뉴욕 최전선에서: Mangala Narasimhan과의 인터뷰

March 27, 2020

Mangala Narasimhan(D.O.) 은 뉴욕 롱아일랜드에 위치한 Long Island Jewish Medical Center의 폐 및 중환자 치료 전문의입니다. Narasimhan은 Fujifilm Sonosite 최고 의료 책임자 Diku Mandavia(M.D.)와의 인터뷰에서 뉴욕의 감염자가 빠르게 증가하고 있는 가운데 COVID-19 유행병이 자신의 병원에 미친 영향력에 대해 이야기합니다. Sonosite COVID-19 리소스 페이지에서 인터뷰를 시청하실 수 있습니다. 

Mandavia:
오늘은 2020년 3월 26일인데요, 안타깝게도 미국의 COVID-19 관련 상황은 급속도로 악화되고 있습니다. 현재 미국의 감염자는 82,000명을 넘었으며, 이는 전 세계에서 가장 높은 수치입니다. 이러한 발병의 근원지는 뉴욕입니다. 오늘날 뉴욕은 위기에 처해 있습니다. 오늘 이 자리에 Mangala Narasimhan 선생님을 모셨습니다. North Shore Long Island Jewish Medical Center의 폐 중환자 치료 전문의이며 이러한 사태의 중심지에 계십니다. Mangala, 오늘 이 자리에 함께해 주셔서 감사합니다.

Narasimhan:
초대해 주셔서 감사합니다.

Mandavia:
Wall Street Journal 기사와 TV에서도 선생님을 접했는데요, 병원에서 굉장히 바쁘신 것으로 알고 있습니다. 선생님이 보시기에 현재 뉴욕의 상황은 어떻습니까?

Narasimhan:
현재 저희는 간신히 긴급 환자 수용 체제를 유지하고 있습니다. 보통 두 3차 치료 시설에서 18개의 침상이 있는 ICU를 하나만 운영하는데 오늘 저희는 18개의 침상이 있는 다섯 번째 ICU를 개장합니다. 저희는 매일 ICU 규모만큼의 환자를 받고 있습니다. 하루 종일 신속대응이 필요한 사건들이 속출하고 있으며, 계속해서 ICU 환자들을 수용하고 있습니다. 병원 내 환자들은 점점 많아지며, 이 환자들은 장시간 호흡기를 사용해야 하는데 환자들을 계속해서 받다 보니 ICU 환자들을 돌볼 만한 인력과 의료진이 부족한 상황입니다. 

이제 다른 전문의에게 ICU 업무를 도와달라고 요청하고 있습니다. 현재 저희 병원에서는 소아과 ICU 팀, 외과 ICU 팀, 흉부 ICU 팀, CCU 팀이 COVID 전담 MICU를 운영 중이며 모든 침상에서 ARDS 환자들이 치료를 받고 있습니다.

Mandavia:
정말 심각한 상황이군요. 의료진들은 이러한 상황을 어떻게 견뎌내고 있습니까?

Narasimhan:
모두가 스트레스를 받고 있으며 많이 피곤해합니다. 그리고 여러 동료들의 건강상태가 나빠졌습니다. 모두가 자신들과 가족들의 안전, 그리고 현재 처한 상황에 대해 걱정하고 있지만 평정심을 잃지 않고 협력하며 매일 출근하여 환자들을 치료하기 위해 최선을 다하고 있습니다. 힘을 합쳐 옳은 일을 하는 이분들이 저는 너무나도 존경스럽습니다.

Mandavia: 
선생님은 어떻게 지내시는지요? 가족들은 어떻게 생각하는지 궁금합니다.

Narasimhan:
저는 괜찮습니다. 네, 괜찮습니다. 가족들 모두 이번 사태가 심각하며 뉴욕과 롱아일랜드, 퀸즈가 발병의 중심지인 것을 알고 있습니다. 또한 ICU가 중요한 역할을 하므로 제 상황에 대해 잘 알고 있습니다. 그다지 좋은 상황은 아니지만, 어쩔 수 없죠.

Mandavia: 
선생님 병원의 환자들, 그중에서도 환기 조치 여부에 관계없이 입원한 중증 환자들의 분포도는 어떻게 되는지 자세히 말씀해 주십시오.

Narasimhan:
ICU에 오는 환자들은 모두 환기 조치를 거칩니다. 환기 요법이 필요없는 경우 ICU에 올 수 없습니다. 이 환자들은 모두 위중한 상태로, 모두 ARDS 증상을 보이며 이중 절반은 현재 복와위 상태를 유지하고 있습니다. 환자들은 남성이 많으며 최소 60%에 달합니다. 평균 나이는 60세입니다. 20대, 30대, 40대 환자들도 있습니다. 위험 인자의 경우, 몇몇 환자가 고혈압을 앓고 있으며 어린 환자들 중 일부는 위험 인자가 없었고 환자군에서 비만한 사람들의 비중이 높은 것으로 보입니다. 저희가 확인한 바로는 그랬습니다. 환자들이 가장 많이 앓고 있는 동반질병은 고혈압과 당뇨병이었습니다. 여러 동반질병을 앓고 있는 고령 환자들의 경우 호흡기를 사용해도 별 차도가 없으며, 상태가 쉽게 호전되지 않는 20대 및 30대 환자도 있습니다.

Mandavia: 
굉장히 놀라운 사실입니다. 초기 데이터에서는 고령 환자들이 많았는데, 이제는 젊은 환자들이 많이 나타나는군요.

Narasimhan:
네, 확실히 젊은 환자들을 많이 접하고 있습니다. 왜 이탈리아와 다르게 젊은 환자가 많은지 잘 모르겠습니다. 어쩌면 퀸즈의 젊은 층 사이에서 감염이 많이 퍼진 것일 수도 있습니다만, 확실하진 않습니다.

Mandavia: 
말씀하신 위험 인자들은 미국 국민들에게 그다지 생소한 질병들이 아니라는 점에서 우려스러운데요, 이와 유사한 위험 요소들이 미국 전역에 존재할 것 같습니다.

Narasimhan:
그렇습니다. 이는 중대한 경고이자 절박한 외침입니다. 제가 오늘 이 인터뷰를 하는 이유도 미국 국민들이 이곳의 상황을 보고 경각심을 가지게 하기 위해서입니다. 병원이나 물자 등이 부족한 곳에서 이러한 상황이 발생하면 안 되기 때문입니다. 이것은 실제상황이며 굉장히 중대하고 심각합니다. 감염자들은 회복하는 데 오랜 시간이 걸리며 사망하는 경우도 있습니다. 그러니 이 상황을 심각하게 받아들여 주십시오. 굉장히 심각합니다.

Mandavia: 
PPE, 침상, 호흡기 등의 물자 공급 상황은 어떻습니까?

Narasimhan:
초음파 및 초음파 교육 등을 통해 뉴욕 및 미국 전역의 동료들과 굉장히 긴밀한 관계를 구축하여 저희의 상황을 대체로 잘 파악할 수 있었는데요, 인근 센터들과 비교했을 때 저희는 운이 아주 좋은 편입니다. 저희는 이번 사태가 발발하기 전에 몇 주 동안 계획을 세웠고 덕분에 원활한 물자 공급이 가능했습니다. 저는 운 좋게도 약간 진취적인 의료 시스템에 속해 있지만, 저희 병원에서 얼마 떨어지지 않은 곳에서는 침상, PPE, 긴급 환자 수용 역량이 없어 어려움을 겪고 있으며 환자들도 고통스러운 나날을 보내고 있습니다. 물론 저희 병원의 환자들도 힘든 시간을 보내고 있으나 아직 물자나 PPE 등이 동나지는 않았습니다. 저희는 물자가 부족해지지 않도록 물자의 사용을 제한하고 있습니다. 동일한 N95를 하루 동안 재사용하고 있으며 가운 등의 물품들도 주의해서 사용하고 있습니다. 하지만 아직은 물자들이 남아 있습니다.

Mandavia: 
최전선에 있는 의료진들이 감염될까봐 걱정되지는 않으십니까?

Narasimhan:
굉장히 걱정됩니다. 이미 최전선에서 근무하던 수많은 의료진들이 감염되었기 때문에 우려가 큽니다. 다행히도 모두가 잘 회복 중입니다. 이 위험한 시기에 주의하셔야 할 것이 있는데 환자의 COVID 감염 여부를 모른 채 환자가 COPD 환자이거나 흉막삼출 환자라고 생각되는 경우, 혹은 환자의 증상이 ICU에 자문을 구하거나 진료를 보러오는 다른 사람들의 일반적인 증상과 별다를 바 없다고 생각하는 경우, COVID의 전조 증상을 놓치는 것이며 PPE도 입지 않아 환자에게 그대로 노출됩니다. 저희 ICU에서도 수많은 외래진료 의사들이 환자가 양성이라는 사실을 몰랐습니다. 

무증상 보균자이거나 아직 증상이 없다가 3일 뒤 증상이 발현될 환자를 진료실이나 병원 안에서 진료하는 경우 환자의 감염 사실을 알 수 없습니다. 산부인과 의사, REI 의사, 폐 중환자 치료 의사들이 환자들의 COVID 감염 여부를 모른 채로 진료를 본 적이 있습니다. 이 바이러스가 전국적으로 확산됨에 따라 이 점을 항상 염두에 두시고 가능한 경우 적절한 예방 조치를 취하십시오.

Mandavia: 
현재 감염자의 수가 안정화되지는 않았습니까? 아니면 계속 증가 중입니까?

Narasimhan:
안정기에 접어들지는 않았습니다. 저희 의료 시스템에는 뉴욕, 맨하탄, 웨스트체스터, 롱아일랜드를 통틀어 23개의 병원이 속해 있어 그 범위가 굉장히 넓으며 이러한 소속 병원들에 대한 정보를 한눈에 확인할 수 있습니다. 감염자가 몰렸던 저희 병원과 중앙 지역의 대규모 3차 치료 시설에서는 감염자 증가 속도가 전보다 느려졌으나 계속해서 증가하고 있습니다. 전처럼 기하급수적으로 증가하고 있지는 않지만 지금도 롱아일랜드의 병원들에서는 감염자가 많이 발생하고 있습니다. 호흡기를 한 30여 명의 ARDS 환자를 돌보고 있는 작은 지역 병원들에게 이러한 소식은 전혀 반갑지 않을 것입니다. 

증가 추세는 뉴욕 지역에 따라 다른데요, 매일 감염자가 발생하는 코로나바이러스 집중 발생 지역도 있습니다. 성 패트릭 데이 행사를 취소하지 않은 마을이 있는데, 현재 그 마을에 감염자가 속출하고 있습니다. 사회적 격리는 굉장히 효과가 좋으며, 모두들 이에 진지하게 임해야 합니다. 결론적으로 자치구의 상황에 따라 각기 다른 양상을 보입니다.

Mandavia: 
놀랍군요. 현재 이러한 환자들에 대한 정밀 진단 절차에 대해 알려주십시오. 물론 선생님께서는 현장 진단 초음파의 전문가이시니 그에 대해서도 알고 싶지만, 일반적인 표준 정밀 진단 절차와 어떤 치료 방법을 사용하는지, 그리고 실험적인 작업은 진행하시지 않는지 알고 싶습니다.

Narasimhan:
저는 ARDS와 관련해 굉장히 위중한 환자들만 돌보는데, 이는 병원에 오는 환자의 20% 정도밖에 되지 않습니다. 그 외 환자들은 거의 접하지 못하며 어떠한 치료 방법을 사용하는지도 100% 확실하게 알고 있지 않습니다. 하지만 ICU에는 삽관을 마쳤거나 삽관을 곧 진행할 환자들만 들어옵니다. 

저희는 다수의 환자들을 복와위 자세를 유지시킵니다. 호흡 시 저환기요법을 시행하여 안정기 압력을 최대한 34 이하로 유지하여 PEEP를 증가시킵니다. 흥미로운 점은 환자들이 16~20센티미터 수준의 높은 PEEP를 요한다는 것입니다. 폐의 탄성은 그다지 나쁜 편이 아니며, 산소 공급에 문제가 있는 경우가 대부분입니다. 

혈중 산소가 감소하는 경우에는 산소의 양을 늘립니다. 일반적으로 환자들은 2~4일 이후에 회복세를 보이며 필요한 산소의 양도 줄어듭니다. 반면 이들 중 일부는 2기로 접어드는데, 갑자기 페라틴과 CRP가 4배로 증가하여 다른 증상을 보입니다. 이때 시토카인이 급증하며 두 번째 시토카인 급증을 경험하는 환자는 병세가 상당히 악화됩니다. 환자는 심장 문제와 신부전을 겪게 되며 결국 다발성 장기 부전이 시작됩니다. 간도 제 기능을 하지 못하게 됩니다. 이러한 증상을 보이는 환자들의 경우 증세를 호전시키지 못했습니다. 

이러한 두 번째 증상을 보이지 않고 회복하는 환자들 중 일부는 삽관 제거 절차를 거쳐 안정기에 접어들었는데요, 결과적으로 특정 시기에 환자가 보이는 증상에 따라 결과가 달라지는데 몇몇 환자들은 2기로 접어들기도 합니다.

Mandavia: 
중국에서 실시한 짧은 연구 결과를 접했는데요, 이 연구에 따르면 삽관을 하고 환기 치료를 한 ICU 환자의 80%가 사망했다고 합니다. 이 수치에 대해서 어떻게 생각하십니까? 이 연구 결과와 현재 상황이 서로 상관성이 있다고 생각하십니까?

Narasimhan:
안타깝게도, 그렇습니다. 현재 저희가 처한 상황과 연관이 있는 것처럼 보입니다. 이러한 상황에 처한지 3주밖에 되지 않아 판단을 하기에는 아직 이릅니다만, 제 생각이 틀리고 제 예상보다 경과가 더 좋기를 진심으로 바랍니다. 하지만 현재로서는 굉장히 많은 비율, 약 70~80%의 환자가 아주 좋지 않은 결과를 맞이하고 있습니다. 따라서 연구 결과가 현재 상황과 유사하다고 할 수 있습니다.

Mandavia: 
알겠습니다, 아주 치명적인 상황이군요. 이제 초음파 또는 CT 등의 이미징 작업에 대해 여쭙겠습니다. 어떤 방식을 사용 중이십니까?

Narasimhan:
저희도 이 문제에 대해 고민을 많이 했는데요, CT를 사용한 중국의 사례들을 보니 전혀 실용적이지 않았으며 CAT 스캔 방식을 채택할 만한 이유가 없었습니다. 또한 저희 같이 환자가 많은 경우 여러 가지 역효과가 날 수 있습니다. 환자들을 여기저기로 이동시키거나 모든 장소에 동행하는 것은 거의 불가능합니다. 

이는 현장 진단 초음파가 유용한 이유를 보여주는 완벽한 예시인데요, 이 환자들은 병원 방문 시 모두 B선이 관찰되므로 CAT 스캔을 할 필요가 없습니다. 현재 다섯 개의 CIU 모두 COVID 환자로 가득 찼으며 진단적인 측면에서 볼 때 이러한 환자들이 COVID 양성이라는 것은 확실하지만 여러 방식으로 초음파를 활용해 왔습니다. 

COVID 감염 의심자 또는 확진자로 간주되어 ED에 오는 여러 환자들에 대한 결정을 내려야 합니다. 산소 포화도는 양호한지, 상태가 위중하여 병원에 입원해야 하는지, 귀가해도 좋은지 등을 판별합니다. 이러한 상황에서 초음파를 활용하여 B선이 관찰되고 향후 2~3일 내로 상태가 악화될 환자와 [Or] A선이 관찰되고 큰 문제가 없을 것으로 예상되며 일단 귀가한 후 상태가 나빠지면 다시 내원할 COVID 확진자를 구별해낼 수 있었습니다. 이와 같은 방식의 초음파 사용은 꽤 흥미로운 방법입니다.

중국과 이탈리아에서 발표한 연구 결과가 있는데요, 이탈리아에서는 저희와 동일한 방법을 사용했지만 COVID를 먼저 진단하기보다는 [in the hospital] 입원해야 하는 환자를 가리기 위해 사용했습니다. A선이 관찰되는 경우 COVID 양성일 수 있으나 관련 증상은 아직 보이지 않습니다. 따라서 감염자를 걸러내는 데는 도움이 되지 않으며, 상태가 더 안 좋은 환자만 구별해낼 수 있습니다. 환자들이 ICU에 오면 환자에게서 B선이 관찰됩니다. 이때 이러한 환자들은 시토카인 폭풍을 경험하게 되고 시간이 갈수록 상태가 악화되며 급작스러운 경화가 시작됩니다. 

또한 저희는 분비물 분사의 위험이 있어 이중 압력이나 고유량 요법을 많이 사용하지 않기 때문에 삽관 시 환자들이 무기폐 증상을 보이지는 않는지 초음파로 면밀히 관찰합니다. 저희는 매일 침상에서 환자들을 대상으로 초음파를 사용합니다. 또한 초음파를 사용해 심근염과 근위축증 증상이 있는지 확인합니다. 매일 환자들의 심장 상태를 연구하며 

현장에서 빠르게 건강 상태를 확인한 후 폐와 심장을 검사할 수 있습니다. 저희는 초음파를 통해 환자의 LV 기능에 변화가 있는지 살펴보는데 페리틴 수치가 올라가면 다음 날 환자의 LV 기능이 저하되고 VTI가 감소합니다. 초음파를 사용하면 환자의 심박출량 변화를 눈앞에서 볼 수 있으므로 환자의 상태가 안 좋아질 것이며 심장 승압제가 필요할 것이라는 사실을 알 수 있으며 관련 계획을 수립하고 앞으로의 상황을 예측할 수 있습니다. 결론적으로 현장 진단 초음파는 굉장히 유용하게 사용되고 있습니다. 

사용 사례를 하나 더 말씀드리자면, 환자들이 혈전을 많이 생성하고 과응고 상태인 경우가 많은데, 이때 초음파를 통해 환자의 DVT 상태를 확인하고, RV가 증가한 PE가 있는지 확인하고 PEEP를 적정하여 PEEP 수치가 18이고 RV가 증가한 경우 감소시키며 RV의 감소 경과를 확인하고 PEEP 적정을 관리하여 DVT, PE를 제어하고 심박출량과 A선 및 B선을 관리하는 데도 사용합니다. 저희는 항상 필요한 모든 상황에서 초음파를 전적으로 활용하고 있는데 환자들의 이동 범위가 제한되어 있기 때문입니다.

Mandavia: 
유용한 정보와 조언 감사합니다. 세계 곳곳의 많은 의사들이 이 인터뷰를 듣게 될 텐데요, 현장 진단 초음파가 COVID-19 환자와 관련해 큰 도움이 된 것 같습니다.

Narasimhan:
환자를 직접 데려가 CAT 스캔을 하는 것은 실용적이지 않으며 관리 방식을 바꾸는 데도 도움이 되지 않습니다.

Mandavia: 
많이 바쁘신 것으로 아는데요, 업무에 복귀하시기 전에 몇 가지 추가 질문이 있습니다. 지난 3주 동안 얻게 된 교훈이 있습니까?

Narasimhan:
네. 가능한 경우 지나칠 정도로 계획하라는 것입니다. 필요한 것을 확보하십시오. 호흡기, 튜브뿐만 아니라 치료제, 펜타닐, 프로포폴, 마취제 등이 있습니다. 일반 ARDS 환자 치료에 사용되는 물자들의 2~3배를 준비하십시오. 코로나바이러스가 퍼지기 시작하면 물자를 공급받을 수 없습니다. 모두가 같은 물자를 요청하게 되니까요. 긴급 환자 수용을 염두에 두십시오. 환자들을 수용할 장소, COVID 환자 코호트 격리 시설, 일반 환자 코호트 격리 시설, COVID 의심자 수용 시설에 대해 생각해야 합니다. ICU 환자를 다른 공간에 이동시킬 경우 모니터도 미리 준비해 두어야 합니다. 

여러분의 지역에 발생하기 시작하면 상황이 빠르게 진행되므로 이러한 모든 사항들을 계획할 충분한 시간이 없을 겁니다. 가능한 한도 내에서 긴급 환자 수용 계획을 세워두십시오. 꼼꼼히 계획할수록 더 좋습니다. 그러면 실제 상황에 큰 도움이 될 겁니다.

Mandavia: 
굉장히 유용한 지침이군요. 아시다시피 COVID-19 감염증이 미국 전역으로 퍼지고 있는데요, 뉴욕에 계신 선생님의 경험담이 미국 내 다른 지역에 있는 의사들에게 굉장히 큰 도움이 될 것 같습니다. 정말 감사합니다.

Narasimhan:
감사합니다.

Mandavia: 
선생님과 팀원분들의 노고에 정말 감사드립니다. Fujifilm Sonosite와 직원들을 대표하여 언제든 도움을 드리겠습니다.

Narasimhan:
항상 도움을 주셔서 정말 감사합니다.

Mandavia: 
현대 역사상 유례없는 재난 속에서 열심히 맞서 싸워주셔서 감사합니다. 안전에 유의해 주시고 계속해서 노력해 주시기 바랍니다. 감사합니다.

Narasimhan:
감사합니다, 건강에 유의하십시오.

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