Ультразвуковое обезболивание: интерскаленовые блокады

Нервные блокады получили широкое признание как инструмент для максимального контроля периоперационной и хронической боли при минимальном потреблении опиоидов. Ультразвуковые интерскалиновые блокады дают множество преимуществ и возможностей для оптимизации лечения пациентов, перенесших операцию на плече, верхней части руки или локте. Читайте далее, чтобы получить представление о блокаде нервов и узнать, как ультразвуковое наведение может значительно повысить эффективность интерскалиновых блокад и других периоперационных процедур.

Нервные блокады: основополагающий элемент протоколов анестезии без опиоидов

Создание сцены - Самый страшный кризис наркомании в истории Америки

Природные опиаты являются неотъемлемой частью стратегий лечения боли на протяжении тысячелетий.¹хотя первоначально они были введены в хирургическую анестезиологию в качестве вспомогательного, синергического агента летучих анестетиков в XIX веке,^2,3использование синтетических опиоидов в высоких дозах во время операции было полностью принято только в 1960-х годах.⁴ В конце 1990-х годов резко возросло количество назначений опиоидов для периоперационного обезболивания, после чего они стали широко применяться для лечения хронической боли.⁵

Этот поток опиоидов, который продолжает значительно увеличиваться с каждым годом,⁶ привел к всплеску наркомании⁷ и параллельному неуклонному росту числа смертей от передозировки.⁸ Несмотря на давние споры относительно риска и долгосрочной эффективности,⁹ исследования однозначно показали, что опиоидные препараты могут привести к зависимости в течение нескольких дней,¹⁰ а ~25% пациентов, получающих длительную опиоидную терапию, становятся зависимыми^{.11 12 13} С 1999 года более полумиллиона человек умерли от передозировки опиоидами рецептурного и запрещенного производства.⁸ Поскольку число смертей от передозировки опиоидами достигло исторического максимума,¹⁴ общенациональная эпидемия опиоидной зависимости была объявлена чрезвычайным положением в 2017 году.¹⁵

Для многих пациентов с опиоидным расстройством периоперационный период является первоначальной экспозицией и важным источником неиспользованных рецептурных опиоидов.¹⁶ Поэтому современные подходы направлены на сокращение использования опиоидов в пользу мультимодальных протоколов обезболивания.¹⁷ Нервные блокады стали привлекательным вариантом в стратегиях опиоидсберегающей анальгезии. По мере совершенствования технологий, повышающих точность, эффективность и безопасность блокад нервов, их применение продолжает расширяться, обеспечивая превосходный контроль боли при различных хирургических и обезболивающих процедурах^{.18 19}

Что такое нервная блокада?

Нервные блокады, или нейроблокады, целенаправленно прерывают передачу сигналов по определенному нерву или группе нервов, чтобы временно уменьшить или устранить боль в определенных частях тела во время и после операции (например, процедурная анестезия и периоперационная анальгезия), а также для лечения хронической, длительной боли.²⁰ Эти процедуры обеспечивают немедленное облегчение боли, которое может быть временным (часы) или длительным (месяцы), в зависимости от препарата и используемой техники.

Какие существуют виды блокады нервов?

Блокада нервов может состоять из симпатической блокады,²¹, при которой анестезирующие вещества вводятся в нерв или рядом с ним для блокирования боли; или нейроаблации,²², включающей целенаправленное разрушение нерва или нервного сплетения химическими, термическими или хирургическими методами.

В зависимости от цели блокады нервов делятся на 3 основные категории:²³

• Терапевтический: используется для лечения хронической боли и различных заболеваний или травм, связанных с повреждением, воспалением или раздражением нервов.
• Диагностика: используется для определения источника боли.
• Прогностический: используется для определения того, будет ли успешной стратегией лечения боли такое постоянное решение, как операция.

Интерскаленовые блоки: проблемы и возможности

Блокады периферических нервов сегодня являются распространенным компонентом мультимодальной анальгезии при хирургических вмешательствах на верхних²⁴ и нижних²⁵ конечностях. Интерскаленовые блокады²⁶ направлены на плечевое сплетение, сеть нервов, иннервирующих плечо и верхнюю конечность, для обеспечения плотной хирургической анестезии и/или периоперационной анальгезии при проведении операций на дистальном отделе ключицы, плече и проксимальном отделе плечевой кости.

Ультразвуковое сопровождение интерскалиновых блокад приводит к улучшению результатов лечения пациентов

Ультразвуковая визуализация все чаще используется для проведения блокад периферических нервов и имеет множество преимуществ по сравнению с другими традиционными подходами. Ультразвук - это безопасный, портативный и легкодоступный метод визуализации, который не несет в себе риска ионизирующего излучения. Он позволяет в режиме реального времени визуализировать нервные и окружающие структуры, продвижение иглы и распространение местного анестетика для достижения максимального успеха, сокращения времени работы и минимизации осложнений²⁷

Интерскаленовые блокады обычно выполняются в стерильных условиях в предоперационной палате или отделении послеанестезиологической помощи с легкой седацией пациента. Ультразвуковое наведение используется для правильной идентификации корешков плечевого сплетения в межскаленной борозде, что помогает определить местоположение иглы и избежать внутрисосудистых пространств. В качестве дополнения к подтверждению установки может использоваться нервный стимулятор, вызывающий мышечные сокращения в соответствующей мышце при стимуляции соответствующего нерва. После того как положение иглы подтверждено, вводится объем местного анестетика, и игла извлекается. Пациент может ожидать обезболивания и уменьшения тяжести в конечности на время действия местного анестетика, обычно 4-24 часа.

Преимущества ультразвукового наведения при проведении интерскалиновых блокад:

• Быстрое начало действия и большая продолжительность, обеспечивает более надежную хирургическую анестезию при том же объеме местной анестезии по сравнению с нервной стимуляцией²⁸
• Может снизить частоту возникновения гемидиафрагмального пареза²⁹
• Для эффективного блока требуется меньший объем местного анестетика³⁰
• Может снизить риск повреждения нервов³¹
• Ингибирование ноцицептивной импульсации может уменьшить возникновение мышечного спазма после мобилизации в послеоперационном периоде, что может способствовать улучшению функционального восстановления³²

Каковы его ограничения и риски?

Независимо от техники и места блокады, риски блокады нервов включают в себя прокол сосуда и кровотечение, повреждение нерва и системную токсичность местного анестетика.

Интерскаленовые блокады, как правило, безопасны. К распространенным осложнениям относятся:

• Кровотечение или инфекция в этом месте
• Блокада возвратного ларунгеального нерва
• Аллергическая реакция
• Синдром Хорнера - редкое заболевание, при котором нарушаются нервные пути от мозга к лицу и глазам
• Гематома

К другим редким, но тяжелым осложнениям относятся:

• Необратимые повреждения мозга
• Брадикардия (замедленное сердцебиение)
• Пневмоторакс (коллапс легкого)
• Тяжелая гипотония (низкое кровяное давление)
• Пункция подколенной артерии

Возможность отслеживать кончик иглы, оценивать распространение местного анестетика и обеспечивать осторожное приближение к нервным корешкам и сосудистым структурам, которую дает ультразвуковое наведение, является основополагающей для снижения риска таких осложнений, как повреждение нерва или токсичность местного анестетика, о которых говорилось выше.

Другие полезные материалы

Узнайте больше об ультразвуковом наведении и о том, как оно может значительно повысить эффективность интерскалиновых блокад и других периоперационных процедур в Sonosite Institute for Point-of-Care Ultrasound - углубленном образовательном ресурсе, предоставляемом исключительно клиентам Sonosite, где вы можете повысить свою квалификацию, отслеживать свой прогресс по каждому курсу и получать сертификаты об окончании.