I blocchi nervosi sono stati ampiamente accettati come strumenti per massimizzare il controllo del dolore perioperatorio e cronico, riducendo al minimo il consumo di oppioidi. I blocchi interscalenici guidati da ultrasuoni presentano numerosi vantaggi e opportunità per ottimizzare l'assistenza ai pazienti sottoposti a chirurgia della spalla, del braccio superiore o del gomito. Continuate a leggere per avere una panoramica sui blocchi nervosi e scoprire come la guida ecografica possa aumentare notevolmente i benefici dei blocchi interscalenici e di altre procedure perioperatorie.

Blocchi nervosi: un pilastro fondamentale nei protocolli di anestesia senza oppioidi

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Tipi di oppioidi e tabella degli oppiacei come informazioni di base per i blocchi nervosi interscalenici

Gli oppiacei naturali sono stati parte integrante delle strategie di trattamento del dolore per millenni.1sebbene siano stati originariamente introdotti in anestesiologia chirurgica come agente aggiuntivo e sinergico degli anestetici volatili nel XIX secolo,2,3l'uso di oppioidi sintetici ad alte dosi durante gli interventi chirurgici è stato pienamente adottato solo negli anni '60.4 La fine degli anni '90 ha portato a un forte aumento delle prescrizioni di oppioidi per il controllo del dolore perioperatorio, seguito da una loro diffusa accettazione e utilizzo per il trattamento del dolore cronico.5

Questa ondata di oppioidi prescritti, che continua ad aumentare in modo sostanziale ogni anno,6 ha portato a un'impennata della dipendenza7 e a un parallelo, costante aumento dei decessi per overdose.8 Nonostante le controversie di lunga data relative al rischio e all'efficacia a lungo termine,9 gli studi hanno definitivamente dimostrato che i farmaci oppioidi possono portare alla dipendenza nel giro di pochi giorni,10 e che circa il 25% dei pazienti che ricevono una terapia a lungo termine con oppioidi diventa dipendente.11 12 13 Dal 1999, più di mezzo milione di persone sono morte a causa di un'overdose di farmaci che coinvolgeva oppioidi prescritti e illeciti.8 Con i decessi per overdose correlati agli oppioidi che hanno raggiunto i massimi storici,14 l'epidemia nazionale di dipendenza da oppioidi è stata dichiarata un'emergenza nazionale nel 2017.15


Per molti pazienti con disturbo da uso di oppioidi, il periodo perioperatorio rappresenta l'esposizione iniziale e un'importante fonte di oppioidi da prescrizione non utilizzati.16 Gli approcci moderni cercano quindi di ridurre l'uso di oppioidi a favore di protocolli di gestione del dolore multimodali.17 I blocchi nervosi sono emersi come un'opzione interessante nelle strategie di analgesia con risparmio di oppioidi. Con i progressi tecnologici che ne migliorano l'accuratezza, l'efficacia e la sicurezza, l'uso dei blocchi nervosi continua ad espandersi, offrendo un controllo del dolore superiore in varie procedure chirurgiche e di gestione del dolore.18 19

Che cos'è un blocco nervoso?

I blocchi nervosi, o blocchi neurali, interrompono deliberatamente la trasmissione dei segnali che viaggiano lungo uno specifico nervo o gruppo di nervi per ridurre o eliminare temporaneamente il dolore in parti specifiche del corpo durante e dopo un intervento chirurgico (ad esempio, anestesia procedurale e analgesia perioperatoria), nonché per il trattamento del dolore cronico a lungo termine.20 Queste procedure offrono un sollievo immediato dal dolore che può essere temporaneo (ore) o duraturo (mesi), a seconda del farmaco e della tecnica utilizzata.

Quali sono i tipi di blocchi nervosi?

I blocchi nervosi possono consistere in blocchi simpatici,21 in cui gli agenti anestetici vengono iniettati su o vicino a un nervo per bloccare il dolore; oppure nella neuroablazione,22 che comporta la distruzione mirata di un nervo o di un plesso nervoso con metodi chimici, termici o chirurgici.

A seconda del loro scopo, i blocchi nervosi sono raggruppati in 3 categorie principali:23

  • Terapeutico: utilizzato per trattare il dolore cronico e varie condizioni o lesioni che coinvolgono nervi danneggiati, infiammati o irritati.
  • Diagnostica: serve a identificare la fonte del dolore.
  • Prognostico: serve a determinare se una soluzione permanente come l'intervento chirurgico sia una strategia di gestione del dolore efficace.
Blocchi interscalenici: sfide e opportunità

I blocchi nervosi periferici sono oggi una componente comune dell'analgesia multimodale per le procedure chirurgiche dell'estremità superiore24 e inferiore25. I blocchi interscalenici26 mirano al plesso brachiale, una rete di nervi che innerva la spalla e l'arto superiore, per fornire un'anestesia chirurgica densa e/o un'analgesia perioperatoria per interventi alla clavicola distale, alla spalla e all'omero prossimale.

La guida ecografica dei blocchi interscalenici porta a un miglioramento degli esiti per i pazienti

L'ecografia è sempre più utilizzata per guidare i blocchi dei nervi periferici e presenta numerosi vantaggi rispetto ad altri approcci tradizionali. Gli ultrasuoni sono una modalità di imaging sicura, portatile e facilmente accessibile che non comporta alcun rischio di radiazioni ionizzanti. Consente la visualizzazione in tempo reale delle strutture neurali e circostanti, dell'avanzamento dell'ago e della diffusione dell'anestetico locale per massimizzare il successo, ridurre i tempi di esecuzione e minimizzare le complicazioni27

I blocchi interscalenici vengono comunemente eseguiti in condizioni di sterilità nella suite preoperatoria o nell'unità di cura postanestesiologica con il paziente leggermente sedato. La guida ecografica viene utilizzata per identificare correttamente le radici del plesso brachiale all'interno del solco interscalenico, aiutando a guidare il posizionamento dell'ago e a evitare spazi intravascolari. Per confermare il posizionamento può essere utilizzato anche uno stimolatore nervoso, che provoca contrazioni muscolari nel muscolo appropriato quando viene stimolato il nervo corrispondente. Una volta confermata la posizione dell'ago, viene somministrato un volume di anestetico locale e l'ago viene rimosso. Il paziente può aspettarsi un sollievo dal dolore e dalla pesantezza dell'arto per la durata dell'azione dell'anestetico locale, in genere 4-24 ore.

Vantaggi della guida ecografica nei blocchi interscalenici:
  • Tempo di insorgenza più rapido e durata più lunga, produce anestesia chirurgica in modo più affidabile a parità di volume di anestesia locale rispetto alla stimolazione nervosa28
  • Può diminuire l'incidenza della paresi emidiaframmatica29
  • Per un blocco efficace sono necessari volumi inferiori di anestetico locale30
  • Può ridurre il rischio di lesioni nervose31
  • L'inibizione dell'impulso nocicettivo può ridurre l'insorgenza di spasmi muscolari dopo la mobilizzazione post-operatoria, contribuendo a migliorare il recupero funzionale32
Quali sono i suoi limiti e i suoi rischi?

Indipendentemente dalla tecnica o dalla sede del blocco, i rischi del blocco nervoso comprendono la perforazione vascolare e il sanguinamento, i danni ai nervi e la tossicità sistemica dell'anestetico locale.

I blocchi interscalenici sono generalmente sicuri. Le complicazioni più comuni includono:

  • Sanguinamento o infezione nel sito
  • Blocco del nervo larvale ricorrente
  • Reazione allergica
  • Sindrome di Horner - una condizione rara che causa l'interruzione delle vie nervose dal cervello al viso e agli occhi
  • Ematoma

Altre complicazioni rare ma gravi includono:

  • Danno cerebrale permanente
  • Bradicardia (battito cardiaco lento)
  • Pneumotorace (polmone collassato)
  • Grave ipotensione (bassa pressione sanguigna)
  • Puntura dell'arteria cartilaginea

La capacità di tracciare la punta dell'ago, di valutare la diffusione dell'anestetico locale e di mantenere un approccio cauto alle radici nervose e alle strutture vascolari, consentita dalla guida ecografica, è fondamentale per ridurre il rischio di complicazioni, come le lesioni nervose o la tossicità dell'anestetico locale sopra descritte.

Ulteriori risorse

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