Transcript
Bienvenidos todos al seminario web «Sonosite Behind the Scan»,
Mejora del acceso vascular: Inserción de una vía intravenosa periférica (PIV) guiada por ecografía
Fundamentos con nuestro ponente invitado,
Kenny Baptista Da Silva.
Me llamo Chris Pennell y seré
presentar el seminario web de hoy.
Antes de comenzar, permítanme repasar brevemente algunos datos importantes
sobre el seminario web.
La información de este seminario web se
se facilita con fines de formación general como complemento
a la experiencia profesional, la formación académica y la capacitación,
y no debe considerarse la fuente exclusiva
de este tipo de información.
En todo momento, es responsabilidad profesional
del profesional ejercer su criterio clínico independiente
en cada situación concreta.
FUJIFILM Sonosite no asume responsabilidad alguna
ni responsabilidad civil por cualquier uso indebido de este seminario web.
Durante este seminario web, se silenciará el micrófono de todos los asistentes
y realizaremos una sesión de preguntas y respuestas al
final de la presentación.
Así que no duden en enviar sus preguntas mientras la
presentación en curso,
y nos aseguraremos de responderlas en la sesión de preguntas y respuestas.
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puede escribir sus preguntas en el cuadro de preguntas y respuestas de la barra de herramientas
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y LinkedIn, pueden introducir sus preguntas en el cuadro de chat
y nos aseguraremos de responderlas.
Este seminario web se grabará
y se archivará para su futura consulta en nuestra página de seminarios web
y en el Sonosite Institute.
Para comenzar, permítanme presentarles a nuestro ponente invitado.
Kenny es enfermero especializado en una
y quirúrgica del Centro de Salud de la Universidad McGill, en
Montreal, Quebec, y está especializado en el acceso vascular guiado por ecografía
para vías intravenosas periféricas, catéteres periféricos e intravénicos (PIC) y vías centrales.
Anteriormente, trabajó como enfermero de urgencias en un centro de traumatología de nivel uno,
desarrolló una gran pasión
por el acceso vascular guiado por ecografía
y completó una formación avanzada
a través de múltiples programas de la Asociación Canadiense de
Acceso Vascular.
En 2018, Kenny dirigió una formación práctica en ecografía en dos
servicios de urgencias y sigue impartiendo formación a enfermeros
y a los enfermeros especializados sobre la importancia
de la guía de ecografía en tiempo real en la práctica diaria.
Y con esto, daré comienzo a nuestra presentación.
Muy bien. Pues bien, muchas gracias a todos por recibirme.
Me llamo Kenny Betis de Silva, como ya se ha mencionado,
enfermero especialista en cuidados intensivos,
anteriormente enfermero de urgencias.
Y hoy vamos a hablar sobre cómo mejorar el acceso vascular
mediante la ecografía
para colocar las vías intravenosas a nuestros pacientes.
Nuestro programa para hoy consiste en comenzar
con una breve introducción,
para comprender por qué estamos heste tema.
Imagino que ya tienen una idea al estar aquí hoy.
A continuación, vamos a hablar sobre la anatomía de las extremidades superiores.
El tema principal es la distinguir las venas
de las arterias, pero también en comprender
y saber identificar si hay otros hallazgos, como nervios,
trombos, huesos u otros elementos de los que hablaremos en breve.
Repasaremos brevemente las pruebas.
Solo para que lo sepan, en la presentación de hoy,
todas las referencias aparecerán en las diapositivas.
Podrán volver atrás y releer o detener la imagen
siempre que lo desee y consultar esas referencias
para profundizar en ellas si así lo desea.
Vamos a repasar los conceptos básicos de la ecografía.
¿Cómo se utiliza realmente un ecógrafo?
Hablemos de la técnica, de los diferentes enfoques que existen
en lo que respecta al acceso a los vasos sanguíneos.
Y, a continuación, concluiremos con algunos consejos
y conclusiones extraídas de la experiencia
y de la evidencia, lo que sabemos sobre la guía de ecografía.
Y, por supuesto, al final,
tendrán algo de tiempo para formular algunas preguntas.
Así que empecemos. Comencemos.
En primer lugar, para que conozcan mi forma de pensar en lo que respecta
respecto a la guía ecográfica, el acceso intravenoso guiado por ecografía para mí no consiste en utilizar la ecografía
ni siquiera en colocar más vías intravenosas.
Se trata de conseguir la vía intravenosa correcta a la primera
para el paciente adecuado y en el momento adecuado.
No media hora más tarde de lo que queríamos, sin retrasar la atención,
y sin pinchar al paciente demasiado sin motivo.
En cuanto a las vías intravenosas periféricas, bueno, ustedes están bastante
experimentados en ellas, de eso estoy seguro.
Las utilizamos principalmente para la administración de líquidos,
productos laparoscópicos, medicación y medio de contraste,
y, básicamente, son el procedimiento clínico más habitual
que realiza cualquier enfermera.
Se realizan más de mil millones de catéteres intravenosos
que se colocan en todo el mundo cada año.
De ellas, sabemos que los pacientes en urgencias, bueno, alrededor del 55 %
de nuestros pacientes realmente necesitan una vía intravenosa periférica.
Ahora bien, puede que haya algunos centros
en los que haya más pacientes con catéteres venosos periféricos.
Podría tratarse de una práctica local a la que se dé preferencia
al acceso intravenoso frente al oral para la administración de medicamentos, por ejemplo.
Pero sabemos que, como mínimo, el 55 %
de los pacientes no tiene otra alternativa que
un acceso vascular.
Y en Norteamérica, la gran mayoría de las vías intravenosas las colocan
por enfermeras, no por técnicos, ni
por anestesistas o médicos.
En realidad, las enfermeras son la primera línea en la colocación de vías intravenosas.
Y sabemos que, de todas las vías intravenosas colocadas en un año, el 26 %
de ellas se realizan en el servicio de urgencias.
Por lo tanto, la vía intravenosa en el servicio de urgencias cobra aún mayor importancia.
Puede que sea la única vía intravenosa que reciba su paciente
durante su hospitalización.
Ahora bien, el quid de la cuestión
son los pacientes con dificultades para el acceso intravenoso, a los que también se hace referencia
como pacientes DIVA en la literatura especializada.
¿Y cuál es la definición de ello?
Se trata de un paciente que requiere tres
o más intentos para lograr la inserción efectiva,
o, en ocasiones, pacientes que recurren directamente
a un método de inserción alternativo, ya sea
se trate de una guía de ecografía o de la inserción de una vía central.
En los servicios de urgencias para adultos,
esose trata de aproximadamente uno de cada nueve pacientes.
Es mucho más frecuente de lo que algunas personas podrían pensar.
Y sabemos que, si nos fijamos en cualquier persona ingresada en un hospital,
aproximadamente una cuarta parte de todos los intentos
de las inserciones intravenosas fracasan.
Así que no se trata, no se trata siempre de usted,
se trata de utilizar las herramientas adecuadas en el momento adecuado.
Y sabemos que el 50 % de las intravenosas fallarán, no solo
porque caducan,
sino que fracasarán debido a complicaciones como la lobitis,
infiltración, oclusión o desprendimiento.
Aproximadamente el 9 % de los adultos, es decir, uno de cada 11,
necesita más de cuatro intentos antes de que se le pueda insertar una vía intravenosa periférica (PIV).
¿Y por qué es importante? Es importante
porque cada intento fallido provoca un traumatismo vascular.
Aumenta el riesgo de que posteriormente
de que el catéter falle.
Además, reduce el número de opciones de acceso restantes
y reduce la disposición del paciente
a continuar, al tiempo que aumenta su dolor y su ansiedad.
Además, da lugar a complicaciones posteriores, así como a una gran
frustración profesional.
A nadie le gusta fracasar al intentar colocar una vía intravenosa dos, tres o cuatro veces.
Entonces, ¿cuál es nuestro objetivo aquí?
Nuestro objetivo es conseguirlo a la primera.
Y la herramienta que utilizaremos para ello es la guía de ecografía.
¿Qué factores aumentan la probabilidad de que un paciente
a tener dificultades para el acceso intravenoso?
Hay aspectos que ya conocemos bastante bien.
Y estas son la diabetes, el abuso de drogas por vía intravenosa, la anemia falciforme,
y un IMC que es muy alto o muy bajo.
Antecedentes actuales
o previos de quimioterapia intravenosa, venas no visibles,
o venas no palpables.
En el caso concreto de estos dos, sabemos que el 60 %
de esos pacientes volverán a ser diva.
Ahora bien, hay aspectos que la gente considera
factores de riesgo, pero, en realidad, las pruebas sugieren lo contrario.
La edad o el hecho de someterse a diálisis no aumentan el riesgo
de que a un paciente le resulte difícil la punción.
Hay una doctora que dijo esto, la Dra. Maya Angelou.
Ella dijo: «Cuando las personas le muestran quiénes son,
créales a la primera vez», me he tomado la libertad
de hacer una adaptación libre en el contexto de
el acceso a las divas.
Y es cuando la gente le dice que son difíciles de pinchar,
haga caso antes del primer pinchazo.
No corra el riesgo de pinchar a un paciente dos veces
antes de tomárselo en serio
o de pedir ayuda». Otra forma
de expresarlo es cuando un paciente le dice: «Soy un caso difícil»,
eso debe escucharse
y entenderse como un factor de riesgo , no como un desafío,
ni como un rasgo de su personalidad.
Y sabemos que esto está respaldado tanto por la experiencia personal,
como por las experiencias de parto de diferentes personas de su entorno.
Estoy segura de que, si les pregunta, las pacientes que le dicen que les cuesta
romper suelen tener dificultades para vomitar,
pero además hay pruebas que lo respaldan.
Aquí se incluyen enlaces a diferentes estudios
que analizaron a pacientes que afirman específicamente que les resulta difícil
de pinchar, y la realidad es que así era.
Ahora bien, ya sabe que a veces puede resultar más difícil pinchar a algunos pacientes,
y la mayoría no presenta problemas, pero algunos pueden suponer un reto.
¿Por qué querría utilizar la ecografía en
esos casos que plantean dificultades?
Pues bien, la ecografía nos permite
visualizar las estructuras debajo de la piel con precisión,
y no limitarnos a hacer una suposición fundamentada.
Nos permite evitar objetivos no deseados.
Podrían ser nervios, o también podrían ser arterias.
Esto garantiza que nos centremos en un vaso sanguíneo adecuado.
No hay nada peor que dedicar tiempo a intentarlo
y colocar una vía intravenosa para que luego falle
porque no se puede realizar la canulación.
Vemos el retorno sanguíneo, está en el lugar correcto,
pero ese vaso es demasiado corto.
Tiene una curva extraña. No es una longitud adecuada.
Además, permite visualizar el vaso, lo que reduce el riesgo
de traumatismo al evitar situaciones como perforarlo
y a través de la clásica situación en la que he dado con la vena, pero luego se ha reventado.
Bueno, trabajemos en ello.
Ecografía. ¿Cómo funciona realmente?
La tecnología puede resultar bastante compleja de explicar,
pero los principios son sencillos.
Todo comienza con transductores que emiten
y reciben ondas sonoras de eco a través de cristales piezoeléctricos —
cristales piezoeléctricos.
Las frecuencias de alta frecuencia permiten obtener una imagen con mayor resolución.
Y sabemos que las frecuencias más bajas pueden
penetren más profundamente en el tejido.
Y esta es una clásica contraposición en la ecografía.
Debemos elegir entre frecuencia de alta frecuencia
o la baja frecuencia, dependiendo de si
queramos mayor profundidad de imagen o una mejor calidad de imagen.
Cuando nos topamos con un objeto muy denso,
hay una mayor proporción de las ondas que regresan,
y no podemos ver las estructuras
que se encuentran más alejadas de dicho objeto.
Un ejemplo clásico que veremos en breve son los huesos.
Si se aplica una sonda de ecografía sobre un hueso, pues bien,
aparecerá una sombra o lo que denominamos «sombra acústica».
Básicamente, la parte que se encuentra más distal,
que se encuentra un poco más abajo en la pantalla no se reflejará
porque cada uno de los rayos que se enviaron en
esa dirección rebotó al chocar contra el hueso.
Tenemos otro enemigo: el aire.
El aire no refleja las ondas debido a su baja densidad.
Es todo lo contrario a un objeto denso.
Y esto no permite que se recree una imagen.
Las imágenes se generan cuando realmente somos capaces
de recibir de vuelta las ondas que se enviaron.
Hoy nos centraremos exclusivamente en la escala de grises y el modo B,
y hablaremos primero de la ecogénicidad.
Así pues, la ecogenicidad es la capacidad de las ondas de ecografía
para rebotar y generar un eco,
que, a su vez, puede interpretarse y recibirse,
porrecibido por un transductor.
Así pues, si partimos del concepto más sencillo,
si tiene un rectángulo en escala de grises
y yo tengo una estructura en su interior
que no puedo distinguir funcionalmente, se trata de la misma tienda de color gris.
Esto es lo que denominamos «isoechoico».
Si tengo el mismo rectángulo, la misma forma gris,
pero ahora la estructura interna es un poco más oscura.
Esto es lo que denominamos hipoecoico.
Hay menos ondas que se reflejan desde esta zona.
La imagen no se genera con tanto contraste.
A continuación, si utilizo la misma escala de grises,
pero esta vez la estructura vuelve a aparecer
con mucha más intensidad, un poco más amplia y nítida.
Esto es lo que denominamos «hiperecoico».
Y la última se encuentra en una estructura
que se ve completamente negra.
Esto es lo que denominamos anecoico.
Existe una falta de diferenciación
entre los elementos que se encuentran dentro de esa zona.
Por lo tanto, los tejidos presentan diversos factores
que influyen en su ecogenicidad.
Podría tratarse de la densidad del propio tejido,
el contenido en agua, la grasa,
el contenido en minerales y la presencia de aire.
Una vez que se suman todos esos efectos,
todos esos tejidos en conjunto,
esto es lo que denominamos «impotencia acústica»,
y esa es la velocidad del sonido
al atravesar un determinado medio.
Un fluido puro, ya seasea sangre, agua,
o orina, se muestra en negro o como una zona ecogénica
porque las ondas sonoras lo atraviesan directamente
sin que se produzcan ecos de retorno.
Cuando se observa una estructura más distal desde una estructura que no produce eco
, eso se debe a que
ya que, por ejemplo, el tejido,
el tejido subcutáneo distal al vaso
es el que ahora devuelve las ondas.
Volviendo ahora al aire, el aire es la imagen,
el enemigo de la adquisición de imágenes.
El aire tiene una velocidad muy baja
de las ondas sonoras en comparación con cualquier otro tejido.
Esto provoca una reflexión casi total de las ondas.
Y, básicamente, no podemos generar una imagen.
Como dato curioso, la ecografía pulmonar se basa en la interpretación de artefactos
más que en una verdadera visualización
ya que un pulmón normal está relleno en un 98 % de aire.
Por lo tanto, en realidad no podemos observar un pulmón normal
parénquima pulmonar sano.
Entonces, ¿qué podemos hacer para combatir a este enemigo de nuestro objetivo,
que está observando los tejidos?
Pues bien, recurrimos a nuestro aliado, que es el agua.
Queremos ahogar la interferencia.
Allá por la década de 1950, se logró eliminar la interferencia del aire
con las ondas de ecografía se gestionaba
sumergiendo del paciente
en grandes bañeras llenas de agua.
Esto no resultaba muy práctico.
Así que desarrollamos
y ahora utilizamos gel para ecografías, que cumple la función
como un líquido viscoso que se adhiere a la piel
y, de hecho, también ayuda a lubricarla,
lo que facilita el deslizamiento de la sonda.
Se trata de una mejora muy valorada con respecto a
lo que solíamos hacer en el pasado.
Sin embargo, la técnica del baño de agua sigue utilizándose hoy en día
en situaciones muy concretas.
Por ejemplo, si un paciente padece una patología dolorosa
en las manos y los pies, podríamos realizar una ecografía -
podríamos realizar una ecografía de su mano
o los pies sin tener que ejercer presión con la sonda sobre
esa patología.
La sonda está disponible en versiones estériles y no estériles.
Esto es muy importante.
Las versiones no estériles se siguen considerando limpias.
No obstante, tenga en cuenta que existe una fecha de caducidad
para estos frascos, y existe una fecha de consumo preferente tras su apertura.
Y suele ser de unos 30 días.
No sé ustedes, pero en mi departamento, cuando miramos
a nuestro alrededor, la mayoría de las veces los frascos no llevan fecha,
lo que sugiere que no deberíamos utilizar estos geles para ecografía
sobre todoespecialmente si vamos a realizar cualquier procedimiento invasivo.
Cuando tenga dudas al realizar una ecografía
y no consiga la imagen que desea,
siempre puede añadir más agua o gel.
Sondas: esta será su primera decisión.
Para entenderlo, necesitamos saber cuáles son nuestras opciones.
Debemos elegir una sonda adecuada
para la tarea asignada.
Para la detección de venas superficiales
y la canulación, solo se requiere la sonda plana
o la sonda lineal recta de matriz.
Esta es la que vemos en la imagen.
La parte final de la sonda es, como habrá adivinado, plana.
Esta sonda está diseñada para la obtención de imágenes superficiales.
Cuenta con una imagen de alta resolución,
y genera una imagen alineada
y sin distorsiones, creando una imagen sin distorsiones.
En realidad, se trata de un rectángulo que verá en pantalla,
lo que facilita la resolución lateral tanto en
la interpretación como en el uso.
Si dispone de una sonda con una forma doble, como las que se utilizan
en una sonda cardíaca o abdominal, se requiere un poco más de sutileza
para saber qué significa realmente desplazarse un centímetro hacia la izquierda
para su mano cuando el centímetro de la parte superior
de la pantalla y la parte inferior de la pantalla se sitúan
con ángulos muy diferentes.
Cuandoobserva una imagen rectangular obtenida a partir de una
sonda plana, resulta mucho más fácil
entender hacia dónde se dirige.
Como sabe, las sondas lineales ofrecen sondas de alta frecuencia,
y eso permite una mayor resolución, lo que facilita
ver la punta de leche y las estructuras circundantes.
Ahora bien, la anatomía de las arterias frente a la venosa.
Las arterias, bueno, ya sabe, bombean la sangre para su intercambio.
Sus paredes vasculares están formadas por varias capas
que parecen más gruesas en la ecografía.
Muestran un flujo pulsátil que se vuelve más pronunciado
con una ligera compresión del transductor.
Esto es importante porque el flujo posvalvular no siempre es tan fácil
de lo que cabría esperar.
Si su paciente presenta una aterosclerosis muy avanzada,
o si tiene la tensión arterial muy baja
porque se encuentra en estado de shock, puede que no resulte tan evidente
de lo que suele serlo
que el vaso que está observando sea, en realidad, una arteria.
Una presión suave con el transductor
acabará aumentando la pulsatilidad.
Y otra cosa más: las arterias suelen encontrarse en
zonas predecibles.
Sabemos dónde se encuentran las arterias de la mayoría de las personas.
En cuanto a las venas, sabemos que transportan la sangre sin oxígeno.
Sus paredes son mucho más delgadas.
Dependen de la gravedad, de la bombeo muscular y de un sistema de válvulas,
y cuentan con una túnica media muy delgada.
El sistema valvular es importante.
Si observa una válvula en un vaso sanguíneo, sabrá
que ese vaso es una vena, ya que no hay
válvulas en las arterias.
Las venas normales siempre deben poder comprimirse
con una presión suave cuando esta es aplicada por un transductor.:59,960 Si empieza a notar resistencia y, al presionar con más fuerza
y más fuerte, significa que ese vaso no se comprime.
Hay algo que ocupando la luz del vaso.
Y, en la mayoría de los casos, ese «algo» es un coágulo.
Por lo tanto, no querremos actuar sobre un
vaso que no sea compresible.
Ahora bien, existe una gran variabilidad anatómica
en cuanto a ubicación y tamaño.
Los principales suele estar siempre en el mismo lugar,
aunque existe cierta variabilidad
de un paciente a otro.
Muy bien.
Así pues, tanto en las venas como en las arterias, disponemos de un par
de características distintivas que utilizamos
pues a veces no queda siempre claro cuando uno se basa únicamente
una sola de ellas.
Las arterias suelen tener paredes hiperecoicas.
Son más fáciles de ver. Además, son un poco más gruesas.
No son compresibles.
Y he puesto una estrella ahí porque es importante
que sepa que, si se presiona con fuerza
aunquefuerza, todo es compresible.
Lo que quiero decir con eso es que es que hay cosas que
no son fácilmente compresibles.
Y si se ejerce un poco de presión, sabemos que la pulsatilidad tiende a
a ser también más visible.
Las venas, por su parte, tienen paredes
que resultan algo más difíciles de apreciar.
Son hipoecoicas y/o más delgadas.
Son fácilmente compresibles y no son pulsátiles.
Si observa una estructura en el interior de la pared, como una válvula,
también sabrá que se trata de una vena.
Ahora bien, hay otras estructuras que podríamos observar.
Por ejemplo, el hueso, que vemos aquí en esta imagen.
Presenta un reflejo denso.
Al ser denso, refleja las ondas de ecografía.
Y, por ello, solo es visible el
del hueso es visible.
Si se fija en la parte superior, aquí,
hay una línea blanca que es muy, muy gruesa, muy,
muy hiperecoico, muy blanca.
Y distal a ella, lo único que vemos es una sombra acústica.
No podemos saber si este hueso es muy plano o muy grande
ya que no podemos obtener una imagen distal a él.
Por lo tanto, no podemos ver las estructuras que son posteriores
al hueso.
Predictibilidad anatómica: se encuentran en
predecibles.
Si está realizando una exploración en una zona donde hay un hueso,
es obvio que probablemente sepa que podría un hueso en
aproximadamente en X o Y.
Los nervios. Los nervios tienen un aspecto similar al de un panal de abejas,
y eso se debe a la
La anatomía de las ramificaciones periféricas.
Los nervios, perdón. Vienen acompañados de fascículos nerviosos.
Cuentan con una vaina perineural colágena
y su capa más externa de tejido conectivo epineural.
Todos estos tejidos diferentes
que son circundantes a los nervios hacen que parezca un panal.
Los haces nerviosos siguen trayectorias predecibles,
y su localización constituye la base
de los bloqueos nerviosos utilizados en medicina estética.
Por ello, por ejemplo, sabemos que suele haber
un haz nervioso cerca de la arteria humeral.
Intentaremos evitar los nervios cuando los veamos
porque, bueno, eso podría provocar dolor, pero también daños en los nervios.
Otras estructuras que podríamos observar.
Existen numerosos hallazgos en la madre
que pueden observarse en la ecografía,
y la mayoría de ellos son poco comunes
y quedan fuera del alcance de esta breve clase.
No obstante, es importante conocer al menos un par de ellas
podrían parecerse a una vena normal.
Existen trombos, ganglios linfáticos, quistes o abscesos.
Diferencias importantes. Un trombo no será compresible.
Es posible que un trombo reciente no sea hiperecoico.
Podría parecer un vaso sanguíneo normal.
Si ejerce presión sobre la vena, esta debería colapsarse.
Si no es compresible, algo está ocupando ese espacio.
Los ganglios linfáticos y los quistes
o los abscesos suelen presentar una anatomía ligeramente diferente.
En primer lugar, no son alargados como lo es una vena.
Así pues, si sigue ese ganglio linfático
o ese quiste durante un cierto periodo de tiempo,
llegará a su fin.
Existen estructuras que tienen un punto de inicio
y un punto final, a diferencia de nuestras venas, que, quiero decir,
obviamente tienen un punto de inicio y un punto final,
pero son mucho, mucho más largas.
Por lo tanto, la forma anatómica
y la compresibilidad de estos vasos no serán
las mismas que las que cabría esperar encontrar en una vena.
No se centre en una zona oscura de forma circular
si no está seguro de que se trate de una vena.
Vamos a hacer un breve resumen en vídeo de lo que hemos visto.
Las venas se observan como vasos anecoicos, redondos y llenos de líquido,
y se comprimen fácilmente con una ligera presión.
Determine si el vaso es una vena
o una arteria, comprimiendo las estructuras parcialmente
con el transductor de ecografía durante varios segundos.
Al comprimir parcialmente una arteria,
se visualizarán pulsaciones.
La vena no pulsátil debería comprimirse
y colapsarse por completo.
Las arterias también son anecoicas y están-llenas
y presentan una forma más redondeada
y presentan una pared más gruesa y más brillante.
Las arterias suelen requerir más presión
para su compresión que las venas,
y se observarán pulsaciones con una compresión parcial.
Los nervios son estructuras no compresibles que suelen describirse
por presentar un aspecto de panal
debido a sus zonas oscuras punteadas.
La trombosis venosa se manifestará como una zona no compresible
o parcialmente compresible, con material ecogénico
o brillante en el interior del vaso
y que puede estar parcial o totalmente oclusiva.
Todo correcto. Ahora bien,
existen algunas contraindicaciones para el uso de la ecografía
guiada, y son prácticamente las mismas que
cualquier contraindicación que pudiera tener
para colocar una vía intravenosa en un paciente o zona específicos.
Por lo tanto, no pinche en zonas en las que pueda haber celulitis
o una infección localizada.
Si hay una fractura con slobitis,
si existe algún problema anatómico, incluida una proximidad extrema
debido a la presencia de una fístula arteriovenosa.
No pinche si no ve una vena adecuada
vul - vena canulable.
La siguiente pregunta es: ¿qué es una
vena adecuada para la canulación?
Y la regla más importante
o más fácil de recordar es la regla de los tres.
¿En qué consiste la regla de los tres? Consiste en que, si desea apuntar a un vaso sanguíneo
que tenga al menos tres milímetros de ancho,
al menos tres centímetros de largo,
y que tenga menos de tres centímetros de profundidad,
¿Y por qué? Porque esto le va a ayudar a poder
lograr con éxito su inserción, es decir, introducir un catéter
que dure el tiempo suficiente y sea utilizable.
Hay otras consideraciones. Si va a realizar la exploración
mediante ecografía, elija la vena objetivo,
con la excepción, quizá, de la vena basílica.
La vena basílica es profunda
y suele ser una de las venas más adecuadas que puede tener un brazo.
Se encuentra en la parte superior del brazo.
Sin embargo, es la ubicación habitual para la inserción de un catéter PICC.
Si le resulta difícil pinchar al paciente, conviene conservar
esa vena para disponer de un eje más permanente, si es posible.
Si es relativamente nuevo, intente
evitar las venas cercanas a estructuras circundantes como
arterias o nervios.
Como hemos visto en el vídeo anterior, a menudo se encuentra una arteria
con dos venas situadas una junto a la otra.
Esto ocurre, por ejemplo, en la vena humeral
y en la .
Son un poco más complicadas
y debe asegurarse de evitar dañar las estructuras adyacentes.
Por lo tanto, no es recomendable para las primeras inserciones.
En cuanto al tamaño, hemos hablado de unos tres milímetros.
¿Por qué es importante? Bueno,
sabemos que existen leyes de la física.
Los tubos de gran diámetro y cortos permiten flujos más rápidos.
Y, básicamente, cuanto más pequeño es un recipiente,
mayor será la resistencia que encontrará.
Pero eso también significa que, cuanto más pequeño sea un conducto,
mayor será la presión que lo atraviesa para un mismo caudal.
Por lo tanto, los vasos tienen más probabilidades
a sufrir lesiones si se dispone de un catéter de muy pequeño diámetro para un
catéter.
Por ejemplo, si utiliza una vía intravenosa periférica (PIV) de calibre 14,
se tarda entre tres y cinco minutos en administrar un concentrado de glóbulos rojos (PRBC).
Ahora bien, si intenta administrar la misma cantidad de líquido
a través de una agujero intravenoso periférico (PIV) de calibre 22, incluso con una bolsa de presión,
tardará entre 10 y 15 minutos.
Lo ideal es que los catéteres no ocupen más del 45 %
del diámetro de un vaso sanguíneo para reducir el riesgo
de flebitis y trombos.
Ahora bien, la MAT no siempre resulta sencilla
, sobre todo cuandola calcula de cabeza.
Por eso me gusta simplificarlo utilizando la regla de los tercios,
siendo un poco más prudente con el tamaño que utilizo realmente.
Si dispongo de un vaso de tres milímetros,
sé que puede admitir una PIV de calibre 18
o cualquier otro de calibre inferior.
Y si quiero ir a lo grande y utilizar un calibre 14, entonces necesitaré
dirigirme a un vaso sanguíneo que tenga al menos cinco milímetros de ancho.
Ahora bien, también existen sistemas que incluyen
con sonocitos, en los que se dispone de cálculos asistidos
y de asistencia mediante herramientas de inteligencia artificial que le permitirán
evaluar mejor qué tamaño
de catéter se puede utilizar en un vaso específico.
La siguiente parte es muy importante.
Los catéteres deben tener más del 65 % de su longitud
del catéter dentro del vaso para evitar su desprendimiento Si eso es parte del motivo por el que recomendamos no elegir vasos a menos
más de tres centímetros,
ya que la mayoría de nuestras vías intravenosas no son lo suficientemente largas como para alcanzarlas
y que se mantengan en su sitio.
Si se introduce demasiado, su catéter resultará demasiado corto.
Y sabemos que el 100 %
de los catéteresfallarán si tienen menos del 30 %
de su longitud en posición intraluminal en el momento de la inserción.
Por lo tanto, pasamos al 65 %.
Esa es la recomendación
para garantizar que dure mucho tiempo.
Pero, sin duda, si ni siquiera dispone de un tercio
de la longitud del catéter, entonces tiene la certeza al 100 %
de que la vía intravenosa fallará en poco tiempo.
Y recordamos el triángulo de Pategorims
hipotonía, ¿verdad?
Así pues, si se está apuntando a un vaso sanguíneo que se encuentra a gran profundidad,
deberá apuntar con un ángulo mucho más pronunciado
para nopierda demasiado de la longitud del catéter
mientras intenta llegar al vaso.
Volveremos sobre ello en breve. La evidencia.
Ahora bien, ¿resulta realmente útil la ecografía intravenosa?
Pues bien, sabemos que la tasa de éxito en el primer intento fue mucho mayor
con la ecografía que utilizando únicamente puntos de referencia en
pacientes a los que resulta difícil concertar una cita.
Sabemos que el uso de la ecografía
resulta especialmente útil en pacientes
a los que se considera de difícil acceso,
y la tasa de éxito en la primera intervención
así como las tasas de éxito globales son mucho, mucho mejores
con guía de ecografía en esa población Y esto forma parte de las revisiones de Maison Cochran.
Si se analizan datos específicos sobre el personal de enfermería, sabemos que
el uso guiado por ecografía se asocia, de hecho,
con una mayor tasa de éxito en el primer intento.
De hecho, tiene casi tres veces más probabilidades
de tener éxito que si no utilizara la guía de ecografía.
Además, requiere menos tiempo para acceder
y menos punciones cutáneas.
Y que se tarde menos en acceder es algo
que me parece muy importante.
A menudo tenemos la idea
de que la guía ecográfica lleva mucho tiempo.
Pero ¿qué lleva más tiempo que una
que la inserción guiada por ecografía es tener que pedir ayuda
a un compañero en tres o cuatro ocasiones,
la participación de varias personas, ¿verdad?
Es mejor que se tome quizá un poco más de tiempo
en un solo intento, pero conseguir que ese intento
tenga éxito, en lugar que dedicar menos tiempo,
pero más tiempo, muchas más veces para tener éxito.
¿Pueden las enfermeras aprender realmente a realizar una vía intravenosa guiada por ecografía?
Y sabemos que disponemos de revisiones sistemáticas de muchísimos estudios
que demuestran que, para alcanzar la competencia,
laslas enfermeras solo necesitan unas cinco intervenciones supervisadas.
Y la competencia era independiente
de la experiencia previa o la antigüedad.
No es por el hecho de haber realizado muchas vías intravenosas por lo que se va
ser bueno en esta técnica, y tampoco es
porque de vez en cuando todavía tenga alguna dificultad
con la ecografía, sino por la técnica «a ciegas», en la que es probable que falle
a realizar una guía de ecografía.
Existen estudios sobre el personal de enfermería de la UCIP que también demuestran
que, en el span
de una simple jornada de formación, las enfermeras mejoran
demostraron su éxito, duplicaron básicamente su éxito.
Y las vías intravenosas colocadas con el sistema Sunguide duraron más tiempo en los pacientes que
las vías intravenosas colocadas de forma habitual.
En parte porque nos centramos en los vasos sanguíneos adecuados,
nos aseguramos de que haya suficiente longitud de
catéter dentro del vaso.
Hay muchos aspectos diferentes en los que lo hacemos ligeramente mejor
gracias a esas directrices sólidas.
También está la Sociedad Americana de Ecocardiografía, que
recomienda una formación que incluye tres etapas diferentes.
En primer lugar, debe adquirir conocimientos teóricos o a través de Internet.
A continuación, debe intentar simular. Esto podría hacerse en.
Existen muchos geles diferentes en el mercado
para simular vasos sanguíneos
en los que se puede practicar sin pinchar a un paciente.
Y, a continuación, se completa el proceso con prácticas clínicas supervisadas.
¿Cuántas inserciones son suficientes?
Bueno, ya hemos mencionado antes las cinco.
Esto se basa en numerosos estudios diferentes
y una revisión sistemática.
Sin embargo, existe variabilidad entre las distintas organizaciones
y normas que reflejan una base empírica limitada
en lugar de un resultado definitivo.
La Sociedad Americana de Ecocardiografía recomienda un mínimo de 10 procedimientos.
Aunque reconoce que los estudios son limitados
en lo que respecta al umbral real.
Como sabe, hay 35 de estudios que lo han analizado,
pero el umbral de, de,
de pruebas no siempre es objeto de consenso.
La Sociedad Urbana de Insología recomienda 30 procedimientos
procedimientos realizados con éxito en los 12 meses posteriores a un curso.
Y luego están las sociedades, por ejemplo, la Sociedad
de Medicina Hospitalaria, que, en realidad,
recomienda ningún número específico de procedimientos supervisados.
Más bien, recomiendan una evaluación basada
en las competencias y las habilidades.
Si le sale muy bien en unas pocas inserciones,
entonces probablemente pueda hacerlo sin problemas,
aunque es posible que algunas personas necesiten más ayuda.
Según mi experiencia personal en la formación de enfermeras,
he desarrollado un curso teórico
que consiste en un curso de cuatro horas que imparto en
mi centro hospitalario.
Y desde entonces hemos formado a docenas de enfermeras.
Y, la verdad, estoy de acuerdo
con las pruebas que ya se han presentado, en el sentido de que
de que es difícil predecir quién tendrá éxito y quién no, pero,
todo el mundo puede llegar a ese nivel con la práctica suficiente.
Creo que lo más complicado es saber cómo
observar una imagen en 2D mientras se lleva a cabo un procedimiento
que es, en esencia, tridimensional.
Y eso solo se consigue practicando, practicando y practicando.
Y practicar con gel es suficiente para sentirse cómodo
con el reconocimiento de patrones de los distintos movimientos
y cómo orientar y seguir la aguja a lo largo del tiempo.
Pero nada supera el hecho de que, a continuación, tenga
la oportunidad de practicar con un paciente real bajo supervisión
porque la adquisición de imágenes que
no va a ser la misma.
Los geles suelen ser muy ecogénicos, por lo que resulta muy fácil
a seguir la aguja en su interior.
La piel del paciente presenta una gran variabilidad.
Así que, de nuevo,
creo que cualquiera puede aprender esta conjunto de habilidades si se dedica el
tiempo y el esfuerzo necesarios, y se está circundado de las personas adecuadas Ahora, en cuanto a la técnica en sí, ¿cómo podemos llevarla a cabo?
Esta es la técnica recomendada,
y de esto es de lo que vamos a hablar hoy.
Se trata del método de un solo operador.
Sostendrá la sonda con su mano no dominante,
y sujetará un catéter con su mano dominante.
Se requiere un poco más de destreza para hacerlo todo usted mismo,
y debe tener confianza en ambos aspectos
de la técnica, tanto a la hora de insertar una aguja como en guiarse mediante ecografía.
Sin embargo, resulta mucho más sencillo en lo que respecta a la propiocepción.
Usted sabe lo que significa cuando la pantalla se mueve.
Es usted quien ha movido la sonda.
Usted sabe lo que significa cuando ve aparecer el catéter
porque es usted que ha movido el catéter.
Noes necesario que haya comunicación entre los operadores
porque todo ocurre en el mismo lugar.
Su cerebro es el único que está al mando.
Ahora bien, es posible que vea a algunas personas que intentan
y utilizan un método de dosoperadores.
He observado a menudo que lo que ocurre es que tendrá,
por ejemplo, un médico de urgencias sosteniendo la sonda
y una enfermera que palpa al paciente al mismo tiempo.
Y la idea es que cada uno
de esos profesionales tenga un poco más de confianza en
esa parte de sus competencias.
El problema es que, si se cuenta con el doble de personal,
las posibilidades de cometer un error se duplican.
Es muy complicado
comunicarse bien de verdad cuando es posible que ninguna de las dos personas
se sientan igual de cómodas con la otra parte del procedimiento.
Por lo tanto, es menos probable que funcione que el método con un solo operador.
Y solo mencionaré que existe,
pero, por favor, no lo haga.
Lo hará mejor si lo hace usted solo.
Y, por último, existe la inserción estática que, ya sabe,
Es como conducir con los ojos cerrados,
pero con el GPS encendido, es funcionalmente
se utiliza el ecógrafo para marcar
y localizar una vena que sea apropiada y adecuada como vena objetivo.
Y se evalúa la anatomía circundante,
pero, a continuación, realiza una inserción a ciegas
y utiliza la ecografía únicamente como guía, en el sentido
de comprender la anatomía.
Por ejemplo, es posible que sepa
que si un vaso se encuentra a un centímetro de profundidad,
entonces, si introduzco la aguja un centímetro en un ángulo de 45 grados,
es probable que la alcance en el momento adecuado.
Sin embargo, en realidad no voy introduciendo la aguja a lo largo de
todo el procedimiento, y es más probable que cometa errores
o golpear algo que no deseo golpear
o alcanzar la profundidad adecuada una vez que llegue a mi objetivo.
Sino está siguiendo a su amante de las agujas, sepa que
lo que está haciendo es aplicar la técnica estática
sin darse cuenta.
Así que no es algo que haga mucha gente,
pero sí es algo
que la gente hace sin darse cuenta.
Si no sabe cómo seguir la punta de la aguja,
va a estar siguiendo objetivos a ciegas
de los que no sabrá si está alcanzando o no.
Muy bien, pues preparémonos. Tenemos que coger nuestro material.
No voy a entrar en todos estos detalles
pero tenga en cuenta que necesitará cierto material
para realizar la técnica aséptica, incluidos guantes estériles
durante la inserción y un gel estéril para ecografía.
A veces se pueden utilizar, y la mayoría
de las veces vienen en un pequeño sobre que se suministra
con una sábana estéril para la sonda de ecografía,
que cubrirá la sonda de ecografía
y garantizar que no contamine su
campo operatorio mientras realiza la intervención.
Utilice un torniquete. Yo solo lo tengo aquí a mano.
A modo de recordatorio, estamos utilizando una técnica más sofisticada.
Estamos utilizando una máquina que nos guía,
pero tenga en cuenta que los principios básicos siguen siendo válidos, ¿verdad?
Queremos utilizar un torniquete para aumentar el tamaño
de esas venas y conseguir que sean más fáciles de localizar.
Así que, paso a paso en general, tenga en cuenta que tenemos
para empezar de nuevo, como ya he dicho,
simplemente asegurándonos de que todo esté limpio y en condiciones adecuadas.
La tasa de infecciones en las vías intravenosas periféricas
que se infectan, lo que supone el 0,15 % del total de catéteres. 793 Sin embargo, presentan prácticamente la misma mortalidad
y morbilidad que los catéteres de vía central.
Por lo tanto, las CLABSI y las PLABSI presentan, a pesar de las enormes
diferentes tasas de incidencia, presentan esta,
una tasa de complicaciones similar.
Y la única razón por la que digo esto es para hacer hincapié en
que debemos aplicar esta técnica con precisión.
Así que empezamos preparando el escenario y preparándonos nosotros mismos.
Vamos a realizar la detección de antígenos, comenzando
utilizando simplemente gel no estéril
y observando la vasculatura, para encontrar nuestro mejor objetivo.
En cuanto encontremos nuestro mejor punto de acceso, procederemos a,
vamos a realizar los ajustes para esa vena concreta.
Vamos a
a asegurarnos de que los ajustes sean
adecuados en el ecógrafo.
Porque no queremos tener que manipular demasiado
el ecógrafo, ya que vamos a estar concentrados.
Tendremos las dos manos ocupadas.
Vamos a aplicar una gran cantidad de gel
y a colocar la sonda de ecografía la sonda directamente
y, a continuación, la cubriremos con una funda para sonda de ecografía.
Limpie la zona como hacemos cada vez que pinchamos a un paciente.
Abra un paquete de intravenosos sin tocar el catéter.
A continuación, vamos a abrir una sábana estéril y un gel estéril
sin tocar ninguno de los dos.
Y vamos a pasar
a una parte más estéril de nuestra técnica.
Vamos a aplicar gel estéril sobre el
paciente en la zona adecuada.
Nos vamos a quitar los guantes estériles,
lavarnos las manos y ponernos unos guantes estériles.
Vamos a colocar una lámina sobre la sonda de ecografía,
asegurándonos de que permanezca limpia.
Y a continuación vamos a aplicar una gran cantidad
de gel en la sonda de ecografía.
Este es gel estéril. Vamos vamos a buscar una vena de nuevo.
Esta vez, vamos a estar preparados.
Vamos a centrarla horizontalmente en la pantalla. 832 Vamos a hablar de
cómo seguimos la aguja en unos instantes.
Vamos a coger un catéter estéril
y, a continuación, procederemos a la inserción.
En cuanto vea que sale sangre, aún no habrá terminado.
Deberá reducir el ángulo de la aguja,
y deberá seguir avanzando uno
o dos milímetros más
antes de canulación de la vena, el vaso sanguíneo.
No se conforme con un simple retorno de sangre.
Debe asegurarse de que la punta de la aguja se encuentre bien dentro del
centro del vaso.
Una vez que el catéter esté canulado, una vez que lo haya introducido,
asegúrese de que quede bien fijado con un apósito adecuado.
Se trata de una vía intravenosa que ha resultado difícil de colocar.
Asegurémonos asegurarnos de que dure.
A continuación, va a conectar su extensión estéril
a la aguja mediante un conector libre
y la enjuagará con 10 ml, como solemos hacer.
¿Cómo guiamos la aguja?
Hay un par de opciones diferentes.
Las dos opciones principales son que puede optar por una vista
longitudinal o una vista .
La vista transversal es la que probablemente resulte más sencilla
una vez que empiece a localizar
y a localizar la anatomía circundante a la vena.
Le permite ver muchas más estructuras a su alrededor.
Sin embargo, en ocasiones resulta un poco más difícil
evaluar la longitud y la irritación del vaso.
Así pues, lo haremos
deslizando la sonda unos tres centímetros
lo que confirmará si el vaso continúa
existiendo más allá de los tres cen, entonces
ese vaso tiene la longitud suficiente.
Es posible que la punta del catéter resulte más difícil de ver
ya que solo se trata
a ser un puntito minúsculo el que se vea.
Sin embargo, en la vista longitudinal,
se observa el vaso a lo largo de un periodo de tiempo prolongado.
Es habitual; lo mantengo más
para confirmar que la canulación se ha realizado con éxito.
Una vez que tenga el retorno sanguíneo
y puedo situar el vaso, giraré la sonda para ajustarla
90 grados para obtener una vista longitudinal que me permita
asegurarme de que el catéter esté perfectamente colocado
dentro de la luz del vaso.
Sin embargo, me resulta mucho más difícil
como técnica cuando se sigue la aguja
durante la inserción, ya que basta con
desviarse unos pocos milímetros
y ya se encuentra en un plano completamente diferente
donde no verá la aguja en absoluto.
La versión superior, la vista transversal,
es mucho más tolerante en el sentido
de que se observa un amplio plano de superficie
en el que podría aparecer la aguja.
Lo primero que haremos será perforar la piel.
Y el ángulo de inserción inicial puede variar mucho,
mucho más que en una inserción intravenosa habitual,
ya que nos enfrentamos a vasos
que, en ocasiones, se encuentran a mayor profundidad.
Cualquier ángulo comprendido entre 15 y 90 grados podría ser adecuado
dependiendo de cuál sea su objetivo.
Pero debe elegir un ángulo que se adapte a la profundidad
del vaso al que se dirige.
Si su objetivo es una vena superficial,
utilice un ángulo más corto.
Sise dirige a una vena objetivo que se encuentra a tres centímetros
y su catéter es corto, es posible que tenga
introducirla realmente en un ángulo pronunciado.
Es más fácil visualizar la aguja en un ángulo pronunciado
si está completamente horizontal o si forma un ángulo de 90
grados con la sonda.
Y, básicamente, lo que se busca es un ángulo de 90 grados
entre la sonda y la aguja para optimizar la probabilidad
de que realmente vea la aguja.
Los ángulos pronunciados hacen que más difícil realizar la punción
ya que es más probable que atravesen la piel de un lado a otro simplemente
ya que la distancia es menor si realmente va de
de arriba abajo que si va
por una diagonal.
Ahora bien, ¿cómo localizamos la aguja una vez que hemos perforado la piel?
El primer truco consiste en asegurarse de que
empieza en el lugar correcto.
Centre el vaso en la pantalla, de izquierda a derecha,
y, a continuación, dirija la aguja haciahacia el centro de la sonda.
El centro de la propia sonda suele estar marcado con una línea
que le indicará dónde debe pinchar inicialmente.
Sin embargo, en la pantalla puede aparecer una línea central opcional
que puede hacer que se muestre y que también le guiará hacia
lo que en realidad es el verdadero centro de la pantalla.
Antes de que la piel ceda,
suele aparecer un anillohacia abajo, como esta línea oscura
que desciende por la pantalla a causa del desplazamiento
de los tejidos al perforar la pantalla.
Esaes su primera señal. Si esa lí—
línea oscura aparece en la parte izquierda de su pantalla
o a la derecha, no está pinchando donde cree que lo está haciendo.
Y tenga cuidado de no presionar con demasiada fuerza para no perforar la piel
porque acabará introduciendo la aguja más profundamente de lo previsto.
Hay pieles que son más fáciles de perforar que otras.
Y si ejerce mucha presión
antes de que ceda, para cuando esa piel ceda, ya habrá
acabará estando a uno o dos centímetros de profundidad en lugar de
donde desea que vaya, lo cual es una forma controlada de hacerlo.
Hay un par de cosas diferentes que puede hacer si
no lo vea con claridad.
La aguja, recuerde, es —la mayoría de las agujas son hipercolicas—.
Por lo tanto, puede buscarla moviendo la sonda,
deslizándola o barriendo.
El barrido consiste en una angulación de la sonda para intentar
y incidir en él a nueve grados.
Deslice la sonda hacia adelante y hacia atrás para localizar el extremo real
y el punto de partida de su aguja, que es la punta de la misma.
Ese es el método recomendado. Tendrá
que acostumbrarse a la idea
de deslizar la sonda alejándola y acercándola hacia usted.
Y puede hacerlo mediante pequeños movimientos repetidos.
Es el movimiento de «avanzar y retroceder» que recomendamos para la canulación.
Una vez que vea la punta de la aguja, haga avanzar la sonda,
luego hace avanzar la aguja, después hace avanzar la
sonda y, a continuación, avance la aguja.
Es un entrelazamiento de ambas manos, una tras otra.
Puede inclinar la cámara con un movimiento amplio para cambiar el ángulo
de visión, y puede alternar
entre las distintas vistas si en algún momento le resulta complicado.
Pase de la vista longitudinal a la transversal
o viceversa para comprobar si le resulta más fácil ver la aguja.
Si no consigue ver la aguja,
a pesar de todos sus esfuerzos,
puede recurrir a lo que se denomina «indentación».
Lo que debe hacer es coger su
aguja y la inclina un poco.
Al hacerlo, se creará un eco
en el tejido adyacente, y eso le ayuda a estimar
dónde debería aparecer, aproximadamente, en la pantalla.
Los tejidos se desplazarán en un ángulo específico.
Ahora observemos la punta de la aguja simplemente
Una vez.
Centre la imagen del vaso en el centro
de la pantalla del ecógrafo.
Dirija el catéter hacia el centro
del transductor de ecografía y realice una punción en la piel.
Asegúrese de no realizar una punción demasiado cerca del transductor
ya que la funda del transductor también podría sufrir una punción.
Es importante mantener un enfoque lento, secuencial,
y metódico para garantizar una visualización continua.
Avance lentamente hasta que la punta hiperecoica de la aguja sea
visible, apareciendo como un punto blanco hiperecoico ,
y, a continuación, deje de mover el catéter.
Con la aguja inmóvil,
el introductor alejará el transductor de la aguja
hasta que la ecogenicidad de la punta de la aguja desaparezca por completo
y, a continuación, dejará de hacer avanzar el transductor.
A continuación, el dispositivo de inserción hará avanzar la aguja solo
hasta que se vea la punta de la aguja,
y, a continuación, detiene inmediatamente el avance de la aguja.
Esta secuencia
de acciones se repite de forma lenta y metódica,
en incrementos de un milímetro
Es...
Por lo tanto, la parte lenta y metódica es muy importante.
Adelante, debe mantener siempre el control
y poder ver la punta de la aguja
porque esta imagen la volveré a mostrar
de nuevo en tan solo un segundo.
Es difícil saber que
lo que está viendo es la punta de la aguja.
La única forma de saberlo con certeza es avanzar más hacia la parte distal5:28,480 con la sonda hasta que desaparezca,
y, a continuación, retroceda hasta el primer punto que haya podido ver.
Si supongo, por ejemplo, que esta línea es un vaso sanguíneo
y el color beige es el tejido subcutáneo.
Si coloco mi sonda en la primera posición,
parecerá que mi aguja no está lo suficientemente profunda.
Y veré este punto blanco hipereblanco
y querré introducirla más.
Si por casualidad miro un poco más abajo
y veo la posición número dos, pensaré
que estoy justo en el punto y me preguntaré por qué no
obtengo retorno sanguíneo, ¿verdad?
Y si miro aún más lejos, veré
que, de hecho, he atravesado por completo,
he acabado en la vena profunda,
y tendré que retirar mi aguja.
Así que asegúrense de que lo que están observando,
el punto blanco que ve en la pantalla
sea realmente la punta de la aguja.
Así pues, la única forma de averiguarlo
y asegurarse de que la aguja, es decir, lo que está viendo, es la punta
punta, es pasar de largo con la sonda y volver atrás.
Lo primero que verá, la primera parte
de la aguja que verá será la punta de la aguja.
Muy bien, terminología técnica. ¿Cómo se utiliza un ecógrafo?
Bueno, hay un par de botones que todo el mundo debe conocer.
Uno de ellos es el de encendido y apagado.
Solo asegúrese de que su, su máquina esté enchufada
y tenga suficiente autonomía de batería.
No hay nada más molesto que quedarse sin batería a mitad de camino.
La función de congelación resulta más útil de lo que podría pensarse.
La función principal del botón de congelación es descongelar.
A menudo, la mayoría de los dispositivos cuentan con una función de congelación automática con el fin
ahorrar batería y prolongar la vida útil de la sonda.
Por lo tanto, deberá saber dónde se encuentra el botón de congelación
para descongelarlo una vez que la imagen se haya estabilizado.
Pero también tiene utilidades secundarias.
Puede utilizarlo para realizar cualquier medición,
tomas de pantallaque pueda necesitar.
Selección de sonda. Hay un botón en cada máquina
que le permitirá indicar qué
sonda desea utilizar.
Algunos selectores de sonda utilizan un diseño que le muestra
un triángulo rectángulo.
Por ejemplo, el ángulo de la imagen
que aparecerá en función de la sonda utilizada.
Algunas de ellas utilizan el nombre y el número de la sonda.
Solo tiene que conocer su equipo. Selección de preajustes.
Básicamente, cualquier monitor de sonda podría enviar ondas
que se interpretan de forma diferente en función de lo que usted desee.
Para el acceso vascular, debe seleccionar un preajuste
denominado «vena», «PIV», «vasculatura» o «venas superficiales»,
o cualquier opción que suene similar.
En cuanto a la profundidad, debe
asegurarse de que la profundidad sea la adecuada.
Así pues, al principio, mientras aprende
a realizar el control de la diabetes mediante ecografía,
le recomiendo que utilice siempre la misma profundidad, simplemente para familiarizarse
de lo que supone realmente ejercer presión
o no en diferentes, en las que está mirando la pantalla del ecógrafo.
Si, por ejemplo, está mirando la pantalla del ecógrafo
que se encuentra a un centímetro, la siguiente vez que presione sobre una 1063 pantalla que se encuentra a cinco centímetros, le resultará
muy difícil orientarse.
La ganancia afecta al contraste o al brillo con el que se ve la imagen.
Si es demasiado alta, parece una tormenta de nieve en invierno.
Si es demasiado baja, la imagen quedará oscura.
Deberá elegir la ganancia que le resulte más cómoda.
En cuanto a la escala de grises del modo B, bueno,
ese es el ajuste básico de la mayoría de las ecografías
para su uso en el acceso vascular.
Esa es la configuración más básica de la ecografía.
Solo tiene que saber dónde se encuentra el botón, por si acaso no estuviera
ya en ese modo.
Alguien estaba realizando una ecografía Doppler en color antes
o un Doppler de onda tisular
y desea poder volver al modo B.
Doppler en color.
La parte importante, en la que no voy a profundizar demasiado
hoy, pero solo debe saber
que el color azul no siempre indica la presencia de una vena.
Existe un acrónimo denominado BART,
y, básicamente, «azul» significa que el líquido está,
o lo que sea que vea que se mueve, se está alejando.
El rojo significa dos cosas. Así que, si cojo una sonda
y le doy la vuelta, lo que antes era azul pasará a ser rojo.
Lo que antes era rojo pasará a ser azul.
Todo depende del ángulo el ángulo desde el que lo observa.
Y luego la línea central es una línea
y se desvía de la línea vertical que aparece en el centro de la pantalla,
lo que le permite orientarse cuando está
busca el centro de la pantalla.
Por eso es importante que conozca su máquina.
Cada máquina tendrá una disposición de mandos diferente.
Algunas de ellas cuentan con pantallas táctiles como la que vemos aquí
de Pseudocyte, en las que se puede pulsar y desplazarse hacia abajo Esto de aquí es la selección de sondas.
Puede ver el diseño de la sonda,
puede pulsar sobre ella y seleccionar su sonda.
Esta es la siguiente pantalla, a la derecha.
Y también puede simplemente seleccionar su preajuste, que es venoso,
PIV, nervioso, MSK.
Y aquí seleccionaremos PIV.
De nuevo, muchos equipos disponen de un mando como este
con el que, básicamente, se puede girar y pulsar,
pero algunas de ellas también tienen, tal y como se ve aquí,
que se ve aquí, más o menos.
Y el botón de pausa es, por lo que yo sé,
por lo que he podido observar, es siempre un botón con forma de copo de nieve.
Giros y trucos. ¿De acuerdo?
Esto es simplemente para que acabe adquiriendo un poco de,
de los conocimientos que puedo transmitir.
Así que, en primer lugar, confíen en sus pacientes y en su instinto.
Conocemos los factores de riesgo de la DIVA,
pero también sabemos que las venas no palpables
y las venas no visibles son un mal signo.
Si un paciente ha tenido dificultades de acceso
anteriormente, créanme, es probable que vuelva a tenerlas.
Tómese en serio el primer intento.
No espere hasta el quinto intento de prueba
antes de recurrir al ecógrafo.
En parte, también se debe a que va
dañar algunas venas que, de otro modo,
haber sido sus objetivos de otro modo.
La práctica hace al maestro.
Como ya he mencionado anteriormente, es necesario
seguir practicando, practicando.
Sabemos que, si se cuenta con equipos especializados
y estos atienden al menos cinco casos al día,
tienen una tasa de éxito en la primera revisión de casi el 90 %.
Así pues, ese es el objetivo al que queremos llegar.
Mientras tanto, sabemos que el mínimo es de al menos cinco
para poder desenvolverse con soltura cuando lo hace uno mismo.
Y resulta más fácil y rápido a algunos,
pero a todos les resulta, con perseverancia.
Así que solo tiene que seguir intentándolo. Crea en sí mismo.
Existe una proporción de casi tres a uno a favor de la ecografía en
el éxito en la primera inserción.
Esto también reduce el tiempo de acceso
ya que no es necesario realizar tantas consultas.
Así pues, tenga presente que sus conocimientos son útiles.
No dude en recurrir a los métodos tradicionales.
Lo que quiero decir es que el método de los puntos de referencia sigue siendo
algo que resulta bastante útil cuando las venas son visibles
o palpables.
Pero no renuncie a la ecografía
en los casos más complejos.
Esos son los casos en los que conviene experimentar un poco.
Siéntase orgulloso del trabajo gráfico.
Y lo que quiero decir con eso es que un PIV es difícil
de conseguir de vez en cuando.
Y en esos casos, queremos que ese acceso venoso periférico (PIV) perdure.
Si tiene un paciente con acceso «di-diva»,
se comercialice de alguna manera,
sea cual sea la forma que tenga sentido para su centro,
porque desea asegurarse de que mantengamos
ese acceso durante el mayor tiempo posible. 1158
Así pues, lo primero es que, si dice que está realizando una ecografía
guía ecográfica, por favor, hágalo.
Así pues, procure el seguimiento de la aguja en tiempo real,
y no haga ninguna travesura.
Asegúrense siempre de que están mirando la punta.
Así pues, diría que el error más común que cometen los principiantes es
seguir un punto en la pantalla
que no es la punta de la aguja guiada por ecografía.
Y está introduciendo la aguja con demasiada profundidad,
está alcanzando objetivos secundarios y está causando un traumatismo.
Asegúrese de que lo que está mirando es la punta de la aguja.
Siempre que haga eso, estará a salvo.
No dude en comprobarlo.
Solo le llevará un par de segundos hacerlo,
y así se pueden evitar complicaciones y retrasos.
Si no está seguro de dónde se encuentra,
tómese los pocos segundos que le lleve retirar la sonda,
deslícelo hacia atrás hasta que encuentre la punta de la aguja.
Evite ejercer demasiada presión sobre la sonda.
Hay un par de razones.
En primer de todo, es fácil comprimir
las venas de control hasta hacerlas desaparecer por completo.
Se podría pensar que el paciente no tiene venas.
Bueno, en realidad, solo tiene las superficiales
y que simplemente está presionando con demasiada fuerza como para verlas.
Otra cosa que ocurre a menudo es que las personas presionan con demasiada fuerza
cuando observan o se centran en vasos más profundos.
El procedimiento dura mucho tiempo.
Y mientras realiza el procedimiento,
se acaba ejerciendo una presión cada vez mayor sobre esa sonda,
y está comprimiendo el tejido blando.
Pero ese tejido blando se retraerá en cuanto deje
la presión sobre la sonda.
Y entonces el catéter también se retraerá
y habrá provocado una infiltración.
La ecografía es más adecuada para los pacientes con TVAL.
Existe una mayor probabilidad de éxito.
Se realizan menos intentos, hay menos dolor y ansiedad,
y menos tiempo perdido.
Pero lo más importante es que,
y esta es una conclusión muy importante,
las vías intravenosas guiadas por ecografía contribuyen a reducir el número
de inserciones de vías centrales.
Hayun estudio que he analizado sobre más de 400 000 pacientes en servicios de urgencias,
y en el que se demostró que se produjo una disminución del 80 %
en las inserciones de vías centrales intravenosas
una vez que formaron a su personal en
la realización de venas intravenosas guiadas por ecografía.
Podemos hacerlo mejor y de forma más segura
utilizando la guía de ecografía.
Y eso es todo. Estas son las referencias.
Voy a repasarlas poco a poco para que puedan detenerse
y consultarlas más adelante si lo desean.
Muy bien. Y ahora pasamos a la ronda de preguntas y respuestas.
Si alguien tiene alguna, ahora es el momento de plantearla.
Y estaré encantado de responder en nombre de mi logia.
Kenny, muchísimas gracias por esa excelente presentación.
¿En qué aspectos diría usted que la gente tiene más dificultades
más dificultades cuando, empiezan a hacer esto?
Creo que lo más difícil
de esto, al principio, es, en realidad, ser
ser capaz de fijarse en la punta de la aguja, sabiendo dónde está mirando,
y en qué parte está fijándose
de la aguja a la que está mirando, y ser capaz
de orientarse
hacia el objetivo al que intenta llegar en la pantalla.
Parte de lo que resulta contraintuitivo es que, si, por ejemplo,
quiero que mi aguja se desplace hacia la derecha de la pantalla, pues bien, tengo
mover la mano hacia la izquierda de la pantalla, en el sentido de que
todo tiene, por así decirlo, un punto de unión en el que
en el punto de perforación de la piel, donde perforamos la pantalla.
Así que, si quiero ir hacia la derecha, necesito
mover la mano hacia la izquierda.
Y viceversa. Si quiero subir en la pantalla, tengo que
retirar la aguja o bien presionar hacia abajo.
Y, y, y estos movimientos que realizamos para
orientarnos en la pantalla
requieren un poco de tiempo para acostumbrarse.
Asegurándonos de que la longitud sea la adecuada
de los catéteres al comenzar.
En realidad, es mejor disponer de un catéter más largo
que no sea estrictamente necesario.
Supongamos que solo necesita unos dos centímetros para llegar
a su objetivo y dejar una cantidad adecuada en el interior.
Pues bien, más vale que utilice un catéter más largo en caso de que
de que le lleve más tiempo alcanzar realmente la vena.
Una de las cosas que puede ocurrir a veces es
parezca estar dentro de un vaso sanguíneo,
pero, en realidad, no ha perforado la pared del vaso.
Especialmente en el caso de los vasos más pequeños, la pared del vaso puede presentar una especie
un doblarse y la punta de la aguja simplemente la levanta un poco
dentro de la luz en lugar de perforarla realmente.
A veces es necesario realizar un pequeño movimiento de punción en el
extremo una vez que se haya localizado el vaso.
Cuando considere que se encuentra en el lugar adecuado
y haya confirmado que lo que está viendo es la punta de la aguja
ysigue sin obtener retorno sanguíneo,
a veces se pincha para asegurarse
de que realmente está perforando la pared del vaso en lugar de
simplemente deslizarse a lo largo de ella
mientras la va introduciendo hacia dentro a lo largo del recorrido.
Muy bien. Vamos a ver
Unas cuantas preguntas más
Están llegando.
Algunas preguntas. No sé en
qué orden queremos abordarlas.
Sí, podríamos empezar por el principio.
Entonces, ¿cuál es el ángulo óptimo en general?
A esta persona le enseñaron un «mantra» para tirarse por el tobogán
para hacerlo con un ángulo más suave,
pero prestando atención para garantizar que la mayor parte
del catéter se encuentre dentro del vaso.
Sí. Por eso, en la presentación dije que cualquier ángulo
entre 15 grados y 90 grados es adecuado
porque, en realidad, tiene que adaptarse
a su objetivo y a sus materiales.
Si dispongo de un catéter corto, tendré que aumentar la inclinación.
Si se trata de un vaso más profundo, tendré que aumentar la inclinación.
Desde el punto de vista funcional, si desea poder
ver la aguja, lo ideal es introducirla en un ángulo de 90
con la sonda.
Así que si, por ejemplo, estoy apuntando a 45 grados aquí, bueno,
es posible que tenga que inclinar el catéter de la sonda
para que, de hecho, también forme un ángulo de 90 grados
y aumentar las posibilidades de que puedo ver realmente la punta de la aguja.
Asegúrese siempre de realizar un movimiento de barrido
o de deslizarse hacia un lado para asegurarse de que, al volver,
lo que vea sea la caída de la aguja.
Pero la longitud ideal de la aguja,
diría que la más larga que pueda encontrar sería mi respuesta.
Quiero decir que también disponemos de mucha documentación sobre los catéteres de línea media
así que existe contexto.
Pero incluso en el caso de las vías intravenosas periféricas (PIV), hay algunos por ahí
que miden unos siete u ocho centímetros de largo.
Y probablemente recomendaría esas en lugar de unas más pequeñas si
vaya a tratar vasos sanguíneos más profundos.
De acuerdo. Parece que tenemos una pregunta sobre cómo
evitar pincharuna arteria.
Bueno, esa es una pregunta estupenda, Bob.
Es uno de los objetivos del uso de la guía de ecografía.
Yo diría que la primera
y más sencilla respuesta es centrarse en los vasos
que se encuentren alejadas de las arterias.
Si se va a actuar, por ejemplo, sobre las venas humerales,
que suelen presentar un patrón tipo «Mickey Mouse»
en el que la arteria se encuentra en el centro
y dos venas, una a cada lado; pues bien, no es conveniente
apuntar a esos vasos inicialmente
mientras aprende a seguir el recorrido de la aguja.
Asegúrese de apuntar a un vaso
que esté aislado de las arterias.
Y luego, si es así, si no tiene otra opción,
si es usted la única persona que cuenta con la experiencia necesaria
y el único vaso sanguíneo al que puede dirigirse es uno
que se encuentre cerca de una arteria.
Bueno, lo que sí puede hacer es intentar asegurarse
de que, si alguna vez perdiera la punta de la aguja, el ángulo
de inserción no le lleve a la arteria.
Por ejemplo, yo… espero que esto se pueda ver en pantalla.
Si tiene una vena aquí y una arteria aquí, querré
alcanzar ese vaso en un ángulo como este, de modo que
si me adentro y, de hecho, lo atravieso
y la atraviese, no me dirijo hacia la arteria,
sino que me alejo de ella.
Así que apuntaré, en su lugar,
a dar en un reloj artificial a las 12 en punto,
probablemente apuntaré a algo así como las 10 en punto
o la 1:00 p. m., de la 1:00 de la tarde a las 2:00
y con mi aguja en el vaso para que mi punta distal
se aleje de la arteria.
Espero que haya quedado claro solo con explicaciones verbales.
Bien. La siguiente pregunta es: me entra el pánico cuando pierdo la punta de la aguja.
Intento mover la aguja o hacerla rebotar,
pero a veces no consigo encontrarla.
¿Alguna sugerencia?
Sí. Es algo que ocurre con mucha frecuencia.
Esto ocurre cuando se está empezando a aprender
a realizar una ecografía guiada. Ocurre constantemente.
Lo primero que hace la gente es moverlo un poco,
lo cual es un consejo estupendo en sí mismo.
Mientras se mueve la aguja, se desplaza hacia la izquierda
y a la derecha de forma bastante drástica.
Se moverá ligeramente en la punta,
y eso facilita hacer una estimación aproximada
dónde es probable que se encuentre la punta de la aguja.
Pero, en realidad, yo diría que si no está seguro, lo mejor
de saberlo es, en primer lugar, asegurarse de que dispone de la mejor imagen posible.
Asegúrese de que la ganancia sea la adecuada, que la exposición sea la adecuada,
y de que tenga una imagen nítida delante de usted,
y, a continuación, intente orientar su sonda de tal manera
que se encuentre con la aguja en un ángulo de 90 grados,
en la que tenga más probabilidades de verla,
para luego deslizarse hacia un lado y volver a bajar lentamente.
Lo primero que podrá observar será la caída de la aguja.
Si aún así no consigue ver la punta de la aguja,
el siguiente truco, que quizá sea un poco más avanzado,
pero funciona perfectamente, consiste en girar la sonda nueve
grados y cambiar de vista.
Pasará de la vista longitudinal a la transversal
o de la transversal a la longitudinal.
Con suerte, de esa forma, podrá verlo un poco mejor.
Bien. Parece que la siguiente pregunta es
¿qué recomendaría en el caso de pacientes con piel muy flácida
y varices muy marcadas?
Sí, esenuestro próximo reto, ¿verdad?
En cuanto a las venas varicosas
y la piel flácida, suelo
estirar.
Bueno, siempre que sostenga la sonda, debe procurar tener siempre dos
o tres dedos como máximo sobre la sonda,
y debe tener al menos un
o dos dedos en contacto con el paciente para
para estabilizarse con la mano que sujeta la sonda.
Esos dedos que estoy utilizando para estabilizarme,
también los utilizaré para estirar un poco la piel.
Y así lo haría. Lo mismo con mi
extremo que sujeta la aguja.
Utilizaré dos dedos, normalmente estos dos, los,
los dos últimos, los más pequeños,
y voy a estirarla un poco.
Así que estoy estirando y apretando la piel por un lado
y del otro, alejando la sonda de mi,
ambas manos alejadas una de otra para estirar la piel
y, en cierto modo, ajustar las cosas en modo dúplex.
Muy bien. La siguiente pregunta es: ¿qué haría usted
con respecto a las vías centrales para los enfermeros especializados en cuidados agudos?
En cuanto a la guía de la aguja,
es muy similar desde el punto de vista funcional.
Llevar la aguja hasta el objetivo correcto
es prácticamente lo mismo, salvo
que los objetivos que se utilizan en las vías centrales tienden
a ser vasos de mayor calibre.
De hecho, resulta más sencillo desde el punto de vista funcional
llevar la aguja a la zona correcta.
Ahora bien, existe la barrera psicológica de pinchar en el cuello
o pinchar en la ingle, donde sabe que
las complicaciones podrían ser algo mayores.
Así que hay un poco de tensión que hay que gestionar.
Pero, aparte de eso, seguir la aguja es prácticamente lo mismo.
Lo único que cambia son los pasos siguientes
una vez que se llega ese vaso sanguíneo.
Si está realizando una PIV, pues bien,
sabemos que podemos inclinar el vaso. 1402 Normalmente disponemos de una vía intravenosa periférica (PIV) alrededor de una aguja
y, a continuación, simplemente puede introducirla.
Si se trata de una vía central, la mayoría de los niños acuden
con una técnica denominada «técnica del excavador celular».
Así pues, se introduce una guía, se retira la aguja,
se comprueba que el alambre guía se encuentre dentro del vaso
antes de proceder a la dilatación del vaso
y preparar su, su vía central para la inserción.,723 Así que solo quedan unos pocos pasos más una vez que haya accedido al
vaso sanguíneo, y debe asegurarse siempre de que se le permita
para realizar lo que sea que vaya a hacer, ya sea la inserción de una vía intravenosa periférica
o la inserción de una vía central.
Existen diferentes marcos normativos en función
del lugar donde resida o donde ejerza su profesión,
pero sin duda se trata de un conjunto de habilidades
que se puede desarrollar de forma segura.
Muy bien. Pues bien, parece que esas son todas nuestras preguntas
para hoy, y nos hemos pasado un poco del tiempo, así que queremos
asegurarnos de que respetamos el tiempo de todos.
Pero muchísimas gracias, Kenny, por acompañarnos hoy
preparar esa excelente presentación
y quedarse con nosotros para responder a nuestras preguntas.
Así pues, le agradecemos de verdad que haya compartido sus conocimientos
con nuestra audiencia aquí presente.
Ha sido un placer. Gracias a todos.
Y un breve recordatorio de que pueden ver los seminarios web anteriores
y a inscribirse en los próximos seminarios web en
sonosite.com/behindthescan.
Muchas gracias por acompañarnos hoy,
y nos vemos a todos en el próximo.
Este seminario web formativo le proporcionará un conocimiento exhaustivo sobre la inserción de vías intravenosas periféricas guiadas por ecografía, incluyendo cuándo y por qué utilizar esta técnica en diversas poblaciones de pacientes. Aprenderá a seleccionar el transductor más adecuado y a optimizar la imagen para obtener la mejor visualización. La sesión también abordará los aspectos clave de la anatomía vascular de las extremidades superiores, lo que le permitirá distinguir las venas de las arterias, los nervios y las estructuras circundantes. Se proporcionará una guía paso a paso sobre la colocación intravenosa guiada por ecografía en tiempo real, junto con estrategias para identificar y tratar las complicaciones más frecuentes. Este seminario web formativo tiene como objetivo mejorar sus habilidades para aumentar las tasas de éxito en el primer intento y prolongar el tiempo de permanencia del catéter, con el fin de lograr mejores resultados para los pacientes.
Lo que aprenderá
- Ventajas, indicaciones y limitaciones del acceso PIV en distintas poblaciones de pacientes
- Domine los conceptos básicos de la ecografía para la visualización de las venas
- Identifique la anatomía clave, distinguiendo venas, arterias, nervios y más
- Descubra la técnica paso a paso para la colocación de un catéter PIV en tiempo real
- Detecte los retos habituales para aumentar el éxito en el primer intento y la vida útil del catéter
Kenny es enfermero en una UCI médica y quirúrgica en el Centro de Salud de la Universidad McGill en Montreal, Quebec, especializado en acceso vascular guiado por US para vías intravenosas periféricas, PICC y vías centrales. Antiguo enfermero de urgencias en un centro de traumatología de nivel 1, desarrolló una gran pasión por el acceso vascular guiado por ecografía y completó una formación avanzada a través de múltiples programas y de la Asociación Canadiense de Acceso Vascular. En 2018, Kenny dirigió la formación práctica en ecografía a través de dos servicios de urgencias y continúa enseñando a enfermeras y enfermeras profesionales la importancia de la guía ecográfica en tiempo real en la práctica diaria.
Este webinar educativo está dirigido a profesionales sanitarios y no a pacientes o consumidores. El material es facilitado con fines formativos generales, como referencia y complemento de la experiencia, capacitación y formación oficial, y no debe considerarse la fuente exclusiva de este tipo de información. Este seminario web educativo no pretende recomendar ningún dispositivo para una indicación concreta ni proporcionar indicaciones de uso para ningún dispositivo. En todo momento, es responsabilidad profesional del médico ejercer un juicio clínico independiente en cada situación particular. Fujifilm no asume responsabilidad alguna por el uso indebido de la información facilitada en este webinar. Este seminario web educativo no complementa, sustituye ni reemplaza el etiquetado del dispositivo, incluidas las instrucciones de uso, que acompaña a cualquier producto FUJIFILM Sonosite.