An vorderster Front in New York: Ein Gespräch mit Dr. Mangala Narasimhan

March 27, 2020

Mangala Narasimhan, D.O., ist Spezialistin für Pulmologie und Intensivmedizin am Long Island Jewish Medical Center in Long Island, New York. Dr. Narasimhan sprach mit Diku Mandavia, M.D., Chief Medical Officer bei Fujifilm Sonosite, über die Auswirkungen der COVID-19-Pandemie auf ihr Krankenhaus, das direkt im Zentrum des Ausbruchs in New York liegt. Sie können sich das Interview auf unserer COVID-19-Ressourcenseite ansehen. 

Dr. Mandavia:
Heute ist der 26. März 2020 und wir haben leider einen weiteren Tiefpunkt des COVID-19-Ausbruchs erreicht. Aktuell gibt es in den Vereinigten Staaten mehr als 82.000 Fälle und damit mehr als in jedem anderen Land weltweit. Das Epizentrum des Ausbruchs ist die Region New York. Die Krankenhäuser dort werden regelrecht überrannt. Heute ist Dr. Mangala Narasimhan bei mir. Sie ist Ärztin auf dem Gebiet der pulmonalen Intensivmedizin am North Shore Long Island Jewish Medical Center und arbeitet sprichwörtlich im Hotspot des Geschehens. Ich danke Ihnen, Mangala, dass Sie heute bei uns sind.

Dr. Narasimhan:
Sehr gerne.

Dr. Mandavia:
Ich weiß, dass Sie alle Hände voll zu tun haben. Ich kenne den Artikel mit Ihnen im Wall Street Journal und habe Sie im Fernsehen gesehen und weiß, dass Sie im Krankenhaus derzeit voll eingespannt sind. Können Sie uns ein wenig über die aktuellen Zustände in New York aus Ihrer Sicht berichten?

Dr. Narasimhan:
Die Realität sieht so aus, dass wir gerade aufstocken. Normalerweise verfügen wir in unseren beiden tertiären Einrichtungen über eine Intensivstation mit 18 Betten. Heute eröffnen wir bereits unsere fünfte Intensivstation mit 18 Betten. Wir erhöhen also jeden Tag die Kapazitäten für eine intensivmedizinische Betreuung. Den ganzen Tag werden schnelle Entscheidungen getroffen und Patienten auf die Intensivstation geholt. Die Stationen werden also immer voller. Hinzu kommt noch, dass die betroffenen Patienten für lange Zeit künstlich beatmet werden müssen. Es müssen also immer mehr Patienten stationär betreut werden. Letztlich werden wir an dem Punkt angelangt sein, an dem wir auch noch Schwierigkeiten haben, Personal wie Ärzte und Pflegekräfte zu finden, die sich um die Patienten auf der Intensivstation kümmern. 

Mittlerweile sind wir so weit, dass wir Ärzte aus anderen Fachgebieten bitten, uns auf den Intensivstationen zu unterstützen. Wir haben ein pädiatrisches ITS-Team, ein chirurgisches ITS-Team, ein kardiothorakales ITS-Team, wir haben ein CCU-Team, und sie alle betreuen momentan voll ausgelastete COVID-ITS mit ARDS-Patienten in jedem einzelnen Bett.

Dr. Mandavia:
Das klingt schrecklich. Wie geht es dem Personal dabei?

Dr. Narasimhan:
Alle sind gestresst und müde, und viele unserer Mitarbeiter haben sich selbst mit COVID-19 angesteckt. Jeder macht sich Sorgen um sich selbst, um seine Familie, um das, was sie durchmachen, aber alle sind ruhig und packen an. Sie kommen zur Arbeit und tun ihr Bestes bei der täglichen Versorgung der Patienten. Hut ab vor ihnen allen. Es ist erstaunlich zu sehen, wie all diese Menschen zusammenarbeiten, um das Richtige zu tun.

Dr. Mandavia: 
Und wie geht es Ihnen dabei? Ich weiß, Sie haben eine Familie.

Dr. Narasimhan:
Mir geht es gut. Ja, ich habe eine Familie, aber es geht mir gut. Alle verstehen, dass es sich um eine Pandemie handelt, dass sie vor allem in New York, Long Island und Queens wütet und dass in erster Linie die Intensivstationen gefragt sind. Ja doch, sie verstehen es. Sie sehen, was gerade vor sich geht und es ist eine missliche Lage, aber es ist nun einmal so.

Dr. Mandavia: 
Erzählen Sie uns doch ein wenig mehr über die demografischen Merkmale der Patienten, die bei Ihnen behandelt werden, insbesondere der schwerer erkrankten Patienten, egal, ob sie beatmet werden oder nicht.

Dr. Narasimhan:
Alle Patienten auf der Intensivstation werden beatmet. Wenn Sie keine künstliche Beatmung benötigen, werden sie erst gar nicht auf die Intensivstation verlegt. Sie sind schwer krank, sie alle weisen ARDS auf, und bei vielen, also ungefähr der Hälfte von ihnen, ist der Zustand aktuell kritisch. Der Anteil der Männer überwiegt. Mit Sicherheit sind mindestens 60 % der Patienten männlich. Das Durchschnittsalter beträgt 60 Jahre. Wir haben Patienten in ihren Zwanzigern, Patienten in ihren Dreißigern und Patienten in ihren Vierzigern. Bei den Risikofaktoren handelt es sich zum Teil um Bluthochdruck. Dann wiederum gibt es einige sehr junge Patienten, die keine Risikofaktoren aufweisen. Außerdem scheint Übergewicht in dieser Gruppe ebenfalls etwas häufiger aufzutreten. Das sind unsere Beobachtungen bisher. Tatsächlich sind die wichtigsten Komorbiditäten, die wir am häufigsten beobachten, Bluthochdruck und Diabetes. Ansonsten haben die älteren Menschen natürlich multiple Komorbiditäten. Generell ist ihr Zustand schlimmer, aber es gibt auch junge Leute in ihren Zwanzigern und Dreißigern, denen es nicht gut geht.

Dr. Mandavia: 
Das ist sehr überraschend. Ursprünglich haben die Daten ja gezeigt, dass es viele ältere Patienten betrifft, aber inzwischen zeichnet sich auch ein Trend in Richtung einer jüngeren Gruppe ab.

Dr. Narasimhan:
Ja, wir sehen auf jeden Fall viele jüngere Patienten, daran besteht kein Zweifel. Ich weiß nicht, welche Gründe das hat. Ich weiß nicht, warum es hier anders ist als in Italien. Vielleicht hat es auch damit zu tun, dass in Queens viele junge Menschen leben. Ich kann es nicht genau sagen.

Dr. Mandavia: 
Wenn man die amerikanische Bevölkerung betrachtet, sind die von Ihnen erwähnten Risikofaktoren ein wenig beängstigend. In vielen Teilen Amerikas gibt es ähnliche Arten von Risikofaktoren.

Dr. Narasimhan:
Ja, das ist meiner Meinung nach ein riesiges Warnsignal und ein Appell. Aus diesem Grund spreche ich auch heute hier mit Ihnen. Ich hoffe, dass der Rest Amerikas sieht, was hier passiert, und deshalb frühzeitig entsprechende Maßnahmen einleitet. Man will unser Szenario hier definitiv nicht an Orten, an denen es nicht genügend Krankenhäuser, Ausrüstung und dergleichen gibt. Das soll also eine Warnung sein: Es ist in den USA angekommen, es ist gewaltig, es ist schlimm, und es dauert lange, bis es den Menschen besser geht, wenn sie überhaupt gesund werden. Verschwenden Sie keine Zeit, handeln Sie. Das hier ist die Realität.

Dr. Mandavia: 
Bitte beschreiben Sie mir die Versorgungssituation – sowohl was PSA als auch was die Betten und Beatmungsgeräte betrifft.

Dr. Narasimhan:
Ich stehe aufgrund meiner Arbeit mit Ultraschall und Ultraschall-Weiterbildungen in einem sehr engen Kontakt zu meinen Kollegen in New York und im ganzen Land und weiß daher, wie die Dinge stehen. Im Vergleich zu den Zentren um uns herum haben wir sehr viel Glück. Ich glaube, da wir schon Wochen vorher mit der Planung begonnen hatten, konnten wir noch ausreichend Ausrüstung beschaffen. Ich arbeite in einer Einrichtung, die vorausschauend agiert und bin mir bewusst, dass ich großes Glück habe. Denn ich weiß auch, dass Kollegen, die gerade einmal drei Kilometer von uns entfernt sind, zu kämpfen haben, keine Betten, keine PSA und keine Extra-Kapazitäten in ihren Krankenhäusern haben und dass vor allem die Patienten darunter extrem leiden. Unsere Patienten leiden auch, das steht außer Frage, aber wir haben noch genug PSA und wir rationieren diese Vorräte, damit sie uns nicht ausgehen. Wir benutzen pro Tag nur eine N95-Schutzmaske und wir sind vorsichtig mit unseren Schutzkitteln und dergleichen, aber wir sind noch nicht an dem Punkt angelangt, an dem wir keine PSA mehr zur Verfügung hätten.

Dr. Mandavia: 
Sind Sie besorgt darüber, Mitarbeiter zu verlieren, die an vorderster Front helfen?

Dr. Narasimhan:
Sehr sogar. Ich habe bereits viele, viele Mitarbeiter verloren. Also ja, ich mache mir auf jeden Fall Sorgen deswegen. Es geht aber allen gut und sie erholen sich wieder, wofür ich sehr dankbar bin. Ich glaube, wir befinden uns gerade an einem sehr gefährlichen Zeitpunkt, deshalb möchte ich Sie auch warnen. Wenn man nicht weiß, dass jemand COVID hat und glaubt es sei ein COPD-Patient oder ein Patient mit einem Pleuraerguss oder mit den üblichen Beschwerden, für die Leute Intensivmediziner konsultieren und dann noch im eigenen Büro vorbeikommen ... seien Sie gewarnt: Es kann auch der Beginn von COVID sein, von dem niemand etwas wusste. Und zu diesem Zeitpunkt ist man nicht geschützt, trägt keine PSA. Auf unseren Intensivstationen gibt es so viele Ärzte, die ambulant tätig waren und die nicht wussten, dass ihre Patienten erkrankt waren. 

Es gibt zahlreiche asymptomatische Träger oder Personen, die zu diesem Zeitpunkt noch keine Symptome zeigen, sondern erst in drei Tagen. Sie begegnen Ihnen im Büro oder Sie sehen sie im Krankenhaus zu einer Konsultation und merken nicht, das sie eigentlich positiv sind. Bei uns arbeiten Gynäkologen, Reproduktionsmediziner, pulmonale Intensivmediziner, die Patienten betreuten und nicht wussten, dass die Betroffenen COVID haben. Jetzt, da sich der Virus im ganzen Land ausbreitet, müssen wir besonders darauf Acht geben und, wenn möglich, die entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen ergreifen.

Dr. Mandavia: 
Können Sie bereits eine gewisse Stabilisierung der Fälle in Bezug auf die Fallzahlen feststellen oder steigen diese noch an?

Dr. Narasimhan:
Wir haben das Plateau noch nicht erreicht. Mein Gesundheitssystem umfasst 23 Krankenhäuser in New York, Manhattan, Westchester und Long Island, also eine Vielzahl verschiedener Einrichtungen. Ich habe einen guten Überblick über all diese Krankenhäuser. Ich sehe also, in welchen Krankenhäusern sich die Krisenherde befinden. In den Hauptbereichen, d.h. in unseren großen tertiären Einrichtungen, steigen die Fallzahlen zwar nicht mehr im gleichen Maße, aber sie steigen immer noch an. Das exponentielle Wachstum verlangsamt sich dort gewissermaßen, aber unsere Krankenhäuser auf Long Island verzeichnen derzeit einen enormen Anstieg. Es handelt sich um kleine Gemeindekrankenhäuser, bei denen mittlerweile 30 Patienten wegen ARDS beatmet werden. Sie können sich sicher vorstellen, was das für diese Krankenhäuser bedeutet. 

Es kommt also wirklich auf die Region um New York an. Es gibt Hotspots, in denen es jeden Tag zu Ausbrüchen kommt. Eine Stadt hat ihre Parade zum St. Patrick's Day nicht abgesagt. Dort steigen die Zahlen derzeit drastisch an. Die soziale Isolation funktioniert also durchaus und sollte ernst genommen werden. Wir sehen die Auswirkungen von all diesen unterschiedlichen Faktoren in den einzelnen Stadtbezirken.

Dr. Mandavia: 
Unglaublich. Erzählen Sie uns mehr über Ihre derzeitige diagnostische Arbeit bei diesen Patienten. Ich weiß selbstverständlich, dass Sie eine Expertin auf dem Gebiet Point-of-Care Ultraschall sind. Deshalb würde ich gerne wissen, welche Standarduntersuchungen, welche Art von Behandlungen Sie durchführen und ob Sie auch experimentelle Untersuchungen vornehmen.

Dr. Narasimhan:
Ich kümmere mich bei den Patienten nur um diejenigen, die schwerst krank sind und ARDS haben. Das sind nur etwa 20 % der Patienten, die ins Krankenhaus kommen. Die anderen Patienten sehe ich nicht wirklich und ich bin mir nicht zu 100 % sicher, welche Behandlung sie erhalten. Wenn Sie auf die Intensivstation kommen, sind sie jedoch entweder bereits intubiert oder stehen kurz davor, intubiert zu werden. 

Wir lagern viele Patienten und beatmen Sie mit niedrigem Tidalvolumen. Daneben halten wir den Plateaudruck so weit wie möglich unter 34 und erhöhen gleichzeitig den PEEP. Die betroffenen Patienten scheinen hohe PEEP-Werte zu benötigen, also einen PEEP von 16 bis 20 Zentimetern. Das ist sehr interessant. Ihre Compliance ist alles andere als schlecht. Vielmehr ist es offenbar von Beginn an ein Problem mit der Sauerstoffversorgung. 

Wenn sie hypoxämisch sind, dann verwenden wir große Mengen Sauerstoff. Sie scheinen sich davon in zwei bis vier Tagen zu erholen und ihr Sauerstoffbedarf sinkt daraufhin allmählich wieder ab. Ein Teil dieser Patienten gelangt dann in eine zweite Phase, in der sich ihre Ferritin- und CRP-Werte plötzlich vervierfachen. Ihr Zustand verschlechtert sich. Zu diesem Zeitpunkt kommt es offenbar zu einem starken Anstieg der Zytokine. Patienten, deren Zytokin-Werte zum zweiten Mal ansteigen, haben meist schlechte Aussichten auf eine Genesung. Zunächst treten Herzprobleme auf, dann kommt es zu Nierenversagen und schließlich zu Multiorganversagen. Auch ihre Leber funktioniert nicht mehr richtig. Bisher ist es uns noch nicht gelungen, diese Untergruppe von Patienten erfolgreich zu behandeln. 

Von den Patienten, die sich erholen und nie diesen zweiten Anstieg durchmachen, konnten wir einige extubieren. Diese Patienten sind nun auch auf dem Weg der Besserung. Aber es hängt wirklich davon ab, welche Richtung die Patienten zu diesem Zeitpunkt einschlagen und, wie gesagt, bei einigen Patienten scheint es eine zweite Phase zu geben.

Dr. Mandavia: 
Ich habe eine kurze Studie aus China gelesen, nach der 80 % der intubierten, beatmeten Patienten auf der Intensivstation verstarben. Was halten Sie von diesem Prozentsatz? Entspricht das Ihren Erfahrungen?

Dr. Narasimhan:
Ja, leider. Es spiegelt das wider, was auch wir beobachten konnten. Es ist noch früh – wir machen das jetzt erst seit drei Wochen – und ich hoffe, dass ich falsch liege und dass weniger Patienten sterben werden, als von mir befürchtet. Aber wir sehen einen sehr großen Anteil, also zwischen 70 bis 80 %, die es nicht schaffen. Das heißt, ja, unsere Erfahrungen stimmen mit der chinesischen Studie überein.

Dr. Mandavia: 
Das ist eine extrem hohe Mortalitätsrate. Wie setzen Sie bildgebende Verfahren bei der Abklärung ein? Es spielt keine Rolle, ob Ultraschall oder CT. Wie gehen Sie vor?

Dr. Narasimhan:
Das war ein großes Thema, weil wir all diese Dinge über CTs in China gelesen hatten. Die Durchführung einer Computertomographie ist unpraktisch und ändert nichts an der Vorgehensweise. Bei der Menge an Patienten, wie wir sie erleben, entsteht ein großer Rückstau. Es ist nahezu unmöglich, diese Patienten zu bewegen und sie an einen anderen Ort zu bringen. 

Genau diese Umstände zeigen perfekt auf, warum Point-of-Care Ultraschall so hilfreich ist. Mit Ultraschall können wir sehen, dass alle Betroffenen B-Linien aufweisen. Ein CT-Scan ist also unnötig. Im Moment ist unsere gesamte Station ausgelastet mit COVID-Fällen. Fünf Stationen sind voll mit COVID-Patienten, diagnostisch gesehen gibt es für einen CT-Scan also gar keinen Grund. Wir wissen, dass diese Patienten COVID haben, das steht außer Frage. Es gab aber definitiv mehrere Arten, wie wir Bildgebung eingesetzt haben. 

Bei vielen Patienten in der Notaufnahme, bei denen der Verdacht auf COVID besteht oder die positiv sind, müssen wir ja dennoch Entscheidungen treffen. Ist die Sättigung in Ordnung, sind sie Risikopatienten, die im Krankenhaus bleiben müssen, oder können sie nach Hause gehen? In dieser Situation haben wir Ultraschall eingesetzt, um zu prüfen, ob B-Linien sichtbar sind. Falls das der Fall war, wussten wir, ihr Zustand wird sich in den nächsten Tagen verschlechtern. [Or] Wenn die betroffene Person jedoch A-Linien aufweist und COVID-positiv ist, wird sie wahrscheinlich wieder gesund. Sie kann nach Hause gehen, uns wieder anrufen oder zurückkommen, wenn die Symptome nicht abklingen. Wir nutzen Ultraschall also auf diese Weise, was wirklich sehr aufschlussreich ist.

Es gab einen Artikel aus China und Italien. In Italien taten sie dasselbe. Es ging mehr um die Frage, ob sie die Betroffenen[in the hospital] stationär behandeln sollten, und weniger darum, eine COVID-Diagnose zu bestätigen. Meiner Meinung nach könnten A-Linien eine Erkrankung an COVID-19 nicht ausschließen; der Patient zeigt nur noch keine Symptome. Ich glaube also nicht, dass es einem hilft, die Krankheit auszuschließen. Es gibt nur Hinweise darauf, wer kränker ist. Sobald die Patienten auf die Intensivstation kommen, können wir B-Linien erkennen. Diejenigen, bei denen ein Zytokinsturm auftritt und deren Zustand sich im weiteren Verlauf verschlechtert, entwickeln zu diesem Zeitpunkt plötzlich Konsolidierungen. 

Wir beobachten dies auch deshalb so genau, weil wir bei diesen Patienten wegen des Risikos von aerosolbildenden Sekreten nur wenig BIPAP oder High-Flow verwenden können. Wir haben sie also nach der Extubation ganz genau im Blick, um zu erkennen, ob sie eine Atelektase entwickeln. Das alles geschieht mittels Ultraschall. Deshalb führen wir bei ihnen täglich Ultraschalluntersuchungen am Krankenbett durch. Mithilfe von Ultraschall untersuchen wir Patienten auch auf Myokarditis und Myopathien. Sie erhalten somit jeden Tag eine Herzuntersuchung. 

Und wie gesagt, wir sind schnell: Rein ins Zimmer, schnell eine Lungenuntersuchung, dann eine schnelle Herzuntersuchung und nach einer körperlichen Untersuchung sind wir schon wieder draußen. Wichtig ist für uns zu wissen, ob sich ihre LV-Funktion verändert. Wenn der Ferritinwert steigt, verschlechtert sich am nächsten Tag ihre LV-Funktion und ihre VTIs sinken. Wir können zusehen, wie sich das Herzzeitvolumen vor unseren Augen verschlechtert. Wir wissen dann, das es um den Patienten nicht gut steht, das er Vasopressoren benötigen wird. Und wir fangen an, dies zu planen, und wir wissen, was passieren wird. Point-of-Care Ultraschall hat sich daher als äußerst nützlich erwiesen. 

Wir nutzen Ultraschall auch noch anderweitig. Die Betroffenen sind häufig sehr thrombogen und hyperkoagulierbar, deshalb führen wir TVT-Untersuchungen an den Patienten durch. Wir suchen dabei nach PEs mit großen RVs. Zudem titrieren wir PEEP mit Ultraschall. Wenn sie bei PEEP also Werte von 18 haben und der RV groß ist, leiten wir eine Reduktion ein, weil wir wissen, dass wir darauf achten müssen. Wir beobachten, wie der RV kleiner wird und nutzen dies zur Steuerung unserer PEEP-Titration, zur Erkennung von TVTs, PEs und wir nutzen es auch zur Überwachung des Herzzeitvolumens und zur Suche nach A- und B-Linien. Wir verwenden es im Prinzip wie immer, nur dass es bei diesen Patienten exponentiell häufig zum Einsatz kommt, weil die Betroffenen sehr immobil sind.

Dr. Mandavia: 
Das ist wirklich hilfreich. Das sind eine Menge guter Ratschläge. Viele Ärzte auf der ganzen Welt sehen uns zu, aber es klingt, als ob Point-of-Care Ultraschall bei COVID-19-Patienten eine große Rolle spielt.

Dr. Narasimhan:
Es ist einfach nicht praktikabel, sie zum CT-Scan zu bringen. Gleichzeitig gibt eine CT-Untersuchung keine Aufschlüsse über geeignetere Behandlungsmöglichkeiten.

Dr. Mandavia: 
Ich weiß, dass Sie gebraucht werden und wieder an die Arbeit gehen müssen. Ich habe nur noch eine weitere Frage. Können Sie aus den letzten drei Wochen irgendwelche Lehren ziehen?

Dr. Narasimhan:
Ja. Übertreiben Sie die Planung, wenn Sie können. Achten Sie darauf, dass Sie alles haben, was Sie brauchen. Und damit meine ich nicht nur Beatmungsgeräte und Schläuche. Denken Sie auch an die Medikamente. Fentanyl, Propofol und Paralytika. Überlegen Sie also, was Sie für einen regulären Patienten mit ARDS brauchen und multiplizieren Sie das Ergebnis mehrfach. Besorgen Sie sich jetzt, was Sie brauchen. Denn wenn COVID-19 Ihre Region erst einmal erreicht hat, werden Sie nicht mehr in der Lage sein, sich Ausrüstung zu verschaffen. Alle werden nach den gleichen Dingen fragen. Bereiten Sie sich auf die Menge an Patienten vor, die auf einen Schlag kommen wird, und machen Sie sich Gedanken darüber, wo Sie diese Patienten unterbringen werden. Sie brauchen Abteilungen für COVID-Infizierte und Nicht-COVID-Infizierte und auch Abteilungen, in denen Sie Patienten mit Verdacht auf COVID unterbringen. Planen Sie ausreichend Monitore ein, wenn Sie Patienten von der Intensivstation in Bereiche außerhalb der Intensivstation verlegen möchten, damit diese sofort einsatzbereit sind. 

Wenn COVID-19 in Ihrer Stadt auftaucht, wird alles sehr schnell gehen. Sie werden nicht viel Zeit haben, all diese Vorkehrungen zu treffen. Umso mehr Sie davon jetzt noch tun können, desto besser sind Sie vorbereitet auf die Flut von Erkrankten. Ihre Ausgangslage ist dadurch besser, wenn es tatsächlich soweit kommen sollte.

Dr. Mandavia: 
Das sind sehr hilfreiche Ratschläge. Wie wir wissen, breitet sich COVID-19 jetzt in ganz Amerika aus. Ihre Erfahrungen in New York können also für andere Ärzte im ganzen Land äußerst hilfreich sein. Ich möchte Ihnen daher danken.

Dr. Narasimhan:
Gern geschehen.

Dr. Mandavia: 
Ich möchte Ihrem gesamten Team für die Arbeit danken, die Sie leisten. Im Namen von Fujifilm Sonosite und all unseren Mitarbeitern: Wir sind an Ihrer Seite.

Dr. Narasimhan:
Das sind Sie immer, und wir wissen das zu schätzen.

Dr. Mandavia: 
Sie befinden sich in einem Kriegsszenario, wie wir es in der heutigen Zeit noch nicht gesehen haben, daher Danke für alles, was Sie tun. Und am wichtigsten, bleiben Sie gesund, und machen Sie weiter mit Ihrer Arbeit. Vielen Dank.

Dr. Narasimhan:
Vielen Dank. Passen Sie auf sich auf.

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