Webinar formativos Behind the Scan: Guía de triaje y manejo mediante POCUS en insuficiencia respiratoria pediátrica.

0:00 - Bienvenido al sitio de Sonosdetrás del webinar de exploración titulado

0:01 Detrás del estetoscopioPOCUS Guided TRA Triage

0:02 and Management in PediatricRespiratory Failure.

0:03 Hoy nuestro orador invitado esDr. Michael Litner Rivera de

0:04 Hospital Infantil Rileyde la Universidad de Indiana.

0:05 Me llamo Chris Pennell

0:06 y seré el anfitrión del webinar de hoy.

0:07 Antes de empezar, permítanmerepasar algunos puntos importantes

0:08 información sobre este seminario web.

0:09 La información de este seminario web es

0:10 se ofrece con fines educativos generalescomo complemento

0:11 a la experiencia profesionaleducación y formación

0:12 y no debe considerarsela fuente exclusiva

0:13 para este tipo de información en todo momento.

0:14 Es responsabilidad profesional del profesional

0:15 ejercer un juicio clínico independienteen cada

0:16 situación concreta.

0:17 Fujifilm SonoSiteno asume ninguna responsabilidad

0:18 o responsabilidad por cualquieruso indebido de este seminario web.

0:19 Durante el webinar,todos los asistentes están silenciados

0:20 y llevaremos a cabo un q

0:21 y una sesión enal final de la presentación.

0:22 Así que no dude en enviar sus preguntas amientras el

0:23 presentación va

0:24 y nos aseguraremos de llegar a ellos en el q

0:25 y una sesión al final.

0:26 Si estás en la corriente de zoom,

0:27 puede escribir sus preguntas en el campo q

0:28 y una caja, en la barra de herramientassituada en la parte inferior

0:29 o al lado de su pantallay para nuestros espectadores en YouTube

0:30 y LinkedIn, puede introducirsus preguntas en el cuadro de chat

0:31 y llegaremos a ellos.

0:32 Este seminario web se grabará

0:33 y archivados para futuras consultas enen nuestra página de seminarios web

0:34 y en el Instituto Sono Site.

0:35 Para empezar, permítanmepresentar el Dr. Michael.

0:36 Dr. Michael Litner Rivera escom ha completado su combinado

0:37 pediatría de medicina internaresidencia en la Universidad

0:38 de la Facultad de Medicina de Illinois en Peoria.

0:39 A continuación, cursó medicina pediátrica de cuidados críticos en

0:40 beca en el Hospital Infantil de Phoenix

0:41 con un firme compromiso con la salud mundial

0:42 y la práctica innovadora.

0:43 Completó un año adicional de formación en

0:44 con una beca de ecografía en cuidados críticos de CLen Western

0:45 Universidad de London, Ontario, combinado

0:46 con un pediatra de cuidados críticosglobal health

0:47 beca en Malawi.

0:48 Durante su estancia en Malawi,

0:49 dirigió una influyente investigación basada en ultrasonidossobre la

0:50 lesión renal en la malaria cerebral pediátrica,

0:51 actualmente ejerce en IUy en el Hospital Infantil Riley.

0:52 El Dr. Michael continúa su participación en la sanidad mundial en

0:53 la investigación colabora enpediatric severe malaria

0:54 proyectos en Uganda.

0:55 Su principal actividad clínica

0:56 e intereses de investigación soncentrado en la intersección

0:57 de la salud mundial yla utilización de POCUS

0:58 y la gestión deniños gravemente enfermos,

0:59 especialmente en los entornos con menos recursos.

1:00 Y con eso le daré la vuelta

1:01 al Dr. Michael para empezar.

1:02 - Hola, me llamo Michael Litner Rivera

1:03 y soy pediatra intensivistaen la Universidad de Indiana

1:04 Hospital Riley para niñosen Indianápolis.

1:05 Quiero pasar algún tiempohablando de una herramienta

1:06 que infrautilizamos en pediatría

1:07 y sin duda una de misaplicaciones POCUS favoritas

1:08 y es la ecografía pulmonar.

1:09 Esta charla está dirigida a los usuarios principiantes de ultrasonidos

1:10 pero sin duda sería una buenarevisión para creo que cualquiera de nosotros

1:11 que incluso tienen algo de experiencia.

1:12 Sé que en pediatríaestamos empezando

1:13 para adaptar esta herramienta,

1:14 así que discutiremos el por qué

1:15 de utilizar ultrasonidos pulmonares

1:16 o tal vez algunos de los beneficios

1:17 de la ecografía pulmonar enpediatría, así como la forma en que

1:18 realizar ecografías pulmonares

1:19 y describa lo que representan las imágenes de

1:20 o cómo interpretar esas imágenes.

1:21 Pasando al por qué de la ecografía pulmonar.

1:22 En primer lugar, creo que la ecografía pulmonares una extensión

1:23 de nuestro examen físico.

1:24 Estamos tratando de visualizar la patología

1:25 que afecta a nuestros pacientes.

1:26 Lo segundo es muy factible.

1:27 La ecografía pulmonar puede resultar intimidante al principio:,

1:28 sobre todo porque esno anatómicamente exacta

1:29 y verás lo que quiero decir con eso.

1:30 Pero básicamente estaremosutilizando artefactos creados

1:31 por la máquina para interpretar las imágenes.

1:32 La mayoría de las veces no vamos aver un pulmón real per se,

1:33 y si lo hacemos, esto es probablemente patológico.

1:34 Además, es rentable

1:35 y oportuna, especialmente en el picu.

1:36 Hay muchas ocasiones en las quenecesitamos respuestas rápidas

1:37 y no tenemos tiempo paraesperar a que se haga un pedido

1:38 o para que el técnico de rayos Xvenga a hacer el examen.

1:39 Además, es repetible.

1:40 Puedo repetir el estudio tantas veces y con la frecuencia que quiera

1:41 o cuando el tiempo lo permita

1:42 y ciertamente útil cuando intentamos

1:43 para determinar si nuestras intervenciones han

1:44 al cambio en nuestros pacientes.

1:45 Además, no es ionizante,

1:46 que sé que las radiografías de tóraxtienen muy poca radiación

1:47 pero con el tiempo puede sumar.

1:48 Y, por último, se trata de una herramienta para el clínico.

1:49 El caballero que aparece aquíes el Dr. Daniel Lichtenstein.

1:50 Es un intensivista francés quees responsable de descifrar

1:51 qué significan los artefactos pulmonares

1:52 y es realmente el padre de la ecografía pulmonar

1:53 y cuidados críticosultrasonido para el caso.

1:54 Según él, robaría

1:55 o tal vez tal vez pedir prestado es unamejor palabra en la ecografía

1:56 máquinas del departamento de radiología

1:57 y escanear a sus pacientes por la nochehasta que por fin pudo

1:58 descifrar el código de la ultrasonografía pulmonar.

1:59 Ha escrito extensamentesobre ecografía pulmonar

2:00 y recomiendo encarecidamente

2:01 cogiendo su libro

2:02 o leyendo algunos de los manuscritos deque ha publicado.

2:03 Así que pasaremos a una breve revisión bibliográfica desobre el pulmón

2:04 ecografía con una mezcla de ambos adultos

2:05 y la literatura pediátrica.

2:06 Y sólo quiero destacarla fecha de estos artículos.

2:07 No puedo creer que1995 fue en realidad hace 30 años,

2:08 pero esa es la duración del uso

2:09 de la ecografía pulmonar ha existido.

2:10 Como puede ver, llevamos décadas de retraso con respecto a nuestros colegas adultos

2:11 y estas son algunas publicaciones centineladel Dr.

2:12 Lichtenstein muestra la utilidadde la ecografía pulmonar

2:13 para evaluar enfermedades como el neumotórax,

2:14 neumonía y derrames pleurales

2:15 y recomendaría encarecidamenteen pediatría.

2:16 He aquí un metaanálisis de 2015

2:17 demostrando la precisiónde la ecografía pulmonar

2:18 para diagnosticar la neumonía en niños.

2:19 Este metaanálisis incluyócinco estudios en total

2:20 y hallaron que la ecografía pulmonartenía una sensibilidad global de

2:21 y una especificidad parade diagnóstico de neumonía del 96

2:22 y el 93%, respectivamente.

2:23 Como podemos ver aquí,

2:24 y este es otro estudio en neonatos y

2:25 aunque el estudio contaba con un número reducido de pacientes (),

2:26 ecografía pulmonar tenía unasensibilidad muy alta

2:27 y especificidad para el diagnóstico de la neumoníaen neonatos.

2:28 Y para los que estánen el mundo ambulatorio,

2:29 hay alguna literaturausando ultrasonido pulmonar

2:30 en pacientes ambulatorios con unasensibilidad bastante alta

2:31 y especificidad paradiagnosticar también neumonía.

2:32 Se trata de un metaanálisis más recientede 2024,

2:33 que mostró que la ecografía pulmonartiene una mayor sensibilidad

2:34 y especificidad que la radiografía de tóraxpara diagnosticar neumonía

2:35 y niños.

2:36 Y por último queríadestacar este artículo

2:37 que se publicó en 2022

2:38 sobre la utilidad delpocus pediátrico en la gestión

2:39 de niños en estado crítico.

2:40 Ahora es un estudio de un solo centro

2:41 y tuvieron 155 pacientes durante 15 meses

2:42 y durante ese tiempo el equipo encontró

2:43 que sus estudios de enfoquecambiaron la gestión en 40, 42%

2:44 del tiempo que escaneaban.

2:45 Y en particular,

2:46 la ecografía pulmonar cambió la gestión deen más del 50%

2:47 de casos y este webinar va a ser

2:48 en el sitio web del Instituto Cyte.

2:49 Para que puedas revisar, volver

2:50 y encontrar estos estudios, tendrás tiempo

2:51 para buscarlos yrevisarlos por su cuenta.

2:52 Pasemos ahora al cómo.

2:53 ¿Cómo voy a hacer

2:54 o realizar la ecografía pulmonar realpara comenzar

2:55 ¿qué regla profesional utilizamos?

2:56 Y esta es una pregunta comúnque se hace con frecuencia

2:57 y la respuesta corta eslo que tengas disponible,

2:58 si tiene opciones, mi preferencia es

2:59 utilizar una sonda phased array.

3:00 Creo que es probablementesólo más versátil que algunos

3:01 de las otras sondas, especialmenteen pacientes críticos

3:02 donde a veces quieresmoverte entre escanear el corazón

3:03 y pulmones de forma acelerada

3:04 y no quieres cambiar de sonda,

3:05 lo que puede llevar un poco de tiempo.

3:06 Y esta es la sonda que aprendí en

3:07 durante mi beca de ecografía.

3:08 Así que esta es mi preferencia.

3:09 También utilizo el phased array en

3:10 abdominal.

3:11 Existen diferentes funciones de software

3:12 y filtros en el preajuste de pulmón en comparación

3:13 a la preselección abdominal

3:14 y en mi opinión,

3:15 el preajuste abdominal sólopermite una mejor visualización vis

3:16 cuando estamos buscando en algunosde la patología más profunda

3:17 que veremos pronto.

3:18 Pero en general, las diferencias

3:19 entre estas sondasva a ser el tipo

3:20 que utilizan frecuencias diferentes

3:21 y superior

3:22 o menor frecuencia puede nosignificar mucho para un clínico.

3:23 Sólo tienes que saber que las frecuencias más altascomo la sonda lineal

3:24 no penetran tan profundopero alta tienen mayor o

3:25 o mejor resolución para algunasestructuras más superficiales.

3:26 Así que para usar la sonda lineal, uno de los pros es

3:27 que tiene mejor resolución.

3:28 Los contras son que se perderápatologías más profundas como

3:29 como consolidaciones

3:30 y para la sonda linealutilizaría un examen de ajuste

3:31 y lo siento, lo siento, el,yo usaría el ajuste de pulmón

3:32 y usaría esto situviera un paciente más pequeño

3:33 como neonatos o cuando realmente quería

3:34 para resaltar una estructura superficial máscomo

3:35 como la pleura.

3:36 También puede utilizar una sonda curvilínea

3:37 y para aquellos de nosotrosque hacemos salud global o

3:38 o trabaje en zonas con recursos limitados, encontrará

3:39 que muchas veces esta puedeser la única sonda disponible

3:40 pero sin embargo se puede ganar o,

3:41 o lo siento, puede obtenermuy buenas imágenes con un,

3:42 con una sonda curvilíneasimilar al phased array,

3:43 puede utilizar la sonda curvilíneapara estudios adicionales

3:44 y es la sonda que se utiliza habitualmentepara la rápida

3:45 o la evaluación focalizadacon ecografía y traumatología

3:46 o el EFAs, que es usted sabe, mirando

3:47 para el líquido libre en la pleura abdominal

3:48 o espacios pericárdicos.

3:49 Estará limitado por su gran tamaño

3:50 y puede pasar por alto algunas estructuras superficiales más.

3:51 Sigamos adelante. La ecografía pulmonarpuede realizarse en

3:52 diferentes posiciones y enel servicio de urgencias

3:53 o ambulatorio.

3:54 Escanear al niño en brazos del cuidador dees sin duda una

3:55 opción en mi entorno,que es la UCI pediátrica.

3:56 Nuestros pacientes van a estar mayormente en posición supina

3:57 y así es como vamos arevisar el, el examen realizado.

3:58 Nos centraremos, en estas regiones,

3:59 que vamos a serla línea medioclavicular,

4:00 la línea axilar anterior,la línea axilar posterior y

4:01 y una línea axilar media adicional.

4:02 Y tendremos el indicador

4:03 de nuestra sonda siempre apuntóa la cabeza del paciente.

4:04 Así pues, la exploración se realizará ende forma longitudinal.

4:05 Intentaremos que la sonda

4:06 lo más perpendicular posible a la superficie de nuestra pleura.

4:07 Y como se puede ver aquí,a veces siendo perpendicular

4:08 a la pared torácica nosignifica necesariamente que esté

4:09 completamente perpendicular a la pleura

4:10 y un suave balanceo

4:11 o la inclinación de su sondasacará a la luz el

4:12 áreas de interés.

4:13 Nos centraremos en cuatro zonas pulmonares, que de nuevo es

4:14 cómo aprendí la ecografía pulmonary es mi método preferido.

4:15 Existen múltiples protocolos de ecografía pulmonaren

4:16 la literatura

4:17 y en particular en el

4:18 Exploración de la UCI.

4:19 Algunos campos pulmonares más posteriorespueden ser difíciles cuando

4:20 nuestros pacientes están en posición supinay en estado crítico.

4:21 No obstante escanear estas zonas pulmonares,

4:22 estas cuatro zonas pulmonaresdebería bastar para

4:23 para descubrir patologías.

4:24 Si puedes y quieres

4:25 incluir más zonas pulmonares posterioresen su práctica,

4:26 que sin duda es razonable y factible.

4:27 Lo siento, factible y sinuna duda incluyendo más pulmón

4:28 zonas hará que su escaneadosea un poco más preciso.

4:29 Nos centraremos en estas cincocaracterísticas ecográficas o

4:30 o firmas, si lo prefiere.

4:31 Sin duda hay más deesto y yo recomendaría el Dr.

4:32 Ecografía pulmonar del libro de Lichten Lichtenstein

4:33 y los enfermos críticos para los

4:34 interesado en saber más.

4:35 Pero estas cinco características nos permitirán

4:36 para identificar a la gran mayoría

4:37 de patología causante de distrés respiratorioen nuestros pacientes,

4:38 empezando por la primera zona

4:39 o R uno L uno, dependiendosi estamos en la derecha

4:40 o hemitórax izquierdo, nuestros puntos de referenciaserán el

4:41 línea medioclavicular en el segundo

4:42 y tercer espacio intercostalcomo referencia.

4:43 Podemos ver

4:44 donde aproximadamente estaremoscolocando nuestra sonda en comparación

4:45 a esta tomografía transversal.

4:46 Desde este punto de vistadebemos visualizar

4:47 la línea plural, que es esta brillante

4:48 o línea hipercoica vista aquí a lo largo de

4:49 con las sombras acústicas de las costillas

4:50 que bordean nuestra zona de interés.

4:51 Y sólo como referencia,

4:52 la cabeza del paciente está hacia la izquierda de la pantalla

4:53 y los pies del pacienteestarán hacia la pantalla

4:54 correcto, así que esta sería la costilla superior

4:55 y esta sería la costilla inferior.

4:56 Y de nuevo estamos escaneando longitudinalmente.

4:57 Deberíamos ver deslizamiento plural,que espero que puedas ver aquí

4:58 como un brillo o movimientode la línea pleural.

4:59 Además, deberíamosver otros brillantes horizontales

5:00 líneas más profundas dentro de nuestra imagen, que son unas líneas

5:01 y los revisaremos en breve.

5:02 Esto se consideraríauna imagen pulmonar normal

5:03 pero recuerde que esto sólorepresenta este pulmón en particular

5:04 zona y sin duda puededescubrir patología adicional

5:05 dentro de otras regiones.

5:06 Escaneamos este dibujo animado rep

5:07 es una representación de lo queestamos viendo con nuestra sonda.

5:08 Primero tenemos nuestro tejido subcutáneoque será

5:09 aquí seguida de la pleura,

5:10 que de nuevo es esta línea hiper coica.

5:11 Veremos costillas

5:12 o al menos su sombra acústica.

5:13 Y recuerde que en nuestros pacientes más jóvenessus costillas pueden no

5:14 estar completamente osificado

5:15 y, por tanto, es posible que no veamossus sombras acústicas

5:16 o las sombras acústicaspueden no ser tan oscuras como

5:17 como se ve aquí

5:18 y no se representa en esta viñeta.

5:19 ¿Son estas de nuevo, estaslíneas horizontales que son más profundas

5:20 y estas se llaman las líneasA que vamos a

5:21 revisión en breve.

5:22 Pero primero revisar el deslizamiento pleural.

5:23 Recordemos que la pleura está compuesta por

5:24 dos capas opuestas conla pleura visceral adyacente

5:25 al pulmón

5:26 y la pleura parietalque recubre la pared torácica.

5:27 Podemos imaginar como el pulmón se infla

5:28 y estas superficies sedeslizarán unas sobre otras

5:29 creando el deslizamiento queveremos en nuestra imagen.

5:30 Como se puede imaginar, si hay aire

5:31 o fluido dentro de este espacio

5:32 y la pleura no están en contacto,

5:33 entonces el deslizamiento plural desaparece,

5:34 que se convierte en una característica importante

5:35 identificar patologías como

5:36 como neumotórax lo haremos,que veremos más adelante.

5:37 A continuación tenemos las líneas Aque son simplemente

5:38 artefactos de reverberación.

5:39 Recordemos que los ultrasonidosno penetran en el aire.

5:40 Así que cuando el haz de ultrasonidosalcanzar la línea plural,

5:41 que es una superficie muy reflectante,

5:42 rebotarán hacia la sonda

5:43 crear una imagen.

5:44 Algunos de estos haces rebotarán en la sonda

5:45 de nuevo y viajar de vuelta

5:46 a la línea plural

5:47 y de nuevo a la sonda.

5:48 Como estos ecos tardaronel doble de tiempo en captarse

5:49 por la sonda, el ecógrafo

5:50 se deja engañar si se quiere,

5:51 e interpreta que enhay una estructura el doble de profunda

5:52 de nuevo, otro haz de ultrasonidospuede reflejar una vez más

5:53 y otro artefacto de reverberación es

5:54 creado más profundamente.

5:55 Así que recuerda que esto no es pulmón per se.

5:56 Creo que es una mala interpretación mucho

5:57 de veces que estamos empezandoa utilizar la ecografía pulmonar.

5:58 De nuevo, sólo son artefactos de reverberación de.

5:59 El ello representa que hay aire

6:00 más allá de la superficie pleural

6:01 y básicamente

6:02 que nuestro pulmón esté bien aireadoespecialmente bien si si hay

6:03 deslizamiento pleural y tienea líneas, significa que nuestro

6:04 - El pulmón está bien aireado

6:05 y de nuevo lo vemos aquí

6:06 - Y alines puede realmente

6:07 tienen datos hemodinámicos en.

6:08 Así que un patrón ALINE

6:09 o ausencia de líneas B proporciona información hemodinámica

6:10 y un estudio sobre adultos

6:11 y el patrón ALINE tenían una fuerte correlación

6:12 con una baja presión de oclusión de la arteria pulmonar,

6:13 significado en el contextode la reanimación con volumen,

6:14 un patrón ALINE proporcionaevidencia bastante buena

6:15 que nuestro paciente probablementetolerar fluidos adicionales

6:16 reanimación.

6:17 Esto no significa querespondan a los líquidos,

6:18 pero al menos en el momento de esta exploración,

6:19 si encuentra un patrón ALINEes líquido adicional es

6:20 poco probable que les perjudique.

6:21 Así que nuestra segunda zona pulmonar

6:22 estará en la línea axilar anterioraproximadamente en la

6:23 sexto o séptimo espacio intercostal

6:24 o más o menos en elnudo de la axila.

6:25 Nuestros puntos de referencia para la imagen que queremos

6:26 para dar a luz serála misma que en la zona uno.

6:27 Buscaremos la líneaplural resaltada

6:28 entre las sombras acústicas,asegurándonos de que estamos perpendiculares

6:29 a la pleura parahacer aparecer estas líneas A.

6:30 Pasando a la tercera zona pulmonar,

6:31 estaremos en la línea axilar mediaa la altura

6:32 del diafragma

6:33 y usaremos el hígado

6:34 o bazo, bazo

6:35 como referencia adicionalpunto en función de

6:36 en qué lado del cuerpo estamos.

6:37 Así que deberíamos poder

6:38 para visualizar el diafragma, que es

6:39 cur línea lineal que se mueve tipo

6:40 de más profundo lejos de nuestra sonda coddly

6:41 o pantalla derecha.

6:42 Tendremos el hígado o

6:43 o el bazo si estamos en el li lado izquierdo

6:44 y por encima del diafragma nosotrosdeberíamos ver bien un pulmón aireado

6:45 entrando y saliendo de la vista

6:46 y algunos lo han llamado el signo de la cortina

6:47 que se puede imaginar tipo

6:48 de representa una cortina que se corre

6:49 en esta zona por encima del diafragma.

6:50 Lo haríamos normalmente, si hay patología,

6:51 identificar si hay derrame

6:52 o consolidación, lo veríamos

6:53 por encima del diafragma en esta región.

6:54 Y esta es una imagen fija dedel lado izquierdo.

6:55 Tenga en cuenta que, de nuevo,no es un pulmón per se,

6:56 esto es en realidad artefacto espejo

6:57 del bazo que aparece aunque sea

6:58 por encima del diafragma más

6:59 de las veces los artefactos espejoserán fáciles de detectar

7:00 y como veremos podemos utilizar la columna vertebral

7:01 para ayudarnos a determinar sies artefacto espejo

7:02 o patología verdadera.

7:03 Y de nuevo, de esta zona es

7:04 tres por la derecha,

7:05 cómo sería un pulmón lateral normal.

7:06 Y de manera similar esto es enla izquierda, por lo que este sería

7:07 - Sé tu bazo.

7:08 Ahora el cuarto

7:09 - Zona pulmonar colocaremosla sonda en la parte posterior

7:10 línea axilar de nuevo a nivel

7:11 del diafragma.

7:12 Y ciertamente puede haceresto en un paciente supino,

7:13 sólo vas a intentar ser

7:14 tan posterior como podamos

7:15 que normalmente esto significasujetando la sonda casi como un

7:16 como una, una raqueta de forma exagerada

7:17 y empujando tus nudillos en la cama

7:18 para destacar algunas de estas estructuras.

7:19 Y esta es la zona más o menos

7:20 visto aquí en esta imagen axial

7:21 donde colocaremos la sonda

7:22 - Y esto es lo que vamos a- Estar viendo.

7:23 Es una imagen más posterior

7:24 y en pacientes supinospuede haber bastante

7:25 de patología descubiertaaquí, especialmente para aquellos

7:26 que están gravemente enfermos.

7:27 También se conoce como punto plats

7:28 o el síndrome pleural alveolar lateral posterior,

7:29 término acuñado por el Dr.

7:30 Lichtenstein y suobra original pero origi,

7:31 pero recuerda que es enla línea axilar posterior

7:32 a nivel del diafragma.

7:33 Así que pasando a la patología,

7:34 hablaremos de neumotórax,derrames pleurales

7:35 y consolidaciones utilizando los cinco

7:36 ecografía pulmonarcaracterísticas que incluyen los tres

7:37 que aún no hemos discutido.

7:38 Volviendo al deslizamiento pulmonar, que

7:39 como hemos mencionado debería estarpresente en un pulmón normal.

7:40 Bueno, ¿qué pasa con laausencia de deslizamiento pulmonar

7:41 como se ha comentado anteriormente?

7:42 Puede en ella indicadeslizamiento pulmonar indica que

7:43 la pleura está intacta

7:44 - Y espero que puedas ver- Aquí en esta imagen

7:45 que el deslizamiento pulmonar

7:46 ese brillo ya no está presente.

7:47 Espero que puedas apreciarlo.

7:48 Cabe destacar que se siguen produciendo líneas

7:49 ya que los haces de ultrasonidos se reflejan en el parietal

7:50 pleura, pero la falta de deslizamiento del pulmónpuede indicar que

7:51 la pleura visceral ya no está intacta

7:52 con la pleura parietalque puede indicar patologías

7:53 como el neumotórax.

7:54 Sin embargo, la ausencia

7:55 de deslizamiento pulmonar no necesariamente

7:56 indican neumotórax.

7:57 Como puedes imaginar, si eres apnico

7:58 y ese pulmón no está siendo aireado

7:59 o si tienes una intubación del tronco principal derecho

8:00 y tu lado izquierdo no está siendo aireado,

8:01 no verá deslizamiento pulmonarDel mismo modo en patologías como

8:02 como ectasia o neumoníadonde parte de su pulmón

8:03 no se está aireando,

8:04 es posible que no tenga deslizamiento pulmonar.

8:05 Además,

8:06 si ha tenido patología pleuralen el pasado

8:07 y si algunos de tus pacientespueden tener pleurodesis química

8:08 donde la pleura se ha adherido, entonces ya no se

8:09 ser capaces de deslizarse entre sí.

8:10 Y esta caricatura representa básicamente

8:11 qué es un neumotórax destacar

8:12 que la pleura ya no estará intacta.

8:13 Y de nuevo, espero que veas aquíestas son tus sombras de costillas

8:14 y esta es la línea pleural

8:15 con deslizamiento ausente.

8:16 Otra función que podemos utilizar enlos ultrasonidos es el modo M,

8:17 que significa movimiento.

8:18 Una vez que tenemos nuestra imagenpodemos utilizar la función de modo M

8:19 y el cursor del modo Mdetectará cualquier movimiento a lo largo de su trayectoria

8:20 y representarlo gráficamente como,

8:21 o perdón, representar gráficamente el deslizamiento plural

8:22 como hemos visto aquí,

8:23 que crea una imagen distinta en modo Mque se ha denominado

8:24 el cartel de la playa de arena.

8:25 Y aquí podemos ver por qué la imagen de la playa de arenaobtuvo su nombre

8:26 con los tejidos blandos que representanel agua, la pleura,

8:27 las olas, y luego el

8:28 la playa son esas estructurasque son profundas

8:29 a la línea plural.

8:30 Si hay ausencia

8:31 - De deslizamiento plural,

8:32 la playa desaparece.

8:33 - Y lo que vemos son estos continuos

8:34 líneas horizontales a menudo denominadassigno de la estratosfera

8:35 o código de barras.

8:36 Personalmente, rara vez utilizo esta función

8:37 como se puede imaginar, la mayor parte deel tiempo en la UCI si estoy

8:38 buscando un neumotórax, es

8:39 porque hay algún deterioro clínico

8:40 o quizás incluso durante una situación de código

8:41 y las cosas pueden ser frenéticas en ese momento.

8:42 Tratando de determinar sihay una playa de arena

8:43 o de la estratosferapuede ser bastante difícil.

8:44 Y tratando de realmentedeterminar ambos, ya sabes,

8:45 distinguirlos en una situación de estrés

8:46 situación puede ser difícil.

8:47 Así que en el contexto clínico adecuado, ausencia de deslizamiento pulmonar,

8:48 Probablemente llamaría a eso un neumotórax

8:49 y avanzar condescompresión con aguja.

8:50 Pero esa es mi práctica

8:51 y ciertamente basado en mi entorno clínico

8:52 y cada uno debe adaptar sushallazgos a través de su propia

8:53 escenarios clínicos y escenarios de pacientes.

8:54 Sin embargo, una característica sonográfica

8:55 que puede ayudar a descartar un neumotóraxes el punto pulmonar.

8:56 Como puede ver aquí, hay

8:57 parte de la pleura queparece deslizarse

8:58 y mientras la mitad

8:59 de esta pantalla hayausencia de deslizamiento pleural

9:00 y esto representa un área

9:01 donde la sonda está en el borde

9:02 del neumotórax, por así decirlo.

9:03 Como se puede como es de esperar quepuede recoger aquí en este

9:04 imagen axial CT, estás justo en el borde

9:05 de pulmón normal y elno y el neumotórax.

9:06 Además, a veces podemosver lo que se denomina

9:07 como pulso pulmonar, que sonestas pulsaciones rítmicas

9:08 de la pleura y se transmitendesde la contracción cardíaca.

9:09 Esto significa que lapleura parietal visceral son

9:10 opuesto y de nuevo descartaun neumotórax.

9:11 Así que cuando se evalúa para el neumotórax,

9:12 estas son cuatro características sonográficasque podemos emplear.

9:13 Deslizamiento pulmonar, cuya presenciadescarta el neumotórax.

9:14 Pulso pulmonar, de nuevo, quepresencia de pulso pulmonar significa

9:15 que las pleuras se oponen

9:16 y de nuevo, descarta el neumotóraxun punto pulmonar que es

9:17 presencia casi.

9:18 Es cien por cienespecífica para la presencia

9:19 de neumotórax

9:20 y beelines que indican que el,

9:21 que surgen de la línea pleural

9:22 e indican que la pleura se opone

9:23 y descartar ayuda a descartar un neumotórax

9:24 y a continuación revisaremos las líneas de meta.

9:25 ¿Qué son las líneas de meta?

9:26 Sono gráficamente se ven

9:27 como estas brillantes líneas verticales hipercoicas

9:28 procedentes de la pleura

9:29 y se extiende hastala parte inferior de esta pantalla.

9:30 Esta es una característica importanteque el hecho de que tengan

9:31 llegar hasta el final

9:32 al fondo haya veces otras firmas

9:33 que simplemente no lo hacentodo el camino hasta el fondo.

9:34 Y esto por definiciónentonces no son beelines.

9:35 Así que intento ayudar a los alumnos a recordar

9:36 que son líneas B sonvertical, si se quiere,

9:37 es sólo una nemotecnia que utilizo

9:38 Algo más que U upa dos puede ser normal.

9:39 Tres o más seránpatológico de nuevo, se extienden

9:40 hasta el fondo y ellossuprimirán sus líneas A.

9:41 ¿Y cómo se originan las líneas B es

9:42 siempre una pregunta habitual.

9:43 Representan líquido ensu septo interlobular,

9:44 que son estas finas paredes de tejido conectivo

9:45 que separan o lobulillos pulmonares.

9:46 Van hacia el interior desde la pleura

9:47 y a veces puede verse en la TC

9:48 imágenes cuando estén espesos.

9:49 Así que las líneas B son fluidosen el septo interlobular

9:50 día y el fluido puede debersea fuerzas hidrostáticas como

9:51 como edema pulmonar o debido acausas infecciosas inflamatorias.

9:52 Es importante destacar que pueden ser un signo precoz de edema pulmonar

9:53 y se puede ver

9:54 antes de que el edema pulmonarse vea en la radiografía de tórax.

9:55 Es importante destacar que esto ocurre

9:56 antes de que haya edema alveolar

9:57 y por lo tanto usted puede encontrar líneas de meta

9:58 antes de que los pacientes desarrollen síntomas.

9:59 Sin embargo, una vez que el edema alveolar está presente,

10:00 entonces pueden ciertamente,una vez que el edema alveolar es

10:01 presente, las líneas biseladasserán más confluentes.

10:02 Como puedes ver, no son estos

10:03 líneas solitarias brillantescomo vimos antes,

10:04 y confluentes líneas BB, especialmentecuando son tan gruesas,

10:05 puede representar edema alveolar

10:06 y los pacientes ciertamenteser sintomático cuando se tiene

10:07 este grado de líneas B.

10:08 Este fue un paciente quefue admitido en nuestra PICU

10:09 y terminó teniendo pulmonar

10:10 - Citosis.

10:11 Pasando a la detección de

10:12 - Consolidación con ultrasonidos,

10:13 y éstas pueden ser parciales

10:14 o consolidaciones subpleurales.

10:15 Aquí no estamos

10:16 ver la flora habitual

10:17 ni una señal de cortina normal

10:18 como veríamos en esta zona,en este tipo de zona lateral

10:19 de imágenes pulmonares.

10:20 En su lugar vemos parte de la imagen

10:21 con esta estructura hipoecoica,

10:22 que es una consolidaciónseguido de lo que parecería

10:23 como un pulmón aireado normal.

10:24 Y esta zona de separación tiene

10:25 porque se le ha llamado el signo de la trituración,

10:26 que representa la a,

10:27 la línea que separa la consolidaciónde la

10:28 normal o bien aireado

10:29 - Pulmón.

10:30 A trans

10:31 - La consolidación lobar suele ser más fácil

10:32 ver aquí todo el lóbulose consolida

10:33 y también podemos identificar unpequeño borde de derrame pleural.

10:34 Puede haber dentro del

10:35 consolidación se pueden ver estos brillantes

10:36 manchas hipercoicas que son bronco gramos

10:37 y pueden ser estáticoscomo puedes ver aquí.

10:38 De vez en cuandopuede encontrar algún bronco dinámico

10:39 gramos que son, que fueron,

10:40 que representan el fluido dentro del

10:41 vías respiratorias más pequeñas y son bastantesensibles a la neumonía.

10:42 Y la última firma pulmonares el derrame,

10:43 que suele ser hipoecoica,

10:44 pero como podemos ver aquí,

10:45 no es necesariamente anti coic

10:46 y de hecho algunos de estos más brillantes

10:47 derrames o algunos a vecesderrames pueden ser vistos

10:48 para tener este tipo de coic hipoecoico

10:49 burbujas en ellos, por así decirlo.

10:50 Y eso hace sospecharde un derrame complejo.

10:51 Además, podemos ver dentro de

10:52 el derrame puede ciertamenterecoger septaciones de,

10:53 de una empaa que

10:54 visto aquí en este paciente queme admitió en nuestra unidad

10:55 que tenía neumonía A-M-R-S-A

10:56 y pasó a exigir

10:57 - Ecmo. Ahora

10:58 - Pasando a las limitaciones, creo que una

10:59 de los grandes, en particularen pediatría va a ser

11:00 broncoconstricción.

11:01 Así que los pacientes que se presentan con

11:02 dificultad respiratoria debida al asma

11:03 son los hallazgos de la ecografía pulmonarno van a detectar eso.

11:04 Así que como se puede imaginaren la broncoconstricción

11:05 un proceso obstructivo, nuestros pulmonesvan a estar hiperinflados

11:06 y lo que veremos connuestro ultrasonido va a ser

11:07 deslizamiento pleural y una línea.

11:08 Así que parece queesos pulmones son normales,

11:09 pero esperemos que sea enfermedadproceso que puede ser detectado

11:10 con un examen físico.

11:11 Otra limitación es

11:12 que el ultrasonido esciertamente dependiente del usuario

11:13 y por eso lleva tiempo

11:14 y práctica para

11:15 obtener no sólo las imágenesque esperamos,

11:16 sino aprender a interpretarlastambién en el

11:17 en el contexto clínico.

11:18 Y eso es todo gracias por su tiempo

11:19 y ahora abriremosa algunas preguntas.

11:20 Gracias.

11:21 - Muy bien, esta es nuestra presentación en. Muchas gracias Dr.

11:22 Vera para este impresionantepresentación de todo el mundo, es q

11:23 y la hora A, así que si estás en el flujo de zoompuedes poner tu

11:24 preguntas q y a en la casillaq y a en la parte inferior

11:25 o el lateral de tu pantalla.

11:26 Y si estás en la página de LinkedIn

11:27 o la página de YouTube, puedeponer sus preguntas allí

11:28 y llegaremos a ellos.

11:29 Además, parece queya tiene uno aquí.

11:30 ¿Utiliza la puntuación pulmonarpara sus pacientes

11:31 y si es así, ¿cómo le ayuda esa puntuacióna orientar el tratamiento?

11:32 - Yo no particularmenteutilizar el, la puntuación de pulmón.

11:33 Sé que hay algunos manuscritos

11:34 y publicaciones que utilizan la puntuación pulmonar.

11:35 Creo que hay, hevisto algunos con, para A RDS,

11:36 He visto a otros y a neonatos

11:37 y yo también,

11:38 No lo he adaptado a mi práctica.

11:39 Creo que hay algunos,He visto un interesante

11:40 artículo o creo que era un webinar deque utilizaba la puntuación pulmonar

11:41 para terapeutas respiratoriospara que se adapten

11:42 tipo de tal vez la limpieza de las vías respiratorias.

11:43 Me pareció interesante,

11:44 pero no lo uso necesariamente.

11:45 Así que creo que sólo uso ultrasonido pulmonar

11:46 y adaptar mis terapias basadasen la patología, correcto.

11:47 Si hay edema pulmonar por

11:48 razones hidrostáticas,entonces ya sabes, diarios,

11:49 si encontramos consolidacionesde las que sospechábamos,

11:50 trataremos cualquiera como neumonía

11:51 o tal vez puede seratelectasia si hay una fusión

11:52 y ya sabes, puede decidir drenar.

11:53 Pero no me basorealmente en una, en una puntuación.

11:54 Me baso en los resultados de la ecografía

11:55 y el contexto clínico.

11:56 - Excelente. De acuerdo.

11:57 La siguiente pregunta es, ¿qué sugeriríapara alguien que intenta

11:58 ¿para iniciar un programa de ecografía para rts?

11:59 - ¿Qué?

12:00 tener un campeón es, es paraprograma de ultrasonido para, para cualquier

12:01 en cualquier contexto.

12:02 Creo que tener

12:03 alguien que será una especie dedefender su, su causa

12:04 y, y estar dispuesto a enseñar

12:05 y qa el, los ultrasonidos

12:06 y las imágenes obtenidascreo que es probablemente

12:07 el más importante.

12:08 Creo que encontrar

12:09 herramientas, no debería decir,

12:10 pero ya sabes, paraejemplo, como ese webinar

12:11 que he mencionado que me olvidedonde lo vi, me gustaría,

12:12 Yo, yo podría recordar

12:13 pero yo, creo que era de Australia

12:14 que era respiratoriaterapeutas utilizando ultrasonido pulmonar

12:15 a, para aplicar diferentesdespeje de las vías respiratorias.

12:16 Y así sería, ya sabes,mostrando que hay una prueba

12:17 de concepto queRTS puede utilizar, puede utilizarlo

12:18 y que es beneficioso para rts.

12:19 Y luego, como he dicho, encontrarun campeón dentro de su

12:20 división que puede ayudar, ya sabes, a apoyar el concepto.

12:21 - Estupendo. Siguiente pregunta eslínea de vida utilizando ultrasonido en

12:22 transporte para neonatos o pediatría,

12:23 - Pero no que yo entienda.

12:24 Así que en nuestros servicios de transporte aquí,

12:25 No creo que tengamos

12:26 nuestros servicios de transporte de cuidados críticos

12:27 utilizando ultrasonidos todavía.

12:28 Creo que sería, sería genial

12:29 y creo que sería una, unavaliosa herramienta en particular

12:30 para algunos de los más largos

12:31 - Transportes, pero no los estamos usando.

12:32 - A continuación, una de las limitaciones

12:33 para detectar neumotóraxes apreciar el tamaño.

12:34 ¿Cómo utiliza clínicamente la información que obtiene de?

12:35 POCUS en su decisiónde colocar un tubo torácico?

12:36 - Sí, y creo que escontexto clínico, ¿verdad?

12:37 Creo que

12:38 antes, digamos que se utilizaba el ultrasonidopara detectar

12:39 neumotórax, era todo clínico, ¿verdad?

12:40 Tú, tú, tú norealmente quiere obtener una radiografía

12:41 de un gran neumotórax

12:42 porque significa que eres,

12:43 tardas en descomprimirlo.

12:44 Así que en una situación clínica en la que tienes

12:45 un paciente de DYS que requiereintervención inmediata, creo que

12:46 encontrar ausencia de deslizamiento pulmonar

12:47 probablemente indican que ustedprobablemente necesita descomprimir.

12:48 Otra forma de hacerlo también sería

12:49 para deslizarse por su, ustedsabe, por lo general su anterior

12:50 pared torácica y determinarcuántos espacios costales quizás

12:51 que donde estás, tudeslizamiento pulmonar está ausente.

12:52 Creo que es difícil de cuantificar..

12:53 el tamaño de un neumotórax.

12:54 Pero de nuevo, creo que en el,

12:55 en el contexto clínico apropiado,

12:56 probablemente indicaría que sí,

12:57 que necesita ser drenado.

12:58 Del mismo modo, si usted tiene unpaciente que es asintomática

12:59 y resulta que encuentras un pulmón ausente deslizándose

13:00 incluso en la gran superficie,

13:01 Probablemente no pondría un tubo torácico ahí..

13:02 en vez de eso probablemente, ya sabes, intentaría

13:03 descubrir otras razones como, como

13:04 a por qué puede haber deslizamiento pulmonar ausente.

13:05 - Muy bien, la siguiente pregunta es,

13:06 ¿Le ha resultado útil la POCUSpara diferenciar la atelectasia

13:07 contra el desarrollo de neumonía,

13:08 ¿cuál es una interpretación habitual de la RX?

13:09 - Sí, y creo que, ya sabes, yo..

13:10 tal vez debería haber discutidoque un poco más en, en el,

13:11 en el PowerPoint quela mayor parte del tiempo, y,

13:12 y de nuevo creo que el contexto clínicoes útil en la UCI

13:13 donde los pacientes van aestar, van a estar en posición supina

13:14 desde hace bastante tiempo y,

13:15 y, y ventilación mecánica bilateral

13:16 consolidaciones, especialmenteen ausencia de fiebre

13:17 y cosas por el estilo son, sonprobable que sea atelectasia.

13:18 Ahora no es necesariamente así,

13:19 pero ya sabes, de nuevo, en,en un contexto clínico,

13:20 si encuentro una consolidación enun paciente que ha estado supino

13:21 sin fiebre ni otros marcadores inflamatorios,

13:22 I i yo probablementeno considerarlo amoníaco.

13:23 Si lo hay, si lo hay, ya sabes,

13:24 consolidación unilateral,

13:25 especialmente si tienes bronco gramos

13:26 o bronco gramos de aire especialmente dinámicos,

13:27 Yo sospecharía mucho de una neumonía.

13:28 Y también me enseñaronque, ya sabes,

13:29 dependiendo de suconsolidación relativa a la,

13:30 a su derrame, por lo que si usted tiene un,

13:31 si su consolidación es pequeña en relación

13:32 a un derrame pleural mayor, entonces

13:33 que es probablemente más probableatelectasia compresiva,

13:34 mientras que una gran consolidación densacon relativamente

13:35 derrame más pequeño, entonces,ella, es probable que eso es

13:36 a, una neumonía.

13:37 Pero, pero creo que una delas cosas que, que me gusta

13:38 a buscar son bronco gramos,

13:39 especialmente los bronco gramos dinámicos.

13:40 No siempre los verás,

13:41 pero creo que son, son muy útiles.

13:42 Y de nuevo, su sucontexto clínico, recuerde

13:43 que POCUS es, es un,es un, es parcial, ¿verdad?

13:44 Somos, somos clínicos.

13:45 Sabemos lo que el, el, el,

13:46 el contexto clínico dela situación clínica es.

13:47 Por lo general, espero que, tenemos un,una pregunta que estamos tratando de

13:48 para responder con, con pocus.

13:49 Y así, ya sabes, dependiendoen lo que lo encontramos,

13:50 ciertamente,informará nuestra, nuestra, nuestra práctica.

13:51 - De acuerdo. Siguiente pregunta.

13:52 ¿Ha encontrado que el ultrasonido de pulmóntiene significativamente

13:53 disminuyó el uso de rayos X

13:54 ¿o se sigue utilizando como complemento deen su consulta?

13:55 - Yo, yo deseo que, que, que disminuya

13:56 radiografías, pero aún no.

13:57 Yo, yo creo que eventualmentelo hará, creo que hay pros

13:58 y, y, y quizás los contras de cada imagen.

13:59 Ciertamente creo que

14:00 la ecografía es, es una herramientamejor para diagnosticar la neumonía.

14:01 Creo que el ultrasonido es una herramienta mejor

14:02 detectar derrames pleurales

14:03 y ciertamente también para el neumotórax.

14:04 Creo que una de las ventajasde los rayos X que tipo

14:05 de te da un, un, ya sabes, un,

14:06 una imagen más grande, es comode tener todo junto

14:07 y por lo que es agradabletipo de ver, ver que,

14:08 pero creo que

14:09 que el ultrasonido ciertamentetiene sus ventajas

14:10 también en este momento.

14:11 No creo que la ecografía pulmonarse haya adaptado

14:12 universalmente por cualquier medio o,

14:13 o suficiente al menos para, paraempezar a disminuir la cantidad

14:14 de rayos X, pero esperemos que,esperemos que en el futuro.

14:15 - De acuerdo. ¿Cuántas exploraciones

14:16 que suele necesitar

14:17 o suelen hacer para como una buenainstantánea clínica de un paciente

14:18 - Para, oh, así que uso las zonas pulmonares,

14:19 así que normalmente con ocho es suficiente, ¿no?

14:20 Estamos haciendo cuatro por hemitórax.

14:21 Y para que por lo general i, I es suficiente.

14:22 A veces tomo si, si hay suficiente,

14:23 si hay patología de tipo lateral o,

14:24 o posteriormente, a vecesvoy, voy a tomar diferentes clips

14:25 sólo porque a veces cuando,cuando se revisan en,

14:26 en un programa informático de control de calidad,

14:27 a veces detectas cosasque, que no habías visto

14:28 mientras escaneabas.

14:29 Así que, ya sabes, como las cosascomo el aire broncho gramos,

14:30 a veces cuando mires atrás lo harás,

14:31 los atraparás.

14:32 Pero en general, ochoexploraciones, ocho clips es,

14:33 suele ser suficiente.

14:34 Y una vez que empiezas, una vez quetener práctica con ella, que,

14:35 es realmente cuestión de minutos,

14:36 para llevarlos a todos, para poder

14:37 para obtener todas las zonas pulmonares

14:38 - Maravilloso.

14:39 Bien. Parece quehemos pasado por todo

14:40 de las preguntas aquí.

14:41 Si alguien tiene alguna otra pregunta, puede seguir adelante

14:42 y ponlas en el recuadro de preguntas y respuestas.

14:43 Y mientras tanto, ¿qué,cuáles fueron algunas de las barreras

14:44 para adoptar la ecografía pulmonar en su

14:45 práctica, si es que tenías alguna?

14:46 - Creo que las barreras comunesidentificadas, especialmente

14:47 por los estudiantes son, ya sabes, algunosde la falta de, tal vez la falta de

14:48 de, de personas que hansido entrenados en ultrasonido

14:49 o al menos que se sientan cómodos enseñándolo en.

14:50 Creo que tener a alguien

14:51 revisar sus exploraciones es importante.

14:52 Alguien que, para el tipo demostrarle dónde, dónde

14:53 para colocar la sonda es, es,

14:54 es igual de importante.

14:55 Y por eso creo que esa es una de las grandes,

14:56 es desafortunadamente en pediatría,quizás algo de la falta

14:57 de proveedores formados o, o, o profesores.

14:58 Creo que algunos,

14:59 ya sabes, tal vez faltade, de, de conocimiento de,

15:00 de tal vez la utilidad de la misma o,

15:01 o donde hemos ido,ya sabes, recuerda hace 30 años

15:02 la gente pensaba que la ecografía pulmonarno era posible.

15:03 Usted sabe, que creo queel, el pensamiento era que

15:04 porque el aire

15:05 o el, ya sabes, las ondas sonográficasno penetran o,

15:06 o mejor dichoellos, se dispersan en el aire

15:07 que la ecografía pulmonar era,era, no era posible.

15:08 Que es, ya sabes, la gentetodavía no saben realmente cómo,

15:09 cómo utilizarla o cómo interpretarla.

15:10 Y creo que la, la falta de

15:11 no es unanatómicamente exacto

15:12 estudio o, o, ya sabes, herramienta de diagnóstico.

15:13 Y con eso quiero decir que cuando estás,

15:14 cuando estás escaneando un pulmón normal,

15:15 esas líneas no son un pulmón.

15:16 Y por eso creo que causa confusión,

15:17 mientras que si pones una sonda sobre el corazón,

15:18 todo el mundo puede decir que eso es un corazón.

15:19 Si pones una sonda y ves deslizamiento

15:20 y algunas líneas que haceno parece un pulmón y lo,

15:21 y no debería y, ustedsabe, gracias a a, usted sabe,

15:22 algunos de los pioneros como el Dr.

15:23 Lichtenstein, nosotros, nosotrossabemos lo que eso significa.

15:24 Pero una vez que empiezas a aprenderqué, qué significan esos artefactos,

15:25 entonces creo que,se vuelve muy manejable.

15:26 Pero creo que en otra barreraes que inicialmente él, ella,

15:27 parece que es, es un poco intimidante

15:28 porque no sabes lo que estás viendo.

15:29 - Estupendo. Bueno, parece queno tenemos más preguntas

15:30 así que Dr. Michael Rivera,muchas gracias por,

15:31 por estar aquí y compartirsu presentación con nosotros.

15:32 Fue realmente genial.

15:33 Tuvimos algunas preguntas realmente excelentes

15:34 también, lo cual es impresionante.

15:35 Parece que hemos terminado por hoy,

15:36 así que realmente apreciamostodos los espectadores que vienen

15:37 y viendo nuestro seminario web.

15:38 Recuerde que puede ver los seminarios anteriores en

15:39 e inscríbete en los próximos seminarios web deen sonos site.com/behind

15:40 el webinar de escaneo y puedes seguir adelante

15:41 y escanea el código QR que aparece en la pantalla

15:42 para visitar nuestra página de seminarios web.

15:43 Muchas gracias de nuevo aDr. Michael Litner Rivera

15:44 por venir a hablarnos hoy.

15:45 Y gracias a todos por acompañarnos

15:46 y nos vemos en la próxima.

15:47 - Gracias, señor.