ICU의 복합적 통각 상실 통증 관리 전략

May 20, 2019

ICU와 수술 후 기간 중 오피오이드 사용은 일반적이며, 종종 간단한 수술 후에도 오피오이드를 처방받는 환자도 있습니다. 오피오이드가 빠른 통증 완화에 효과적이기는 하지만 호흡 억제, 기침 억제, 혼란, 졸림, 구역, 구토 및 중독 가능성과 같은 부작용 때문에 오피오이드에만 의존하는 것은 위험합니다.

ICU 임상의들은 위험을 최소화하면서 환자의 통증을 완화하기 위한 보다 효과적인 전략을 찾고 있습니다. ICU Management and Practice에 게시된 기사에서 프랑스 라페로니 대학병원의 마취 및 중증 치료 약물 사업부 수석 Xavier Capdevila 박사는 환자에 대한 오피오이드 단독 투여의 대안으로 꼽히는 복합적 통각 상실의 개념을 설명합니다.

복합적 통각 상실 접근법

  • ICU에서의 복합적 통각 상실은 다음과 같은 전략을 포함합니다. 
  • 가능한 경우 오피오이드(소량)와 함께 NSAID(소염제)와 같은 비오피오이드계 진통제 사용 
  • 효능을 보이는 최저량의 오피오이드 처방으로 중독 위험 최소화 
  • 진정진통 요법 사용 또는 진정제 투여 전 통각 상실 요법 사용
  • 가능하면 강한 진정제가 아닌 약한 진정제 사용
  • 국부 마취제 및 경막외 진통제와 진정진통 요법 병용

비오피오이드계 약물

Capdevila 박사는 대부분의 경우 비오피오이드계 약물을 사용하는 것이 환자에게 더 나은 선택이라고 지적합니다. 이러한 진통제를 병용해서 사용하면 임상의가 총 투여량을 줄일 수 있습니다. 투여량을 줄이면 부작용 횟수 역시 감소합니다. 따라서 복합적 통각 상실 요법으로 수술 후 통증을 줄일 수 있습니다(Jin and Chung 2001).

진정제 투여 전 통각 상실

복합적 통각 상실은 완전 진정제의 필요성을 줄여줍니다. ICU에서는 진정진통 요법 사용(진정제 투여 전 통각 상실 요법 사용)이 점점 더 보편화되고 있습니다. 한 연구에서 펜타닐을 더 많이 투여하고 벤조디아제핀 투여량은 줄이거나 덱스메데토미딘 투여량을 늘리고 프로포폴 투여량을 줄인 환자의 경우 필요한 진정제가 감소하는 것으로 나타났습니다(Faust et al. 2016).

프랑스에서 실시한 한 연구에 따르면 기계 호흡 중인 중증 환자에게 복합적 통각 상실 요법을 사용할 경우 진정제 투여와 섬망이 감소하고 오피오이드가 필요하지 않게 된 것으로 나타났습니다. 또한 복합적 통각 상실 요법을 받은 환자는 오피오이드만 단독으로 받은 환자에 비해 장기 부전 발병률이 감소하였습니다(Payen et al. 2013). 알파 2 길항제이자 강한 불안 완화제인 덱스메데토미딘은 ICU 임상의들이 복합적 통각 상실 접근법으로 고려해야 하는 또 다른 약물입니다. 덱스메테도미딘은 미다졸람에 비해 기계 호흡 기간을 줄여주는 것으로 나타났습니다(Jakob et al. 2012). 그러나 Capdevila 박사는 이 약물의 혜택과 부작용을 비교하기 위해서는 더 많은 연구가 필요하다고 지적합니다.

국부 마취제 및 경막외 진통제

Anesthesia and Analgesia에 게시된 한 연구에서는 늑골 골절 후 진정제와 오피오이드만 받은 방척추신경 블록 환자와 국부 마취제도 처방받은 유사 환자를 비교했습니다. 국부 마취제를 받은 환자는 오피오이드 사용을 줄이고도 최적화된 재활 치료를 경험했습니다. 아편 진정제와 국부 진통제를 함께 사용할 경우 수술 후 환자의 재활 치료를 개선하는 데 도움이 되었습니다(Malekpour et al. 2017).

또한 전신 마취제에 경막외 진통제를 추가한 것은 장기적인 생존과 관련이 있었습니다. JAMA Surgery에 게시된 한 연구에서는 복부대동맥류 복원술을 받은 환자를 분석했습니다. 경막외 진통제를 받은 환자는 진정진통 요법만 받은 환자보다 더 적은 합병증을 보였습니다(Bardia et al. 2016). 경막외 진통제가 사망률, 합병증 및 수술 후 질병률을 줄일 수 있음을 보여주는 임상 증거가 존재합니다. 또한 경막외 진통제는 아편제의 필요성을 줄여 오피오이드 관련 합병증을 줄여줍니다(Pöpping et al. 2014).

복합적 통각 상실 요법의 적절한 적용을 통해 ICU 임상의들은 환자 통증을 효과적으로 관리하면서 오피오이드와 과도한 진정제의 필요성을 줄일 수 있습니다. Capdevila 박사는 복합적 통각 상실 요법이 통증 관리를 최적화하고 장기 기능장애를 줄여줄 뿐 아니라 큰 수술 뒤 환자의 장기 사망률에 긍정적인 영향을 미친다고 말합니다. 

참고 문헌 

Bardia A, Sood A, Mahmood F, Orhurhu V, Mueller A, Montealegre-Gallegos M, Shnider MR, Ultee KH, Schermerhorn ML, Matyal R et al. (2016). Combined Epidural-General Anesthesia vs. General Anesthesia Alone for Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair(선택적 복부 대동맥류 질환 수술에 병용 경막외 전신 마취 대 전신 마취 단독 사용): JAMA Surgery, 151(12):1116-1123. 

Capdevila, X. (2019, Spring). Pain management through multimodal analgesia in the ICU(ICU에서의 복합적 통각 상실 요법을 통한 통증 관리): ICU Management and Practice, Volume 19, Issue 1. 검색 사이트 - https://healthmanagement.org/uploads/article_attachment/icu-v19-i1-xavie... (VI-VIII). 

Faust AC, Rajan P, Sheperd LA, Alvarez CA, McCorstin P, Doebele RL et al. (2016). Impact of an Analgesia-Based Sedation Protocol on Mechanically Ventilated Patients in a Medical Intensive Care Unit(집중치료병동의 기계 호흡 환자에 통각 상실 기반 진정제 프로토콜이 미치는 영향): Anesthesia Analgesia, 123(4):903-9.

Jakob et al. (2012). Dexmedetomidine vs. midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials(장기간의 기계 호흡 기간 중 진정제로 사용되는 덱스메데테토미딘 대 미다졸람 또는 프로포폴: 두 가지 무작위 대조 시험): JAMA, 307(11):1151-60. 

Jin F and Chung F (2001). Multimodal Analgesia for Postoperative Pain Control(수술 후 통증 관리를 위한 복합적 통각 상실): Journal of Clinical Anesthesia, 13:524- 539. 

Malekpour M, Hashmi A, Dove J, Torres D, Wild J et al. (2017). Analgesic choice in management of rib fractures: paravertebral block or epidural analgesia?(늑골 골절 관리에서 진통제 선택: 방척추 블럭 또는 경막외 진통제?): Anesthesia and Analgesia, 124:1906-11. 

Payen JF, Genty C, Mimoz O, Mantz J, Bosson JL, Chanques G et al. (2013). Prescribing non-opioids in mechanically ventilated critically ill patients(기계 호흡 중인 중증 환자에 비오피오이드 처방): Journal of Critical Care, 28(4):534.e7-12. 

Pöpping DM, Elia N, Van Aken HK, Marret E, Schug SA, Kranke P, Wenk M, Tramèr MR et al. (2014). Impact of epidural analgesia on mortality and morbidity after surgery: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials(수술 후 경막외 진통제가 사망률과 발병률에 미치는 영향: 무작위 대조 시험의 체계적 검토와 메타 분석): Annals of Surgery, 259(6):1056-67. 

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