С передовой Нью-Йорка: беседа с доктором Мангалой Нарасимхан

March 27, 2020

Мангала Нарасимхан — остеопат, пульмонолог и врач отделения неотложной помощи в медицинском центре Long Island Jewish Medical Center, Лонг-Айленд, Нью-Йорк. Доктор Нарасимхан побеседовала с доктором Мандавиа, главным медицинским экспертом компании Fujifilm Sonosite, о том, как пандемия COVID-19 повлияла на ее больницу, оказавшуюся в эпицентре вспышки заболевания в Нью-Йорке. Посмотреть видеозапись интервью можно на нашей странице полезных материалов о COVID-19. 

Доктор Мандавиа:
Сегодня 26 марта 2020 года, и, к сожалению, у нас новый этап вспышки вируса COVID-19. На данный момент в США более 82 000 случаев заражения, что превысило показатели других стран. Эпицентром вспышки стал Нью-Йорк. Весь регион Нью-Йорка оказался буквально под атакой. Сегодня со мной доктор Мангала Нарасимхан. Она пульмонолог в реанимационном отделении медицинского центра North Shore Long Island Jewish Medical Center, и она оказалась буквально в самом эпицентре вспышки. Спасибо вам, Мангала, что вы сегодня с нами.

Доктор Нарасимхан:
Всегда к вашим услугам.

Доктор Мандавиа:
Я знаю, что вы очень заняты. Недавно я видел вас в статье журнала «Wall Street» и на телевидении, поэтому представляю, сколько у вас работы в больнице. Можете рассказать нам немного о текущем положении дел в Нью-Йорке с вашей точки зрения?

Доктор Нарасимхан:
Реальное положение таково, что мы работаем на пределе своих возможностей. Обычно на два наших здания работает одно отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) на 18 коек. Сегодня мы открываем уже пятое ОРИТ на 18 коек. Каждый день к нам поступает полное отделение пациентов. В течение дня постоянно приезжают бригады скорой помощи и привозят новых пациентов, которых тоже необходимо положить ОРИТ. Больница переполняется, и всем этим пациентам требуется время на аппаратах ИВЛ. Поэтому мы просто продолжаем принимать все больше пациентов, страдая от нехватки персонала, врачей и медсестер, способных ухаживать за ними в ОРИТ. 

Мы дошли до того, что просим врачей других специализаций помогать нам. Поэтому теперь у нас есть команда реанимационных педиатров, реанимационных хирургов, команда кардиторакальных хирургов реанимации, команда интенсивной терапии, и все они принимают с реанимобилей пациентов с ОРДС.

Доктор Мандавиа:
Боже мой, ситуация действительно ужасная. Расскажите, как держатся работники больницы?

Доктор Нарасимхан:
У всех стресс, все устали, и многие из наших сотрудников заболели. Все переживают о себе, о своих семьях и о том, через что они проходят. Но при этом каждый сохраняет спокойствие и тянет свою лямку. Они каждый день приходят на работу и делают для пациентов все, что в их силах. Снимаю перед ними шляпу, потому что это просто невероятно — смотреть, как все эти люди просто приходят и делают то, что нужно.

Доктор Мандавиа: 
А как держитесь вы? Насколько я знаю, у вас семья.

Доктор Нарасимхан:
Я в порядке. Правда, все нормально. Все понимают, что это пандемия, и что Нью-Йорк, в частности Лонг-Айленд и Квинс оказались в самом ее центре, и что справляться с этой пандемией придется ОРИТам. То есть, все понимают, все видят, что происходит, и что, к сожалению, это реальность.

Доктор Мандавиа: 
Расскажите немного больше о возрастной группе пациентов, которые к вам поступают, в особенности с более тяжелыми симптомами. Подключают ли их к аппаратам ИВЛ?

Доктор Нарасимхан:
Всех, кто попадает в ОРИТ, подключают к ИВЛ. Если пациенту не нужна искусственная вентиляция легких, его просто не направляют в ОРИТ. Все они тяжело больны, у всех симптомы ОРДС, и почти половина пациентов имеют сопутствующие заболевания. Большую часть пациентов составляют мужчины — это как минимум 60 %. Средний возраст — около 60 лет. У нас есть и пациенты, которым 20, 30, 40 лет. Что касается факторов риска: у некоторых из них повышенное артериальное давление, у молодых может вообще их не быть. Кроме того, в этой группе высокий показатель пациентов с избыточным весом. Это то, что мы видим. На самом деле, среди самых распространенных сопутствующих патологий — повышенное давление и диабет. Это мы замечаем чаще всего. С другой стороны, у пожилых людей часто наблюдается сразу несколько сопутствующих патологий, и они тяжело переносят лечение даже на ИВЛ. Но молодые сегодня тоже от них не отстают, в плохом смысле, у людей и в 20–30 лет может быть слабое здоровье.

Доктор Мандавиа: 
Это действительно поражает. Согласно первоначальным данным, большую часть пациентов составляли пожилые люди, но теперь мы видим тенденции к распространению заболевания среди молодежи.

Доктор Нарасимхан:
Да, без сомнений, у нас сейчас определенно очень много молодых пациентов. Я не знаю, почему так происходит, и почему в Италии все по-другому. Может просто в Квинсе больше молодого населения, я не уверена.

Доктор Мандавиа: 
Кстати, факторы риска, которые вы упомянули, немного пугают, если вспомнить об американском населении. Эти признаки характерны для большинства регионов Америки.

Доктор Нарасимхан:
Да, я считаю, что это важное предупреждение. Именно поэтому я этим и занимаюсь, в надежде, что остальная часть Америки увидит, что здесь происходит, и просто останется дома. Потому что никто не хочет, чтобы такое происходило в местах, где недостаточно больниц, лекарств и прочего. Поэтому это предупреждение — что болезнь уже здесь, она серьезна, она опасна, и люди долго выздоравливают, если вообще выздоравливают. И не стоит с этим шутить. Все это реально.

Доктор Мандавиа: 
Расскажите о ситуации с материальной частью. Как у вас со средствами индивидуальной защиты и аппаратами ИВЛ?

Доктор Нарасимхан:
Я поддерживаю тесную связь со своими коллегами со всего Нью-Йорка и со всей страны благодаря обучению по УЗИ, поэтому я осознаю, в каком мы положении. По сравнению с другими центрами нам еще повезло. Мы начали строить планы еще за несколько недель до того, как все это начало происходить, поэтому мы успели получить все необходимое. Я работаю в системе здравоохранения, в которой привыкли думать немного наперед, поэтому мне повезло. Но я знаю, что люди, работающие всего в нескольких километрах от нас, страдают от нехватки в больницах кроватей, средств индивидуальной защиты, мощностей. И от этого страдают их пациенты. Наши пациенты, конечно, тоже страдают, но у нас хотя бы еще не закончились запасы СИЗ. Мы стараемся равномерно распределять имеющееся. Нам приходится использовать одну маску N95 весь день, и мы стараемся аккуратнее обращаться со своей формой и прочими вещами, но пока что мы не дошли до той точки, когда запасы заканчиваются.

Доктор Мандавиа: 
Боитесь ли вы потерять важных сотрудников?

Доктор Нарасимхан:
Очень. Я уже осталась без многих важнейших сотрудников, поэтому я определенно этого боюсь. Все они уже в порядке и выздоравливают, и я рада этому. Но, как по мне, это очень опасное время, поэтому я хочу всех предупредить. Пока вы не знаете, что у пациентов COVID, и думаете, что у них хроническое обструктивное заболевание легких или плевральный выпот, или вам кажется, что пациент в порядке, но просто вызвал скорую ради консультации, или пришел на прием… на самом деле это может быть начальная стадия COVID, которую вы не заметили, а потому даже не надели СИЗ. У нас в реанимации много врачей амбулатории, которые не заметили, что у пациентов коронавирус. 

Сейчас много бессимптомных переносчиков. И это у них сейчас нет симптомов, а дня через три появятся, а вы принимаете их в своем офисе или больнице, и не осознаете, с чем они пришли. Поэтому у нас здесь врачи-акушеры, эндокринологи, пульмонологи, реаниматологи, которые принимали пациентов, не зная, что у них COVID. Я считаю, что важно, чтобы все осознавали то, с какой скоростью вирус распространяется по стране, все время об этом помнили и по возможности принимали все возможные меры.

Доктор Мандавиа: 
А сейчас можно сказать, что ситуация с количеством зараженных стабилизировалась, или их число продолжает расти?

Доктор Нарасимхан:
На данный момент мы еще не достигли «плато». В мою систему здравоохранения входят 23 больницы Нью-Йорка, Манхеттена, Уэстчестера и Лонг-Айленда, то есть довольно много больниц. И я имею представление о том, что происходит во всех этих больницах. И я вижу, какие больницы и регионы загружены больше всего, а в каких из наших крупных специализированных учреждений количество пациентов перестало расти с такой скоростью. Но оно все еще растет. То есть, экспоненциальный рост замедляется, но наши больницы в Лонг-Айленде все равно сильно перегружены. В маленьких районных больницах лежит по 30 пациентов с ОРДС на искусственной вентиляции легких — представьте себе, как там справляются. 

Все зависит от региона Нью-Йорка, где каждый день происходят новые вспышки заболевания. В одном городе не отменили парад на День святого Патрика, в результате чего именно из этого города поступило огромное количество зараженных. Социальная изоляция определенно работает, а потому стоит относиться к ней со всей серьезностью. Мы видим, насколько действенны все эти меры в разных населенных пунктах.

Доктор Мандавиа: 
Ничего себе. Расскажите о том, как вы на данный момент обследуете таких пациентов. Я знаю, что вы специалист по работе с портативными аппаратами УЗИ, и мне интересно, как в целом выглядит стандартная процедура диагностики, какое вы лечение назначаете и используете ли вы какие-либо экспериментальные методы работы?

Доктор Нарасимхан:
Да, я занимаюсь только очень тяжелыми пациентами с ОРДС, а это всего около 20 % от всех поступающих в больницу. Я не занимаюсь другими пациентами, поэтому не уверена на 100 % в том, как их лечат. В ОРИТ они поступают либо уже интубированными, либо им нужна срочная интубация. 

Многих мы лечим в положении лежа на животе. Мы проводим вентиляцию легких на малых объемах, по возможности поддерживая давление на уровне не выше 34, повышая положительное давление в конце выдоха (ПДКВ). Таким пациентам может требоваться высокий уровень ПДКВ, около 16–20 см водного столба, что очень странно. Растяжимость их легких довольно неплохая. Похоже, что основная проблема в насыщении кислородом. 

Если наблюдается гипоксемия, мы используем большое количество кислорода. За 2–4 дня они начинают приходить в норму, и он больше не требуется в таком количестве. После этого некоторые из них переходят на второй этап. У них внезапно в четыре раза повышается уровень ферритина и C-реактивного белка, и начинается переход на следующий этап. В этот момент у них может подняться уровень цитокинов, и если у кого-то повторяется такой рост уровня цитокинов, это уже совсем плохо. У них начинаются проблемы с сердцем, почечная недостаточность, и в конечном итоге отказывают другие органы. Как вы знаете, печень тоже отказывает. И вот таких пациентов мы уже практически неспособны выходить.  

Тех пациентов, которые идут на поправку и у которых не происходит второй приступ, мы можем экстубировать. Но это во многом зависит от того, как в этот момент поведет себя организм пациента. Некоторые все же проходят этот второй этап.

Доктор Мандавиа: 
Я читал небольшое исследование из Китая о том, что 80 % интубированных пациентов на ИВЛ умирают в ОРИТ. Что вы можете сказать об этом показателе? Это как-то отражает то, что происходит у вас?

Доктор Нарасимхан:
К сожалению, да. Именно это у нас и происходит. Пока еще рано о чем-то говорить, прошло всего 3 недели, поэтому я надеюсь, что ошибаюсь, и больше людей будут поправляться. Но сейчас очень многим не становится лучше, это около 70–80 % пациентов. Поэтому да, у нас происходит то же самое.

Доктор Мандавиа: 
Какой кошмарный уровень смертности. Расскажите, какие методы диагностической визуализации вы используете — УЗИ или КТ? Что вы делаете?

Доктор Нарасимхан:
Это был сложный вопрос. Мы читали о КТ в Китае, о том, что это непрактично и никак не влияет на тактику лечения. При таком количестве пациентов, как у нас, это создает задержки. Таких пациентов практически невозможно перемещать по больнице. 

Это прекрасный пример того, почему портативные аппараты УЗИ оказались настолько практичными. При поступлении у всех этих пациентов УЗИ показывает B-линии, а потому нет смысла делать еще и КТ. На данный момент все наше отделение, и вообще все пять отделений, заполнены пациентами с COVID, поэтому смысла в этом не было. Мы знаем, что у этих пациентов COVID, в этом сомнений нет. Но у нас было еще несколько способов, как его использовать. 

Большинство пациентов, которые приходили в отделение неотложной помощи, уже были с COVID или имели подозрения на COVID. И нам нужно было принимать решения. Если с насыщением крови все в порядке, входят ли они в группу риска и стоит ли оставить их в больнице, или их можно отпустить домой. В этой ситуации мы использовали УЗИ, чтобы понять, что если у них B-линии, значит в ближайшие пару дней им станет хуже. [Or] если у человека A-линии и анализы показали COVID, значит, скорее всего, с ним все будет в порядке, он может отправляться домой и позвонить или прийти в больницу, если ему станет хуже. То есть, мы использовали УЗИ таким вот нестандартным образом.

Мы получили отчеты из Китая и Италии. В Италии делают то же самое, скорее, чтобы решить, стоит ли оставить пациента [in the hospital], а не для начальной диагностики на COVID. Я считаю, что если есть A-линии, человек все равно может быть заражен COVID, но пока не иметь симптомов. То есть, это не поможет выявить вирус, а скорее просто определить, кому хуже. Как только они попадают в ОРИТ, у них оказываются B-линии. У пациентов, которые впоследствии переживают всплеск цитокинов и состояние которых дальше только ухудшается, внезапно появляются уплотнения в легких. 

Мы внимательно следим за состоянием пациентов, потому что не можем использовать двухфазную или высокопоточную вентиляцию из-за риска распыления секреции, поэтому мы действительно внимательно следим за ними после экстубации, чтобы у них не случился коллапс легкого. И все это мы делаем с помощью УЗИ. То есть, мы ежедневно делаем им УЗИ с помощью переносных аппаратов. Также с помощью УЗИ мы следим за тем, чтобы у них не возник миокардит или миопатия. То есть им каждый день проверяют сердце. 

И опять же, мы работаем быстро — мы заходим в палату, делаем быстрый осмотр легких, сердца, и после осмотра снова уходим. Так мы смотрим, изменяется ли функция левого желудочка. Если ферритин поднимается, на следующий день функция левого желудочка ухудшается, и интеграл скорости кровотока понижается. Мы следим за изменениями минутного объема сердца, чтобы знать, когда состояние пациента ухудшается и могут понадобиться препараты, повышающие давление. И начинаем к этому готовиться, осознавая, что может произойти. Поэтому портативные аппараты УЗИ оказались очень полезными. 

Еще один способ их использования, это когда у таких пациентов есть риск образования тромбов или гиперкоагуляции, и нам нужно проверять показатели тромбоза глубоких вен, отслеживать эмболию легочной артерии при увеличенном правом желудочке, подбирать уровень ПДКВ с помощью УЗИ, чтобы он был не ниже 18 при увеличенном правом желудочке. Мы начинаем понижать эти показатели, потому что мы знаем, что так надо, и следим за тем, как уменьшается правый желудочек. Также мы используем УЗИ для подбора уровня ПДКВ, чтобы контролировать тромбоз и эмболию. Кроме того, с его помощью мы контролируем минутный объем сердца и отслеживаем A и B-линии. То есть в каждом направлении, в котором мы используем УЗИ, мы используем его все чаще и чаще, потому что невозможно перенести этих пациентов куда-либо для обследования.

Доктор Мандавиа: 
Это действительно полезная информация и много хороших советов. Нас слушает огромное количество врачей, практически со всего мира. И, похоже, портативные аппараты УЗИ действительно играют важную роль в лечении пациентов с COVID-19.

Доктор Нарасимхан:
Просто непрактично везти таких пациентов на КТ, к тому же, это не особо влияет на тактику лечения.

Доктор Мандавиа: 
Я понимаю, что вы заняты, и вам нужно возвращаться к работе, но позвольте задать вам еще пару вопросов. Считаете ли вы, что за эти три недели вы извлекли для себя какие-либо уроки?

Доктор Нарасимхан:
Да. Если у вас есть возможность, планируйте наперед. Запаситесь всем необходимым. И речь не только об аппаратах ИВЛ и инструментах для интубации. Речь о медикаментах, в частности фентаниле, пропофоле и паралитиках. Подумайте, что вам нужно для лечения обычного пациента с ОРДС и умножьте это в несколько раз. Запаситесь всем необходимым, потому что как только вирус доберется до вашего региона, вы уже не сможете ничего получить. Все будут просить об одном и том же. Продумайте нагрузку, куда вы будете размещать всех этих пациентов, организуйте отделения для пациентов с COVID и без него, и отделения, в которые вы будете направлять пациентов с подозрением на COVID. Посчитайте, сколько вам нужно мониторов, если вам придется переводить пациентов из ОРИТ в нереанимационные отделения, чтобы они были у вас под рукой в необходимом количестве. 

Все случится в вашем городе очень быстро (если случится), и у вас не будет достаточно времени, чтобы все это планировать. Поэтому, насколько это возможно, спланируйте заранее, как вы будете справляться с потоком пациентов. Так, когда это случится, вы будете в более выгодном положении.

Доктор Мандавиа: 
Это очень ценные рекомендации. Насколько нам известно, заболевание COVID-19 на данный момент активно распространяется в Америке, поэтому ваш опыт в Нью-Йорке может быть полезен другим врачам страны. Поэтому хочу вас поблагодарить.

Доктор Нарасимхан:
Всегда пожалуйста.

Доктор Мандавиа: 
Хочу сказать спасибо всей вашей команде за то, какую работу они делают. Позвольте выразить слова поддержки от лица компании Fujifilm Sonosite и всех ее сотрудников.

Доктор Нарасимхан:
Спасибо за поддержку, мы ценим это.

Доктор Мандавиа: 
Вы сейчас на войне, аналогов которой мы не видели в своей жизни, поэтому спасибо вам за все то, что вы делаете. И главное — берегите себя и не останавливайтесь. Спасибо!

Доктор Нарасимхан:
Спасибо, счастливо!

Поделиться