Nierenbildgebung und Gerinnungsstörungen bei COVID-19-Patienten: Ein weiteres Gespräch mit Dr. Justin Kirk-Bayley

May 14, 2020

Dr. Justin Kirk-Bayley ist klinischer Leiter der therapeutischen Abteilung am Royal Surrey County Hospital in Guildford, England. Er ist Experte auf dem Gebiet der Anwendung von Ultraschall in der Intensivmedizin sowie der Anästhesiologie.

Am 30. April interviewte Dr. Diku Mandavia, M.D., Chief Medical Officer bei Fujifilm Sonosite, Dr. Kirk-Bayley und bat ihn um einen Einblick hinsichtlich des Einsatzes von Ultraschall zur Behandlung und Versorgung von COVID-19-Patienten. Das Interview finden Sie auf der COVID-19-Ressourcenseite von Sonosite. Alternativ können Sie das vollständige Gespräch hier nachlesen. Zusätzlich zu diesem Interview stellten wir Dr. Kirk-Bayley einige weitere Fragen zur Bildgebung der Niere, Blutgerinnung, seinen persönlichen Erfahrungen mit COVID-19 und der allgemeinen Stimmung in Großbritannien während der Pandemie.

Sonosite:

Bitte erzählen Sie uns mehr über die Bildgebung der Nieren und die Flüssigkeitsreanimation bei COVID-19-Patienten.  

Dr. Kirk-Bayley:

Dr. Philippe Rola aus Kanada beschäftigt sich seit einiger Zeit in seinen Publikationen über Ultraschall zur venösen Extraktion (VEXUS) mit diesem Thema. Er hat erkannt, dass es bei der Flüssigkeitsdynamik grundsätzlich einen optimalen Zeitpunkt für die Flüssigkeitsreanimation gibt. Natürlich wissen wir, dass die Sauerstoffzufuhr richtig eingestellt sein muss, das Herzzeitvolumen stimmen muss. Jedoch bleibt die Sorge und das Problem, dass man sich ernsthaft Gedanken über Wiederbelebung, Optimierung, Stabilisierung und Extraktion oder Evakuierung machen muss. Und genau diesem letzten Aspekt – der Evakuierung – wird nicht ausreichend Aufmerksamkeit geschenkt.

So bekommt man Patienten, die ein Nierenversagen erleiden, und denkt sich: „Das ist ein Nierenversagen, wir müssen mehr Flüssigkeit geben”. Dabei vergisst man, dass man in den letzten 14 Tagen mehr als 20 Liter Flüssigkeit in diese Patienten gepumpt haben. Natürlich in der üblichen Salzkonzentration – und das Wasser folgt dem Salz. In Wirklichkeit liegt jetzt ein Gewebeödem vor. Nun haben Sie ein Gewebeödem im Bauchraum, das zu einer Verringerung des venösen Blutflusses im Nierenkreislauf führt. Dadurch verringert sich die glomeruläre Filtration. Mehr Flüssigkeit ist deshalb keine Lösung.

Man muss stattdessen alle Hebel in Bewegung versetzen, um die Flüssigkeit herauszubekommen. Man könnte nun eine Filtration oder eine Dialyse durchführen, oder man nutzt ein Diuretikum oder etwas in der Art zur Unterstützung der geringen Ausscheidung der Nieren. So sind wir in den letzten 12 Monaten vorgegangen. Man muss sich nur fragen: „Ist das ein Nierenversagen oder ist das in Wirklichkeit eine Flüssigkeitsüberlastung? Wie können wir das untersuchen? Können wir uns den Durchfluss in der Niere ansehen oder können wir ihn bis zur Vena cava inferior oder bis ins hepatische System usw. zurückverfolgen?”

Es wurde bereits eine ganze Reihe von Wellenformen veröffentlicht, die zeigen, wonach man Ausschau halten sollte. COVID-19 ahmt das jedoch nach. Betrachtet man nämlich die Verringerung des venösen Blutflusses, ohne dass es zu einer Flüssigkeitsüberlastung gekommen ist, dann ist anzunehmen, dass es sich um Mikrothrombosen in den Nieren handelt. Diese Wellenformen, die sich bei der Verringerung des Nierenflusses zeigen, zeigen sich auch in der Niere. Wir wissen, dass bei der Behandlung von COVID-19 gleich zu Beginn vor allem darauf geachtet werden muss, die Patienten extrem trocken zu halten. Mittlerweile, mit fortschreitender Erfahrung, haben wir jedoch erkannt, dass dieses Vorgehen falsch ist. Denn zu dem Zeitpunkt, an dem die Patienten zu einem kommen, sind sie bereits sehr trocken, weil sie 40 Grad Fieber haben. Sie haben weder gegessen noch getrunken. Und diese Patienten trocken zu lassen, ist absolut der falsche Weg. Man muss also versuchen, dieses Defizit an freiem Wasser zu beheben.

Und all die traditionellen Hilfsmittel für die B-Linien in der Lunge, an die man normalerweise denkt, reichen da aktuell nicht aus. Die Zirkulation verändert sich und man muss versuchen herauszufinden, ob man zu weit gegangen ist. Das bedeutet einiges an klinischer Arbeit. Dabei sind die Informationen zu VEXUS im Zusammenhang mit den Nieren wirklich nützlich. Ich arbeite in einer Abteilung, die als tertiäres Versorgungszentrum für hepatobiliäre Patienten fungiert. Wir nehmen also Patienten aus zahlreichen anderen Krankenhäusern auf. Wenn die zu uns kommen, sehen sie aus wie Bibendum, das Michelin-Männchen; wie jemand, der eben mit einem Luftschlauch auf das Dreifache seiner Größe aufgeblasen wurde. Und das ist nur freies Wasser. Sie leiden an Ödemen und Nierenversagen. Bei einem Großteil der Patienten kam es zum Nierenversagen – das hat sich im Laufe der Monate mit diesem Wissen wirklich gezeigt –, weil sie einfach mit viel zu viel freier Flüssigkeit zu kämpfen haben.

Sonosite:

Wenn Sie bildgebende Untersuchungen der Niere durchführen, was genau tun Sie dann? Welche Verfahren wenden Sie an?

Dr. Kirk-Bayley:

Wir schauen uns im Farb-Doppler den Durchfluss an. Wenn man bei der VCI eine fehlende Dehnbarkeit und Kollabierbarkeit feststellt, dann geht man zur Lebervene. Es gibt eine bestimmte Wellenform, die man sowohl als Wellenform in der Leber als auch im Pfortadersystem sehen sollte. Sie sollten sich entsprechend einer einheitlichen Wellenform verhalten. Was passiert, ist jedoch, dass sich diese Wellenform verändert oder dass es zu einer Flussumkehr kommt. Je stärker es im gesamten Kreislauf zu Stauungen kommt und je mehr sich der Fluss vom Pfortadersystem durch das Darmsystem verändert, desto mehr ändern sich diese Muster. Letztendlich kommt es zu einer renalen parenchymalen Distension. Dabei handelt es sich um die schwerwiegendste Flüssigkeitsüberlastung, da es sich dabei um ein nahezu festes System innerhalb der Nierenkapsel handelt. Man kann eine Verminderung des venösen Flusses innerhalb des Nierenparenchyms feststellen, die man sehen kann. Und man kann beim Einsatz des Farb-Dopplers direkt den Rückgang des Blutflusses erkennen. Das ist dann Ihr Hinweis darauf, dass die Nieren möglicherweise nicht ausreichend durchblutet sind – der Ödemdruck ist in diesem System größer als der venöse Fluss in der Niere – und dass eigentlich keine glomeruläre Filtration stattfindet.

Sonosite:

Das ist eine großartige Anwendung für Point-of-Care Ultraschall.

Dr. Kirk-Bayley:

Ja, es ist fantastisch. Ich lerne immer mehr über Point-of-Care Ultraschall. Leute veröffentlichen immer mehr darüber, und alle paar Jahre kommt etwas Neues dazu. Diese Entwicklungen ändern die Verhältnisse grundlegend. Ich erinnere mich noch gut an die Aufregung bei der Einführung des Durchmessers der Sehnervenscheide als Marker für den intrakranialen Druck. Mittlerweile bin ich selbst in Großbritannien unterwegs und bilde Neurologen und Akutmediziner in diesem Bereich aus. Für sie ist das fantastisch. Sollte ich vor einer Lumbalpunktion ein CT machen? In der Tat hat der Patient einen erhöhten intrakranialen Druck; das kann ich schon bei einem schnellen optionalen Scan feststellen. Die Lumbalpunktion kann ich nicht übernehmen, aber ich bekomme auf jeden Fall Ergebnisse, für die man normalerweise ein CT und ähnliche Dinge braucht. Und es sind gerade diese wirklich schnellen, einfachen Zugewinne, die man mit Point-of-Care Ultraschall erzielen kann, die mir das Leben so viel leichter machen.

Aber es ist in ganz Großbritannien noch immer eine recht seltene Sache. Point-of-Care Ultraschall ist nicht annähernd so weit verbreitet, wie ich und meine befreundeten Kollegen im ganzen Land es gerne hätten. Und es scheint eine gewisse Trägheit dahinter zu stecken. Das ist wirklich seltsam, ich weiß nicht, woran das liegt. Vielleicht weil es heutzutage so einfach ist, einen CT-Scan zu bekommen. Und warum sollte man selbst etwas tun, wenn man jemanden damit beauftragen kann, es für einen zu tun? Es liegt an dieser Mentalität.

Sonosite:

Wir sehen das in den USA und in anderen Ländern. Ich frage mich, ob die Schulung von Medizinstudenten diesbezüglich einen Unterschied machen wird.

Dr. Kirk-Bayley:

Das hoffe ich. Soweit mir bekannt ist, gibt es in Großbritannien noch keine medizinische Fakultät, die die Ultraschallbildgebung in ihren Lehrplan für das Grundstudium aufgenommen hat. Wir waren schon ganz nah dran, dass sie in der Universität von Surrey, in einer medizinischen Fakultät in unmittelbarer Nähe von uns, angeboten werden sollte. Eines unserer Argumente war, dass wir sie während des Grundstudiums unterstützen würden. Dank der Dinge, die ich an der University of California Irvine gesehen habe, und den Publikationen, die dort veröffentlicht wurden, kann belegt werden, dass dieses Wissen ihr Verständnis tatsächlich verbessert. Es ist fantastisch, die Anatomie eines Verstorbenen mit der sonografischen Anatomie vergleichen zu können und in der Lage zu sein, die Nervenbahnen mit eigenen Augen in einem lebenden, atmenden Menschen und nicht in einem Präparat nachzuvollziehen. Ich glaube, wenn man die Leute zu einem frühen Zeitpunkt abholt und ihnen diesen Moment des Staunens vermittelt, dann legt man den Grundstein für ihre spätere Karriere. Insofern wäre es schon sehr reizvoll, aktuell in den USA Medizin zu studieren, wo dieses Wissen bereits während des Bachelor-Studiums vermittelt wird.

Sonosite:

Wir haben Meldungen darüber erhalten, dass bei Patienten mit COVID-19 die Blutgerinnung zunehmend zu Komplikationen führt. Sind Sie damit bereits konfrontiert worden?

Dr. Kirk-Bayley:

Sehr sogar. Das ist durchaus ein Thema. Wir sehen häufig die Bildung von Blutgerinnseln, aber nicht nur das ist ein Problem. Wir stellen auch fest, dass aufgrund der Auswirkungen des Virus viel höhere Werte an Gerinnungsfaktoren auftreten, als man standardmäßig erwarten würde. Und wir sehen bei einigen dieser Faktoren erhebliche Unterschiede. Wenn wir dann nur die Standardmittel zur Blutverdünnung verwenden, wie Heparin und so weiter, dann funktioniert es einfach nicht richtig. Deshalb beginnen wir, andere Dinge zu verwenden. Wir müssen Antithrombotika wie Argatroban einsetzen, und wir müssen uns Geräte zur Bestimmung der Blutgerinnung am Point-of-Care besorgen. Ich warte also darauf, dass mein Thrombelastograph eintrifft. Damit ich überhaupt herausfinden kann, wie ein Gerinnungsprofil in vivo aussieht und es schnell anpassen kann – denn das Letzte, was ich will, ist, dass ein Gerinnsel durch einen Fehler meinerseits zu einer Blutung wird.

Die britische Regierung ist wirklich gut gewesen. Sie haben buchstäblich ihr Scheckbuch geöffnet und erklärt, dass wir alles bekommen, was wir brauchen. Ich hatte Glück und habe eine tolle Ausrüstung erhalten. Als ich ein Gerät zur Bestimmung des Gerinnungsprofils am Point-of-Care wollte, habe ich ziemlich schnell eins bekommen. Einfach aus dem Grund, dass die Gerinnselbildung tödlich ist.

Sonosite:

Während wir die Todesfälle im Zusammenhang mit COVID-19 verfolgen, sterben weiterhin viele Menschen aufgrund anderer Ursachen, weil sie nicht ins Krankenhaus gehen. Was sind Ihre Gedanken zu diesem Thema?

Dr. Kirk-Bayley:

Kollateralschäden sind definitiv ein Thema. Das Problem bei dieser Krankheit ist die öffentliche Paranoia. Die Leute gehen nicht ins Krankenhaus, weil die Presse ihnen immer wieder sagt, dass sie zu Hause bleiben sollen. Denn wenn Sie ins Krankenhaus gehen, werden Sie sterben Und so erleben wir jetzt Personen, die fast zweifellos an koronarer Ischämie leiden oder einen Myokardinfarkt erleiden, aber trotzdem nicht in die Notaufnahme kommen. In 12 Monaten werden wir also eine ganz neue Kohorte von Patienten mit Herzinsuffizienz haben. Und wir alle wissen, dass Menschen außerhalb medizinischer Einrichtungen sterben. Wenn sie nicht direkt an den klassischen respiratorischen Folgen von COVID-19 sterben, dann vermute ich stark, dass die Gerinnsel und die thrombotischen Erkrankungen definitiv eine Ursache für ihr Ableben sind. Wenn sie nämlich nur zu Hause sitzen, dann gehen sie nicht mehr raus und sie bewegen sich nicht mehr. Das setzt sie wiederum einem weiteren Risikofaktor aus. In der Presse wird viel darüber berichtet, dass man sich bei einer COVID-19-Erkrankung zu Hause einfach hinlegen, ausruhen und nicht zu viel tun sollte. Ich bin mir ehrlich gesagt nicht sicher, ob das ein guter Ratschlag ist. Besser wäre die Empfehlung, viel Wasser zu trinken, aufzustehen und sich zu bewegen.

Sonosite:

Könnten Sie Ihre persönlichen Erfahrungen mit COVID-19 bitte etwas ausführlicher schildern?

Dr. Kirk-Bayley:

Es war ein paar Tage nach meiner Rückkehr aus einem Skiurlaub in Europa. Ich hatte gerade ein bisschen im Garten gearbeitet. Es war nicht allzu anstrengend, aber ich hatte ziemliche Schmerzen. Ich litt etwa vier Tage lang unter schweren Muskelschmerzen. Ich dachte mir nur: „Das habe ich nicht verdient.” Und dann fing der Husten an. Ein wirklich schlimmer Husten. Leider habe ich lobäre Bronchiektasen. Ich habe also ohnehin ein gewisses Problem mit Husten. Es war einfach nur grauenvoll. Meiner Frau und meinem Sohn war zur gleichen Zeit etwas unwohl. Im Nachhinein betrachtet, hat es uns also ziemlich früh erwischt. Allerdings kann ich auch sagen, hätte ich es bisher noch nicht gehabt, dann hätte ich entweder ein wirklich hervorragendes Immunsystem oder ich wäre ganz großartig mit meiner PSA umgegangen. Ich kann mir einfach nicht vorstellen, dass ich noch nicht vollständig damit in Berührung gekommen bin.

Denn am Anfang gab es Patienten, bei denen die Kollegen aus anderen Fachgebieten sagten: „Nein, nein, dieser Patient hat kein COVID-19.” Manchmal meinten sie, der Abstrich sei negativ zurückgekommen. Die Abstrich-Tests, die uns in Großbritannien zur Verfügung standen, hatten allerdings nur eine Sensitivität von 75 bis 80 Prozent. Ich wurde bei einem Patienten, dem es nicht gut ging, ziemlich früh darum gebeten, eine Ultraschalluntersuchung zu machen, und wurde gefragt: „Ist das Eiter in der Lunge? Handelt es sich um ein großes Empyem?” Also führte ich einen Ultraschallscan durch und antwortete: „Nein, das ist COVID-19.” Und dieser Mann hatte mich etwa zehn Minuten lang angehustet. Viele meiner Kollegen haben ähnliche Erfahrungen wie ich gemacht und wir waren dem auf jeden Fall ausgesetzt. Und dann gibt es ja auch die Menschen, die einfach nur asymptomatisch sind. Aber es ist ziemlich schwierig zu wissen, ob man sich bei der Arbeit oder einfach in der Umgebung angesteckt hat, beim Warten in der Schlange vor der Apotheke oder wo auch immer.

Sonosite:

Sie haben ein Thema angesprochen, das wir gerne näher betrachten möchten. Nicht jeder Erkrankte bekommt Fieber, obwohl das anscheindend das Merkmal ist, auf das sich alles konzentriert. Menschen wird auf Flughäfen Fieber gemessen oder auch, wenn sie ins Krankenhaus kommen. Wie sehen Sie diese Sache in der allgemeinen Bevölkerung?

Dr. Kirk-Bayley:

Ich muss gestehen, dass ich damit wenig Erfahrung habe. Wie bereits erwähnt, sind die Ärzte in der Notaufnahme und die Akutmediziner wirklich gut darin, die weniger kranken Patienten zu erkennen und zu versorgen. Die einzigen Patienten, die meinen Weg kreuzen, sind die, denen es wirklich schlecht geht. Das sind Patienten mit schwerem hypoxischen Lungenversagen, bei denen die Lunge einfach aufhört zu funktionieren. Aber ich weiß aus Gesprächen mit meinen Kollegen aus der Notaufnahme, dass die Leute inzwischen vernünftig genug sind, um zu denken: „Könnte das COVID-19 sein? Ich habe nicht das Gefühl, dass bei mir alles normal funktioniert. Ich komme nicht allein zurecht. Ich habe zwar kein Fieber, aber trotzdem geht es mir nicht gut.” Ich glaube, dass in den letzten Jahren in Großbritannien ein gewisses Maß an Selbstbeobachtung eingesetzt hat. Diese wurde von einer bekannten Persönlichkeit namens Ron Daniels propagiert, der an der britischen Kampagne gegen Sepsis beteiligt war. An den Bushaltestellen und in der U-Bahn gibt es Schilder, große Schilder, mit den Worten: „Könnte das eine Sepsis sein?” Meiner Meinung nach gibt es inzwischen einige Leute, die erkennen: „Ich möchte nicht in die Nähe eines Krankenhauses kommen. Ich habe Angst davor, COVID-19 zu bekommen. Allerdings glaube ich, dass ich es vielleicht haben könnte, obwohl ich kein Fieber habe.” Es kommen also immer noch Leute zu uns.

Mein Blick ist jedoch etwas verzerrt, denn ich arbeite zwar in einem großen Krebszentrum, aber die Bevölkerung vor Ort ist recht wohlhabend. Die Bevölkerung vor Ort leidet also tendenziell unter weniger Komorbiditäten. Das bedeutet aber auch, dass die Menschen, die zu uns kommen, in der Regel älter sind. Wenn sie dann zu uns kommen, haben sie zwar vielleicht kaum Komorbiditäten, dafür haben sie aber ein gesundes Leben geführt. Bei meiner täglichen Arbeit ist es daher so, dass die Patienten, wenn sie auf die Intensivstation kommen, bereits Mitte 70 oder älter sind. Und wenn sie erst einmal bei mir sind, ist das nicht gerade positiv.

Sonosite:

Wie sieht es allgemein in Großbritannien aus? Wie gehen die Leute mit der Pandemie um, wie verhalten sie sich im Alltag?

Dr. Kirk-Bayley:

Das Problem ist wohl die Arbeitslosigkeit. Das ist eindeutig ein Thema. Die Regierung hat eine Regelung getroffen. Wenn man das Glück hat einen Job zu haben, kann einen der Arbeitgeber beurlauben. Die Regierung übernimmt in diesem Fall 80 % des Gehalts. Mit Blick auf die britische Wirtschaft steht die Regierung also durchaus bereit, die Auswirkungen der Pandemie mit der Auszahlung dieser Gelder abzufedern. Aber natürlich gibt es viele Menschen, die selbständig sind, deren Geschäfte gerade vor dem Untergang stehen und die nicht wissen, was sie tun sollen. Einigen Leuten geht es vielleicht auch gar nicht so schlecht. Ein Prozessanwalt oder jemand anderes, der alles über das Internet erledigen kann, kann zum Beispiel von zu Hause aus arbeiten. Wer allerdings einen physischen Arbeitsplatz hat und dort hingehen muss, der leidet zweifellos unter dieser Situation.

Den Menschen fehlen die sozialen Kontakte. Ich lebe in einer kleinen Stichstraße mit sieben Häusern. Wir kennen uns alle. Wir treffen uns vor unseren Häusern und winken uns gegenseitig zu. Aber diese Art der menschlichen Interaktion befindet sich im Wandel. Die Menschen finden aber auch neue Wege der Kommunikation. Diese ganze Sache mit dem Internet, den Kameras und den Online-Sachen kommt richtig in Fahrt. Die Menschen sitzen natürlich zu Hause und haben nichts, womit sie sich beschäftigen können. Also durchforsten sie die sozialen Medien. Mich haben Leute kontaktiert, die ich seit 20 oder 30 Jahren nicht mehr gesehen habe. Sie haben nach mir gesucht und festgestellt, was ich beruflich mache. Die Menschen verändern gerade die Art, wie sie leben.

Ich glaube, wenn das alles vorbei ist, wird das Leben nicht mehr so sein wie es vorher war. Ich glaube, ich habe erwähnt, dass mein Arbeitsweg einfacher geworden ist. Ich denke über meinen täglichen Weg zur Arbeit nach. Ich wohne nur 18 Meilen von meinem Krankenhaus entfernt, an manchen Tagen kann es aber durchaus eine Stunde dauern, bis ich dort ankomme. Ich rechne damit, dass ich nach der Pandemie weniger Zeit brauchen werde. Einigen Menschen wird vermutlich bewusst geworden sein, dass sie nicht unbedingt persönlich an ihrem Arbeitsplatz anwesend sein müssen. Ich glaube auch, dass die Unternehmen erkennen werden, dass sie das Geld, das sie für die Mieten und Pachten ihrer Gebäude ausgeben, verschwenden, und zwar nur, um Leuten einen Platz zu geben, an denen sie zur Arbeit erscheinen. Tatsächlich könnten sie dieses Geld auch einfach für andere Dinge ausgeben. Und die Mitarbeiter würden auch außerhalb des Arbeitsplatzes und bei der Arbeit von zu Hause aus ausreichend produktiv sein. Und wenn wir wirklich Glück haben, wird sich das vielleicht in besseren Gehältern für die Bevölkerung niederschlagen oder in höheren Gewinnen für die Unternehmen, in höheren Dividenden und dergleichen.

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