'm gonna go even more inferior.
More inferior, more inferior until we see the glute max
really tapered up onto what looks like
the spine of the sacrum.
And we're actually down here at the coddle epidural anatomy.
So that's actually the sacral cornew that we're seeing here.
Maybe for a different subject in pain management
or something, we'll go over the cocal epi epidural anatomy.
But following that glute max laterally, laterally,
laterally, you can see how nice and parallel the fibers are.
And I'm sure Bill will mention when we get to piriformis,
which is right here, just how nice
and parallel they are to each other.
Bill, did I miss anything so far
while Bill unmutes I'll, I'll keep scanning that glute max.
I'm gonna add a little bit of gel getting a little
dry. There
- We go.
Daniel, I'm back on the PowerPoint now.
- Alright. All right,
go ahead Bill.
- Okay, let's move to the piriformis.
Daniel mentioned
that piriformis fibers do parallel the fibers
of the overlying gluteus maximus
and the piriformis courses like the gmax diagonally
its origin is on the anterior sacrum,
specifically three bundle attachments between the first
and second, second and third and third
and fourth anterior sacral foramina.
It exits through the greater sciatic foramen
and inserts onto the superior aspect
of the greater trocanter.
Also to be aware of is a sciatic nerve
as it comes out from what is
behind the piriformis muscle to cross over in front
of the Jemele eye and raders.
And ultimately the quadratus femes us 17%
of sciatic nerves, however, run through the piriformis
and predisposes this subgroup to tingling, numbness
and pain along the sciatic nerve and deep into the buttocks.
So where do we begin when we look for the look
for the piriformis muscle, we're going
to begin at the PSIS
and our transducer is going to, as where we started
with the SI joint is going to be placed as the PSIS.
Our next transducer movement is going to slide laterally
with the lateral aspect of the transducer towed in.
We're going to employ the heel toe maneuver,
this being the heel, this being the toe.
We're gonna tow in to
to level out this iliac wing so that
we have a continuous appearance
of bone on the under surface of
what here is gluteus medias.
Once we have established that we're going
to slide the transducer distally
and oblique the transducer to correspond
with the diagonal course of the piriformis.
So directly transverse up here
to demonstrate the iliac wing slide down until we lose
that continuous iliac wing
and begin to see the sciatic foramen.
Once we lose that bit of bone up here
and we come to
the sciatic foramen, we begin to see,
once we oblique the transducer along the diagonal course,
we'll begin to see the piriformis
adjacent anatomy that might help us identify.
This is again, the sciatic nerve
and the superior gluteal nerve.
And the associated vessels in particular
might turn on color doppler
and recognize the inferior gluteal nerve,
gluteal artery here.
So the sonographic appearance is again,
fiber's very parallel to one another,
gmax piriformis.
And we can use a dynamic maneuver by flexing the knee
and rotating the femur to see translation
of the piriformis back and forth.
I'm sure Daniel will be demonstrating
that in our lives scanning.
Moving a little further south, we'll go from the piriformis.
We'll cross over the GLI
and the OB trait to the quadratus fems.
Quadratus femoris is an external rotator
and adductor of the thigh.
It also assists in stabilizing the hip joint.
Its origin is at the lateral margin of the
- Ator ring.
And
- And I, I'm sorry, its lateral margin is
that the ator ring just superior to the ischial tuberosity,
which is where we'll find the hamstrings inserts.
It's distal insertion is on the quadrat tubercle
and the inter tro enteric crest of the posterior
medial femur right along here
and here on the sonographic image.
So this is the quadratus femes. Where do we begin?
We place the transducer at
or near the gluteal fold
where we'll recognize the bony acoustic landmark
of the ischial tuberosity medially.
And laterally we'll recognize the femur
quadratus femoral bridges that gap.
This is the ischial femoral space
and is a zone of impingement
of the overlying sciatic nerve.
Dynamic maneuvers can help
us recognize snapping that may occur due to a lessening
of this distance
and snapping at the ichi femoral space.
Okay, Daniel, I'll turn it over to you.
- All right, thanks Bill. As Bill mentioned, we are going
to go inferiorly on the hip now,
and I've re draped the hip, we're still proximal this way,
but I've got the shorts now up
and I've, I've taken the time to tuck
and protect the the patient's undergarments.
And then what we're gonna do is just expose
down to the gluteal fold.
So what we're gonna be looking at now is the inferior SI
joint, and we're gonna walk our way to the ilium
and then we're gonna go south into
that superior sciatic foramen.
And that will help us find the piriformis.
So left side of the screen again is gonna be medial,
and we're looking for a bony landmark there.
So let's find out which part of the, the
inferior SI joint that is.
It looks like I fell right on it.
So what we're gonna do is follow this ileum.
Now let's follow the ileum laterally, laterally, laterally.
There we go. And all I'm gonna do is just fall into
that superior satic notch.
So it's just a little short movement
and I can already tell I'm in that ballpark
because I can see that superior gluteal artery just resting
right here.
And what we're gonna do is throw our color feature on,
and I wanna be able to see that little artery.
And what that's doing is just a clue to say, Hey, I'm about
to hit the superior satic foram.
And you're gonna see that that artery start
to shoot straight up and down, headed towards my transducer
as it wraps up and around the inferior margin of the ileum.
So the very, very next structure underneath that
is gonna be our piriformis here.
So diagnostically, L 15,
great transducer to look at all these little fibers.
And I can see this big pizza slice headed laterally over
the isum.
So here we have isum piriformis,
inferior gluteal artery, superior gluteal artery.
And I think the, I always relate things
to food for some reason.
So I do, I think the piriformis just
looks like a big pizza slice.
It's a triangular shape structure.
It's gonna go up and over the isum.
As Bill mentioned, we start
to see the superior jamella right here
as it rests right on top of there.
And then just before we get to the isum down here, we've got
that sciatic nerve,
or at this point could be the distal lumbar complex still,
but here it is as a nice tight group of nerve.
So it's probably already sciatic at this point,
but this is nerve.
And then up over the isum is the superior jamella.
And then just resting on top of that superior jamella,
if I keep going laterally, is the piriformis
muscle in this thin strand is starting
to make itself into the piriformis tendon procedurally
and dynamically.
I like to switch over to the curvilinear probe.
So I'm gonna take a second to do that.
And I'm gonna select the C five one transducer
with a musculoskeletal exam type
to get a broader field of view.
And if your general patient population is not
of the body habitus of our model today,
you're really gonna want to consider
getting a carline probe.
So I'm starting with the left side of the screen again
to the patient's medial side,
things are gonna look a little bit different.
So I wanna go find a familiar landmark.
So what I have to do is find my inferior SI joint
or any of the part of the sacrum is fine,
and then move the probe laterally to the ileum.
So here this big ski slope here is the ileum,
the inferior part of that slope.
I'm aiming the beam all the way
to the anterior pelvis actually.
So here's minimus medias maximus.
So just to give you an idea of the broad field of view
that we get with the C five one transducer.
It's really nice just to get you oriented.
So let's follow the ileum now south.
And I need to see the ileum split into two pieces there.
So left side of the screen, sacrum side of the screen,
I see this opening, but I still see two bony landmarks.
So sacrum here and the beginnings of the isum here.
Back to our pizza slice piriformis here.
If I wanted to check my work on the inferior part
of the ileum, you can see
that superior gluteal artery pulsating really nicely
activate the color feature.
Again, check your work,
make sure you're still familiarizing yourself,
but you can just see the more broad field of view
that you get outta the coline and more appreciation
for the whole structure as that
that superior gluteal artery is just hugging the border,
the piriformis there.
Get my arrow back out here. So this is the
piriformis. Yeah, bill, go ahead
- Real quick.
Show how the angle of the transducer is
because frequently the most, one
of the most common mistakes I see,
and I I'm sure you do too, is
that the transducer isn't oblique
to go along the diagonal course of the piriformis.
- That's true, bill, I just kind of instinctively did that
because I've just, I've just scanned so many of the hips.
But when you're first learning this,
and I stumbled through a lot of things on the posterior hip,
it's kind of the final frontier on in terms of the joints
that we typically cover for me.
And I did find it useful to go ahead
and elongate the glute max.
Remember that those are running parallel to each other.
And the glute max is such an oblique structure.
We need to pivot our transducer
and set ourselves up for the long axis of the piriformis.
So there you can see
and I can palpate the trope to find out.
So here's tr and I'm aiming right at the trope.
It's not a horizontal structure,
it's a very much a vertically oriented oblique structure.
So here we have GL glute, max, max,
long axis, piriformis, long axis,
and you can even see some of the central tendon
of the piriformis starting to show itself here.
As we get over to the is yum superior isum here,
right on the upper margin of the isum,
here's our superior Jamila.
With more penetration out of a lower frequency transducer,
you can very nicely see the inferior gluteal artery,
the sciatic nerve down a little deeper.
We get into some pudendal structures, maybe
for a pain management talk we could get into.
But for the general survey, we're gonna keep following
that piriformis out laterally.
And we start to see that that posterior
femoral acetabular joint here, neck
of the femur trope starting to make itself known here.
I do see a lot
of people struggle when they're looking for a piriformis.
They start at the trope and they call just any
of these rotating structures.
A, a piriformis.
When when I was first learning
to do posterior hip a while back, I made the miss
call when doing external rotations
and just looking for the trope here.
And we call, oh, there's our piriformis.
And we got really excited. I'm gonna bring the arrow
to the spot that we got excited about.
Saw a huge wavy flag tear right there.
I mean, what else could that be?
It's the big it it,
it's the big rotating muscle we see on the anatomy scan.
And we sent it out for an MRI
and it came back as an wouldn't, you know,
as a quadratus femoris tear.
And that's when we really got to learn, hey, we need
to take a little bit more time
and start with our bony landmarks from the pelvis,
from the ileum, work our way south
from the superiors static notch where, you know,
it originates on the anterior sacrum there.
And so the two bones we have in the, in the,
in the view here,
and I'm gonna try to bring the leg where
you can see me rotate.
Upper left is sacrum.
Mid screen right is the isum.
And all I'm gonna do is just rotate passively.
Don't let the patient do it for you
because it'll start activating all the,
the surrounding gluteal structures
and it'll move your transducer.
Also an angle consideration is not
to stay per just perpendicular to the skin
because these structures tend to dive away
when the patient is laying down
and you are looking, say at a skeletal model, the
the ileum is not flat this way the ileum is diving this way
like two plates obliquely oriented.
And what I need to do is aim into
that big ileum wing this way, not this way.
So I need to be 90 degrees to the ileum
before I get down into the piriformis.
So starting with our familiar bony landmarks, again,
we have our big ileum here.
We can see glute max and mead
and I'm just gonna fall into that superior satic notch.
You can see the bones opening up right there closing up.
So I'm scanning superior, inferior, superior, inferior.
And now I'm gonna oblique the probe and go long axis there.
And all I'm doing now is, is just confirming my location
of the piriformis with the internal
and external rotations passively.
Gotta do this passively or it'll be a very frustrating exam.
- Daniel, while you're there, we have a question
and we usually wait until we're finished.
But while you're there, we have a request
to see if you can show the sciatic nerve
pause just a little bit and point it out for people to see.
Please.
- You bet. Right here,
see this triangular wedge resting against the isum.
So this is sciatic nerve, it's lateral
to the arterial structures
of the inferior gluteal artery in the pudendal.
And you could follow it down
and watch it stay on the edge of the isum and then jump up
and over that neck of the isum here.
And we'll get into the remainder
of the sciatic nerve when we get into quadratus femoris.
But I'm still just following that sciatic nerve
where my arrow is using.
Well it gets lost in a little bit of anisotropy.
Let's start right back up here again.
There, there is where, lemme go right back to where I was.
So here's our piriformis.
Sciatic is sitting just right here
and it's not just a centimeter
or so of motion,
you're gonna see the sciatic nerve climb upwards
there
and it is still subject to anti atropy.
So I kind of, kind of let it get away from me there,
but here it is, it's a flat ribbon at this
point over the isum.
So let's follow that, that nerve right here.
I keep remembering to move my arrow
and more distally.
It's really nicely, reliably found right here on top
of the quadratus femoris as this little triangle.
So screen left, we've got our ischial tuberosity
and our hamstring origins.
And then right here is the sciatic nerve.
And then here's that quadratus femoris.
And we could try to trace that proximally to see
that little, see the, an isotropic transition it's trying
to make right there.
So this is inferior jamella here it is on top
of there, there's the sciatic.
What I'm having to do is rotate my probe
and head back up towards the sacrum.
And here's where it's still kind of a flat ribbon.
- I would say that I've found it helpful to go down
to the quadratus femes and the ischial tuberosity
and identify it at that label
and then follow it up to the piriformis.
- That's what I just, that's what I just did.
And it kind of highlighted that anti isotropy,
but here it is trying to, trying
to maintain that perpendicularity.
But I'm, what I'm finding myself having
to do is almost like a rainbow of the transducer
to stay 90 degrees to the nerve
as it curves up and over theum.
So here it is, nerve sciatic, sciatic, sciatic, sciatic.
Remain that 90 degree relationship as I climb up
and over and I'll find myself
down at the quadratus.
Oh, there it is.
- I think that's great. Daniel. One other, one other thing.
Sure. One more time.
Could you demonstrate the dynamic,
dynamic motion of the piriformis?
- Sure. So back to our familiar landmark,
I'm gonna lose the arrow for a minute
because I need two hands.
Come up here to the sacrum
and the big tip here is as you go laterally
to aim back into the ileum, okay,
so we're aiming into the ileum, not 90 degrees,
to the skin, into the ileum.
And we see that big ski slope of the ileum.
And what I'm gonna do is just fall down keeping the sacrum
in the upper left portion of the screen.
That would be one of my other scanning tips, pearls
that I'm observing while I'm, while I'm sitting here talking
to you guys, sacrum upper left
and I'm gonna watch this, this horizontal bony structure
split into two pieces here.
When I see those two pieces,
I know I'm in the superior sciatic foramen.
You're gonna tilt the probe or rotate it.
In this case I just went clockwise
and that opens up that big triangular
pizza slice shaped piriformis.
And I'm gonna confirm that just
by doing passive rotations internally and externally.
And I'm on the medial or yeah, more medial side of the isum.
And you can see this muscle,
the more external rotation I apply,
which would be internal rotation I guess.
I hope that answers your question.
- Very good, thank you.
We, I'll share my screen
and we'll move on to the hamstrings.
So the hamstrings originate from the ischial tuberosity.
They can, they contribute to assisting with hip extension
and knee flexion as each
of the hamstrings muscles traverse the both the hip joint
and the knee joint.
There are three muscle tendon structures
that comprise the the hamstrings,
the semimembranosus muscle tendon, as well
as the semi tendonosis and long head of the biceps.
The semimembranosus muscle tendon group originates off the
sup lateral issue, tuberosity
and inserts onto the medial epicon dial.
So the semimembranosus here comes underneath
the semit
and the biceps to insert right here
on the ischial tuberosity.
And then it comes down
and inserts on the medial tibial condyle.
The semi tendinosis
and long head of the biceps are conjoined
the postal and the insert on the postal lateral ischial
tuberosity as one point of origin.
There are two heads to the bicep tendon, a long head
and a short head proximally.
The short head originates from the line aspera of the femur.
The in the insertion
of the biceps femorals is on the fibular head.
And at this point the long head
and the short head have become a common tendon
to insert as
as a single tendon onto the fibular head.
The semi tendinosis, on the other hand,
inserts on the antrum medial tibia as one of the pez
and serene tendons.
All of the hamstrings are innervated by the tibial branch
of the sciatic nerve.
So where do we begin?
We begin again at the gluteal fold
or near it,
at which point we'll recognize the hyper coic bony
acoustic landmark
of the issue tuberosity shape much like a matter horn
with a bony prominent peak over the, over the top
of which we will see on the lateral aspect,
the conjoin tendon of the semit
and the biceps femoris also just lateral,
as Daniel just covered nicely in his live demo.
The sciatic nerve will be identified
if we turn the transducer 90 degrees now.
And we look at
these structures in the long axis,
we'll see the ischial tuberosity superficial,
we'll see the conjoint tendon
and deep to that as we fall off the bone,
we'll see the semimembranosus tendon.
This, these are the tendon only portions
of the hamstrings complex proximally.
If we follow them more distally, we'll we'll see.
And we'll want to interrogate the myotendinous junction.
The biceps is the most commonly torn,
the most common running tear is a
musculo tenderness tear that you'll only see
that you frequently will see just immediately adjacent
to the central tendon.
A little further distal from here,
the sciatic nerve.
We're going to begin where Daniel demonstrated
before, I like
to interrogate it beginning at the piriformis.
We're going to position our transducer along the piriformis
so that again, we see the,
the thicker portion of the piriformis.
By the way, piriformis, the Latin
for piriformis is pear shaped as opposed to the pizza slice
that you were talking about, Daniel.
I must agree though that it is shaped more like a pizza,
a slice of pizza than a pear.
But the piriformis than we'll see the sciatic
nerve and adjacent to it,
the inferior gluteal artery.
If we slide the transducer distally now
past the gli
and the ator to the isum, again this is
that same image where we see the ischial tuberosity,
the conjoin tendon and slightly lateral to it.
We'll see the sciatic nerve
always good when you're looking at the
sciatic nerve at this level.
See this is, we don't, the depth of this image isn't set
to image the quadratus femes.
But at this level, always wise
to just look at the quadratus femes,
there are dynamic maneuvers that can be done
to demonstrate ischial femoral impingement
and snapping that may occur due to that.
And recognize decrease in
space here that could contribute to irritation
of the sciatic nerve.
Once we move slightly more distal, we're going
to be in the upper portion of the posterior thigh
where we'll see the conjoining tendon
and its myo tendonous component
with the biceps femoris laterally,
the semi tendinosis medially.
We'll see the typical tadpole shape
of the semimembranosus tendon
and the underlying semimembranosus muscle.
So myo tendinous junction
and laterally we'll identify the
- Sciatic nerve.
That concludes
- The PowerPoint presentation.
Daniel, I'll let you finish it up
with a live model demonstration of structures please.
- Alright, thanks Bill. So I've switched back over
to the L 15, linear 15 megaherz transducer.
There we go. And I'm gonna re-expose the hip back here
and pick up where we left off.
This time my bony landmark is gonna be the ischial
tuberosity and lateral.
I should see that, that sciatic nerve really nicely.
And to check my work,
we'll look at the quadratus femoris again, left side
of the screen will be medial.
And if, if you joined late, you can see in the upper corner.
This is superior, this is inferior, this is lateral,
this is medial here.
So I'm gonna place the transducer down here
where I believe I should find initial tuberosity.
If I don't see one right off the bat, what I have
to do is just follow these shadowing structures
up more medially.
Here we go. So let's find out which kind of bone this is.
I'm gonna follow it down and see if it, it comes
to a nice point and that's gonna be our ischial tuberosity.
I've run outta gel, so I'm just gonna squeegee some gel
down more inferiorly.
There we are. So we've got this, this prominent
bony peak here, just lateral to
that prominent bony peak of the ischial tuberosity.
We can see that conjoin tendon structure
starting to show itself.
I'm gonna keep moving laterally just
to orient myself a bit more.
So here's quadratus femoris, here's that sciatic nerve.
So we can see all those structures really nice.
So we know we're in the ballpark, we
know where we need to be.
Do now to differentiate these fibers,
I'm gonna bring my depth up because I can,
we want a more shallow depth and a more high resolute image
and we're gonna use tropic artifact to our advantage
and kind of split apart these layers here. So Dan,
- I'm gonna interrupt just for a second.
I know the image from your PX doesn't translate
to the zoom presentation perfectly.
I'm gonna have you just decrease your
gain just a little bit.
- Oh good. Good call Bill Zoom definitely does.
- Thank you.
- Hopefully that's better. Very good.
So we could see these layers differentiate themselves here
on the, on the hamstrings kind of common origin.
Deep down here we've got the deeper semi menos,
semi tendinosis, overlaying that
and laterally at that conjoin structure.
We've got our biceps femoris and we could trace these down
and watch the biceps femoris tendon move its way laterally
and its extended muscle belly here.
And semi tendinosis would be our next landmark,
just slightly medial to that.
And underneath the semi tendon
or the biceps femoris, here's our s static nerve just
as a a reference.
So I'm down at the, the, the gluteal fold again,
here we've got tendinosis.
Let's use isotropy to our advantage here. This.
So even though there's a component here,
our more superior showing tendon right here medially is our
semimembranosus, this little cleft edge.
And let's watch it join up with the semi tendinosis
and then the, the biceps femoris laterally.
So you can almost get all three of 'em in a row,
even though there is a conjoin component to it.
Here is biceps femoris,
semi tendinosis, semi menos.
This this little isolated shadow here.
So I'm just barely rocking the transducer like we do the
biceps tendon in the groove to see
what subtleties we can get.
What you don't wanna do is get in the habit of calling
that a tendinosis, even though that's in the name of one
of the, one of the tendons.
That is not a, a pathology if you can get it to fill in.
So an isotropy back here is really helpful,
but it can also be very misleading
and we don't wanna call things degenerated if they're not.
So now I'm gonna take one of these tendons here in this case
we'll we'll focus on menos
and rotate the probe so that the pro, the left side
of the screen is facing proximal.
So we've got our isum here
laterally.
It's really nice to see biceps femoris go ahead
and shoot off and go do its own thing.
And I could follow that, that more laterally oriented
structure pretty easily.
I'm gonna bring my pro more medial now
and focus more on the semi menos
and tendinosis area here, which we
can see really, really nicely.
It looks like a lot of tendons always insert
like a big bird's beak.
And we see that same pattern back here on another tuberosity
on the body, on the ischial tuberosity.
So we've got our conjoin tendon here superficially
and then deep, deep, deep down here where
as Bill pointed out, I'm not sure if gains
coming through on zoom.
I'm gonna auto this,
- Try your TGC deep.
- Yeah, there we go.
Hopefully that helps.
- Yeah, notice that we're trying to go. There we go.
You're seeing a little bit there Daniel.
The semimembranosus deeper,
but this is with the, give you an idea of how
nice the penetration is with the linear 15
to four megahertz transducer.
- Very true. Most of these higher frequency transducers
don't have much of a range to them.
And this, you know, we're scanning 15 to four
so really depends on where we are in the screen,
how deep we're trying to shoot, whether I'm in res or gen.
And I've dropped my frequency down to the gen spectrum.
So I'm on the lower lower end of that bandwidth,
which is really helping me with penetration here.
I'm gonna move laterally to my sciatic
and I'm gonna go cross section again,
find our ischial tuberosity, check our gain
with zoom, which looks a little hot.
I'm gonna hit auto. There we go.
Auto's doing a really good job.
So ischial tuberosity again here we have our,
our sciatic nerve
and quadratus femoris just to check our work.
And I kind of already went through the sciatic so I'd,
I'd find that to be redundant
to trace the sciatic approximal
time on it just a short time ago.
- Let's just follow distally, Daniel to the upper thigh to
- You. Got it.
- Yeah. - So what I'm gonna do is add a little bit of gel
'cause I know, I know I'm about to follow a track here
and it might even be nice to see it split
if, if, if I've set the camera
to go down there.
- Oh, very - Good. Looks like I did.
Okay, so quadratus femoris
back up here at the isum.
Here we are and let's
follow this structure here.
Sciatic nerve distally distally,
distally cross-section is the way to go.
I know that these nerves look really,
really pretty and long axis.
- Let's just turn, let's just turn the game
down just a little.
Daniel. Thank you. Perfect.
- You bet it's blinding you.
Okay, so sciatic nerve distally, distally distally.
Keep following it distally.
And we should start seeing an offshoot here
of the common peroneal
or common fibular nerve depending on when you went
to med school or started learning this,
I figured we'd already see it start
to bifurcate, but we're not quite there.
So here's the popliteal fossa where my hand is
and maybe I missed the bifurcation.
It should have already. There it is.
Okay. So right where my arrow is, you can see the
bifurcation take place right there.
That's just not separated. Hang on.
Oh that's not right 'cause it's gonna follow the
biceps femoris just as a scanning pearl
because I sure would not think to see,
- I think the main thing is Daniel, let's just go down
as far as the Mercedes-Benz sign to show how
to identify the conjoin tend,
and you're right there, the conjoin tendon, more superficial
between the biceps femorals and the, and the semi tendinosis
and then the semiosis,
that tad pole shaped structure there to the left.
Yep. And then the sciatic nerve so
that folks can identify at that level
where the nerve is and the two tendons in question.
That's a very common location for hamstring,
my tendonous injury.
- Great point Bill. And I really like that Mercedes-Benz,
that's a thing to put in the slides.
- I also wanna leave a little time
for questions if there are any.
- Now's the time. - Yeah, go ahead.
If you have any questions, put 'em into the q and a box
and we will address those.
- Yeah, this has concluded the normal part of the exam
and we're happy to stick around for a few minutes and,
and just answer these questions on the fly
however you want them to, to be addressed.
If there's something that you'd like reviewed again
that we did cover.
And depending on the subject that we didn't cover,
there's also an opportunity
to cover a few of those things too.
But I think, you know, posteriorly bill
orienting to the superior
sciatic foramen is just, it's just the way to go.
I'm just following the sciatic of long axis,
which has seemed, seems
to be helping me out quite a bit compared
- To earlier.
Good question here, Daniel is issue bursa, right?
As it arcs over the top of the conjoint tendon.
- That's another one of those bursa
that we're really not gonna see it
unless there's some pathology there,
- Right?
- But if you want, if you wanted to see that interface, it,
it's not a bad idea to add a little dynamic component
to your exam and just kind of roll,
roll the glute max a little bit by getting the femur
to rotate so you could at least delineate, hey, where does,
where do all of these connective tissue layers
begin and end?
And, and the answer to that,
sometimes depending on the patient's body habitus,
which we don't have a problem with today,
but when you're out in the, out in the real clinical world,
sometimes these tissue interfaces are not so obvious.
So what I'm doing is just causing an external rotation
by moving the leg
and I'm isolating that glute max superficially
over the ischial tuberosity in a, in a, in the hamstrings.
And I'd be looking for a bursa right up in that spot that
- Was so similar to what we do with the,
with the trocanter bursa.
- Absolutely. You know, this is ultrasound, make it move.
You know, static images are not going
to help you answer a lot of questions.
So anytime you get a chance, you need
to make these structures move
and oppose each other as frequently as you can.
And then, and sometimes you're gonna expose some additional
pathology like adhesions that are not
so obvious on a static image.
- Daniel, one other question we had was to
revisit the where, where it's common
to see a myo tendonous tear of the hamstrings.
So maybe down, start
with the conjoin tendon at the Mercedes-Benz sign
level and Sure.
Just follow that central tendon.
And that's basically what we're doing as we're following
that central tendon there
and we're looking right adjacent to it for any change in
what is normal echo architecture where the my,
where the muscle comes into the tendon right
- There.
Yeah. This nice little interface right here.
And now I'm tenderness Yeah,
I've left the myo tendus portion and now
- I'm as, as you proximally.
- That's correct. - So it's just
that myotendinous location kind like what we see
with gastro tears right up against the tendon
and you're looking for fluid defect, you're looking
for a change in that normal penate pattern
or starry eye appearance.
If you're short axis to the course of muscle,
you're just looking for a change in that.
What otherwise is a typical
echo architectural appearance right there.
Beautiful. See how you follow, see
how he's following that down.
So anywhere along
and adjacent to that central tendon is where you're going
to see changes, appearance change there,
you see the semimembranosus tendon deep to it.
See that tadpole looking structure there.
Hope that answers the question.
Are there any other questions that we have?
I'm not seeing any, Laura.
I think with that we'll turn it back over to you.
- Great. Bill, by any chance, do you have
that last slide that you can show? Or do you
- Want Oh yes, I, I do.
Thank you.
- Just so everyone knows, we will be posting the recordings
of all these webinars at this website that you see here,
secure dot sona site.com/behind theskin webinar
and look forward to some new webinars posting in January.
We'll have a few on in the MSK market
on dorsal wrist and carpal tunnel.
So I just wanted to let everyone know
that those are coming soon.
- Great. And we wish you all a happy holidays.
- Absolutely. And thank you all for joining us today
and thank you Bill and Daniel again
for an exceptional presentation and demonstration.
Very well done.
- Thanks everybody.

https://www.youtube.com/watch?v=A666VIJhqQ0

Transcript

0:02 - Цей вебінар присвячений вивченню анатомії стегна

0:04 та структури за допомогою ультразвукового дослідження

0:06 задньої поверхні стегна.

0:07 Це четверта частина серії про стегно,

0:10 , і ви можете переглянути записи решти

0:12 серій на цьому сайті за посиланням.

0:15 Перш ніж ми почнемо, будь ласка, зверніть увагу, що всі учасники ввімкнули звук.

0:18 Ви можете будь-коли ввести свої запитання у q

0:19 та поле на панелі інструментів, розташованій у нижній

0:22 частині екрана.

0:23 По закінченню

0:25 презентації та демонстрації ми проведемо сесію запитань та відповідей.

0:28 Цей вебінар буде записано в архіві

0:30 для подальшого використання.

0:32 Наші ведучі сьогодні - Деніел Шелтон і Білл Медфорд.

0:35 Деніел Шелтон - директор

0:37 з розвитку ринку опорно-рухового апарату

0:38 на сайті Fujifilm Sona.

0:40 Даніель провів 16 років

0:42 як спеціаліст з ультразвукової діагностики опорно-рухового апарату

0:44 , і 10 з цих років він провів тут, у SonoSite.

0:47 Зараз він очолює відділ розвитку ринку опорно-рухового апарату

0:49 , де працює над поширенням інформації про переваги

0:51 ультразвуку в місцях надання медичної допомоги.

0:53 Білл Медфорд - провідний спеціаліст з опорно-рухового апарату

0:56 у Fujifilm SonoSite з 40-річним досвідом роботи

0:59 у якості сонографа, з них 22 роки спеціалізується на

1:02 сонографії опорно-рухового апарату.

1:04 Білл є експертом у використанні ультразвуку в точках надання допомоги в

1:06 широкому спектрі спеціальностей MUS опорно-рухового апарату.

1:09 Білле, я передам його тобі, щоб ти почав.

1:12 - Що ж, дякую, Лоро, і ласкаво просимо всіх

1:15 на заключну презентацію в нашій останній серії вебінарів.

1:22 І на цьому ми продовжимо.

1:25 Сьогодні ви побачите зображення, отримані з

1:28 сайту Sono site PX, який було запущено

1:32 близько півроку тому.

1:34 PX office PX пропонує неперевершену чіткість зображення

1:39 та дизайн системи, який можна легко адаптувати

1:44 в оглядових кабінетах.

1:46 Перетворювачі охоплюють весь спектр перетворювачів

1:50 , які ви звикли бачити в продуктах socy.

1:53 Перетворювачі, які ви побачите сьогодні, включають

1:58 лінійний перетворювач від 15 до 4 мегагерц, а також

2:02 вигнутий перетворювач від 5 до 1 мегагерц.

2:07 Також, коли ми розглядаємо структури з

2:12 , які мають SU анатомію, це дуже поверхнево.

2:16 Ми хочемо використовувати більш високочастотний датчик

2:19 , і наш лінійний датчик від 19

2:22 до п'яти мегагерц пропонує найвищу частоту

2:26 , коли-небудь розроблену для сонографічних продуктів

2:29 , що призводить до

2:32 виняткової чіткості зображення.

2:35 Сьогодні ми не будемо цього демонструвати,

2:38 але для будь-якої поверхневої візуалізації,

2:40 безумовно, варто розглянути датчик.

2:46 Анатомія, яку ми сьогодні розглянемо, включає D SI

2:50 суглоб, сідничний м'яз, піріформіс,

2:56 квадрат, ефемериду, підколінний комплекс, а також

3:01 сідничний нерв

3:05 кісткові акустичні орієнтири.

3:07 Завжди. Наша відправна точка у визначенні анатомії

3:12 включає задню верхню клубову ость,

3:17 - крижово-клубовий суглоб,

3:21 дорсальне крило клубової кістки,

3:25 крижовий отвір,

3:29 велику сідничну ость,

3:33 та сідничний горбок.

3:40 - Почнемо зі стику SI.

3:43 Суглоб СІ - це двосуглобовий суглоб.

3:46 Його крижова поверхня вкрита гіпохрящем

3:50 , а клубова поверхня вистелена фіброхрящем.

3:55 У молодих вона гладенька, а з віком стає нерівною.

4:00 Він може стати нестабільним через пошкодження зв'язок

4:03 або розтягнення, що може призвести до нестабільності та дискомфорту.

4:08 Ультразвук може бути процедурою вибору

4:11 для терапевтичної ін'єкції.

4:15 Починаємо обстеження з заднього

4:20 верхнього відділу клубової кістки

4:22 з розташуванням датчика у поперечній площині тіла.

4:26 На рівні PSIS або визначте

4:30 життєздатний на зображенні, або шляхом пальпації.

4:37 Після того, як ми ідентифікували PSIS, ми

4:42 переміщуємо датчик дистальніше

4:45 , доки не отримаємо ширшу частину суглоба SI,

4:51 , яку ми бачимо на цьому сонографічному зображенні.

4:55 А потім ми хочемо перемістити датчик ще трохи

4:58 дистальніше, щоб розпізнати цю вужчу точку

5:02 суглоба СІ.

5:04 Зверніть увагу, що коли ми знаходимося проксимальніше, клубова сторона

5:09 має крутіший контур до цього ширшого суглоба

5:15 на відміну від дистального.

5:18 Клубова сторона більш сплощена

5:22 і ми бачимо, що суглоб звузився.

5:25 Ін'єкції можна зробити в будь-якому місці.

5:31 Some feel that the injection,

5:33 therapeutic injection is more effectively delivered at this

5:38 narrower place where up

5:41 above in the wider portion

5:43 of the SI joint there are more ligamentous constraints

5:47 and it's felt that the delivery of injections may not be

5:51 as effective in in sliding down into this narrower

5:56 portion of the joint space.

6:00 Голку проводять від медіального до латерального

6:04 напрямку, коли ми робимо ін'єкційні процедури

6:07 під час ультразвукового дослідження крижово-клубового суглоба,

6:13 сідничний м'яз, який ми охопили на латеральній поверхні стегна,

6:16 , але він є задньою частиною тіла,

6:18 , але це латеральне втручання,

6:21 і тому охоплюємо обидва місця.

6:23 Великий сідничний м'яз є основним розгиначем

6:26 стегна.

6:27 Він також допомагає при зовнішньому обертанні та абдукції.

6:32 Це найбільший

6:33 і найповерхневіший з сідничного комплексу

6:37 і іннервується нижнім сідничним нервом.

6:44 Його початок знаходиться вздовж задньої частини

6:47 дорсального відділу клубової кишки

6:50 та вздовж латерального відділу

6:55 і задньо-бічного відділу крижів.

6:58 Вона також з'єднається з поперековою фасцією

7:01 і зв'язкою крижової кістки вздовж

7:05 з латеральною тензорною фасцією.

7:07 Його з'єднання з

7:10 стрічкою IT стабілізує стегнову кістку вздовж поверхні

7:13 великогомілкової кістки у положенні стоячи під час розслаблення

7:17 розгиначів, зрештою

7:19 вставляється у горбик Герті великогомілкової кістки.

7:23 Більш проксимальна точка

7:25 введення знаходиться вздовж сідничного горбка стегнової кістки.

7:31 Даніель, я передам його тобі, щоб ти продемонстрував суглоб СІ

7:35 і сідничний м'яз.

7:41 - Гаразд, дякую, Білле. Я зачекаю на

7:44 , щоб перейти на повний екран.

7:45 Ось так. Дякуємо, що знову приєдналися до нас сьогодні.

7:47 Переді мною стоїть соносайт PX

7:49 і наша жива модель.

7:51 Просто щоб зорієнтувати всіх,

7:52 тому що ви побачите кілька різних ракурсів камери.

7:54 У нас є проксимальний відділ,

7:57 , який, можливо, я буду робити на правому стегні.

7:59 Вони лягають на живіт, тому

8:02 проксимальний дистальний - ось так.

8:05 А потім з верхнього ракурсу камери,

8:09 Я позначив кути тут, проксимальний і дистальний.

8:12 А потім ви можете побачити таку ж камеру внизу.

8:15 Отже, я знаю, що коли ми, коли ми збільшуємо масштаб,

8:18 це може трохи дезорієнтувати,

8:20 , але я хочу заздалегідь вказати на це, щоб

8:23 , щоб усі знали, що ми тут дивимося.

8:26 Отже, у нас є проксимальний напрямок, дистальний напрямок.

8:29 А потім, як ми робимо в усіх інших курсах з лікування кульшового

8:31 суглоба і таза,

8:35 я хочу поговорити про скромність пацієнтів.

8:37 Це задня частина стегна. Цей не виняток.

8:40 Отже, у мене тут дві ковдри

8:42 , які я скануватиму через вікно

8:44 , яке я відкрию.

8:45 Я вже заправив ковдру у верхню частину

8:49 штанів, тому що ми будемо прямо тут, на стику SI

8:52 , і будемо працювати внизу.

8:53 Отже, для цієї першої частини презентації,

8:55 я йду зверху вниз

8:57 і шорти стягнуті тут,

9:00 і заправлені тут.

9:03 У мене тут друга ковдра, просто

9:05 щоб оголити верхню частину стегна.

9:07 Отже, наша, наша клубова кишка знаходиться тут, а крижі тут, я можу, я можу промацати цей PSIS,

9:16 , що буде початком нашого обстеження.

9:20 Тут буде трохи гелю.

9:22 Знову ж таки, це датчик 15 на чотири L 15 чотири.

9:27 Я покручу трансдьюсер.

9:28 У мене маркер орієнтації був спрямований медіально

9:31 або до середньої лінії, і я просто пішов вперед

9:34 і, можливо, якщо пощастить, приземлюся прямо на PSIS.

9:37 Це може статися не завжди.

9:39 Отже, якщо цього не станеться, давайте поговоримо про те, щоб

9:41 знайти більш поверхневий кістковий орієнтир.

9:47 Отже, якщо ви просто поклали датчик і, і, і,

9:49 і вам цікаво, де ви можете бути, нам потрібно

9:52 знайти кістковий виступ, добре?

9:53 А якщо це ось так, з нахилом,

9:55 це клубова кишка.

9:57 І що ми будемо робити, це просто слідувати за клубовою кишкою вгору,

10:00 високо, високо, високо, поки вона не досягне свого піку.

10:04 А потім я пройдуся від проксимального до дистального, щоб знайти,

10:07 абсолютну вершину цієї штуки, ось тут.

10:09 Тепер, якщо ви почнете ближче до середини,

10:11 ви можете вловити цю пласку пластину крижів

10:13 і хребет крижів.

10:15 Отже, ось один з остистих відростків крижів,

10:18 , і ми просто підемо по ньому вниз.

10:21 Тепер, не натикайтеся на перше, що

10:24 схоже на косяк.

10:25 Це просто сакральні отвори.

10:27 Це може бути S два або S один, залежно від того, наскільки я проксимальніше.

10:31 Але мені треба йти ще більше вбік, поки ми не побачимо

10:34 ту високу кісткову вершину PSIS.

10:37 Отже, що я роблю, так це притискаю пальцем медіальну сторону

10:41 датчика, як я робив у багатьох

10:43 інших частинах тіла, таких як лікоть

10:45 , де ми обертаємося, і склоочисник.

10:47 І я просто рухатиму великим пальцем ось так

10:50 , доки не побачу, що PSIS справді гарний.

10:53 І що це робить, це дійсно гарно відкриває суглоб

10:56 для верхнього суглоба SI або верхнього суглоба SI.

10:59 І тут навіть можна побачити антитропічний

11:00 артефакт цих зв'язок.

11:02 Щоб ви знали, що ми знаходимося на правильному шляху.

11:05 І як згадував Білл, якщо ми йдемо на ін'єкцію,

11:07 це буде від середньої лінії до бічної таким чином.

11:12 Тепер давайте пройдемось по цьому стику, PSIS легше

11:15 .

11:18 Ми будемо слідувати за цим нижче, нижче, нижче, нижче

11:21 поки він повністю не зникне у верхньому сідничному

11:24 обрамленні, яке буде тут, у піріфордіс

11:26 , до якого ми ще дійдемо.

11:28 Але це говорить мені, що я пройшов

11:29 під нижнім суглобом SI, який знаходиться прямо тут.

11:32 Ви можете добре бачити це з'єднання ось тут.

11:37 Не в цьому місці.

11:39 Отже, це найнижчий край клубової кишки.

11:43 А якщо я опущу великий палець нижче,

11:45 ви побачите, що він повністю зникне, а крижі залишаться.

11:49 Ось тут знаходиться крижово-клубовий суглоб,

11:53 , і ви можете добре бачити суглоб на рентгенограмі.

11:58 Поверхнево, це волокна сідничних м'язів.

12:01 Вони косі, вони пірнають у цей бік.

12:03 Отже, вони перетинають мій датчик навскоси

12:07 , і ви можете бачити, як вони підстрибують

12:08 і пірнають на крижі тут.

12:11 Отже, що я збираюся зробити, я знаю, що вони нахилені в цей бік

12:14 , щоб намотатися на ТС, тому я просто повертатиму

12:18 датчик у цей бік

12:19 , доки ми не подовжимо м'язові волокна сідничного м'яза.

12:26 І це дуже широкий м'яз.

12:28 Я можу прослідкувати за ним прямо через клубову кишку.

12:30 І це не обов'язково є частиною протоколу обстеження

12:34 задньої поверхні стегна, хоча

12:36 чим більше застосувань ми знаходимо для ультразвукового дослідження стегна,

12:39 особливо задньої поверхні стегна,

12:40 тим більше це може стати частиною чийогось протоколу.

12:42 Але якщо є клінічні показання, ви захочете відстежити ці,

12:45 походження цих волокон,

12:49 ви можете бачити, як сідничні м'язи підскакують вгору

12:51 і переходять через крижі до поперекової фасції

12:53 , про яку згадував Білл, оцей маленький пір'ястий край.

12:56 Тож це дуже добре. Я стану ще гіршим.

12:59 Ще нижче, ще нижче, поки ми не побачимо, що сідничні м'язи

13:04 дійсно звужуються до того, що виглядає як

13:09 крижовий хребет.

13:11 І ми, власне, внизу, в дитячій епідуральній анатомії.

13:14 Отже, це фактично сакральна окістя, яку ми бачимо тут.

13:19 Можливо, для іншої теми в управлінні болем

13:22 абощо, ми розглянемо кокаїнову епідуральну анатомію епінефрину.

13:24 Але після цього сідничного максимуму латерально, латерально,

13:27 латерально, ви можете бачити, наскільки гарно і паралельно розташовані волокна.

13:32 І я впевнений, що Білл згадає, коли ми дійдемо до піріформіс,

13:35 , який знаходиться прямо тут, наскільки вони гарні

13:38 і паралельні один одному.

13:42 Білле, я щось пропустив?

13:50 Поки Білл вимкне звук, я продовжу сканувати сідницю.

13:56 Я додам трохи гелю, щоб трохи

13:57 підсохнути. Там

13:59 - Поїхали.

14:00 Даніель, я повернулася до PowerPoint.

14:02 - Гаразд. Гаразд,

14:07 , продовжуй, Білле.

14:08 - Гаразд, переходимо до піріформіса.

14:12 Daniel mentioned

14:13 that piriformis fibers do parallel the fibers

14:17 of the overlying gluteus maximus

14:21 and the piriformis courses like the gmax diagonally

14:26 its origin is on the anterior sacrum,

14:30 specifically three bundle attachments between the first

14:34 and second, second and third and third

14:37 and fourth anterior sacral foramina.

14:40 Він виходить через великий сідничний отвір

14:48 і вставляється у верхню частину

14:50 великого вертлюга.

14:52 Також слід пам'ятати про сідничний нерв

14:56 , оскільки він виходить з того, що знаходиться

15:00 позаду піріформного м'яза, щоб перетнути його перед

15:05 оком Джемеля і променевими нервами.

15:07 І, зрештою, quadratus femes нам 17%

15:11 сідничних нервів, однак, проходять через піріформіс

15:15 і схильні до поколювання, оніміння

15:20 і болю вздовж сідничного нерва і глибоко в сідниці.

15:27 Отже, з чого ми починаємо, коли шукаємо вигляд

15:32 піріформного м'яза, ми

15:36 починаємо з PSIS

15:41 і наш датчик буде там, де ми почали

15:45 з суглоба СІ, і ми розмістимо його в якості PSIS.

15:50 Наш наступний рух трансдьюсера буде бічним

15:54 , а бічна частина трансдьюсера буде притягнута до буксира.

15:59 Ми будемо використовувати маневр п'ятка-носок,

16:01 це п'ятка, це носок.

16:03 Буксируємо до

16:06 , щоб вирівняти крило клубової кістки, щоб

16:11 ми мали суцільний вигляд

16:14 кістки на нижній поверхні

16:18 сідничної кістки, яка тут називається сідничним м'язом.

16:21 Після того, як ми встановили, що збираємося

16:24 перемістити датчик дистально

16:28 і нахилити його так, щоб він відповідав

16:32 діагональному ходу піріформіса.

16:38 Отже, прямо поперечно сюди

16:41 , щоб продемонструвати, як крило клубової кістки ковзає вниз, поки ми не втратимо

16:45 це безперервне крило клубової кістки

16:48 і не почнемо бачити сідничний отвір.

16:52 Після того, як ми втратимо цей шматок кістки тут

16:55 і дійдемо до

16:59 сідничного отвору, ми почнемо бачити,

17:02 як тільки ми нахилимо датчик по діагоналі,

17:06 ми почнемо бачити піріформний відросток,

17:12 що може допомогти нам ідентифікувати прилеглі ділянки.

17:15 Це знову сідничний нерв

17:18 і верхній сідничний нерв.

17:20 І пов'язані судини, зокрема,

17:24 можуть увімкнути кольоровий доплер

17:25 і розпізнати тут нижній сідничний нерв,

17:29 сідничну артерію.

17:33 Отже, на сонограмі знову,

17:37 волокна дуже паралельні одне одному,

17:40 gmax piriformis.

17:44 І ми можемо використовувати динамічний маневр, згинаючи коліно

17:48 і обертаючи стегнову кістку, щоб побачити рух

17:53 піріформіса вперед і назад.

17:57 Я впевнений, що Даніель продемонструє

17:59 , що в нашому житті сканування.

18:08 Рухаючись трохи далі на південь, ми підемо від піріформіс.

18:13 Ми схрещуємо GLI

18:15 та ознаку OB з квадратом самок.

18:20 Чотириголовий м'яз стегна є зовнішнім ротатором

18:23 і привідником стегна.

18:25 Це також допомагає стабілізувати тазостегновий суглоб.

18:28 Його початок знаходиться на бічному краю

18:31 - кільця Атора.

18:37 І

18:42 - І я, вибачте, його бічний край

18:45 що кільце атора трохи вище сідничного горбка,

18:49 де ми знайдемо вставки підколінних сухожиль.

18:53 Його дистальна інсерція знаходиться на квадратному горбку

18:57 та міжвертлюговому гребені заднього

19:01 медіального відділу стегнової кістки прямо тут

19:06 і тут на сонографічному зображенні.

19:09 Отже, це quadratus femes. З чого почнемо?

19:13 Розміщуємо датчик у

19:15 або біля сідничної складки

19:17 , де ми розпізнаємо кістковий акустичний орієнтир

19:20 сідничного горбика медіально.

19:24 А збоку ми впізнаємо стегнову кістку

19:28 квадрата стегнової кістки, яка перекриває цей проміжок.

19:31 Це сідничний простір стегна

19:34 і є зоною ураження

19:36 розташованого вище сідничного нерва.

19:40 Динамічні маневри можуть допомогти

19:43 нам розпізнати замикання, які можуть виникати через зменшення

19:48 цієї відстані

19:49 та замикання на рівні стегнової кістки.

19:57 Гаразд, Даніелю, я передам його тобі.

20:05 - Гаразд, дякую, Білле. Як згадував Білл, ми

20:11 і я задрапірував стегно, ми все ще проксимально,

20:14 , але я підняв шорти

20:18 , і я знайшов час, щоб заправити

20:20 і захистити нижню білизну пацієнта.

20:23 А потім ми просто оголимо

20:25 сідничну складку.

20:26 Отже, зараз ми розглянемо нижній сідничний

20:29 суглоб, і ми пройдемо до клубової кістки

20:32 , а потім підемо на південь у

20:33 верхній сідничний отвір.

20:35 І це допоможе нам знайти піріформіс.

20:37 Отже, ліва частина екрану знову буде медіальною,

20:40 , і ми шукаємо там кістковий орієнтир.

20:43 Отже, давайте з'ясуємо, яка частина,

20:47 нижнього суглоба SI є нижчою.

20:48 Здається, я впав прямо на нього.

20:51 Отже, що ми збираємося зробити, так це пройти по цій клубовій кишці.

20:55 Тепер йдемо по клубовій кишці латерально, латерально, латерально.

20:59 Ось так. І все, що я збираюся зробити, це просто впасти в

21:02 , в цю чудову сатиричну виїмку.

21:03 Отже, це лише невеликий рух

21:05 , і я вже можу сказати, що я в цьому діапазоні

21:07 , тому що я бачу, що верхня сіднична артерія просто спочиває

21:09 прямо тут.

21:11 І що ми зробимо, так це ввімкнемо нашу кольорову функцію,

21:13 , і я хочу бачити цю маленьку артерію.

21:15 І це лише підказка, щоб сказати: "Гей, я зараз

21:18 потраплю у верхній сатичний отвір.

21:21 І ви побачите, що артерія починає

21:23 стріляти прямо вгору і вниз, прямуючи до мого датчика

21:26 , коли вона огинає нижній край клубової кишки.

21:29 Отже, наступною структурою під цим

21:32 буде наш піріформіс.

21:36 Отже, з діагностичної точки зору, L 15,

21:40 чудовий датчик, щоб подивитися на всі ці маленькі волокна.

21:43 І я бачу цей великий шматок піци, що нахилився над

21:46 ісумом.

21:49 Отже, ми маємо isum piriformis,

21:55 нижня сіднична артерія, верхня сіднична артерія.

21:59 І я думаю, я завжди пов'язую речі

22:02 з їжею чомусь.

22:03 Так, я думаю, що піріформіс просто

22:05 схожий на великий шматок піци.

22:06 Це структура трикутної форми.

22:08 Він підніметься вгору і перелетить через ізум.

22:10 Як згадував Білл, ми починаємо

22:12 , щоб побачити вищу хамеллу прямо тут

22:14 , оскільки вона лежить прямо на вершині.

22:16 І перед тим, як ми дійдемо до сідничного нерва, ми маємо

22:19 сідничний нерв,

22:20 або, можливо, дистальний поперековий комплекс,

22:24 , але тут він знаходиться у вигляді гарної щільної групи нервів.

22:27 Отже, напевно, це вже сідничний нерв,

22:31 але це нерв.

22:32 А потім над ісумом знаходиться верхня ямела.

22:35 А потім, просто спираючись на цю верхню ямку,

22:38 якщо я продовжую йти латерально, піріформний м'яз

22:42 у цій тонкій нитці починає

22:44 перетворюватися на сухожилля піріформного м'яза процедурно

22:48 і динамічно.

22:49 Мені подобається перемикатися на криволінійний зонд.

22:51 Тож я візьму секунду, щоб зробити це.

22:52 І я виберу датчик C five one

22:55 з типом обстеження опорно-рухового апарату

22:57 , щоб отримати ширше поле огляду.

23:00 І якщо ваша загальна популяція пацієнтів не

23:02 відповідає габітусу тіла нашої сьогоднішньої моделі,

23:04 ви дійсно захочете розглянути

23:05 можливість встановлення карлінового датчика.

23:07 Отже, я знову починаю з лівого боку екрана

23:09 до медіального боку пацієнта,

23:14 все буде виглядати трохи інакше.

23:16 Тож я хочу знайти знайомий орієнтир.

23:18 Отже, що мені потрібно зробити, так це знайти нижній крижовий суглоб

23:21 або будь-яку іншу частину крижів,

23:24 а потім перемістити зонд латерально до клубової кишки.

23:26 Отже, ось цей великий гірськолижний схил - це клубова кишка,

23:29 нижня частина цього схилу.

23:31 Я направляю промінь повністю

23:32 на передню частину таза.

23:34 Отже, це minimus medias maximus.

23:38 Отже, щоб дати вам уявлення про широке поле зору

23:40 , яке ми отримуємо з датчиком C five one.

23:44 Це дуже добре, щоб просто зорієнтувати вас.

23:46 Отже, йдемо вздовж клубової кишки на південь.

23:48 І мені треба побачити, як там клубова кишка розділилася на дві частини.

23:53 Отже, ліва сторона екрану, крижова сторона екрану,

23:57 Я бачу цей отвір, але я все ще бачу два кісткові орієнтири.

24:00 Отже, крижі тут, а початок ісума тут.

24:06 Повернемося до нашої піци slice piriformis.

24:11 Якби я хотів перевірити свою роботу на нижній частині

24:13 клубової кишки, то можна побачити

24:14 , що верхня сіднична артерія пульсує дуже гарно

24:17 активуйте функцію кольору.

24:19 Знову перевірте свою роботу,

24:20 переконайтеся, що ви все ще знайомитеся,

24:22 , але ви можете бачити ширше поле зору,

24:25 , яке ви отримуєте з товстої кишки, і краще оцінити

24:27 всю структуру, оскільки ця,

24:30 , верхня сіднична артерія, вона обіймає межу з піріформісом.

24:36 Поверни мою стрілу назад. Отже, це

24:38 піріформіс. Так, Білле, продовжуй

24:39 - Дуже швидко.

24:41 Покажіть, який кут датчика

24:44 , тому що часто однією з найпоширеніших помилок, які я бачу,

24:49 і я впевнений, що ви теж, є

24:51 те, що датчик не

24:54 розташований під кутом, який відповідає діагональному ходу піріформіса.

24:57 - Це правда, Білле, я просто інстинктивно зробив це

25:01 тому що я щойно, я щойно відсканував так багато стегон.

25:04 Але коли ви вперше вчитеся цьому,

25:05 і я натрапив на багато речей на задній поверхні стегна,

25:08 це свого роду останній рубіж з точки зору суглобів

25:10 , які ми зазвичай розглядаємо для мене.

25:12 І я знайшов корисним піти далі

25:14 і максимально розтягнути сідниці.

25:15 Пам'ятайте, що вони працюють паралельно один одному.

25:17 І сідничний максимум - це така коса структура.

25:20 Нам потрібно повернути наш датчик

25:21 і налаштуватися на довгу вісь піріформіса.

25:25 Ось тут ви можете побачити

25:26 і я можу намацати троп, щоб дізнатися.

25:28 Отже, ось tr, і я цілюся прямо в троп.

25:31 Це не горизонтальна структура,

25:32 це скоріше вертикально орієнтована коса структура.

25:35 Отже, тут у нас є сідничний м'яз GL, max, max,

25:39 довга вісь, піріформіс, довга вісь,

25:43 , і ви навіть можете бачити частину центрального сухожилля

25:45 піріформіса, що починає проявлятися тут.

25:47 Коли ми переходимо до вищого ісума,

25:52 прямо на верхньому полі ісума,

25:53 це наша вища Джаміля.

25:58 При більшому проникненні низькочастотного датчика,

26:01 можна дуже добре побачити нижню сідничну артерію,

26:03 сідничний нерв трохи глибше.

26:06 Ми потрапляємо в деякі пудендальні структури, можливо,

26:08 для розмови про управління болем, в яку ми могли б потрапити.

26:10 Але для загального огляду ми продовжимо стежити за

26:13 тим, як піріформіс розвертається вбік.

26:15 І ми починаємо бачити, що задній

26:19 кульшовий суглоб стегнової кістки, шийка

26:22 стегнової кістки тут починає давати про себе знати.

26:27 Я бачу багато

26:28 людей, які намагаються знайти піріформіс.

26:30 Вони починають з тропа і називають будь-яку

26:33 з цих обертових структур.

26:35 А, піріформіс.

26:37 Коли я тільки вчився

26:39 робити заднє стегно, я робив промах

26:43 під час зовнішніх обертань

26:47 і просто шукав троп тут.

26:51 І ми дзвонимо, а ось і наш піріформіс.

26:53 І ми дуже зраділи. Я підведу стрілку

26:55 до місця, яке нас зацікавило.

26:57 Бачив, як розірвали величезний хвилястий прапор прямо тут.

27:00 Я маю на увазі, що ще це може бути?

27:01 Це великий,

27:03 це великий обертовий м'яз, який ми бачимо на анатомічному знімку.

27:06 І ми відправили її на МРТ

27:08 , і результат виявився, знаєте,

27:10 як розрив чотириголового м'яза стегна.

27:12 І ось тут ми дійсно повинні навчитися, нам потрібно

27:14 витратити трохи більше часу

27:15 і почати з наших кісткових орієнтирів з тазу,

27:18 з клубової кістки, рухатися на південь

27:21 від верхньої статичної вирізки, де, ви знаєте,

27:22 бере свій початок з передньої частини крижа, отам.

27:26 Отже, дві кістки, які ми бачимо тут,

27:28 , і я спробую повернути ногу так, щоб

27:30 ви могли бачити, як я її обертаю.

27:32 Зліва вгорі - крижі.

27:35 Посередині екрана праворуч знаходиться isum.

27:37 І все, що я збираюся робити, це просто пасивно обертатися.

27:40 Не дозволяйте пацієнту робити це за вас

27:41 , бо він почне активувати всі

27:43 навколишні сідничні структури

27:44 , і це змістить ваш датчик.

27:47 Також не слід

27:49 залишатися перпендикулярно до шкіри

27:52 , тому що ці структури мають тенденцію занурюватися

27:54 , коли пацієнт лежить

27:57 , і ви дивитеся, скажімо, на скелетну модель,

28:01 , то клубова кишка не є плоскою, а занурюється в цей бік, як дві пластини, що мають косо орієнтовану форму

28:06 .

28:09 І що мені треба зробити, так це поцілити в

28:11 те велике крило клубової кишки сюди, а не туди.

28:15 Отже, мені потрібно бути під кутом 90 градусів до клубової кишки

28:18 перед тим, як спуститися в піріформіс.

28:20 Отже, починаючи з наших знайомих кісткових орієнтирів, знову ж таки,

28:23 у нас тут велика клубова кишка.

28:25 Ми бачимо сідничні м'язи і мідниці

28:27 і я просто збираюся потрапити в цю вищу сатичну виїмку.

28:29 Ви можете бачити, як кістки відкриваються, ось тут закриваються.

28:32 Отже, я сканую вищий, нижчий, вищий, нижчий.

28:38 А тепер я збираюся нахилити зонд і піти довгою віссю туди.

28:42 І все, що я зараз роблю, це просто підтверджую своє розташування

28:46 піріформіса внутрішніми

28:48 і зовнішніми обертаннями пасивно.

28:51 Треба робити це пасивно, інакше іспит буде дуже неприємним.

28:56 - Даніель, поки ти там, у нас є питання

28:59 і ми зазвичай чекаємо, поки ми закінчимо.

29:01 Але поки ви там, у нас є прохання

29:05 показати сідничний нерв

29:08 зробіть невелику паузу і покажіть його, щоб люди могли побачити.

29:13 Будь ласка.

29:14 - Ще б пак. Ось тут,

29:16 , бачите цей трикутний клин, що впирається в ісум.

29:19 Отже, це сідничний нерв, він бічний

29:23 до артеріальних структур

29:25 нижньої сідничної артерії в пудендалі.

29:27 І ви можете слідувати за ним вниз

29:29 і спостерігати, як він зупиняється на краю ісуму, а потім стрибає вгору

29:33 і перестрибує через цю шийку ісуму тут.

29:36 А решту

29:38 сідничного нерва ми розглянемо, коли потрапимо в quadratus femoris.

29:40 Але я все ще просто слідкую за сідничним нервом

29:42 , куди рухається моя стрілка.

29:45 Ну, це губиться в невеликій анізотропії.

29:47 Давайте почнемо з самого початку.

29:55 Там, там є де, давайте я повернуся туди, де я був.

29:59 Отже, ось наш піріформіс.

30:00 Сідничний нерв сидить прямо тут

30:02 , і це не просто сантиметр

30:04 руху,

30:05 ви побачите, як сідничний нерв піднімається вгору

30:10 , ось тут

30:24 , і він все ще піддається антиатрофії.

30:26 Отже, я нібито, нібито випустив його з рук,

30:28 але ось він, це пласка стрічка в цій

30:30 точці над ісумом.

30:32 Отже, давайте простежимо за цим, за цим нервом, ось тут.

30:52 Я не забуваю переміщати стрілку

31:07 все далі і далі.

31:08 Це дуже гарно, надійно знаходиться прямо тут, на верхівці

31:10 квадрата стегнової кістки у вигляді цього маленького трикутника.

31:12 Отже, зліва на екрані ми бачимо сідничний горбок

31:16 і початок підколінного сухожилля.

31:18 А ось тут знаходиться сідничний нерв.

31:21 І ось цей квадратус стегна.

31:23 І ми можемо спробувати простежити це зблизька, щоб побачити

31:25 цей маленький, бачите, ізотропний перехід, який він намагається

31:28 зробити прямо тут.

31:29 Отже, це нижня джамела, ось вона зверху

31:34 ось тут, це сідничний м'яз.

31:36 Що я маю зробити, так це повернути зонд

31:38 і повернутися назад до крижів.

31:40 А ось тут вона все ще залишається пласкою стрічкою.

31:46 - Я б сказав, що мені було корисно спуститися вниз

31:49 до quadratus femes і сідничного горбка

31:52 і ідентифікувати його за цією міткою

31:53 , а потім простежити його до піріформіса.

31:57 - Це те, що я щойно, це те, що я щойно зробив.

31:59 І вона ніби підкреслювала цю антиізотропію,

32:03 але тут вона намагається, намагається

32:05 зберегти цю перпендикулярність.

32:07 Але я, що мені доводиться

32:10 робити, це майже як веселка, щоб датчик

32:13 тримався під кутом 90 градусів до нерва

32:15 , коли він вигинається вгору і над тумом.

32:18 Отже, ось він, сідничний нерв, сідничний, сідничний, сідничний, сідничний.

32:23 Зберігайте цей 90-градусний кут, коли я підніматимуся вгору

32:28 і вище, і я опинюся

32:32 внизу на квадраті.

32:38 О, ось воно.

32:40 - Я думаю, що це чудово. Деніел. Ще щось, ще щось.

32:44 Звісно. Ще раз.

32:46 Чи могли б ви продемонструвати динамічний,

32:50 динамічний рух піріформіса?

32:54 - Звісно. Отже, повернемося до нашого знайомого орієнтиру,

32:56 Я втрачаю стрілку на хвилину

32:57 , тому що мені потрібні дві руки.

33:00 Підійдіть до крижів

33:04 і головна порада, коли ви йдете вбік

33:07 , щоб націлитися назад в клубову кістку, добре,

33:10 , тобто ми націлюємося в клубову кістку, а не під кутом 90 градусів,

33:13 на шкіру, в клубову кістку.

33:17 І ми бачимо цей великий гірськолижний схил клубової кишки.

33:20 І що я збираюся зробити, так це просто впасти, тримаючи крижі

33:23 у верхній лівій частині екрану.

33:25 Це ще одна з моїх порад щодо сканування, перлин

33:28 , які я спостерігаю, поки я, поки я сиджу тут і розмовляю

33:32 з вами, хлопці, крижі верхній лівий

33:34 , і я збираюся спостерігати за цим, за цією горизонтальною кістковою структурою,

33:37 , яка розділяється на дві частини.

33:39 Коли я бачу ці два шматки,

33:41 я знаю, що я у верхньому сідничному отворі.

33:44 Ви збираєтеся нахилити зонд або повернути його.

33:47 У цьому випадку я просто пішов за годинниковою стрілкою

33:50 і це відкриває цей великий трикутний

33:53 піріформіс у формі шматка піци.

33:55 І я збираюся підтвердити це, просто

33:58 роблячи пасивні обертання всередині і зовні.

34:02 І я на медіальній або так, більш медіальній стороні ісума.

34:08 І ви можете бачити цей м'яз,

34:12 чим більше зовнішнє обертання я застосовую,

34:17 , що буде внутрішнім обертанням, я думаю.

34:27 Сподіваюся, це відповідь на ваше запитання.

34:29 - Дуже добре, дякую.

34:32 Ми, я покажу свій екран

34:33 і перейдемо до підколінних сухожиль.

34:44 Отже, підколінні сухожилля беруть початок від сідничного горбка.

34:49 Вони можуть, вони сприяють розгинанню стегна

34:53 і згинанню коліна, оскільки кожен

34:55 м'яз підколінного сухожилля перетинає і кульшовий суглоб

34:59 , і колінний.

35:01 Існує три м'язово-сухожильні структури

35:06 , які складаються з підколінного сухожилля,

35:09 сухожилля напівперетинчастого м'яза, а також

35:12 напівсухожилля і довгої головки біцепса.

35:16 Група сухожилків напівперетинчастого м'яза починається від

35:21 верхнього латерального відростка, горбистості

35:24 і переходить на медіальний циферблат епіконуса.

35:32 Отже, напівперетинчастий м'яз тут знаходиться під

35:37 напів-

35:38 і біцепс вставляється ось тут

35:45 на сідничний горбок.

35:47 А потім опускається вниз

35:48 і вставляється на медіальний виросток великогомілкової кістки.

35:53 Напівсухожилок

35:55 та довга головка біцепса з'єднуються

35:59 стовбуром та вставкою на латеральному сідничному

36:03 горбистості стовбура як одна точка походження.

36:08 У сухожилля біцепса є дві головки: довга

36:12 і коротка головка проксимально.

36:15 Коротка головка бере початок від лінії aspera стегнової кістки.

36:20 Вставка

36:22 біцепса стегна знаходиться на головці малогомілкової кістки.

36:25 І в цей момент довга головка

36:27 і коротка головка стали спільним сухожиллям

36:32 , щоб вставитися

36:36 як єдине сухожилля на головку малогомілкової кістки.

36:41 Напівсухожилок, з іншого боку,

36:45 вставляється на передній медіальній кісточці великогомілкової кістки як один з пе

36:50 та спокійних сухожилків.

36:52 Усі підколінні сухожилля іннервуються великогомілковою гілкою

36:57 сідничного нерва.

36:58 Тож з чого почнемо?

37:01 We begin again at the gluteal fold

37:05 or near it,

37:06 at which point we'll recognize the hyper coic bony

37:11 acoustic landmark

37:12 of the issue tuberosity shape much like a matter horn

37:18 with a bony prominent peak over the, over the top

37:23 of which we will see on the lateral aspect,

37:27 the conjoin tendon of the semit

37:31 and the biceps femoris also just lateral,

37:35 as Daniel just covered nicely in his live demo.

37:38 Сідничний нерв буде ідентифіковано

37:45 , якщо ми зараз повернемо датчик на 90 градусів.

37:49 І ми дивимося на

37:51 ці структури по довгій осі,

37:56 ми бачимо сідничний горбок поверхнево,

38:01 ми бачимо суглобове сухожилля

38:04 і глибоко, коли ми відходимо від кістки,

38:08 ми бачимо сухожилля напівсухожилля.

38:12 Це, це лише сухожильні частини

38:15 комплексу підколінного сухожилля проксимально.

38:18 Якщо ми підемо за ними більш дистально, ми побачимо.

38:22 І ми хочемо допитати міотензинове з'єднання.

38:26 Найчастіше розривається біцепс,

38:29 найпоширенішим розривом під час бігу є

38:34 розрив м'язів, який ви побачите лише

38:39 , який ви часто бачите безпосередньо біля

38:42 центрального сухожилля.

38:44 Трохи дистальніше звідси,

38:54 сідничний нерв.

38:55 Ми почнемо з того місця, де Даніель демонстрував

39:00 раніше, мені подобається

39:02 допитувати його, починаючи з піріформіс.

39:07 Ми розташуємо наш датчик вздовж піріформіса

39:11 так, щоб знову бачити,

39:14 товсту частину піріформіса.

39:16 До речі, piriformis, латинською

39:18 "піріформіс" має грушоподібну форму, на відміну від шматка піци,

39:23 про який ти говорив, Даніелю.

39:24 Мушу погодитися, що за формою вона більше схожа на піцу,

39:27 на шматок піци, ніж на грушу.

39:30 А от на піріформісі ми побачимо сідничний

39:34 нерв і прилеглі до нього,

39:37 нижню сідничну артерію.

39:43 Якщо ми проведемо датчик дистально

39:48 повз gli

39:49 та атор до isum, знову це

39:53 те саме зображення, де ми бачимо сідничний горбок,

39:57 сухожилля та трохи латеральніше від нього.

40:01 Ми побачимо сідничний нерв

40:04 Завжди добре, коли ви дивитеся на

40:06 сідничний нерв на цьому рівні.

40:08 Бачите, ми не налаштували глибину цього зображення

40:12 для зображення самок квадратуса.

40:15 Але на цьому рівні завжди розумно

40:18 просто подивитися на quadratus femes,

40:21 є динамічні маневри, які можна зробити

40:24 , щоб продемонструвати сідничний імпинджмент стегнової кістки

40:27 і тріщини, які можуть виникнути внаслідок цього.

40:32 І визнати зменшення простору

40:36 тут, що може сприяти подразненню

40:40 сідничного нерва.

40:42 Просунувшись трохи дистальніше, ми

40:46 опинимося у верхній частині задньої поверхні стегна

40:50 , де побачимо з'єднувальне сухожилля

40:52 та його міосухожильний компонент

40:57 з двоголовим м'язом стегна з латеральної сторони та

41:01 з медіальної сторони напівсухожилля.

41:04 Ми побачимо типову форму пуголовка

41:07 напівперетинчастого сухожилля

41:09 і м'яза, що лежить під ним.

41:12 Отже, міо-сухожильне з'єднання

41:14 і латерально ми визначимо

41:18 - сідничний нерв.

41:24 На завершення

41:25 - презентація у PowerPoint.

41:29 Даніель, я дозволю тобі закінчити

41:31 з демонстрацією живих моделей структур, будь ласка.

41:36 - Гаразд, дякую, Білле. Тож я знову переключився на

41:39 на лінійний 15-мегагерцовий датчик L 15.

41:45 Ось так. І я збираюся знову оголити стегно ось тут

41:49 і продовжити з того місця, на якому ми зупинилися.

41:51 Цього разу моїм кістковим орієнтиром буде сідничний

41:54 горбистість і латеральна.

41:55 Я повинен побачити це, сідничний нерв дійсно добре.

41:58 І щоб перевірити мою роботу,

41:59 ми знову подивимося на чотириголовий м'яз стегна, ліва частина

42:04 екрану буде медіальною.

42:05 А якщо, якщо ви приєдналися пізно, то можете подивитися у верхньому кутку.

42:09 Це верхня, це нижня, це латеральна,

42:13 це медіальна.

42:14 Отже, я розміщую датчик тут

42:17 , де, на мою думку, я повинен знайти початкову горбистість.

42:20 Якщо я не бачу його одразу, мені залишається

42:23 просто слідувати за цими тіньовими структурами

42:25 вгору більш медіально.

42:27 Поїхали. Тож давайте з'ясуємо, що це за кістка.

42:32 Я проведу його вниз і подивлюся, чи він дійде

42:34 до гарної точки, і це буде наш сідничний горбик.

42:36 У мене закінчився гель, тож я просто витисну трохи гелю

42:38 нижче.

42:40 Ось так. Отже, ми бачимо ось цей видатний кістковий пік

42:44 тут, трохи збоку від

42:48 , цього видатного кісткового піку сідничного горбика.

42:51 Ми бачимо, що починає проявлятися структура кон'юнктиви сухожилля

42:53 .

42:55 Я продовжуватиму рухатися вбік, просто

42:57 щоб трохи більше зорієнтуватися.

42:59 Отже, ось чотириголовий м'яз стегна, ось сідничний нерв.

43:04 Тож ми можемо бачити всі ці структури дуже гарно.

43:05 Отже, ми знаємо, що знаходимося в зоні досяжності, ми

43:06 знаємо, де нам потрібно бути.

43:08 Тепер, щоб розрізнити ці волокна,

43:10 Я збільшу глибину, бо можу,

43:13 нам потрібна менша глибина і вища роздільна здатність зображення

43:16 , і ми використаємо тропічний артефакт на нашу користь

43:21 , щоб розділити ці шари тут. Отже, Ден,

43:25 - Я перерву вас на секунду.

43:27 Я знаю, що зображення з вашого PX не перекладається

43:29 на презентацію зі збільшенням ідеально.

43:32 Я хочу, щоб ви трохи зменшили свій

43:34 виграш.

43:35 - Добре. Білл Зум, безумовно, має рацію.

43:39 - Дякую.

43:45 - Сподіваюся, так краще. Дуже добре.

43:47 Отже, ми бачимо, що ці шари диференціюються тут

43:50 на підколінних сухожиллях, які мають спільне походження.

43:54 Глибоко внизу ми маємо більш глибокий напівменос,

43:58 напівтендиноз, який накладається на цю

44:00 структуру і латерально на цю структуру з'єднання.

44:02 У нас є біцепс стегна, і ми можемо простежити його вниз

44:05 і побачити, як сухожилля біцепса стегна рухається латерально

44:10 і його розширене м'язове черевце тут.

44:13 І напівтендиноз буде нашим наступним орієнтиром,

44:16 трохи медіальніше від цього.

44:17 І під напівсухожиллям

44:22 або біцепсом стегна, ось наш статичний нерв, просто

44:25 для порівняння.

44:27 Отже, я знову в сідничній складці,

44:31 Тут у нас тендиноз.

44:34 Давайте використаємо ізотропію на нашу користь. Це.

44:38 Отже, хоча тут є компонент,

44:47 наш вищий показовий сухожилок прямо тут, медіально, це наш

44:51 semimembranosus, цей маленький розщеплений край.

44:55 І давайте подивимося, як він з'єднується з напівсухожиллям

44:58 , а потім з бічним біцепсом стегна.

45:00 Отже, ви майже можете отримати всі три підряд,

45:03 навіть незважаючи на те, що там є компонент conjoin.

45:05 Ось біцепс стегна,

45:09 напівтендиноз, напівменос.

45:13 Ось ця маленька ізольована тінь.

45:15 Отже, я ледь-ледь погойдую датчиком, як ми робимо з сухожиллям біцепса в канавці, щоб побачити

45:21 які тонкощі ми можемо отримати.

45:22 Чого не варто робити, так це мати звичку називати

45:24 це тендинозом, навіть якщо це назва одного

45:26 сухожилля.

45:29 Це не є патологією, якщо ви можете змусити його заповнити.

45:33 Отже, ізотропія тут дуже корисна,

45:37 , але вона також може вводити в оману

45:38 , і ми не хочемо називати речі виродженими, якщо вони не є такими.

45:41 Отже, зараз я візьму одне з цих сухожиль, у цьому випадку

45:43 ми зосередимося на меносі

45:46 і повернемо зонд так, щоб ліва сторона

45:49 екрана була звернена проксимально.

45:53 Отже, ми маємо наш isum тут

46:00 збоку.

46:01 Дуже приємно бачити, як біцепс стегна йде вперед

46:03 , відстрілюється і йде займатися своїми справами.

46:06 І я міг досить легко прослідкувати за цією, більш латерально орієнтованою

46:09 структурою.

46:11 Я зараз підведу свій професійний

46:13 і зосереджуся більше на півмісяцевих

46:17 і зоні тендинозу, яку ми

46:19 можемо дуже, дуже добре бачити.

46:20 Виглядає так, ніби багато сухожиль завжди вставляються

46:22 як дзьоб великого птаха.

46:23 І ми бачимо той самий патерн на іншому горбику

46:26 на тілі, на сідничному горбику.

46:30 Отже, ми бачимо наше сухожилля тут поверхнево

46:33 , а потім глибоко, глибоко, глибоко вниз, де

46:36 , як зазначив Білл, я не впевнений, що збільшення

46:38 відбувається при масштабуванні.

46:41 Я зроблю це автоматично,

46:43 - Спробуйте глибокий TGC.

46:45 - Так, ось так.

46:55 Сподіваюся, це допоможе.

46:56 - Так, зверніть увагу, що ми намагаємося йти. Ось так.

47:00 Ти трохи бачиш, Даніелю.

47:02 Напівмембранозус глибше,

47:03 але це з, дають вам уявлення про те, наскільки

47:07 гарне проникнення з лінійним 15

47:11 до чотирьох мегагерц датчиком.

47:15 - Дуже вірно. Більшість цих високочастотних перетворювачів

47:17 не мають великого діапазону.

47:19 А це, знаєте, ми скануємо від 15 до чотирьох

47:22 , тож це залежить від того, де ми знаходимося на екрані,

47:24 наскільки глибоко ми намагаємося знімати, чи я в res, чи в gen.

47:27 І я знизив частоту до спектру gen.

47:29 Отже, я перебуваю на нижній межі цієї смуги пропускання,

47:31 , що дуже допомагає мені з проникненням сюди.

47:39 Перейду збоку до сідничного

47:41 і знову зроблю поперечний зріз,

47:44 знайду сідничний горбок, перевірю посилення

47:46 за допомогою зуму, яке виглядає трохи гарячим.

47:48 Я збираюся натиснути авто. Ось так.

47:51 Авто справді добре працює.

47:53 Отже, сідничний горбок, знову ж таки, тут ми маємо наш,

47:56 сідничний нерв

47:59 і чотириголовий м'яз стегна, просто щоб перевірити нашу роботу.

48:01 І я, типу, вже пройшов через сідничний м'яз, тому я,

48:04 Я вважаю, що це зайве

48:06 відстежувати приблизний

48:10 час, коли він був на ньому зовсім недавно.

48:13 - Давай просто пройдемо дистально, Даніель до верхньої частини стегна до

48:17 - Тебе. Зрозумів.

48:18 - Так. - Отже, я збираюся додати трохи гелю

48:20 , тому що я знаю, я знаю, що я збираюся їхати по треку тут

48:25 , і було б навіть непогано побачити, як він розділяється

48:30 , якщо, якщо, якщо я налаштував камеру

48:34 , щоб спуститися туди.

48:36 - Дуже добре. Схоже, що так.

48:40 Отже, quadratus femoris

48:43 знову тут, в ісумі.

48:45 Ось ми тут і давайте

48:47 дотримуватися цієї структури.

48:50 Сідничний нерв дистально,

48:52 дистальний переріз - це шлях.

48:55 Я знаю, що ці нерви виглядають дуже,

48:56 дуже гарно і довга вісь.

48:58 - Давай просто повернемо, давай просто повернемо гру

48:59 трохи вниз.

49:00 Даніель. Дякую. Чудово.

49:03 - Ще б пак, воно засліплює тебе.

49:06 Гаразд, сідничний нерв дистально, дистально дистально.

49:10 Продовжуйте рухатися дистально.

49:12 І ми повинні побачити тут відгалуження

49:14 загального малогомілкового

49:16 або загального малогомілкового нерва, залежно від того, коли ви пішли

49:19 до медичної школи або почали вивчати це,

49:27 Я думав, що ми вже побачимо, як він починає біфуркацію, але ми ще не зовсім там.

49:32 Отже, ось підколінна ямка, де знаходиться моя рука

49:36 і, можливо, я пропустив роздвоєння.

49:40 Вже мало б. Ось воно.

49:45 Гаразд. Отже, саме там, де показує моя стрілка, ви можете побачити біфуркацію

49:49 .

49:53 Це просто не розділене. Зачекай.

50:02 Oh that's not right 'cause it's gonna follow the

50:07 biceps femoris just as a scanning pearl

50:15 because I sure would not think to see,

50:19 - I think the main thing is Daniel, let's just go down

50:21 as far as the Mercedes-Benz sign to show how

50:24 to identify the conjoin tend,

50:26 and you're right there, the conjoin tendon, more superficial

50:30 between the biceps femorals and the, and the semi tendinosis

50:35 and then the semiosis,

50:36 that tad pole shaped structure there to the left.

50:40 Так. А потім сідничний нерв так

50:42 , що люди можуть визначити на цьому рівні

50:46 , де знаходиться нерв і два сухожилля, про які йдеться.

50:50 Це дуже поширене місце для підколінного сухожилля,

50:53 моя травма сухожилля.

50:57 - Чудова думка, Білле. І мені дуже подобається цей Mercedes-Benz,

51:01 , який варто додати до слайдів.

51:07 - Я також хочу залишити трохи часу

51:09 для запитань, якщо вони є.

51:14 - Настав час. - Так, давай.

51:16 Якщо у вас є якісь запитання, пишіть їх у поле q та box

51:19 , і ми відповімо на них.

51:20 - Так, на цьому ми завершили звичайну частину іспиту

51:23 , і ми раді залишитися на кілька хвилин і,

51:26 і просто відповісти на ці запитання на льоту

51:28 так, як ви хочете, щоб вони були адресовані.

51:30 Якщо є щось, що ви хотіли б переглянути ще раз

51:33 що ми вже розглянули.

51:35 І залежно від теми, яку ми не висвітлили,

51:39 також є можливість

51:40 висвітлити деякі з цих речей.

51:42 Але я думаю, знаєте, задній рахунок

51:46 , орієнтуючись на верхній сідничний отвір, це просто, це просто правильний шлях.

51:55 Я просто слідкую за сідничним м'язом довгої осі,

51:57 який, здається,

51:58 допомагає мені досить сильно порівняно

52:00 - з попереднім.

52:01 Гарне запитання, Даніель - випускник бурси, так?

52:05 Коли вона вигинається над верхньою частиною сухожилля.

52:10 - Це ще одна з тих бурси

52:11 , яку ми не побачимо,

52:13 , якщо там немає якоїсь патології,

52:14 - Так?

52:15 - Але якщо ви хочете, якщо ви хочете побачити цей інтерфейс, це,

52:21 непогана ідея додати трохи динамічного компоненту до вашого іспиту і просто трохи покрутити,

52:24 покрутити сідничні м'язи, за рахунок того, що стегно,

52:28 покрутилося, і таким чином, можна було б,

52:32 , хоча б розмежувати, агов, а де ж,

52:33 , де ж починаються та закінчуються ці всі сполучнотканинні шари?

52:38 І, і відповідь на це,

52:39 іноді залежить від габітусу тіла пацієнта,

52:41 з чим у нас немає проблем сьогодні,

52:44 але коли ви перебуваєте в реальному клінічному світі,

52:46 іноді ці інтерфейси тканин не такі очевидні.

52:51 Отже, я просто викликаю зовнішню ротацію

52:54 , рухаючи ногою

52:56 і ізолюю сідничний м'яз поверхнево

53:02 над сідничним горбком в а, в а, в підколінному суглобі.

53:06 І я б шукав бурсу саме в тому місці, яке

53:09 - дуже схоже на те, що ми робимо з,

53:11 - з троакарною бурсою.

53:13 - Абсолютно. Знаєте, це ультразвук, зробіть його рухомим.

53:16 Знаєте, статичні зображення не

53:18 допоможуть вам відповісти на багато питань.

53:20 Отже, щоразу, коли у вас є можливість, вам потрібно

53:22 змушувати ці структури рухатися

53:24 і протистояти одна одній якомога частіше.

53:27 А також, іноді ви можете виявити додаткову

53:29 патологію, наприклад, спайки, які не

53:32 такі очевидні на статичному зображенні.

53:35 - Даниїле, ще одне питання, яке ми хотіли

53:41 переглянути, де, де найчастіше

53:45 зустрічається міо-сухожильний розрив підколінного сухожилля.

53:49 Тож, можливо, вниз, почати

53:50 з сухожилля на рівні знаку Mercedes-Benz

53:56 і Sure.

53:57 Просто йдіть за центральним сухожиллям.

54:00 І це, власне, те, що ми робимо, слідкуючи за

54:03 цим центральним сухожиллям,

54:04 , і ми шукаємо поруч з ним будь-які зміни в

54:09 нормальній ехо-архітектурі, де м'яз,

54:13 , де м'яз входить у сухожилля, праворуч,

54:18 , ось тут.

54:19 Так. Ось цей приємний маленький інтерфейс.

54:25 А тепер я ніжний Так,

54:27 Я вийшов з частини сухожилля і тепер

54:30 - я такий самий, як ти проксимально.

54:32 - Правильно. - Отже, це просто

54:37 міотензинальне розташування, як те, що ми бачимо

54:40 при шлункових розривах прямо біля сухожилля

54:44 , і ви шукаєте дефект рідини, ви шукаєте

54:47 зміну нормального малюнка пеніса

54:50 або зірчастого вигляду очей.

54:52 Якщо у вас коротка вісь до ходу м'язів,

54:56 вам просто потрібно це змінити.

55:00 Те, що в іншому випадку є типовим

55:03 ехо-архітектурним виглядом ось тут.

55:07 Красиво. Подивіться, як ви слідуєте, подивіться

55:09 , як він слідує за цим вниз.

55:11 Отже, десь вздовж

55:13 і поруч з цим центральним сухожиллям, ви можете

55:17 побачити зміни, зміни зовнішнього вигляду,

55:21 ви бачите напівперетинчасте сухожилля глибоко під ним.

55:27 Бачите там структуру, схожу на пуголовка.

55:33 Сподіваюся, це відповідає на питання.

55:36 Чи є ще якісь запитання?

55:39 Я нічого не бачу, Лоро.

55:43 Гадаю, на цьому ми повернемось до вас.

55:46 - Чудово. Білле, у вас випадково немає

55:48 останнього слайду, який ви можете показати? Чи ви

55:50 - хочете О, так, я, я хочу.

55:52 Дякую.

55:54 - Щоб усі знали, ми будемо розміщувати записи

55:58 усіх цих вебінарів на цьому сайті, який ви бачите тут,

56:00 secure dot sona site.com/behind theskin webinar

56:04 , і з нетерпінням чекаємо на нові вебінари в січні.

56:08 У нас буде кілька на ринку MSK

56:12 на дорсальній частині зап'ястя та зап'ястного каналу.

56:14 Тож я просто хотів дати всім знати

56:15 що вони скоро будуть.

56:18 - Чудово. І ми бажаємо всім вам веселих свят.

56:20 - Абсолютно. І дякую всім, що приєдналися до нас сьогодні

56:22 , і ще раз дякую Біллу та Деніелу

56:24 за виняткову презентацію та демонстрацію.

56:27 Дуже добре.

56:29 - Дякую всім.

Вивчення анатомії та структури стегна за допомогою POCUS: задня частина стегна

Що ви дізнаєтесь