ICUにおけるマルチモーダル鎮痛疼痛管理戦略

May 20, 2019

ICUおよび術後期間におけるオピオイドの使用は一般的であり、患者はしばしば簡単な手術後でさえもオピオイドを投与されています。オピオイドは急速に痛みを緩和するのに効果的ですが、呼吸抑制、咳の抑制、錯乱、眠気、悪心、嘔吐、依存症の可能性といった副作用があるため、オピオイドのみへの依存は危険です。

ICU臨床医は、リスクを最小限に抑えながら患者の痛みを管理するためのより効果的な戦略を策定しています。 ICU Management and Practiceに掲載された記事の中で、フランスのラペロニー大学病院の麻酔科長および救急医療部長であるXavier Capdevila博士は、患者へのオピオイドのみの投与に代わる手段としてのマルチモーダル鎮痛の概念について概説しています。

マルチモーダル鎮痛法

  • ICUでのマルチモーダル鎮痛には、以下の戦略があります。
     
  • 可能であれば、非ステロイド性消炎鎮痛薬(抗炎症薬)などの非オピオイド鎮痛薬と(低用量)オピオイドを併用します 
  • 中毒のリスクを制限するため、オピオイドの最低有効量を処方します 
  • 鎮静剤を投与する前に鎮痛剤を使用するか、鎮痛法を実施します
  • 可能であれば、深い鎮静ではなく軽い鎮静を使用します。
  • 局所麻酔および硬膜外麻酔と鎮静剤の併用

非オピオイド薬

Capdevila博士は、多くの場合、非オピオイド薬の使用が患者にとってより良い選択であると指摘しています。これらの鎮痛薬の併用により、臨床医は総投与量をより低減させることができます。さらに、投与量を低下させることで副作用の数を減らします。結果として、マルチモーダル鎮痛は術後の痛みを軽減することができるのです(Jin and Chung 2001)。

鎮静前の鎮痛

マルチモーダル鎮痛はまた、完全鎮静の必要性を減らします。(鎮静前に鎮痛剤を使用する)ICUでの鎮痛法の実施はますます一般的になりつつあります。ある研究では、より多くのフェンタニルおよびより少ないベンゾジアゼピンを投与された患者、または、より多くのデクスメデトミジンおよびより少ないプロポフォールを投与された患者がより低い鎮静を必要とすることが実証されました(Faust他。2016年)。

フランスの研究では、機械的に換気された重症患者にマルチモーダル鎮痛剤を使用すると、オピオイドの使用を避けながら鎮静作用とせん妄が減少することが分かっています。マルチモーダル鎮痛薬を投与された患者はまた、オピオイドのみを投与された患者に対し、臓器不全が少ない傾向にありました。(Payen他。2013)。デクスメデトミジン、アルファ2アンタゴニストおよび強力な抗不安薬は、ICU臨床医がマルチモーダル鎮痛法の範囲内で考慮すべきもう一つの薬です。デクスメデトミジンは、ミダゾラムと比較して機械的換気の期間を制限することが示されています(Jakob他。2012)。しかし、Capdevila博士は、この薬の利点とその有害な副作用を比較するには、さらに研究が必要であると指摘しています。

局所麻酔および硬膜外鎮痛

Anesthesia and Analgesiaで発表された研究では、鎮静とオピオイドのみを受けた肋骨骨折を伴う傍脊椎遮断患者と、局所麻酔も受けた同様の患者が比較されました。局所鎮痛を受けた患者は、オピオイドの使用を減らして最適なリハビリを行いました。局所麻酔と組み合わせた鎮静剤とアヘン剤の併用は、術後期間における患者のリハビリの改善に役立ちました(Malekpour他。2017)。

全身麻酔への硬膜外鎮痛の追加も長期生存に関連していました。 JAMA Surgeryで発表された研究では、腹部大動脈瘤治療を受けた患者が分析されました。硬膜外鎮痛を受けた患者は、鎮痛のみを受けた患者よりも合併症が少ない傾向にありました(Bardia他。2016)。臨床におけるエビデンスは、硬膜外鎮痛が手術後の死亡率、合併症、および罹患率を低下させる可能性があることを示しています。硬膜外鎮痛はまた、アヘン剤の必要性を制限し、それによってオピオイド関連の合併症を減少させます(Pöpping他。2014)。

マルチモーダル鎮痛薬の適切な適用を通して、ICU臨床医はオピオイドと深い鎮静の必要性を減らしながら、効果的に患者の痛みを管理することができます。Capdevila博士は、マルチモーダル鎮痛が疼痛管理を最適化し、臓器機能不全を軽減しながら、大手術後の患者の長期死亡率にプラスの影響を示すと結論付けています。 

参照 

Bardia A、Sood A、Mahmood F、Orhurhu V、Mueller A、Montealegre-Gallegos M、Shnider MR、Ultee KH、Schermerhorn ML、Matyal R他。(2016)。硬膜外全身麻酔併用対 選択的腹部大動脈瘤修復のための単独麻酔JAMA Surgery, 151(12):1116-1123. 

Capdevila , X. (2019年、春)。ICUにおけるマルチモーダル鎮痛による疼痛管理: ICU Management and Practice, 第19巻第1号。https://healthmanagement.org/uploads/article_attachment/icu-v19-i1-xavie... (VI-VIII)から取得 

Faust AC、Rajan P、Sheperd LA、Alvarez CA、McCorstin P、Doebele RL 他。

(2016)。集中治療室の機械的換気患者に対する鎮痛剤ベースの鎮静プロトコルの影響: Anesthesia Analgesia、123(4):903-9。

Jakob他。

(2012)。
長期間の人工呼吸中の鎮静薬に対するデクスメデトミジンとミダゾラムまたはプロポフォールの比較:2件のランダム化比較試験:JAMA、307(11):1151-60。 

Jin F、Chung F (2001)。術後疼痛管理のためのマルチモーダル鎮痛: Journal of Clinical Anesthesia、13:524- 539。 

Malekpour M、Hashmi A、Dove J、Torres D、Wild J 他。

(2017)。肋骨骨折の管理における鎮痛薬の選択:傍脊椎ブロックまたは硬膜外鎮痛?: Anesthesia and Analgesia、124:1906-11。 

Payen JF、Genty C、Mimoz O、Mantz J、Bosson JL、Chanques G 他。

(2013)。機械的に換気された重症患者における非オピオイドの処方: Journal of Critical Care、28(4):534.e7-12。 


Pöpping DM、Elia N、Van Aken HK、Marret E、Schug SA、Kranke P、Wenk M、Tramèr MR 他。(2014)。手術後の死亡率と罹患率に対する硬膜外鎮痛の影響:無作為化対照試験の系統的レビューとメタ分析: Annals of Surgery、259(6):1056-67。 

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