Multimodale Analgesie bei Schmerztherapie – Strategien in der Intensivmedizin

May 20, 2019

Opioide sind probate Mittel in der Behandlung von Schmerzen auf der Intensivstation und nach chirurgischen Eingriffen. Häufig werden sie sogar nach kleinen, einfachen Operationen verarbreicht. Und obwohl mit Opioiden eine schnelle Schmerzlinderung erzielt wird, sind es die Nebenwirkungen wie Atemdepression, Suppression von Husten, Verwirrtheit, Schläfrigkeit, Übelkeit, Erbrechen und Suchtgefahr, die eine Therapie mit diesen Arzneimitteln zu einem Risiko für Patienten werden lassen.

Intensivmediziner sind nun dabei wirksamere Strategien zu entwickeln, um Ihren Patienten eine Schmerztherapie bei gleichzeitiger Minimierung der Risiken zu ermöglichen. In einem Artikel im ICU Management and Practice Journal erläutert Dr. Xavier Capdevila, Leiter der Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin am Universitätsklinikum Lapeyronuie, Frankreich, die sogenannte multimodale Analgesie als eine Alternative zur ausschließlichen Verabreichung von Opioiden an Patienten.

Die multimodale Analgesie

  • Der Ansatz der multimodalen Analgesie auf der Intensivstation gestaltet sich wie folgt: 
  • Wann immer möglich werden nichtopioide Analgetika wie nichtsteroidale Antirheumatika (entzündungshemmend) in Kombination mit (niedrig dosierten) Opioiden eingesetzt. 
  • Es wird die niedrigste analgetisch wirksame Dosierung gewählt, um die Suchtgefahr einzuschränken. 
  • Es wird eine Analgosedierung bzw. eine Analgesie vor der Verabreichung von Sedativa durchgeführt.
  • Wann immer möglich sollte eine leichte Sedierung anstelle einer tiefen Sedierung verwendet werden.
  • Es werden regionalanästhetische Verfahren sowie eine epidurale Analgesie in Kombination mit Analgosedierung angewendet.

Nichtopioide Arzneimittel

Dr. Capdevila zeigt auf, dass in vielen Fällen Patienten mehr von einer Therapie mit nichtopioiden Arzneimitteln profitieren. Wenn diese Analgetika miteinander kombiniert werden, haben Ärzte die Möglichkeit, die Gesamtdosierungen zu drosseln. Eine niedrigere Dosierung reduziert in weiterer Folge die Gefahr für Nebenwirkungen. Das heißt, mithilfe einer multimodalen Analgesie können postoperative Schmerzen gelindert werden (Jin und Chung 2001).

Erst Analgesie – dann Sedierung

Die multimodale Analgesie hat noch einen weiteren Vorteil: Es müssen im Allgemeinen weniger Sedativa verabreicht werden. Die Praxis der Analgosedierung auf der Intensivstation (Durchführung von Analgesie vor der Sedierung) hat sich zunehmend durchgesetzt. Einer Studie zufolge benötigten Patienten, die entweder mehr Fentanyl und weniger Benzodiazepine oder mehr Dexmedetomidin und weniger Propofol erhielten, eine niedrigere Sedierung (Faust et al. 2016).

In einer französischen Studie wurde nachgewiesen, dass eine multimodale Analgesie bei künstlich beatmeten kritisch kranken Patienten Sedierung und Delirien reduziert, während der Bedarf an Opioiden gleichzeitig auf ein Minimum beschränkt wird. Im Vergleich mit Opioid-Patienten wiesen Patienten, die eine multimodale Analgesie erhielten, zudem ein geringeres Risiko für Organversagen auf (Payen et al. 2013). Dexmedetomidin, ein α2-Antagonist und potentes Anxiolytikum, ist ein weiteres Arzneimittel, das Intensivmediziner im Rahmen der multimodalen Analgesie in Betracht ziehen sollten. Im Vergleich zu Midazolam konnte die Dauer der künstlichen Beatmung mit Dexmedetomidin verkürzt werden (Jakob et al. 2012). Dr. Capdevila verweist allerdings darauf, dass noch mehr Studien durchgeführt werden müssen, um den Nutzen und die schädlichen Nebenwirkungen des Arzneistoffes besser abwägen zu können.

Regionalanästhesie und epidurale Analgesie

Im Rahmen einer Studie in der medizinischen Fachzeitschrift Anesthesia and Analgesia wurden Patienten mit Rippenbrüchen, die mit einer paravertebralen Nervenblockade behandelt wurden und ausschließlich Sedativa und Opioide erhielten, mit Patienten verglichen, die ähnliche Krankheitsbilder aufwiesen und sich ebenfalls einem regionalanästhetischen Eingriff unterzogen hatten. Die Ergebnisse zeigten, dass diejenigen Patienten, denen ein Analgetika regional verabreicht wurde, eine bessere Genesung aufwiesen und weniger Opioide benötigten. Der Einsatz von Sedativa gepaart mit Opiaten und regionalanästhetischen Verfahren verbesserte somit die Rehabilitation im postoperativen Zeitraum (Malekpour et al. 2017).

Des Weiteren korrelierte eine epidurale Analgesie, die zusätzlich zur Allgemeinanästhesie verabreicht wurde, mit höheren Überlebenschancen der Patienten. In einer Studie aus der medizinischen Fachzeitschrift JAMA Surgery wurden Patienten untersucht, die sich aufgrund eines Bauchaortenaneurysma einer Operation unterziehen mussten. Dabei fand man heraus, dass bei Patienten mit einer epiduralen Analgesie weniger Komplikationen auftraten als bei Patienten, die ausschließlich eine Analgosedierung erhielten (Bardia et al. 2016). Durch klinische Evidenz konnte demnach bewiesen werden, dass dank einer epiduralen Analgesie die Mortalität, die Morbidität und das Auftreten von Komplikationen bei postoperativen Patienten gesenkt werden können. Bei Verabreichung einer epiduralen Analgesie werden außerdem weniger Opiate benötigt, was wiederum zu einer Verringerung von opioidbedingten Komplikationen führt (Pöpping et al. 2014).

Ein angemessener Einsatz der multimodalen Analgesie unterstützt Intensivmediziner effektiv bei der Schmerzbehandlung ihrer Patienten. Zur gleichen Zeit wird der Bedarf an Opioiden und einer starken Sedierung gesenkt. Dr. Capdevila fasst es folgendermaßen zusammen: Dank der multimodalen Analgesie werden bessere Ergebnisse im Rahmen der Schmerztherapie erzielt und das Risiko einer Organdysfunktion wird verringert. Gleichzeitig wurde ein positiver Einfluss auf die langfristige Mortalität von Patienten nach großen chirurgischen Eingriffen beobachtet. 

Referenzen 

Bardia A, Sood A, Mahmood F, Orhurhu V, Mueller A, Montealegre-Gallegos M, Shnider MR, Ultee KH, Schermerhorn ML, Matyal R et al. (2016). Combined Epidural-General Anesthesia vs. General Anesthesia Alone for Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair: JAMA Surgery, 151(12):1116–1123. 

Capdevila, X. (2019, Spring). Pain management through multimodal analgesia in the ICU: ICU Management and Practice, Volume 19, Issue 1. Online unter https://healthmanagement.org/uploads/article_attachment/icu-v19-i1-xavie... (VI–VIII). 

Faust AC, Rajan P, Sheperd LA, Alvarez CA, McCorstin P, Doebele RL et al. (2016). Impact of an Analgesia-Based Sedation Protocol on Mechanically Ventilated Patients in a Medical Intensive Care Unit: Anesthesia Analgesia, 123(4):903–9.

Jakob et al. (2012). Dexmedetomidine vs. midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation: two randomized controlled trials: JAMA, 307(11):1151–60. 

Jin F and Chung F (2001). Multimodal Analgesia for Postoperative Pain Control: Journal of Clinical Anesthesia, 13:524–539. 

Malekpour M, Hashmi A, Dove J, Torres D, Wild J et al. (2017). Analgesic choice in management of rib fractures: paravertebral block or epidural analgesia?: Anesthesia and Analgesia, 124:1906–11. 

Payen JF, Genty C, Mimoz O, Mantz J, Bosson JL, Chanques G et al. (2013). Prescribing non-opioids in mechanically ventilated critically ill patients: Journal of Critical Care, 28(4):534.e7–12. 

Pöpping DM, Elia N, Van Aken HK, Marret E, Schug SA, Kranke P, Wenk M, Tramèr MR et al. (2014). Impact of epidural analgesia on mortality and morbidity after surgery: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials: Annals of Surgery, 259(6):1056–67. 

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