Переоборудование реанимации в условиях пандемии COVID-19: беседа с реаниматологом Энрико Сторти

March 23, 2020

Доктор Энрико Сторти работает анестезиологом, директором реанимации и координатором отделения неотложной помощи в больнице Maggiore Hospital в провинции Лоди, Италия. Лоди расположена недалеко от Милана и является эпицентром вспышки вируса COVID-19 в Италии. Провинция сильно пострадала от пандемии COVID-19. Доктор Сторти трудится здесь на передовой — лечит пациентов и помогает сдержать вспышку заболевания.

Доктор Дику Мандавиа, первый вице-президент и главный медицинский эксперт Fujifilm Sonosite, взял интервью у доктора Сторти, чтобы понять полную картину клинической ситуации в Италии.  Сторти рассказал, как его больница справилась с внезапным наплывом пациентов. Он описал, как его команда изменила реанимационное отделение для работы в условиях «события с большим числом пострадавших», и чего следует ожидать врачам, когда коронавирус доберется до их больниц. Также он рассказал о том, какую роль играют портативные аппараты УЗИ в повышении эффективности работы с большим количеством пациентов одновременно. Посмотреть полную видеозапись интервью можно на странице полезных материалов Sonosite о COVID-19. Также мы провели дополнительное интервью с доктором Сторти, в ходе которого он дал рекомендации о том, как общественность может поддержать свои местные больницы.

Доктор Мандавиа:

Спасибо, что вы сегодня с нами. Я Дику Мандавиа, главный медицинский эксперт Fujifilm Sonosite. Как все вы знаете, сейчас мы переживаем самый пик глобального кризиса, вызванного вспышкой вируса COVID-19. Некоторые области стали эндемическими, а Италия на данный момент стала эпицентром событий. И она переживает кризис. Я считаю, что для всех нас важно поучиться у врачей Италии, работающих на передовой. Это поможет остальным подготовиться к тому моменту, когда в их больницы начнут поступать тяжелобольные пациенты. Сегодня со мной мой друг и коллега доктор Энрико Сторти, директор отделения неотложной помощи из Милана, Италия. Он координирует отделение догоспитальной экстренной помощи и реанимации. Также он инициатор использования портативных аппаратов УЗИ и учредитель организации WINFOCUS. И именно он предложил делать УЗИ легких, а также представил другие способы применения портативных аппаратов УЗИ. Это было предисловие. Спасибо, Энрико. Как я вижу, вы сейчас в реанимационном отделении. Мы благодарны, что вы уделили нам время. Я считаю, что для нас очень важно получить эту информацию. Может вы расскажете немного нашим слушателям о том, кто вы и где работаете?

Доктор Сторти:

Спасибо, что пригласили. Я рад поделиться опытом, потому что мы здесь столкнулись с довольно трудной ситуацией. Да, как вы и сказали, я реаниматолог. Последние 17 лет я работаю в Милане в больнице Niguarda Hospital, которая считается крупнейшим центром травматологии в северной Италии. Также я работал в ожоговом отделении. В последние 4 года я стал ответственным за отделение реанимации и анестезии в провинции Лоди, расположенной примерно в 40 километрах от Милана. Я отвечаю за общее реанимационное отделение на 7 коек. Как вы упомянули, я один из учредителей организации World Interactive WINFOCUS, поэтому УЗИ — часть моей жизни. Я даже не представляю, как управлять реанимацией без датчика в руках. Как вы понимаете, это часть моей карьеры и профессионального опыта.

Доктор Мандавиа:

Мы читали в СМИ о том, что происходит в Италии. Расскажите нам своими словами о текущей обстановке в Италии, а также о состоянии больниц.

Доктор Сторти:

Как вы уже говорили, мое реанимационное отделение и моя больница часто появляются в СМИ в контексте эпидемии коронавируса. Тому послужили события последних трех недель. За это время я видел такое, что всего три недели назад казалось абсолютно невероятным. Мы оказались в самом центре события с большим числом пострадавших. Это определение действительно актуально, потому что мы в один момент столкнулись с огромным количеством пациентов. Наше отделение неотложной помощи в среднем получало 150, иногда 200 пациентов в сутки. С каждой волной пациентов мы получали 150 красных и желтых кодов, и у всех пациентов были серьезные нарушения дыхательных функций, ОРДС и прочие тяжелые симптомы. Ни разу не было зеленого или белого кода. Я имею в виду, что неопасные случаи практически исчезли.

Итак, нам приходилось справляться одновременно с огромным числом пациентов, поступающих или направленных в отделение неотложной помощи. У большей части этих пациентов были серьезные нарушения дыхательной функции, и им нужен был кислород. Это была сложная задача для отделения неотложной помощи и для всей больницы. Мы сразу же поняли, что не сможем справиться с ситуацией, когда у нас такое сильное несоответствие между ресурсами и количеством пациентов, а также состоянием пациентов и уровнем лечения, в котором они нуждались.

Поэтому мы были вынуждены изменить правила больницы и переформировать персонал отделения неотложной помощи, послеоперационного отделения и реанимации. Кроме того, мы были вынуждены делать все это без возможности вывезти пациентов из больницы, потому что все близлежащие больницы в регионе также были переполнены таким же, если не большим, количеством пациентов. Поэтому эту ситуацию назвали событием с большим числом пострадавших.

Доктор Мандавиа:

То есть, насколько я понимаю, ввиду такой нагрузки у вас получилась неоднородная группа пациентов, нуждающихся в неотложной помощи. Что означает, что огромному количеству пациентов была необходима госпитализация. Можете рассказать больше об этой группе? С пациентами каких возрастов вы работали?

Доктор Сторти:

Да, с самого начала большую часть пациентов составляли пожилые люди. Это 75, 80, 85 лет. Хочу напомнить, что люди в этом возрасте входят в группу риска, а потому смертность была очень высокой. Потому что у них были симптомы ОРДС (острый респираторный дистресс-синдром) с сильным снижением соотношения BO2/FiO2. Им нужна была вентиляция легких, диагностика в положении лежа на животе и на спине, применение окиси азота и так далее. Но смертность все равно оставалась очень высокой. Сейчас, спустя 10, 15 дней, мы заметили, что средний возраст наших пациентов стал немного ниже. Теперь с ОРДС поступают пациенты возрастом 40, 45, 50 лет. И это создает новые проблемы, потому что, как вы знаете, на лечение ОРДС в реанимации уходит немало времени.

То есть, проблема была не только в том, чтобы создать и расширить возможности реанимационного отделения, но и не забывать, что сколько бы новых коек мы ни нашли, некоторые из них все равно будут заняты на протяжении длительного времени. К сожалению, вирус оказался очень сильным, и люди заражаются быстро и в больших количествах. У нас всегда есть внушительный буфер пациентов, распределенных по больнице — в отделении неотложной помощи, на других этажах и в других отделениях больницы, выделенных для лечения пациентов с коронавирусом. И это давит. Трудно представить, что делать с таким количеством пациентов, требующих реанимации.

Доктор Мандавиа:

Если говорить конкретно об этой ситуации, как вам удалось мобилизовать возможности реанимационного отделения? У вас было достаточно необходимого оборудования, например аппаратов ИВЛ, мониторов и прочего?

Доктор Сторти:

Сначала нам не хватало аппаратов ИВЛ. Но отдел здравоохранения региона Ломбардии смог раздобыть большое количество аппаратов. В конечном итоге мы получили их в достаточном количестве. Но в самом начале, я вам клянусь, нам приходилось собирать аппараты ИВЛ по всей больнице. Мы использовали аппараты из операционных и даже переводили пациентов в операционные, чтобы обеспечить им вентиляцию легких, как в реанимационном отделении. И опять же, с самого начала это было очень тяжело. На данный момент ситуация более или менее стабилизировалась. Под стабильностью я имею в виду то, что у нас 24 реанимационных койки и 26 аппаратов ИВЛ. И у нас есть шанс справиться с этой ситуацией. Также в начале нам остро не хватало шприцевых помп и прочего реанимационного оборудования, потому что у нас были инструменты и аппараты ИВЛ только на 7 коек.

И если вам это интересно, могу также рассказать, как мы переделали больницу. Это затронуло не только отделения реанимации и неотложной помощи.

Доктор Мандавиа:

Да, расскажите нам немного об этом.

Доктор Сторти:

Это был оптимальный вариант в условиях этой эпидемии, потому что мы сразу же поняли, что прогнозы у нас пессимистичные. У нас было одновременно столько пациентов, что мы не смогли бы с ними справиться, используй мы золотой стандарт. Под золотым стандартом я имею в виду ситуацию, в которой каждый врач реанимации точно знает, как лечить пациента с ОРДС.

Проблема заключается в том, что тебе нужно вылечить 15 пациентов с ОРДС одновременно, а в твоей команде не хватает людей, потому что все работают по сменам. Не получится использовать те же инструменты и те же протоколы. Сразу же стало понятно, что нам сначала нужно пересмотреть порядок лечения пациента. И не только наш порядок лечения, но и всю систему больницы, чтобы она нам в этом помогала.

В первый день мы были полностью перегружены и ошарашены происходящим. Но мы попробовали сразу же отреагировать и использовать другой подход. В этом нам помог опыт работы в WINFOCUS. В WINFOCUS мы привыкли действовать в критических ситуациях. В странах, где система здравоохранения не так хорошо развита, и наблюдается существенное несоответствие между ресурсами и количеством пациентов, УЗИ очень помогает. Наш опыт работы в таких странах оказался очень полезен. Мы начали использовать примерно те же подходы.

Например, мы решили не ориентироваться на золотой стандарт и не направлять всех пациентов с ОРДС на компьютерную томографию. У нас просто было слишком много пациентов, чтобы каждого отправлять на КТ. Вместо этого, мы сразу же перешли на другой способ лечения пациентов с одинаковыми симптомами. То есть у нас были пациенты с серьезным нарушением дыхательной функции, очень низким показателем BO2/FiO2, а также с высокой температурой и симптомами гриппа, возникшими за несколько дней до этого. Диагноз был не особо сложным. Самым трудным было с самого начала определить очередность лечения пациентов за счет оперативного, простого и эффективного обследования тут же, у постели больного. Иначе мы бы не справились. Поэтому всем этим пациентам мы делали анализ на определение газов в крови, рентгенографию грудной клетки и УЗИ. И, конечно же, проверяли анамнез. Это была основа для постановления окончательного диагноза.

Нам нужно было научиться принимать решения в условиях, когда нужно правильно распределить ресурсы: куда направить пациента, кого стоит оставить в отделении неотложной помощи на 24 или 48 часов, кому нужно немедленно сделать интубацию, а каких пациентов можно перевести в послеоперационное отделение. Конечно же, нам пришлось перераспределить персонал и отделения больницы. Так, мы с нуля организовали послеоперационное отделение, выделив на него 18 коек. Мы расформировали неврологическое отделение и перевели в него пациентов на искусственной вентиляции легких, передав уход за ними в руки многопрофильной команды, в которую входили пульмонолог, реаниматолог и все, кто мог интубировать пациентов и настраивать аппараты ИВЛ. Таким образом мы расширили возможности реанимационного отделения.

Это тоже очень важно, потому что когда люди заражаются коронавирусом, формируется определенное соотношение больных, которое выглядит примерно так: у тебя есть один пациент в реанимации, 5–10 пациентов в послеоперационном отделении и 10–20 пациентов, которым просто нужен кислород. Для такого количества пациентов необходимо иметь определенное количество кислорода. Таким образом общее количество поставляемого в больницу кислорода возросло в 5 раз. Поэтому нам пришлось попросить завод, поставляющий нам кислород, пополнять запасы чаще, чем один раз в день. Это чтобы вы примерно представляли себе ситуацию, в которой кислород нужен одновременно большому количеству пациентов.

Доктор Мандавиа:

Ничего себе. Расскажите, с какими еще проблемами вы столкнулись, кроме кислорода? Что еще должны учитывать врачи?

Доктор Сторти:

Мы стали первой реанимацией, которая поставила больному диагноз коронавирус. Мы назвали его пациентом номер один. Конечно же, мы знаем, что этот пациент фактически не является пациентом номер один, и скорее всего вирус уже ходил по Италии и другим странам как минимум за 15 дней до этого. Я не эпидемиолог, это не моя задача, но у меня уже достаточно данных, чтобы говорить об этом. И это важно, так как с того момента, как мы впервые поставили этот диагноз, мы получили столько пациентов, что у нас уходило 15 литров кислорода в минуту. А когда у тебя 40 пациентов и тебе нужно 15 литров в минуту, кислорода в системе просто не хватает. Поэтому мы вынуждены были переделать точки подключения к кислородной системе внутри больницы, чтобы кислородный трубопровод справлялся с нагрузкой без аварий в системе. Просто представьте себе, какими могли быть последствия.

Что я хочу сказать: если вы оказались в центре вспышки заболевания или в регионе, в котором вирус активно распространяется, будьте готовы перепрофилировать свою больницу и использовать методы работы, соответствующие темпам, с которыми вирус поступает в вашу больницу. Не пытайтесь справиться с ситуацией привычными методами. Например, не рассчитывайте на КТ для каждого пациента, быстрое восстановление в реанимации и вентиляцию легких в положении лежа на животе и на спине с самого начала. Вы не справитесь, потому что у вас будет недостаточно медсестер, чтобы ухаживать за 18 лежачими пациентами одновременно. Здесь нужно использовать другой механизм сортировки пациентов.

Хочу сказать, что такой тип сортировки абсолютно несвойственный для Италии и других индустриально развитых стран. Вам будет нелегко принимать решения. Мне было непросто убедить членов своей команды, что мы столкнулись с самым неблагоприятным сценарием, единственное решение в котором — полностью изменить методы лечения пациентов, а также перераспределить и перепрофилировать нашу команду. Сейчас у нас работают команды, которых еще несколько недель назад не было. Потому что теперь у нас другие пациенты в других отделениях больницы с другими потребностями, а также огромное несоответствие между этими потребностями и нашей возможностью их удовлетворять.

Доктор Мандавиа:

Хорошо, то есть нужно перераспределить ресурсы. Очевидно, что врачи, медсестры, пульмонологи и целый ряд других сотрудников постоянно в напряжении. Как вы защищаете своих сотрудников? Многие ли из них уже заразились?

Доктор Сторти:

Да, это очень важный вопрос. И да, сотрудникам необходимо обеспечивать защиту. Это нужно хотя бы потому, что они — твоя команда. И, кроме того, потому, что когда сталкиваешься лицом к лицу со вспышкой заболевания, тебе нужно защищать их, чтобы не оказаться в ситуации, когда тебе не хватает людей, потому что они заражены [for coronavirus].

К счастью, у нас было достаточно СИЗ (средств индивидуальной защиты). Мы срочно провели инструктаж о том, как их носить, а также какой стратегии защиты следует придерживаться. И несмотря на это, у нас все равно есть зараженные [who tested positive for COVID-19] врачи и медсестры. При этом я уверен, что большая часть таких врачей и медсестер заразились еще до того, как мы выявили нашего пациента номер один.

Вам известно, что в Италии ввели социальную дистанцию, а также ряд других мер, влияющих на наш образ жизни и экономическую ситуацию в стране. Но эти ограничительные меры, по сути, единственное решение, которое поможет нам остановить распространение вируса. Поэтому мы стараемся защищать самих себя. У нас достаточно СИЗ, и нам практически удалось обеспечить свою защиту.

Доктор Мандавиа:

Наши слушатели интересуются, что вы видите на УЗИ легких. При COVID-19 есть какие-либо особенные или уникальные признаки?

Доктор Сторти:

Я начну с начала. У нашей больницы большой опыт работы с УЗИ. В течение последних 10 лет мы сделали немало в обучении наших сотрудников. Организация WINFOCUS проделала в Лоди немалую работу. И сейчас на каждом этаже нашей больницы есть аппарат УЗИ, иногда даже больше одного. Все врачи — педиатры, неврологи, хирурги, реаниматологи и все, кто здесь работает, умеют работать с портативными аппаратами УЗИ.

Под портативными я имею в виду аппараты, которые врачи приносят к пациентам, чтобы точнее оценивать и контролировать их состояние. Каждый врач привносит свой собственный опыт, который помогает нам принимать важные для наших пациентов решения. Это основа, от которой мы отталкивались. Так как мы были уверены в УЗИ, а все наши сотрудники верили в то, что это действительно эффективный инструмент, мы с самого начала приняли решение делать УЗИ пациентам. Это позволило нам определить очередность обслуживания пациентов, понять, насколько сильно коронавирус поражает легкие, решить, кого в какое отделение направлять и как лечить сопутствующие патологии.

Иногда к нам поступали молодые люди только с ОРДС, или только с поражением легких от обычной или двусторонней пневмонии. Но иногда к нам также попадали пожилые люди с другими патологиями и сопутствующими заболеваниями. Поэтому УЗИ помогало нам лучше обследовать пациента в условиях отделения неотложной помощи.

Как я уже говорил, в некотором плане это неблагоприятный сценарий. УЗИ позволяет определить, насколько критична ситуация. В этом суть WINFOCUS и УЗИ — естественный акцент на решающие результаты УЗИ. Решающие означает, что либо у вас критическая ситуация просто потому, что пациент очень болен, или у вас очень больной пациент, а вы в критической ситуации.

У нас есть тяжело больные пациенты и огромное несоответствие между ресурсами и количеством пациентов. Поэтому УЗИ — решение в этой ситуации. И мы должны ставить в пример то, что мы сделали в этой больнице. Потому что в нашем регионе большинство больниц, которые сортируют пострадавших от этой катастрофы, оказались перегружены просто потому, что там пациентов направляли на КТ, потом ждали результатов КТ, а потом ждали, когда томограф будет готов к следующему пациенту. Это сильно замедляло работу, в результате чего отделение неотложной помощи очень медленно справлялось с огромным наплывом пациентов. Так это не работает.

Если говорить о нашем опыте — мы добавили УЗИ в середину процесса принятия решений, и это действительно принесло результаты. Повторюсь, мы также проводили анализ на определение газов в крови и рентгенографию грудной клетки. Рентгенография — очень важный анализ, так как если на снимке все белое, это очевидный признак [for COVID-19]. Если по результатам рентгенографии кажется, что заражения нет, на помощь приходит УЗИ, которое помогает лучше понять, присутствует ли поражение легких, насколько сильно поражены легкие, а также сопоставить степень поражения легких, например, с клиническим подходом.

К примеру, чтобы принять решение о том, стоит ли направить пациента в послеоперационное или реанимационное отделение, потому что он не настолько тяжело болен, мы также используем рабочие тесты. В ходе таких тестов мы проводим анализ на определение газов в крови, рентгенографию грудной клетки и УЗИ легких. Эти тесты стали отличным вариантом, когда нужно принять решение о том, кого из пациентов мы можем выписать. Кстати, это еще одна проблема. Если ты не знаешь, кого выписывать, когда выписывать пациента, и отправится ли он после выписки в безопасное место, чтобы не распространять вирус, это превращается в хаос. УЗИ действительно отлично помогает в этой ситуации.

Доктор Мандавиа:

Спасибо, Энрико, это была полезная информация. Хотите в заключение что-то добавить или порекомендовать врачам, которые будут нас слушать?

Доктор Сторти:

Я хочу сказать, что главное в этой ситуации — гибкость и понимание, что когда к вам поступят такие пациенты, вам придется делать то, к чему вы не привыкли. Потому что самое поразительное в коронавирусе — это его способность к распространению и то, что он вызывает у пациентов синдром ОРДС. Это может казаться невероятным, но сейчас, например, у меня 24 занятых койки в реанимации, а если вы зайдете в послеоперационное отделение, то увидите еще десяток пациентов, нуждающихся в срочной интубации.

И снова повторюсь: главное — распределить время. Потому что вы точно столкнетесь с несоответствием между количеством реанимационных коек, аппаратов ИВЛ, медсестер, врачей и пациентов. Вам нужно поддерживать в них жизнь, пока у вас хватает ресурсов реанимации. И неважно, какие инструменты у вас есть. Например, мы регулярно используем СИПАП-терапию и неинвазивную вентиляцию легких через маску. В том числе, если соотношение BO2/FiO2 слишком низкое, и вы не уверены, что это правильный выход, скажем, в мирное время. Когда ты на войне, приходится поддерживать жизнь пациентов, пока не найдешь правильный выход. Я имею в виду, что нужно лечить самых тяжелых и стараться освобождать реанимационные койки, чтобы переводить на них тех, кто ожидает в отделении неотложной помощи или послеоперационной палате.

То есть, вам нужно обдумать и представить, как вы будете лечить пациентов, что вы будете делать каждый день, переосмыслить свои ежедневные процедуры и начать использовать инструменты, которые раньше не использовали. Если вы будете слишком жестко придерживаться своих протоколов, вы не справитесь. Вот что я хотел сказать. Вам нужно проявлять гибкость и очень хорошо знать свою больницу.

Еще один важный момент — вам нужно поговорить со своей администрацией. Вам нужно поговорить с директорами. Потому что вам придется просить у них выделить помещения, назначить персонал, придется поддерживать с ними связь. Самостоятельно вы не решите все вопросы с врачами. Вам придется поговорить с руководителями, придется рассказать им все как есть и спросить, понимают ли они, в чем проблема.

Я привел свое руководство в отделение неотложной помощи и сказал: «Вот с чем мы столкнулись. Вот с чего мы начинаем, и вот с чем нам нужно справиться. И нам надо избежать перегрузки, поэтому нам нужно вот это. Я не прошу ничего такого, в чем сейчас нет необходимости. Я прошу только то, что жизненно важно для моих пациентов и для выживания нашей больницы». И они поняли.

Я хочу сказать еще кое-что. Это важно для Италии. У Италии много проблем, но здравоохранение здесь — это право, а не услуга. И то, что мы сделали для оказания помощи всем пострадавшим, вне зависимости от финансовых возможностей — это отличная работа. Мы боремся с тем, чего не могли предугадать. Но правительство и система здравоохранения нашего региона проделали отличную работу, предоставив нам все необходимое, в том числе финансовую поддержку.

 

Доктор Мандавиа:

Спасибо, это было очень информативно. Похоже, вы делаете действительно невероятную работу в этих обстоятельствах. Я считаю, что никто из нас не мог себе представить, что современная медицина окажется в таких условиях. Спасибо, что уделили нам время. Я знаю, что в данный момент вы на смене в больнице. Благодарю вас от лица всех сотрудников Fujifilm Sonosite. Это была очень ценная беседа. Думаю, наши слушатели извлекут из нее немало полезного, что поможет им спасать жизни. Еще раз, спасибо, Энрико.

 

Доктор Сторти:

Большое спасибо, Дику, и благодарю за поддержку. Я считаю, что очень важно, чтобы наши коллеги во всех странах мира точно знали, что может произойти, и как к этому вовремя подготовиться. Так как мы были первыми, к сожалению, нам пришлось все переделывать, не останавливая работу больницы. Мы справились, но это было непросто. Поэтому все, у кого есть еще неделя, должны уделить это время тому, чтобы продумать и спрогнозировать возможные потребности. Это очень ценное время. И я считаю, что мы при первой же возможности должны делиться знаниями и сообщать о происходящем. Спасибо большое за поддержку и за приглашение.

Поделиться