Imagerie rénale et coagulation sanguine chez les patients souffrant du COVID-19 : suite de l'interview avec le Dr Justin Kirk-Bayley

May 14, 2020

Le Dr Justin Kirk-Bayley est directeur clinique et responsable des soins thérapeutiques au Royal Surrey County Hospital de Guildford, en Angleterre. Il est spécialiste dans l'utilisation de l'échographie pour les soins intensifs et l'anesthésiologie.

Le 30 avril, le directeur des affaires médicales de Fujifilm Sonosite, Diku Mandavia, docteur en médecine, s'est entretenu avec le Dr Kirk-Bayley afin d'en savoir plus sur l'utilisation de l'échographie dans le traitement des patients souffrant du COVID-19. Vous pouvez retrouver cette interview sur la page de ressources sur le COVID-19 de Sonosite ou consulter la transcription intégrale de cette dernière. En plus de cette interview, nous avons posé au Dr Kirk-Bayley plusieurs questions supplémentaires concernant l'imagerie rénale, la coagulation sanguine, son expérience personnelle du COVID-19 et l'atmosphère générale au Royaume-Uni au cours de la pandémie.

Sonosite :

Dites-nous-en plus sur l'imagerie rénale et la réhydratation par soluté chez les patients souffrant du COVID-19  

Dr Kirk-Bayley :

Au Canada, cela fait quelques temps déjà que le Dr Philippe Rola évoque ce procédé dans ses publications à propos du score VExUS, qui permet l'évaluation de la congestion veineuse. En matière de dynamique des fluides, on a tendance à favoriser la réhydratation par soluté. Nous savons qu'il est nécessaire de bien mesurer l'apport en oxygène et le débit cardiaque, mais le fait est que nous devons également nous soucier de la réanimation, l'optimisation, la stabilisation et l'évacuation liquidiennes. Or, certains médecins ne font pas assez attention à ce dernier aspect, l'évacuation.

Quand ils voient un patient en insuffisance rénale, ils pensent tout de suite qu'il faut lui administrer plus de liquides. Bien sûr, ils oublient qu'au cours des deux dernières semaines, ils lui ont déjà administré plus de 20 litres de liquide, généralement accompagnés d'une certaine dose de sel. Or, l'eau ira là où le sel est stocké. On obtient alors des œdèmes tissulaires, notamment dans la cavité abdominale, ce qui entraîne une réduction du flux veineux au niveau de l'appareil rénal. Ces œdèmes sont aussi à l'origine d'une diminution de la filtration glomérulaire. Dans ce cas, l'apport de liquide n'est pas la solution.

Il faut au contraire tout tenter pour évacuer le liquide en excès. Pour ce faire, on peut avoir recours à une filtration ou une dialyse, ou bien se servir du peu de débit rénal disponible et administrer un diurétique ou un traitement similaire au patient. C'est une méthode que nous appliquons déjà depuis un peu plus d'un an. Nous cherchons tout d'abord à savoir s'il s'agit d'une insuffisance rénale ou d'une surcharge liquidienne. Puis nous examinons le flux sanguin rénal, en remontant vers la VCI ou le système hépatique.

Si vous souhaitez savoir quel type d'ondes vous êtes censé observer, les publications sont nombreuses. Or, le COVID-19 imite ces pathologies. Ainsi, si vous examinez la réduction du flux veineux et que vous n'observez aucune surcharge liquidienne, vous pouvez en conclure qu'il existe des micro-thromboses des vaisseaux au niveau du rein. Les ondes que vous observez en cas de réduction du flux sanguin rénal seront également visibles au niveau du rein. Au début de notre lutte contre le COVID-19, l'une des principales recommandations étaient d'éviter à tout prix d'hydrater les patients. Avec le recul, nous savons aujourd'hui que c'était une erreur, car au moment où les patients sont entre nos mains, ils sont déjà fortement déshydratés en raison de fortes fièvres dépassant les 40 °C. Ils n'ont certainement ni mangé, ni bu depuis un certain temps : priver ces patients d'une hydratation correcte est donc la mauvaise approche à adopter. Il faut donc tenter de combler le déficit hydrique.

Si on considère les outils traditionnels, qui servent notamment à étudier les lignes B sur les poumons ou les variations de circulation sanguine, leur utilisation ne permet pas d'aboutir à un résultat concluant. Il faut donc s'adapter à chaque situation, déterminer si on est allé trop loin, bref, effectuer un nouvel examen clinique. En revanche, le score VExUS est vraiment utile pour prévoir les pathologies rénales. Mon service de soins tertiaires accueille de nombreux patients souffrant de pathologies hépatobiliaires, parfois venus d'autres hôpitaux. Quand ils arrivent, ils ressemblent à Bibendum, le Bonhomme Michelin, leur corps est tellement enflé (jusqu'à trois fois sa taille habituelle) qu'il en est méconnaissable. Tout cela à cause d'eau libre dans le corps. Ces patients souffrent d'œdèmes et d'insuffisance rénale. Et il est devenu très clair au cours des derniers mois que ces cas d'insuffisance rénale étaient simplement dus à une hyperhydratation.

Sonosite :

Pourriez-vous nous expliquer en quoi consiste la procédure d'imagerie rénale ?

Dr Kirk-Bayley :

Nous nous servons du flux Doppler couleur. Si nous remarquons que la VCI manque d'élasticité et de compressibilité, nous nous tournons vers la veine hépatique. Il existe en effet une forme d'onde qui doit être observée au niveau de la veine hépatique comme dans le système de la veine porte. Autrement dit, ces deux éléments doivent présenter une même onde standard. Or, on observe soit des changements, soit une inversion du flux portal. Ainsi, à mesure que la circulation globale s'engorge et que le flux provenant de la veine porte en direction du système intestinal change, les formes d'onde observées évoluent. Dans les cas d'hyperhydratation les plus critiques, on observe une dilatation des cavités pyélocalicielles, un système presque fixe à l'intérieur de la capsule rénale. On remarque alors une diminution du flux veineux dans le parenchyme rénal. Cette baisse est clairement visible à l'image lors d'un Doppler couleur. Il s'agit d'un indice important d'un déficit de perfusion rénale, car la pression causée par l'œdème sur le système rénal surpasse le flux sanguin rénal, empêchant ainsi la filtration glomérulaire.

Sonosite :

C'est vraiment une utilisation fantastique de l'échographie point-of-care.

Dr Kirk-Bayley :

Oui, vraiment, c'est formidable. Plus j'en apprends sur l'échographie point-of-care, plus les publications sont nombreuses. On aboutit tous les deux ans à de nouvelles découvertes qui changent vraiment la donne. Je me souviens de l'enthousiasme des médecins à l'idée de s'appuyer sur le diamètre de la gaine du nerf optique pour évaluer la pression intracrânienne. Désormais, j'enseigne cette technique à des neurologues et des médecins en soins intensifs dans tout le Royaume-Uni, et ils en sont vraiment satisfaits. Par exemple, avant d'effectuer un scanner précédant une ponction lombaire, je vérifie la pression intracrânienne à l'aide d'un examen ciblé rapide. Si la pression intracrânienne est élevée, je ne ferai pas de ponction lombaire, mais je procéderai à un scanner et à d'autres examens. C'est ce genre de petites victoires rapides, remportées grâce à l'échographie point-of-care, qui me facilitent grandement la vie.

Pourtant, au Royaume-Uni, la pratique de l'échographie point-of-care n'est pas aussi répandue que mes collègues ou moi-même le voudrions. Il y a un véritable immobilisme de ce côté-là, ce qui est vraiment étrange et incompréhensible pour moi. Peut-être que cela est dû à la facilité d'accès au scanner ? C'est vrai, pourquoi s'en occuper soi-même quand quelqu'un d'autre peut s'en charger ? Je pense que c'est la mentalité qui prévaut aujourd'hui.

Sonosite :

On remarque la même chose aux États-Unis et ailleurs dans le monde. Je me demande s'il serait possible de changer la donne en formant les médecins de demain.

Dr Kirk-Bayley :

C'est ce que j'espère. Je ne connais pas une école de médecine au Royaume-Uni qui propose ce genre de formation au programme du premier cycle. Nous avons presque réussi à l'intégrer au programme de l'université du Surrey, non loin de notre hôpital. Pour défendre son utilité, nous nous sommes portés volontaires pour dispenser des cours de premier cycle. L'expérience et les publications de l'université de Californie à Irvine ont en effet montré que l'utilisation de l'échographie point-of-care facilitait grandement l'apprentissage. Le passage de l'anatomie cadavérique à la sono-anatomie et la possibilité de suivre le chemin des nerfs de ses propres yeux sur un être humain vivant plutôt qu'un cadavre est vraiment utile. Ainsi, si nous parvenons à capter l'attention des futurs médecins le plus tôt possible afin qu'ils aient cette révélation, nous parviendrons à orienter leur carrière dans la bonne direction. Il fait vraiment bon être étudiant en médecine aux États-Unis actuellement, car la formation à ce type d'échographie est graduellement incluse aux programmes de premier cycle.

Sonosite :

On rapporte de plus en plus de cas de coagulation sanguine comme complication chez les patients souffrant du COVID-19. En avez-vous fait l'expérience ?

Dr Kirk-Bayley :

Tout à fait, c'est devenu un véritable problème. En plus de constater plus de cas de coagulation sanguine, on remarque également que le virus est à l'origine de niveaux bien plus élevés que la normale pour plusieurs facteurs de coagulation. Certains d'entre eux présentent aussi des variations énormes, ce qui signifie parfois l'échec de traitements plus standards, comme l'héparinisation, pour fluidifier le sang. Nous nous tournons donc vers d'autres solutions : nous employons des médicaments antithrombotiques comme l'Argatroban et nous devons nous équiper de coagulomètres point-of-care. En ce moment, j'attends par exemple l'arrivée de mon thromboélastographe. Je pourrai ainsi déterminer le profil de coagulation in vivo et adapter rapidement les soins, car la dernière chose que nous voulons, c'est qu'un caillot se transforme en hémorragie.

Sur ce point, le gouvernement britannique s'est montré très coopératif. Nous avons pu obtenir tout le matériel dont nous avions besoin. J'ai la chance de disposer d'un équipement de qualité. J'ai demandé un coagulomètre point-of-care et j'en ai obtenu un très rapidement. C'est essentiel, parce que la coagulation peut être fatale.

Sonosite :

À mesure que nous comptons le nombre de victimes du COVID-19; il devient évident que de nombreux décès surviennent parce que les malades ne se rendent pas à l'hôpital. Que pensez-vous de ce problème ?

Dr Kirk-Bayley :

Les dommages collatéraux sont inévitables. Il faut savoir que le plus compliqué avec cette maladie, c'est la paranoïa ambiante. Les gens ont peur de se rendre à l'hôpital car la presse ne cesse de marteler : « Restez chez vous ! » On dirait que se rendre à l'hôpital revient à signer son arrêt de mort. Désormais, on voit des personnes souffrant sans aucun doute d'ischémie coronarienne et d'infarctus du myocarde, mais qui ne se rendent pas aux urgences. Et dans un an, nous nous retrouverons avec toute une cohorte de patients souffrant d'insuffisance cardiaque. Nous savons pertinemment que certaines personnes de notre communauté décèdent chez elles. Dans ce cas, si les facteurs respiratoires traditionnels du COVID-19 ne sont pas en cause, je suspecte fortement les caillots et thrombopathies d'être à l'origine de ces décès. En effet, si ces personnes restent assises chez elles, elles ne sortent pas et donc ne se dépensent pas. Elles sont ainsi exposées à un nouveau facteur de risque. Dans la presse grand public, de nombreux articles conseillent aux gens de s'allonger et de se reposer, de se ménager s'ils contractent le coronavirus. Je ne suis pas certain que ce conseil soit très sensé. Il faudrait plutôt boire beaucoup d'eau, se lever et bouger autant que possible.

Sonosite :

Pourriez-vous nous parler plus en détail de votre expérience personnelle du COVID-19 ?

Dr Kirk-Bayley :

J'étais en train de jardiner après un court séjour en Europe, où j'étais parti faire du ski. L'effort n'était pas intense, mais la douleur, elle, l'était. J'ai souffert de myalgie sévère pendant environ quatre jours, et je me disais « je ne mérite pas ça ». Puis j'ai commencé à développer une toux très persistante. Pas de chance pour moi, je souffre déjà de bronchiectasie, j'ai de base un problème de toux récurrent. Avec le virus, cela s'est aggravé. Au même moment, ma femme et mon fils se sont aussi sentis un peu malades. En rétrospective, nous avons été atteints très tôt. Si vraiment je n'ai pas contracté le virus à ce moment-là, soit mon système immunitaire est très efficace, soit j'ai très bien respecté les règles d'utilisation des EPI. Impossible de penser que je n'ai jamais été exposé au COVID-19.

Au tout début, dans d'autres spécialités, les collègues se rassuraient en se disant que les patients n'étaient pas atteints du COVID-19. Parfois, ils arguaient que les résultats des tests PCR étaient négatifs. Or, les tests de dépistage disponibles au Royaume-Uni n'étaient alors fiables qu'à 75 ou 80 %. On m'a une fois demandé d'examiner un patient dont l'infection était à un stade assez précoce, pour savoir s'il souffrait d'un abcès pulmonaire ou d'un gros empyème. J'ai donc sorti ma sonde d'échographie, et j'ai conclu qu'il s'agissait du COVID-19. Le patient n'avait pas cessé de me tousser dessus pendant 10 minutes. De nombreux collègues et moi-même avons échangé des expériences similaires d'exposition au virus, et c'est sans compter bien sûr tous les cas asymptomatiques que nous croisons. C'est très difficile de savoir si on l'a contracté au travail ou dans la vie de tous les jours, en allant faire la queue chez le pharmacien par exemple.

Sonosite :

Vous venez d'évoquer un sujet que nous souhaitions aborder. La fièvre ne se manifeste pas chez toutes les personnes infectées, et pourtant, c'est le symptôme le plus recherché. Dans les aéroports et à l'entrée des hôpitaux, par exemple, on prend la température des gens. Qu'en est-il des réflexes de la population à ce sujet ?

Dr Kirk-Bayley :

Je ne suis pas très au fait de ce genre de situation, car, comme je l'avais expliqué au cours de notre entretien, ce sont les urgences et les soins aigus qui sont en charge des patients les moins touchés. Les seuls malades que je côtoie sont ceux dans un état critique. Il s'agit souvent de patients atteints d'insuffisance respiratoire aiguë hypoxique, chez lesquels les poumons cessent de fonctionner. Mais pour en avoir parlé avec mes collègues du service des urgences, je sais que certaines personnes sont assez sensées pour se dire : « Se pourrait-il que j'aie le COVID ? J'ai l'impression de ne pas être dans mon état normal. Je ne peux pas m'occuper de moi-même. Je n'ai pas de fièvre, mais je ne me sens pas bien non plus. » Je crois que les Britanniques font de plus en plus confiance à leur instinct depuis quelques années, et ce, grâce à Ron Daniels, qui a contribué à la campagne britannique de lutte contre la septicémie. Dans le métro ou sur les arrêts de bus, on voit de grandes annonces qui invitent les passants à reconnaître les signes d'une septicémie. Je crois que certaines personnes se rendent maintenant compte qu'il ne sert à rien d'angoisser à l'idée de contracter le COVID-19 en se rendant à l'hôpital. Si elles pensent en souffrir, même sans signe de fièvre, ces personnes se rendront à l'hôpital.

Je suis certainement biaisé, car je travaille dans un centre d'oncologie majeur, et la population locale est relativement aisée. Les comorbidités sont donc moins nombreuses chez cette population. En revanche, cela signifie que les personnes admises chez nous sont généralement plus âgées. En effet, malgré les comorbidités peu nombreuses, ces patients ont mené une vie longue et saine. Ainsi, au quotidien, j'accueille en soins intensifs des personnes de plus de 70 ans. Et bien sûr, quand ces malades sont sous ma charge, c'est que la situation est critique.

Sonosite :

Que pouvez-vous nous dire de la population dans votre région ? Comment gère-t-elle la pandémie au quotidien ?

Dr Kirk-Bayley :

Je dirais que leur principal souci est le chômage. C'est un réel problème. Si vous avez la chance d'être employé, le gouvernement britannique a mis en place un système de chômage partiel qui couvre 80 % de votre salaire. Il est certain que l'économie britannique va souffrir de ce financement. Mais il faut aussi savoir qu'il existe de nombreux travailleurs indépendants qui voient leurs entreprises décliner sans savoir quoi faire. La situation est moins difficile pour les personnes dont le travail peut se faire entièrement en ligne et qui peuvent donc travailler de chez elles, comme les avocats plaidants. Alors que, si vous devez vous rendre sur un lieu de travail physique, et donc sortir de chez vous, vous serez sans aucun doute grandement affecté.

Les interactions sociales nous manquent à tous. Je vis par exemple dans une impasse de sept maisons. Comme nous nous connaissons tous entre voisins, il nous arrive de sortir devant notre maison et de se saluer de loin. On observe tout de même une évolution des différents degrés d'interaction. Les gens trouvent de nouvelles façons de faire face à ces changements. Ils se tournent de plus en plus vers Internet et vers les conversations vidéo pour rester en contact. À la maison, passer le temps peut être compliqué pour certaines personnes, qui se plongent à fond dans les réseaux sociaux. J'ai été contacté par des personnes que j'avais perdues de vue depuis 20 ou 30 ans, qui ont dû chercher mon nom sur Internet et qui se sont rendu compte de ce que je fais aujourd'hui. La vie des gens a tout simplement été transformée.

Je crois qu'à la fin de cette pandémie, nos vies ne seront plus jamais pareilles. Je vous ai déjà parlé de mon trajet pour me rendre à l'hôpital. Quand j'y pense, je ne vis qu'à une trentaine de kilomètres, mais, certains jours, il me faut une heure pour m'y rendre. J'imagine qu'une fois sortis de la pandémie, ce trajet durera moins longtemps qu'avant, car certaines personnes se rendront compte qu'elles n'ont pas besoin d'être présentes physiquement sur leur lieu de travail. Je pense aussi que les entreprises vont vite voir les économies qu'elles peuvent réaliser si elles n'ont plus à payer de loyer et d'autres frais pour rassembler leur équipe en un même lieu. C'est de l'argent qu'elles pourraient investir ailleurs. De même, les employés peuvent très bien être tout aussi productifs à la maison que sur leur lieu de travail. Si nous avons de la chance, cela se traduira soit par de meilleurs salaires pour les employés, soit par de meilleures marges, dividendes et autres pour les entreprises.

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