En première ligne de l'épidémie à New York : Entretien avec le Dr Mangala Narasimhan

March 27, 2020

Mangala Narasimhan, docteur en médecine, exerce en tant que spécialiste en médecine pulmonaire et soins intensifs au sein du Long Island Jewish Medical Center, situé à Long Island, à New York, aux États-Unis. Le Dr Narasimhan s'est entretenue avec le Dr Diku Mandavia, docteur en médecine et médecin en chef de Fujifilm Sonosite, pour expliquer les répercussions de la pandémie de COVID-19 sur son hôpital, en plein cœur de la crise qui touche actuellement New York. Vous pouvez regarder l'interview sur notre page de ressources autour du COVID-19. 

Dr Mandavia :
Nous sommes le 26 mars 2020, et malheureusement, ce jour marque un nouveau triste record dans l'épidémie de COVID-19 que nous vivons actuellement. À l'heure où nous réalisons cette interview, les États-Unis comptent plus de 82 000 cas, un record au niveau mondial. De plus, la région de New York représente l'épicentre de l'épidémie dans le pays, et se retrouve littéralement submergée face à l'étendue de la crise. Je m'entretiens aujourd'hui avec le Dr Mangala Narasimhan, médecin spécialiste des affections pulmonaires en soins intensifs, au sein du North Shore Long Island Jewish Medical Center, au cœur même de l'épidémie. Merci de vous joindre à nous aujourd'hui Mangala.

Dr Narasimhan :
C'est moi qui vous remercie.

Dr Mandavia :
Je sais que vous êtes débordée et que vous passez beaucoup de temps à l'hôpital, comme en attestent les images à la télévision ou cet article du Wall Street Journal. Pouvez-vous nous décrire la situation que vous vivez actuellement à New York ?

Dr Narasimhan :
La réalité c'est que nous avons dû déployer des capacités supplémentaires. En temps normal, nous n'avons qu'une USI de 18 lits dans chacun de nos établissements tertiaires. Aujourd'hui, nous ouvrons notre cinquième USI de 18 lits. Nous recevons chaque jour des patients nécessitant des soins intensifs. Nous devons réagir rapidement à cet afflux constant tout au long de la journée, et nous n'arrêtons pas de remplir les lits de nos USI. Nous recevons de plus en plus de patients, et ces derniers mettent du temps à se rétablir et libérer des respirateurs, ce qui fait que le nombre de patients hospitalisés en USI ne cesse d'augmenter, à tel point que nous ne sommes pas assez de médecins et infirmiers pour en prendre soin. 

Nous sommes face à une telle situation que nous demandons à des médecins d'autres sous-spécialités de venir nous prêter main forte en soins intensifs. Nous avons désormais avec nous plusieurs équipes d'USI de différentes spécialités : pédiatrie, chirurgie, chirurgie cardio-thoracique, et même une équipe de réanimation. Elles font maintenant toutes partie de services de soins intensifs mobiles dédiés au COVID, et s'occupent de patients présentant tous un SDRA.

Dr Mandavia :
Quelle situation dramatique ! Comment le personnel soignant s'en sort-il ?

Dr Narasimhan :
Nous sommes tous sous pression et fatigués. En plus, beaucoup de nos collègues sont tombés malades. Tout le monde est inquiet pour sa propre santé, celle de sa famille et la période que nous vivons, mais chacun reste calme et impliqué. Nous venons tous au travail et donnons le meilleur de nous-mêmes pour soigner les patients tous les jours. Je leur tire mon chapeau. C'est beau de voir toutes ces personnes s'entraider pour faire ce qui doit être fait.

Dr Mandavia : 
Et vous dans tout ça ? Je sais que vous avez une famille.

Dr Narasimhan :
Je vais bien. Non, vraiment, ça va. Nous sommes tous conscients qu'il s'agit d'une pandémie, qui se concentre en particulier autour de New York, de Long Island et du Queens, qui plus est d'une pandémie qui touche les soins intensifs. Nous comprenons ce qu'il se passe. C'est malheureux, mais c'est comme ça.

Dr Mandavia : 
Dites-m'en un peu plus sur les données démographiques des patients que vous recevez, en particulier les cas les plus graves, s'ils sont sous respirateur ou non.

Dr Narasimhan :
Toutes les personnes qui arrivent en soins intensifs sont placées sous respirateur. Celles qui n'ont pas besoin de respirateur ne viennent pas en USI. Il s'agit de personnes gravement malades, présentant toutes un SDRA sans exception. Beaucoup d'entre elles, je dirais la moitié, sont en position ventrale. Nous observons une prédominance d'hommes. Au moins 60 % des patients sont des hommes, c'est sûr. L'âge moyen est de 60 ans, mais nous avons aussi des patients d'une vingtaine d'années, d'une trentaine et d'une quarantaine d'années. Parmi les facteurs de risque que nous observons, certains ont de l'hypertension, mais certains des patients les plus jeunes ne présentent aucun facteur de risque. Dans ce groupe, la prévalence de l'obésité semble légèrement plus élevée. Ce sont les faits. Les comorbidités les plus importantes, celles que nous observons le plus, sont l'hypertension et le diabète. Autrement, les personnes plus âgées, évidemment, présentent plusieurs comorbidités et leur état ne s'améliore pas vraiment sous respirateur, mais les jeunes, autour de 20 et 30 ans, présentent aussi un état inquiétant.

Dr Mandavia : 
C'est vraiment surprenant. Évidemment, les premières données disaient que le virus touchait surtout les personnes âgées, mais nous observons maintenant une population de patients plus jeune.

Dr Narasimhan :
Oui, nous traitons bien plus de patients jeunes, c'est une évidence. Je n'en connais pas la raison, et je ne sais pas pourquoi ça n'est pas le cas en Italie. Peut-être que la population du Queens que nous accueillons dans notre hôpital est généralement plus jeune. Je n'en suis pas certaine.

Dr Mandavia : 
En tout cas, les facteurs de risque que vous mentionnez sont plutôt inquiétants si l'on pense à la population américaine. De nombreuses régions des États-Unis sont susceptibles de présenter des facteurs de risque similaires.

Dr Narasimhan :
Oui, je pense qu'il s'agit d'un véritable cri d'alarme. C'est pour cette raison que je fais cette interview, en espérant que le reste des États-Unis se rende compte de ce qu'il se passe ici et qu'il se confine. Il faut éviter qu'une telle crise survienne dans des régions qui ne disposent pas de suffisamment d'hôpitaux, de matériel et autres. Ce qui se passe ici est un avertissement. Ça n'est pas rien, c'est grave, et les gens mettent du temps à s'en remettre, s'ils y parviennent, alors il ne faut pas le prendre à la légère. C'est une vraie maladie.

Dr Mandavia : 
Qu'en est-il du matériel ? Que ce soit les EPI, les lits ou les respirateurs.

Dr Narasimhan :
Je suis en contact avec mes collègues de New York et du reste du pays grâce à l'échographie et à la formation à l'échographie entre autres, donc je peux me faire une idée de la situation. Par rapport aux autres centres médicaux du coin, nous nous estimons chanceux. Nous nous sommes préparés à l'épidémie des semaines en amont et nous avons donc pu faire des réserves de matériel. J'ai la chance de travailler pour un système de santé plutôt progressiste, mais je sais que certains collègues, à quelques kilomètres seulement, manquent de lits, d'EPI. Ils ne disposent pas de capacités de déploiement dans leurs hôpitaux et leurs patients souffrent considérablement. Nos patients souffrent aussi, là n'est pas la question, mais nous avons encore des réserves d'EPI. Nous les rationnons pour ne pas nous retrouver dans la même situation que nos voisins. Nous gardons le même masque N95 toute la journée, et nous prenons soin de nos blouses et autres protections, mais nous ne sommes pas encore sur le point d'en manquer.

Dr Mandavia : 
Avez-vous peur de perdre du personnel soignant en première ligne ?

Dr Narasimhan :
Oui, énormément. J'ai déjà perdu de nombreux soignants qui étaient au contact des malades, donc c'est vraiment quelque chose qui m'inquiète. Heureusement, tout le monde va bien et s'en remet. Mais je pense que la période la plus dangereuse et je tiens à vous alerter là-dessus, c'est quand vous ne savez pas que les patients ont le COVID. Vous pensez qu'il s'agit d'une BPCO, ou d'un épanchement pleural. Vous pensez qu'il s'agit seulement de patients qui présentent des symptômes que vous rencontrez habituellement en USI ou pour lesquels les gens viennent vous consulter... mais en fait, il s'agit déjà des premiers signes du COVID, et vous n'êtes pas protégé, vous n'avez pas d'EPI sur vous. De nombreux médecins de nos USI, qui évoluaient en ambulatoire, ne se sont pas rendu compte que leurs patients étaient positifs. 

Il existe de nombreux porteurs du virus asymptomatiques, ou qui ne le sont pas au moment où vous les voyez en consultation, mais qui le seront trois jours plus tard, si bien que vous ne pouvez pas savoir qu'ils ont le virus. Nous avons donc des médecins en gynécologie obstétrique, en endocrinologie reproductrice et infertilité, en soins intensifs pulmonaires, qui auscultent des patients et ne se rendent pas compte qu'ils sont atteints du COVID. Le message que j'essaye de faire passer, c'est qu'à mesure que le virus se propage dans le pays, il faut toujours garder ces informations à l'esprit pour prendre les précautions nécessaires si vous en avez la possibilité.

Dr Mandavia : 
Est-ce qu'aujourd'hui, vous observez une stabilisation du nombre de cas, ou est-ce que celui-ci continue toujours d'augmenter ?

Dr Narasimhan :
Nous n'avons pas encore atteint de pic. Le système de santé pour lequel je travaille compte 23 hôpitaux répartis sur New York, Manhattan, Westchester, Long Island ; c'est un réseau assez vaste. J'ai une vue d'ensemble de tous ces hôpitaux que nous supervisons. Je vois donc où sont les zones sensibles. Nos hôpitaux et notre région centrale, qui sont nos établissements tertiaires, ont vu l'augmentation du nombre de cas ralentir, sans pour autant diminuer. Ils ralentissent en quelque sorte cette croissance exponentielle, mais nos hôpitaux de Long Island font actuellement face à un fort afflux de patients. Ce sont de petits hôpitaux communautaires avec 30 patients sous respirateur pour un SDRA, alors vous imaginez l'impact que ça a sur eux. 

Ça dépend vraiment de la région autour de New York. Dans certains points sensibles, de nouveaux cas se présentent tous les jours. Une ville voisine n'a pas annulé le défilé de la Saint Patrick, et aujourd'hui elle compte un nombre de cas ahurissant. On peut donc dire que la distanciation sociale fait ses preuves et qu'il s'agit d'une mesure à prendre au sérieux. Nous observons tous les effets de ces différents choix dans les quartiers que nous desservons.

Dr Mandavia : 
C'est très impressionnant. Parlez-moi des examens diagnostiques que vous réalisez aujourd'hui sur ces patients. Bien sûr, je sais que vous êtes spécialiste de l'échographie point-of-care, donc c'est un point qui m'intéresse. Mais en général, quel examen est réalisé ? Quels traitements mettez-vous en place ? Est-ce que vous expérimentez de nouvelles choses ?

Dr Narasimhan :
En ce qui concerne les patients, je ne m'occupe que de ceux présentant un SDRA et dans un état très grave. Ça représente 20 % des patients que nous recevons à l'hôpital. Les autres patients, je ne les vois pas vraiment, et je ne suis pas certaine des traitements qu'ils reçoivent. En tout cas, en USI, ils arrivent soit déjà intubés, soit sur le point de l'être. 

Nous plaçons un grand nombre de patients en décubitus ventral. Nous optons pour une ventilation artificielle à faible volume, en gardant autant que possible la pression de plateau en dessous de 34, pour augmenter la pression expiratoire positive. Ces patients requièrent une PEP élevée, entre 16 et 20 centimètres, donc c'est un point qu'il est intéressant de noter. Leur compliance n'est vraiment pas mauvaise, il semble plutôt s'agir d'un problème d'oxygénation dès le début. 

S'ils sont en hypoxémie, alors nous utilisons de grandes quantités d'oxygène. Grâce à ça, leur état s'améliore en deux, trois voire quatre jours, et leurs besoins en oxygène commencent à diminuer. Ensuite, certains d'entre eux entrent dans la deuxième phase, quand tout à coup, leurs taux de ferritine et de protéine C réactive sont multipliés par quatre. On observe aussi un pic de cytokine au même moment, et l'état de ceux qui connaissent ce pic la deuxième fois n'est vraiment pas bon. Ils présentent des problèmes cardiaques, une insuffisance rénale, puis enfin une défaillance de plusieurs organes. En plus de tout ça, leur foie ne fonctionne pas correctement. C'est un sous-ensemble de patients que nous n'arrivons pas à sauver. 

En ce qui concerne les patients qui s'en remettent et qui ne connaissent pas cette deuxième crise, nous pouvons en extuber certains, et leur état s'améliore, mais ça dépend vraiment de la direction que prend le patient à ce niveau, car nous observons une deuxième phase chez certains patients.

Dr Mandavia : 
J'ai consulté une étude qui nous vient de Chine et qui indique que 80 % des patients intubés et sous respirateur en USI mourraient. Que pensez-vous de ce chiffre ? Est-ce qu'il reflète votre réalité ?

Dr Narasimhan :
Oui, malheureusement. Il semble représentatif de ce que nous vivons. Il est encore tôt, ça ne fait que trois semaines que nous sommes dedans, j'ai donc espoir de me tromper là-dessus, et qu'un plus grand nombre de personnes s'en sortiront mieux que ce que j'envisage. Pourtant, il est vrai qu'une très grande majorité des patients, quelque chose entre 70 et 80 %, ne s'en sort pas. Donc oui, nous sommes autour de ces chiffres.

Dr Mandavia : 
On parle d'un taux de mortalité absolument terrible ! Qu'en est-il des techniques d'imagerie, que ce soit l'échographie ou le scanner ? Que faites-vous ?

Dr Narasimhan :
C'était un problème important, parce que nous avons lu toutes ces informations en provenance de Chine en ce qui concerne les scanners... Ça n'est pas pratique, ça ne change pas la manière dont vous réalisez un scan, et ça crée tout un reflux lorsque vous avez autant de cas que nous. Il est quasiment impossible de déplacer ces patients dans l'hôpital. 

C'est pour ça que l'échographie point-of-care se montre bien plus pratique. Tous les patients présentent des lignes B à leur arrivée, il n'est pas nécessaire de faire de scan. Aujourd'hui, tout notre service est occupé par des patients COVID. Cinq services entiers. Pour le diagnostic, ça n'est pas... On sait que ces patients ont le COVID, il n'y a aucun doute là-dessus, mais nous utilisons tout de même l'échographie à d'autres fins. 

De nombreux patients COVID, suspectés ou avérés, arrivent aux urgences et nous devons prendre des décisions. Leur saturation est normale, est-ce qu'ils présentent un risque élevé qui nécessite de les garder à l'hôpital ou est-ce qu'ils peuvent rentrer chez eux ? C'est là que nous avons utilisé l'échographie pour identifier les lignes B et ainsi savoir que leur état allait s'aggraver dans les jours qui suivent. En revanche, si le patient est positif au COVID et qu'il présente des lignes A, il est fort probable qu'il s'en sorte bien. Il peut rentrer chez lui, et nous rappeler ou revenir s'il ne se sent pas bien. C'est comme ça que nous nous en servons, et c'est vraiment intéressant.

J'ai lu un article qui traite de la Chine et de l'Italie. En Italie, ils faisaient la même chose, plutôt pour décider si le patient devait être hospitalisé que pour diagnostiquer une infection au COVID. Parce que je pense que même si vous n'avez que des lignes A, vous pouvez quand même avoir le COVID sans encore en présenter les symptômes. Je ne pense pas que ça nous permette de le diagnostiquer, mais ça nous montre qui est le plus atteint. Une fois les patients hospitalisés en USI, on observe chez eux des lignes B. Ces patients, qui ont connu un pic de cytokine et dont l'état s'aggrave, développent alors soudainement des consolidations. 

Nous surveillons tout cela car nous n'avons pas recours à la ventilation BiLevel ou à un volume élevé pour ces patients, en raison des risques de sécrétions sous forme d'aérosols. C'est pourquoi nous sommes très attentifs lorsque nous les extubons. Est-ce qu'ils développent une atélectasie ? C'est à ça que nous sert l'échographie. Tous les jours, nous réalisons des échographies au chevet de ces patients. L'échographie nous permet aussi de rechercher des myocardites et une phase de myopathie. Ils subissent un examen cardiaque tous les jours. 

Encore une fois, c'est rapide. On entre dans la chambre, on fait un examen pulmonaire, puis un examen cardiaque et on ressort après un examen physique. On cherche à voir si leur fonction ventriculaire gauche évolue. Avec l'augmentation du taux de ferritine s'ensuit une détérioration de la fonction ventriculaire gauche, leurs VTI diminuent. On observe leur débit cardiaque changer sous nos yeux, donc on sait que le patient ne va pas aller mieux, qu'il aura besoin de médicaments pour combattre l'insuffisance cardiaque, et nous nous y préparons. Nous savons ce qui va arriver. Donc l'échographie point-of-care nous est très précieuse. 

Nous l'utilisons aussi car ces patients semblent très thrombogènes et avec une hypercoagulabilité. Nous avons réalisé des examens pour une TVP pour ces patients, à la recherche d'une embolie pulmonaire et d'une augmentation du VD, pour mesurer la PEP également avec l'échographie. Donc, quand ils sont à une PEP de 18 avec un VD large, on commence à réduire tout ça, car on sait de quoi il s'agit. On observe le volume du VD se réduire, et on utilise l'échographie pour gérer nos mesures de la PEP pour réussir à identifier une TVP, une EP ; on l'utilise également pour analyser le débit cardiaque et rechercher des lignes A ou B. Ça ne change pas de la manière dont nous l'utilisons habituellement, mais nous l'utilisons extrêmement plus souvent pour ces patients car il nous est impossible de les déplacer.

Dr Mandavia : 
Ce que vous nous dites est très utile, et plein de bons conseils. Beaucoup de médecins vont nous écouter, dans le monde entier, et il semble que l'échographie point-of-care joue un rôle important dans le suivi des patients atteints du COVID-19.

Dr Narasimhan :
Ça n'est pas faisable de les emmener faire un scan, et ça ne nous aiderait pas beaucoup à modifier notre prise en charge.

Dr Mandavia : 
Je sais que vous êtes très sollicitée et que vous allez bientôt devoir retourner travailler, mais j'aurais quelques questions supplémentaires. Avez-vous pu tirer des leçons de ces dernières semaines ?

Dr Narasimhan :
Oui. Prenez de l'avance, si vous le pouvez. Faites en sorte d'avoir ce dont vous avez besoin, et je ne parle pas que des respirateurs ou du matériel d'intubation. C'est aussi les médicaments, le fentanyl, le propofol, les inhibiteurs neuromusculaires. Pensez aux mesures à prendre pour un patient habituel avec un SDRA, et multipliez tout ça. C'est important d'avoir le matériel nécessaire à l'avance, car une fois que vous êtes touché, vous ne pourrez plus vous le procurer. Tout le monde demandera la même chose. Pensez au déploiement de nouveaux services. Où allez-vous installer vos services regroupant les malades du COVID ? Et ceux qui regroupent les autres malades ? Et où allez-vous soigner les patients suspectés d'être infectés par le virus ? Pensez aux moniteurs. Si vous déplacez des patients en soins intensifs vers un espace qui n'est pas pensé pour ce type de soins, assurez-vous de disposer de moniteurs sur place. 

Si ça vient à vous toucher, tout va se dérouler très vite, et vous n'aurez pas beaucoup de temps devant vous pour organiser tout ça. Donc faites-en le plus possible à l'avance. Vous pourrez ainsi mieux réagir le moment venu.

Dr Mandavia : 
Merci pour ces précieux conseils. Comme nous le savons tous, l'épidémie de COVID-19 se propage actuellement aux États-Unis ; votre expérience à New York peut donc être d'une grande aide pour les médecins du reste du pays. Je tenais donc à vous remercier.

Dr Narasimhan :
Merci à vous.

Dr Mandavia : 
Je tiens à remercier toute votre équipe pour le travail que vous réalisez. Je vous apporte tout notre soutien, au nom de Fujifilm Sonosite et de toute notre équipe.

Dr Narasimhan :
Vous avez toujours été présents et nous vous en sommes très reconnaissants.

Dr Mandavia : 
Vous faites face à un combat sans précédent à notre époque, alors merci pour tous vos efforts. Et surtout, faites attention à vous, et continuez comme ça. Merci.

Dr Narasimhan :
Merci, bonne continuation.

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